Presentación de PowerPoint

Instituto Nacional
de Salud Pública de México
Tamizaje con nuevas tecnologías:
incorporación del test de VPH en
México
Aurelio Cruz-Valdez
EL INSP ha recibido financiamiento para desarrollar
ensayos clínicos de vacuna contra VPH:
2003-2012
2005-2013
Merck y Glaxo
Donación de Kits de VPH: Digene, Qiagen, ABBOTT y
Roche, Aptima, Hologit
A
Presentación
CISP
Ñ
O
S
SPM
DE COMUNICACIÓN E INVESTIGACIÓN
EN SALUD PÚBLICA
-
Generando la evidencia
- Validación de la prueba
- Evaluando la prevalencia de
infección
- Estudios de implementación
- Implementación como política de salud
- Experiencias obtenidas
- Riesgos
A
Presentación
CISP
Ñ
O
S
SPM
DE COMUNICACIÓN E INVESTIGACIÓN
EN SALUD PÚBLICA
-
Generando la evidencia
- Validación de la prueba
- Evaluando la prevalencia de
infección
- Estudios de implementación
- Implementación como política de salud
- Experiencias obtenidas
- Riesgos
El Programa de DOC en el período
1990-1997
Elevadas tasas
de mortalidad por CACU.
Baja cobertura.
Deficiente obtención
del especímen de Pap.
Elevado índice de resultados
falsos negativos de Pap.
¿Cuál es la situación actual 1997-1998?
Existe una percepción simplista
de que el PAP es una buena
prueba de tamizaje y que con
ciertas acciones se podría tener
el mismo éxito que han tenido
otros países como Canada, EU
y los países Europeos.
La utilización exitosa del PAP
en países como México es
extraordinariamente compleja
Calidad del material utilizado para diagnostico
%
Indice basado en la presencia de moco
y células endocervicales, escamosas y de
metaplasia
70
60
50
40
30
20
10
0
baja
No útil
alta
Media
calidad
Tasa de falsos negativos en los centros
de diagnósticos evaluados
60
50
Valor recomendado
40
30
20
10
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Cobertura Anual de Pap en México.
Encuestas Nacionales de Salud
Antecedente de Papanicolaou en el último año
ENSAR 2003
ENSA 2000
Papanicolaou en el último año, ENSA 2000
Papanicolaou en el último año, ENSAR 2003
37.8%
31%
62.2%
69%
Fuente: Encuesta ENSA 2000 y ENSAR 2003
Sí
Sí
No
No
Presentación
-
Generando la evidencia
- Validación de la prueba
- Evaluando la prevalencia de infección
- Estudios de implementación
- Implementación como política de
salud
- Experiencias obtenidas
Métodos
Población de estudio
Mujeres usuarias del programa de DOC .
Usuarias del PDOC en 23 unidades de MF de Morelos.
7,709 mujeres entre 20 y 90 años reclutadas en 1999.
Procedimientos
Semi-automatización de HC-II en el INSP
Obtención de muestras pareadas de HC-II y Pap.
Auto-toma vaginal y células endocervicales.
Evaluación colposcópica en todas las positivas.
Confirmación histopatológica de casos.
VPH de alto riesgo en el grupo de estudio
Auto-toma vaginal
Prevalencia
%
20
503
563
990
2021
15
2036
1596
10
5
 24
25-34
35-44
45-54
Grupos de edad
55-64
65
JOURNAL OF WOMEN’S HEALTH & GENDER-BASED MEDICINE
Volume 11, Number 3, 2002
© Mary Ann Liebert, Inc.
