Hemorragia Digestiva

Anuncio
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
DR. CLEBER VARGAS
CV
hemorragia digestiva
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
ORIGEM:
ESÔFAGO, ESTÔMAGO, DUODENO,
VIAS BILIARES E PÂNCREAS.
APRESENTAÇÃO: HEMATÊMESE E/OU MELENA.
CONFIRMAÇÃO:
CV
EXAME DO VÔMITO E EVACUAÇÃO.
SONDA NASO-GÁSTRICA.
LAVAGEM INTESTINAL.
TESTES QUÍMICOS PARA SANGUE.
hemorragia digestiva
AVALIAÇÃO DA PERDA SANGÜÍNEA
PERDA LEVE : 1.000 ml (20%)
Pulso e P. A. normais quando deitado.
Pulso: + 20 bpm ao levantar.
P. A. : - 20 mm Hg ao levantar.
PERDA MODERADA: 1.500 ml (30%)
PERDA MACIÇA: 2.000 a 3.000 ml ( 40 a 50%)
CV
P. A. : em torno de 90-100 mm Hg.
Pulso: cerca de 100 bpm.
Pulso: acima de 120 bpm.
P. A. : abaixo de 90 mmHg
hemorragia digestiva
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
DIAGNÓSTICO
CV
ANAMNESE E EXAME FÍSICO.
ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA
RAIOS X : ANGIOGRAFIA.
LAPAROTOMIA EXPLORADORA.
hemorragia digestiva
Paciente de 63 anos, com queixas digestivas
vagas, veio ao hospital pela manhã, com hematêmese
e melena.
À tarde, no C.H.D., nova hematêmese, quando fez
endoscopia.
É diabético, com insuficiência arterial periférica,
tendo colocado enxerto aorto-ilíaca há 3 anos.
Usa hipoglicemiante oral.
CV
hemorragia digestiva
ETIOLOGIA
(Hosp. Andaraí - 8.223 pac – 1975 a 95 )
ACHADOS
CV
NÚMERO
%
ÚLCERA DUODENAL
2713
31,4
VARIZES ESOFAGIANAS
1973
24,3
ÚLCERA GÁSTRICA
1223
15,0
LESÃO AGUDA MUCOSA GÁSTRICA
986
12,2
MALLORY-WEISS
279
3,4
BLASTOMA GÁSTRICO
271
3,3
ESOFAGITE DE REFLUXO
230
2,8
ÚLCERA DE BOCA ANASTOMÓTICA
106
1,3
NÃO DETERMINADA
378
4,6
hemorragia digestiva
TRATAMENTO INICIAL
CV
GERAL :
INTERNAÇÃO HOSPITALAR OU EM CTI.
DIETA ZERO: endoscopia ou cirurgia.
MONITORIZAÇÃO DOS SINAIS VITAIS: evolução.
CANULAÇÃO DE VEIA PROFUNDA: reposição.
ESTABILIZAÇÃO HEMODINÂMICA: P.A. > 90 mmHg (cristalóides).
TRANSFUSÃO DE SANGUE: instável após 2 litros de cristalóide.
SONDA NASO-GÁSTRICA: lavagem ?
MANTER VIA AÉREA LIVRE: entubação sos.
SONDA VESICAL: medida do débito urinário.
ELETROCARDIOGRAMA: pacientes acima de 50 anos.
hemorragia digestiva
TRATAMENTO INICIAL
ESPECÍFICO :
SUSPENDER ANTIPLAQUETÁRIOS, AINES E ANTICOAGULANTES.
SUSPEITA DE ÚLCERA PÉPTICA: inibidor de bomba de protons IV.
SANGRAMENTO ATIVO: infusão venosa de octreotide 25-50 µg/h.
EXAMES LABORATORIAIS :
- grupo sangüíneo e fator Rh
CV
hemograma completo
glicose, uréia, creatinina e eletrólitos
coagulograma (protrombina, plaquetas)
hepatograma
exame de urina: E. A. S.
hemorragia digestiva
SITUAÇÕES PARA ENDOSCOPIA DE EMERGÊNCIA
CV
HEMATÊMESE DE VULTO OU MELENA PERSISTENTE.
