MANEJO AMBULATORIO DE LA RPMP Autores: José Antonio García Mejido * Rosa Mª Ostos Serna* *H.U. de Valme. (Sevilla) La rotura prematura de membrana es definida por la SEGO como la pérdida de integridad de las membranas ovulares antes del inicio del parto, con la consiguiente salida de líquido amniótico (LA) y la puesta en comunicación de la cavidad amniótica con el canal endocervical y la vagina. La rotura prematura de membranas (RPM) antes de las 37ª semana, se conoce como RPM pretérmino y en aquellos casos en que ocurre antes de la 24ª semana de gestación, hablamos de RPM antes de la viabilidad fetal (1). La frecuencia de RPM oscila entre el 3 y el 18% de todas las gestaciones. La rotura prematura de membranas a término se produce en el 8% de las gestaciones. Por el contrario, la RPM pretérmino es mucho menos frecuente: ocurre en el 2-4% de las gestaciones (1). El tiempo de latencia desde el momento de la rotura prematura de membranas, hasta el inicio del parto, tiende a ser mayor cuanto menor es la edad gestacional en el momento de la rotura. De manera que en la RPM pretérmino, el intervalo de tiempo hasta el parto suele ser de una semana o más; mientras que en las RPM a término el comienzo del parto suele iniciarse de una manera inmediata y prácticamente el 95% de las pacientes ha dado a luz en menos de tres días. La frecuencia del parto es directamente proporcional a la edad gestacional. Se estima que en la primera semana tras la RPM, el parto se instaura en un 30-50% de los casos, si la gestación es de menos de 26 semanas y si ocurre durante la semana 28-36 la posibilidad de parto asciende a un 70-80%(2). La rotura prematura de membranas puede suponer complicaciones tanto maternas como fetales, destacándose la corioamnionitis (13-16%), endometritis (2-13%), desprendimiento prematuro de placenta (4-12%) aumento del índice de cesárea, infecciones fetales y neonatales, hipoxia, 1 deformidades fetales, hipoplasia pulmonar, etc.(3). Estas complicaciones se ven agravadas por el grado de prematuridad. La RPM pretérmino representa un 30-40% de los casos de prematuridad, con la morbilidad y mortalidad asociada que ésta conlleva (4). Uno de los factores a tener en cuenta para el manejo de la RPM es la edad gestacional en la que se presenta. La rotura prematura de membranas tiene una etiología multifactorial. Cuando la RPM sucede pretérmino, en la mayoría de los casos no se puede determinar la causa. Sin embargo, conocemos que la infección intraamniótica está presente en un 30-60% de las pacientes, especialmente cuando la RPM acontece en edades gestacionales tempranas. En las RPM a término, diferentes estudios han demostrado en general el beneficio de la inducción del parto frente a la conducta expectante en las primeras 24 horas (con una disminución de la corioamnionitis, fiebre puerperal y necesidad de antibiótico para el neonato, sin aumentar el número de cesáreas) (5,6,7). En relación al manejo ambulatorio del periodo de latencia en las RPM a término, un subanálisis del estudio TermPROM señaló que el manejo domiciliario de estas RPM a término conllevaba una mayor necesidad de antibióticos y una mayor tasa de infección neonatal. Actualmente la evidencia nos ha marcado que ante una paciente con una RPM, que se produce tras la semana 34, deberá de tratarse como si estuviésemos ante una gestación a término (8,9). En la RPM pretérmino, por el riesgo potencial de corioamnionitis se recomienda finalizar la gestación a lo largo de la semana 34 (17), ya que la morbilidad neonatal derivada de la prematuridad y asociada a distress respiratorio en esta edad gestacional es baja comparada con las posibles complicaciones derivadas de una sepsis neonatal. Sólo se demorará la maduración/inducción del parto durante 48 horas en aquellas pacientes que vayan a recibir un ciclo de corticoides para maduración pulmonar. En el caso de que esta se produzca por debajo de las 22 semanas, se les proporcionará a los padres toda la información necesaria para que decidan. Dado el mal pronóstico fetal y las potenciales complicaciones maternas, estaría justificada la interrupción de la gestación si los padres no asumen los riesgos derivados de esta situación. Aunque su presentación es infrecuente, se asocia 2 a una alta morbimortalidad fetal y materna (1,4). La hipoplasia pulmonar es una de las condiciones más graves y que confiere un peor pronóstico al recién nacido. Es relativamente infrecuente (11,8%), aunque presenta una mortalidad muy elevada, en torno al 70-100%. Uno de los principales