Abrir - ACOG

Microangiopatía trombótica del embarazo (Síndrome Hellp)
325
C A P Í TU L O 15 • OBSTETRICIA
327
Microangiopatía trombótica del embarazo (Síndrome Hellp)
MICROANGIOPATÍA TROMBÓTICA DEL EMBARAZO
(SÍNDROME HELLP)
Dr. Jorge Hasbun H.
Ginecoobstetra. Departamento de Obstetricia y Ginecología.
Hospital Clínico Universidad de Chile.
DEFINICIÓN
Es una microangiopatía trombótica, variante de
la preeclampsia severa asociada con hemólisis,
trombocitopenia y disfunción hepática. Significado:
Sigla pnemotécnica propuesta en 1982 por Weinstein
(Hemolysis, Elevated Liver enzymes, Low Platelets)
pero el cuadro clínico fue descrito por Pritchard en
1954 (New England Journal Medicine).
INTERPRETACIÓN
Hasta ahora considerada otra complicación
adicional de la preeclampsia dada una fisiopatología
común. Sin embargo, nuevas evidencias del efecto
de la preeclampsia y el HELLP sobre el Sistema
Nervioso Central de la embarazada sugieren que esta
definición, la terminología, su interpretación y el
manejo propuesto no son definitivos.
El flujo sanguíneo cerebral se mantiene estable
por un mecanismo de autorregulación con la presión
arterial media (PAM) entre 60 y 150 mmHg,
modificándose por vasodilatación cuando la presión
cae o por vasoconstricción cuando la presión sube
(concepto fisiológico). Las células endoteliales
también serían importantes en la autorregulación,
tanto en la detección como en la respuesta a los
cambios de flujo y de presión.
La encefalopatía hipertensiva en embarazadas,
con signos o síntomas neurológicos como cefalea,
náuseas, somnolencia, hiperreflexia, trastornos
visuales, convulsiones se debe a la perdida de la
autorregulación de la barrera hematoencefálica,
porque la PAM excede el límite superior
produciéndose dilatación de vasos cerebrales,
hiperperfusión, edema vasogénico y eventual necrosis
de venulas y arteriolas (concepto fisiopatológico) .
La magnitud depende de la PAM y se correlaciona
con la gravedad del cuadro clínico. Además de la la
hipertensión, la disfunción endotelial también juega
un rol importante en la autorregulación del flujo
cerebral descrita en preeclampsia.
Evidencias en preeclampsia y HELLP: Estudios
de hemodinamia cerebral materna con Doppler
transcraneal sobre arteria cerebral media, anterior y
posterior, comparados con hallazgos clínicos y
radiológicos en madres hipertensas confirman a la
hiperperfusión y el edema vasogénico como
mecanismos fisiopatológicos de la pérdida de
autorregulación.
En el mismo estudio, un subgrupo de pacientes
con síndrome HELLP no presentaron aumento del
flujo cerebral y los síntomas neurológicos fueron
interpretados como secundarios a encefalopatía
metabólica por falla hepática y renal. La
hemodinamia cerebral en estos casos fue diferente a
la observada en las pacientes con preeclampsia
sugiriendo que pese a la similitud clínica pueden
ser en realidad entidades distintas.
Además se ha demostrado que HELLP puede
ocurrir en pacientes sin hipertensión y/o albuminuria,
que no cumplen el requisito para diagnóstico de
preeclampsia, hecho que no ha tenido hasta ahora
una explicación clara y la relación exacta entre ambos
esta aún en estudio.
Se asume que ambas entidades comparten un
mecanismo común, de respuesta inmunológica
materna y stress oxidativo, pero se puede especular
que en algunos casos de HELLP predominaría una
vía fisiopatológica de disfunción endotelial más
específica, con disfunción hepática, coagulopatía,
encefalopatía metabólica y que potencialmente puede
ser identificada con estudio Doppler de vasos
cerebrales. Sin embargo, en la práctica por la fuerte
asociación clínica y el tipo de cuidado médico, aún
debemos considerarlo como una variante de la
preeclampsia.
328
Además factores genéticos favorecen la
susceptibilidad materna en aspectos específicos como
el compromiso del hígado, que se asocia a deficiencia
de deshidrogenasa acetil-coA, autosómica recesiva,
así madres heterocigotas de niños con la deficiencia
tienen mayor frecuencia del síndrome.
