30/09/2013 ¿QUÉ ES DEPRESIÓN? EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO PSICOLÓGICO DE LA DEPRESIÓN Uso “mundano” (Pérez y García, 2003) del término depresión: Sentirse deprimido, ser depresivo, estar depre…. Son expresiones frecuentes en nuestro lenguaje común; se usan como sinónimos de sentirse triste, apenado, decaído, abatido, melancólico, desanimado, etc. Sentirse de forma ocasional deprimido es normal en la vida de todo ser humano Mª Isabel Comeche Moreno Facultad de Psicología - UNED El estado de ánimo suele ser fluctuante: Los momentos de decaimiento, desánimo, tristeza suelen ser pasajeros y alternarse con otros de estabilidad emocional, de alegría, optimismo… Pérez, M. y García, J.M. (2003) Tratamientos psicológicos eficaces para la depresión. En: M. Pérez Álvarez, J.R. Fernández, C. Fernández e I. Amigo (Eds.) Guía de tratamientos psicológicos eficaces I. Adultos. Madrid: Pirámide. CARACTERIZACIÓN DE LA DEPRESIÓN Depresión como síntoma: El estado de ánimo deprimido (“tristeza normal”) se convierte en síntoma (“tristeza patológica”) cuando aparece con mucha frecuencia, duración e intensidad Depresión como síndrome: Conjunto de síntomas relacionados que aparecen (y desaparecen) conjuntamente: tristeza, pérdida de interés, culpabilidad, insomnio, ideas suicidas, etc. Depresión como trastorno: Los síntomas cumplen los criterios especificados en las clasificaciones diagnósticas (p.ej.: DSM, ICD) García Vera, M.P. y Sanz, J. (2012) Depresión. En: M.I. Comeche y M.A. Vallejo (Eds.) Manual de Terapia de Conducta en la Infancia . (2ª Edición) . Madrid: Pirámide. CARACTERIZACIÓN DE LA DEPRESIÓN CLÍNICA Complejo síndrome caracterizado por un conjunto de síntomas: Afectivos: tristeza, abatimiento, desánimo, disminución capacidad disfrute, etc. Conductuales: agitación motora, lentitud, disminución del nivel de actividad. Cognitivos: disminución capacidad concentración, memoria y atención, incremento cogniciones negativas autoreferidas, etc. Físicos: insomnio o hipersomnia, disminución apetito, actividad, deseo sexual, dolores y molestias. Interpersonales: disminución del interés por los demás, deterioro de las relaciones sociales. PREVALENCIA DEPRESIÓN en ATENCIÓN PRIMARIA, en ESPAÑA DATOS EPIDEMIOLÓGICOS Estudio Uno de los trastornos más frecuente en la práctica clínica En España, según el estudio ESEMeD (Haro et al., 2006): Prevalencia en el último año: 4.0% Prevalencia vida: 10.5% Prevalencia vital por sexos Mujeres: 10 al 25% Hombres: 5 al 12% Medida N Prevalencia Gabarrón et al., 2002 BDI+MINI 400 20,2% Aragonés et al., 2004 SDS+SCID 906 14,3% Caballero et al., 2008 GADS+MINI 1150 14,0% King et al., 2008 CIDI 1270 16,3% Serrano-Blanco et al., 2010 SCID 3815 9,6% (APA, 2000): BDI: Beck Depression Inventory; MINI: Mini International Neuropsychiatric Interview; SDS: Zung’s Self-Rating Depression Scale; SCID: Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis I Disorders; GADS: Goldberg Anxiety and Depression Scale. CIDI: Composite International Diagnostic Interview Haro, J. M., Palacin, C., Vilagut, G., Martinez, M., Bernal, M., Luque, I., et al. (2006). Prevalencia de los trastornos mentales y factores asociados: resultados del estudio ESEMeD-España. Medicina Clínica, 126, 445-451. American Psychiatric Association (2000). Diagnostic and statistical manual of mental disorders. (4th ed. text revised). Washington: APA. Traducción al español: DSM-IV-TR. Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. Barcelona: Masson (2002). Cano, A., Martín, J., Mae, C., Dongil, E. y Latorre, J.M. (2012). La Depresión en Atención Primaria: Prevalencia, Diagnóstico y Tratamiento. Papeles del Psicólogo, Vol. 33(1), pp. 2-11 1 30/09/2013 CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DSM-IV-TR DSM-5 Episodio Depresivo Mayor A. Presencia de 5 (ó más) de los siguientes síntomas durante un período de 2 semanas que representan un cambio respecto a la actividad previa... 