GUÍA DE PRACTICA CLÍNICA ESPECIALIZADA IPS COODAN GSO
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GUÍA DE PRACTICA CLÍNICA ESPECIALIZADA IPS COODAN GSO-005 V00 INTRODUCCIÓN La IPS COODAN con la colaboración de los Odontólogos pertenecientes a la Red de Prestadores de Servicios, se elaboraron éstas guías para brindar a nuestros usuarios seguridad y calidad en la atención. Las Guías de Práctica Clínica (GPC) son un conjunto de "recomendaciones desarrolladas de forma sistemática para ayudar a profesionales y a pacientes a tomar decisiones sobre la atención en salud más apropiada, y a seleccionar las opciones diagnósticas o terapéuticas más adecuadas a la hora de abordar un problema de salud o una condición clínica específica". Las Guías de Práctica Clínica (GPC) abordan una amplia gama de intervenciones. La aplicación de las recomendaciones en la práctica clínica de forma generalizada hace necesario que Las Guías de Práctica Clínica (GPC) sean de calidad y se realicen con una rigurosa metodología. GUÍA DE PRACTICA CLÍNICA ESPECIALIZADA IPS COODAN GSO-005 V00 INDICE PROTOCOLO DE CIRUGIA ORAL Y MAXILOFACIAL 1. PROTOCOLO DE OSTEOTOMIA LEFORT I 2. PROTOCOLO DE CIRUGIA LEFORT II 3. PROTOCOLO DE OSTEOTOMIA LEFORT III 4. PROTOCOLO DE MENTOPLASTIA 5. PROTOCOLO DE OSTEOTOMIA VERTICAL DE RAMA 6. PROTOCOLO DE MANDIBULOTOMIA 7. TERCEROS MOLARES RETENIDOS 8. PERIODONTITIS APICAL CRÓNICA 9. CANINOS, SUPERNUMERARIOS Y OTROS DIENTES RETENIDOS 10. RÁNULA 11. MUCOCELE 12. HIPERPLASIAS FIBROSAS ASOCIADAS A PRÓTESIS (FIBROMA TRAUMÁTICO) 13. FRENILLO VESTIBULAR TRACCIONANTE 14. ANQUILOGLOSIA 15. SINUSITIS MAXILAR AGUDA DE ORIGEN DENTARIO 16. ABSCESOS SUBPERIOSTICOS 17. ABSCESOS DE LOS ESPACIOS APONEURÓTICOS 18. OSTEOMIELITIS SUPURATIVA CRÓNICA 19. ESTOMATORRAFIA 20. RESECCION DE LESION DE MUCOSA ORAL CON TOMA DE BIOPSIA PROTOCOLO PARA EL MANEJO DE MALOCLUSIONES EN NIÑOS Y ADOLESCENTES 21. PROTOCOLO DE ATENCIÓN EN ORTODONCIA 22. MALOCLUSIÓN CLASE I 23. PROTOCOLO DE MANEJO DE LA DISTO-OCLUSIÓN 24. TIPOS HORIZONTALES 25. TIPOS VERTICALES 26. CLASES II FUNCIONALES O MUSCULARES 27. MALOCLUSIÓN CLASE III 28. GLOSARIO ORTODONCICO GUÍA DE PRACTICA CLÍNICA ESPECIALIZADA IPS COODAN GSO-005 V00 PROTOCOLOS Y GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA PARA CIRUGIA ORAL Y MAXILOFACIAL 1. PROTOCOLO DE OSTEOTOMIA LEFORT I Solicitar al paciente los exámenes complementarios prequirúrgicos como hemoleucograma completo, TP Y TTP y si se requieren exámenes complementarios de glicemia y cito químico de orina. Tener cita para informar al paciente del procedimiento que se le realizara además debe firmar el consentimiento autorizado para dicho procedimientos; y se evaluara los exámenes prequirúrgicos y ayudas diagnosticas que el paciente tenga. En la clínica se realizara la descripción operatoria según protocolos establecido por cada institución. 1.1 Pasos de técnica quirúrgica ha realizar bajo anestesia general: • • • • • • • • • • • • • • • • • • • Infiltración con anestesia con vasoconstricción Tapón faringes Antibióticos operatorios 2gr IV Antiemético y corticoesteroides operatorios Vestibulotomía de 16 a 26 Disección hasta nervio infraorbitario Elevación de disección de mucosa de piso nasal. Marcar con fresa marcas guías para el desplazamiento del maxilar derecha e izquierda sobre el hueso cara facial de maxilar Osteotomía de hueso séptum nasal Osteotomía horizontal sobre la pared lateral de la fosa nasal de profundidad hasta el primer molar superior con cincel de guarda. Osteotomía horizontal de pared facial de maxilar sobre sutura zigomático maxilar hasta la zona de las pterigoides. Osteotomía vertical de apófisis pterigoides, hueso palatino y esfenoides Perforación en espina nasal para pasar alambre N 1 Procedimiento de down fracture Osteotomías con pimpollo para pulir la porción vertical de comer especulas y paredes laterales Rafias de mucosa nasal si se requiere. Se realiza procedimientos de movimientos planeados en el paciente con guías quirúrgicas intermedia fijación interdental Osteosíntesis con material de fijación rígida o alambre como se predeterminó. Punto de guillen para evitar desviación de la punta nasal GUÍA DE PRACTICA CLÍNICA ESPECIALIZADA IPS COODAN • • • • • • • GSO-005 V00 Cincha nasal con nailon N 0 Cierre de Vestibulotomía con viril N 3 O 4 Técnica de v y cuando si se requiere Retiro de fijación interdental Retiro de tapón faríngeo Fijación interdental con férula definitiva Colocación y estabilización con férula quirúrgica y fijación interdental o intermaxilar con alambre 1.2 Evaluación seguimiento en el consultorio por 2 meses con periodos de control cada 8 días 1.3 Realizar procedimiento de retiro de cuerpo extraño bajo anestesia local cuando los medios lo permitan 1.4 Paciente de alta con control en 3, 6 y 12 meses pos cirugía 2. PROTOCOLO DE CIRUGIA LEFORT II Solicitar al paciente los exámenes complementarios prequirúrgicos como hemoleucograma completo, TP Y TTP y si se requieren como complemento glicemia y cito químico de orina. Tener cita para informar al paciente del procedimiento que se le platicara edemas debe firmar el consentimiento autorizado y se realizara evaluación de examen complementarios y ayudas diagnosticas que el paciente tenga. En la clínica se realizara la descripción operatoria según protocolos establecido por cada institución. 2.1 Pasos de técnica quirúrgica ha realizar bajo anestesia general: Infiltración con anestesia con vasoconstricción Tapón faríngeo Antibióticos operatorios 2 IV Antiemético y corticoesteroides operatorios Vestibulotomía de 16 a 26 Disección hasta nervio infraorbitario Elevación de y disección de piso nasal. Marcar con fresa guías para el desplazamiento del maxilar derecha e izquierda sobre el hueso cara facial de maxilar • Osteotomía de hueso séptum nasal • • • • • • • • GUÍA DE PRACTICA CLÍNICA ESPECIALIZADA IPS COODAN GSO-005 V00 • Osteotomía horizontal sobre la pared lateral de la fosa nasal de profundidad hasta el primer molar superior con cincel de guarda. • Osteotomía horizontal sobre reborde infraorbitario hasta la zona de pared lateral de la orbita intraoral • Osteotomía vertical de de apófisis pterigoides, hueso palatino y esfenoides • Perforación en espina nasal para pasar alambre n 1 • Procedimiento de donw fracture • Osteotomías con pimpollo para pulir la porción vertical de vómer especulas y paredes laterales • Rafias de mucosa nasal si se requiere. • Se realiza procedimientos de movimientos planeados en el paciente con guías quirúrgicas intermedia fijación interdental • Osteosíntesis con material de fijación rígida o alambre como se predetermino. • Punto de guillen para evitar desviación de la punta nasal • Cincha nasal con nailon N 0 • Cierre de Vestibulotomía con viril 3 0 4 • Técnica de v y cuando se requiere • Retiro de fijación interdental • Retiro de tapón faríngeo • Fijación interdental 2.2 Evaluación seguimiento en el consultorio por 2 meses con periodos de control cada 8 días 2.3 Realizar procedimiento de retiro de cuerpo extraño bajo anestesia local 2.4 Paciente de alta con control en 3, 6 y 12 meses pos cirugía 3. PROTOCOLO DE OSTEOTOMIA LEFORT III Solicitar al paciente los exámenes complementarios prequirúrgicos como hemoleucograma completo, TP Y TTP y si se requieren como complemento glicemia y cito químico de orina. Tener cita para informar al paciente del procedimiento que se le practicara edemas firmar el consentimiento autorizado y se realizara evaluación de exámenes complementarios y ayudas diagnosticas que el paciente tenga. En la clínica se realizara la descripción operatoria según protocolos establecido por cada institución. GUÍA DE PRACTICA CLÍNICA ESPECIALIZADA IPS COODAN GSO-005 V00 3.1 Pasos de técnica quirúrgica ha realizar bajo anestesia general: • Infiltración con anestesia con vasoconstricción zona de reborde infraorbitario • Tapón faríngeo • Antibióticos operatorio 2 GR IV • Antiemético y corticoesteroides. • Cantopesia con sutura 4 0 de parpado superior • Incisión subciliar bilateral • Osteotomía vertical reborde orbital inferior hasta 8mm antes de la hendidura orbitaria inferior • Osteotomía vertical de la pared de la fosa periforme del maxilar uniéndola con la osteotomía de reborde infra orbitaria • Osteotomía raíz inferior del zigoma • Vestibulotomía de 16 a 26 previa infiltración con procaína con vasoconstrictor Disección hasta nervio infraorbitario Elevación de y disección de mucosa de piso nasal. Marcar con fresa marcas guías para el • Osteotomía de hueso séptum nasal • Osteotomías de zona de pterigoides con cincel de obeggeser • Unir las osteotomías realizadas extraorales con las intraorales • Osteotomía horizontal sobre la pared lateral de la fosa nasal de profundidad hasta el primer molar superior con cincel de guarda. • Utilización de simpatador o fórceps colocado en piso de fosa nasal • Colocación de injertos óseos para lograr mantener el avance • Colocación de osteosíntesis previa verificación con férula intermedia y fijación interdental • Sutura intraoral con viril N 3 0 • Retiro de tapón faríngeo • Colocación y estabilización con férula quirúrgica y fijación interdental o intermaxilar con alambre • sutura de piel con nylon 5 0 • retiro de tapón 3.2 Evaluación seguimiento en el consultorio por 2 mese con periodos de control cada 8 días 3.3 Realizar procedimiento de retiro de cuerpo extraño bajo anestesia local 3.4 Paciente de alta con control en 3, 6 y 12 meses pos cirugía GUÍA DE PRACTICA CLÍNICA ESPECIALIZADA IPS COODAN GSO-005 V00 4. PROTOCOLO DE MENTOPLASTIA Solicitar al paciente los exámenes complementarios prequirúrgicos como hemoleucograma completo, TP Y TTP y si se requieren como complemento glicemia y cito químico de orina. Tener cita para informar al paciente del procedimiento que se le platicara edemas debe firme el consentimiento autorizado y se realizara evaluación de examen complementarios y ayudas diagnosticas que el paciente tenga. En la clínica se realizara la descripción operatoria según protocolos establecido por cada institución. 4.1 Pasos de técnica quirúrgica ha realizar bajo anestesia general: • • • • • • • • • • • Infiltración con anestesia con vasoconstricción Tapón faríngeo Antibióticos operatorio 2 GR IV Antiemético y corticoesteroides. Vestibulotomía de 33 a 43 Disección Osteotomía para marcar línea media Osteotomía para realizar cortes horizontal 5mm por debajo de los ápices y 5 mm. por debajo de nervio mentoniano Realizar procedimiento predeterminado Osteosíntesis con alambre Sutura con planos viril N 30 o 4 0 4.2 Evaluación seguimiento en el consultorio por 2 mese con periodos de control cada 8 días 5. PROTOCOLO DE OSTEOTOMIA VERTICAL DE RAMA Solicitar al paciente los exámenes complementarios prequirúrgicos como hemoleucograma completo, TP Y TTP y si se requieren como complemento glicemia y cito químico de orina. Tener cita para informar al paciente del procedimiento que se le platicara edemas debe firme el consentimiento autorizado y se realizara evaluación de examen complementarios y ayudas diagnosticas que el paciente tenga. En la clínica se realizara la descripción operatoria según protocolos establecido por cada institución. GUÍA DE PRACTICA CLÍNICA ESPECIALIZADA IPS COODAN GSO-005 V00 5.1 Pasos de técnica quirúrgica ha realizar bajo anestesia general: • • • • • • • • • • • • • • Infiltración con anestesia con vasoconstricción Tapón faríngeo Antibióticos operatorio 2 GR IV Antiemético y corticoesteroides. Vestibulotomía de zona retromolar línea oblicua externa Disección de rama con separador de rama Osteotomía para marcar horizontal sobre la rama por encima de lingual Osteotomía para realizar cortes vertical hasta mesial de primer molar inferior Osteotomía vertical sobre cuerpo mandibular Osteotomía con cincel y confirmar separación de los dos segmentos próximas y distal Colocación de férula prequirúrgico con fijación interdental previa realización de procedimiento predeterminado en el paciente Incisión en piel para pasar guía trasbucal Osteosíntesis con material de tornillos Sutura con planos viril N3 o 4 0 5.2 Evaluación seguimiento en el consultorio por 2 mese con periodos de control cada 8 días 5.3 Realizar procedimiento de retiro de cuerpo extraño bajo anestesia local 5.4 Paciente de alta con control en 3, 6 y 12 meses pos cirugía 6. PROTOCOLO DE MANDIBULOTOMIA Solicitar al paciente los exámenes complementarios prequirúrgicos como hemoleucograma completo, TP Y TTP y si se requieren como complemento glicemia y cito químico de orina. Tener cita para informar al paciente del procedimiento que se le platicara edemas debe firme el consentimiento autorizado y se realizara evaluación de examen complementarios y ayudas diagnosticas que el paciente tenga. En la clínica se realizara la descripción operatoria según protocolos establecido por cada institución. GUÍA DE PRACTICA CLÍNICA ESPECIALIZADA IPS COODAN GSO-005 V00 6.1 Pasos de técnica quirúrgica ha realizar bajo anestesia general • • • • • • • • • • • • • • Infiltración con anestesia con vasoconstricción Tapón faríngeo Antibióticos operatorio 2 GR IV Antiemético y corticoesteroides. Vestibulotomía de zona predeterminada a la mandibulotomía Disección de cuerpo mandibular Osteotomía para marcar vertical de cuerpo mandibular Osteotomía para realizar cortes vertical hasta comprometer tabla lingual y vestibular Osteotomía con cincel y confirmar separación de los dos segmentos proximal y distal Colocación de férula prequirúrgico con fijación interdental previa realización de procedimiento predeterminado en el paciente Incisión en piel para pasar guía trasbucal Osteosíntesis con material con placa de reconstrucción de tornillos Mandar espécimen a histopatológica Sutura con planos viril n3 o n4 0 6.2 Evaluación seguimiento en el consultorio por 2 mese con periodos de control cada 8 días 6.3 Realizar procedimiento de retiro de cuerpo extraño bajo anestesia local 6.4 Paciente de alta con control en 3, 6 y 12 meses pos cirugía 7. TERCEROS MOLARES RETENIDOS 7.1 Definición: Hacen referencia a aquellas piezas dentarias que no erupcionan por haber perdido su fuerza eruptiva. Los dientes impactados son aquellos que no lo hacen al encontrar una barrera física. 