valor predictivo positivo en baaf de adenopatias axilares, con

“VALOR PREDICTIVO POSITIVO EN BAAF DE ADENOPATIAS
AXILARES, CON CORRELACION CITOLOGICA; DEMOSTRADAS
MEDIANTE SONOGRAFIA, EN EL INSTITUTO NACIONAL DE
CANCEROLOGIA “
PRESENTADO POR:
DRA. VIVIA JIMENEZ PAULINA ISABEL
Residente del Curso de Alta Especialidad en Imagen e Intervención en mama.
ASESORES:
DRA. YOLANDA VILLASEÑOR NAVARRO.
Médico Radiólogo Jefa del Departamento de Radiología e Imagen del InCan.
Titular del Curso de Alta Especialidad en Imagen e Intervención en mama.
DRA. LESVIA AGUILAR CORTAZAR.
Médico Radiólogo adscrita al Servicio de Radiología e Imagen del INCAN.
Profesora Adjunta del Curso de Alta Especialidad en Imagen e Intervención en
mama.
M.C. HÉCTOR GALVÁN ESPINOZA.
Coordinador Académico del Curso de Alta Especialidad en Imagen e Intervención
de mama.
MEXICO, DISTRITO FEDERAL. ENERO DEL 2014.
VALOR PREDICTIVO POSITIVO DE BAAF DE GANGLIOS
AXILARES, EN EL INSTITUTO NACIONAL DE CANCEROLOGIA
TABLA DE CONTENIDO
RESUMEN ................................................................................................................ 5
INTRODUCCIÓN: .................................................................................................... 7
ANTECEDENTES: ................................................................................................... 9
JUSTIFICACION .................................................................................................... 18
OBJETIVOS: .......................................................................................................... 19
GENERAL ........................................................................................................... 19
PARTICULAR...................................................................................................... 19
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ................................................................... 20
MATERIAL, PACIENTES Y METODOS: ............................................................... 20
ANALISIS DE LA IMAGEN: .................................................................................. 21
PROTOCOLO DE TOMA DE BIOPSIA (BAAF): .................................................. 22
RESULTADOS: ...................................................................................................... 23
DISCUSION: .......................................................................................................... 35
CONCLUSION: ...................................................................................................... 39
CRONOGRAMA ..................................................................................................... 40
BIBLIOGRAFÍA: .................................................................................................... 41
VALOR PREDICTIVO POSITIVO DE BAAF DE GANGLIOS AXILARES, EN EL INSTITUTO NACIONAL DE CANCEROLOGIA Autor Principal: Dra. Vivia Jiménez Paulina I., Residente de Imagen e
intervención en mama
Co-autores: Dra. Yolanda Villaseñor Navarro, Dra. Lesvia Aguilar Cortázar, M. C.
Héctor Galván Espinoza.
Instituto Nacional de Cancerología. Departamento de Radiología e Imagen. Av.
San Fernando No. 22. Col. Sección XVI. Delegación Tlalpan, C.P. 14080 México,
D.F. Tel: 56280400
RESUMEN Objetivo: Conocer el valor predictivo positivo de la biopsia por aspiración con
aguja fina (BAAF) de adenopatías axilares sospechosas, guiada por ecografía, y
correlacionarlas con reportes citopatológicos en el Instituto Nacional de
Cancerología de México.
Material y Métodos: Se incluyeron 150 pacientes femeninas con antecedentes o
sospecha de cáncer de mama, a las que se les realizo BAAF guiada por ecografía.
Se eliminaron 35 pacientes, aquellos que fueron realizados por sospecha clínica,
más que por hallazgos ecográficos de sospecha; obteniendo un total
de 115
paciente para evaluación estadística. Se realizo un estudio descriptivo,
transversal, retrospectivo, observacional.
Resultados: Se realizaron 150 biopsias en mujeres con rango de edad de 20 y 82
años, media de 51.67 años, una mediana de 52.0 y una moda de 42 años. Se
utilizaron 115 pacientes para el análisis estadístico, ya que se eliminaron 35 que
fueron realizados por sospecha clínica. La asociación histopatológica encontrada
fue: 95 casos carcinoma en sus diferentes estirpes. La mama izquierda fue la mas
afectada en 54% (81 pacientes). La media de la edad fue de 51.67 años. De igual
forma, la asociación histopatológica demostrada con mayor frecuencia fue el
carcinoma canalicular infiltrante. Existió un mayor involucro de la axila izquierda
54%. Los hallazgos citológicos que mas predominaron fueron la metástasis en un
63.5%Los hallazgos ecográficos relacionados
vascularidad periférica
(68.5%),
con metástasis
hilio ausente (52.2%),
fueron:
morfología redonda
(53%), aspecto anecoico (50.4%). El VPP obtenido fue de 63.15% y el VPN de
un 100%.
Conclusión: La estatificación ganglionar preoperatoria, en pacientes con cáncer
de mama es cada vez más usado, secundario a las nuevas modalidades de
imagen que se han desarrollado. La ecografía ha sido la modalidad más
ampliamente utilizada para este propósito.
La forma redonda, el aspecto
hipoecoico y la vascularidad periférica, fueron mas significativos para la sospecha
de metástasis ganglionar. Ningún hallazgo sonografico aislado tiene una
sensibilidad alta para determinar la presencia o ausencia de metástasis. Por lo
tanto debemos correlacionar cada uno de estos para indicar la BAAF.
Es importante considerar que la BAAF es un procedimiento de bajo costo y
prácticamente nula morbilidad, más rápido, menos agresivo, y mejor tolerado por
la paciente, por lo que debe ser considerada en la estadificación ganglionar de Ca
de mama.