The Acceptability of Self-Collected Samples for HPV Testing vs. the Pap
Test as Alternatives in Cervical Cancer Screening
ILANA G. DZUBA, M.H.S., ELSA YUNES DÍAZ, M.C.E., BETANIA ALLEN, B.A.,
YVONNE FLORES LEONARD, M.P.H., EDUARDO C. LAZCANO PONCE,
Ph.D., KEERTI V. SHAH, M.D., Dr.P.H., DAVID BISHAI, M.D., M.P.H., Ph.D.,
Razones para preferencia de pruebas
Razón
Prueba de Pap
Auto-toma (VPH)
Menor vergüenza.
13 (3.9 %)
384 (55.3 %)
Más confortable.
11 (3.3 %)
493 (71.0%)
Confia en que la
Prueba fue realizada
Correctamente.
308 (93.1 %)
37 (5.3%)
Preferencia
de la pareja.
Total
0
2 (0.3 %)
332
916
Las mujeres pudieron identificar más de una opción, por esta razón no suma 100%.
Presentación
-
Generando la evidencia
- Validación de la prueba
- Evaluando la prevalencia de infección
- Estudios de implementación
- Implementación como política de
salud
- Experiencias obtenidas
Epidemiología del VPH.
Estudio con base poblacional en 33 municipios de Morelos
Región 1
21 localidades
Región 2
18 localidades
Región 4
24 localidades
Región 3
21 localidades
Método de
Horvitz-Thompson
Grupo de edadFracción muestral
<25
0.5
25-34
0.28
35-44
0.3
45-54
0.4
55-64
1
>64
1
Prevalencia de VPH en mujeres con citología
normal
en mujeres del Estado de Morelos, México.
%
35
n=161
30
25
n=175
n=276
n=179
20
n=280
15
10
n=269
5
0
<25
25-34
35-44
45-54
55-64
65+
Prevalencia de VPH de alto y bajo riesgo de cáncer cervi
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
<=24
25-34
Bajo Riesgo
35-40
45-54
Alto Riesgo
55-64
>=65
Presentación
-
Generando la evidencia
- Validación de la prueba
- Evaluando la prevalencia de infección
- Estudios de implementación
- Implementación como política de
salud
- Experiencias obtenidas
Una Cohorte:
PAP + VPH en 50,000 mujeres de la seguridad social
Prevalencia 8.59 %
Prevalencia de VPH
de alto riesgo en 12
estados mexicanos
7.0 – 7.5
7.6 – 8.6
8.7 – 9.8
9.9 – 11.3
Estado de México
Cd. México Norte
Cd. México Sur
Morelos
No.
Estado
VPH +
95% IC
1
Nuevo León
7.5 (6.9-8.1)
0.3 (0.20-0.46)
2
Jalisco
7.3 (6.6-7.8)
5.6 (5.02-6.15)
3
Michoacán
7.0 (5.7-8.1)
0.2 (0.14-0.77)
4
Querétaro
8.9 (7.8-9.9)
0.7 (0.37-0.97)
5
Edo de México
8.6 (7.2-9.8)
0.2 (.004-0.42)
6
Cd México Norte
9.0 (8.0-9.8)
1.1 (0.77-1.46)
7
Cd México Sur
8.3 (7.6-8.8)
0.5 (0.36-0.65)
8
Morelos
11.3 (10.3-12.2)
3.2 (2.65-3.68)
9
Guerrero
9.2 (8.2-10.0)
4.9 (4.20-5.52)
10
Oaxaca
10.6 (9.5-11.6)
6.3 (5.48-7.16)
11
Veracruz
9.8 (7.9-11.7)
0.9 (0.26-1.43)
12
Yucatán
8.5 (7.5-9.3)
1.2 (0.87-1.62)
PAP >= ASCUS*
95% IC
Resultados IMSS: 5 años de seguimiento Morelos
Valor
Pap
VPH
Sensibilidad
62. 5
95. 8
Especificidad
97. 2
89. 2
VPP
10. 7
4. 6
VPN
99. 8
99. 9
La prueba de VPH en
la DOC debe ser
utilizada como
ADYUVANTE A PAP.