7.2 Síntomas: • Asintomático • Dolor • Trismo • Edema GUÍA DE PRACTICA CLÍNICA ESPECIALIZADA IPS COODAN GSO-005 V00 7.3 Signos: • Ninguno • Pericoronitis • Ausencia clínica de terceros molares • Apiñamiento • Parcialmente erupcionados sin espacio • Parcialmente erupcionado con caries, enfermedad periodontal, mala oclusión • Surco gingival patológico 7.4 Exámenes de apoyo diagnostico: 7.4.1 Radiografías: • Rx Periapical • Rx Panorámica • Otras, según el caso clínico, oclusal, lateral de cara y cráneo, lateral oblicua mandibular de rama. 7.5 Análisis de los resultados: • localización del tercer molar • Posición • Inclinación • Grado de formación radicular • Anatomía radicular. (Dilaceración radicular) • Problema periodontal del segundo molar, asociado a mal posición del tercer molar retenido • Relación de los ápices del tercer molar con estructuras anatómicas (canal dentario, seno maxilar) • Presencia de quistes • Proximidad radicular entre el segundo y tercer molar • Reabsorción radicular del segundo molar • Caries del segundo molar 7.6 Clasificación de los terceros molares retenidos: A. • • • • • • Clasificación según el plano oclusal: Posición Mesioangular Posición distoangular Posición Transversa Posición horizontal Posición invertida Heterotópicos GUÍA DE PRACTICA CLÍNICA ESPECIALIZADA IPS COODAN GSO-005 V00 B. Clasificación en relación con la rama ascendente: • Tipo I: El tercer molar tiene espacio suficiente ( el borde anterior de la rama ascendente queda distal al 8) • Tipo II: El espacio para el tercer molar inferior es insuficiente (el tercer molar está a nivel de la rama) • Tipo III: El tercer molar se halla más hacia la rama. C. Clasificación según la altura del tercer molar retenido con respecto al segundo molar: • Inclusión Tipo A: El tercer molar se halla retenido al mismo nivel oclusal del segundo molar • Inclusión tipo B: El tercer molar retenido se halla entre la superficie oclusal del segundo molar y su nivel cervical • Inclusión tipo C: El tercer molar retenido se halla por debajo del nivel cervical del segundo molar. 7.7 Clasificación del tercer molar superior: • Alto riesgo de impactación del tercer molar al seno maxilar: la corona del tercer molar se encuentra a la misma altura del nivel mas bajo del seno maxilar. • Moderado riesgo de impactación del tercer molar al seno maxilar: la porción cervical (unión cemento amélica) del tercer molar se relaciona con el seno maxilar. • Mínimo riesgo de impactación del tercer molar en el seno maxilar: El tercio apical del tercer molar se encuentra relacionado con el piso del seno maxilar. 7.8 Razones para su extracción: • Pericoronitis • Problema periodontal • Dolor • Inflamación • Reabsorción radicular de segundos molares • Riesgo de fractura maxilar o mandibular • Caries • Formación de quistes o tumores odontogénicos • Apiñamiento o mala oclusión • Consideraciones ortodónticas y ortopédicas • Falta de espacio • Terceros molares sintomáticos retenidos en maxilares edéntulos • Recomendaciones terapéuticas GUÍA DE PRACTICA CLÍNICA ESPECIALIZADA IPS COODAN GSO-005 V00 7.9 Premedicación: • Diclofenaco 50 mg ó Ibuprofeno 1 hora antes de la cirugía • Hidroxicina 25 mg ó diazepan 10 mg vía oral la noche anterior a la cirugía y 30 minutos antes del procedimiento quirúrgico en pacientes muy ansiosos. En niños la mitad de la dosis. • Ranitidina 50- 150 mg 2 horas antes de la cirugía en pacientes con úlcera gástrica o gastritis • Profilaxis antibiótica con Amoxicilina en pacientes de edad avanzada, con terceros molares inferiores retenidos, clase II y clase III o en terceros molares superiores retenidos en posición horizontal, distoangular, invertida, transversa, mesioangular cuyo procedimiento quirúrgico sea de gran complejidad. 7.10 Tipo de anestesia: • Regional o troncular • Infiltrativa 7.11 Técnica quirúrgica: • Incisión y Colgajo mucoperiostico + extracción • Incisión y Colgajo mucoperiostico + Osteotomía + extracción + osteoplastia + curetaje de capuchón • Incisión y Colgajo mucoperiostico + Odontosección + extracción + osteoplastia + curetaje de capuchón • Incisión y Colgajo mucoperiostico + Osteotomía + Odontosección + extracción + osteoplastia + curetaje de capuchón 7.12 Tipo de colgajo: • Bolsillo • Semi Newman 7.13 Tipo de sutura: • Interrumpida • Colchonero horizontal • Colchonero vertical • Circunferencial 7.14 Medicación: 7.14.1 Aines: • Diclofenaco una diaria, en adultos durante los dos primeros días • Ibuprofeno 400- 600 mg ó Acetaminofén 500 mg en adultos cada 6 horas durante 5 a 8 días. En niños la mitad de la dosis. GUÍA DE PRACTICA CLÍNICA ESPECIALIZADA IPS COODAN GSO-005 V00 7.14.2 Antibióticos: • En pacientes adultos o de edad avanzada con terceros molares inferiores retenidos clase II o Clase III ó terceros molares superiores retenidos en posición horizontal, distoangular, invertida, transversa, mesioangular, que presenten complicaciones intraoperatorias. • En casos de complicaciones quirúrgicas como fracturas del proceso a alveolar, fracturas de la tuberosidad, perforaciones extensas del seno maxilar, fosa nasal o piso de boca. De elección la amoxicilina, 500 mg vía oral cada 8 horas durante 7 días. Cefalexina 500 mg cada 6 horas durante 7-8 días. 7.15 Recomendaciones postoperatorias: • Reposo • Dieta blanda los tres primeros días • Ingerir líquido abundante • Hielo las primeras 24 horas • Enjuagues a partir del tercer día con agua bicarbonatada o clorhexidina 0.12% • Buena higiene oral 7.16 Incapacidad: • Tres a cuatro días 7.17 Control postoperatorio: • De los cinco a ocho días 8. PERIODONTITIS APICAL CRÓNICA 8.1 Síntomas: • Presencia o no de fístula • Dolor difuso o localizado • Exudado purulento • Sensación de diente extruído • Dolor ocasional al masticar • Movilidad dentaria • Disminución del dolor al apretar los dientes 8.2 Signos: • Pieza dentaria con cambio de color • Sensibilidad apical a la palpación • Obturaciones extensas y profundas GUÍA DE PRACTICA CLÍNICA ESPECIALIZADA IPS COODAN • • • • • • • • • GSO-005 V00 Movilidad dentaria Aumento de coloración de la encía en la región apical Presencia ó no de fístula pasiva (en caso de granuloma apical) Presencia o no de fibrosis en el sitio de la fístula Extrusión Presencia de prótesis fija Mucosa enrojecida Compromiso periodontal Crepitación (en casos de quiste) 8.3 Exámenes de apoyo diagnostico: • Radiografía Periapical 8.4 Análisis de los resultados: • Imagen Osteolítica en peri ápice sugestiva de granuloma o quiste • Ensanchamiento de ligamento periodontal • Línea hiperostótica de defensa del hueso característica de quiste • Reabsorción radicular • Perforación de tercio medio hacia apical • Presencia de Instrumentos fracturados dentro de la raíz • Presencia de pernos sin obturación de conductos • Presencia de pernos con obturación de conductos deficientes en longitud y amplitud • Calcificación parcial o total de conductos • Obturación de conductos deficiente en longitud por dilaceración radicular • Pérdida ósea horizontal • Pérdida ósea vertical 8.5 Razones para realizar la cirugía apical: • Dientes sintomáticos con instrumentos fracturados en el conducto • Perforaciones iatrogénicas en el tercio medio hacia apical • Lesiones apicales que no ceden con el tratamiento convencional adecuado • Quistes apicales • Reabsorción externa que no cede al tratamiento con la técnica de hidróxido de calcio • Conductos dentarios estrechos o calcificados no susceptibles de tratamiento Endodóntico convencional • Dientes con lesión apical y pernos no susceptibles de retirar con o sin endodoncia. GUÍA DE PRACTICA CLÍNICA ESPECIALIZADA IPS COODAN GSO-005 V00 8.6 Recomendaciones terapéuticas: 8.6.1 Premedicación: • Diclofenaco 50 mg ó Ibuprofeno 1 hora antes de la cirugía • Hidroxicina 25 mg ó diazepan 10 mg vía oral la noche anterior a la cirugía y 30 minutos antes del procedimiento quirúrgico en pacientes muy ansiosos. En niños la mitad de la dosis. • Ranitidina 50- 150 mg 2 horas antes de la cirugía en pacientes con úlcera gástrica o gastritis. 8.7 Tipo de anestesia: • Regional o conductiva • Infiltrativa • Peridental 8.8 Técnica quirúrgica: • Incisión y Colgajo mucoperiostico + osteotomía sobre ápice + curetaje apical + apicectomía. • Incisión Colgajo mucoperiostico + curetaje apical + apicectomía • Incisión Colgajo mucoperiostico + curetaje apical + apicectomía + Obturación apical con MTA • Incisión Colgajo mucoperiostico + osteotomía sobre ápice + curetaje apical + apicectomía + Obturación apical con MTA • Incisión Colgajo mucoperiostico + curetaje apical + apicectomía + obturación apical con MTA + alisado radicular. 8.9 Tipo de colgajo: • Newman • Semi Newman • Semilunar o de Parsh 8.10 Tipo de sutura: • Interrumpida • Colchonero horizontal • Colchonero vertical • Circunferencial • En ocho GUÍA DE PRACTICA CLÍNICA ESPECIALIZADA IPS COODAN GSO-005 V00 8.11 Medicación: 8.11.1 Aines: • Ibuprofeno 400 – 600 mg cada 6 horas durante 5 días • Acetaminofen 500 mg cada 4- 6 HORAS durante 5 DÍAS en pacientes con gastritis. 8.11.2 Antibióticos: • Amoxicilina 500 MG cada 8 horas durante 7- 8 días 8.12 Enviar muestra para estudio anatomopatológico 8.13 Recomendaciones post operatorias: • Reposo • Dieta blanda los tres primeros días • Ingerir líquido abundante • Enjuagues con agua bicarbonatada desde el segundo día 2 veces al día • Colocación intraoral y extraoral de hielo las primeras 24 horas • Buena higiene oral 8.14 Incapacidad: • Durante 3-4 días 8.15 Control postoperatorio: • De 5-8 Días • Control radiográfico a los 3, 6 y 12 meses. NOTA: Alivio de la oclusión en caso necesario. 9. CANINOS, SUPERNUMERARIOS Y OTROS DIENTES RETENIDOS 9.1 Síntomas: • No se presentan 9.2 Signos: • Ausencia de caninos permanentes • Ausencia de premolares permanentes • Retención prolongada de deciduos • Falta de espacio • Rotación, inclinación y/o apiñamiento dentario • Problemas periodontales de la pieza dentaria adyacente al retenido GUÍA DE PRACTICA CLÍNICA ESPECIALIZADA IPS COODAN • • • GSO-005 V00 Palpación de la pieza dentaria retenida En edéntulos inflamación e irritación debajo de la prótesis La mayoría de las veces se encuentran como hallazgo radiográfico previo a un tratamiento de ortodoncia u ortopedia. 9.3 Exámenes de apoyo diagnostico: • Radiografía Periapical • Radiografía oclusal • Técnica de Clarck • Panorámica • Otras: Wáter y lateral de cara según el caso clínico 9.4 Análisis de los resultados: • Presencia de reabsorción radicular de piezas dentarias adyacentes a la pieza retenida • Relación con estructuras anatómicas • Grado de formación radicular • Presencia de quistes • Patrón de erupción (inclinación, posición y dirección) • Relación de la pieza dentaria retenida con las raíces de las piezas adyacentes. • Presencia de, supernumerarios, odontomas, quistes. 9.5 Clasificación: • Mesioangular • Horizontal • Vestibulolingual • Vertical. 9.6 Razones para la Cirugía: • Apiñamiento y mala Oclusión • Consideraciones ortodónticas y ortopédicas • Reabsorción radicular de dientes adyacentes • Problema periodontal • Falta de espacio • Caninos y premolares sintomáticos retenidos en maxilar edéntulo 9.7 Recomendaciones terapéuticas: • Diclofenaco 50 mg o Ibuprofeno de 400-600 mg una hora antes de la cirugía. GUÍA DE PRACTICA CLÍNICA ESPECIALIZADA IPS COODAN • • • • GSO-005 V00 Hidroxicina 25 mg o Diazepan 10 mg vía oral la noche anterior a la cirugía y 30 minutos antes del procedimiento quirúrgico en pacientes muy ansiosos. En niños la mitad de la dosis. Ranitidina 50-150 mg 2 horas antes de la cirugía en pacientes con úlcera gástrica o gastritis. Profilaxis antibiótica con Amoxicilina en pacientes que presenten caninos o dientes retenidos en una malposición cuyo procedimiento quirúrgico sea de gran complejidad 9.8 Tipo de anestesia: • Regional o troncular • Infiltrativa 9.9 Técnica quirúrgica: • Colgajo + osteotomía + extracción • Colgajo + osteotomía + odontosección + extracción + osteoplastia + curetaje de capuchón pericoronario • Colgajo + osteotomía y tunelización + remoción de capuchón pericoronario + cementación de botón de adherencia con resina y colocación de alambre 0.14 para traccionar diente retenido (cuando este sea el caso) • Colgajo + osteotomía + remoción de capuchón pericoronario + cementación de botón de adherencia + reposicionamiento apical o lateral de colgajo 9.10 Tipo de colgajo: • Circunferencial (bolsillo) • Semi Newman • Newman 9.11 Tipo de sutura: • Colchonero • Circunferencial • Continua 9.12 Medicación: 9.12.1 Aines: • Ibuprofeno 400- 600 mg cada seis horas durante cinco días • Como segunda opción Acetaminofen 500 mg cada 4-6 horas. 