Palabras clave: Adenopatías, Biopsia por aspiración con aguja fina (BAAF),
citología, ecografía, metástasis.
INTRODUCCIÓN: Mundialmente, el cáncer de mama es el cáncer mas común diagnosticado y la
principal causa de muerte, se han reportado aproximadamente 1.3 millones de
nuevos casos y se estiman 458,000 muertes en el 2008. El tamizaje en el cáncer
de mama, otorga un beneficio importante al reducir el riesgo de muerte e
incrementar la expectativa de vida.
1
Se consideran principales indicadores pronósticos en el cáncer de mama: la
presencia de metástasis ganglionares, el diámetro mayor del tumor y el grado
histológico del mismo. De ellos la estatificación ganglionar axilar es el indicador
pronóstico mas importante de la evolución de los pacientes con cáncer de mama.
La disección de los ganglios linfáticos sigue siendo el estándar de referencia, ya
que es el método mas concluyente para evaluar la axila. Sin embargo, este
procedimiento
puede causar numerosos problemas postoperatorios, con son
linfedema, dolor, limitación para la movilidad del hombro, y debilidad del brazo.
Con la detección de algunos cáncer de mama pequeños por mamografía de
screening, la resección de ganglios linfáticos por metástasis de cáncer de mama
ha disminuido drásticamente, esto ha fomentado la biopsia alternativa de ganglio
centinela. Aunque la realización del ganglio centinela es ahora ampliamente
aceptado, los cirujanos deben esperar una
cantidad considerable de tiempo
quirúrgico, para su identificación. Además, no es un procedimiento ideal, ya que
en algunos pacientes se detectan más de tres ganglios linfáticos centinela.
Si la positividad ganglionar puede probarse antes de la operación, el ganglio
centinela se puede evitar. La estadificación ganglionar preoperatoria, en pacientes
con cáncer de mama es cada vez más usado, secundario a las nuevas
modalidades de imagen que se han desarrollado. La ecografía ha sido la
modalidad más ampliamente utilizado para este propósito. Algunos investigadores
han informado alta precisión en la estatificación ganglionar preoperatoria y en
combinación con la aspiración con ajuga fina. Sin embargo, la aspiración con
aguja fina, requieren experiencia del operador y la cooperación de citólogos
experimentados, ya que se sabe que es más operador dependiente en
comparación con la biopsia con aguja de corte. 11
Por lo tanto este grupo de pacientes, se beneficiaría de una actitud más
conservadora y dada la baja sensibilidad y especificidad de la exploración clínica
de la axila, se hace necesario recurrir a técnicas de imagen que permitan una
correcta evaluación del estado axilar. 10
ANTECEDENTES: Las apariencias ultrasonograficas de los nódulos linfático benignos y malignos
pueden ser explicadas por el conocimiento de la anatomía normal del mismo. Los
nódulos linfáticos son órganos vitales inmunológicos que se distribuyen de forma
amplia a través del organismo y son contenidos por los vasos linfáticos. Son
usualmente pequeños y con forma de riñón, el tamaño es variable desde unos
pocos milímetros hasta 1 o 2 centímetros. Existen aproximadamente entre 500 a
600 nódulos linfáticos. 2
Un simple nódulo linfático consiste de múltiples lóbulos linfoides que forman
sinusoides, rodeados de una capsula. Los lóbulos dentro de los mismo nódulos
pueden tener diferentes niveles de estimulación y actividad inmunológica. 2
La importancia en la valoración de los ganglios linfáticos radica en el conocimiento
de la fisiopatología ya que la linfa llega de forma aferente y se filtra a través de
los senos subcapsular y marginal. En una enfermedad inflamatoria, la naturaleza
difusa del proceso esta mas relacionada a preservar la forma nodal y el hilio
ecográfico. (Fig. 1) No obstante en la enfermedad metastasica, la linfa es detenida
en la periferia de los nódulos, causando engrosamiento cortical la cual puede ser
excéntrica; consecuentemente un abultamiento de la cortical frecuente precede
engrosamiento cortical generalizado y distorsión o destrucción de la arquitectura
intranodal, con perdida del hilio. (Fig. 2). Sin embargo, los depósitos de tumor
microscópico puede no causar cambios en la morfología del nodo linfático, siendo
sonograficamente invisible. 2
Fig. 1. Ganglio axilar normal. Se demuestra nódulo de morfología ovoide, hilio ecogénico y cortical delgada.
Fig. 2 Ganglio metastasico. Se observa ganglio redondo, regular, avascular, de aspecto anecoico, con hilio ausente.
Dentro de la valoración radiológica se han usado hallazgos para caracterizar los
nódulos benignos o maligno que incluyen: tamaño, forma, presencia o ausencia
de un hilio ecogénico, morfología cotical, ecogenicidad, borde nodal, calcificación,
cambios quísticos, necrosis y patrones vasculares.
El tamaño no puede ser usado como el criterio único en la diferenciación de una
lesión benigna (normal o reactiva) o maligna (metastásico o linfomatoso), pues
aquellos nódulos que se han asociado con alta incidencia de malignidad (80% de
valor predictivo positivo) son aquellos que su diámetro longitudinal es mayor a 2
cm.
Forma: Los nodo linfáticos malignos se han relacionados con una forma redonda;
aquellos ganglios normales o reactivos se han relacionado con forma oval o
elíptica. (Fig. 3). El grado de redondez se ha podido evaluar utilizando el índice
que valora el eje corto y largo < 2, determinando una sensibilidad para malignidad
del 85%, con una especificidad que varia 61 al 85%. 2
Fig. 3. Ganglio reactivo. Se identifica ganglio axilar de morfología ovoide, con hilio excéntrico.