HIPOTENSÃO POSTURAL OU ARTERIAL (P. A. < 100 mmHg).
RESSANGRAMENTO EM HOSPITALIZADO.
RESSANGRAMENTO EM QUEM NÃO TEM DIAGNÓSTICO.
HEPATOPATAS COM HIPERTENSÃO PORTA.
PACIENTE IDOSO OU COM DOENÇA GRAVE ASSOCIADA.
SUSPEITA DE FÍSTULA AORTO-DUODENAL.
TIPO RARO DE SANGUE.
hemorragia digestiva
CRITÉRIOS DE ALTA PARA FAZER
ENDOSCOPIA DIGESTIVA NA ROTINA
CV
ESTADO HEMODINÂMICO NORMAL.
SEM EVIDÊNCIA DE SANGRAMENTO NAS ÚLTIMAS 24 H.
SEM SANGUE OU "BORRA DE CAFÉ" NA SONDA GÁSTRICA.
EXAMES LABORATORIAIS NORMAIS.
SEM FATOR CLÍNICO DE ALTO RISCO.
ACESSO RELATIVAMENTE FÁCIL AO HOSPITAL.
hemorragia digestiva
FATORES DE RISCO
1 - SEVERIDADE CLÍNICA DA HEMORRAGIA :
- hematêmese
- instabilidade hemodinâmica (hemoglobina >8 g%)
- transfusões sangüíneas precoces ou volumosas
2 - ESTIGMAS ENDOSCÓPICOS :
- sangramento em jato ou vaso visível
- úlcera grande ou profunda,
- úlcera na peq curv alta do corpo e parede post do bulbo.
3 - FATORES QUE AFETAM A COAGULAÇÃO E A CICATRIZAÇÃO :
- úlcera de “stress”, estados catabólicos, idade avançada, - doenças graves associadas e coagulopatias.
4 - DOPPLER POSITIVO.
CV
hemorragia digestiva
ANTES DA ENDOSCOPIA
LAVAGEM GÁSTRICA ?
ERITROMICINA IV :
250 MG EM 5 MIN, 20 MIN ANTES DO EXAME.
3 MG/KG EM 30 MIN, UMA A DUAS HORAS ANTES.
CAMPO ENDOSCÓPICO MAIS LIMPO : 82 x 33 % (p<0,001)
REDUÇÃO DO TEMPO DE EXAME : 13 x 16 min
(p=0,036)
REDUÇÃO DA NECESSIDADE DA "SEGUNDA OLHADA".
Nº TRANSFUSÕES E TEMPO DE INTERNAÇÃO IGUAIS.
- Frossard JL e cols – Gastroenterology 2002; 123:17.
- Coffin B e cols – Gastrointest Endosc 2002; 56:174.
CV
hemorragia digestiva
CLASSIFICAÇÃO DAS ÚLCERAS HEMORRÁGICAS
(FORREST modificada)
TIPO I : SANGRAMENTO ATIVO
I a : em jato
I b : babando
TIPO II : ESTIGMAS DE SANGRAMENTO
II a : vaso visível vermelho
II b : vaso visível preto / branco
II c : mancha plana vermelha
TIPO III : BASE LIMPA
Forrest e cols. - Lancet II : 394, 1974.