9.12.2 Antibióticos: • En aquellos casos de dientes retenidos, que presenten complicaciones durante el procedimiento quirúrgico GUÍA DE PRACTICA CLÍNICA ESPECIALIZADA IPS COODAN • • • GSO-005 V00 En casos de complicaciones quirúrgicas como fracturas del proceso alveolar, perforaciones extensas del seno maxilar o fosa nasal De elección la amoxicilina, 500 mg vía oral cada 8 horas durante 7 a ocho días. Como segunda opción, Cefalexina 500 mg cada 6 horas durante 7-8 días. 9.13 Recomendaciones post operatorias: • Reposo • Dieta blanda los tres primeros días • Ingerir líquido abundante • Hielo las primeras 24 horas. Enjuagues desde el segundo día con agua bicarbonatada • Buena higiene oral 9.14 Incapacidad: • Tres a cuatro días 9.15 Control Postoperatorio: • De los cinco a ocho días NOTA: Colocación opcional de cemento Coe Pack 10. RÁNULA 10.1 Síntomas: • Puede presentarse dificultad para la masticación • Dificultad para la deglución • Incomodidad 10.2 Signos: • Formación redondeada superficial o profunda de 2-5 cm • Drenaje de líquido seromucoso • Color transparente azulado si es superficial • Normocoloreado cuando es profundo • Fluctuante • Cuando el tamaño es grande protruye la lengua • Localización en el piso de la boca 10.3 Exámenes De Apoyo Diagnostico: • No requiere GUÍA DE PRACTICA CLÍNICA ESPECIALIZADA IPS COODAN GSO-005 V00 10.4 Análisis de Los resultados: • No requiere 10.5 Recomendaciones terapéuticas: • Premedicación: Hidroxicina 25 mg o Diazepan 5-10 mg vía oral la noche anterior a la cirugía y 30 minutos antes del procedimiento quirúrgico en pacientes muy ansiosos. 10.6 Tipo Anestesia: • Regional o troncular • Infiltrativa 10.7 Técnica Quirúrgica: • Marsupialización + colocación de sonda que garantice la formación de un nuevo conducto • Eliminación de la glándula. 11. MUCOCELE 11.1 Síntomas: • Incomodidad 11.2 Signos: • Formación redondeada desde un milímetro a 2 cm • Líquido espeso mucinoso • Puede fibrosarse • Rompimiento fácil por trauma • Desprendible a la presión • Localización en el piso, carrillo, labio ¡inferior, paladar • Consistencia blanda 11.3 Técnica quirúrgica: • Incisión + disección roma de bordes + recesión de quiste y acinos de glándulas asociadas 11.4 Tipo de colgajo: • Circunferencial (bolsillo) 11.5 Tipo de sutura: • Colchonero GUÍA DE PRACTICA CLÍNICA ESPECIALIZADA IPS COODAN • GSO-005 V00 Circunferencial 11.6 Medicación: • Aines • Ibuprofeno 400- 600 mg cada seis horas durante dos días • Como segunda opción Acetaminofen 500 mg cada 4-6 horas. 11.7 Medidas locales: • Reposo • Dieta blanda los tres primeros días • Hielo las primeras 12- 24 horas • Enjuagues desde el segundo día con agua bicarbonatada • Buena higiene oral 11.8 Incapacidad: • De 2 a 3 días 11.9 Control Postoperatorio: • De cinco a ocho días. 12. HIPERPLASIAS FIBROSAS ASOCIADAS A PRÓTESIS (FIBROMA TRAUMÁTICO) 12.1 Definición: Son aumentos de tejido conectivo originadas por trauma repetido por prótesis desadaptadas sobre la mucosa oral, o por trauma ocasionado por superficies cortantes de dientes o hábito de mordisqueo. 12.2 Síntomas: • Asintomático • Dolor cuando hay laceración de la mucosa • Desadaptación de la prótesis 12.3 Signos: • Aumento de tejidos blandos • Ulceraciones • Signos inflamatorios 12.4 Exámenes de apoyo diagnostico: • No se hacen GUÍA DE PRACTICA CLÍNICA ESPECIALIZADA IPS COODAN GSO-005 V00 12.5 Tratamiento: • Realizar los alivios que sean necesarios a la prótesis • Eliminar trauma etiológico (superficies de dientes o prótesis cortantes o ásperas, habito de mordisqueo) • Retirar la prótesis mínimo durante quince días cuando la lesión es grande y la prótesis esta desadaptada • Escisión de hiperplasias. Se realizan los procedimientos de cada arcada en citas diferentes utilizando anestesia con vasoconstrictor. 13. FRENILLO VESTIBULAR TRACCIONANTE 13.1 Síntomas: • No se presentan 13.2 Signos: • Presencia de diastema interincisivo • Frenillo corto • Frenillo grueso • Frenillo doble • Inserción alta de frenillo • Papila incisiva isquémica al traccionar labio • Problema periodontal (retracción gingival, falta de encía adherida) en dientes vecinos. 13.3 Exámenes de apoyo diagnóstico: • En el maxilar superior, evaluar si ya erupcionaron los seis dientes anteriores, antes de programar la frenillectomía (muchos diastemas no son causados por la presencia de un frenillo corto). 13.4 Tratamiento : • Anestesia Infiltrativa • Desinserción de frenillo de periostio si es en maxilar superior; si es posible se hace profundización de surco vestibular. • Suturar al fondo de surco y mucosa labial. • Cemento quirúrgico cubriendo el área cruenta. • Analgésicos, Aines y enjuague oral con Clorhexidina. GUÍA DE PRACTICA CLÍNICA ESPECIALIZADA IPS COODAN GSO-005 V00 14. ANQUILOGLOSIA 14.1 Síntomas: • Trastornos para hablar y deglutir • Imposibilita la emisión correcta de ciertos sonidos. • Limitación de movimientos linguales funcionales. 14.2 Signos: • Frenillo lingual corto traccionante • Fijación parcial o total de la lengua al piso de boca • La lengua adopta una posición plana en el piso de la boca • Inclinación labial excesiva de dientes antero inferiores • Inserción alta de frenillo • Escotadura en v en el vértice de la lengua al protruirla • Problema periodontal 14.3 Exámenes de apoyo diagnostico: • No requiere. 14.5 Tratamiento: • Anestesia Infiltrativa en área de inserción del frenillo en vientre de la lengua y área lingual de incisivos centrales inferiores • Incisión lineal formando ángulo de 90ª con el eje longitudinal del frenillo en sitio de inserción en vientre de lengua y si no es suficiente también se hace en sitio de inserción de encía adherida lingual • Retirar inserciones musculares. • Sutura • Analgésicos 15. SINUSITIS MAXILAR AGUDA DE ORIGEN DENTARIO 15.1 Síntomas: • Voz nasalizada • Dolor referido a la mejilla • Dolor referido a las piezas dentarias superiores • Malestar general • Dolor al agacharse • Descarga nasal fétida y purulenta • Adinamia GUÍA DE PRACTICA CLÍNICA ESPECIALIZADA IPS COODAN • • • GSO-005 V00 Aumento de temperatura Cefalea Comunicación de líquidos orales por la nariz. 15.2 Signos: • Edema • Descarga nasal fétida muco purulenta • Dolor a la palpación en la zona infraorbitaria • Signos cardinales de la inflamación en mejilla • Linfadenopatía • Dolor a la percusión de premolares y molares • Puede haber fístulas oroantrales 15.3 Exámenes de apoyo diagnostico: 15.3.1 Radiografías extraorales: • Wáter • Lateral de Cara • Panorámica 15.3.2 Radiografía intraoral: • Rx Periapical 15.4 Exámenes de laboratorio: • Hemoleucograma completo y sedimentación 15.5 Análisis de los resultados: 15.5.1 Radiografías extraorales: • Presencia de cuerpos extraños( ápices, dientes) • Discontinuidad de paredes, perforación del piso sinusal. • Radiopacidad del seno maxilar • Radiográficamente el seno maxilar puede mostrarse normal 15.5.2 Radiografía Periapical: • Lesión apical en ápices de molares o premolares en relación o dentro del seno maxilar • Radiopacidad del seno maxilar • Premolares o molares con tratamiento de conducto. • Discontinuidad del piso del seno maxilar (comunicación oroantral) GUÍA DE PRACTICA CLÍNICA ESPECIALIZADA IPS COODAN GSO-005 V00 15.6 Resultados de Laboratorio: • Leucocitosis • Aumento de la sedimentación 15.7 Recomendaciones terapéuticas: 15.7.1 Aines: • Dipirona amp IM una /día • Ibuprofeno 400- 600 mg cada seis horas durante 5 a 8días • Como segunda opción Acetaminofen 500 mg cada 4-6 horas. 15.7.2 Antibióticos: • Primera opción P G procaínica Amp 800.000 UI cada 12 horas durante 7-8 días. • Como segunda opción, Trimetroprim Sulfa metozaxol cada 12 horas durante cinco días • Como tercera opción Amoxicilina 500 mg cada 6 horas durante 7-8 días • Eliminar la causa dentaria 15.7.3 Vasoconstrictor: • Neosinefrina al 0.25 – 0.5 tres gotas en la narina del lado comprometido durante 3-5 días • Solución salina gotas durante 3-5 días 15.7.4 Medidas locales: • Reposo • Ingerir líquido abundante • Buena higiene oral • Calor húmedo • No sonarse la naríz, si hay comunicación oroantral 15.8 Incapacidad: • Durante 3 días 15.9 Control postoperatorio: • A los 2 días y luego a los 7-8 días. GUÍA DE PRACTICA CLÍNICA ESPECIALIZADA IPS COODAN GSO-005 V00 16. ABSCESOS SUBPERIOSTICOS 16.1 Definición: Es una colección de material purulento, que se localiza por debajo del periostio; puede hacerse por vestibular en ambos arcos o palatino. 16.2 Etiología: El vestibular se puede originar de cualquiera de las piezas dentales. El palatino: de los laterales, la raíz palatina del primer premolar y raíces palatinas de los molares. 16.3 Síntomas: • Dolor espontáneo y provocado por masticación, palpación y percusión en pieza causal y vecina • Halitosis 16.4 Signos: • Edema facial de leve a moderado • Linfadenitis submaxilar • Encía y mucosa de revestimiento edematizada y eritematosa • Destrucción de tejidos dentales, obturaciones extensas o cambio de color • Borramiento de surco. 16.5 Exámenes de apoyo diagnóstico: • Rx periapicales • Rx panorámica 16.6 Análisis de los resultados: • Ensanchamiento del ligamento periodontal • Zona radiolúcida de tamaño variable en el periápice o lateral a la pieza causal. • Restos radiculares • Quistes 16.7 Tratamiento quirúrgico: • Pulpectomìa • Anestesia troncular o submucosa • Curetaje de la bolsa • Curetaje del capuchón - drenaje • Medidas locales • Endodoncia o Extracción posterior a remisión GUÍA DE PRACTICA CLÍNICA ESPECIALIZADA IPS COODAN GSO-005 V00 16.8 Tratamiento farmacológico: • Aines • Antibióticos según el criterio clínico del profesional: Penicilina G procaínica amp 800.000 UI cada 12 horas 17. ABSCESOS DE LOS ESPACIOS APONEURÓTICOS 17.1 Definición: Es una tumefacción, con limites indefinidos, no fluctuante cuando se trata de una celulitis y con limites definidos y fluctuante en casos de abscesos. Generalmente se encuentra en forma mixta 17.2 Etiología: • Periodontitis apical aguda supurativa • Periodontitis apical crónica agudizada • Abscesos periodontales 17.3 Síntomas: • Escalofrío • Malestar general • Deshidratación • Dificultad para deglutir y respirar • Dolor • Halitosis 17.4 Signos: • Edema difuso y o con área de fluctuación • Rubor • Fiebre • Deshidratación • Adenopatías • Intra oralmente borramiento de surco • Piezas con cambio de color, obturación extensas o destrucción coronaria • Sacos profundos 17.5 Exámenes de apoyo diagnostico: • Hemoleucograma completo y sedimentación • Rx periapicales • Rx panorámica GUÍA DE PRACTICA CLÍNICA ESPECIALIZADA IPS COODAN GSO-005 V00 17.6 Análisis de los resultados: • Imagen Osteolítica en peri ápice sugestiva de granuloma o quiste • Ensanchamiento de ligamento periodontal 17.7 Clasificación: 17.7.1. Infección moderada: • Compromiso general • Adinamia • Fiebre Tª < 37ªC • Malestar general • Adenopatías • Instauración o progresión lenta 2-3 días de evolución 17.7.2 Infección severa: • Compromiso general • Adinamia • Fiebre T > 37ªC • Deshidratación • Trismo • Dolor • Dificultad para deglutir y respirar • Instauración o Progresión rápida 17.7.3 Tratamiento infección moderada: 17.7.3.1 Tratamiento farmacológico: • Antibióticos vía oral de elección la penicilina específicamente la Amoxicilina • Si no hay mejoría en 24 horas-48 horas combinar con metronidazol (gram negativos que producen B lactamasa no susceptibles) • En caso de alergia a la penicilina o cuando no responde al tratamiento, dar clindamicina en dosis altas. • Otra alternativa es la ampicilina o Amoxicilina más inhibidores de las B lactamasa. • Otra opción la claritromicina 17.7.4 Tratamiento quirúrgico: • Drenaje intra oral o extraoral • Incisión en tejido sano • Situarse en lugar estética y funcionalmente • Disección roma • Exploración y desbridamiento de los espacios GUÍA DE PRACTICA CLÍNICA ESPECIALIZADA IPS COODAN • • GSO-005 V00 Colocar dren de goma y fijarlo con sutura Revisión a las 24 -48 horas Antisepsia y mediadas de bioseguridad 17.7.5 Tratamiento de la infección severa: • Drenaje: Intra o extraoral • Incisión en tejido sano • Situarse en lugar estética y funcionalmente • Disección roma • Exploración y desbridamiento de los espacios • Colocar dren de goma y fijarlo con sutura • Gram y Cultivo: Siempre que sea posible determinar la naturaleza de la infección y la sensibilidad del microorganismo (cultivo) 17.7.6 Antibióticos opciones: • Clindamicina • Claritromicina - Azitromicina 17.7.6.1 Duración del tratamiento : • Por lo menos debe durar 2-3 días más después de la completa remisión de los síntomas. Aproximadamente 5-7 días. 17.7.7 Analgésicos vía oral: • Diclofenaco • Meloxicam • Ibuprofeno • Naproxeno • Analgesia va parenteral: • Diclofenaco • Dipirona 17.7.8 Aines dolor severo: • Ibuprofeno más codeína: Codipron 1 cada 6 horas • Paracodina: 1 cada 4-6 horas • Diclofenaco más codeína: combaren 1 cada 12 horas. • Revisión a las 24-48 horas para evaluar evolución y efectos colaterales GUÍA DE PRACTICA CLÍNICA ESPECIALIZADA IPS COODAN GSO-005 V00 18. OSTEOMIELITIS SUPURATIVA CRÓNICA 18.1 Definición: Es una infección del hueso, mas particularmente de la mandíbula. Toma la porción esponjosa, la médula ósea, la corteza y el periostio. Se considera que los responsables de la infección son estafilococos y gérmenes anaerobios. 