Que fue reportado por citopatología como hiperplasia linfoide.
Hilio Ecogénico: La presencia o ausencia de un hilio ecogénico ha sido propuesto
como un indicador de
malignidad o benignidad. Se ha establecido
que la
ausencia de hilio es sugestivo de malignidad, así mismo que la presencia de hilio
no en todos lo casos implica benignidad. El hilio puede estar ausente en un 14 %
de los nodos linfáticos normales, y arriba del 30% de los nódulos linfáticos
malignos pueden retener su hilio.
Morfología cortical: Los cambios en la forma del hilio ecogénico y la corteza
hipoecoica periférica concéntrica puede sugerir la presencia de enfermedad nodal
aun en ausencia de crecimiento nodal . Las medidas corticales normales son de
1 a 2 mm. La afectación neoplásica
de la corteza puede no afectar la
ecogenicidad cortical, pero puede resultar en ensanchamiento concéntrico o
excéntrico. 2 La hipertrofia cortical excéntrica mide mas de 2 mm y se ha reportado
como sugestivo de malignidad.
Ecogenicidad: En muchos reportes, se establece que los nódulos benignos se
han reportado como
homogéneos, y los nódulos linfáticos malignos son
heterogéneos e hipoecoico.
Los patrones vasculares: En los nódulos pequeños (benignos o malignos) no se
pueden demostrar el flujo sanguíneo por que los vasos son pequeños, aunque el
flujo es demostrado hasta en un 90% de los nódulos que miden mas de 5 mm.
En los
nódulos linfáticos metastásicos, los factores de angiogénesis pueden
estimular el crecimiento
de vaso sanguíneos nuevos dentro de las paredes,
seguidos de un alto flujo sistólico y diastólico, así como un shunt anormal
vascular, resultando en un patrón anormal.
Los nódulos linfáticos normales y reactivos pueden ser avaculares o tener
solamente vascularidad
hiliar.
La vascularidad mixta hiliar o periférica esta
asociada con linfoma, así como la vascularidad periférica esta asociada con
enfermedad metastasica. Los depósitos tumorales dentro de un nódulo linfático
pueden comprimir
los
resistencia vascular.
vasos sanguíneos intranodales con incremento en la
Se ha establecido la utilidad del Doppler color en la
diferenciación de tumoraciones de mama benignas y nódulos axilares linfáticos de
masas malignas. Uno de los hallazgos ecosonograficos que se han relacionado
con mayor riesgo de malignidad fueron el incremento en los vasos sanguíneos
periféricos. 2
Patrones. En relación a los criterios que se ha establecidos con metástasis, son:
Adelgazamiento focal o difuso mayor a 2mm, recambio de la grasa hilar e
incremento de flujo sanguíneo periférico.
Mills y colegas encontraron que el ultrasonido axilar con aspiración con aguja
fina o
biopsia
con aguja
de corte tiene una sensibilidad del 59%,
una
especificidad del 100%, valor predictivo negativo 79% y una eficacia del 84% en
el diagnostico de metástasis de nódulos linfáticos.2
Se consideran principales indicadores pronósticos en el cáncer de mama: la
presencia de metástasis ganglionares, el diámetro mayor del tumor y el grado
histológico del mismo.3 De ellos la estatificación ganglionar axilar es el indicador
pronostico mas importante de la evolución de los pacientes con cáncer de mama.
La disección de los ganglios linfáticos sigue siendo el estándar de referencia, ya
que es el método mas concluyente para evaluar la axila.
procedimiento
4
Sin embargo, este
puede causar numerosos problemas postoperatorios, con son
lifedema, dolor, limitación para la movilidad del hombro, y debilidad del brazo. 5
Con la detección de algunos cáncer de mama pequeños por mamografía de
screening, la resección de ganglios linfáticos por metástasis de cáncer de mama
ha disminuido drásticamente, esto ha fomentado la biopsia alternativa de ganglio
centinela. 5
Han pasado casi 50 años desde que Gould y cols, investigaron la idea de un
posible nódulo linfático centinela, en base a los trabajo de Sappey que determinó
la existencia de un centro de drenaje linfático de la mamá. La idea se basa en la
teoría de que la invasión tumoral del primer nódulo de la cadena de ganglios
regionales revela el estado tumoral de toda la cadena. Por lo tanto, si el primer
nódulo se encuentra sin metástasis, el resto de la cadena de ganglios regionales
también esta sin metástasis, y si el primer nódulo linfático es metástasico , se
justifica realizar la disección radical linfática. El ganglio linfático centinela fue
descrito por primera vez en el carcinoma de la glándula parótida. Los estudios de
Nowaday determino que la biopsia de ganglio centinela esta bien aceptado y
recomendado como una alternativa para la disección de los nódulos linfáticos
axilares.
En los pacientes con
disecciones
cáncer de mama arriba del 70% de las
linfáticas axilares pueden ser evitadas con la biopsia del nódulo
centinela , con resultados en una mejoría en la calidad de vida, reduciendo el
dolor postoperatorio, linfedema, parestesia, y disminución de la movilidad del
brazo.