CV
hemorragia digestiva
FREQÜÊNCIA DOS ESTIGMAS ENDOSCÓPICOS
E SUA INCIDÊNCIA DE RESSANGRAMENTO
ESTIGMAS
FREQÜÊNCIA
RESSANGRAMENTO
SANGRAMENTO EM JATO
8 a 15 %
55 a 90 %
VASO VISÍVEL VERMELHO
26 a 55 %
40 a 50 %
SANGRAMENTO BABANDO
10 a 20 %
20 a 30 %
COÁGULO ADERIDO
10 a 18 %
10 a 33 %
COÁGULO PLANO
9 a 16 %
7 a 10 %
BASE LIMPA
20 a 50 %
3a 5%
Laine e cols – New Engl J Med 331:717, 1994
Savides e cols – Gastroenterol Clin N Amer 29:465, 2000
CV
hemorragia digestiva
INDICAÇÃO PARA TRATAMENTO ENDOSCÓPICO
PELO ESTIGMA DE SANGRAMENTO NA ÚLCERA
SANGRAMENTO ATIVO
CV
( Ia, Ib )
SIM
VASO VISÍVEL
( IIa )
SIM
COÁGULO ADERENTE
( IIb )
VARIÁVEL
MANCHA PLANA
( IIc )
NÃO
BASE LIMPA
( III )
NÃO
hemorragia digestiva
CRITÉRIOS DE ALTA APÓS
A ENDOSCOPIA DIGESTIVA
CV
SEM ESTIGMA ENDOSCÓPICO DE ALTO RISCO (FI, FIIa, FIIb).
SEM DOENÇA GRAVE ASSOCIADA.
SEM COAGULOPATIA OU USO DE ANTICOAGULANTE.
NÃO TER TIDO HEMATÊMESE RUTILANTE.
SEM MELENA.
COM HEMOGLOBINA ACIMA DE 8 g%.
ADEQUADO SUPORTE FAMILIAR.
ACESSO RELATIVAMENTE FÁCIL AO HOSPITAL.
hemorragia digestiva
MÉTODOS TERAPÊUTICOS ENDOSCÓPICOS
TÓPICOS
- vasoconstritores
TÉRMICOS
- laser
- heater probe
- eletrocoagulação mono/multipolar
- eletrocoagulação mono c/ gás argônio
CV
MECÂNICOS
- hemoclip
INJEÇÃO
- adrenalina
- esclerosantes
- álcool absoluto
- trombina
- soluções mistas
hemorragia digestiva
COMPARAÇÃO DA INJEÇÃO COM OS MÉTODOS TÉRMICOS
( Estudos randomizados - Forrest I e vaso visível)
TRATAMENTO
AUTOR
Nº CASOS RESULTADO*
ALCOOL X MULTIPOLAR
Laine, 1990
60
não significativo
ALCOOL X HEATER PROBE
Lin, 1990
91
não significativo
ADRENALINA X H. PROBE
Chung, 1991
132
não significativo
ALCOOL X BICAP
Waring, 1991
60
não significativo
ADR+ETANOLAMINA X H.PROBE
Choudari, 1992
120
não significativo
ADR+POLIDOCANOL X H.PROBE
Llach, 1996
104
não significativo
* Hemostasia, ressangramento, cirurgia de emergência e mortalidade.
CV
hemorragia digestiva
Eficácia do clip na úlcera gastroduodenal sangrante:
comparação com a injeção de álcool
Resultados
Clip
Ethanol
191 pac
100 pac
91 pac
p
Sucesso
96 %
96 %
NS
Ressangramento
15 %
29 %
0.023
Hemotransfusão
4.1 ± 4.2
6.2 ± 13.3
NS
Mortalidade
5%
12 %
NS
Dias de hospital
19.9 ± 11.1
27.7 ± 14.1
0.00087
Nagayama e col, Am J Gastroenterol 1999; 94:2897-2901
CV
hemorragia digestiva
MÉTODOS ASSOCIADOS
TÉRMICO + INJEÇÃO
versus CLIP
TÉRMICO + INJEÇÃO
versus MÉTODO ISOLADO
ASSOCIAÇÃO SEMPRE MELHOR
Lin e cols. – Dig Liver Dis, 35:898, 2003
Park e cols – Gastrointest Endosc 60:173, 2004
CV
hemorragia digestiva
Meta-análise
INJEÇÃO ADRENALINA versus TÉRMICO + INJEÇÃO
INJEÇÃO
COMBINAÇÃO
RESSANGRAMENTO
18 %
10 %
CIRURGIA de EMERGÊNCIA
11 %
7%
5%
2.6 %
MORTALIDADE
Calvet e cols. - Gastroenterology, 126:441, 2004
CV
hemorragia digestiva
Rockall , Gut 38:316, 1996
CV
VARIÁVEIS
0
1
2
3
IDADE
< 60
60 - 79
> 80
--
CHOQUE
Não
Pulso > 100
P.Art. > 100
P. Art.<100
-Insuf renal
Insuf hepática
Carcinomatose
DOENÇAS
ASSOCIADAS
Não
--
ICC, IC
Doenças
graves
DIAGNÓSTICO
M-W
Sem
estigmas
Todos os
outros
Diagnósticos
Neoplasia
do tubo
digest alto
--
ESTIGMAS
Ausente
Hematina
--
F I e IIa
Sangue +
--
hemorragia digestiva
Rockall , Gut 38:316, 1996
50
40
30
Mortalidade
20
10
0
0
CV
1
2
3
4
5
6
7
8+
hemorragia digestiva
RECURSOS ADICIONAIS
CV
IBP venoso.