Fisiopatología: Como la preeclampsia su etiología
es desconocida, pero comparte la fisiopatología. Por
mecanismo inmunológico no conocido hay una
migración insuficiente del tejido trofoblástico en las
arterias espirales maternas con denervación
adrenérgica incompleta, desbalance en prostanoides
con disminución de prostaciclinas y oxido nítrico
(vasodilatadores) y aumento del tromboxano AII,
serotonina y endotelina (vasoconstrictores y
agregantes plaquetarios) lo que desencadena daño
endotelial.
Se inicia una activación intravascular del
sistema de coagulación por daño endotelial y
activación plaquetaria, coagulación intravascular
diseminada (CID) formación de microtrombos,
alteración de la reactividad vascular e hipertensión.
El compromiso de órgano terminal principal
es en placenta, riñón y sistema cardiovascular y el
compromiso secundario es del sistema retículoendotelial, hígado y cerebro que cuando aparece
superpuesto al principal da especial gravedad a la
paciente.
Microangiopatía trombótica del HELLP: Es el
resultado de la oclusión de capilares y pequeñas
arteriolas por microtrombos ricos en plaquetas,
adheridas entre sí y al endotelio, de modo progresivo
en acelerado retiro de la circulación, para luego ser
removidas por macrófagos (trombocitopenia). Los
eritrocitos al circular en vasos parcialmente ocluidos
son deformados (esquistocitos) y rotos (hemólisis y
anemia hemolítica microangiopática ).
En el hígado el compromiso de la microcirculación (obstrucción de los sinusoides) significa
hipoxia e injuria del hepatocito y producción de
transaminasas. La trombocitopenia ocurre en todos
los casos, la microangiopatía en la mayoría y la
extensión de la hemólisis es variable. El nadir de la
plaquetopenia y el pico de las transaminasas pueden
ocurrir en el puerperio. Anemia hemolítica
microangiopática y trombocitopenia severa asociados
a preeclampsia evidencian el diagnóstico de HELLP.
La patogénesis de la microangiopatía
trombótica no se conoce y el rol de un factor
inmunológico u otros factores plasmáticos está en
Capítulo 15 - Obstetricia
estudio. Otros cuadros de microangiopatía trombótica
en el embarazo además del HELLP, son el púrpura
trombocitopénico trombótico, el síndrome hemolítico
urémico y el hígado graso agudo los cuales
representan un continuo de injuria vascular y
placentaria con algunos aspectos fisiopatológicos
comunes y con variantes más específicas sobrepuestas
que hacen difícil el diagnóstico diferencial.
Incidencia: Se presenta en el 5 a 9 % de las pacientes
con preeclampsia y en el 20% de las preeclampsias
severas, pero es más frecuente en multíparas, con
promedio de edad de 25 años, a diferencia de las
preeclampticas severas que son primíparas y con una
media de edad de 19 años. Su incidencia es mayor en
centros de referencia y también varía según el tipo
de población atendida.
Cuadro clínico: La característica más importante es
el amplio espectro sintomático que es causa de
reconocimiento tardío lo que favorece la aparición
de complicaciones graves por lo que es de especial
importancia considerar los detalles de la clínica que
orientan a un diagnóstico precoz y a un tratamiento
oportuno.
1.- Inicio: Es variable, insidioso e inesperado.
La mitad de los casos debutan durante el tercer
trimestre. La otra mitad se distribuye en un comienzo
muy precoz (semana 17-20), o precoz en el segundo
trimestre (semana 21-26), o tardío en el puerperio
(Sibai, ObGyn 84). Este inicio variable y con síntomas
inespecíficos es un factor contundente.
Semana
Semana
Semana
Puerperio
17 - 20
21 - 26
27 - 41
12 %
12 %
50 %
34 %
2.- Síntomas y signos: Paciente que pocos días antes
de consultar presenta decaimiento y malestar general
seguidos de náuseas, vómito, cefalea, dolor
abdominal en epigastrio o hipocondrio derecho.
Puede haber edema importante y alza discreta en la
presión arterial. Ocasionalmente pueden presentar
inicio con ictericia o sangrado de mucosas o
hematuria o petequias o equimosis.