indicadores de riesgo de hipoplasia pulmonar es el oligoamnios severo (columna máxima de líquido amniótico <1 cm). Por el contrario, la presencia de una columna máxima de líquido amniótico >2 cm es un factor pronóstico favorable para la ausencia de hipoplasia pulmonar. En función de la causa y el pronóstico de la gestación, se tomará una decisión consensuada con la paciente. Los casos asociados a RPM postamniocentesis tienen mejor pronóstico. La supervivencia perinatal en estos casos es del 91% y en muchos casos se resuelve espontáneamente con una disminución de la pérdida de líquido y una restitución de la cantidad del líquido amniótico (16). En cuanto al manejo, aunque no existe una clara evidencia disponible, se recomienda cobertura antibiótica con una pauta similar a la utilizada en la RPM convencional, reposo relativo y controles periódicos en la consulta. En general, si se excluye el diagnóstico de corioamnionitis clínica y no hay evidencia de desprendimiento de placenta o de compromiso fetal, se debe optar por una conducta expectante en el manejo de las RPM pretérmino. Si nos encontramos ante una gestación comprendida entre la semana 24 y la 34 se podría aplicar el manejo domiciliario de la gestante con esta patología. Es esencial para el manejo inicial de la RPM pretérmino filiar correctamente el cuadro clínico mediante la anamnesis y la exploración. La observación por parte del clínico de la salida del líquido amniótico a través del cérvix o de los genitales externos es suficiente para confirmar el diagnóstico. (1) Se debe confirmar la edad gestacional mediante la ecografía del primer trimestre si se dispone. La correcta datación de la gestación es fundamental porque todas las decisiones clínicas posteriores vendrán en gran medida determinadas por la edad gestacional. Durante la exploración deberá evitarse la realización del tacto vaginal ya que aumenta la probabilidad de corioamnionitis y acorta el tiempo de latencia al parto, en comparación con la especuloscopía (2,1 vs. 11,3 días)(10). Sólo se debe practicar el tacto vaginal si el parto es inminente.(1) (NE: IIb-B) La utilización de la ecografía transvaginal para la exploración del cérvix en estas circunstancias no está adecuadamente 3 estudiada, pero no parece incrementar el riesgo de infección respecto al tacto vaginal(18) . Existen pruebas complementarias que se pueden ayudar a la comprobación de la RPM, como son: la comprobación ecográfica de un oligoamnios que antes no existía, la medida del pH del líquido de fondo vaginal y la realización de test bioquímicos como PROM test® o Amnisure®. Hay otras pruebas que cada vez se usan menos como son la cristalización en helecho del líquido amniótico del fondo vaginal o la inyección de índigo carmín en la cavidad amniótica observando, en caso de RPM, el paso de colorante a la vagina. Dentro de la valoración inicial se debe establecer una serie de controles encaminados a descartar la existencia de infección: control de temperatura, recuento de glóbulos blancos, realización del PCR, RCTG, urocultivo y cultivo vagino-rectal para la identificación del estreptococo del grupo B (1,10). a) Criterios clínicos y analíticos de corioamnionitis: • fiebre materna (>37,8°C) y dos o más de los siguientes criterios: irritabilidad uterina, leucorrea maloliente, taquicardia materna (>100 latidos/minuto), taquicardia fetal (>160 latidos/minuto) o leucocitosis (>15.000 cel/mm3). • la leucocitosis o la proteína C reactiva son pruebas con una bajo valor predictivo en la corioamnionitis y, por tanto, no son costoeficaces (NE: IIa-B) b) Cultivo vagino-rectal para la detección y profilaxis del EGB (NE: IVC). c) Otros cultivos endocervicales y vaginales se realizarán opcionalmente. Habrá que tratar las infecciones/colonizaciones de acuerdo con los resultados de los cultivos, siempre que no haya signos clínicos de corioamnionitis, ya que en este caso la actuación debe ser terminar el embarazo(1).Sin embargo, la repetición semanal de los mismos, no ha mostrado ser de utilidad (NE: III-C) d) Registro cardiotocográfico: permite identificar un posible compromiso funicular que pudiera pasar desapercibido, evaluar la presencia de contracciones uterinas asintomáticas y excluir la presencia de taquicardia fetal como signo de infección (NE: IIa-B) (1). 