Unidad Didáctica 10 Monitorización Electrocardiográfica mediante Holter Cristina de los Nietos Miguel Diplomada en enfermería Monitorización Electrocardiográfica mediante Holter Contenido Temático 1. 2. Monitorización Electrocardiográfica mediante Holter... 155 1.1. Técnicas de Registro.........................................….... 156 1.1.1. Dispositivos de Registro Continuo............ 156 1.1.2. Grabadoras de Eventos.............................. 156 1.1.3. Microcomputadoras................................... 157 1.2. Técnica de Barrido y Análisis...............................… 157 1.3. Microcomputadoras.....................................…......... 157 El Holter Subcutáneo Implantable................................... 159 2.1. El Síncope.............................................................. 159 2.2. Reveal Plus............................................................. 161 2.2.1. Indicaciones............................................... 161 2.2.2. Componentes.............................................. 161 ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE ENFERMERÍA EN CARDIOLOGÍA continuada Formación 154 Monitorización Electrocardiográfica mediante Holter 7 155 1. Monitorización Electrocardiográfica ambulatoria mediante Holter El registro electrocardiográfico continuo ambulatorio de Holter es un método para registrar el electrocardiograma durante largos periodos. Formación continuada Norman Jefferis Holter, nació en Helena (Montana. EEUU). Doctor en Ciencias Físicas y Químicas por la Universidad de Los Ángeles, inició a mediados del siglo pasado junto a los doctores J.A. Gengerelli y WR. Glasscock, la apasionante aventura científica de “explorar al hombre sin tocarlo”, lo que felizmente permitió años más tarde, el registro ambulatorio del electrocardiograma, mundialmente conocido como Holter. Norman Jefferis Holter Estas investigaciones abrieron el camino para que otros parámetros biológicos, como la presión arterial, el electroencefalograma, o el pH esofágico, puedan ser hoy determinados en régimen ambulatorio automático durante largos periodos de tiempo. H. F. Mac Innis, fue el primero en publicar la primera experiencia clínica con el equipo diseñado por Holter. The Clinical application of radioelectrocardiography. J. Can Med Assoc 1954;70:574-580, no quedando excesivamente satisfecho del rendimiento de esta técnica. En Europa Jean Paul Van Durme (Gante, Bélgica) y en España, Antonio Bayés de Luna (Barcelona) fueron los pioneros de la técnica Holter. Norman J. Holter falleció en su domicilio de Helena (Montana) en la madrugada del 21 de Julio de 1983. Desde entonces su nombre quedó definitivamente ligado a la moderna Historia de la Medicina. ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE ENFERMERÍA EN CARDIOLOGÍA Monitorización Electrocardiográfica mediante Holter Son tres los tipos de dispositivos de registro disponibles; los de registro continuo, marcadores de sucesos y microcomputadoras (o una combinación de los tres). 1.1.1. Dispositivos de Registro continuo. El electrocardiograma puede registrarse continuamente de forma analógica en una cinta de casete o digitalmente en memoria de estado sólido, en los modelos más recientes. La grabadora de cinta es un dispositivo miniaturizado, que tiene como fuente de energía una pila, con una velocidad de grabación en la cinta muy lenta y con un tamaño lo suficientemente pequeño para suspenderlo del hombro o la cintura. Muchos sistemas actuales incluyen canales suficientes para registrar por lo menos dos derivaciones. Muchos están equipados con un reloj, sincronizado con la grabadora: el paciente ilumina éste y también marca uno de los canales para fácil identificación durante la reproducción. Además el enfermo lleva un diario en el que anota los síntomas que experimenta durante el periodo de registro, sus actividades y el momento en que sobrevienen aquéllos. Los sistemas de derivaciones de estos equipos varían de un fabricante a otro. Como se señaló anteriormente, hay que registrar simultáneamente por lo menos dos derivaciones, sean V1 y V5 o una bipolar de las extremidades y otra unipolar del tórax. Se debe prestar atención estrecha a la colocación de los electrodos, ya que el contacto deficiente produce registros técnicamente insatisfactorios. 