329
Microangiopatía trombótica del embarazo (Síndrome Hellp)
Posteriormente y en pocos días, puede
evolucionar de una forma moderada a severa
apareciendo las complicaciones maternas y fetales
que comprometen el pronóstico y le dan el carácter
de emergencia al cuadro: Trombocitopenia en todos
los casos, hemólisis variable, hipertensión severa
(50%), CID (21%), inicialmente de bajo grado, luego
grave con desprendimiento de placenta (16%),
insuficiencia renal aguda (8%), edema agudo de
pulmón (6%) y disfunción multiorgánica progresiva.
Puede haber hemorragia materna por CID,
generalmente cuando hay desprendimiento
placentario.
La sintomatología inicial orienta a un
diagnóstico erróneo y a manejo impropio con
procedimientos invasivos que agregan morbilidad.
Las patologías comunicadas y confundidas con
HELLP son: Hepatitis, apendicitis aguda, colecistits
aguda, ulcera péptica, gastroenteritis, pielonefritis,
pancreatitis, litiasis renal, lupus eritematoso,
glomerulonefritis, púrpura trombocitopénico
trombótico, síndrome hemolítico urémico e hígado
graso agudo, las tres últimas con la mayor dificultad
de diagnóstico diferencial.
El espectro sintomático se aprecia en la figura
1 observando que decaimiento, náuseas, dolor
epigástrico, dolor en hipocondrio derecho e
hipertensión se presentan en el 80% de las pacientes.
Edema y alza ponderal mayor a la esperada se
presentan sobre el 60% de los casos.
Figura 1.
3. Hipertensión y albuminuria: son muy variables y
no siempre predictores de la gravedad.
HIPERTENSIÓN
Ausente
Moderada
Grave
20 %
30 %
50 %
ALBUMINURIA
Ausente
Moderada
Persistente
>++
6%
9%
85 %
El 80 % de los casos tienen hipertensión
moderada o grave y albuminuria persistente (++).
Sin embargo, se observa que la hipertensión está
ausente en el 20 % de los casos y la albuminuria en
el 6 %, por lo que algunas pacientes pueden tener
HELLP grave con presión arterial normal o
hipertensión mínima y ausencia de albuminuria.
330
4.- Complicaciones Maternas: su incidencia se
aprecia en la figura 2 observando que CID es la
complicación materna más frecuente (40 % en las
casuísticas iniciales y 21 % en las actuales con un
manejo más agresivo) y luego con menor incidencia
se complican placenta (desprendimiento), riñón
(insuficiencia renal), pulmón (derrame pleural,
edema agudo, distress respiratorio), hígado
(hematoma subcapsular, rotura hepática),
hematomas de heridas y uso de transfusiones,
reflejando la disfunción endotelial progresiva y el
compromiso multisistémico que puede culminar con
un síndrome de disfunción multiorgánica y la muerte
(Figura 2).
La Rotura hepática es una complicación
infrecuente, pero catastrófica que tiene por si sola
una mortalidad materna de 56 a 75 % (Henry 1983)
y 65 % de muerte fetal o neonatal. Tiene una etapa
previa de hematoma subcapsular con dolor agudo en
hipocondrio y puede pesquisarse con ultrasonido,
antes del hemoperitoneo. Su prevención es el
diagnóstico oportuno y partos rápidos.
Van Dam comunicó morbilidad materna grave
causada por síndrome de distress respiratorio del
adulto, shock hipovolémico, hemorragia post-parto,
hematoma subcapsular del hígado, insuficiencia renal
aguda y diálisis, sepsis, paro cardio-respiratorio.
El análisis de la complicaciones maternas
representa una advertencia al obstetra de los
Figura 2.
Capítulo 15 - Obstetricia
diferentes escenarios clínicos que debe anticipar y/o
reconocer oportunamente caso a caso.
Es por lo tanto recomendable en toda
embarazada de segundo trimestre o más que presente
los síntomas iniciales descritos hacer evaluación
hematológica y de función hepática para un
reconocimiento precoz y certero. Por otro lado el
manejo adecuado del HELLP obliga a excluir
cualquier otra condición medica o quirúrgica ya que
el manejo de estas puede agravar el cuadro original.
5.- Microangiopatías trombóticas asociadas al
embarazo: Púrpura trombocitopénico trombótico
(PTT), síndrome hemolítico urémico (SHU), e hígado
graso agudo (HGA) son como el HELLP
microangiopatías trombóticas de difícil identificación
diferencial y como no se dispone de una prueba
diagnóstica sencilla su evaluación sigue basada en
la historia, el examen físico y el laboratorio de rutina
(Tabla I).