6
Aunque la realización del ganglio centinela es ahora ampliamente aceptado, los
cirujanos deben esperar una cantidad considerable de tiempo quirúrgico, para su
identificación. Además, no es
un procedimiento ideal, ya que en
algunos
pacientes se detectan más de tres ganglios linfáticos centinela. 5,6
Si la positividad ganglionar puede probarse antes de la cirugía, el ganglio centinela
se puede evitar. La estatificación ganglionar preoperatoria, en pacientes con
cáncer de mama es cada vez más usado, secundario a las nuevas modalidades
de imagen que se han desarrollado. La ecografía ha sido la modalidad más
ampliamente utilizada para este propósito. Algunos investigadores han informado
alta precisión en la estatificación ganglionar preoperatoria y en combinación con
la aspiración con ajuga fina. Sin embargo, la aspiración con aguja fina, requieren
experiencia del operador y la cooperación de citólogos experimentados, ya que se
sabe que es más operador dependiente en comparación con la biopsia con aguja
de corte. 5
Por lo tanto este grupo de pacientes, se beneficiaría de una actitud más
conservadora y dada la baja sensibilidad y especificidad de la exploración clínica
de la axila, se hace necesario recurrir a técnicas de imagen que permitan una
correcta evaluación del estado axilar.
La mamografía no es un método adecuado para el estudio de los ganglios axilares
ya que sólo permite visualizar los ganglios axilares más inferiores situados en el
Nivel I, siendo sus características inespecíficas y con una tasa elevada de falsos
positivos y negativos.
La TC ha demostrado una sensibilidad y especificidad del 82 y 93%,
respectivamente, similar a la RM (90 y 82%), aunque son técnicas que no
permiten la obtención de muestra para estudio histológico con facilidad, siendo
menos accesibles y más caras. Existen pocas series que evalúen la utilidad de la
PET-TC,
pero
han
demostrado
una
tasa
elevada
de
falsos
positivos,
probablemente en relación a una falta de homogenización de criterios de imagen.
Los falsos negativos se deben a micrometastásis (<2mm) y afectación
adenopática contigua, debido a la escasa resolución espacial actual de estos
equipos. 7
En cambio, la ecografía axilar ha demostrado valores de sensibilidad de entre el
50 y 85%, en función del límite de tamaño establecido (5-10 mm) o la presencia de
ganglios clínicamente palpables. La especificidad se encuentra alrededor del 80100%, dependiendo de los criterios morfológicos o la utilización de punción
aspiración. En relación al resto de técnicas, la ecografía es una alternativa
eficiente, rápida, accesible e inocua . 8
La sensibilidad del ultrasonido axilar ha mostrado un incremento exitoso con la
introducción del muestreo
guiado por ultrasonografía realizada mediante
aspiración con aguja fina o biopsia de corte fino. Este método ha incrementado el
índice de detección de metástasis de los nódulos linfáticos con una especificidad
del 100% (95% intervalo de confianza: 89%, 100%)9 . La sensibilidad aumenta con
el aumento el tamaño del tumor, que van desde 56% para los tumores T1 a 100%
para tumores T44. Ofreciendo una estatificación axilar no quirúrgica. Los ganglios
linfáticos axilares son detectados mediante ultrasonido y el más sospechoso es
identificado. Posteriormente es evaluado mediante examen citológico. El
procedimiento casi no tiene morbilidad, es rápido y mínimamente doloroso.4
A pesar de las ventajas potenciales de la BAAF, el procedimiento no ha sido
ampliamente adaptado para la estatificación axilar inicial en el cáncer de mama.
Algunos estudios han incluido a los pacientes con ganglios linfáticos anormales en
el ultrasonido o aquellos con cáncer de mama localmente avanzado, y han puesto
de manifiesto que la BAFF es una herramienta útil preoperatoria en estos
pacientes. Algunos autores sugieren que el procedimiento puede ser capaz de
reemplazar la disección ganglionar linfática axilar, como el procedimiento inicial,
solo en los tumores grandes; mientras otros sugieren que se debe incluir en la
estatificación preoperatoria de todas los canceres de mama primarios. 4
Sin embargo, la recurrencia locorregional y metástasis a distancia permanecen
como un problema importante en el cáncer de mama. La recurrencia locoregional
se asocia con mal pronóstico. Se presenta en un 1% -3% de los pacientes con
cáncer de mama en estadio temprano y en 1,7% -15,9% de los pacientes con
cualquier etapa de cáncer de mama.
La recurrencia regional de ganglios linfáticos, no es un patrón común, pero es
difícil manejar. El área axilar y supraclavicular son sitios comunes de recurrencia
regional, que se asocia con mal pronóstico; y la recurrencia supraclavicular se
asocial con metástasis a distancia. Debido a que la tasa de falsos negativos del
examen físico de la axila es tan alta 39% y el campo de visión de la mamografía
no incluye la totalidad de área, la detección temprana de la recurrencia regional
después de la cirugía del cáncer de mama es un reto. Varios estudios han
demostrado que la ecografía mamaria bilateral completa es útil para la detección
temprana de cáncer de mama en pacientes de alto riesgo.
