CASO CLINICO 1con respuestas

CASO CLINICO
ANAMNESIS
Paciente de sexo femenino de 76 años que ingresa en el servicio de urgencias por deterioro
progresivo de su nivel de conciencia.
Su familia refiere que en los últimos dos meses ha presentado de forma progresiva nicturia,
incontinencia urinaria, poliuria, polidipsia, astenia y pérdida de peso.
En la última semana, su deterioro es más evidente: somnolencia y disminución del nivel de
conciencia. En los últimos días prácticamente no ha ingerido líquidos ni sólidos
ANTECEDENTES PERSONALES
Hipertensión arterial (HTA) en tratamiento con Enalapril.
Fibrilación auricular en tratamiento con anticoagulantes orales.
No presenta antecedentes de macrosomía fetal ni diabetes gestacional.
Menopausia a los 55 años.
Presentó glucemia de ayunas alterada en análisis realizados hace unos 10 meses, (confirmada por
prueba de tolerancia oral a la glucosa [PTOG]).
EXAMEN FISICO
Presión Arterial: 100/60 mm Hg (al momento de la consulta).
Temperatura: 38ºC
Frecuencia Cardíaca: 100 l/pm
Sequedad intensa de piel y mucosas
No se observa desviación de comisura, ni ptosis palpebral (con esto se descarta posible Accidente
Cerebrovascular [ACV])
Se ordena PLACA DE TORAX, ELECTROCARDIOGRAMA (ECG) Y EXÁMENES DE
LABORATORIO mostrando los siguientes resultados:
PLACA DE TORAX: Índice cardiotoráxico normal. Ausencia de infiltrados pulmonares.
ECG: Fibrilación auricular
LABORATORIO
RESULTADO
RANGO DE REFERENCIA
Hemograma
Eritrocitos
4.2
x 106/ µl
Hematocrito
40
%
36-41
Hemoglobina
13,3
g/dl
12-14
Leucocitos
17
x 103/ µl
4-11
Neutrófilos no segmentados
2
%
Neutrófilos segmentados
87
%
43 – 65
Eosinófilos
0
%
1–3
Basófilos
0
%
0–1
Linfocitos
10
%
21 – 46
Monocitos
1
%
5 – 12
Glucemia
1086
mg/dl
70 – 110
Uremia
80
mg/dl
15 – 49
Creatinina sérica
1.5
mg/dl
0,55 – 1,02
Cetonemia
Negativa
Negativa
PH
6
5,0 – 7,0
Densidad
1,038
kg/l
1,016 a 1,024
Proteinuria
0,15
g/l
0.00-0.15
Glucosuria
70
g/l
Hemoglobina
Negativo
Negativo
Cetonuria
Positivo (+)
Negativo
Bilirrubina
Negativo
Negativo
Urobilinógeno
Negativo
Negativo
Nitritos
Positivo (++)
Negativo
4.1-5.2
Fórmula Leucocitaria
Química
Examen de Orina Completa
Examen Fisicoquímico
Negativo
Examen microscópico del sedimento urinario
Hematíes
1-3
0-3/cpo (40X)
Leucocitos
Abundante
0-3/cpo (40X)
Piocitos
Regular
No se observan
Microorganismos
Regular
No se observan
Células Epiteliales
Escasas
No se observan
Cilindros Hialinos
Escasos
No se observan
Cilindros granulosos
No se observan
No se observan
Cilindros Grasos
No se observan
No se observan
Cilindros Céreos anchos
No se observan
No se observan
Cuerpos grasos ovales
No se observan
No se observan
Cristales
No se observan
No se observan
pH:
7,39
7,35 – 7,45
pCO2
37
mmHg
35 – 45
HCO3-
22
mEq/l
22 – 26
Estado Acido Base (sangre arterial)
Ionograma
Sodio Plasmático
150
mEq/l
135 – 145
Potasio Plasmático
5,2
mEq/l
3,5 – 5,0
116
mEq/l
92-106
Cloruro
CUESTIONARIO
1. ¿Qué puede concluir respecto al resultado de la glucemia en el momento de la internación y a
sus antecedentes de glucemia de ayuna alterada?
Analizando los antecedentes personales de la paciente, se observa que 10 meses antes se le
diagnosticó glucemia de ayunas alterada (GAA). En esta situación ya se encontraba en una
categoría de riesgo incrementado para diabetes. Al no tomarse las medidas preventivas adecuadas
y teniendo en cuenta los síntomas referidos por los familiares (ver Anamnesis) dos meses antes de
la internación (poliuria, polidipsia, astenia, y disminución de peso), el cuadro evolucionó a una
diabetes sin diagnóstico y que sin tratamiento agravó el estado de salud de la paciente.