18.2 Etiología: • Periodontitis apical • Enfermedad periodontal • Pericoronitis • Infección de un quiste o tumor odontogénico • Infección post extracción • Fractura ósea abiertas 18.3 Síntomas: • Ligero dolor • Aumento del tamaño del hueso 18.4 Signos: • Fístulas • Induración de tejidos blandos • Tumefacción dolorosa del hueso 18.5 Exámenes de apoyo diagnostico: • Hemoleucograma completo y sedimentación • Cultivo y antibiograma. • Estudio histopatológico • Rx periapicales • Rx panorámica 18.6 Análisis de los resultados: • Hueso apolillado: Áreas dispersas de hueso destruido separadas por hueso normal; destrucción ósea que se caracteriza por segmentos de hueso aislados, secuestros separados del resto de hueso por una zona clara. GUÍA DE PRACTICA CLÍNICA ESPECIALIZADA IPS COODAN GSO-005 V00 18.7 Tratamiento quirúrgico: 18.7.1 Secuestrectomía: 18.7.1.1 Tipo de anestesia: • General • Regional o troncular 18.7.1.2 Técnica quirúrgica: • Incisión y Colgajo mucoperiostico • Resecar hueso cortical bucal y basal con un límite de uno o dos centímetros sobre el área afectada. • Extraer dientes comprometidos • Curetear el lecho óseo. Se adapta al colgajo • Colocación de dren 18.7.1.3 Tipo de sutura: • Interrumpida • Colchonero horizontal • Colchonero vertical • Circunferencial Aines • Diclofenaco una diaria, en adultos durante los dos primeros días • Ibuprofeno 400- 600 mg ó Acetaminofén 500 mg en adultos cada 6 horas durante 5 a 8 días. En niños la mitad de la dosis. 18.7.1.4 Antibióticos: • Antibióticos vía oral de elección la penicilina específicamente la Amoxicilina 1 gramo vía oral cada 8 horas por lo menos 24 horas antes de la Secuestrectomía. • En caso de alergia a la penicilina o cuando no responde al tratamiento, dar clindamicina en dosis altas. • Otra alternativa es la Cefalexina 1 gramo cada 6 horas 18.7.1.5 Recomendaciones postoperatorias: • Reposo • Dieta blanda los tres primeros días • Ingerir líquido abundante • Hielo las primeras 24 horas • Enjuagues a partir del tercer día con agua bicarbonatada o clorhexidina 0.12% • Buena higiene oral GUÍA DE PRACTICA CLÍNICA ESPECIALIZADA IPS COODAN GSO-005 V00 18.7.1.6 Incapacidad: • De 4 a 5 días 18.7.1.7 Control postoperatorio: • A los cinco a ocho días 19. ESTOMATORRAFIA 19.1 Definición: Es la sutura de la mucosa oral posterior a trauma. 19.2 Procedimiento: • Explorar el campo para comprobar que la hemorragia se controló. • Remueven cuerpos extraños lavando con suero fisiológico. • Sutura por capas colocando los tejidos en relación anatómica adecuada. Para tejidos profundos se utiliza sutura reabsorbibles tipo catgut o vicryl número 3-0 o 4-0 con aguja de tres octavos de circulo y bordes cortantes. La mucosa se sutura con sutura reabsorbible tipo vicryl o con seda negra 3-0 o 4-0, la cual se retira a los ocho días. 19.3 Medicación: • Cuando son heridas contaminadas esta indicado medicar antibiótico tipo amoxicilina, eritromicina o clindamicina. Analgésico-antiinflamatorio y un antiséptico oral tipo clorhexidina. 20. RESECCION DE LESION DE MUCOSA ORAL CON TOMA DE BIOPSIA 20.1 Tipos de lesiones: 20.1.1 Papiloma: • Tumor benigno que se forma en el tejido epitelial de las membranas mucosas de la cavidad bucal. Pueden ser pedunculados o sésiles y están formados de epitelio queratinizado sobre una base de tejido conectivo. 20.1.2 Fibroma: • Tumor benigno que se origina en los tejidos conectivos submucosos como consecuencia del trauma. GUÍA DE PRACTICA CLÍNICA ESPECIALIZADA IPS COODAN GSO-005 V00 20.1.3 Nevo: • Se presenta como un nódulo liso y sésil que puede estar pigmentado o no. Otras veces es como una mácula, bien localizada de color marrón o negruzco. Por lo general no suelen dar sintomatología. 20.1.4 Lesiones blancas: • Dentro de estas pueden estar las leucoplasias, liquen plano, candidiasis, híper queratosis. 20.1.5 Lesiones ulcerativas y rojas: • Aftas, pénfigo, liquen plano, eritroplasia, estomatitis. 20.2 Procedimiento: • Se debe hacer evaluación del estado sistémico del paciente, consumo de drogas y valorar necesidad de interconsulta con médico tratante. • Para realizar la biopsia incisional o excisional, dependiendo del tamaño de la lesión, se aplica anestesia Infiltrativa. • Mediante una incisión curva en el tejido sano alrededor de la lesión se toma la biopsia. • Los bordes de la herida resultante pueden requerir su separación en cierta extensión para permitir su afrontamiento para suturar con seda no reabsorbible. • Al paciente se le manda analgésicos antiinflamatorios y un enjuague antiséptico. GUÍA DE PRACTICA CLÍNICA ESPECIALIZADA IPS COODAN GSO-005 V00 TRAUMA FACIAL SOSPECHA FX LEFORT: MALOCLUSION, CARA ALARGADA, MOVILIDAD MAXILAR PERDIDAS DENTARIAS TAC DE CARA AXIAL Y CORONAL OTRAS FX VER PROTOCOLO INDICADO NO FX LEFORT SI FX LEFORT I FX LEFORT II PILARES CONMINUTOS, DESPLAZAMIENTO MODERADO A SEVERO FIJACION INTERMAXILAR NO RETIRO DE FIJACION 4 SEMANAS FIJACION INTERMAXILAR REDUCCION ABIERTA DE FRACTURA CON FIJACION RIGIDA, PILAR FRONTONASAL, MAXILAR Y REBORDE INFRAORBITARIO Y FRONTO MALAR REDUCCION ABIERTA DE FRACTURA CON FIJACION RIGIDA, PILAR FRONTONASAL, MAXILAR Y REBORDE INFRAORBITARIO PILARES INTACTOS SI FIJACION INTERMAXILAR BAJO ANESTESIA GENERAL FX LEFORT III ABORDAJE INTRAORAL, SUBCILIAR, CORONAL O LYNCH SE HACE REDUCCION ABIERTA CON FIJACION RIGIDA CON ABORDAJE INTRAORAL ABORDAJE INTRAORAL, SUBCILIAR, CORONAL O LYNCH Y ADEMAS COLA DE CEJA PROTOCOLOS DE FRACTURAS ASOCIADAS 1. PROTOCOLO DE MANEJO DE FRACTURAS DE MAXILAR SUPERIOR TIPO LEFORT VALORACION OFTALMOLOGIA SOSPECHA FX MALAR: DIPLOPIA, ATRAPAMIENTO MUSCULAR, DIASTASIS OSEAS, ASIMETRIA FACIAL, PARESTESIA RADIOGRAFIA WATERS NO FRACTURA MALAR DUDA TAC DE CARA SI ALTA FRACTURA MALAR FRACTURA INCOMPLETA ARCO ZIGOMATICO PARED LATERAL ORBITA REBORDE INFRAORBITA RIO NO REDUCCION ABIERTA CON OSTEOSINTESIS DEFECTO ESTETICO O MECANICO SI MANEJO CONSERVADOR REDUCCION ABIERTA NO NO FRACTURA COMPLETA MONOFRAGMENTAR IA DEFECTO ESTETICO O MECANICO NO DEFECTO ESTETICO O MECANICO MANEJO CONSERVADOR SI REDUCCION ABIERTA Y EXPLORAR PISO 2. PROTOCOLO FRACTURAS MALARES FRACTURA CONMINUTA SI REDUCCION ABIERTA, FIJACION RIGIDA OSTEOSINTESIS, (INJERTOS EN LA CONMINUTA) GUÍA DE PRACTICA CLÍNICA ESPECIALIZADA IPS COODAN GSO-005 V00 SOSPECHA DE FX DE ANGULO O CUERPO MANDIBULAR: MALOCLUSION, PERDIDA DE CONTORNO MANDIBULAR, MOVILIDAD DE FRAGMENTOS, PARESTESIA LABIO INFERIOR, DOLOR, TRISMUS, TUMEFACCION, EQUIMOSIS EN SURCO YUGAL RX PANORAMICA (NO POS) RX OBLICUA Y/O PA DE MANDIBULA, TAC DE MANDIBULA AXIAL Y CORONAL NO MANEJO DE SINTOMAS SI FX CONMINUTA CON HERIDA ABIERTA O HERIDA ARMA DE FUEGO NO SI MANEJO ABIERTO DE FRACTURA CON FIJACION INTERNA RIGIDA, CONSERVANDO LA OCLUSION DENTAL Y/O LA UNION ANATOMICA DE FRAGMENTOS EN AUSENCIA DE DIENTES ANTIBIOTERAPIA, LAVADO DESBRIDAMIENTO, MANEJO CON FIJACION INTERMAXILAR. MANEJO COMPLEMENTARIO CON DIETA BLANDA ELASTICOS Y FISIOTERAPIA, REVISION POR 1 A 3 MESES SEGÚN EVOLUCION MANEJO ABIERTO SI ES NECESARIO, RECONSTRUCCION OMANEJO DE SECUELAS 3. PROTOCOLO DE MANEJO DE FRACTURAS DE FX DE ANGULO Y CUERPO MANDIBULAR SOSPECHA DE FRACTURA CONDILO MANDIBULAR: MALOCLUSION, MORDIDA ABIERTA ANTERIOR, DESVIACION MANDIBULAR EN APERTURA, TRISMUS, DOLOR, TUMEFACCION, SILENCIO CONDILAR A LA PALPACION RX PANORAMICA (NO POS), RX OBLICUA Y/O PA DE MANDIBULA, RX TOWNE, TAC DE MANDIBULA AXIAL Y CORONAL NO FX CONDILAR SI MANEJO DE SINTOMAS, DESCARTAR OTRAS FRACTURAS SI PACIENTE PEDIATRICO NO FX DESPLAZADAS O MALOCLUSION NO SI INDICACION DE REDUCCION ABIERTA FIJACION INTERMAXILAR 7 – 15 DIAS NO NO OBSERVACION, FISIOTERAPIA, DIETA LIQUIDA Y BLANDA , MANEJO DE SINTOMAS DISMINUCION DE MOVILIDAD DESVIACION MANDIBULAR, DOLOR SI FIJACION INTERMAXILAR POR 15 A 30 DIAS 4. PROTOCOLO FRACTURAS CONDILO MANDIBULAR TRATAMIENTO ABIERTO, ABORDAJE EXTRAORAL GUÍA DE PRACTICA CLÍNICA ESPECIALIZADA IPS COODAN SOSPECAHA FX APOFISIS CORONOIDES: EDEMA PREAURICULAR, TRISMUS, SIN MALOCLUSION GSO-005 V00 SOSPECHA DE FX DE RAMA MANDIBULAR: ALTERACION DE CONTORNO Y MORDIDA ABIERTA RX PANORAMICA (NO POS), RX OBLICUA Y/O PA DE MANDIBULA,TAC DE MANDIBULA AXIAL Y CORONAL RX PANORAMICA (NO POS), TAC DE MADIBULA AXIAL Y CORONAL NO FX CORONOIDES SI OBSERVACION MANEJO DE SINTOMAS NO NO FX RAMA NO SI LIMITACION DE MOVIMIENTOS MANDIBULARES DESPLAZADA SI MANEJO ABIERTO MANEJO ABIERTO, CON FIJACION INTERNA RIGIDA FIJACION INTERMAXILAR DE 4 – 6 SEMANAS DIETA BLANDA, FISIOTERAPIA, OBSERVACION DIETA BLANDA, FISIOTERAPIA, OBSERVACION 5.. PROTOCOLO FRACTURAS RAMA MANDIBULAR Y APÓFISIS CORONOIDES SOSPECHA DE FX SINFISIS Y PARASINFISIS: RX PANORAMICA (NO POS), RX PA DE CARA FX SINFISIS O PARASINFISIS NO MANEJO DE SINTOMAS, DESCARTAR OTRAS FRACTURAS SI NO FX DESPLAZADA, MALOCLUSION SEVERA FIJACION INTERMAXILAR SI SI MANEJO FIJACION INTERMAXILAR ESQUELETICA NO PACIENTE PEDIATRICO MANEJO REDUCCION ABIERTA CON FIJACION INTERNA RIGIDA OBSERVACION, FISIOTERAPIA, DIETA LIQUIDA Y BLANDA , MANEJO DE SINTOMAS 6. PROTOCOLO DE MANEJO DE FRACTURAS DE SÍNFISIS Y PARASÍNFISIS MANDIBULAR GUÍA DE PRACTICA CLÍNICA ESPECIALIZADA IPS COODAN GSO-005 V00 MANEJO DE MALOCLUSIONES EN NIÑOS Y ADOLESCENTES 21. PROTOCOLO DE ATENCIÓN EN ORTODONCIA 21.1 Evaluación y diagnóstico clínico del paciente, orden para ayudas diagnósticas: Se realizan en la primera consulta especializada en el programa de ortodoncia la evaluación y el diagnóstico clínico del paciente, orden para ayudas diagnósticas : radiografía panorámica, radiografía cefálica lateral con análisis, radiografía posteroanterior (en casos con asimetrías), modelos de estudio, fotografías extra e intraorales. 21.2 Diagnóstico definitivo, pronóstico y plan de tratamiento: En la segunda consulta especializada en el programa de ortodoncia se establece el listado de hallazgos diagnósticos clínico-radiográficos, con base en: • • • Elaboración de la historia clínica completa. Análisis de los registros diagnósticos: Modelos de estudio, radiografías y fotografías extra e intraorales. El listado de hallazgos diagnósticos clínico-radiográficos, comprende los diagnósticos: - Sistémico - Dental - Periodontal - Estructural y funcional: proporciones y esqueleto facial, alineación y simetría, sagital, transversal, vertical. 21.2.1 Los diagnósticos sistémico, dental y periodontal, siguen los mismos parámetros establecidos en los protocolos de la Cooperativa. 21.2.2 Proporciones y esqueleto faciales: Durante la exploración clínica, se detectan la posible asimetría facial, las proporciones faciales verticales y anteroposteriores y la posible prominencia labial relacionada con la protrusión de los incisivos. El juicio clínico se confirma con la evaluación de las fotografías faciales, las radiografías y los modelos de estudio. 21.2.3 Alineación y simetría de los arcos dentales: Es el examen de los arcos dentarios desde el punto de vista oclusal, valorando primero la simetría de cada arco y después el apiñamiento o espaciamiento que pueda existir. Es importante valorar la presencia o ausencia de excesiva protrusión de los incisivos, determinando la separación labial en reposo. GUÍA DE PRACTICA CLÍNICA ESPECIALIZADA IPS COODAN GSO-005 V00 21.2.4 Relaciones esqueléticas dentales en el plano transversal del espacio: Se evalúa la relación oclusal en el plano transversal (mordida inadecuada bucolingualmente). El objetivo es describir la oclusión y diferenciar los factores esqueléticos que puedan contribuir a la maloclusión. La mordida cruzada lingual (o palatina) maxilar bilateral se identifica porque los molares superiores ocupan a ambos lados una posición lingual con respecto a su posición normal. Una mordida cruzada bucal mandibular unilateral corresponde a la posición bucal del molar inferior de un lado. Deben valorarse además las relaciones esqueléticas subyacentes para establecer la causa de la alteración (esquelética o dentaria), localizando la anomalía anatómica. La mordida cruzada es dental cuando la bóveda palatina tiene una base amplia, pero los procesos dentoalveolares se inclinan al interior; si la bóveda palatina es estrecha y los dientes superiores se inclinan hacia el exterior, existiendo mordida cruzada, el problema es esquelético. La inclinación también puede ser bucal esquelética ó dentaria. Los molares inferiores con menor frecuencia pueden estar desplazados transversalmente en la mandíbula y su causa también puede ser esquelética o dental. 21.2.5 Relaciones esqueléticas y dentales en el plano anteroposterior del espacio: Se evalúan la oclusión bucal y las relaciones anteriores. La clasificación ortodóntica de Angle es útil en esta parte de la evaluación, la cual se basa en las relaciones entre los primeros molares y en la alineación (o falta de alineación) de los dientes en relación con su línea de oclusión. La clasificación de Angle establece cuatro grupos: • Oclusión normal: Relaciones molares normales (Clase I), dientes en la línea de oclusión. • Maloclusión de Clase I: Relaciones molares normales (Clase I), dientes apiñados, rotados, etc. • Maloclusión de Clase II: Molares inferiores distales a los superiores, relaciones de otros dientes con la línea de oclusión sin especificar. • Maloclusión de Clase III: Molares inferiores mesiales a los superiores, relaciones de otros dientes con la línea de oclusión sin especificar. • Además en el examen anteroposterior se evalúa la posición de los incisivos, siendo importante identificar si existe una discrepancia maxilarmandibular (esquelética), un desplazamiento dental en unos maxilares proporcionados (Clase II ó III dental) ó una combinación de ambas. Es prioritaria la identificación de la alteración como un problema dental ó esquelético, ya que el tratamiento es diferente. En este paso es de gran utilidad el análisis cefalométrico. 