La detección temprana de la recurrencia regional del cáncer de mama en
pacientes asintomáticos tiene un efecto positivo sobre la supervivencia, pero la
detección temprana no es fácil por varias razones:
En primer lugar, no hay
ninguna selección fiable o herramienta de diagnóstico para evaluar el área axilar y
áreas de ganglios linfáticos supraclaviculares. La mamografía incluye sólo parte de
la axila debido a la distorsión del tejido remanente de la disección axilar o
radioterapia. En segundo lugar, la tasa de falsos negativos del examen físico es
alta, como ya se mencionó, considerándose una exploración difícil por
factores tales como:
varios
ubicación anatómica (por debajo de la clavícula o
profundamente en el tejido adiposo subcutáneo), tejido cicatricial debido a la
disección ganglios linfáticos axilares o la radiación, la obesidad, y el pequeño
tamaño de la recurrencia. 10
Cuando la afectación ganglionar se confirma en citología , ganglio centinela puede
ser omitido con el fin de proceder con tratamiento axilar definitiva . Un meta análisis sobre la biopsia guiada por ecografía mostró una sensibilidad media de
79,6 % y una especificidad mediana de 98,3 y 22-78 % de mama pacientes con
cáncer podría evitar ganglio centinela13
JUSTIFICACION Se analizará el valor predictivo positivo en la biopsia por aspiración con aguja fina
(BAFF), de adenopatías axilares sospechosas, con el fin de ofrecer un método
alternativo para detección o seguimiento de metástasis en pacientes con
antecedente o diagnostico de cáncer de mama y evitar con ello la disección radical
axilar, así como sus posibles complicaciones.
OBJETIVOS: GENERAL Evaluar en pacientes con antecedente de cáncer de mama o de recién
diagnóstico, del INCan con BAAF y reporte de citologia:
!
El valor predictivo positivo de este método diagnóstico, evaluar las
características por imagen e identificar los hallazgos más fiable para
determinar metástasis ganglionar.
PARTICULAR o Conocer la estirpe histológica asociada con mayor metástasis
axilares.
o Determinar, la edad media de presentación de metástasis.
o Identificar congruencia entre hallazgos ecográficos de sospecha con
el reporte citológico.
o Valorar la fiabilidad de la ecografía en la sospecha de adenopatías
axilares.
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ¿Cuál es el hallazgo ecografico de mayor fiabilidad para considerar adenopatía
metastasica?
¿Cuál es el valor predictivo-positivo de la evaluación de caracteristicas ecográficas
de malignidad?
El presente estudio tiene por objetivo determinar en pacientes del Instituto
Nacional de Cancerología, sometidas a BAFF axilar guiada por ecografía, lo
siguiente:
1. Valor predictivo positivo de la BAFF axilar.
2. Hallazgo ecográfico de mayor fiabilidad para considerar adenopatía
metastásica.
MATERIAL, PACIENTES Y METODOS: Se realizó un estudio longitudinal prospectivo, observacional, donde se incluyeron
150 pacientes de sexo femenino, con rango de edad entre 20 y 82 años, de raza
indistinta, que acudieron al INCan en el período comprendido entre marzo del
2013 y septiembre del 2013; a realización de BAAF por adenopatías sospechosas
de malignidad, la mayoría de ellas con antecedente de Cáncer de mama o de
recién diagnóstico. Se eliminaron 35 pacientes, para el análisis estadístico, los
cuales habían sido referidos por sospecha clínica, más que por indicación por
imagen. La forma de presentación clínica en cada caso se obtuvo de la base de
datos del Instituto.
ANALISIS DE LA IMAGEN: Se evaluaron ganglios axilares ipsilaterales a la lesión mamaria, en las pacientes
con reciente diagnóstico de Cáncer de mama, y en los casos de pacientes en
seguimiento, en la mayoría fueron evaluados los ganglios axilares contralaterales.
A todos los pacientes se les realizó ultrasonido mamario con equipos Aloka
prosound alfa 7 y GE Volluson 730 expert, con transductores lineales de 7 a
13Mhz, a cargo de técnicos especializados en imagen de mama, médicos
residentes de imagen e intervención en mama y médicos residentes de radiooncología.
Los estudios fueron interpretados en monitores de lectura, utilizando el sistema de
archivo y transmisión de imágenes (PAC-RIS) Carestream, versión 11. La lectura
estuvo a cargo de médicos radiólogos especialistas en imagen mamaria, con más
de 5 años de experiencia.
La caracterización de lesiones por ultrasonido se realizó acorde a:
-­‐
Morfología (alargada, redonda, oval e irregular)
-­‐
Ecogenicidad (hipoecoico, anecoico)
-­‐
Aspecto hiliar ( central, excentrico, ausente)
-­‐
Grosor cortical (normal, engrosamiento focal o difuso, concéntrico o
excéntrico)
-­‐
Patrón de vascularidad (avascular, hiliar, periferico, mixto o no evaluado).
PROTOCOLO DE TOMA DE BIOPSIA (BAAF): Inicialmente se otorgo información sobre el procedimiento a la paciente,
obteniendo consentimiento informado. Informando sobre el riesgo/beneficio de la
realización del procedimiento. Posteriormente se realizo un rastreo intencionado
para identificar el sitio mas fiable para realizar el procedimiento.
Se coloco a la paciente en decúbito lateral dependiendo de la localización de la
imagen de sospecha. Se realiza asepsia de la zona mediante solución con
yodopovidona. Y mediante guía ecográfica durante todo el procedimiento, se
introdujo y aspiro con aguja 20G
x 32 mm., conectada a jeringa de 20cc.
Realizando en promedio dos punciones, en la región cortical de mayor grosor.
Posterior a esto se fija en laminillas y se coloca en alcohol. En su enviándose a
citopatología para su análisis. Se corrobora ausencia de complicaciones, se
limpian residuos, se dan indicaciones y se da por terminado el procedimiento.
RESULTADOS: Se incluyeron 150 pacientes a quienes se les realizaron biopsia por aguja de
aspiración guiadas mediante ecografía, entre marzo y septiembre del 2013. Las
cuales acudían a control de cáncer de mama o bien aquellas que presentaban
lesiones sospechosas para cáncer, al igual a aquellas pacientes que clínicamente
se sospechaba de afección ganglionar. Los rangos de edad fueron de:
20 y 82
años, con una media de 51.67 años, una mediana de 52.0 y una moda de 42
años. La distribución etárea se muestra en el gráfico I.