Nuevas alternativas de detección:
Incremento de cobertura y seguridad
aceptable
Auto-toma vaginal
en casa
El estudio de 22,866 mujeres en
áreas marginadas de México
Auto-toma vaginal en casa es una invaluable herramienta de
detección para áreas marginadas: Un ensayo clínico con base
poblacional
Prueba de VPH
Prueba de Pap
Número
12.330
12.731
Prueba Positiva
9.8%
0.38%
NIC 2+ x104
117.4 (SR: 3.4)
34.4
Cáncer invasor
x104
30.4 (SR: 4.2)
7.2
VPP NIC 2+
12.2%
90.5%
VPH= virus de papiloma humano. NIC=neoplasia intraepitelial cervical. VPP=valor predictivo positivo
SR: Sensibilidad relativa comparada con Pap (sensibilidad: 1.0)
Lazcano-Ponce E et al.. Lancet. 2011 Nov 26;378(9806):1868-73.
El Estudio Morelos
La Secretaría de Salud en 2008
Un programa experimental para la detección del virus del
papiloma humano (VPH) anidado dentro del programa
mexicano de prevención y control del cáncer
cervicouterino (DOC).
Implementar una innovación tecnológica para mujeres
que no asisten a programas de detección
Evaluación de la prueba de VPH basada en un estudio a
nivel población con muestras auto-tomadas del canal
vaginal.
Pirámide de población de Morelos, 2010
El Estudio
Morelos
Mujeres entre
30 y 64 años
n= 352, 659
Hombres
156 324 con seguridad social
196 335 sin seguridad social
Morelos
Mujeres
Intervención en mujeres entre
30 y 64 años sin seguridad social
n=121 650
1 395 comunidades de 33 municipios
Auto-toma vaginal en casa (SS)
n=101,552(83.5%)
VPH―
n=98 101 (88.92%)
Selección aleatoria
por edad
n=2 402 (2.4%)
Muestras tomadas en clínica
(CS)n=10 437 (16.5%)
VPH +
n=13 112 (11.08%)
VPH+
n= 1 094 (10.6%)
Referidas para Pap y
colposcopía, y estudios
n=11 396
VPH ―
n=9 343 (89.4%)
Selección aleatoria
por edad
n=1438 (1.8%)
Prevalencia de VPH por grupos de edad. Comparación de los
estudios poblacionales de autotoma vaginal para determinar
VPH.
2000
2010
Jorge Salmerón y cols. Cancer Causes and Control, 2003
VPH más sensible que Pap de excelencia
Valor
Pap de excelencia
Sensibilidad
73
Especificidad
97. 2
VPH
97
89. 2
Valor predictivo negativo de ambas pruebas = 98.5 (93.1 – 99.4)
Análisis de resultados en 15% de mujeres VPH+
2278 VPH + y 1441 controles negativos
Se identificaron 15 mujeres con NIC 3+ con Pap
negativo
Innovación tecnológica en programas de prevención
y control del cáncer cervical en México
19 laboratorios de VPH en 2013
Nuevo León
Edo México
Campeche
DF
Sinaloa
Veracruz
Puebla
Jalisco
Guanajuato
Michoacán
Guerrero
Morelos Oaxaca
Chiapas
16 laboratorios regionales de VPH
 3 estudios demostrativos en
el INSP en > 200,000 mujeres
• Sensibilidad de VPH
>95%
• Sensibilidad de Pap
<40%
 Nueva política basada en
evidencia científica
Estudios poblacionales de pruebas de VPH y
detección de NIC y CACU en México
Prueba de ADN de VPH

MAYOR SENSIBILIDAD para
identificar NIC 3 +
Combinación Pap y VPH

Mejores
métodos
de
prevención
y
tecnología
disponible
Auto-toma vaginal en casa


Incremento
rápido
cobertura
Tecnología disponible
áreas marginadas
de
en
Presentación
-
Generando la evidencia
- Validación de la prueba
- Evaluando la prevalencia de
infección
- Estudios de implementación
- Implementación como política de
salud
- Experiencias obtenidas
Prevención integral del
cáncer cérvico uterino
en Municipios con