21.2.6 Relaciones esqueléticas y dentales en el plano vertical del espacio: Los problemas verticales se pueden describir como mordida abierta anterior, mordida profunda anterior ó mordida abierta posterior uni ó bilateral. Debe identificarse la causa como esquelética, dental, asociada a factores ambientales ó hábitos. Una erupción GUÍA DE PRACTICA CLÍNICA ESPECIALIZADA IPS COODAN GSO-005 V00 insuficiente de los dientes anteriores puede dar origen a una mordida abierta anterior, pero puede ser más frecuente una sobreerupción de los dientes posteriores produciendo una rotación compensadora de la mandíbula abajo y atrás (ó la rotación mandibular favorece la erupción excesiva posterior). Por lo tanto, un paciente con una mordida abierta esquelética presenta habitualmente una maloclusión de mordida abierta anterior que se caracteriza por erupción normal (o incluso excesiva) de los dientes anteriores, rotación hacia abajo de la mandíbula y excesiva erupción de los dientes posteriores; este patrón facial y dental, se denomina comúnmente “síndrome de cara larga”. En una cara corta puede encontrarse una relación de mordida profunda esquelética, siendo frecuente encontrar erupción normal de los incisivos e insuficiente en los dientes posteriores. El componente esquelético se observa en la rotación de los maxilares, que se refleja en los ángulos de los planos palatino y mandibular. Si el ángulo entre ambos planos es reducido, existirá tendencia a la mordida profunda esquelética. Si el ángulo es grande, habrá tendencia a la mordida abierta esquelética. Continuando con el procedimiento, se realiza la discusión del diagnóstico, pronóstico y posibilidades de tratamiento con el usuario del servicio y sus acudientes en caso de ser menor de edad, además del consentimiento informado. A partir de la lista de hallazgos diagnósticos se realiza la clasificación del plan de tratamiento del paciente, según sus requerimientos: • Plan 1: Ortodoncia Tratamiento Preprotésico – Una arcada • Plan 2: Ortodoncia sin Extracciones – Dos arcadas • Plan 3: Ortodoncia con extracciones – Dos arcadas • Plan 4: Ortodoncia con cirugía – Dos arcadas 21.3 Remisión para higiene oral y extracciones: En los casos requeridos, en la segunda consulta se realiza la remisión para extracciones. Todos los usuarios deben acudir a cita con la higienista, buscando disminuir los factores de riesgo en la aparición o progreso de caries y enfermedad periodontal. 21.4 Inicio del tratamiento: En general, el tratamiento inicia en la tercera consulta. Casos especiales pueden requerir tratamiento ortopédico o con aparatología removible, antes y/o durante el tratamiento con aparatología fija. Colocación de aparatología ortodóncica fija: • Se realiza la colocación de las bandas con tubos presoldados de Roth, cementados con ionómero de vidrio, ó, dependiendo del caso, tubos de cementación directa de Roth que se adhieren con resina de autocurado para ortodoncia. GUÍA DE PRACTICA CLÍNICA ESPECIALIZADA IPS COODAN • • • GSO-005 V00 En pacientes que requieran tratamiento transversal se colocan cajuelas y barra traspalatina ó aditamentos fijos o removibles para expansión palatina tipo Hyrax, Quad helix, etc. Cementación de brackets de Roth con resina de autocurado para ortodoncia. Colocación de arcos iniciales de acuerdo a las necesidades individuales y fijación a los brackets mediante ligaduras metálicas o elásticas. Después de colocada la aparatología, se remite al usuario para instrucción específica en higiene oral (utilización de enhebradores para la seda dental, cepillo interproximal, etc). 21.5 Continuación del tratamiento: Se siguen los pasos de alineación y nivelación, cierre de espacios, finalización, detallado y retención, durante la tercera cita y siguientes. Se realiza un control mensual de aparatología, para identificar la evolución del tratamiento, para realizar cambios sucesivos de arcos de alambre y colocación de aditamentos como elásticos intermaxilares, elaboración de ansas, etc. Se formulan radiografías panorámicas de control anual y de finalización, para evaluar requerimientos del tratamiento y diagnosticar cualquier alteración que se pueda detectar. 21.6 Retiro de aparatología: En la cita de retiro de aparatología fija, se realizan además el ajuste de oclusión y la toma de impresiones para los retenedores. 21.7 Colocación de retenedores: En la cita para colocación de retenedores, se dan las instrucciones de uso e higiene específicas, se toman fotografías extra e intraorales de finalización y se elabora la remisión para evaluación dental y periodontal. Durante el primer año se programan citas periódicas de revisión de retenedores. 21.8 Tratamientos ortodóntico-quirúrgicos: En pacientes que requieren cirugía ortognática, se realiza la descompensación dental en la fase prequirúrgica. Nuevamente se toman radiografía panorámica, cefálica lateral y posteroanterior, modelos y fotografías prequirúrgicas y se hacen las predeterminaciones en un análisis de predicciones cefalométricas. Se realizan montajes en articulador en estado prequirúrgico y de predeterminación. Interconsulta con el cirujano en la cual se dan las predicciones definitivas, se establece el tipo de fijación a utilizar y la elaboración de férula quirúrgica. Cirugía y ortodoncia postquirúrgica en trabajo multidisciplinario según se requiera sicólogo, fonoaudiólogo, etc y finalmente la retención. GUÍA DE PRACTICA CLÍNICA ESPECIALIZADA IPS COODAN GSO-005 V00 22. MALOCLUSIÓN CLASE I 22.1 Definición: Oclusión caracterizada por tener relaciones caninas clases I y molares clase I de angle, presenta discrepancia oseodentarias y/o alteraciones verticales y transversales, con adecuadas relaciones maxilo mandibulares en el plano sagital. 22.2 Etiología: • Genética • Discrepancia oseodentaria • Medio ambientales: - caries - trauma • Hábitos orales: - succión digital, labial, chupo, tetero - empuje lingual - masticación unilateral - respiración oral - incompetencia labial 22.3 Manifestaciones clínicas: • Relación esquelética sagital normal • Relación esquelética transversal normal o alterado • Relación esquelética vertical normal o alterada • Relaciones molares y caninas clase I de angle • Overyet normal o alterado • Over bite normal o alterado • Discrepancia dentoalveolar leve, moderada, severa • Paciente funcionalmente normal o alterado o ausente. 22.4 Exámenes: Ayudas diagnósticas pertinentes para cada caso: • Cefálica lateral • Panorámica • Cefálica P.A. • Modelos de estudio • Radiografía Oclusal 22.5 Desarrollo del Tratamiento: 22.5.1 Dentición Mixta: A. Maloclusión clase I con problemas de alineamiento dental dentaria) (discrepancia óseo GUÍA DE PRACTICA CLÍNICA ESPECIALIZADA IPS COODAN GSO-005 V00 II. Discrepancia leve: Tallado mesial de caninos deciduos • Aparatología removible o fija y mantenedores de espacio de ser necesario. III. Discrepancia moderada: Tallado mesial de caninos deciduos continuar con el protocolo de guía de erupción, realizado en el momento adecuado y uso de mantenedores de espacio. • Exodoncia de caninos inferiores y superiores • Exodoncia de molares deciduos inferiores y superiores • Tallado mesial de los segundos molares deciduos • Exodoncia de segundos malares IV. Discrepancia severa: Elaborar mantenedores de espacio y proceder, a su debido tiempo con extracción seriada: • Primeros molares deciduos inferiores • Primeros molares deciduos superiores • Primeros bicúspides inferiores • Primeros bicúspides superiores B. Maloclusión Clase I con problemas verticales I. Pseudo mordida profunda: Impedir mecánicamente la erupción de anteriores, mediante la utilización de aparatología removible. II. Mordida profunda verdadera dental: Permitir la erupción de molares con aparatología que posea un plano anterior de mordida. III. Mordida abierta anterior de origen dental: • Por hábitos que impiden la erupción de incisivos (lengua, dedos, labio u objetos extraños): Implementar métodos que incluyan la concientización del hábito y la instalación de mecánica que impide la continuación del mismo • Por supraerupción de posteriores: utilizar aparatología de tipo extraoral o bloques posteriores gruesos incluidos en aparatología removible. IV. Mordida abierta de origen esquelético: Dependiendo del nivel donde se origina la discrepancia. Implementar la aparatología extraoral que compense la rotación mandibular o maxilar. C. Maloclusión de Clase I con problemas sagitales GUÍA DE PRACTICA CLÍNICA ESPECIALIZADA IPS COODAN GSO-005 V00 I. Protrusión de anteriores con diastemas: Retruír con aparatología removible y arco vestibular activo. II. Retrusión de anteriores: Protruír las estructuras dentales con aparatología que posea ganchos de entrega. D. Maloclusión de clase I con problemas sagitales I. Protrusión de anteriores con diastemas: Retruír con aparatología según las necesidades del caso. II. Retrusión de anteriores: Protruír las estructuras dentales con aparatología según las necesidades del caso. En todos los casos anteriores, el clínico debe estar en capacidad de identificar la situación clínica, dar diagnóstico y elaborar una adecuada remisión a especialistas de todas las ramas o a profesionales de otras áreas. 23. PROTOCOLO DE MANEJO DE LA DISTO-OCLUSIÓN 23.1 Definición: La disto-oclusión o relación clase II se caracteriza por la relación distal de la arcada dentaria inferior con respecto a la superior, lo cual origina una desarmonía en la relación de los dientes y en las líneas faciales. Dentro de esta denominación se incluyen varios tipos de maloclusión cuantitativa y cualitativamente diferentes, aunque tengan la relación molar idéntica. Dentro de estas maloclusiones es posible encontrar alteraciones dentales, esqueléticas y funcionales independientes o en alguna combinación. En las alteraciones dentales, tomando como referencia la cúspide mesiovestibular del primer molar superior, encontramos que el surco mesiovestibular del primer molar mandibular esta situado distal a ella (relación molar clase II), lo cual generalmente se relaciona con la presencia de una sobremordida horizontal anterior (over-jet) exagerada. Esqueléticamente las alteraciones pueden incluir prognatismo maxilar, retognatismo mandibular o ambos. Desde el punto de vista funcional debe descartarse una posible deflexión mandibular hacia atrás y la intensidad, duración y frecuencia de hábitos relacionados como respiración oral y succión digital, interposición labial o lingual y deglución atípica. La disto-oclusión como una displasia dento-esquelética que se puede expresar en los tres planos del espacio, puede presentar variaciones en sentido transversal, sagital y vertical. GUÍA DE PRACTICA CLÍNICA ESPECIALIZADA IPS COODAN GSO-005 V00 En el adulto el tratamiento ortodóntico intenta camuflar el patrón esquelético para mejorar la estética y la función pero en el niño el crecimiento debería ser dirigido para obtener una corrección. 23.2 Diagnóstico: Según la ubicación de la alteración o el tejido primariamente comprometido es posible distinguir tres tipos de clase II: 23.2.1 Clases II dentoalveolares: En ellas la relación de los maxilares es adecuada, pero el complejo dentoalveolar esta afectado encontrándose anormalmente implantado sobre la base ósea. De acuerdo con el predominio de la alteración se distinguen tres tipos: • • • Clase II por protrusión dentoalveolar superior Clase II por retrusión dentoalveolar inferior Clase II por combinación de protrusión dentoalveolar superior y retrusión dentoalveolar inferior. Dentro de las características dentales que la distinguen encontramos que el surco mesial del primer molar inferior permanente ocluye por detrás de la cúspide mesiobucal del primer molar superior permanente, la relación canina es de clase II y la sobre mordida horizontal esta aumentada. Generalmente se clasifican en: • División 1: Distoclusión en la que los incisivos superiores están típicamente en labioversión extrema. • División 2: Distoclusión en la que los incisivos centrales superiores están en posición casi normal en el sentido antero-posterior, o ligeramente en linguoversión mientras que los incisivos laterales superiores se han inclinado labial y mesialmente. • Subdivisiones: cuando la distoclusión ocurre en un lado del arco solamente: derecho o izquierdo. 23.2.2 Clases II Esqueléticas: En ellas el origen de las anomalías esta en una verdadera displasia en tamaño o posición de las bases óseas que da como resultado un maxilar sobresaliente anteriormente con respecto a la mandíbula. En tamaño, el maxilar superior pude ser excesivamente grande (hiperplasia maxilar), o la mandíbula pequeña (hipoplasia mandibular), o ambas. En posición con respecto a la base del cráneo, el maxilar puede tener una localización adelantada (prognatismo maxilar), la mandíbula una posición retruída (retrognatismo mandibular) o una combinación de ambas. GUÍA DE PRACTICA CLÍNICA ESPECIALIZADA IPS COODAN GSO-005 V00 Dado que en la práctica se encuentran todas las combinaciones posibles dentales y óseas, esta clasificación de las disto- oclusiones es altamente subjetiva. Sin embargo, algunos autores como Moyers han identificado subgrupos taxonómicos con características suficientemente diferentes y frecuentes en la población como para ser reportados. La taxonomía de las Clases II reconoce seis subgrupos o tipos diferentes en sentido horizontal y los identifica con las letras de la A a la F. De éstos, los tipos B, C, D y E presentan características de verdaderos síndromes de clase II con una morfología y un patrón de crecimiento que difiere de uno a otro. 24. TIPOS HORIZONTALES 24.1 Tipo A: Protrusión dental superior o pseudo-clase II: Se caracteriza por que la posición antero-posterior de las bases óseas es normal, al igual que la posición de los incisivos mandibulares, pero los dientes maxilares están protruídos, resultando en una relación molar clase II y en una sobre mordida horizontal y vertical incisal aumentadas. 