4 No hay consenso en cuanto a la frecuencia con la que debe realizarse. Hay que recordar que la administración de corticoides puede producir una disminución en la variabilidad fetal. e) Ecografía: ni la valoración del volumen de líquido amniótico, ni la valoración del cérvix son herramientas diagnósticas de primera elección en el manejo de la RPM. • valoración del volumen de líquido amniótico tiene escaso valor predictivo positivo para el diagnóstico de un resultado adverso. A pesar de que un índice de 5 líquido amniótico <5 cm se ha asociado a un intervalo hasta el parto más corto y a un mayor riesgo de morbilidad neonatal (dificultad respiratoria), el oligoamnios no se ha asociado a un mayor riesgo de infección materna o neonatal (19). • respecto a la valoración ecográfica del cérvix, la evidencia de un cérvix corto, a pesar de ser factor de riesgo de parto en los siguientes 7 días, es un hallazgo raro en la RPM pretérmino (20). • el doppler no parece aportar información adicional y presenta una capacidad predictiva limitada (NE: IIa-B) f) Amniocentesis diagnóstica: tiene la capacidad de detectar la infección subclínica antes de la aparición de la corioamnionitis clínica dando la oportunidad de intervenir con un tratamiento antibiótico apropiado. Sin embargo, por el momento no disponemos de evidencia de que el tratamiento antibiótico “específico” en estas pacientes mejore el pronóstico y disminuya la morbimortalidad si se compara con el manejo estándar (tratamiento sistemático y profiláctico con antibióticos de amplio espectro). El uso de antibióticos profilácticos en la RPM pretérmino está demostrado (nivel de evidencia A) que se asocia a una reducción de la morbilidad materna y neonatal, con un mayor beneficio en edades gestacionales tempranas (<32 semanas)(13). En la actualidad no hay evidencias que permitan recomendar una pauta sobre otras y desconocemos cuál es el antibiótico de elección. Se recomienda emplear un régimen antibiótico de amplio espectro apropiado que cubra la flora más prevalente en 5 cada centro, cubriendo el ureaplasma como germen más frecuente en la infección intraamniótica. Idealmente, este tratamiento profiláctico debiera adecuarse a la utilizada por los neonatólogos de cada centro (NE: IV-C). Las pautas recomendadas varían de 7 a 10 días. Hay autores que recomiendan el inicio endovenoso durante 48 horas y continuar con una pauta oral ( azitromicina en dosis única 1 g vo + cefuroxima 750 mg/6h IV durante 48 h, seguida de cefuroxima 500 mg/12h vía oral 5 días). En la paciente que ingresa con una RPM pretérmino, la profilaxis antibiótica frente al EGB debe iniciarse ya desde el momento del ingreso, salvo que se haya realizado en las últimas 5 semanas y sea negativo. Si el parto no progresa, se interrumpirá la profilaxis tras 48 horas de tratamiento. Si el resultado del cultivo de EGB realizado en admisión es negativo, debe interrumpirse la profilaxis antibiótica frente al EGB. Dentro de ese tratamiento intrahospitalario se encuentra la maduración fetal con corticoides. Se recomienda el uso de corticoides en mujeres con RPM pretérmino entre las 24+0 y 34+6 semanas de gestación. Esta técnica presenta un grado de recomendación A y es aconsejado en todas las guías de práctica clínica (1,4,8). La administración de corticoides ha demostrado una disminución del distress respiratorio, enterocolitis necrotizante y hemorragia intraventricular sin aumentar el riesgo de infecciones materno o neonatal (11,12). Respecto a la tocolisis se deberá individualizar a cada paciente (1). Puede ser utilizado en pacientes con RPM y riesgo inminente de parto para permitir la administración de corticosteroides o ante la necesidad de traslado intrautero a otro centro(4,8). Podría valorarse su uso en gestantes con dinámica uterina antes de las 28 semanas, en ausencia de signos de corioamnionitis. La administración de tocolíticos profilácticos durante más de 48 horas en pacientes con RPM pretérmino no está recomendada dado que no mejora significativamente los resultados perinatales (A). Una vez establecido que la paciente no ha presentado complicaciones derivadas de la RPM pretérmino, completada la maduración pulmonar y finalizada la profilaxis antibiótica intravenosa, se puede plantear el manejo domiciliario de ésta. Respecto al control ambulatorio existen muy pocos datos, aunque puede considerarse en casos muy seleccionados (1). Los dos argumentos en 6 contra han sido el riesgo de corioamnionitis y del acortamiento del periodo de latencia hasta el parto así como la posibilidad de aumentar el distress respiratorio fetal. En realidad, las medidas adoptadas para su prevención, no difieren mucho en el ámbito hospitalario de aquellas que pueden realizarse en el domicilio. Además, los