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ORIGINALES
Contribución de la captura de híbridos de segunda
generación del virus del papiloma humano en el cribado
de afección cervical en mujeres con infección
por el virus de la inmunodeficiencia humana
84.095
Guillem Sireraa, Sebastián Videlab, Eva Castellác, Lluís Cavalléd, Núria Granéd,
Mariona Llatjosc, Cristina Turala, Eugenia Negredob, Ángela Fernándezc,
Celestino Rey-Jolya y Bonaventura Cloteta,b
a
Unidad VIH. Servicio de Medicina. Hospital Universitario Germans Trias i Pujol. Badalona.
Universitat Autònoma de Barcelona. Barcelona.
Fundació Lluita Contra la Sida. Hospital Universitario Germans Trias i Pujol. Badalona.
Universitat Autònoma de Barcelona. Barcelona.
c
Servicio de Anatomía Patológica. Hospital Universitario Germans Trias i Pujol. Badalona.
Universitat Autònoma de Barcelona. Barcelona.
d
Servicio de Ginecología. Hospital Universitario Germans Trias i Pujol. Badalona.
Universitat Autònoma de Barcelona. Barcelona. España.
b
FUNDAMENTO Y OBJETIVO: El papel etiológico del virus del papiloma humano (VPH) en las neoplasias invasivas de cérvix uterino está demostrado. Aunque primero se produce la infección por el
VPH y después los cambios histopatológicos consecuencia de la infección, en la práctica clínica
el cribado de la enfermedad neoplásica cervical se basa inicialmente en los cambios citopatológicos. El objetivo de este estudio ha sido estudiar la precisión de la técnica de detección del
ADN del VPH por captura de híbridos de segunda generación (CH-2) respecto a la citología cervical y la concordancia entre ambas técnicas en el cribado de la infección por el VPH en mujeres
infectadas por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) controladas ambulatoriamente.
PACIENTES Y MÉTODO: Durante el período comprendido entre marzo de 1999 y agosto de 2002 se
incluyó de forma prospectiva a 139 pacientes infectadas por el VIH que acudieron a la visita
ambulatoria. El cribado de la infección por el VPH se exploró mediante citología cervical y CH-2.
Se estudió la precisión de la CH-2 respecto a la citología cervical y el grado de concordancia
entre ambas técnicas.
RESULTADOS: Se aplicó la CH-2 en 135 pacientes (96%), de las cuales 68 (49%) tuvieron un resultado positivo para el VPH. Se detectó infección por genotipos de alto riesgo oncogénico en
64 pacientes (46%). La sensibilidad, especificidad, el valor predictivo positivo y negativo de la
CH-2 en la detección del VPH fueron del 78, el 69, el 61 y el 83%, respectivamente. Ambas
técnicas presentaron una concordancia de kappa de 0,44 (intervalo de confianza del 95%:
0,29-0,60; p < 0,001).
CONCLUSIONES: La CH-2 es un método sensible y específico en el cribado de la infección por el
VPH en pacientes infectadas por el VIH. La combinación de citología cervical y captura de híbridos en el cribado de la neoplasia cervical puede ayudar a reducir la incidencia de cáncer de
cuello uterino en las pacientes con infección por el VIH.
Palabras clave: Citología. Captura de híbridos. Virus del papiloma humano. VIH.
Contribution of human papillomavirus second-generation hybrid capture test
for the diagnosis of cervical pathology in HIV-infected outpatients
BACKGROUND AND OBJECTIVE: The causal relationship between human papillomavirus (HPV) and
cervical cancer is well established. The initial diagnosis of HPV-related cervical infection is currently performed by HPV-associated changes in cervical cytology. We aimed to study the accuracy and concordance between HPV ADN detection by second-generation hybrid capture (HC-2)
and cervical cytological changes for the diagnosis of HPV cervical infection in human immunodeficiency virus (HIV+) outpatients.
PATIENTS AND METHOD: From March 1999 to August 2002, 139 HIV+ patients were included.
HPV infection was determined by cytology and HC-2. The accuracy and level of concordance
between both techniques was analyzed.
RESULTS: The applicability of the HC-2 test was 96%. Sixty-eight (49%) patients were diagnosed with HPV infection by HC-2. High-oncogenetic- risk HPV genotypes were detected in 64
(46%) patients. The sensitivity, specificity and positive and negative predictive values of HC-2
in HPV detection were 78%, 69%, 61% and 83%, respectively. The concordance was K =
0.44 (95% confidence interval, 0.29-0.60); p < 0.001.
