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GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA
Neuro-24
Enfermedad de Alzheimer
Año 2011 - Revisión: 0
Dra. Anabel Jaureguiberry – Dr. Roberto Rey
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Introducción
Los avances científicos en el área de la salud han llevado a cambios en la pirámide
demográfica y al incremento de la población de edad avanzada. Como resultado de este
proceso se observa un aumento en la prevalencia de patologías asociadas a la edad,
como lo son los trastornos cognitivos en general y particularmente las demencias.
El objetivo de este documento es describir las características de la enfermedad de
Alzheimer (EA) por ser esta la forma más común de demencia y proveer una guía para la
evaluación y tratamiento de los pacientes que padecen esta enfermedad.
Definición
La EA es una enfermedad neurodegenerativa, progresiva, con un cuadro clínico y
cambios citológicos, histológicos e inmunohistoquímicos característicos con una
distribución topográfica que los diferencia de los patrones de envejecimiento normal.
Como se verá más adelante, la certeza diagnóstica de EA requiere confirmación
anatomopatológica; excepto por esta situación, el diagnóstico es probabilístico (EA
posible o probable).
Epidemiología
En 2001 se estimaba que el número de personas con demencia era de 24 300 000 a nivel
mundial, con un 60% de los casos en países en desarrollo. Así, en Latinoamérica, la
prevalencia de demencia en mayores de 65 años es del 5.3%, correspondiendo el 60% a
EA y el 30% a demencia vascular.
La incidencia anual de demencia en nuestra región es de 9.2‰. En la Argentina la
prevalencia de EA en mayores de 65 años es del 5.85%.
Características Clínicas
El diagnóstico de EA es clínico y se basa en criterios operativos estandarizados sobre los
que se profundizará en el apartado siguiente.
En general todos los criterios diagnósticos exigen la presencia de un síndrome demencial,
que en la EA está determinado por afección de 2 o más funciones cognitivas con
compromiso precoz de la memoria y síndrome afaso-apraxo-agnósico ulterior. Hay
también alteraciones en la función ejecutiva desde los estadios iniciales, pero al no
producir alteración de las actividades de la vida diaria (AVD), su detección depende de
Copia N° :
Nombre
Representante de la Dirección:
Revisó
Dr. Leonardo Gilardi
Fecha:
Aprobó
Dra. Inés Morend
Firma
Fecha
23/03
08/04
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una evaluación neurológica temprana. En la variante frontal de EA, éste puede ser el
síntoma de presentación.
El inicio se da entre los 40 y 90 años, con empeoramiento progresivo (aunque puede
presentar ocasionales y breves períodos de estabilidad clínica) y ausencia de síndrome
confusional o enfermedades sistémicas que pudieran ser causa del trastorno.
Apoyan el diagnóstico el compromiso en las AVD, los cambios conductuales o síntomas
psiquiátricos bien desarrollados (depresión, ideación delirante), los trastornos
neurovegetativos (cambios en el apetito, ritmos circadianos) y los antecedentes familiares
positivos.
En estadios avanzados pueden aparecer parkinsonismo, mioclonías o convulsiones.
Existen formas hereditarias (mutaciones en los cromosomas 1, 14 y 21 que corresponden
a los genes de las presenilinas 2 y 1 y de la proteína precursora de amiloide,
respectivamente) que suelen presentarse en edades más tempranas (desde los 40 años).
Criterios Diagnósticos
En este apartado se detallarán los criterios del International Working Group for New
Research Criteria for the Diagnosis of AD, los del DSM-IV y los del National Institute of
Neurologic and Communicative Disorders and Stroke en conjunto con la Alzheimer
Disease and Related Disorders Association (NINCDS-ADRDA).
En la práctica clínica, los criterios del DSM-IV y el NINDS-ADRDA tienen una sensibilidad
promedio del 81% y una especificidad del 70% para el diagnóstico de EA probable,
basada en estudios clase I-II con confirmación anatomopatológica.
En cuanto a los criterios del International Working Group for New Research Criteria for the
Diagnosis of AD, se desarrollaron para ser utilizados en investigación, pero en 2010 se
agregó una nueva nomenclatura y se propuso que sirvieran de referencia para la práctica
clínica, además de para la investigación.
Criterios diagnósticos del International Working Group for New Research Criteria for the
Diagnosis of AD
Estadios preclínicos de la enfermedad de Alzheimer
Estadio asintomático con riesgo de padecer EA: se sospecha por la presencia
de amiloidosis cerebral o de cambios en algunos marcadores biológicos en el LCR (tau,
fosfo-tau, amiloide β42). En la práctica clínica no hay evidencia que permita establecer el
valor predictivo de estos parámetros.