8 156 1.1.2. Grabadoras de Eventos. Un método opcional consiste en registrar sólo las anormalidades del ritmo o la conducción, o las que el paciente percibe como síntomas. Son dos los tipos de dispositivos de esta categoría. En el primero, se vigila de manera continua el ritmo. Los técnicos seleccionan los parámetros que como una frecuencia máxima o mínima, un complejo prematuro o una pausa que excede el límite predeterminado. Muchos instrumentos incluyen una “memoria” en que se registra la información varios segundos antes y xxxx ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE ENFERMERÍA EN CARDIOLOGÍA continuada Formación 1.1.Técnicas de registro. Monitorización Electrocardiográfica mediante Holter 7 157 después del suceso reconocido. El paciente también puede activar la unidad cuando experimenta síntomas. En el segundo tipo de dispositivo, no se vigila de forma continua el ritmo. Es una grabadora de estado sólido (suficientemente pequeña para caber en el bolsillo o la bolsa de mano) con la que es posible registrar aquél, cuando ocurran los síntomas, con la simple colocación de la unidad sobre el precordio. De manera opcional, el sujeto puede portar el dispositivo continuamente y activarlo cuando así lo considere, dado que esta unidad no reconoce ni registra automáticamente las anormalidades. Los datos grabados se almacenan en la memoria hasta que la persona transmite la información, sea directamente o por vía telefónica, a un receptor electrocardiográfico. Después se borra los datos en la cinta que tiene el paciente, y se registran y transmiten datos subsecuentes, lo que facilita la grabación del ritmo y trazos durante varios episodios sintomáticos. Formación continuada 1.1.3. Microcomputadoras. Las microcomputadoras y circuitos microelectrónicos incluidos en un sistema de ECG ambulatorio muestrean el ritmo cardiaco en tiempo real mientras se registra, convierten la señal analógica en digital y analizan las cifras referentes a frecuencias máxima o mínima, intervalos RR y cambios en los mismos. También pueden almacenar intervalos breves y selectos del ECG. En los minutos que siguen a su desconexión del paciente la información puede recuperarse en la forma de un histograma que abarca todo el periodo de registro y un impreso en tiempo real de segmentos escogidos. Así pues, estos instrumentos conservan el análisis de todo el periodo de grabación, lo que en cierto sentido es similar a la forma continua de la cinta. Difiere de ésta en que el ECG real no su graba en esa última. Se han desarrollado microcomputadoras que pueden analizar datos electrónicos de periodos prolongados, incluso días. 1.2. Técnica de Barrido y Análisis. Los datos pueden analizarse mediante reproducción de la cinta a alta velocidad, su impresión directa o, como ocurre con las microcomputadoras, procesamiento durante el registro e impresión del análisis al final del muestreo. Las técnicas de barrido abarcan el análisis, dependiente del diplomado en enfermería, en que éste interpreta el ritmo cardiaco mientras que se reproduce en un osciloscopio a alta velocidad equivalente a 30-120 veces la de tiempo real. Un método de identificación muy usado sobrepone cada complejo QRS idénticos se observan como una imagen fija. Así pues, las variaciones de tal contorno son muy evidentes. Al mismo tiempo, en el osciloscopio se muestra, para cada ciclo xx ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE ENFERMERÍA EN CARDIOLOGÍA Monitorización Electrocardiográfica mediante Holter A fin de minimizar los errores humanos y obtener datos cuantitativos precisos, es posible el empleo de un analizador electrónico semiautomático de cintas, que cuantifica el número de anormalidades reconocidas. La precisión de este sistema depende de su capacidad para diferenciar entre lo normal y lo anormal. La velocidad de reproducción para su análisis