Documento descargado de http://www.elsevier.es el 01/12/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. ORIGINAL Bloqueo axilar del plexo braquial guiado por ecografía. Curva de aprendizaje y resultados C. Morros1, M. D. Pérez-Cuenca1, X. Sala-Blanch2, F. Cedó1 Anestesiología, Reanimación y Terapia del Dolor. 1Clínica Fundación FIATC, Barcelona. 2Hospital Clínic, Barcelona. Ultrasound-guided axillary brachial plexus block: learning curve and results Background and objective: The use of ultrasound in regional anesthesia requires the acquisition of new knowledge and skills not only by anesthesiologists in training but also by anesthesiologists experienced in neurostimulation-guided peripheral nerve blocks. We studied the effect of training on 2 anesthesiologists who were skilled in neurostimulation-guided regional anesthesia. Patients and methods: Observational, controlled study of the first 45 ultrasound-guided axillary blocks of the brachial plexus performed by two anesthesiologists with expertise in the neurostimulationguided axillary procedure. For analysis of results, groups of 15 patients from each anesthesiologist were assigned consecutively (G15, G30 and G45). We assessed the duration of the block procedure, the incidence of vascular puncture and effectiveness of the block. Results: The mean (SD) duration of the procedure was 547 (16) seconds in G15. It was significantly lower in G30 and G45 (393 [104] seconds and 397 [111] seconds). The incidence of vascular puncture dropped significantly after completion of the first 15 blocks, from 20% in G15 to 3% in G30 and 0% in G45. The results of the block procedure also significantly improved after the first 15 blocks: 89% effectiveness in G15, 93% in G30, and 100% in G45. The variables assessed were similar for the 2 anesthesiologists. Conclusions: For an anesthesiologist with experience establishing a conventional axillary brachial plexus block using a nerve stimulator, 15 ultrasound-guided axillary blocks are required before good results can be expected with the new procedure. Keywords: Anesthesia. Techniques. Brachial plexus. Ultrasound. Training. Resumen Objetivo: El empleo de la ecografía en anestesia regional requiere de nuevos conocimientos y habilidades. Este aprendizaje es aplicable, no sólo a los anestesiólogos en formación, sino también a los anestesiólogos experimentados en técnicas de bloqueo periférico con neuroestimulación. Estudiamos el efecto de esta formación en dos profesionales expertos en anestesia regional guiada por neuroestimulación. Pacientes y métodos: Estudio observacional controlado de los primeros 45 bloqueos ecoguiados del plexo braquial por abordaje axilar realizados por dos anestesiólogos expertos en técnica axilar guiada por neuroestomulación. Para analizar los resultados los pacientes fueron divididos en tres grupos de 30 tomados de forma correlativa (15 de cada anestesiólogo) y comparándolos entre si (G15, G30 y G45). Se valoró el tiempo de realización del bloqueo, la incidencia de punciones vasculares y la eficacia del bloqueo. Resultados: El tiempo de realización del bloqueo fue de 547±16 segundos para G15 reduciéndose significativamente en G30 y G45 (393 ± 104 seg y 397 ± 111 seg). La incidencia de punción vascular se redujo significativamente tras la realización de los 15 primeros bloqueos, pasando del 20% en G15, al 3% en G30 y finalmente al 0% en G45. El resultado del bloqueo también mejoró significativamente tras los primeros 15 bloqueos, pasando del 89% de eficacia al 93% y al 100% para G15, G30 y G45 respectivamente. No hubo diferencias entre los anestesiólogos en los distintos parámetros estudiados. Conclusiones: Un anestesiólogo experto en el bloqueo axilar del plexo braquial clásico mediante neuroestimulación precisa de 15 bloqueos axilares ecoguiados para obtener