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EA presintomática: se aplica a individuos que pertenecen a familias con formas
monogénicas autosómicas dominantes con mutaciones conocidas.
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EA prodrómica: aparición de signos clínicos con compromiso de memoria
episódica con perfil hipocámpico (déficit de recuerdo libre que no mejora con facilitación)
que no afectan las actividades de la vida diaria y no son suficientes para el diagnóstico de
demencia. Se detecta la presencia de marcadores biológicos en LCR o neuroimágenes
que apoyan la sospecha de cambios patológicos compatibles con EA.
Demencia de Alzheimer: los síntomas cognitivos, que incluyen afectación de
memoria episódica y al menos otro dominio cognitivo, afectan las actividades de la vida
diaria y el funcionamiento social.
EA típica: es el fenotipo más común. Se caracteriza por déficit progresivo
de la memoria episódica que domina el cuadro hasta estadios tardíos de la enfermedad.
El déficit mnésico se presenta seguido o asociado a otros trastornos cognitivos como:
disfunción ejecutiva,
trastornos del lenguaje,
trastornos de las praxias,
trastornos del pensamiento visual complejo.
El diagnóstico es reforzado por la presencia de marcadores biológicos.
EA atípica: incluye formas menos comunes pero bien caracterizadas:
Afasia progresiva primaria no fluente
Afasia logopénica
Variante frontal de EA
Atrofia cortical posterior.
En estos casos el diagnóstico de EA requiere evidencia in vivo de amiloidosis cerebral o
en el liquido cefalorraquídeo (LCR).
EA mixta: incluye a aquellos pacientes que cumplen criterios de EA pero
que también presentan evidencia clínica, biológica y/o imagenológica de otros tipos de
trastorno cognitivo.
Deterioro cognitivo leve: se aplica a aquellos pacientes que cumplen criterios de
deterioro cognitivo leve, sin compromiso de las AVD. Este diagnóstico es de exclusión,
sólo es permitido cuando no se encuentre patología que pueda explicar el cuadro y el
paciente no cumple criterios de EA prodrómica.
Patología de EA: se refiere a los cambios neurobiológicos responsables de la EA.
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Criterios Diagnósticos DSM-IV de Demencia tipo Alzheimer
Estos criterios tienen un grado de recomendación clase B con un nivel de evidencia tipo II.
A. Desarrollo de múltiples déficit cognitivos que se manifiesta por:
1. Deterioro de la memoria
2. Una o más de las siguientes alteraciones cognitivas:
a. afasia
b. apraxia
c. agnosia
d. alteración de la ejecución
B. Los déficits cognitivos en cada uno de los criterios A1 y A2 provocan:
1. un deterioro significativo de la actividad laboral o social y
2. representan una merma importante del nivel previo de actividad.
C. El curso se caracteriza por un inicio gradual y un deterioro cognitivo continuo.
D. Los déficits cognitivos de los criterios A1 y A2 no se deben a ninguno de los siguientes
factores:
1. otras enfermedades del sistema nervioso central que provocan déficit de
memoria y cognitivo,
2. enfermedades sistémicas que pueden provocar demencia,
3. enfermedades inducidas por abuso de sustancias.
E. Los déficits no aparecen exclusivamente en el transcurso de un delirium.
F. La alteración no se explica mejor por la presencia de otro trastorno del Eje I.
Criterios Diagnósticos NINCDS-ADRDA de EA
Estos criterios tienen un grado de recomendación clase A (niveles de evidencia Ia) en
individuos con deterioro cognitivo.
I. Criterios diagnósticos de EA probable
1. Demencia establecida por examen clínico y documentada por el MMSE, la
escala de demencia de Blessed o alguna prueba similar y confirmada por evaluación
neuropsicológica.
2. Déficit en dos o más áreas de la cognición.
3. Empeoramiento progresivo de la memoria y de otras funciones cognitivas.
4. Ausencia de alteraciones de la conciencia.
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5. Inicio entre los 40 y 90 años, más frecuentemente después de los 65 años.
6. Ausencia de alteraciones sistémicas u otras enfermedades cerebrales que por
ellas mismas pudieran dar cuenta de los trastornos progresivos de la memoria y de la
cognición.
II. El diagnóstico de EA probable está apoyado por:
1. Deterioro progresivo de funciones cognitivas específicas como el lenguaje
(afasia), las habilidades motoras (apraxia) y la percepción (agnosia).