HELLP tiene trombocitopenia severa con
anemia hemolítica moderada y disfunción hepática
moderada, pero es menos frecuente la insuficiencia
hepática o renal o el compromiso del sistema nervioso
central, a menos que haya CID y desprendimiento.
PTT es más precoz, de segundo trimestre, sin
CID, pero con trombocitopenia severa (<20000/nL),
con anemia hemolítica y compromiso del sistema
nervios central. Es letal.
331
Microangiopatía trombótica del embarazo (Síndrome Hellp)
SHU tiene trombocitopenia variable, anemia
hemolítica moderada e insuficiencia renal subaguda
y complicaciones secundarias. Debe sospecharse en
Insuficiencia renal post-parto en ausencia de
preeclampsia, shock, embolia amniótica o CID por
desprendimiento.
Diferenciar PPT de SHU puede ser muy difícil
y a veces no se logra. Lo que más ayuda es que SHU
se presenta generalmente en el puerperio con
insuficiencia renal en ausencia de compromiso de
otros órganos, a diferencia del más típico compromiso
difuso del PPT.
HGA en su evolución típica el diagnóstico
puede ser sencillo, pero es difícil cuando se
asocia hipertensión previa a la aparición de
ictericia. Hipoglicemia, encefalopatía, disfunción hepática severa y CID variable orientan
el diagnóstico. El aumento precoz de creatinina
plasmática > de 0.8 mg/dL puede ser predictivo.
La biopsia hepática patognomónica es factible
solo después del parto.
Como se aprecia los signos clínicos y de
laboratorio de las enfermedades que producen
microangiopatía trombótica asociada al embarazo
tienen una amplia superposición y representan en
realidad un continuo de injuria vascular y placentaria,
pero debe intentarse precisarlos dado que su manejo
es muy variable (tratamiento de apoyo, recambio
plasmático, anticoagulación, parto inmediato).
6. Mortalidad Materna: Rango entre 0 y 24 %, varía
según tamaño muestra y tipo de estudio. En Chile no
hay datos sobre la incidencia de HELLP, pero la
mortalidad materna por síndrome hipertensivo se ha
mantenido estable en el último quinquenio como se
aprecia en la Tabla I y es altamente probable que
incluyan la microangiopatía y nuestra sospecha es
que HELLP es “ causa escondida” de muerte materna
en nuestro medio.
Muertes Maternas en Chile por Trastornos
Hipertensivos 1995-2000
1995 1996 1997 1998 1999 2000
N
15
15
19
12
14
12
Tasa
5.5
5.5
6.9
4.4
5.3
4.6
TABLA I.
SÍNDROMES CON MICROANGIOPATÍA TROMBÓTICA
ASOCIADA EN EL EMBARAZO
Síndrome
Preeclampsia Púrpura
Trombótico
Hígado
Graso Agudo
Síndrome
Hemolítico Urémico
Anemia
Hemolitica
++
Microangiopática
+
+++
+
+
Trombocitopenia
+++
+
+++
+
++
Coagulopatía
+
+/-
+/-
+++
+/-
Hipertensión
+/-
+++
+/-
+/-
+/-
Enfermedad
renal
+
+
+/-
+/-
+++
Encefalopatía
+
+/-
+++
++
+/-
Inicio
III Trimestre III Trimestre
II Trimestre
III Trimestre
Post Parto
+/-
No Habitual
HELLP
+ Leve
+ + Moderado
+ + + Grave
332
Las causas de muerte en HELLP reportadas
en las casuísticas foráneas son: Hemorragia
secundaria a CID, insuficiencia renal aguda, Edema
agudo de pulmón refractario, rotura hepática,
trombosis carotídea y accidente vascular encefálico.
7. Mortalidad Perinatal: Rango de 7.7 a 20 %,
principalmente en los casos menores a 28 semanas.
Las causas son secundarias a la injuria vascular
endotelial de la placenta y las más frecuentes son
prematurez, restricción del crecimiento, desprendimiento de placenta y asfixia intrauterina. El
pronóstico perinatal es: muerte del feto in utero 19%,
muerte neonatal 17% y sobrevivencia 64 % (Van
Dam, Sibai).