unos buenos resultados con dicha técnica. Palabras clave: Anestesia. Técnicas. Plexo braquial. Ecografía. Aprendizaje. INTRODUCCIÓN Las primeras aplicaciones de la ecografía 2D en el bloqueo del plexo braquial a nivel axilar (BAPB) se basaron en la observación de la distribución del anestésico local tras una técnica perivascular1 y en la disposición de los cuatro nervios terminales del plexo braquial con respecto a la arteria humeral2. Sin embargo, su aplicación actual es como método de identificación de las estructuras nerviosas y como método de dirigir la aguja en la punción ecoguiada3-8. Estos dos conceptos implican un nuevo aprendizaje de conocimientos y habilidades de difícil adquisición. Aunque Bodenham 9 y las sociedades científicas de anestesia regional10-12 ya han manifestado la necesidad de crear un sistema de formación y de acreditación para el uso de la ecografía en anestesia, son escasos los artículos que hacen referencia a este periodo de aprendizaje, además la mayoría de ellos hacen referencia a médicos residentes en formación13-17 y no a aquellos anestesiólogos, expertos en las técnicas clásicas, que deberán modificar unos hábitos ya establecidos. El objetivo del presente estudio ha sido el de evaluar el periodo de aprendizaje para la utilización de la ecografía combinada con la neuroestimulación para la práctica de un Aceptado para su publicación en enero de 2011. Correspondencia: C. Morros Viñoles. C/ Constitució, 40-46, àtic 3ª. 08014 Barcelona. E-mail: 18450cmv@comb.cat 74 Rev Esp Anestesiol Reanim. 2011;58:74-79 Documento descargado de http://www.elsevier.es el 01/12/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. Bloqueo axilar del plexo braquial guiado por ecografía. Curva de aprendizaje y resultados bloqueo axilar del plexo braquial en dos anestesiólogos expertos en la primera técnica. MATERIAL Y MÉTODOS En el estudio, aceptado por el comité de ética de nuestro centro, se incluyeron 90 pacientes ASA I-II que, de forma consecutiva, iban a ser intervenidos de forma programada de cirugía ortopédica-traumatológica de miembro superior. El estudio se realizó durante el primer semestre de 2006 y los pacientes habían aceptado, previamente y por escrito en la visita preanestésica, su participación en el mismo. Fueron excluidos aquellos pacientes con contraindicaciones a la técnica y aquéllos que eran candidatos a técnicas de analgesia regional continua por causa quirúrgica. Se diseñó un estudio observacional controlado sobre dos anestesiólogos, expertos en anestesia regional con neuroestimulación, con el objetivo de evaluar la fase de introducción de la técnica ecográfica en su medio. Cada uno de ellos había realizado más de 100 BAPB al año, en los últimos 15 años. Dichos anestesiólogos habían realizado una formación previa específica en anatomía seccional, en el empleo del ecógrafo y en la identificación de las estructuras anatómicas ecográficamente en la sala de disección del departamento de anatomía de la Universidad de Barcelona (12 horas) y en talleres específicos que exploran modelos humanos (6 horas); habían realizado prácticas de punción sobre bloques de silicona (2 horas) y habían observado 5 BAPB y realizado 5 BAPB guiados por la ecografía y comprobados mediante la neuroestimulación y tutelados por un experto. Todos los bloqueos fueron realizados por ambos anestesiólogos, a los pacientes se les asignó sin ningún tipo de preselección, el bloqueo lo realizó el anestesiólogo que se hallara en el quirófano cuando uno de los pacientes que habían aceptado participar en el estudio era intervenido. Los días de quirófano fueron distribuidos aleatoriamente entre los dos anestesiólogos y finalizó el estudio cuando cada anestesiólogo realizó 45 bloqueos. Los pacientes fueron premedicados con 0,05 mg/Kg de midazolam iv. La extremidad a anestesiar