24.2 Tipo B: Prognatismo Maxilar: Se caracteriza por la prominencia del tercio medio de la cara debida al prognatismo maxilar, con una mandíbula de tamaño normal. La base de cráneo anterior tiende a ser plana. 24.3 Tipo C: Retrognatismo Maxilar y Retrognatismo Mandibular con Protrusión Dental Inferior: Esta es una clase II esquelética severa con los dos maxilares cortos respecto a la base del cráneo. El ángulo goníaco es cerrado y la base craneal anterior es plana. 24.4 Tipo D: Retrognatismo Maxilar y Retrognatismo Mandibular con Protrusión Dental Superior: Presenta un perfil esquelético retrognático, predominantemente debido a una mandíbula pequeña, acompañada de un tercio medio facial normal o ligeramente disminuido. Los incisivos inferiores están derechos o ligeramente inclinados hacia lingual, mientras que los incisivos maxilares están muy inclinados labialmente. 24.5 Tipo E: Prognatismo Maxilar con Protrusión Dental Bimaxilar: Se caracteriza por un perfil clase II severo debido a un tercio facial prominente y una mandíbula normal o incluso también prominente. Ambas denticiones tienden a estar delante de sus bases con los incisivos en una labioversión marcada. GUÍA DE PRACTICA CLÍNICA ESPECIALIZADA IPS COODAN GSO-005 V00 24.6 Tipo F: Retrognatismo Mandibular: Es el grupo más grande y heterogéneo. Generalmente se presenta como una forma de los tipos B, C, D o F con características menos severas. Es el más frecuente y difícil de tipificar. 25. TIPOS VERTICALES Cinco tipos verticales han sido identificados por una variedad de métodos, no todos se encuentran dentro de cada tipo horizontal, más bien algunos de ellos se encuentran asociados característicamente con ciertos grupos horizontales. No necesariamente un tipo vertical se encuentra asociado con alguno horizontal ya que pueden existir Clases II con altura facial normal. A continuación se describen los tipos verticales. 25.1 Tipo 1: Altura Facial Anterior Total Aumentada: Se asocia con el Síndrome de cara larga, en el que se encuentra un plano mandibular más inclinado de lo normal y una base de cráneo anterior màs empinada. 25.2 Tipo 2: Altura Facial Anterior Total Disminuida: Corresponde esencialmente a una cara cuadrada en la que todos los planos horizontales tienden a ser casi paralelos. El ángulo goníaco es cerrado y la base craneal anterior más plana de lo normal. En éstas condiciones los incisivos tienden a estar verticales y en mordida profunda. 25.3 Tipo 3: Altura Facial Antero-Inferior Aumentada con Mordida Abierta: Su rasgo característico es el plano palatal con pendiente hacia arriba anteriormente que da la tendencia a mordida abierta. Cuando coincide con un plano mandibular más inclinado de lo normal la presencia de mordida abierta anterior es inevitable. 25.4 Tipo 4: Altura Facial Anterior Inferior Aumentada con Protrusión Dental Superior: En ella el plano mandibular y el plano palatal están marcadamente inclinados hacia abajo dejando la línea del labio superior inusualmente alta sobre el proceso alveolar. El ángulo goníaco es obtuso. 25.5 Tipo 5: Mordida Profunda Esquelética: El plano mandibular es normal, pero el plano palatal esta inclinado hacia abajo originando la mordida profunda esquelética. Se relaciona estrechamente con el tipo 2 vertical: ”Síndrome de cara cuadrada” y se encuentra únicamente en los subgrupos B y E GUÍA DE PRACTICA CLÍNICA ESPECIALIZADA IPS COODAN GSO-005 V00 Horizontal. Los incisivos inferiores se encuentran en extrema labioversión, mientras que los incisivos superiores están casi verticales. 26. CLASES II FUNCIONALES O MUSCULARES Este grupo incluye todos los casos con alteraciones en la función de la musculatura cráneofacial relacionada, ya que cualquier alteración en el patrón de funcionamiento neuromuscular o en su maduración normal puede resultar en una alteración del crecimiento óseo, o en posiciones anormales de los dientes. Un simple hábito puede dar origen a una relación dentaria clase II, pero también pueden combinarse varios hábitos y alteraciones en los reflejos neuro-musculares para hacer un síndrome complicado. Esta categoría incluye: • • • • • Deslizamientos a oclusión debidos a interferencias oclusales. Hábitos de succión: dedo, labio, lengua, etc. Patrones anormales de cierre mandibular. Reflejos incompetentes: postura de los labios, etc. Contracciones musculares anormales: por ejemplo deglución con empuje lingual y respiración oral entre otros. Nota Aclaratoria: Cualquier tipo de maloclusión de las anteriormente citadas puede estar combinada con problemas a nivel vertical y/o transversal. 26.1 Ayudas Diagnósticas: • Anamnesis y examen clínico completo • Modelos de estudio • Radiografías: - Cefálica lateral - Panorámica - Periapical - Carpal (mano y muñeca) • Fotografías de frente y de perfil (opcional) 26.2. Pronóstico: • El pronóstico de la maloclusión clase II dentaria es bueno teniendo la colaboración del paciente y de los padres. GUÍA DE PRACTICA CLÍNICA ESPECIALIZADA IPS COODAN GSO-005 V00 • Para la maloclusión clase II funcional, el pronóstico es bueno si se resuelve a tiempo el factor etiológico acompañado de la colaboración del paciente y de los padres de familia. • Para la maloclusión clase II esquelética el pronóstico va de bueno a malo, dependiendo de: - El momento de inicio del tratamiento: mejor si se hace la intercepción temprana. - El grado de compromiso genético: herencia - La colaboración del paciente y de los padres ya que es un tratamiento largo y en muchos casos con aparatos incómodos. 26.3 Tratamiento: No existen estudios que permitan predecir a una edad temprana el futuro desarrollo cráneo-facial de un niño, ni existen elementos diagnósticos disponibles que permitan definir con certeza el cambio óseo, dental y funcional de un individuo con la edad, por lo cual no es posible definir terapias simples y estereotipadas para el tratamiento de la maloclusión y más bien se reafirma el valor del seguimiento y supervisión continua para analizar el comportamiento facial e ir modificando el plan de tratamiento de acuerdo con el desarrollo. Una regla estratégica en el tratamiento de las maloclusiones Clase II de pacientes en desarrollo es el abordaje en dos etapas. En la primera etapa del tratamiento la relación intermaxilar se normaliza y la maloclusión Clase II se transforma en una maloclusión Clase I. En la segunda etapa del tratamiento se realiza el ajuste de la posición dentaria mediante un tratamiento ortodóncico fijo. Durante el período de crecimiento el tratamiento de las características esqueléticas de la distoclusión procura contener, inhibir, modificar o redireccionar el crecimiento del maxilar superior para disminuir su displasia en los tres planos del espacio, al mismo tiempo o de acuerdo con el diagnóstico, se pretende estimular el crecimiento mandibular para que alcance por lo menos su potencial de crecimiento máximo. Aunque en términos probabilísticos podemos esperar mayor crecimiento de la mandíbula que del maxilar superior, estamos incapacitados para prever cuantitativamente dicho crecimiento cuando iniciamos un tratamiento. La corrección de la discrepancia sagital entre los maxilares puede ser llevada a cabo de diferentes formas: con aparatos funcionales removibles o con fuerzas extraorales. Según el tiempo en que se lleve a cabo el tratamiento éste puede ser temprano o tardío. 26.4 Tratamiento temprano: Es la intervención en la preadolescencia, de ocho a trece años, tiene como objetivos principales la reducción de la discrepancia maxilo-mandibular, la disminución de la sobremordida horizontal y la corrección de la relación molar. GUÍA DE PRACTICA CLÍNICA ESPECIALIZADA IPS COODAN GSO-005 V00 La modificación del crecimiento de los pacientes clase II tratados presenta una gran variabilidad individual; sin embargo en el 75% de los casos los pacientes tratados con fuerza extraoral o con aparatos bimaxilares del tipo Bionator experimentan una reducción muy favorable de la discrepancia esquelética. Algunos factores que pueden influir en la magnitud de la respuesta al tratamiento temprano son: • La severidad de la condición inicial: Aunque la severidad del desequilibrio esquelético se puede describir de varias formas generalmente se hace en términos de discrepancia del ángulo ANB o la diferencia A-B horizontal, con referencia adicional a la longitud del maxilar superior y la mandíbula. • Edad y madurez: Los clínicos han pensado por mucho tiempo que la edad de un niño o la madurez influyen en la respuesta al tratamiento. Esta influencia puede ser directa, dada por la magnitud del incremento de crecimiento que ocurre como respuesta biológica del paciente a la fuerza, o indirecta, mediada por la cooperación y obediencia del paciente con el tratamiento. Debido a que la sensibilidad de los marcadores bioquímicos (hormonas) de maduración no parecen ofrecer al clínico una ventaja significativa, se ha optado por utilizar como indicador de la edad/maduración el patrón de osificación en la radiografía de mano y muñeca con el método de Fishman. • Patrón de crecimiento: Se deben seguir indicadores confiables de la magnitud y la dirección del crecimiento facial que hayan sido identificados. El clínico no solamente debe considerar las proporciones faciales existentes sino también anticipar el crecimiento vertical y horizontal cuando planee la corrección de la Clase II. Se debe considerar el crecimiento vertical como el patrón de crecimiento negativo de mayor interés, teniendo en cuenta las medidas cefalométricas. • Cooperación u obediencia: La importancia de al menos alguna cooperación durante el tratamiento temprano es indiscutible. Sin embargo, debido a que es difícil evaluar el grado de cooperación, su relación con la magnitud de respuesta al tratamiento no se conoce. 26.5 Tratamiento tardío: Se inicia durante la adolescencia (12 a 15 años), y se realiza con el propósito de finalizar y detallar la oclusión. Se realiza el ajuste de la posición dentaria por medio de tratamiento ortodóncico fijo. GUÍA DE PRACTICA CLÍNICA ESPECIALIZADA IPS COODAN GSO-005 V00 En términos probabilísticos durante esta etapa se espera mayor crecimiento de la mandíbula que del maxilar, pero estamos incapacitados para determinar la cantidad de dicho crecimiento. La elección entre hacer un tratamiento temprano o tardío en las maloclusiones Clase II, inevitablemente se basa en experiencias individuales y datos subjetivos. Adicionalmente, se debe tener en cuenta que la variabilidad del patrón de crecimiento esquelético parece ser el principal factor determinante de la variabilidad de la respuesta individual al tratamiento. En las personas con prognatismo maxilar (tipo B y E), se sugiere usar una fuerza extraoral alta sobre el maxilar superior. En las personas con retrognatismo mandibular con o sin prognatismo maxilar (tipo C, D y F), el tratamiento se debe enfocar a optimizar el crecimiento mandibular con aparatos ortopédicos y funcionales. 26.6 Aparatos funcionales removibles: Los aparatos funcionales removibles como el activador de Andreassen, Fränkel, Bionator, y Klamt corrigen la relación de clase II por la transmisión de tensiones de los tejidos blandos al proceso alveolar y los dientes. Esto es llevado a cabo por el posicionamiento anterior de la mandíbula que se consigue por intermedio de la toma de una mordida constructiva. Pasos para la toma de la mordida constructiva: 1. Observe y registre el movimiento máximo de la mandíbula hacia delante rás y el espacio libre interoclusal en reposo postural. Marque en los modelos de estudio y en la boca del paciente la línea media ósea verdadera y resalte con lápiz sobre la cara vestibular de los dientes inferiores el borde incisal de los dientes superiores. Las rayas verticales servirán de guía para mantener o corregir la línea media ósea (ignorando la dentaria) y la horizontal para guiar y determinar la apertura en la toma de la mordida. 2. Defina el grado de desplazamiento mandibular anterior y vertical, necesario para la mordida constructiva dependiendo del aparato y de la corrección. Una marca en la cara vestibular de los primeros molares puede servir de referencia. 3. Muestre al paciente en los modelos y en el espejo la magnitud y dirección del desplazamiento requerido. Practique con él el movimiento y pídale que pare inmediatamente cuando se le de la orden. 4. Ablande en agua caliente la cera para el registro. 5. Adapte la cera adosándola al modelo inferior, cubriendo los dientes posteriores e inmediatamente lingual a los incisivos inferiores. Despeje la mitad distal del último molar y el exceso de cera que pueda extenderse hacia la región vestibular. GUÍA DE PRACTICA CLÍNICA ESPECIALIZADA IPS COODAN GSO-005 V00 6. Pase la cera a la boca del paciente colocándola sobre el arco inferior de la misma manera que se hizo en el modelo. 7. Lleve la mandíbula a la posición predeterminada según se había hecho en el paso 3. 8. Retire el registro de la boca y enfríelo. Con un cuchillo recorte los excesos dejando visibles todas las caras vestibulares 9. Coloque la mordida constructiva entre los modelos para verificar la magnitud y dirección del movimiento en los tres planos del espacio. Con los modelos montados en un articulador de bisagra y en la relación definida por la mordida constructiva se mandan al laboratorio para la construcción del aparato con las modificaciones necesarias según el diagnóstico. Dependiendo del aparato se hacen los controles y seguimiento del paciente. 