Retratamento endoscópico.
Cirurgia.
hemorragia digestiva
Efeito do Omeprazol IV no ressangramento
Estudo prospectivo, duplo cego com 240 pac após
endoscopia terapêutica, randomizados para Omeprazol
venoso (240 mg ou placebo.
Conclusão: Após endoscopia terapêutica,
alta dose de Omeprazol venoso reduz
significativamente o ressangramento.
Lau e cols. N Engl J Med 2000;343:310-6
CV
hemorragia digestiva
REVISÃO PÓS-TRATAMENTO (SECOND LOOK)
NÃO RECOMENDAM:
Barkun A – Consensus Conference – An Intern Med 139:843, 2003
Messmann H e col – Prospect, random – Endoscopy 30:583, 1998
SÓ EM ALTO RISCO:
Saeed ZA e cols – Prospectivo, randomiz – Endoscopy 28:288, 1996
Spiegel BM e cols – Amer J Gastroenterol 98:86, 2003
RECOMENDAM:
Marmo R e cols – Meta-análise – Gastrointest Endosc 57:62, 2003
Chiu PWY e cols – Prospectivo, randomizado – Gut 52:1403, 2003.
CONCLUSÃO:
NÃO SABEMOS O QUE FAZER !!
CV
hemorragia digestiva
ANGIOGRAFIA TERAPÊUTICA
INFUSÃO INTRA-ARTERIAL DE VASOPRESSINA.
EMBOLIZAÇÃO ARTERIAL SELETIVA.
- coágulo autólogo
- gelfoam
- cianoacrilato
CATETER COM BALÃO.
ELETROCOAGULAÇÃO TRANSARTERIAL.
EMBOLIZAÇÃO DA VEIA CORONÁRIA POR VIA PERCUTÂNEA
TRANSHEPÁTICA.
CV
hemorragia digestiva
RETRATAMENTO ENDOSCÓPICO x CIRURGIA NO
RESSANGRAMENTO APÓS TERAPIA ENDOSCÓPICA INICIAL
VARIÁVEIS
ENDOSCOPIA CIRURGIA
p
(48 pac)
(44 pac)
Média dias internação
10
11
0.59
Dias de internação CTI
Nº de pacientes
5.9
5
5.9
10
0.16
Média hemotransfusão
8
7
0.27
Complicações
Nº de pacientes
22
7
28
16
0.03
Mortalidade (30 dias)
5
8
0.37
Lau e cols, N Eng J Med 1999;340:751-6
CV
hemorragia digestiva
INDICAÇÕES CIRÚRGICAS
CV
SANGRAMENTOS CATACLÍSMICOS EXSANGÜINANTES.
INSUCESSO DO TRATAMENTO ENDOSC. NO SANGRAMENTO ATIVO.
RECIDIVA DO SANGRAMENTO APÓS TRATAMENTO ENDOSCÓPICO.
ÚLCERAS VOLUMOSAS E PROFUNDAS.
ÚLCERAS EM LOCAIS DE ARTÉRIAS CALIBROSAS.
SANGRAMENTO ASSOCIADO A PERFURAÇÃO.
Descargar