se colocaba en abducción de 90º, en rotación externa y con flexión del codo de 60º a 90º. Se utilizaron las normas habituales de asepsia, que incluían la cobertura de la sonda ecográfica con un apósito adhesivo transparente (Opsite, Smith&Nephew, Nueva Zelanda) y se utilizaba una solución acuosa de yodo como interfase entre la sonda y la piel del paciente. El anestésico local (AL) utilizado fue mepivacaína 1% 40 ml, distribuida en 10 ml para cada nervio principal: mediano, musculocutáneo, cubital y radial, intentando localizarlos en este orden. En el caso del nervio cubital, si no se identificara mediante neuroestimulación al tercer intento, se localizaba el nervio radial, y se administraba una dosis total de 20 ml en esta zona. Se procedía a identificar a nivel del hueco axilar las estructuras vasculonerviosas del plexo braquial utilizando un ecógrafo (SonoSite 180 plus, SonoSite, Bothell, EEUU) Rev Esp Anestesiol Reanim. 2011;58:74-79 con una sonda lineal multifrecuencia de 5 a 10 MHz (L38, SonoSite, Bothell, EEUU). La imagen ecográfica correspondía a la sección en eje corto del brazo a nivel del límite lateral de la inserción del músculo pectoral mayor en el húmero. La arteria humeral era situada en el centro de la pantalla del ecógrafo y una vez identificadas visualmente las estructuras nerviosas (nervios mediano, musculocutáneo, cubital y radial) la punción ecoguiada se realizaba según la técnica “fuera de plano” (TFP) con una aguja de neuroestimulación (Stimuplex D, calibre 22G, 5 cm, bisel 30º, BBraun, Melsungen, Alemania) en el punto medio de la sonda, a menos de 1 cm de la misma en sentido distal. Con visión en tiempo real en la pantalla del ecógrafo se situaba la punta de la aguja en las proximidades del nervio mediano y, a continuación, se conectaba el neuroestimulador (Stimuplex HNS 11, BBraun, Melsungen, Alemania) a una duración de estímulo y frecuencia constantes (0,3 ms y 2 Hz respectivamente). Se incrementó la intensidad de forma progresiva hasta la aparición de una respuesta motora, y se recolocó la aguja para obtener una respuesta a intensidades igual o menores a 0,4 mA. Seguidamente, se administraban los 10 ml de AL y se permitió variar la posición de la punta de la aguja en función de la disposición del AL alrededor del nervio o del movimiento de separación del mismo por efecto de la distensión del espacio. A continuación se dirigía la aguja hacia la estructura correspondiente al nervio musculocutáneo, que procedía de igual manera, después hacia el nervio cubital y finalmente hacia el nervio radial. Las respuestas motoras aceptadas en la neuroestimulación fueron para el nervio mediano: pronación, flexión de la mano, flexión del segundo y tercer dedo; para el nervio musculocutáneo: flexión del antebrazo y supinación; para el nervio cubital: flexión y lateralización cubital de la mano, flexión del cuarto y quinto dedos; para el nervio radial: extensión del antebrazo, mano o dedos. Finalizada la administración de las dosis fraccionadas se infiltraban 3 ml de mepivacaína 1% a nivel subcutáneo superficialmente a la arteria axilar para bloquear los nervios intercostobraquial y el accesorio del braquial cutáneo interno. Para valorar el procedimiento se midió el tiempo empleado para realizar la técnica (tiempo total, TT), que se obtenía de sumar el tiempo empleado para localizar y reconocer con el ecógrafo las estructuras vasculonerviosas del PB a nivel axilar (tiempo de localización, TL) más el tiempo empleado en realizar la punción guiada, identificar con neuroestiomulación las estructuras nerviosas y administrar el anestésico local para los cuatro nervios (tiempo de punción, TP). Se registró el número de punciones vasculares realizadas. Tras la punción se evaluó la instauración del bloqueo sensitivo y motor para cada nervio a los 10 y 20 minutos y la