26.7 Fuerza extraoral: La fuerza extraoral es un tipo de aparato que utiliza un sistema de apoyo, ya sea en la cabeza o en el cuello, que sirve como anclaje a una fuerza que tiene como función ortodóncica distalizar los primeros molares superiores y los dientes anteriores superiores de acuerdo a un plan de tratamiento previsto generalmente para distoclusiones. Este tipo de aparatología permite controlar el movimiento en las tres dimensiones del espacio: vertical, sagital y transversal, tanto a nivel dental como esquelético. La fuerza se puede aplicar a un solo diente o a todo el arco. Desde el punto de vista ortopédico, las fuerzas extraorales permiten controlar y dirigir el crecimiento especialmente del maxilar superior y modificar los vectores de crecimiento tanto del maxilar superior como de de la mandíbula, permitiendo mejorar las relaciones esqueléticas entre ellos. Los aparatos usados para tracción extraoral constan de: un arco facial de alambre grueso compuesto por un arco externo unido a un arco interno que se apoya en bandas con tubos soldados en los molares superiores, un sistema elástico para ejercer la fuerza y un apoyo extraoral que consiste en un “gorro” de riatas para la fuerza extraoral alta y una almohadilla para la fuerza extraoral recta o cervical. • Arco externo: Preformados en alambre con un diámetro de 0.72 pulgadas estándar o de diferentes tamaños. De acuerdo a la longitud del arco se clasifican en corto cuando este alcanza la superficie mesial del primer molar superior, medio cuando el arco externo queda entre mesial y distal del primer molar superior, y largo cuando el arco externo termina después de la superficie distal del primer molar superior. Se debe hacer un doblez en cada extremo del arco externo para asegurar los elásticos. GUÍA DE PRACTICA CLÍNICA ESPECIALIZADA IPS COODAN • Arco interno: Con diámetro de 0.045-0.051. Generalmente se usa el 0.045 porque corresponde all diámetro del tubo. Su ajuste se debe hacer cuidadosamente en seis direcciones diferentes: buco-lingual, supero-inferior y antero-posterior. Ya que si este arco entra y sale fácilmente, el paciente cooperará más. Los ajustes del arco interno se pueden hacer como sigue: - - - • GSO-005 V00 Ajuste Buco-lingual: Es la fuerza expansiva o transversal. Se inserta el arco interno en uno de los tubos y el otro se expande 5 mm. con la mano y también con la bayoneta que se dobla antes del tubo del primer molar. Esta bayoneta también sirve de tope hasta el cual el paciente debe entrar la tracción; se confecciona con una pinza tres picos colocando la pinza en una marca antes del tubo del molar, primero con las dos puntas hacia afuera y luego hacia adentro. El ajuste Buco-lingual se hace porque al producirse distalización del molar, este va a pasar de un área más estrecha del arco a otra más angosta y así se evitará una mordida cruzada. El paciente debe contraer un poco el arco interno para colocarse la tracción y esto crea una fuerza expansiva. Si no se quiere expansión se contrae el arco interno. La porción final del arco interno debe quedar paralela a los tubos. Ajuste Supero-inferior: Cuando el paciente junta los labios, la unión del arco externo y el interno debe quedar en medio de los labios pasivamente. Para lograr esto los extremos de los arcos externo e interno se ajustan para que queden en la posición adecuada. Ajuste Antero-posterior: La tracción debe ajustar de manera tal que quede la unión del arco externo e interno frente a los labios; esto se hace con la bayoneta del arco interno. Hay que verificar que el paciente introduzca la tracción hasta el tope. Bandas: Las bandas usadas con las fuerzas extraorales se colocan en los primeros molares superiores. Las bandas de los mofares pueden ser bandas prefabricadas o pueden hacerse con material para ser adaptadas por el operador directamente en la boca (método directo). Se escoge el tamaño adecuado simplemente por apreciación directa y se mide la banda respectiva, se adapta con el empujador de bandas, se le sueldan los tubos y luego se cementan las bandas. Ante todo hay que separar la corona del molar en que se va a trabajar de los dientes contiguos, esto se obtiene fácilmente mediante las ligaduras de alambre de cobre que, por ser muy maleable, es fácil de trabajar y no ofrece peligro a los tejidos blandos. Se coloca una ligadura; en la parte mesial y otra en la distal. Se introduce el alambre por el espacio interdentario a nivel del cuello del diente, teniendo la precaución de darle previamente una ligera curva para que cuando salga en el lado opuesto (lingual) se separe por sí misma de la encía y no se entierre en ella; los dos extremos, vestibular y lingual, se unen y se hace una ligadura, al apretar esta ligadura se produce una GUÍA DE PRACTICA CLÍNICA ESPECIALIZADA IPS COODAN GSO-005 V00 ligera separación de las caras proximales; se recorta el exceso de la ligadura y se dobla entre las caras proximales de los dientes para que no estorbe en la masticación o produzca lesiones en las mejillas o en el tejido gingival. La ligadura de separación se deja por uno o dos días y, en la cita siguiente, se retira para la adaptación de la banda. La banda se debe adaptar sin hacerle ningún recorte. - Materiales para cementar bandas: El cemento de fosfato de Cinc (ZnP), es exclusivamente un medio de cobertura que rellena las irregularidades y espacios entre los molares y las bandas. Su mecanismo de retención es más bien mecánico que químico. La razón por la cual los cementos de ZnP han tenido tan amplia aceptación es su facilidad de manipulación y mezcla, combinado con una aceptable fuerza de fijación. Sin embargo, la mayor desventaja del ZnP es su alta solubilidad, especialmente en presencia de los ácidos orgánicos comúnmente presentes en la cavidad oral. Esto puede conducir a una descalcificación por debajo de bandas mal colocadas, y aún por debajo de bandas bien colocadas, pero con márgenes abiertos. Otra desventaja es que el ZnP es un material relativamente quebradizo con fuerza de compresión muy baja. Hay que tener en cuenta que la fuerza de compresión de un cemento probablemente sea su propiedad más importante, porque al oponerse a las fuerzas de la oclusión evita que se aflojen las bandas de los molares. Estos factores hacen imperativa la correcta colocación de las bandas cuando se utilizan cementos de ZnP. Un cemento más fuerte no requiere de un campo totalmente seco y podría reducir significativamente la incidencia del aflojamiento de bandas y la descalcificación. Los ionómeros de vidrio son altamente insolubles, lo que les permite adherirse en áreas no completamente secas. Son radio-opacos, y pueden almacenarse por períodos prolongados. Producen una unión química aceptable a la dentina y al esmalte, pueden reducir microfiltraciones por debajo de restauraciones y son mejores aislantes contra el efecto del calor y del frío que los fosfatos de cinc. Se ha constatado que los ionómeros de vidrio tienen una fuerza de compresión de aproximadamente 140 magapascales, comparados con 80-100 magapascales para los cementos de ZnP. Si se produce una falla de la banda, lo más probable es que ello suceda en la interfase metal-cemento. Esta es otra razón por la cual la descalcificación ocurre raramente con los ionómeros de vidrio. Con cementos de ZnP y policarboxilato, la falla generalmente sucede entre el cemento y el esmalte, y mientras se descubre la banda fija ya la descalcificación puede estar en progreso. Los GUÍA DE PRACTICA CLÍNICA ESPECIALIZADA IPS COODAN GSO-005 V00 ionómeros de vidrio producen 75% menos fallas que con cementos de ZnP (49). Los ionómeros de vidrio utilizados por odontólogos generales son las mismas marcas utilizadas en ortodoncia. En ambos campos, se necesita una mezcla fuerte, consistente, con viscosidad apropiada para lograr colocaciones delicadas. • Tubo: Se colocan hacia oclusal o gingival. Deben ser del mismo diámetro del arco interno (0.045). Si se coloca hacia gingival queda más cerca del centro de resistencia del diente, (o cual disminuye la inclinación. La desventaja es que se puede impactar en la encía, lo cual dificulta la higiene oral y la inserción del arco interno. • Elástico: el de la tracción cervical viene de tamaño estándar para todos los arcos. El componente elástico se ajusta hasta que quede fácil de colocar y con una fuerza adecuada. Esta fuerza se mide con un dinamómetro o dontrix. 26.7 Tipos de Tracciones: De acuerdo a la posición o punto de apoyo anatómico de la fuerza extraoral, se clasifica como cervical cuando la tracción va dirigida a las vértebras cervicales o al cuello, considerándola baja; como parietal cuando la tracción pasa a través del hueso parietaI, considerándola como alta; y occipital cuando la tracción pasa a través del hueso occipital, considerándola como recta o paralela. La tracción cervical es el aparato de tracción extraoral más simple y más ampliamente usado. Los aparatos cervicales, sin embargo, tienen varios efectos colaterales adversos que son especialmente indeseables en la mayoría de las maloclusiones Clase II, división 1, la terapia del arco facial cervical causa extrusión significativa de los molares que podría resultar en un incremento de la altura facial inferior. Además, uno podría cuestionarse la estabilidad de la corrección alcanzada debido a la significativa inclinación de los molares. Su efecto adverso en el tratamiento de las distoclusiones con crecimiento vertical es que rota la mandíbula hacia abajo y atrás, por lo que está contraindicada en maloclusiones Clase II, división 1. La fuerza extraoral alta se ajusta a los primeros molares superiores en una forma similar a la del aparato cervical, pero su fuerza de activación se reparte hacia el occipital, el elástico es estabilizado por dos o más correas las cuales pasan por la parte superior de la cabeza. Este aparato comparte con el aparato cervical la ventaja de ser relativamente fácil de colocar pues se requiere una aparatología mínima, pero también comparte la dificultad visual del aparato de tracción recta. Con la fuerza extraoral alta es posible generar una fuerza en la dirección que es consistente con los objetivos de tratamiento de las maloclusiones Clase II, división 1. Las fuerzas GUÍA DE PRACTICA CLÍNICA ESPECIALIZADA IPS COODAN GSO-005 V00 producidas por la fuerza extraoral de tracción alta incluyen un componente dirigido distalmente y, adicionalmente, un componente intrusivo en vez de uno extrusivo. Además, con la fuerza extraoral de tracción alta es posible cambiar la dirección de la fuerza en relación con el centro de resistencia de las unidades dentales a las cuales la fuerza está siendo aplicada para alcanzar un mejor control del movimiento dental resultante. El uso de la fuerza extraoral recta (arco facial a los primeros molares y una combinación de correa cervical y tracción alta, con una fuerza entre 250 y 400 gr.) en el tratamiento temprano de maloclusiones Clase II produce una reducción altamente favorable en la discrepancia esquelética inicial después de 15 meses de tratamiento en el 75% de los niños Clase II tratados, diferente del crecimiento experimentado por niños no tratados con maloclusiones Clase II. Sin embargo, durante este período, aunque la relación esquelética de la mayoría de los pacientes sin tratamiento no cambia mucho, aproximadamente el 30% de los pacientes no tratados experimenta un crecimiento favorable. 26.8 Principios Biomecánicos: Para entender los principios de acción de las fuerzas extraorales en los molares como en el componente óseo, asumimos que la fuerza aplicada se trasmite a través del elástico, ésta pasa al arco externo y luego al arco interno, que actúa contra el tubo soldado a la banda para transmitir la fuerza a la corona y a la raíz del molar, y luego al hueso que la rodea. Si la magnitud de la fuerza es suficiente compromete las suturas que en último término son las amortiguadoras de esas fuerzas. Se deben considerar tres factores al aplicar la fuerza con un aparato extraoral; la dirección de la fuerza, la intensidad, y la duración. Además de las implicaciones de las fuerzas extraorales sobre los molares hay implicaciones en los tejidos periodontales y óseos. 26.8.1 Centro de Resistencia: es el punto de un cuerpo sólido a través del cual una fuerza causará traslación de dicho cuerpo. El centro de resistencia de un molar superior se localiza a 2/ 3 partes de la distancia de la cresta alveolar al ápice. En este caso vamos a suponer que el molar no tiene perdida ósea y, por lo tanto, el centro de resistencia se localiza en la furca. 26.8.2 Línea de Acción de la Fuerza: es la línea que conecta el punto de origen de la fuerza (apoyo en la cabeza o en el cuello), con un punto de unión en el arco externo (gancho). 