puede ser hasta de 240 veces la de tiempo real. Además, es posible que los analizadores electrónicos y computadoras, así como el osciloscopio, aprendan a reconocer complejos QRS normales del paciente y después identifiquen cualquier desviación de lo normal. Por añadidura, el programa de extrasístoles ventriculares o auriculares, intervalos de acoplamiento, episodios de taquicardia u otras arritmias; y variaciones del complejo QRS, segmento ST u onda T durante cualquier periodo que se especifique, además de que se obtienen impresos para verificación. En caso de detectar arritmias u otros cambios es posible que el analizador de sucesos o la computadora activen la impresora xxxxxx automática de electrocardiogramas. 8 Hay dispositivos de identificación que por lo general permiten obtener análisis razonablemente precisos con costo menor del que pueden absorber instituciones clínicas pequeñas o consultorios con volumen reducido de registros electrocardiográficos a largo plazo. Estos dispositivos se pueden comprar, arrendar financieramente o rentar. 158 Un método opcional es la impresión directa de todo el registro. El ECG se comprime para reducir la cantidad de papel que debe analizar el facultativo. Esta impresión directa de todo el ECG hace innecesario tener DUEs y dispositivos de barrido. Dado que las microcomputadoras evalúan el ECG en tiempo real, según se registra, no hay necesidad de un DUE experto o un dispositivo de análisis cuando se imprimen los resultados. El médico evalúa la gráfica de tendencia o la tira de ritmo registrado. ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE ENFERMERÍA EN CARDIOLOGÍA continuada Formación cardiaco, una gráfica de barras verticales cuya altura es directamente proporcional a cada intervalo RR y morfología de complejo QRS. La aparición de una extrasístole ventricular alteraría la imagen al producir una variación del contorno del complejo mencionado; modificaría la tonalidad de la señal de audio y acortaría la barra vertical, que refleja la longitud de los ciclos. Cuando se detecta uno de estos sucesos anormales, es posible reproducir la cinta en tiempo real para análisis en un electrocardiógrafo convencional. Monitorización Electrocardiográfica mediante Holter 7 159 2. El Holter Subcutáneo Implantable. atención sanitaria y la realización de múltiples pruebas diagnósticas. 2.1. El Síncope El síncope es una pérdida de conciencia súbita y transitoria que va asociada a una disminución del tono postural, con recuperación espontánea y completa. Hemos de decir una patología en Síntoma común a enfermedades, a diagnosticar. que el síncope no es sí, sino que es un un gran número de veces difíciles de La fisiopatología es común a todos los tipos de síncopes, siendo una reducción o cese de flujo cerebral. Formación continuada La incidencia del síncope en la población general es muy elevada. En el año 1985 se publicó un trabajo: El Estudio Framingham en el que se estudiaron durante 26 años a un total de 5209 pacientes con edades comprendidas entre los 30 y los 62 años. De este estudio se dedujo que un 3% de los hombres y un 3,5 de las mujeres experimentaban a lo largo de su vida un episodio sincopal. De hecho, el síncope representa entre el 3 y el 5% de las visitas al Servicio de Urgencias y entre el 1 y el 3% de los ingresos hospitalarios Por tanto, el síncope supone un alto coste a los sistemas sanitarios debido a que estos pacientes precisan frecuentemente atención El diagnóstico del síncope es muy difícil. La rentabilidad de las pruebas empleadas en su diagnóstico es muy baja debido al curso dinámico y cambiante de la enfermedad y por la gran variedad de etiologías. No existe una prueba diagnóstica de referencia frente a la que determinar la sensibilidad y especificidad de los diversos métodos diagnósticos. Según el Grupo de Trabajo del Síncope de la Sociedad Europea de Cardiología la primera aproximación diagnóstica se debe realizar a partir de tres estudios básicos: • • • La Historia Clínica. El Examen Físico. El Electrocardiograma. Las demás herramientas diagnósticas se emplearán en función de la hipótesis que realicemos con estas tres pruebas. Aunque no existe una clasificación definida de los tipos de síncope sí que podemos agruparlos en tres grandes grupos: ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE ENFERMERÍA EN CARDIOLOGÍA Monitorización Electrocardiográfica mediante Holter A. Síncope no asociado a Patología Cardiaca. Dentro de este grupo tenemos el síncope vasodepresor, el síncope ortostático,y un largo etc. Estos síncopes suelen ser los más frecuentes en aquellos individuos atendidos en los Servicios de Urgencias. 