suma de los valores obtenidos para los cuatro nervios, conjuntamente según la escala cualitativa de 0 a 3 (ello daba un valor sumatorio de entre 0 y 12). La escala sensitiva correspondía a los valores: ausencia total de sensibilidad (0), nota el tacto pero no duele (1), nota el tacto y duele pero menos que en el miembro contralateral (2) y sensibilidad normal (3). La escala motora correspía a los valores: paresia completa (0), ligero movimiento espontá75 Documento descargado de http://www.elsevier.es el 01/12/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. C. Morros, et al neo, pero que no puede superar una resistencia mínima (1), movimiento espontáneo incluso con resistencia (2) y movilidad no modificada (3). El bloqueo sensitivo se evaluó por medio de la sensibilidad a la punción con una aguja para el nervio mediano en la falange distal del segundo dedo, para el nervio musculocutáneo en el lado radial de la inserción del bíceps, para el nervio cubital en la falange distal del quinto dedo y para el nervio radial en el dorso de la mano entre el primer y segundo metacarpiano. El bloqueo motor se midió valorando la flexión del carpo (nervio mediano), la flexión del antebrazo (nervio musculocutáneo), la flexión del quinto dedo (nervio cubital) y la extensión del carpo (nervio radial). Se evaluó la eficacia anestésica de la técnica asignándole una de las siguientes categorías. Técnica única: bloqueo axilar sin suplemento intraoperatorio adicional; sedación superficial: si precisaba más sedación ligera o dosis bajas de fentanilo iv (0,05-0,10 mg); sedación profunda: si precisaba dosis bajas de propofol (1-3 mg/Kg); o fallo de la técnica si se debía realizar un bloqueo complementario o modificar a la técnica anestésica (anestesia general). Para poder analizar los resultados obtenidos los pacientes fueron divididos en tres grupos de 30, tomados de forma correlativa (15 de cada anestesiólogo) y comparándolos entre si: G15, pacientes del 1 al 15 de cada anestesiólogo (n = 30), G30, pacientes del 16 al 30 de cada anestesiólogo (n = 30), G45, pacientes del 31 al 45 de cada anestesiólogo (n = 30). El número de pacientes incluidos en el estudio fue determinado en base a los estudios de Konrad10 sobre el número de pacientes mínimo para conseguir una eficacia del 80% en la técnica del BAPB. Las variables fueron presentadas como medias (desviación estándar) o medianas (rangos) y porcentajes según las características de variables (cuantitativas, ordinales o cualitativas). Para el estudio estadístico de las variables cuantitativas en los tres grupos de estudio se utilizó el análisis de la varianza para los datos independientes o la H de Kruskal-Wallis (en variables ordinales). Se realizaron análisis de las diferencias entre los dos anestesiólogos que participaron en el estudio mediante la t de Student para muestras independientes. Para las variables cualitativas se empleó la prueba de chi-cuadrado o el test de Fisher, cuando fue necesario. El análisis estadístico se realizó empleando el paquete estadístico SSPS versión 15.0 y considerando significativa una p ⱕ 0,05. (481 ± 139 seg en G15, con respecto a 361 ± 104 y 336 ± 92 seg en G30 y G45 respectivamente, p < 0,05). Los tiempos de exploración y punción no fueron diferentes entre los dos anestesiólogos, si bien uno de ellos presentó tiempos inferiores en todos los grupos, la diferencia de tiempos se mostró constante en todos los tiempos del estudio (calculado por tiempo anestesiólogo 1-tiempo anestesiólogo 2). La Figura 1 muestra las diferencias observadas. Las punciones vasculares se redujeron significativamente en el G15 con respecto a los G30 y G45. Se observaron 6 punciones vasculares en el G15 (20%), 1 en el G30 (3%) y ninguna en el G45 (0%) (p < 0,05). El número de respuestas a la neuroestimulación observadas fue de 4 en 