La prematurez es de 70%, con 15% antes de
semana 28 y sus complicaciones propias.
Sin ser fuente de morbilidad significativa en
los neonatos sobrevivientes son comunes
trombocitopenia moderada, neutropenia, microangiopatía, alteraciones de coagulación e hiperbilirrubinemia.
8. El criterio diagnóstico: En la paciente y la
clasificación del caso se aprecia a continuación:
Se han propuesto clasificaciones del síndrome
de acuerdo al recuento plaquetario (clase 1 con
trombocitopenia < de 50000 / nL, clase 2 con menor
de 100000/nL y clase 3 con recuento entre 100000 y
Criterio diagnóstico
8-1. Las pacientes deben clasificarse según criterio
ACOG
A. Pre-eclampsia / Eclampsia.
B. Hipertensión crónica.
C. Hipertensión crónica con preeclampsia
sobreimpuesta.
D. Hipertensión Transitoria.
8-2. Criterios para diagnóstico de HELLP:
A. Hemólisis con bilirrubina > de 1.0 mg/dL
B. Enzimas hepáticas elevadas:
• Deshidrogenasa láctica > 499 U/L
• Aspartato aminotransferasa > 69 U/L
C. Trombocitopenia < 100000 / nL
8-3. Paciente sin criterios ACOG para
preeclampsia:
• Considerar como síndrome HELLP
aislado.
Capítulo 15 - Obstetricia
150000 / nL) o de acuerdo a la expresión completa o
parcial de la enfermedad (HELLP completo con
hemólisis, aumento de enzimas hepáticas y
trombocitopenia; y HELLP parcial con solo uno o
dos de estos criterios). Sin embargo, la experiencia
nos orienta a no considerar estas clasificaciones aún
no consensuadas ya que pueden interferir en el manejo
y en la aplicación oportuna de la indicación de
interrupción.
9. Manejo: Tiene 8 principios básicos, todos
igualmente importantes.
9-1 Traslado a Centro Terciario.
9-2 Excluir otras patologías médico-quirúrgicas.
9-3 Evaluar estado materno: Hidratación, balance
hídrico, cateter Folley, administrar sulfato de
magnesio, exámenes hematológicos, perfil de
coagulación, pesquisa de trombofilia, función
hepática, osmolaridad plasmática, densidad de
orina. Eventualmente monitoreo hemodinámico
central (catéter parapresión venosa o catéter para
presión de arteria pulmonar). Tratamiento
hipotensor con PA sistólica > de 150 o diastólica
>100.
9-4 Evaluar bienestar fetal: monitoreo, perfil
biofísico, Doppler.
9-5 Evaluar coagulopatía:
A. Trombocitopenia aislada: tranfundir
plaquetas en tres circunstancias
• Si hay hemorragia.
• Si hay trombocitopenia < 20000/nL
• Si hay trombocitopenia < 50000/nL e
indicación de cesárea.
• Si hay trombocitopenia < 90000/nL y
anestesia epidural
B. Coagulación Intravascular diseminada:
corregir si hay hemorragia o cirugía.
• Si hay hipofibrinogenemia, transfundir
crioprecipitados.
• Si hay tiempo de protrombina o
tromboplastina prolongados,
transfundir plasma fresco.
9-6 Evaluación hepática: por palpación (dolor o
hepatomegalia) y por imagen (ultrasonido,
tomografía computarizada o resonancia). Esta
evaluación posibilita el diagnóstico de
hematoma inicial aún contenido y es de la mayor
importancia en el manejo y el pronóstico.
Generalmente, por su presentación variable el
diagnóstico es tardío, cuando ya se ha producido
Microangiopatía trombótica del embarazo (Síndrome Hellp)
su rotura lo que refleja manejo inapropiado del
síndrome. El hematoma contenido, puede ser
hallazgo antenatal o palpatorio en cesárea, o ser
observado por scanner en el postparto; en estos
casos el manejo es expectante, quedando la
cirugía reservada a los casos que son hemodinámicamente inestables. En el postparto la
arteriografía puede demostrar un sangrado
intrahepático sin rotura lo que tiene indicación
de embolización.
MANIOBRA DE PRINGLE
La rotura del hematoma con hemoperitoneo
requiere tratamiento quirúrgico con cirujano
experimentado y con diferentes resultados se han
efectuado: evacuación de hematoma, «packing»
compresivo, drenaje, hepatectomía, ligadura de
arteria hepática y embolización de arteria
hepática.