160 B. Síncope asociado a Cardiopatía. Dentro de este grupo están aquellos síncopes asociados a enfermedad cardiaca obstructiva como pueden ser por estenosis aórtica. Y aquellos síncopes asociados con enfermedad cardiaca arrítmica (bloqueo AV, Fibrilación Ventricular, etc.). Estos síncopes son los más frecuentes en los pacientes hospitalizados. C. Síncope de Causa Desconocida. Como su nombre indica se desconoce la causa que los origina. Estos síncopes suelen ser benignos y suelen ser debidos a múltiples causas. continuada Formación . ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE ENFERMERÍA EN CARDIOLOGÍA Monitorización Electrocardiográfica mediante Holter 2.2. Reveal Plus. 7 161 Una de esas Herramientas diagnósticas de las que habíamos hablado anteriormente que es el Holter Subcutáneo Implantable comercializado por la Compañía Medtronic con el nombre de Reveal Plus y que consiste en un pequeño dispositivo programable de colocación subcutánea para la grabación del electrocardiograma durante eventos cardiacos. B. Cuando el mecanismo del síncope no ha sido aclarado tras evaluación completa, el Holter implantable se recomienda si existe una alta probabilidad pretest de identificar una arritmia responsable del síncope. 2.2.2. Componentes. El Sistema Reveal Plus consta de tres componentes principales: A. El Holter Subcutáneo Implantable. B. El Activador. C. El Programador. Formación continuada 2.2.1. Indicaciones. Las indicaciones para el Holter Subcutáneo que se establecen en las Guías de Actuación en el Síncope de la Sociedad Europea de Cardiología son las siguientes: A. En pacientes con cardiopatía estructural y síntomas frecuentes (o incluso infrecuentes) cuando existe una alta probabilidad pretest de identificar una arritmia responsable del síncope. ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE ENFERMERÍA EN CARDIOLOGÍA Monitorización Electrocardiográfica mediante Holter A. El Holter Subcutáneo Implantable. El Sistema Reveal Plus tiene un volumen de 8cm3. De largo mide 61 mm, de ancho 19 mm y 8 mm de alto. Su peso es de 17 gramos. Los materiales de los que está compuesto son antialergénicos (titanio, poliuretano, silicona y parileno). colocados con una separación aproximada de cuatro centímetros. 162 Posteriormente se sutura el dispositivo en su lugar con el fin de reducir al mínimo el desplazamiento del mismo. Una vez finalizado el procedimiento se le entregará al paciente una tarjeta de identificación del dispositivo, el libro de instrucciones del dispositivo y el activador. La batería es de Cloruro Tionil de Litio y tiene una vida media aproximada de 14 meses. El Reveal Plus consta de dos electrodos con los que hace una derivación electrocardiográfica que la almacena en una memoria digital. El Holter implantable subcutáneo puede implantarse mediante un procedimiento de incisión única mediante anestésico local utilizando para ello una técnica aséptica. La zona más adecuada para la colocación del holter será entre el borde paraesternal izquierdo y la línea media clavicular y entre la primera y la cuarta costilla. B. El Holter Subcutáneo Implantable. La orientación también puede determinarse con mediciones de ECG de superficie. Este procedimiento se puede llevar a cabo con electrodos estándar xxx El Activador es un dispositivo de telemetría portátil que el paciente utiliza durante o después de un evento sintomático ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE ENFERMERÍA EN CARDIOLOGÍA continuada Formación Se debe crear una