alta marginación
2009
TODAS las mujeres,
una forma de prevención
ESTRATEGIA DE PREVENCION
INTEGRAL 2009
OBJETIVOS
NIÑAS Y ADOLESCENTES:

Alcanzar coberturas de vacunación mayores al 90% en niñas y
adolescentes de 9 a 12 años de edad
MUJERES:

Alcanzar coberturas de 80% en mujeres de 35 a 64 años con
prueba de ADN de VPH cada cinco años

Eliminar las barreras de acceso al diagnóstico y tratamiento en
poblaciones con alta marginación

Contribuir a la equidad en salud y al mejoramiento de las
condiciones de vida
Instituto Nacional de Salud Pública
Cáncer cervical:
Necesidad de mejores métodos de prevención
Prevención primaria:
–
Vacunas: niñas de 9 años
–
Reducirán el riesgo y la incidencia de cáncer cervical
–
No reemplazarán la detección
–
Las que más lo necesitan no tienen para pagarla
Prevención secundaria:
–
Papanicolaou en mujeres de 25 a 34 años
–
Pruebas de ADN de VPH: Mujeres de 35 a 64 años
–
Identifican mujeres:
• Con patología cervical
• Con mayor riesgo para desarrollarla
Instituto Nacional de Salud Pública
Programa Nacional en México
• Modificación a la Norma Oficial Mexicana NOM-014SSA2-1994, Para la prevención, detección, diagnóstico,
tratamiento, control y vigilancia epidemiológica del
cáncer cérvico uterino. Jueves 31 de mayo de 2007
– Definición
– 3.37 Pruebas biomoleculares (Captura de Híbridos y RPC): Métodos de
diagnóstico por laboratorio, para la detección del genoma de agentes
infecciosos como el virus del papiloma humano.
– 8. Detección oportuna
– 8.1 Los métodos de tamizaje para la detección oportuna de cáncer del cuello
uterino son:
Citología Cervical y Visualización Directa con Acido Acético (sólo cuando no
se cuente con infraestructura para realizar la citología cervical). Las pruebas
biomoleculares como Captura de Híbridos y RPC, pueden ser utilizadas
como complemento de la citología.
Instituto Nacional de Salud Pública
Programa de Acción: Cáncer Cervicouterino
Incorporación gradual de la prueba de VPH en 800 mil
mujeres de los 20 Estados con mayor mortalidad
Acreditación de cada uno de los
procedimientos
•
Evaluación de aceptabilidad
– Profesionales y mujeres en riesgo
•
Creación de centros de excelencia de
Pap
•
Control de calidad en colposcopía
– Acreditación de colposcopistas
– Validez y reproducibilidad diagnóstica
•
Creación de 12 laboratorios
regionales de VPH
Instituto Nacional de Salud Pública
Nuevas tecnologías: Nueva infraestructura
Creación del laboratorio de referencia de VPH
Objetivos:
1. Monitorear la seroprevalencia anual de tipos
específicos de VPH 6, 11, 16 y 18.
2. Evaluar la prevalencia, incidencia y persistencia tipoespecífica de VPH en las mujeres vacunadas, mayores
de 20 años.
3. Implementación de mecanismos de control de calidad
en laboratorios regionales que determinan la prueba de
VPH de alto riesgo
Instituto Nacional de Salud Pública
Certificación y acreditación internacional
del laboratorio de VPH del INSP
Entrenamiento en los laboratorios de Qiagen
Gaithersburg, Maryland USA. Mediante:
Capacitación
Teórica: revisión de los componentes del sistema, su
terminología y utilización de los software
•DMS2,
•Escript select,
•Lumicheck,
•Rapid capture system,
•Export LIS
Taller:
•Conocimiento del RCS y sus partes,
•funcionamiento del RCS
•procesamiento de muestras.