El obstetra debe siempre anticipar la
complicación, pero en la emergencia inesperada
puede recurrir a la maniobra de Pringle (Figura
3) para cohibir la hemorragia mientras espera
la ayuda del cirujano, evitando actuar
directamente sobre la rotura.
Figura 3.
9-7 Parto en HELLP: hay consenso en que el parto
debe ser inmediato al diagnóstico y la indicación
surge del sufrimiento fetal, el desprendimiento
de placenta, la CID progresiva, o los signos de
daño orgánico progresivo en le madre.
El manejo conservador, de opción limitada a
casos de viabilidad fetal límite o en menores de
34 semanas para maduración pulmonar con
corticoides e interrupción a las 24 horas de la
333
segunda dosis. En el período de espera puede
haber mejoría de laboratorio transitoria, que no
debe modificar la decisión de interrupción.
Estudios recientes han informado de prolongación del embarazo por dos semanas y
reversión de trombocitopenia con expansión de
volemia y vasodilatadores, pero esta conducta
debe considerarse aún experimental. Requiere
vigilancia estrecha del bienestar fetal y tiene alto
riesgo de desprendimiento placentario.
Vía del parto: por el menor apremio hemostático
es más ventajoso el parto vaginal en especial si
la paciente tiene dinámica, el cuello es favorable
(índice de Bishop > 5) y hay aún bienestar fetal.
La cesárea se indica si no están estas
condiciones, o si hay deterioro materno o si hay
otra indicación obstétrica. La anestesia epidural
se puede usar con plaquetas sobre 90000/nL. El
corticoide antenatal adicionalmente favorece la
recuperación de la plaquetopenia permitiendo
el uso de esta anestesia.
La cesárea debe efectuarse con tres precauciones
hemostáticas para prevenir hematoma y/o
dehiscencia. El hematoma se presenta en el 20%
de los casos ya que el nadir de la
trombocitopenia puede ocurrir en el postoperatorio: a) corregir la coagulopatía según
recomendaciones, b) uso liberal de electrobisturí, c) uso de drenaje: peritoneal, subfacial,
subcutáneo.
9-8. Recuperación del HELLP: Es el intervalo (Nº
días ) entre el parto y la normalización de la
plaquetas a 100000 /nL y LDH a < 500 IU/L.
La mayoría de los casos tienen recuperación
entre 3 y 4 días. Sin embargo se han comunicado
casos de recuperación lenta, de enfermedad
persistente y de recurrencia por lo que está
indicada una cuidadosa vigilancia clínica y
hematológica durante los diez primeros días del
puerperio.
La resolución tardía es más frecuente en los
casos de desprendimiento con CID, trombocitopenia menor de 20000/nL, ascitis y
disfunción renal los que tienen mayor riesgo de
edema agudo de pulmón, necrosis tubular aguda
y requerimiento de diálisis. Casos infrecuentes
de enfermedad persistente (96 horas o más), pero
sin falla multisistémica o infección han sido
tratados exitosamente con recambio plasmático
(plasmaferesis).
10. Pronóstico obstétrico. La frecuencia de
334
preeclampsia es de 20% y la recurrencia de la
microangiopatía es de 5% en embarazo siguiente. Se
recomienda estrecho control porque no hay test de
predicción ni medidas de prevención.
BIBLIOGRAFÍA
1. Weinstein L. Syndrome of hemolysis, elevated liver
enzymes, and low platelet count: a severe consequence
of hypertension in pregnancy. Am J Obstet Gynecol
1982; 142:159.
2. Weinstein L. Preeclampsia/eclampsia with hemolysis,
elevated liver enzymes, and thrombocytopenia. Obstet
Gynecol 1985; 66:657.
3. Zunker P, Happe S, Georgiadis Al, Louwen D.
Georgiadis E, Ringelstein B, Holzgreve W. Maternal
cerebral hemodynamics in pregnancy-related
hypertension. A prospective transcranial Doppler
study E. Ultrasound Obstet Gynecol 2000; 16 (2).
4. Williams KP, Wilson S. Maternal Middle cerebral
artery velocity changes in HELLP syndrome versus
pre-eclampsia Ultrasound Obstet Gynecol 1998;
11(3).