2. Alteración de las actividades de la vida diaria y patrones de conducta alterados.
3. Historia familiar de trastornos similares, en especial cuando están confirmados
neuropatológicamente.
4. Exploraciones de laboratorio que muestran:
a. Punción lumbar normal evaluada mediante técnicas estándar.
b. Patrón normal o cambios inespecíficos en el electroencefalograma (EEG)
tales como incremento de actividad lenta.
c. Evidencia de atrofia cerebral en la tomografía axial computada (TC) y
progresión documentada mediante observaciones seriadas.
III. Otros rasgos clínicos consistentes con el diagnóstico de EA probable tras la exclusión
de otras causas de demencia distintas de la EA:
1. Mesetas en el curso de progresión de la enfermedad.
2. Síntomas asociados de depresión, insomnio, incontinencia, delirios, ilusiones,
alucinaciones, reacciones catastróficas verbales, emocionales o físicas, alteraciones
sexuales y pérdida de peso.
3. Otras alteraciones neurológicas en ciertos pacientes, especialmente en las
fases más avanzadas de la enfermedad, incluyendo signos motores como un incremento
en el tono muscular, mioclonías o trastornos de la marcha.
4. Convulsiones en estadios avanzados de la enfermedad.
5. TC normal para la edad.
IV. Rasgos que hacen incierto el diagnóstico de EA probable
1. Inicio brusco, apoplético.
2. Hallazgos neurológicos focales como hemiparesia, trastornos sensoriales,
defectos de campo visual e incoordinación en fases tempranas del curso de la
enfermedad.
V. Diagnóstico de EA posible
1. Se puede realizar basándose en la presencia de síndrome demencial, en
ausencia de otras alteraciones neurológicas, psiquiátricas o sistémicas suficientes para
causar demencia, y en la presencia de variaciones en el inicio, la presentación y el curso
clínico.
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2. Se puede realizar en presencia de una segunda enfermedad sistémica o
enfermedad cerebral suficiente para producir demencia, que no se considera la causa de
la demencia.
3. Debería usarse en estudios de investigación cuando se identifica un único
trastorno cognitivo grave en ausencia de otra causa identificable.
Diagnóstico
Como se dijo anteriormente el diagnóstico de demencia en la EA es clínico
(recomendación grado A, nivel de evidencia I). Comprende 6 instancias:
1. Entrevista al paciente.
2. Entrevista a un informante confiable: recomendación grado A, nivel de evidencia I
3. Examen físico: para descartar comorbilidades y para el diagnóstico diferencial,
recomendación grado C, nivel de evidencia III.
4. Evaluación neurocognitiva y de los síntomas conductuales: recomendación grado
A. La entrevista inicial al paciente y al cuidador es clave para una correcta evaluación
cognitiva. Permite recavar la historia familiar, el estado premórbido del sujeto, nivel de
instrucción, dominancia manual, etc. Estos datos son fundamentales para elegir las
escalas a administrar así como para interpretar los resultados obtenidos.
Si bien hay gran variedad de escalas y pruebas cognitivas, se puede obtener una
aproximación inicial mediante:
• MMSE (Mini Mental Test Examination)
• Test del reloj
• Fluencia semántica.
Una evaluación abarcativa de las funciones mentales superiores debe incluir los
siguientes dominios:
• Atención: Trail-Making A, Subtest de Dígito-Símbolo del WAIS-III, Continous
Performance Test.
• Memoria: RAVLT, Subtest dígitos inverso y directo del WAIS-III, California Verbal
Learning Test, prueba de recuerdo selectivo de Bushke, fluencia semántica.
• Lenguaje: test de vocabulario de Boston, fluencia verbal fonológica y semántica,
Token test.
• Habilidades visuoespaciales: test del reloj, subtest diseño con cubos del WAIS-III,
batería de Benton
•
•
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Funciones ejecutivas: figura compleja de Rey-Osterrieth, Trail-Making Test B,
Stroop test, “Go No-Go” Task, series de Luria, Wisconsin Card Sorting Test.
Pensamiento abstracto y razonamiento: subtests de comprensión, analogías,
razonamiento con matrices del WAIS-III.
Si bien las baterías neurocognitivas breves permiten discriminar entre demencia y estado
cognitivo normal, no hay evidencia que permita favorecer el empleo de cualquiera de ellas
por sobre las demás ni que se pueda determinar el subtipo clínico de demencia con su
utilización (recomendación grado B).
Tanto la evaluación conductual como la funcional deberían realizarse en todos los
pacientes (recomendación grado A). Para esto existen diversas escalas que se pueden
administrar tanto al paciente como al cuidador.