54 pacientes (60%), no identificándose el nervio cubital en 36 pacientes (40%). La identificación del nervio cubital no sufrió variaciones estadísticamente significativas en los distintos grupos (no se identificó el nervio cubital en 10, 12 y 14 pacientes en los grupos G15, G30 y G45, respectivamente). Se observó una eficacia global de la técnica del 94%, que requirió 5 pacientes (6%) sedación superficial (4 pacientes) o profunda (1 paciente). La eficacia de la técnica fue similar en los tres grupos, si bien precisaron sedación 3 pacientes del grupo G15 (11%), 2 del grupo G30 (7%) y ningún paciente del G45. Al analizar el grado de bloqueo sensitivo (Figura 2) a los 10 y 20 minutos se aprecian diferencias estadísticamente significativas para los grupos G30 y G45 respecto a los resultados obtenidos por G15. Esta diferencia se observa igualmente a los 20 minutos en el G15 con respecto a los grupos G30 y G45 en cuanto al grado de bloqueo motor (Figura 3). No se apreciaron diferencias entre los dos anestesiólogos entre las últimas variables planteadas, eficacia del bloqueo y punciones vasculares. RESULTADOS DISCUSIÓN Un total de 90 pacientes fueron incluidos en el estudio, los tres grupos fueron homogéneos en lo que respecta a la edad, sexo, peso y talla (Tabla 1). Se observó una reducción significativa en el tiempo de localización tras los primeros 15 bloqueos realizados (G15 respecto a los grupos G30 y G45) (74 ± 37 seg en G15, con respecto de 48 ± 15 y 42 ± 14 seg en G30 y G45 respectivamente, p < 0,05). Dicha reducción también fue igualmente significativa para el tiempo de punción Encontramos que tras un periodo de aprendizaje de 15 bloqueos se mejoró el tiempo de ejecución y se disminuyó el número de punciones vasculares, aunque la eficacia completa del bloqueo no se mejoró de forma significativa. Konrad et al.18 establecieron en su momento que el número mínimo de bloqueos del plexo braquial por abordaje axilar que debe realizar un residente en formación para llegar a un 80% de eficacia está en torno a 45. Si bien el objetivo es evaluar el número de bloqueos necesarios para un 76 Tabla 1 Características de demográficas de los tres grupos Edad (años) Sexo (V/M) Peso (kg) Talla (cm) 42 ± 11 40 ± 11 39 ± 9 22/8 19/11 18/12 76 ± 12 74 ± 14 75 ± 11 166 ± 12 168 ± 9 166 ± 10 G15 n: 30 G30 n: 30 G45 n: 30 Datos expresados como media ± desviación estándar o número de pacientes. G15: pacientes del 1 al 15 de cada anestesiólogo; G30: pacientes del 16 al 30 de cada anestesiólogo; G45: pacientes del 31 al 45 de cada anestesiólogo. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2011;58:74-79 Documento descargado de http://www.elsevier.es el 01/12/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. 200 800 150 600 Tiempo de punción (seg) Tiempo de exploración (seg) Bloqueo axilar del plexo braquial guiado por ecografía. Curva de aprendizaje y resultados 100 50 0 200 0 15 30 Grupos (n = 15) 45 150 15 30 Grupos (n = 15) 45 400 300 100 ∆ Tiempo de punción (seg) Tiempo de exploración (seg) 400 200 50 100 0 –50 0 –100 –200 –100 15 30 Grupos (n = 15) 45 15 30 Grupos (n = 15) 45 Figura 1. Las dos figuras superiores muestran los tiempos empleados para la identificación de las estructuras nerviosas y la definición del punto de punción (tiempo de exploración), así como para la punción del bloqueo (tiempo de punción) (*p < 0,05). Las dos figuras inferiores muestran las diferencias entre los tiempos entre los dos anestesiólogos en cada uno de los bloqueos consecutivos (tiempo calculado en segundos entre el anestesiólogo 1-anestesiólogo 2). aprendizaje correcto, dificilmente podemos ser comparables por la población objeto de estudio (residentes frente a especialistas ya formados en la técnica), y por lo que respecta al estándar de calidad, un 80% de eficacia en el BAPB para un especialista