2 ¿Cuál sería la razón del aumento de la creatinina y urea plasmáticas?
El valor de urea se debe al grado de deshidratación que presenta la paciente.
La creatinina plasmática, puede estar ligeramente afectada por el estado de hidratación, con lo
cual sería prudente realizar estudios de la función renal para descartar alguna enfermedad renal.
3 ¿Qué información brinda el hemograma de la paciente?
En el hemograma se observa leucocitosis (aumento de glóbulos blancos) a expensas de un
aumento en los neutrófilos. Esto podría indicar una infección reciente. El hematocrito si bien
presenta un valor dentro del rango de referencia, posiblemente sea más bajo que el medido. Esto
es factible porque la paciente presenta un cuadro de deshidratación importante al momento de la
internación.
4 Analice los datos del sodio plasmático y potasio plasmático medidos en el Ionograma
El sodio plasmático se encuentra elevado. La diuresis osmótica inducida por la hiperglucemia
provoca mayor pérdida de agua libre que de electrolitos, aumentando la concentración de sodio
plasmático y lo osmolalidad, a menos que se compensen las pérdidas con un aumento de la
ingesta de agua. En esta paciente, la hipernatremia probablemente sea debida a la deficiente
ingesta de líquido los días previos. El aumento de la natremia es responsable del estado de
hiperosmolaridad.
El valor de la natremia se debe corregir por la hiperglucemia:
Natremia corregida = natremia medida + 1,6 x (gluc – 100 / 100)
Potasio plasmático: si bien existe un descenso marcado del potasio corporal total por una intensa
kaliuresis, la kalemia está ligeramente aumentada por el déficit de insulina y por el estado de
hiperosmolaridad. El aumento de la osmolaridad plasmática desplaza agua fuera de la célula,
produciendo una disminución intracelular del solvente que desplaza K hacia fuera, produciendo el
aumento sérico de K.
5 Calcule la osmolalidad efectiva de la paciente ¿Qué información brinda la misma?
La presión osmótica es un factor importante que determina la distribución del agua entre los
distintos compartimientos. La osmolaridad plasmática refleja el balance de agua. La osmolaridad
de una solución depende del número de partículas por litro de agua. La osmolaridad plasmática del
líquido extracelular está determinada por su principal catión: sodio y por sus aniones
acompañantes (principalmente cloruro y bicarbonato), y los componentes no electrolíticos: glucosa
y urea.
El intervalo de referencia es entre 275-295 mOsm/kg agua. La osmolaridad se puede medir o
calcular. Osmolalidad medida: se obtiene utilizando un osmómetro por medición del descenso del
punto crioscópico. La osmolalidad calculada, se puede estimar a través de un cálculo para
evaluar la osmolaridad a través de sus principales contribuyentes. Los principales contribuyentes
son el sodio, y sus aniones acompañantes; por lo cual se multiplica la concentración de sodio x 2
en el cálculo, más la glucosa (mg%) dividido por su PM, más la urea dividido por su PM.
Para este caso en particular, la osmolalidad calculada es de 374
mOsm/kg H2O = 2 [Na+] + glucosa (mg%)/18 + urea (mg%)/6
mOsm/kg H2O = 2x150 + 1086/18 + 80/6= 300 + 60.33 + 13.33= 374
La osmolaridad refiere a la concentración de todos los solutos de una solución, mientras que la
tonicidad refiere a la concentración de solutos que producen desplazamiento de agua entre los
compartimientos de líquidos corporales. La tonicidad se calcula para definir el estado de
hidratación con respecto al contenido de solutos. El sodio y la glucosa son solutos extracelulares
efectivos porque producen desplazamiento de agua; mientras que la urea y los alcoholes son
solutos extracelulares inefectivos porque no producen cambios en la tonicidad.
Osmolalidad efectiva (mOsmol/kg H2O) = 2 x sodio + glucosa/18
VR: 285
Para este caso en particular, la osmolalidad efectiva es de 360
(mOsmol/kg H2O) = 2 x 150 + 1086/18 = 300 + 60.33 = 360
6 ¿Qué conclusiones puede realizar frente a los resultados del estado Acido Base?
Teniendo en cuenta el valor del pH y del bicarbonato plasmático se concluye que no presenta
alteración en el estado ácido base.
Anión Gap = Na – (Cl + HCO3-) = 150 – (116+22)=12
Desde el punto de vista terapéutico, el AG es útil en el diagnóstico diferencial de las acidosis
metabólicas. El valor de referencia es de 10±2.