La asociación histopatológica de base encontrada fue: 71 casos con carcinoma en
sus diferentes estirpes: canalicular infiltrante, lobulillar infiltrante, mixto (lobulillar y
canalicular; tumor phyllodes en 2 pacientes
La mama derecha estaba afectada en un 42% (63 pacientes), la izquierda en 54%
(81 pacientes), y en forma bilateral 4% (6 pacientes).
En cuanto a la indicación por la cual se realizo la biopsia, se encontró que 115
pacientes (76%) presentaron hallazgos radiográficos de sospecha y 35 pacientes
(24%) acudieron a toma de BAAF por sospecha clínica, los cuales fueron
eliminados para el análisis estadístico.
Para el análisis estadístico se utilizó el programa SPSS edición 22. Mediante
análisis descriptivo se determinó la frecuencia de cada uno de los hallazgos
ecográficos encontrados, estos fueron establecidos como variables obteniendo
siguientes resultados: Se obtuvieron un total de 150 pacientes, de los cuales 35
fueron descartados para su análisis aquellos que fueron realizados por sospecha
clínica, un total de 115 paciente para su evaluación estadística.
En base a lo anterior se analizó la frecuencia de las características relacionadas
al patrón vascular con los siguientes hallazgos, con la mayor frecuencia el patrón
vascular de distribución periférica con un total de 51 casos (44.3%), con 30 casos
la distribución hiliar 26.1%, la central con una frecuencia de 19 pacientes 16.5%,
el patrón mixto presente en 11 pacientes con 9.6% , y con una menor frecuencia
el patrón vascular avascular con un total de 4 pacientes (3.5%) .
Patrón Vascular
Porcentaje
válido
Porcentaje
acumulado
Frecuencia
Porcentaje
4
3,5
3,5
3,5
Hiliar
30
26,1
26,1
29,6
Periférico
51
44,3
44,3
73,9
Central
19
16,5
16,5
90,4
Mixto
11
9,6
9,6
100,0
Total
115
100,0
100,0
Válido Avascular
La evaluación de los hallazgos relacionados con el grosor cortical,
la mayor
frecuencia se encontró en la localización focal con un total de 53 casos ( 46.1% ),
seguidos del engrosamiento cortical excéntrico presente en
el grosor cortical concéntrico presente en
finalmente el grosor cortical
50 casos ( 43.5%),
7 casos con un total del
normal, estuvo presente en
6.1%,
5 pacientes con un
4.3%.
Grosor Cortical
Frecuencia
Válido Normal
Engrosamiento
focal
Concéntrico
Excéntrico
Total
Porcentaje
Porcentaje
válido
Porcentaje
acumulado
5
4,3
4,3
4,3
53
46,1
46,1
50,4
7
6,1
6,1
56,5
50
43,5
43,5
100,0
115
100,0
100,0
Al evaluar la localización del hilio, se identifico ausente en 62 casos, un total de
53.9%, así mismo
la localización excéntrica presente en
49 casos (42.6%),
finalmente en 4 casos la localización central con un total de 3.5%
Localización Hiliar.
Frecuencia Porcentaje
Válido
Porcentaje
acumulado
Central
4
3,5
3,5
3,5
Excéntrico
49
42,6
42,6
46,1
Ausente
62
53,9
53,9
100,0
Total
115
Al evaluar la morfología se identifico
un total de
Porcentaje
válido
100,0
100,0
con una mayor frecuencia, la redonda con
64 casos ( 55.7%), seguido
con 21 casos
(18.3%)
una forma
irregular. Así mismo fueron identificados con una forma irregular con un total de
18 casos
( 15.7%) , finalmente al evaluar la morfología oval se presentó en
12 casos con un total del 10.4%
Morfología
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
válido
Porcentaje
acumulado
Válido Alargado
18
15,7
15,7
15,7
Redondo
64
55,7
55,7
71,3
Oval
12
10,4
10,4
81,7
Irregular
21
18,3
18,3
100,0
Total
115
100,0
100,0
De forma complementaria se evaluaron los hallazgos relacionados con la
ecogenicidad
observando
y determinando
mediante un análisis
descriptivo , el hallazgo anecoico de forma mas frecuencia en 59 casos
(51.3%)
Ecogenicidad
Frecuenci Porcentaj
a
e
Válido
Porcentaje
válido
Porcentaje
acumulado
Hipoecoico
56
48,7
48,7
48,7
Anecoico
59
51,3
51,3
100,0
Total
115
Al correlacionar los hallazgos por
citología, obtuvimos en 39
100,0
100,0
ecografía y los diagnósticos emitidos por
de los casos (33.9%), un diagnostico de hiperplasia
linfoidea; en un 73 casos (63.5%) fueron positivos para metástasis y 3 casos
(2.6%) se reportaron como muestras inadecuadas para diagnostico. Cabe
mencionar que se eliminaron 35 casos de la muestra para la evaluación del VPP,
por realizarse por sospecha clínica, más que hallazgos radiográficos de sospecha.