bolsa subcutánea ligeramente más pequeña que el ancho del dispositivo e introducir en ella el dispositivo con los electrodos mirando hacia fuera. Monitorización Electrocardiográfica mediante Holter 7 163 sintomático para almacenar dicho evento en la memoria del Holter. Tiene unas dimensiones de: 85 mm de largo, 45 mm de ancho y 16 mm de alto. Su peso es de 40 gramos. La vida útil es de 24 meses y 2000 activaciones. Para activar el holter el paciente tiene que colocarse el activador justo encima del holter con las letras mirando hacia arriba y apretar el botón central. Una vez hecho esto ya se puede retirar el activador y ver si se ha realizado correctamente la operación. Si en el activador aparece una luz verde intermitente significa que se ha hecho correctamente y ha quedado grabado el episodio. Si por el contrario la luz es de color amarillo anaranjado habrá que volver a repetir la operación de activación ya que no ha quedado grabado el episodio. El Activador es un dispositivo electrónico y por tanto está sujeto a tensiones medioambientales. Deberemos decir al paciente que no deje caer el Activador ni lo maltrate de tal forma que pueda dañarlo físicamente. Deberá evitar derramar líquidos sobre el Activador y no sumergirlo en ellos. Deberá evitar exponer el Activador a temperaturas inferiores a los 9ºC durante periodos de tiempo prolongados. Aunque el Activador funcionará a temperaturas de hasta -15ºC, la exposición a temperaturas bajas reducirá la duración de su batería. Es posible que exista algún tipo de interacción entre los teléfonos celulares y el funcionamiento del holter. Entre los efectos se incluyen el deterioro de los datos almacenados en la memoria o el funcionamiento inadecuado del mismo. Formación continuada Por esto deberá mantener una separación mínima de 15 cm. Entre el teléfono celular y el dispositivo implantado. Deberán también ponerse el teléfono en el oído contrario al lado del dispositivo. No debe utilizarse diatermia terapéutica en la zona del implante ya que los efectos del calor pueden provocar daños en los circuitos La ablación mediante RF puede causar el deterioro de los datos almacenados en la memoria. Se deberá comprobar el funcionamiento del dispositivo tras utilizar la energía mediante RF. ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE ENFERMERÍA EN CARDIOLOGÍA Monitorización Electrocardiográfica mediante Holter El Holter puede sufrir daños si las palas de desfibrinación se colocan directamente sobre el dispositivo. Además las descargas de desfibrinación pueden deteriorar los datos almacenados. Si las palas se colocan a más de 13 cm. del holter el dispositivo no debería sufrir ningún daño. Muchos establecimientos comerciales están equipados con puertas de seguridad con sistemas de vigilancia electrónica como medida de seguridad contra los robos. Los campos que generan estas puertas pueden activar el indicador de batería baja del holter, aunque el dispositivo seguirá funcionando normalmente. Para reducir al mínimo la posibilidad de que se active este indicador, atraviese con rapidez estas puertas. C. El Programador. 164 Para activar las operaciones de Holter subcutaneo y ver, guardar o imprimir los datos almacenados en su memoria se utiliza un programador que consta de un ordenador con un software, y un cabezal de programación. El holter puede sufrir daños permanentes si está en el punto focal del haz e litotricia. Se podrá utilizar la litotricia siempre que el holter se mantenga a una distancia de 2,5 a 5 cm. Como mínimo del punto focal del haz de litotricia. No se recomienda exponer el dispositivo a ultrasonido terapéutico ya que puede dañarse de forma permanente. ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE ENFERMERÍA EN CARDIOLOGÍA continuada Formación El holter no debe radiarse directamente con niveles terapéuticos de radiación ionizante por el riesgo de daños permanentes en los circuitos del holter. Si se necesita dicha terapia en la proximidad del dispositivo implantado se deberá proteger el dispositivo y confirmar su funcionamiento tras el tratamiento.