•Obtención de resultados
•Validación de los mismos
Obtención de Diploma de Qiagen
Desarrollo de laboratorio de citología de excelencia
Cursos de capacitación
Se solicitó la participación de ex-becarios de Jica de los Servicios de
Salud de Veracruz
Se capacitaron a 90 enfermeras de los centro de salud del Estado
de Morelos, en la toma, extendido y fijación de la citología cervical.
Se capacitaron a 3 técnicos en tinción, 8 citotecnólogos, 2 patólogos y
1 citólogo en técnicas de tinción
Dra. Alonso, actualizó en servicio a 8
citotecnólogos, 2 patólogos y 1
citólogo sobre técnicas de lectura de
laminillas
Instituto Nacional de Salud Pública
Instituto Nacional de Salud Pública
Recomendaciones
1. Ampliar cobertura de PAP en regiones geográficas
rurales y urbanas marginadas.
2. Equidad: Garantizar calidad similar en todas las
regiones.
3. Regular
escenarios
específicos
de
tamizaje
que
incluyan la combinación de:
•
Citología cervical.
•
Determinación de Pap + VPH en áreas geográficas específicas.
•
Auto-toma vaginal en casa
4. Regular la práctica de la colposcopía.
5. Acreditación periódica de centros de lectura de
citopatología
6. Acreditación y regulación de laboratorios de VPH.
Instituto Nacional de Salud Pública
Presentación
-
Generando la evidencia
- Validación de la prueba
- Evaluando la prevalencia de infección
- Estudios de implementación
- Implementación como política de
salud
- Experiencias obtenidas
A
Principal obstáculo de innovación
“Los profesionales de la salud”
Ñ
CISP
O
S
SPM
DE COMUNICACIÓN E INVESTIGACIÓN
EN SALUD PÚBLICA
Ausencia de profesionalización de actividades
Resistencia a cambios de paradigmas
Predominio del empirismo
“Mi experiencia es lo más importante”
Ausencia de práctica de medicina basada en evidencia
Imposibilidad de trabajo GRUPAL por “objetivos
comunes”
Antecedentes de formación académica
MEDICINA CURATIVA VS SALUD PÚBLICA
A
CISP
Desconocimiento de
la utilidad de la
prueba de VPH y
algoritmo de estudio
en los profesionales
de la salud.
Falta de material
para difusión
No existe
coordinación con
instancias
comunitarias
Ñ
O
S
SPM
DE COMUNICACIÓN E INVESTIGACIÓN
EN SALUD PÚBLICA
A
Presentación
-
Ñ
O
CISP
S
SPM
DE COMUNICACIÓN E INVESTIGACIÓN
EN SALUD PÚBLICA
Generando la evidencia
- Validación de la prueba
- Evaluando la prevalencia de
infección
- Estudios de implementación
- Implementación como política de
salud
- Experiencias obtenidas
- Riesgos
A
Incremento de citología cervical en México
Menor cobertura en mujeres pobres
Ñ
O
CISP
S
SPM
DE COMUNICACIÓN E INVESTIGACIÓN
EN SALUD PÚBLICA
Figura 1. Prevalencia de uso de
Papanicolaou en los últimos 12 meses en
mujeres de 25 a 64 años, ENSA 2000,
ENSANUT 2006, 2012.
49.1
50
40
30
20
10
0
41.2
33.3
Figura 2. Prevalencia de uso de papanicolau
en los últimos 3 años en mujeres de 25 a 64
años por institución de salud. ENSANUT
2012
66.3
80
60
71.5
72.3
49.9
40
20
0
2000
2006
2012
SIN
PRESTACION
DE SERVICIOS
SEGURO
POPULAR
ISSSTE
IMSS
Mujeres con menor acceso a Seguridad Social
•MENOR COBERTURA
Fuente: Encuesta Nacional de Salud 2012,
A
Ñ
O
S
Auditoria de 10, 371, 729 Paps en México.