cuidados hospitalarios no han logrado disminuir la mortalidad perinatal (22). El ACOG señala que el control ambulatorio en casos de RPM antes de la viabilidad fetal es una alternativa en el manejo de estos casos (8). Con feto viable, existe un estudio randomizado que compara el manejo hospitalario frente al control ambulatorio (21). En él se aprecia que no existen diferencias en el número de corioamnionitis, síndrome de dificultad respiratoria o sepsis neonatal entre ambos grupos. Si hay que tener en cuenta, que sólo un 18% de las pacientes potencialmente candidatas fueron incluidas en el estudio y siempre tras 48 horas de vigilancia hospitalaria. Aunque los datos son escasos, tras un periodo de observación hospitalaria y siempre que se haya conseguido una buena estabilización clínica y analítica, el control ambulatorio puede ser una opción en estos casos seleccionados, y valorados siempre de forma individualizada. Para ello, deben tenerse en cuenta una serie de aspectos. Éstos criterios fueron expuestos en una revisión Cochrane en 2010 (22). Establecieron como criterios, el que se disponga de un control intrahospitalario previo de al menos 72 horas para permitir el control en domicilio, presentación cefálica con presencia de un ILA mayor a 2 cm sin evidencia de infección amniótica, que se tratase de una paciente responsable con transporte disponible y con domicilio cercano al hospital, y que la paciente sea capaz de comprometerse a realizar controles de temperatura así como un recuento diario de movimientos fetales (23). La gestante deberá realizar una serie de cuidados en domicilio además de controlar la temperatura, como comprobar que el color del líquido amniótico no cambia y evitar el coito (15). Los controles en el hospital se deberán hacer por lo menos dos veces por semana, donde se realizarán análisis de sangre para valorar la presencia de leucocitosis, cultivo de exudado vaginal si precisa, monitoreo de la frecuencia cardiaca fetal, ecografía para valorar la cantidad de líquido amniótico y solicitar en semana 33 la analítica del tercer trimestre (15). 7 La paciente debe comprometerse a acudir al centro hospitalario, si presenta: aumento de la temperatura (más de 37ºC), ausencia en la percepción de movimientos fetales, síntomas de fiebre (sensación de calor, escalofríos y dolores), sangrado vaginal, si la pérdida de líquido amniótico se convierte en verde o maloliente, si aparece dolor abdominal o ante la presencia de contracciones (14,15). El ensayo clínico más grande incluyó a 67 mujeres con RPM. Se asignaron al azar el grupo con tratamiento domiciliario, que realizó control de la temperatura y pulso cada seis horas, comprobación de los movimientos fetales diariamente, RCTG dos veces por semana, ecografía y examen visual del cuello uterino semanal. No hubo diferencias significativas en los resultados maternos ni neonatales entre este grupo y el que realizó ingreso hospitalario; lo que sí se determinó fue que el grupo de tratamiento domiciliario tuvo menores costos (24) con una diferencia estadísticamente significativa en el número de días de ingreso (2). El manejo hospitalario prolongado suele provocar además un deterioro psicológico en la gestante. Las pacientes controladas en domicilio estaban más satisfechas con esta forma de abordaje (22). Pero las conclusiones son aún limitadas por el número de pacientes incluidas hasta ahora en estos estudios. Son necesarios más estudios para poder recomendar una actitud u otra (NE: III-C) (22). En nuestra Unidad se planteó la instauración de un protocolo de control ambulatorio de estas gestantes seleccionadas. Nuestra experiencia, siendo limitada por el escaso número de pacientes, ha sido positiva. No hemos encontrado un incremento de complicaciones en los resultados maternos y perinatales entre control hospitalario y domiciliario. Las pacientes estaban satisfechas con el manejo y se ha apreciado una reducción de costes en relación con la disminución de la estancia hospitalaria. Para poder obtener datos significativos, y dado que son pocas las pacientes candidatas para ser seleccionadas, serían necesarios estudios multicéntricos. 1. Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia. Rotura prematura de membranas. Recomendaciones españolas revisadas en Junio 2012. Protocolos SEGO. Accesible en www.prosego.es. 8 2. Ayres AW Home management of preterm premature rupture of membranes. Int J Gynaecol Obstet. 2002; 78(2):153-5. 3. Medina TM, Hill DA. 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