5. Clark SL, Phelan JR, Allen SH, Golde SR. Antepartum
reversal of hematologic abnormalities associated with
the HELLP syndrome. A report of three cases. J Repro
Med 1986; 31:70.
6. MacKenna J, Dover NL, Brame RG. Preeclampsia
associated with hemolysis, elevated liver enzymes,
and low platelets — an obstetric emergency ? Obstet
Gynecol 1983; 62:751.
7. Martin JN, Blake PG, Perry KG, McCaul JF, Hess W,
Martin RW. The natural history of HELLP syndrome:
patterns of disease progression and regression. Am J
Obstet Gynecol 1991; 164:1500.
8. Schwartz ML, Brenner W. Severe preeclampsia with
persistent postpartum hemolysis and thrombocytopenia treated by plasmapheresis. Obstet Gynecol
1985;65:53S.
9. Sibai BM, Spinnato JA, Watson DL, Hill GA,
Anderson GD. Pregnancy outcome in 303 cases with
severe preeclampsia. Obstet Gynecol 1984; 64:319.
10. Sibai BM, Taslimi MM, El Nazer A, Amon E, Mabie
BC, Ryan GM. Maternal-perinatal outcome associated
with the syndrome of hemolysis, elevated liver
enzymes, and low platelets in severe preeclampsiaeclampsia. Am J Obstet Gynecol 1986; 155:501.
11. Sibai BM. The HELLP syndrome (hemolysis, elevated
liver enzymes, and low platelets): Much ado about
nothing ? Am J Obstet Gynecol 1990; 162:311.
Capítulo 15 - Obstetricia
12. Sibai BM, Ramadan MK, Ista O, Salama M, Mercer
BM, Friedman SA. Maternal morbidity and mortality
in 442 pregnancis with hemolysis, elevated liver
enzymes, and low platelets (HELLP syndrome). Am
J Obstet Gynecol 1993; 169:1000.
13. Van Dam PA, Reneir M, Baekelandt M, Buyaert P,
Uyttenbroeck F. Disseminated intravascular
coagulation and the syndrome of hemolysis, elevated
liver enzymes and low platelets in severe
preeclampsia. Obstet Gynecol 1989; 73:97.
14. Martin JN, Blake PG, Lowry SL, Perry KG, Files
JC, Morrison JC. Pregnancy complicated by
preeclampsia with the syndrome of hemolysis,
elevated liver enzymes, and low platelet counts: how
rapid is postpartum recovery. Obstet Gynecol 1990;
76:737.
15. Martin JN, Files JC, Blake PG, Normal PH, Martin
RW, Hess W, Morrison JC, Wiser WL. Plasma
exchange for preeclampsia. Am J Obstet Gynecol
1990; 162,:126.
16. Wicke C, Pereira P, Neeser E, Flesh I, Rodergerst E,
Dieter H. Subcapsular liver hematoma in HELLP
síndrome: Evaluation of diagnostic and therapeutic
options- A inicenter study. Am J obstetric Gynecol
2004; 190: 106-112.
17. Sibai Baha. Diagnosis, Controversias, and
Management of the Syndrome of Hemolysis, elevated
Liver Enzymes, and Low Platelet Count. Obstet
Gynecology 2004; 103(5) Part I, 981-991.
18. Tompkins MJ, Thiagarajah S. HELLP (hemolysis,
elevated liver encimes, and low platelet count)
síndrome:the benefit of corticosteroids. Am J Obstet
Gynecol 1999; 181:304-9.
19. O´Brien JM, Shumate SA, Satchwell SL, Milligan
DA, Barton JR. Maternal Benefit to corticosteroid
therapy in patients with HELLP (hemolysis, elevated
liver encimes, and low platelets) síndrome: impact on
the rate of regional anestesia. Am J Obstet Gynecol
2002; 186:475-9.
20. Isler CM, Barrilleaux PS, Magann EF, Bass D,
Martín JN Jr. A Prospective, randomized trial
comparing the eff icacy of dexamethasone and
betamethasone for the treatment of antepartum
HELLP sindrome. Am J Obstet Gynecol 2001;
184:1332-9.
21. Chames MC, Hadad B, Barton JR, Livingston JC,
Sibai BM. Subsequent pregnancy outcome in
women with a history of HELLP sindrome at ≤ 28
weecks of gestation. Am J Obstet Gynecol 2003;
188:1504-8.