2008-2011.
CISP
SPM
Infraestructura disponible pero organización ineficiente
DE COMUNICACIÓN E INVESTIGACIÓN
EN SALUD PÚBLICA
11,000 unidades de atención primaria
119 laboratorios de citología con 481 citotecnólogos.
4,810,000 citología anuales (40 diarias x c/u)
Mujeres entre 25 y 64 años: 13,875,090.
Baja cobertura de tamizaje en 4 años
7, 849,476 Paps: 56.6%
182 clínicas de colposcopía con 247 colposcopistas.
Productividad en 4 años: 176, 145 de 1era vez
242 colposcopias anuales de 1era vez
Baja eficiencia de las clínicas de colposcopia
A
Ñ
O
S
CISP en México
SPM
Sobreutilización de servicios de colposcopia
Falta de acreditación de clínicas de colposcopia
DE COMUNICACIÓN E INVESTIGACIÓN
EN SALUD PÚBLICA
•
El 70% de las usuarias de colposcopia.
•
•
reporte previo de citología normal.
Seguimiento en mujeres sin alteraciones.
•
en numerosos casos de más de 5 años.
A
Ñ
O
S
Auditoria de 10, 371, 729 Paps en México.
2008-2011.
CISP
SPM
Elevada proporción de falta de seguimiento en Paps positivos
Diagnóstico NIC 2
n = 46,890
1633 de repetición
n*= 45, 257 (0.57%)
Número de citologías en la
SSA
2008-2011= 7, 849, 476*
Citologías de
seguimiento=
2, 522, 253
Total= 10, 371, 729
Diagnóstico NIC 3
CACU
n = 29,242
n = 5,472
1279 de repetición
237 de repetición
n*= 27, 963 (0.35%)
n*= 5235 (0.06%)
Referencia a
colposcopia
n*= 22, 575 (49.9%)
5, 339 subsecuente
Total= 27, 914
Referencia a
colposcopia
n*= 14, 262 (51.0%)
3911 subsecuente
Total=18, 163
52
Referencia a
colposcopia
n*=2383 (45.5%)
796 subsecuentes
Total= 3, 179
51.0%
DE COMUNICACIÓN E INVESTIGACIÓN
EN SALUD PÚBLICA
TOTAL
n = 336,740
18, 815 de
repetición
n*= 317, 925 (4.0%)
Referencia a
colposcopia
n*= 147,106 (46.2%)
29, 039
subsecuentes
Total= 176, 145
49.9%
50
48
45.5%
46
46.6%
44
42
NIC 2
NIC 3
CACU
TOTAL
A
Recomendaciones
acordes al contexto local y regional
Ñ
O
S
CISP
SPM
DE COMUNICACIÓN E INVESTIGACIÓN
EN SALUD PÚBLICA
Problemas
Políticas Públicas
 Acceso universal al tamizaje
 Búsqueda de mejor alternativa de referencia
Organización del programa
 Cambio de Oportunista por base poblacional
Estructura e infraestructura
 Ausencia de vigilancia epidemiológica
 Garantizar el seguimiento de mujeres positivas
Recomendaciones
 Innovación ≠ Eficiencia
 Incremento de productividad ≠ Impacto
 Mejor tecnología + calidad + cobertura + al menor costo =
Mayor beneficio
A
EN AMERICA LATINA
CISP
Ñ
O
S
SPM
DE COMUNICACIÓN E INVESTIGACIÓN
EN SALUD PÚBLICA
El cáncer cervical sigue siendo
una prioridad en salud publica.
El tamizaje convencional ha
tenido un impacto limitado.
Es tiempo de explorar las
nuevas opciones preventivas
en tamizaje y vacunación
aportadas por la tecnología de
VPH.