La Acidosis Metabólica con AG aumentado se produce fundamentalmente por dos situaciones: por
exceso de ácidos endógenos (cetoacidosis diabética) o por exceso de ácidos exógenos.
En el caso que se está analizando, la paciente no tiene acidosis metabólica con lo cual no sería
necesario el cálculo del AG.
7 ¿Qué conclusiones se pueden realizar frente al examen fisicoquímico de la orina completa?
En el examen fisicoquímico de la orina se observa una glucosuria de 70 g/l. La densidad urinaria es
afectada por esta glucosuria, por lo tanto se debe realizar la corrección correspondiente de la
densidad. Conceptualmente, por cada 10 g/l de glucosa la densidad se ve afectada en 0,004.
Por cada 10 g/l de glucosa – 0,004
Para 70 g/l de glucosa - (70 x 0,004) / 10 = 0,028
Para saber la densidad real: se deben restar 0,028 unidades a la densidad medida.
En este caso la densidad medida es de 1,038 y la densidad corregida será de 1,010.
La cetonuria positiva (+) puede deberse a la falta de ingesta previa a la internación.
La proteinuria observada, de 0,15 g/l podría deberse a la orina concentrada. De todos modos sería
prudente repetir esta determinación en condiciones de homeostasis hídrica de la paciente para
descartar algún problema renal.
La reacción positiva de nitritos está indicando la presencia de bacterias nitrato-reductasas e
infección urinaria.
8 Analice el examen microscópico observado en el sedimento urinario
La presencia de abundante cantidad de leucocitos, regular cantidad de piocitos y regular cantidad
de microorganismos indican un cuadro infeccioso renal. Estos datos indican la necesidad de
realizar un urocultivo para identificar al agente infeccioso.
La presencia de cilindros hialinos puede deberse al estado de deshidratación. De todas formas
dado que la paciente presenta una proteinuria de 0,15 g/l y una creatinina de 1,5 g/l, es
conveniente realizar estudios de la función renal para descartar alguna enfermedad renal.
9 Con los datos presentados por el laboratorio, la placa de tórax y el examen físico de la paciente,
¿qué diagnóstico podría sugerir?
La sequedad de piel y mucosas está indicando un estado de deshidratación.
La presión arterial disminuida se debe al mismo estado.
Se descarta un posible ACV ya que no se observa desviación de comisura ni ptosis parpebral.
La temperatura corporal de 38 ºC es un indicador de la existencia de un foco infeccioso.
La placa de tórax es útil para la posible detección de neumonía, los resultados en esta paciente
fueron negativos ya que no se observaron infiltrados pulmonares.
El sedimento urinario, en cambio, mostró la presencia de una infección urinaria.
Los factores desencadenantes del proceso agudo fueron fundamentalmente la diabetes tipo 2 no
diagnosticada (sin tratamiento) y la infección urinaria.
Los siguientes datos de laboratorio:
Glucemia 1086 mg/dl
Osmolalidad efectiva 360 mOsmol/Kg H2O
pH sanguíneo 7,39
Confirman la presencia de un estado hiperosmolar hiperglucémico (EHH)
10 ¿Qué diferencias existe entre este cuadro clínico y la cetoacidosis diabética (CAD)?
Cuadro clínico del paciente: Estado o Síndrome hiperosmolar hiperglucémico. Se llamaba Coma
hiperosmolar hiperglucémico pero se modificó la terminología debido a que menos del 20% de los
pacientes presentan coma. Ocurre más frecuentemente en pacientes con DM tipo 2 que presentan
otra enfermedad concomitante que conduce a un ingreso reducido de líquidos. Las infecciones son
las más frecuentes, pero otras condiciones pueden causarlo como las alteraciones mentales, la
deshidratación o ambas.
Generalmente se presenta en enfermos mayores con DM tipo2 y tiene una mortalidad mayor que la
cetoacidosis
diabética,
de
alrededor
del
10-20%.
Se
caracteriza
por
hiperglucemia,
hiperosmolaridad y deshidratación sin cetoacidosis significativa. La mayor parte de los pacientes
presentan deshidratación severa con déficit neurológico global o focal. La detección de la
enfermedad subyacente es crítica. Es fundamental la reposición de líquidos que puede
acompañarse con la administración de insulina (iv) para facilitar la corrección de la hiperglucemia.
CAD
EHH
Glucemia mg/dl
> 250
> 600
Osmolalidad
Variable
> 320
pH Arterial
< 7,30
> 7,30
HCO3-
(mEq/L)
Variable
> 18
Cetonas (suero/orina)
Positivo
Negativo/Trazas
efectiva(mOsm/kg H2O)