experto en anestesia regional pensamos que es bajo e inaceptable para el día a día en la práctica clínica. A la vista de los resultados obtenidos, y aceptando que para un bloqueo axilar realizado por expertos en la técnica, aplicando la neuroestimulación de tres o cuatro nervios, la tasa de éxitos debe situarse en el 95%19,21 necesitamos realizar unos treinta bloqueos en pacientes. Nuestro estudio denota que ante la introducción de esta técnica en nuestra práctica clínica tras una formación reglada, debemos de aceptar una disminución inicial de calidad de nuestros bloqueos y que se recupera al haber realizado un mínimo de 15 bloqueos axilares ecoguiados. Este hecho sugiere que el aprendizaje de la técnica con ecografía resulta posiblemente más veloz que el aprendizaje basado en la neuroestimulación. En lo que respecta al tiempo de ejecución, tanto en la localización de las estructuras como en la punción e identificación del plexo, apreciamos una disminución clara a Rev Esp Anestesiol Reanim. 2011;58:74-79 medida que aumenta el número de bloqueos realizados. El tiempo de ejecución en nuestro estudio tras los quince primeros bloqueos (G30 y G45) es similar o inferior a los publicados por autores expertos en el uso de la ecografía5, 6, lo que sugiere una adecuada adquisición de habilidades tras los 15 primeros bloqueos. Al analizar por separado los tiempos de localización y de punción, podemos ver como la principal causa de reducción del tiempo total es la disminución del tiempo de punción. Este dato nos hace suponer que la dificultad principal se basa en la adquisición de las habilidades del anestesiólogo para el manejo simultáneo de la sonda ecográfica y de la introducción de la aguja mirando la pantalla del ecógrafo. En este sentido, la utilización de simuladores y la práctica en laboratorio de la visión de estructuras y su punción, ya sea con bloques de silicona 22,23, pechugas de pavo 12 o muslos de vaca 24, puede resultar económico, y de gran ayuda para evitar esta pérdida de “calidad” inicial. Además, contribuye solucionar el problema ético del aprendizaje de nuevas técnicas sobre el paciente25. Esta falta de habilidad se hace evidente en el análisis de las punciones vasculares, que son elevadas en los primeros 77 Documento descargado de http://www.elsevier.es el 01/12/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. C. Morros, et al 12 GRUPOS DE ORDEN DE PACIENTES 15 Primeros bloqueos Bloqueos 16 a 30 Bloqueos 31 a 45 Bloqueo sensitivo (rango 0-12) 10 8 6 4 2 0 10 minutos 20 minutos Tiempo tras bloqueo Figura 2. Resultado del bloqueo sensitivo a los 10 y 20 minutos de finalizada la punción. Obsérvese a la mejoría en la calidad del bloqueo del bloqueo tras los primeros 15 pacientes realizados, tanto a los 15 y 20 minutos (+ P < 0,05 del G15 con respecto de G30 y G45). (Datos expresados en suma de los valores obtenidos para los cuatro nervios conjuntamente según la escala cualitativa de 0 a 3; rango total 0-12). 12 GRUPOS DE ORDEN DE PACIENTES 15 Primeros bloqueos Bloqueos 16 a 30 Bloqueos 31 a 45 Bloqueo motor (rango 0-12) 10 Es evidente que el estudio tiene ciertas limitaciones, en primer lugar, el ecógrafo utilizado para la realización de las punciones ecoguiadas fue el modelo SonoSite 180 plus, uno de los primeros ecógrafos portátiles desarrollados para su uso en anestesia regional, con limitaciones de calidad de imagen y de tamaño de pantalla evidentes, con respecto a la evolución y el desarrollo de esta herramienta en el mercado actual. Con ecógrafos de mejor calidad la curva de aprendizaje podría ser algo más corta y su progresión más rápida; sin embargo, nuestro estudio sugiere que el principal handicap es la adquisición de habilidades personales más que en la identificación clara de las imagenes. La segunda limitación del estudio es el reducido