CONCLUSIONS: The HC-2 diagnostic technique for HPV-related cervical infection in HIV+ patients is a
sensitive and specific test. The combined use of both tests might increase the diagnostic efficacy,
and hence have positive repercussions on cervical pathology screening on an outpatient basis.
Key words: Cytology. Hybrid capture. Human papillomavirus. HIV.
Correspondencia: Dr. G. Sirera.
Unidad VIH. Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitari Germans Trias i Pujol.
Ctra. de Canyet, s/n. 08916 Badalona. Barcelona. España.
Correo electrónico: gsirera@ns.hugtip.scs.es
Recibido el 9-9-2004; aceptado para su publicación el 18-11-2004.
17
La infección cervical por algunos tipos de
virus del papiloma humano (VPH), denominados de alto riesgo u oncogénicos
(VPH-AR), es el factor causal para el desarrollo de neoplasias invasivas de cérvix
uterino y de sus lesiones predecesoras,
denominadas lesiones escamosas intrapiteliales de riesgo alto (H-SIL, high-grade
squamous intraepithelial lesions) y bajo
(L-SIL low-grade squamous intraepithelial
lesions)1-4. El riesgo de contraer la infección guarda una relación directa con número de parejas sexuales de la paciente
y con el número de parejas sexuales de
sus compañeros5-8. En las mujeres jóvenes
sin infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), la infección por el
VPH es en la mayoría de ocasiones transitoria9,10. Sin embargo, en las mujeres infectadas por el VIH, es más frecuente, con
una mayor presencia de L-SIL y H-SIL11-14,
y una mayor persistencia de la infección
en el cérvix uterino15. Todo ello, junto con
el aumento de la supervivencia de las pacientes infectadas por el VIH desde que se
dispone del tratamiento antirretroviral de
alta eficacia (TARGA), hace que este grupo
de pacientes sea candidato a una estrecha
monitorización de la infección por el VPH.
La citología cervical no es una técnica
diagnóstica, sino de cribado de las lesiones cervicales. Los casos seleccionados
por la citología (resultado citológico anómalo o indicativo de afección) se estudian
mediante biopsia dirigida por colposcopia
para llegar a un diagnóstico definitivo, que
debe ser siempre histológico. Si existe indicación, se debe practicar una conización
con fin diagnóstico y terapéutico. Aunque
la citología cervical es una técnica barata,
no invasiva y rápida, no confirma la presencia del virus, sólo informa de los cambios citopatológicos que se inducen en la
célula. En cambio, en la práctica clínica,
en la mayoría de los casos un resultado
indicativo de afección en el cribado cervical se entiende como la primera informaMed Clin (Barc). 2005;125(4):127-31
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SIRERA G, ET AL. CONTRIBUCIÓN DE LA CAPTURA DE HÍBRIDOS DE SEGUNDA GENERACIÓN DEL VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO
EN EL CRIBADO DE AFECCIÓN CERVICAL EN MUJERES CON INFECCIÓN POR EL VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA
ción sobre una posible infección por el
VPH. Una de las limitaciones de esta
prueba de cribado es que puede presentar una sensibilidad y especificidad diferentes dependiendo del observador16,17.
En las mujeres infectadas por el VIH y en
las seronegativas la sensibilidad y especificidad son similares, del 60 y el 82%,
respectivamente18,19.
La captura de híbridos puede ser una técnica de cribado complementaria a la citología cervical por su capacidad de detectar el VPH en el caso de que la citología
sea normal20,21 y de informar de la presencia de VPH-AR22,23. Sin embargo, su uso
en nuestro ámbito como método habitual
de cribado en pacientes infectados por el
VIH+ no se ha evaluado ampliamente.
El objetivo del presente estudio ha sido
evaluar la precisión y concordancia entre
la captura de híbridos de segunda generación (CH-2) y la citología cervical en el
cribado de la infección cervical por VPH
en una cohorte de mujeres con infección
por el VIH controladas ambulatoriamente.