26.8.3 Resultante o Momento (M): La fuerza resultante o momento (M) se produce multiplicando la fuerza de la tracción (F) por la distancia perpendicular de la línea de acción de la fuerza al centro de resistencia del molar (D). M = Fx D GUÍA DE PRACTICA CLÍNICA ESPECIALIZADA IPS COODAN GSO-005 V00 Cuando la línea de acción de la fuerza pasa por el centro de resistencia del molar se produce movimiento en cuerpo o traslación. Si la fuerza pasa por encima o por debajo del centro de resistencia hay inclinación a favor o en contra de las manecillas del reloj. Si pasa por encima se produce inclinación en contra del reloj, y si pasa por debajo, en el mismo sentido del reloj. Como el centro de resistencia permanece constante, las variables serían: la distancia de la línea de acción al centro de resistencia (si el arco externo se corta o no), la inclinación de la línea de acción (si el arco externo se sube o se baja), y el tipo de apoyo (cervical, parietal, occipital). Además de los movimientos en sentido antero-posterior, las tracciones extraorales producen movimientos verticales (intrusión / extrusión) y transversales (hacia bucal o lingual). Si el origen de la fuerza está por debajo del centro de rotación se dará una fuerza extrusiva y una rotación hacia palatino, y si la fuerza está por encima del centro de resistencia, el componente será intrusivo y de rotación hacia bucal. La línea de acción de una fuerza es la línea que conecta el punto de origen de la fuerza (cabeza o cuello), a un punto de unión (gancho) en el arco externo. El componente de la fuerza resultante al actuar sobre el molar es la relación de la línea de acción de la fuerza al centro de resistencia del diente. Cuando el centro de resistencia es constante las variables serían: la distancia de la línea de acción al centro de resistencia y la inclinación de la línea de acción. Cuando la línea de acción pasa por el centro de resistencia de un diente no ocurre inclinación, sino un movimiento de traslación o en cuerpo. Si ésta pasa por encima o por debajo del centro de resistencia habrá inclinación dentaria en contra o a favor del movimiento de las manecillas del reloj. La aparatología se activa al ensanchar el arco externo e insertarlo en los tubos bucales; se efectúa el movimiento labial de ambos molares como inclinación puesto que el tubo y el alambre son redondos. Cuando el arco externo se utiliza muy largo o corto, la fuerza se aleja del centro de resistencia, resultando en una clara inclinación dental. El arco externo de longitud mediana proporciona el mejor control para evitar los movimientos no deseados por su localización en sentido antero-posterior, más cerca del centro de resistencia. Cuando el arco externo pasa a través del centro de resistencia (trifurcación del tercer molar superior), es más factible lograr movimiento en cuerpo, pero cuando este brazo pasa por encima o por debajo de este punto produce una inclinación que podría ser modificada por la longitud del arco externo. GUÍA DE PRACTICA CLÍNICA ESPECIALIZADA IPS COODAN GSO-005 V00 La interacción de la longitud del arco externo (corto, mediano o largo) da como resultado diferentes movimientos dentarios como intrusión, extrusión, movimiento distal en cuerpo o inclinación de los molares superiores, los cuales están representados en forma esquemática en las tablas de Greenspan. Estos movimientos en cuerpo (traslación), o de inclinación (a favor o en contra de las manecillas del reloj), pueden ser producto de la combinación de alguno de ellos. 26.9 Indicaciones: 26.9.1 Mecanismo Ortodóncico para lograr el desplazamiento distal de los molares, empleando una fuerza suave o ligera (100-200 gr./ por lado. Efecto dentoalveolar). Se deben usar en forma continua durante 22 horas diarias. El movimiento dental se produce entre 3 y 5 meses aproximadamente. 26.9.2 Mecanismo de acción ortopédica en pacientes en crecimiento. Se usa en los pacientes Clase II, División 1 con prognatismo maxilar para lograr una redirección del desarrollo del maxilar superior con fuerzas mayores (250-400 gr.). Su uso debe ser de 1214 horas diarias. Utilizarla en las noches y retirarla durante las comidas y la práctica de deportes. Su efecto se produce de 12 a 18 meses. Estas fuerzas en pacientes sin crecimiento activo tienen más efecto ortodóncico que ortopédico. 26.9.3 Como refuerzo del anclaje, ejerciendo una fuerza igual y opuesta a la ejercida por la aparatología fija para evitar la migración mesial de los molares superiores. 26.9.4 Como contención activa en los casos tratados con una discrepancia exagerada antero-posterior maxilo-mandibular. 26.10 Control: Las revisiones se hacen cada 6 u 8 semanas para observar los cambios obtenidos. Comparando los modelos originales evaluamos el desplazamiento distal de los molares, las rotaciones, la expansión o contracción, el grado de extrusión o intrusión de los molares, y los efectos adversos que puedan indicar la suspensión del tratamiento. Cuando el paciente cumple 11 años se suspende el tratamiento, ya sea porque se terminó y se logro éxito, o para remitirlo al especialista. 26.11 Contraindicaciones: No se debe utilizar en paciente con hipoplasia del maxilar superior, prognatismo mandibular, mordida abierta y proximidad del segundo molar permanente superior cuando se esté utilizando para distalizar primeros molares. 26.12 Costos: El mayor costo del tratamiento temprano puede estar asociado con el costo biológico, el daño del tejido, función anormal, crecimiento anormal, tiempo de tratamiento y su carga financiera asociada. Cualquier tratamiento ortodóncico puede también asociarse con daños en la dentición o al periodonto. GUÍA DE PRACTICA CLÍNICA ESPECIALIZADA IPS COODAN GSO-005 V00 Los riesgos de dañar la dentición son principalmente caries dental, descalcificación del esmalte, pulpitis o necrosis pulpar y reabsorción radicular. La prevalencia aumentada de caries y descalcificaciones vistas en pacientes con ortodoncia se ha relacionado con el aumento en la retención de placa y dificultad en mantener la propia higiene oral. Estos riesgos son comunes a toda la aparatología ortodóncica fija. No hay estudios que específicamente evalúen los riesgos de caries y descalcificación asociados con fuerzas extraorales y aparatos funcionales. Sin embargo, debido a que estos aparatos son removibles, se permite una costumbre de higiene oral más normal, por lo que puede razonablemente predecirse que los riesgos son menos que con aparatología fija ortodóncica. EI tratamiento ortodóncico se ha asociado claramente con reabsorción radicular, el tratamiento con fuerza extraoral tiene el potencial de causar reabsorción radicular molar. La evidencia que existe de la extensión del tiempo de tratamiento en relación con el costo financiero es solamente anecdótica. 26.13 Beneficios: Algunos de los beneficios que se le han atribuido al tratamiento temprano de maloclusiones Clase II son: prevención del daño de los incisivos asociados con sobremordidas horizontales aumentadas, intercepción del desarrollo de la disfunción, ventajas psicosociales del niño durante un periodo formativo importante de la vida del niño y de sus padres; el mejoramiento del pronóstico para el tratamiento en la fase adolescente (menor tiempo de tratamiento), mejor estética facial unida a estabilidad. 27. MALOCLUSIÓN CLASE III 27.1 Definición: La clase III (mesioclusión, oclusión premolar) se caracteriza por prognatismo mandibular y/o deficiencia maxilar, una relación molar clase III y los incisivos inferiores ubicados labialmente respecto a los superiores. Muy frecuentemente es una displasia esquelética arraigada, aunque se ven clase III funcionales. En el adulto el tratamiento ortodóntico intenta camuflar el patrón esquelético para mejorar la estética y la función pero en el niño el crecimiento es dirigido para obtener una corrección. 27.2 Diagnóstico: 27.2.1 Diagnóstico de la Maloclusión Dentaria: GUÍA DE PRACTICA CLÍNICA ESPECIALIZADA IPS COODAN GSO-005 V00 a. Cuando la cúspide mesiovestibular del primer molar superior ocluye con la cúspide distovestibular ó por detrás del surco vestibular del primer molar inferior permanente. b. Relación canina clase III c. Overjet: de cero o negativo o mordida cruzada anterior d. Las relaciones de las bases óseas del paciente, sean adecuadas tanto en tamaño como en posición 27.3 Maloclusión Funcional clase III: Es el resultado de la alteración de las funciones, que pueden dar como resultado: • Una posición anterior maxilar inferior • Una posición retruida (retrognatismo) del maxilar superior • O la combinación de los dos casos anteriores. 27.4 Maloclusión Esquelética Clase III: Es la Maloclusión que se presenta por: • Aumento en el tamaño del maxilar inferior (macrognatismo) • Disminución del tamaño del maxilar superior (micrognatismo) • Combinación de los dos casos anteriores Nota: Cualquier tipo de maloclusión anteriormente citada puede estar combinada con problemas a nivel vertical y/o transversal. 27.5 Ayudas Diagnósticas: Una buena anamnesis y un examen clínico completo • Modelo de estudio • Radiografías: - Cefálica lateral - Panorámica - Periapical • Fotografías de frente y de perfil (opcional) 27.6 Pronóstico: El pronóstico de la maloclusión clase III dentaria es bueno teniendo la colaboración del paciente y de los padres. Para la maloclusión clase III funcional, el pronóstico es bueno si se resuelve a tiempo el factor etiológico acompañado de la colaboración del paciente y de los padres de familia. Para la moloclusión esquelética clase III el pronóstico va de bueno a malo, dependiendo de: • Si se intercepta en edades tempranas • El grado de componente familiar (herencia) GUÍA DE PRACTICA CLÍNICA ESPECIALIZADA IPS COODAN GSO-005 V00 Colaboración del paciente y de los padres ya que es un tratamiento largo (pues debe llevarse hasta después de la adolescencia). 27.7 Tratamiento: • 27.7.1 Maloclusión clase III dentaria: Puede ser con aparatología fija ó removible. • • Fija: dependiendo de la edad del paciente, y si presenta una mordida cruzada anterior de clase III por lingualización de los anterosuperiores y vestibularización de los anteroinferiores. Se puede aplicar la técnica de ortodoncia 4 x 2 (brackets en los cuatro incisivos y tubos en los primeros molares permanentes). Removible: Placas de Hawley superior con ganchos de entrega a nivel de los cuatro incisivos superiores para vestibularizarlos y plano posterior de mordida para desbloquear el entrecruzamiento mientras se va realizando el movimiento. Y placa de Hawley inferior con arco vestibular activo para lingualizar los incisivos inferiores. 27.7.2 Maloculsión clase III Molar: Puede ocurrir en la mayoría de los casos por la mesialización del primer molar inferior y se puede distalizar con un sistema de aparatología fija (brackets – arco con dobleces ó coelspring). Otra forma para distalizar el molar inferior, con aparatología removible tipo placa de Hawley inferior con tornillo sagital para distalizar ó con ganchos de entrega para distalizar. 27.7.3 Maloclusión clase III Funcional: Se haría con aparatos funcionales (trabajaríamos con los aparatos funcionales pioneros tipo Binator – Klamt y Frankel) teniendo en cuenta que es de primordial importancia la mordida constructiva, la que nos guía al maxilar inferior a una posición retruída. En casos en que la maloclusión clase III sea por una posición adelantada del maxilar inferior. Si la maloclusión clase III es por una posición retruida del maxilar superior se debe recomendar la colocación de la bompereta para labios en la parte superior del maxilar superior. 27.7.4 Maloclusión clase III Esquelética: A. Macrognatismo del Maxilar Inferior: Se coloca mentonera para redirigir el crecimiento del maxilar en mención. El vector de fuerza se dirige: • A través del cóndilo • Por delante del cóndilo • Por detrás del cóndilo • Dependiendo de su componente de crecimiento vertical. GUÍA DE PRACTICA CLÍNICA ESPECIALIZADA IPS COODAN GSO-005 V00 B. Micrognatismo del Maxilar Superior: Se colocaría máscara facial, la cual es efectiva en su momento ortopédico al final de la dentición decidua y al inicio de la dentición mixta, el tratamiento después de seis meses de acción de la máscara facial debe continuarse el tratamiento con aparatología funcional tipo Frankel III. 28. GLOSARIO ORTODONCICO Las marcas usadas en este análisis cefalométrico son las siguientes: • Nasión (N), el punto más anterior de la sutura nasofrontal en el plano sagital medio. • Silla (S), el centro de la fosa pituitaria. • Subespinal o punto A (A), el punto más profundo en el plano sagital medio entre la espina nasal anterior y prostión, generalmente a nivel de y anterior al ápice del incisivo central maxilar. • Pogonión (Pg), el punto más anterior en el plano sagital medio del contorno del mentón perpendicular al plano mandibular. • Supramental o punto B (B), el punto más profundo en el plano sagital medio entre el infradental y Pg, generalmente anterior y ligeramente debajo de los ápices de los incisivos mandibulares. • Espina nasal anterior (ENA), el punto más anterior del piso nasal; la punta de la premaxila en el plano sagital medio. • Mentón (Me), el punto más inferior del contorno de la sinfisis de la mandíbula. • Gnatión (Gn), el punto medio entre Pg y Me, localizado al bisectar la línea facial N-Pg y el plano mandibular (el borde más inferior). • Espina nasal posterior (ENP), el punto más posterior sobre el contorno del paladar duro. • Plano mandibular (PM), un plano construido desde Me al ángulo de la mandíbula (Go). • Gonión (Go), el punto medio del ángulo de la mandíbula, lacalizado al besectar el ángulo formado por las tangentes al borde posterior de la rama y el borde inferior de la mandíbula. • El ángulo del incisivo central maxilar al plano de Frankfort (FH) se construye desde una línea dibujada desde el borde incisal del incisivo a través de la punta de la raíz al punto de intersección con FH. • Porión (Po), punto medio y más alto del borde superior del conducto auditivo externo. GUÍA DE PRACTICA CLÍNICA ESPECIALIZADA IPS COODAN • • • GSO-005 V00 Plano de Frankfort (FH), constituido por la unión del punto Porrón y el punto infraorbitario (O). Cefalométricamente representa un plano de referencia facial. Condilión (Co), se ubica en la parte más superior y posterior de la silueta del cóndilo mandibular. Orbitario (Or), llamado también infraorbitario, se localiza en la parte más inferior de la órbita ósea.