Citología
Frecuencia
Porcentaje
Porcentaje
válido
Porcentaje
acumulado
Válido Metástasis
73
63,5
63,5
63,5
Hiperplasia
Linfoide
39
33,9
33,9
97,4
Muestra
Insuficiente
3
2,6
2,6
100,0
115
100,0
100,0
Total
La correlación existente entre el patrón vascular y los cambios citológicos logró
identificar lo siguiente, el hallazgo que más se relacionó
con la presencia de
metástasis fue la vascularidad periférica presente en 50 paciente representando
el 68.5% de los casos.; (Fig. 3) no obstante la relación de este patrón vascular
periférico
con Hiperplasia linfoide se presento en 1 paciente representado el
2.6%. Al determinar la relación existente entre el patrón vascular de tipo central
s presento en 18 pacientes representado el 24.7% de los casos, a observar cual
fue la relación entra la hiperplasia linfoide con el patrón vascular de tipo central
se presento en 1 paciente, representando el 2.6%. (Fig. 4)
El patrón vascular hiliar
se presento en 30 pacientes 26.1% del total de
pacientes, identificándose dentro de este subgrupo de pacientes con una mayor
relación la Hiperplasia linfoide en 27 pacientes 69.2%.
Fig. 3 Carcinoma ductal metastasico. Se identifica correlación citológica de adenopatía sospechosa de malignidad.
Fig. 4 Hipeplasia linfoide reactiva. Se identifica linfocitos maduros, células plasmáticas y macofagos.
La evaluación de los hallazgos ecográficos que fueron evaluados al determinar
las características de la región hiliar, fuero determinados tres subtipos de los que
se encuentran central, excéntrico y ausente. El hallazgo que predomino en los
pacientes con metástasis fue la ausencia hiliar presente en 60 pacientes que
representaron el 52.2% del total de los pacientes. No obstante uno los hallazgos
más notables en los pacientes
con hiperplasia linfoide
fue la presencia de
engrosamiento hiliar excéntrico siendo la frecuencia 34 pacientes , siendo del total
29.6%.
La evaluar cual fue la correlación existente entre la morfología de las lesiones
evaluadas mediante ecografía axilar, fueron identificados los siguientes datos: con
una mayor relación se identificó que la forma redonda presente en 61 pacientes
(53%) se relaciono con la existencia de metástasis, no obstante al evaluar cual
fue el hallazgo
de mayor
relación con hiperplasia linfoide fue la morfología
alargada presente en 14 pacientes representando el 12.2% de los pacientes.
La posibilidad de valorar mediante este estudio
cuales fueron los hallazgos
relacionados con la ecogenicidad y su correlación con los cambios citológicos; fue
posible identificar lo siguientes: de forma más frecuente se determinó que una
lesión anecoico se relación con mayor
frecuencia en los pacientes con
metástasis, con un total de casos de 58 pacientes representado el 50.4% del total
de la muestra. No obstante la determinación de los hallazgos relacionados con
hiperplasia linfoide , se identifico que la apariencia hipoecoica se presento en un
38 pacientes representando 23% del total de los casos.
Los valores predictivos se calcularon mediante la siguiente tabla cruzada:
Donde, se obtuvieron los siguientes resultados:
42
TOTAL
72
114
36
TOTAL
El
valor
predictivo
78
positivo
se
36
0
72
150
calculo
mediante
la
formula:
, con la cual se obtuvo un
resultado de 63.15%.
Y
el
valor
predictivo
negativo
se
calculo
mediante:
, oteniendo un valor de
100%.
DISCUSION: La recurrencia locoregional se asocia con mal pronóstico. Se presenta en un 1% 3% de los pacientes con cáncer de mama en estadio temprano y en 1,7% -15,9%
de los pacientes con cualquier etapa de cáncer de mama. La detección temprana
de la recurrencia del cáncer de mama en pacientes asintomáticas tiene un efecto
positivo sobre la supervivencia, sin embargo la detección temprano no es fácil por
varias razones.
En primer lugar, no hay ninguna selección fiable o herramienta de diagnóstico para
evaluar la axila y las áreas de ganglios linfáticos supraclaviculares. La mamografía
incluye sólo parte de la axila. En segundo lugar, la tasa de falsos negativos del
examen físico es alta, alcanzando hasta un 39%, esto es por varios factores tales
como ubicación anatómica (por debajo de la clavícula o profundamente en el tejido
adiposo subcutáneo), tejido cicatricial debido a la disección ganglios linfáticos
axilares o la radiación, la obesidad, y el pequeño tamaño de la recurrencia.
La biopsia del ganglio linfático (ganglio centinela) ha reemplazado la disección
linfática de ganglios axilares, en la etapa en la que la axila clínicamente es
negativo. Varios estudios han demostrado que la tasa de falsos negativos es de
entre 5,1-7,3% cuando la disección axilar completa se lleva a cabo de forma
rutinaria. Sin embargo , después de la introducción de la técnica de ganglio
centinela la tasa de falsos negativos se reporto en 0,3-0,6 %, y el ganglio centinela
es ahora la prueba estándar para categorizar
clínicamente negativa.
13
la axila para la enfermedad
El estudio realizado por Abe en el 2008 efectuado en la Universidad de Chicago,
efectuó un
análisis retrospectivo revisando
las
imágenes
y los resultados
ultrasonograficos, de Agosto del 2003 a Diciembre 2006, demostrando que de 97
pacientes en los que presentan anormalidad en los nódulos linfáticos axilares por
método ultrasonografico de estos en el 69% (67 pacientes) se corroboraron
cambios histopatológicos relacionados con metástasis. En relación a los tipos
histológicos fueron, el carcinoma ductal infiltrante en
78%, carcinoma ductal
infiltrante con carcinoma in situ en el 13%, así como el Carcinoma Ductal in situ
mayor de
4 cm
en el 4%,
y
carcinoma ductal infiltrante 5%. Resultados
similares a los demostrados en este estudio: Del total de la muestra, los hallazgos
citológicos que mas predominaron fueron la metástasis en un 63.5% La media de
la edad, concuerda a lo reportado con la literatura mundial, en la cual el promedio
de edad de presentación del cáncer de mama es a los 50 años, nuestro estudio
encontró una media de 51.67 años. De igual forma, la asociación histopatológica
demostrada con mayor frecuencia fue el carcinoma canalicular infiltrante. Existió
un mayor involucro de la axila izquierda 54%.