Pacientes y método
Entre marzo de 1999 y agosto de 2002 se incluyó
prospectivamente a 139 mujeres infectadas por el
VIH, controladas en las consultas externas de la Unidad VIH de nuestro hospital. Los criterios de inclusión fueron: pacientes de edad mayor o igual a
18 años, diagnóstico de infección por el VIH, sin tratamiento previo con TARGA (después de la visita ginecológica se inició el TARGA) y con cifras de CD4
menos o iguales a 500 células por µl. Se excluyó a
los pacientes con historia de enfermedad de cuello
uterino, pacientes embarazadas o que no dieron el
consentimiento informado.
Se trata de un estudio transversal en mujeres infectadas por el VIH, llevado a cabo en un hospital universitario de 650 camas que comprende un área de
800.000 habitantes, correspondiente al área sanitaria
del Barcelonés y Maresme (Cataluña). El protocolo
fue aprobado por el Comité Ético de Investigación Clínica del hospital. Se obtuvo el consentimiento por escrito de todas las pacientes.
Para estudiar la infección por el VPH se realizó una
citología del cuello uterino o prueba de Papanicolaou.
La muestra para el análisis citológico se obtuvo del
exocérvix con espátula de Ayre y endocervical con hisopo de algodón. Posteriormente, ambas muestras se
extendieron en un portaobjetos y se tiñeron con la
técnica de Papanicolaou. Se valoraron según la clasificación de Bethesda24 en: normal, cuando no se observaban alteraciones celulares; ASCUS, cuando se
observaban células escamosas atípicas de significado
incierto; L-SIL, cuando se observaban lesiones escamosas intraepiteliales de bajo grado; y H-SIL, cuando
se observan lesiones escamosas intraepiteliales de
alto grado. Se consideró un resultado positivo para el
análisis de precisión y concordancia cuando se obtuvo una citología de ASCUS, L-SIL o H-SIL. De acuerdo con la práctica clínica habitual, a las pacientes
con una citología cervical patológica se les practicó
colposcopia y biopsia, con posterior conización del
grupo de pacientes diagnosticadas de H-SIL.
La detección del VPH se realizó en secreción cervicovaginal utilizando el equipo Digene Cervical Sampler
(Digene Corporation, Gathesburg, MD, EE.UU.), que
incluye un cepillo de toma cervicovaginal y solución
conservante. Las muestras se congelaron a –20 °C
hasta su procesamiento. La detección del VPH se
realizó mediante la técnica de CH-2, que consiste en
una hibridación molecular que utiliza una sonda ARN
y cuya reacción se detecta por quimioluminiscencia.
Detecta de forma cualitativa la presencia del ADN de
diferentes genotipos de VPH de riesgo alto-intermedio (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59,
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Med Clin (Barc). 2005;125(4):127-31
El perfil de riesgo de infección por el VIH
se obtuvo de todas las pacientes incluidas en el estudio: 69 (50%) eran adictas
a drogas por vía parenteral, 65 (47%)
eran heterosexuales, 2 (1%) presentaban
los dos riesgos anteriores, y en 3 (2%)
pacientes no se conocía la práctica de
riesgo. La media de parejas sexuales fue
de 8 (extremos:1-100).
Tenían historia de embarazos 22 pacientes (16%), con una media de 2 embarazos por mujer; 101 (74%) eran fumadoras y sólo el 9% no tenían historia previa
de antecedentes tabáquicos.
La citología cervical presentó los siguientes resultados: citología normal en 80
pacientes (58%), ASCUS en 7 (5%), L-SIL
en 34 (24%) y H-SIL en 10 (7%) pacientes. En 8 (6%) no se pudo obtener un resultado por muestra insuficiente (aplicabilidad de la prueba diagnóstica del 94%).
En 6 de estas pacientes sin resultado citológico se detectó la presencia del VPH
por CH-2 y en 2 no.
Para los análisis de precisión y concordancia se consideraron negativas para VPH
(citología normal) a 80 pacientes (58%),
positivas para el VPH (ASCUS, L-SIL y H-SIL)
a 51 (37%) y no evaluables a 8 (6%).
Las 51 pacientes con resultado citológico
de ASCUS, L-SIL y H-SIL tenían una edad
media de 34 (5) años (extremos: 22-45).
Estas pacientes presentaban una cifra media de linfocitos CD4/µl de 291 (159) (mediana: 310; extremos: 40-500). La carga viral media del VIH fue de 44.240 copias/ml
(medias: 9.400; extremos: 80-330.000).