5. Exámenes complementarios de laboratorio: se recomienda realizar a todos los
pacientes los siguientes exámenes (recomendación grado B):
• Hemograma completo
• Eritrosedimentación
• Glucemia
• Uremia y creatininemia
• Orina completa
• TSH y T4 libre
• Ácido fólico y vitamina B12
En aquellos pacientes con factores de riesgo se deben realizar serología para HIV y
VDRL (recomendación grado C). Otros análisis como el perfil fosfocálcico deben
solicitarse si existen antecedentes o datos clínicos que los justifiquen (recomendación
grado B).
6. Neuroimágenes: se deben realizar a todos los pacientes con sospecha de demencia
(recomendación grado A). El requerimiento mínimo es una TC de cerebro sin contraste
(recomendación grado A) y se deben realizar imágenes por resonancia magnética (IRM)
en aquellos casos donde la etiología no pueda ser elucidada mediante los métodos
habituales y la TC (recomendación grado A).
Tratamiento
El tratamiento farmacológico de la EA debe ser iniciado y supervisado por un médico
experimentado en el diagnóstico y tratamiento de las demencias. Debe iniciarse
solamente cuando se cuente con un cuidador que controle adecuadamente la toma del
fármaco por parte del paciente. Al iniciar el tratamiento es fundamental controlar la
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aparición de efectos adversos, optimizar la dosis, ofrecer la forma farmacéutica más
adecuada para el paciente, evaluar la eficacia en múltiples dominios (cognitivo,
conductual, funcional), enfatizar la importancia de la toma regular del fármaco. En la tabla
1 se comparan los distintos fármacos disponibles, su indicación, dosis y efectos adversos.
Tanto los anticolinesterásicos como la memantina tienen grado de recomendación A para
el tratamiento de la EA, la combinación anticolinesterásicos + memantina tiene grado de
recomendación B al igual que la cerebrolisina. Otros fármacos, como la vitamina E o el
ginkgo biloba, no pueden ser recomendadas para su uso en prevención o tratamiento de
EA (recomendación grado A). En relación con los síntomas conductuales, la asociación de
antipsicóticos con efectos adversos potencialmente graves no invalida su uso, debiendo
emplearse con precaución cuando el cuadro clínico lo amerite (recomendación grado A).
No hay estudios aleatorizados que determinen un grado de recomendación para el
tratamiento no farmacológico de la EA, sin embargo las medidas que apuntan a los
aspectos psicosociales del paciente y su familia pueden ser de utilidad. Esto abarca la
estimulación cognitiva (sobre todo de habilidades preservadas), manipulación ambiental
(claves externas, medio seguro y familiar, etc.), medidas para prolongar la independencia
funcional, etc.
Tabla 1. Tratamiento farmacológico de la EA
Fármaco
Clase
Dosis
inicial
(mg/d)
Dosis de
mantenimiento
(mg/d)
Efectos
adversos
Indicación
EA leve a
grave
Donepecilo
Anticolinesterásico
5
5-10
Náuseas,
vómitos,
diarrea, dolor
abdominal,
pérdida de
peso, insomnio,
síncope,
bradicardia.
Rivastigmina
Anticolinesterásico
2-4
16-24
Ídem donepecilo
EA leve a
grave
Galantamina
Anticolinesterásico
3
(parche: 5
2
cm )
6-12
(parche: 10
2
cm )
Ídem
donepecilo.
EA leve a
moderada
Memantina
Cerebrolisina
Modulador de la
transmisión
5
20
Agitación
glutamatérgica
Péptido derivado
10 ml EV
10-30 ml IV (*)
de cerebro porcino
(*) 1 ciclo: 5 dias/semana durante 4 semanas, 2 a 4 ciclos/año
EA
moderada a
grave
EA leve a
moderada
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Bibliografía
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Grupo de Trabajo de Neurología del Comportamiento y Neurociencias Cognitivas.
Sociedad Neurológica Argentina. Guía de Práctica Clínica en la Enfermedad de
Alzheimer. 2010. http://www.sna.org.ar/wp-content/uploads/2008/08/GPC-EA-SNA2010.pdf
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Micheli F, Nogués M, y col. Tratado de Neurología Clínica. Editorial Médica
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•
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•
Practice parameter: Diagnosis of dementia. Neurology 2001; 56: 1143-53
•
Grupo de Trabajo de Neurología del Comportamiento y Neurociencias Cognitivas.
Sociedad Neurológica Argentina. Guía de Práctica Clínica en la Enfermedad de
Alzheimer. Revista Neurológica Argentina 2006; 31: 140-144.
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