En cuanto a la frecuencia de los hallazgos ecográficos relacionados
metástasis
fueron:
vascularidad periférica
(68.5%),
con
hilio ausente (52.2%),
morfología redonda (53%), aspecto anecoico (50.4%).
Se ha reportado ante la presencia de metástasis, angiogénesis y aumento del flujo
vascular, lo cual se demuestra a nivel ganglionar, en el incremento de la
vascularidad y la presencia de vasos periféricos, en nuestro estudio se identifico la
vascularidad periférica mas frecuente.
La ausencia de hilio es sugestivo de malignidad, aunque puede estar ausente en
ganglios normales hasta en un 14%, y mas del 30% de los ganglios metástasicos
pueden retener el hilio; por lo cual es importante correlacionar este hallazgo con
otros asociados para sospechar de afección metastasica.
La morfología redonda coincide con lo reportado, en que el grado de redondez,
evaluado mediante el eje corto y largo < 2, determina una sensibilidad del 85% y
especificicidad de hasta 85%. 2 Lo cual podría considerarse posteriormente.
Mills y colegas encontraron que el ultrasonido axilar con aspiración con aguja
fina o
biopsia
con aguja
de corte tiene una sensibilidad del 59%,
una
especificidad del 100%, valor predictivo negativo 79% y una eficacia del 84% en
el diagnostico de metástasis de nódulos linfáticos.2
En el estudio realizado por Mainiero y Cinelli, donde se evaluaron un total de 224
pacientes, sometidos
a BAAF guiada por ecografía, determinaron que la
realización de esta prueba tiene un VPP de 62% y negativo del 16%. Así mismo
establecieron una sensibilidad para este método diagnostico de 93%. Nuestro
estudio demostro un VPP
obtenido fue de 63.15% y el VPN
de un 100%.
Debemos tener en consideración que nuestro resultado de VPP es bajo por el tipo
de población que se maneja en el Instituto (de alto riesgo); pues ante la minima
sospecha de afección metastasica, se decide la toma de BAAF.
Se ha establecido que al evaluar sumatoriamente los hallazgos ecográficos, se
incrementa la sensibilidad hasta 94% y especificidad de 72% de este método
diagnostico. Lo cual debemos tener en consideración al realizar o evaluar a estos
pacientes.
Moore y Gester, evaluaron a 118 pacientes con ganglios negativos, con alto riesgo
de metástasis, en forma retrospectiva, encontrando que los hallazgos ecográficos
predicen de forma correcta el estadio ganglionar axilar.
presencia de un engrosamiento cortical
Determinando que la
y anormalidades morfológicas, se
relaciona con la presencia de metástasis. Lo cual es conveniente considerar para
evitar la disección axilar y sus posibles complicaciones.
CONCLUSION: La estatificación ganglionar preoperatoria, en pacientes con cáncer de mama es
cada vez más usado, secundario a las nuevas modalidades de imagen que se han
desarrollado. La ecografía ha sido la modalidad más ampliamente utilizada para
este propósito. Algunos investigadores han informado alta precisión en la
estatificación ganglionar preoperatoria y en combinación con la aspiración con
ajuga fina.
En el análisis estadístico de la información obtenida en esta serie, se encontró que
la forma redonda, el aspecto hipoecoico y la vascularidad periférica, fueron mas
significativos para la sospecha de metástasis ganglionar.
Con esto podemos determinar que ningún hallazgo sonografico aislado tiene una
sensibilidad alta para determinar la presencia a ausencia de metástasis. Por lo
tanto debemos correlacionar cada uno de estos para aumentar la sospecha
ecográfica, y sugerir la BAAF.
Es importante considerar que la BAAF es un procedimiento de bajo costo y
prácticamente nula morbilidad, más rápido, menos agresivo, y mejor tolerado por
la paciente, que al igual puede realizar en el mismo momento del diagnóstico
histológico del carcinoma mediante BAG, sin aumentar las molestias a la paciente,
por lo que debe ser considerada en la estadificación ganglionar de Ca de mama.
La BAAF de ganglio axilar guiada por ecografia, debe incluirse en la evaluación
preoperatoria de los pacientes con diagnóstico de cáncer de mama, dado su bajo
coste y alta especificidad. Permitiendo mejor evaluación de la región axilar,
evitando el ganglio centinela, con las posibles complicaciones mencionadas.
CRONOGRAMA PERIODO
ACCIONES
ACTIVIDADES A REALIZAR
ENCARGADO
S
Marzo 2013-
BAFF axilar
Septiembre
2013
- Registrar hallazgos ecográficos - Medico
sugestivos de malignidad
adscrito
- Evaluar imágenes
- Residente
- Verificar reporte citopatológico
Septiembre
Presentar
2013
protocolo de
-
Revisión
protocolo
de - Residentes
investigación
investigación
Octubre
Registro del
2013
protocolo en la
- Médicos
adscritos
- Registrar protocolo de estudio - Residente
ante la UNAM
UNAM
Análisis
Octubre
estadístico de
2013
los datos
Noviembre
2013
- Realizar la metodología de - Residente
investigación así como el análisis
estadístico.
Redacción de la - Redacción y presentación de - Residente
tesis
informe final.
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