La práctica de riesgo para la infección
por el VIH de las pacientes con citología
ASCUS, L-SIL y H-SIL fue la siguiente: 27
(53%) eran adictas a drogas por vía parenteral, 22 (43%) eran heterosexuales,
con una media de 6 parejas sexuales (extremos: 1-100); ninguna paciente presentó más de un riesgo y en 2 pacientes
(4%) no se conocía la práctica de riesgo.
En la tabla 1 se presenta el resultado histológico de la biopsia.
El diagnóstico de infección por el VHP mediante CH-2 se obtuvo en 134 pacientes
(aplicabilidad: 96%). No se pudo llegar a
un diagnóstico por muestra insuficiente o
defectuosa en 5 pacientes, de las cuales
3 presentaron una citología normal, una
ASCUS y una L-SIL.
68) y bajo riesgo (6, 11, 42, 43, 44). Los resultados
de la técnica se expresaron como el cociente entre
las unidades de luz emitidas y cuantificadas por un
luminómetro, y la media de luz emitida por tres controles positivos (RLU/CO: relative light units/controls).
Este cociente se correlaciona con la cantidad de ADN
viral del VPH (carga viral) en la muestra. Se consideró positiva para VPH cuando presentaba un cociente
mayor o igual a 1 (1 pg/ml de ADN del VPH).
En el mismo día de la exploración ginecológica se recogieron muestras de sangre para la posterior cuantificación de los CD4 mediante citometría de flujo y la
carga viral de VIH (Nuclisens; límite de detección: 80
copias/ml).
Asimismo, se preguntó a las pacientes por el número
de parejas sexuales a lo largo de su vida, por el número de embarazos previos y por el hábito tabáquico.
Análisis estadístico
La información se recogió en un programa de base
de datos (Microsoft Access 97 para Windows, Redmont, CA, EE.UU.). El análisis estadístico se realizó
con Sigmastat para Windows versión 1.0 (Jandel
Corp., San Rafael, CA, EE.UU.). Tomando como referencia a la citología cervical, se estudió la precisión
(fiabilidad, reproducibilidad) de la CH-2 mediante el
cálculo de las siguientes probabilidades (P):
Sensibilidad = P (CH-2+/citología+)
Especificidad = P (CH-2–/citología–)
Valor predictivo positivo = P (citología+/CH-2+)
Valor predictivo negativo = P(citología/CH-2–)
El grado de concordancia entre CH-2 y citología se
analizó usando el índice kappa, que es una medida
del grado de concordancia no aleatoria entre observadores o entre medidas de una misma variable. Los
valores de kappa oscilan entre 0 y 1; 0 representa la
falta de concordancia y 1 la concordancia completa.
Los valores entre 0,6 y 0,8 se consideran indicativos
de un grado de concordancia sustancialmente importante y los valores mayores de 0,8 como concordancia casi completa. Se consideraron estadísticamente
significativos los valores de p menores de 0,05.
Resultados
Durante el período comprendido entre
marzo de 1999 y agosto de 2002 se incluyó en el estudio a las 139 pacientes
que cumplían con los criterios de inclusión y exclusión.
La edad media (desviación estándar) fue
de 35 (7) años (extremos: 20-64). Estas
pacientes presentaban una cifra media
de 304 (152) linfocitos CD4/µl (mediana:
338; extremos: 14-500). El 28% presentó
cifras inferiores a 200 células/µl. La carga
viral media del VIH fue de 37.819 copias/ml (mediana: 8.600; extremos: 80840.000). El 30% de la población presentó menos de 200 copias/ml, el 31% tenía
una carga viral entre 200 y 10.000 copias/ml, el 30% entre 10.001 y 40.000
copias/ml, y el 9% restante tenían más
de 40.000 copias/ml.
TABLA 1
Resultados de la biopsia en el grupo de pacientes con un cribado citológico previo
indicativo de enfermedad
Histología
Normal
Citología
ASCUS = (n = 7)
L-SIL = (n = 34)
H-SIL = (n = 10)
6
4
L-SIL
H-SIL
Carcinona in situ
21
3
1
5
1
2
Información no disponiblea
1
7
ASCUS: células escamosas atípicas de significado incierto; L-SIL: lesiones escamosas intraepiteliales de bajo grado; H-SIL: lesiones escamosas intraepiteliales de alto grado. aPacientes perdidas en el seguimiento.