número de individuos evaluados, 2 anestesiólogos expertos; ya que los resultados van a depender en gran medida de las habilidades personales y difícilmente podamos extrapolar a la comunidad de anestesiólogos. Una tercera limitación del estudio es precisamente la alta motivación y experiencia de los autores en la anestesia regional y en concreto en el BAPB que parten de una eficacia inicial del 89% en sus bloqueos. En conclusión y a la vista de los resultados obtenidos pensamos que un experto en técnicas de anestesia locorregional de la extremidad superior al introducir la ecografía en su práctica diaria al realizar un BAPB, disminuirá su eficacia y aumentará el tiempo de ejecución de la técnica en los primeros 15 bloqueos, a partir de ahí iniciará una mejoría en sus resultados. Además, la incidencia de punciones vasculares irá reduciéndose, lo que aumentará la seguridad de la técnica. AGRADECIMIENTOS 8 A la Dra. Montserrat Pons Busom, farmacéutica del Hospital Universitari del Sagrat Cor de Barcelona, por el análisis estadístico de los datos de este estudio y por su colaboración en la revisión del manuscrito final. 6 4 2 BIBLIOGRAFÍA 0 10 minutos 20 minutos Tiempo tras bloqueo Figura 3. Resultado del bloqueo motor a los 10 y 20 minutos de finalizada la punción. Obsérvese a la mejoría en la calidad del bloqueo tras los primeros 15 pacientes realizados, estadísticamente significativa a la exploración de los 20 minutos tras el bloqueo (+ P < 0,05; de G15 con respecto de G30 y G45). (Datos expresados en suma de los valores obtenidos para los cuatro nervios conjuntamente según la escala cualitativa de 0 a 3; rango total 0-12). 15 bloqueos de cada anestesiólogo, que mejora claramente en los siguientes 15 pacientes para desaparecer en los últimos 15 pacientes. Las punciones vasculares con la técnica neuroestimulativa se hallan alrededor del 10%20. Los estudios de Chan et al.6 y de Casati et al.7 no comunicaron la incidencia de punciones vasculares. 78 1. Ting PL, Sivagnanaratnam V. Ultrasonographic study of the spread of local anaesthetic during axillary brachial plexus block. Br J Anaesth. 1989;63:326-9. 2. Retzl G, Kapral S, Greher M, Mauritz W. Ultrasonographic findings of the axillary of the brachial plexus. Anesth Analg. 2001;92:1271-5. 3. Liu FC, Liou JT, Tsai YF, Li AH, Day YY, Hui YL, et al. Efficacy of ultrasound-guided axillary brachial plexus block: a comparative study with nerve stimulator-guided method. Chang Gung Med J. 2005;28:396-402. 4. Schwemmer U, Schleppers A, Markus C, Kredel M, Kirschner S, Roewer N. Operative management in axillary blachial plexus blocks: Comparison of ultrasound and nerve stimulation. Anaesthesist. 2006;55:451-6. 5. Sites BD, Beach ML, Spence BC, Wiley CW, Shiffrin J, Hartman GS, et al. Ultrasound guidance improves the success rate of perivascular axillary plexus block. Acta Anaesthesiol Scand. 2006;50:678-84. 6. Chan VW, Perlas A, McCartney CJ, Brull R, Xu D, Abbas S. Ultrasound guidance improves success rate of axillary brachial plexus block. Can J Anaesth. 2007;54:176-82. 7. Casati A, Danelli G, Baciarello M, Corradi M, Leone S, Di Cianni S, et al. A prospective, randomized comparison between ultrasound and Rev Esp Anestesiol Reanim. 2011;58:74-79 Documento descargado de http://www.elsevier.es el 01/12/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. Bloqueo axilar del plexo braquial guiado por ecografía. Curva de aprendizaje y resultados 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. nerve stimulation guidance for multiple injection axillary brachial plexus block. Anesthesiology. 2007;106:992-96. Morros C, Pérez-Cuenca MD, Sala-Blanch X, Cedó F. Aportación de la ecografía al bloqueo axilar del plexo braquial con neuroestimulación múltiple. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2009;56:69-74. Bodenham AR. Ultrasound imaging by anaesthetists: training and accreditations issues. Br J Anaesth. 2006;96:414-7. Ivani G, Ferrante M. The American Society of Regional Anestesia and Pain Medicine and European Society of Regional Anaesthesia and Pain Therapy joint committee recommendations for education and training in ultrasound guided regional anesthesia. Why do we need these guidelines? Reg Anesth Pain Med. 2009;34:8-9. Sites BD, Chan VW, Neal JM, Weller R, Grau T, Koscielniak-Nielsen ZJ, et al. The American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine and European Society of Regional Anaesthesia and Pain Therapy joint committee recommendations for education and training in ultrasound guided regional anesthesia. Reg Anesth Pain Med. 2009;34:40-6. Sites BD, Gallagher JD, Cravero J, Lundberg J, Blike G. The learning curve associate with a stimulated ultrasound-guided interventional task by inexperienced anesthesia residents. Reg Anesth Pain Med. 2004;29:544-8. Bröking K, Waurick R. How to teach regional anestesia. Curr Opin Anaesthesiol. 2006;19:526-30. Sites BD, Spence BC, Gallagher JD, Wiley ChW, Bertrand ML, Blike GT. Characterizing novice-behavior associated with learning ultrasound-guided peripheral regional anesthesia. Reg Anesth Pain Med. 2007;32:107-15. Van Geffen GJ, Rettig HC, Koornwinder T, Renes S, Gielen MJM. Ultrasound-guided training in the performance of brachial plexus block by the posterior approach: an observational study. Anaesthesia. 2007;62:1024-8. 16. Orebaugh SL, Williams BA, Kentor ML. Ultrasound guidance with nerve stimulation reduces the time necessary for resident peripheral nerve blockade. Reg Anesth Pain Med. 2007;32:448-54. 17. Chantzi CH, Saranteas T, Paraskeuopoulos T, Dimitrou V. Ultrasound and transcutaneous neurostimulator combined technique as a training method for nerve identification in anesthesia residents. Reg Anesth Pain Med. 2007;32:365-6. 18. Konrad CH, Schüpfer G, Wietlisbach M, Gerber H. Learning manual skills in anesthesiology: Is there a recommended number of cases for anesthetic procedures? Anesth Analg. 1998;86:635-9. 19. Fanelli G, Casati A, Garancini P, Torri G. Nerve stimulator and multiple injection technique for upper and lower limb blockade: Failure rate, patient acceptance, and neurologic complications. Anesth Analg. 1999;88:847-52. 20. Serradell Catalán A, Moncho Rodríguez JM, Santos Carnés JA, Herrero Carbó R, Villanueva Ferrer JA, Masdeu Castellví J. Anestesia de plexo braquial por vía axilar. ¿Cuántas respuestas buscamos con neuroestimulación? Rev Esp Anestesiol Reanim. 2001;48:356-63. 21. Lo N, Brull R, Perlas A, Chan VW. Evolution of ultrasound guided axillary brachial plexus blockade: retrospective analysis of 662 blocks. Can J Anesth. 2008;55:408-13. 22. Xu D, Abbas S, Chan VW. Ultrasound Phantom for hands-on practice. Reg Anesth Pain Med. 2005;30:593-4. 23. Baranauskas MB, Margarido CB, Panossian C, Silva ED, Campanella MA, Kimachi PP. Simulation of ultrasaound-guided peripheral nerve block: learning curve of CET-SMA/HSL anesthesiology residents. Rev Bras Anestesiol. 2008;58:106-11. 24. De Oliveira GR, Helayel PE, da Conceiçao DB, Garzel IS, Pavei P, Ceccon MS. Learning curves and mathematical models for interventional ultrasound basic skills. Anesth Analg. 2008;106:568-73. 25. Bartley C, Shelton JM. Ethics of training in regional anaesthesia. Anaesthesia. 2004;59:406-7. FE DE ERRATAS En el n.º 9 (Noviembre 2010), pág. 546, de la Revista Española de Anestesiología y Reanimación se ha transcrito erróneamente en el abstract en inglés, la dosis correspondiente de fentanilo; donde dice, “...normal saline (placebo), 15 mg of fentanyl, or 3 mg of methadone” debe decir “...normal saline (placebo), 15 µg of fentanyl, or 3 mg of methadone”. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2011;58:74-79 79