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SIRERA G, ET AL. CONTRIBUCIÓN DE LA CAPTURA DE HÍBRIDOS DE SEGUNDA GENERACIÓN DEL VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO
EN EL CRIBADO DE AFECCIÓN CERVICAL EN MUJERES CON INFECCIÓN POR EL VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA
TABLA 2
Resultados de la captura de híbridos
2 (RLU/CO ≥ 1) y de la citología
cervical (positiva: ASCUS, L-SIL
y H-SIL; negativa: normal)
en el cribado de infección cuello
uterino por el virus del papiloma
humano (n = 139)
Citología cervical
Captura de híbridos
Positiva
Negativa
No evaluable
38
11
2
24
53
3
6
2
Positiva
Negativa
No evaluable
ASCUS: células escamosas atípicas de significado incierto;
L-SIL: lesiones escamosas intraepiteliales de bajo grado; H-SIL:
lesiones escamosas intraepiteliales de alto grado; RLU/CO: relative high units/controls (unidades de luz emitidas/media de
luz emitida por 3 controles positivos).
TABLA 3
Resultados de la precisión de la captura
de híbridos 2 tomando como referencia
la citología cervical en el cribado de
infección cuello uterino por el virus del
papiloma humano (n = 126)
Porcentaje (IC del 95%)
Sensibilidad
Especificidad
Valor predictivo positivo
Valor predictivo negativo
78 (64-88)
69 (57-79)
61 (48-73)
83 (71-91)
IC: intervalo de confianza.
En 68 (49%) pacientes –edad media de
35 (7) años (extremos: 22-57)– se detectó
el VPH con la prueba diagnóstica CH-2,
con una sensibilidad del 73% (tablas 2 y
3). En 43 pacientes (31%) se obtuvo un
resultado positivo para el VPH con genotipos de riesgo alto-intermedio, en 4 (3%)
pacientes para los genotipos de bajo riesgo y en 21 (17%) para ambos genotipos,
por lo que 64 (46%) pacientes del total
de la población incluida en el estudio
fueron diagnosticadas de infección del
VPH por genotipos de alto riesgo oncogénico. Además, la CH-2 informó de la presencia del VPH en 24 pacientes con citología normal. Por el contrario, no detectó
la presencia del virus en 11 pacientes
que tenían un análisis citológico positivo
de ASCUS (6 pacientes) y de L-SIL (5 pacientes).
En este trabajo, para el análisis de precisión (tablas 2-5) y concordancia se describen los resultados obtenidos con 126
pacientes, ya que se ha excluido a 8 por
falta de información de la citología cervical y 5 por falta de información de la CH-2.
Ambas técnicas de cribado presentaron
el siguiente grado de concordancia: kappa = 0,44 (intervalo de confianza del
95%, 0,29-0,60); p < 0,001. La sensibilidad, especificidad, los valores predictivos
y el grado de concordancia entre ambas
técnicas se muestran en las tablas 3 y 5.
19
Discusión
Los resultados de este trabajo indican
que la CH-2 es una prueba de cribado
útil para detectar la infección del cuello
uterino por VPH en mujeres infectadas
por el VIH. No hay duda de que la citología cervical es una prueba de cribado
adecuada y que ha contribuido de manera espectacular en la reducción de la incidencia y mortalidad por cáncer cervical3.
Sin embargo, presenta una serie de limitaciones, como son la importante variabilidad interobservador25, una sensibilidad
baja26,27 y una serie de anomalías de significado incierto (ASCUS) que incluso citopatólogos expertos son incapaces de
clasificar, como alteraciones reactivas o
lesiones premalignas24,28. Esta dificultad
para la clasificación de estas anomalías
de significado incierto queda reflejada en
nuestro trabajo. Aunque la clasificación
de ASCUS se consideró positiva para la
infección por el VPH para el análisis de
precisión y concordancia, en nuestra serie (7 pacientes) el resultado citológico de
ASCUS no se pudo confirmar ni con el
diagnóstico histológico ni con la CH-2.
El resultado de la citología es la primera
información de que dispone el clínico sobre la posible enfermedad cervical. Aunque esta prueba de cribado –los cambios
citopatológicos– no es la de referencia
para diagnosticar la infección por el VPH,
se usó como tal, ya que el objetivo del estudio es el cribado de la afección cervical
en pacientes infectados por el VIH. Además, la información citológica se obtuvo
de todas las pacientes incluidas en el estudio, mientras que la información histopatológica (biopsia) sólo se intentó obtener en aquellas que previamente habían
presentado una citología anormal. Por lo
tanto, conocedores a priori de que la citología cervical presenta una sensibilidad y
especificidad del 60 y el 82% respecto a
la biopsia, respectivamente18,19, la sensibilidad, especificidad y los valores predictivos obtenidos en este trabajo son de hecho probabilidades «relativas».
La captura de híbridos es la única técnica molecular de detección del VPH aprobada por la Food and Drug Administration en EE.UU. Es una técnica bien
tolerada, segura, simple (aplicabilidad del
96% en este estudio), que aporta una información diferente y complementaria a
la citología (concordancia del 44%). En
cambio, su utilización en nuestro ámbito
sanitario como medio de cribado y de
control evolutivo no está ampliamente extendida. La CH-2 fue capaz de diagnosticar al 49% de las pacientes incluidas en
nuestro estudio, y detectó la presencia
del VPH (sensibilidad) en el 78% de los
diagnósticos por la citología cervical. Esta
sensibilidad es mayor que la descrita
para la citología cervical por otros autores18,19,29. Es importante señalar el alto
valor predictivo negativo (83%), es decir,
la negatividad de la prueba permite excluir con un elevado grado de certeza la
existencia de lesión premaligna o maligna. Además, la CH-2 demostró la presencia del VPH en 24 pacientes con citología
TABLA 4
Resultados de la citología cervical (normal, ASCUS/ASGUS, L-SIL, H-SIL
y no evaluable) y de la captura de híbridos 2 según el riesgo oncogénico
Subtipos VPH
RLU/CO ≥ 1
Riesgo alto
Riesgo bajo
Ambos riesgos
Total VPH+
Total VPH–
No evaluable
Citología cervical
Normal
21
1
2
24
53
3
ASCUS
L-SIL
6
1
16
2
10
28
5
1
H-SIL
No evaluable
Total
4
1
1
6
2
43
4
21
68
66
5
2
8
10
ASCUS: células escamosas atípicas de significado incierto; ASGUS: células glandulares atípicas de significado incierto; L-SIL: lesiones escamosas intraepiteliales de bajo grado; H-SIL: lesiones escamosas intraepiteliales de alto grado. VPH: virus del papiloma humano; RLU/CO: relative high units/controls (unidades de luz emitidas/media de luz emitida por 3 controles positivos).
TABLA 5
Resultados de la precisión y concordancia entre la captura de híbridos 2 de riesgo
oncogénico alto-intermedio y la citología cervical, y entre la captura de híbridos
2 de riesgo oncogénico bajo y la citología cervical en el cribado de infección de
cuello uterino por el virus del papiloma humano
Captura de híbridos (RLU/CO ≥)
Riesgo alto-intermedio
Sensibildad
Especificidad
Valor predictivo positivo
Valor predictivo negativo
Índice kappa
73% (59-85)
70% (59-80)
61% (47-78)
81% (69-89)
0,42 (0,26-0,58)
Riesgo bajo
41% (27-56)
96% (89-99)
87% (66-97)
72% (62-80)
0,41 (0,26-0,56)
Entre paréntesis se indica el intervalo de confianza del 95%. RLU/CO: relative high units/controls (unidades de luz emitidas/media de luz emitida por 3 controles positivos).
Med Clin (Barc). 2005;125(4):127-31
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SIRERA G, ET AL. CONTRIBUCIÓN DE LA CAPTURA DE HÍBRIDOS DE SEGUNDA GENERACIÓN DEL VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO
EN EL CRIBADO DE AFECCIÓN CERVICAL EN MUJERES CON INFECCIÓN POR EL VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA
normal, de las cuales 23 (96%) presentaron genotipos de alto riesgo oncogénico,
resultado en consonancia con los de
otros autores14,30 que ratifica el elevado
número de pacientes con infección por el
VIH infectadas por VPH-AR. Por otro lado,
este resultado también podría indicar que
estamos ante pacientes con infecciones
transitorias o con una infección en estadio
inicial. En pacientes no infectados por el
VIH un gran número de infecciones por el
VPH se autolimitan y no evolucionan a lesión histológica10, lo que podría no ocurrir
en las pacientes con infección por el VIH.
Todo ello indica que la citología no puede
considerarse el único procedimiento de
cribado de la afección cervical, ya que se
relaja el control a un número de pacientes
con riesgo potencial de evolucionar a neoplasia cervical.
Una limitación de la CH-2 podría estar en
que sólo permite identificar unos genotipos determinados. Esto podría explicar
que en nuestra serie no se detectara la
presencia del virus en 11 pacientes con
citología cervical positiva para ASCUS o
L-SIL. Es posible que el VPH causal fuera
de subtipos diferentes de los que detecta
CH-2. Otra posible explicación a este resultado es que la CH-2 puede presentar
falsos negativos (entre un 1 y un 8%) debidos a cifras bajas de carga viral del
VPH, a errores en la manipulación de la
muestra o a la presencia de sustancias
que puedan interferir con la técnica (cremas antifúngicas, gel anticonceptivo, entre
otras)31. Otra limitación y desventaja de la
CH-2 frente a la citología cervical está en
su mayor coste económico. Su popularización como método de cribado, en principio, tendría que reducir las diferencias
económicas entre ambas pruebas diagnósticas. No obstante, hoy por hoy, en nuestro
medio, esta desventaja es suficiente para
que se tenga que ponderar su utilización
como medio de cribado sistemático.
El efecto a largo plazo del TARGA sobre la
incidencia de enfermedad cervical es desconocido, existiendo discrepancias de su
efecto sobre el riesgo de progresión a cáncer
de cuello uterino en mujeres coinfectadas
con el VIH y el VPH32-35. En nuestro estudio
se incluyó a pacientes que nunca habían recibido TARGA precisamente para evitar que
los resultados de las pruebas diagnósticas
se pudieran ver influidos por una variable
con un efecto cuestionable sobre la incidencia de la infección del cuello uterino.
El diagnóstico temprano y un control evolutivo de la infección por el VPH más preciso pueden modificar la historia natural
de esta coinfección en pacientes infectados por el VIH. En nuestra serie, la prevalencia de la infección basada en la citología es del 37%, prevalencia similar a
otros estudios36-38. Ésta aumenta al 49%
si se consideran los resultados obtenidos
con la CH-2, mayoritariamente por geno-
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Med Clin (Barc). 2005;125(4):127-31
tipos de alto riesgo oncogénico. Por consiguiente, disponer de una prueba de cribado como la captura de híbridos que
aporte información complementaria a la
citología debería considerarse en las pacientes infectadas por el VIH por las siguientes razones: a) por su capacidad
para detectar la presencia de VPH cuando la citología es negativa39, y b) porque
informa sobre el riesgo potencial de evolucionar a cáncer40.
En definitiva, los resultados de este estudio indican que el uso combinado de la
citología cervical y CH-2, en una población de riesgo como es la infectada por el
VIH, puede ayudar a aumentar la eficacia
en el cribado de enfermedad cervical por
el VPH. Ahora bien, a falta de un análisis
de coste-eficacia formal y dentro de un
contexto más amplio que el de este trabajo, es decir, considerando en conjunto
sus resultados, la realidad económica de
nuestro medio sanitario y la bibliografía
reciente22,28, el uso de CH2 podría ser
apropiado en los siguientes casos: a) en
pacientes infectadas por el VIH con citología cervical negativa, pero con historia
clínica de riesgo para adquirir la infección;
b) en los casos donde el resultado citológico sea ASCUS, y c) en el control posconización31,40,41. No obstante, es necesario
contrastar los resultados de este trabajo
con estudios prospectivos en pacientes infectadas por el VIH en donde se evalúe,
además de su valor como prueba de cribado, su valor como prueba de control en
la predicción del desarrollo de lesiones
precursoras de cáncer de cérvix uterino.
Agradecimientos
Los autores quieren dar las gracias a las Sras.
Isabel Cano, Montserrat Mansol y Laura Tria
por su excelente asistencia técnica; a las Sras.
Carmen Alcalde, Rosa Guerola (Servicio de
Anatomía Patológica) y Ana Salas, personal de
enfermería de la Unidad VIH; al Dr. Mariano
Sust por su contribución en el análisis estadístico; al Sr. Albert Puyada por su ayuda en el
manejo de la base de datos, y al Dr. X. Castellsagué (Institut Català d’Oncologia) por sus comentarios al artículo. Un especial agradecimiento a las mujeres que han participado en
el estudio.
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