1. Estado de ánimo depresivo la mayor parte del día... 2. Disminución acusada del interés o la capacidad para el placer... 3. Pérdida (o ganancia) importante de peso (más del 5%)... 4. Insomnio o hipersomnia casi cada día. 5. Agitación o enlentecimiento psicomotores casi cada día... 6. Fatiga o pérdida de energía casi cada día. 7. Sentimientos de inutilidad o de culpa excesivos o inapropiados.... 8. Disminución de la capacidad para pensar o concentrase.... 9. Pensamientos recurrentes de muerte, ideación suicida... Publicación 18/05/2013 (APA,2013) Numerosas críticas durante su desarrollo: P. ej.: Abril, 2010. Allen Frances: Preparémonos. Lo peor está por venir: el DSM-V, una pandemia de trastornos mentales. “Abriendo la Caja de Pandora. Las 19 peores sugerencias del DSM-V” Pobre e inconsistente redacción B. Los síntomas no cumplen los criterios para un episodio mixto (maníaco-depresivo) Tasas más altas de trastornos mentales C. Los síntomas provocan malestar clínicamente significativo o deterioro ... Umbrales más bajos D. Los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p.ej. Drogas o medicamentos) o una enfermedad médica (p.ej. Hipotiroidismo) Medicalización del duelo E. Los síntomas no se explican mejor por la presencia de un duelo, persisten durante más de 2 meses. EVALUACIÓN Y DIAGNÓSTICO EN TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL INFOCOP Nº 61. ABRIL-JUNIO 2013 El National Institute of Mental Health (NIMH) (Instituto Nacional de Salud Mental) – la agencia de investigación biomédica dependiente del gobierno de EE.UU., ha anunciado que dejará de hacer uso de la clasificación del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders DSM). El director del NIMH, Thomas Insel, ha señalado en una nota de prensa que “los pacientes con trastornos mentales se merecen algo mejor”. “ a partir de ahora financiará de manera preferente aquellas investigaciones que no se ajusten a la clasificación DSM” El pasado 13 de Mayo, la Asociación Británica de Psicología (British Psychological Society – BPS) hace pública una declaración de posicionamiento y un llamamiento internacional para abandonar definitivamente el modelo de “enfermedad y diagnóstico” en salud mental…, …, decantándose a favor de un enfoque multifactorial, que contextualice el malestar y la conducta, y que reconozca la complejidad de las interacciones implicadas en la experiencia humana. TEORÍA DE LA DEPRESIÓN DE LEWINSOHN (1974) FACTOR CRÍTICO EN LA DEPRESIÓN: Baja tasa de refuerzo positivo contingente con la respuesta en función de: Número de actividades reforzantes para la persona Disponibilidad de refuerzos en el medio Repertorio de conductas y habilidades sociales Inter-relación entre los dos fenómenos primarios del problema depresivo: Pérdida de refuerzos disminución del nivel de actividad Evaluación conductual ´ Análisis topográfico: Se centra en la descripción de la conducta tal y como ésta ocurre en su medio ambiente (qué pasa) Esta parte del análisis es la que conectaría con los sistemas categoriales de diagnóstico, como el DSM. Análisis funcional: Es el elemento más sustantivo de la evaluación conductual Relaciona la conducta problema con el contexto en que se da, estableciendo los factores que la controlan: Antecedentes-Respuesta-Consecuencias Permite la formulación y verificación de hipótesis de control de la conducta (por qué pasa) Comeche, M.I. y Vallejo, M.A. (1998) La evaluación psicológica en la terapia de conducta. En: M.A. Vallejo Manual de Terapia de Conducta. Vol I. Madrid: Dykinson MODELO DE AUTO-CONTROL DE REHM PARA EXPLICAR LA DEPRESIÓN DÉFICIT EN LAS CONDUCTAS DE AUTO-CONTROL: En la Fase de Auto-Observación: Tendencia a prestar mayor atención a los sucesos negativos que a los positivos Tendencia a prestar mayor atención a los efectos inmediatos frente a las consecuencias a largo plazo En la Fase de Auto-Evaluación: Criterios muy rigurosos para su auto-evaluación Errores de auto-atribución EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO Valorar actividades agradables presentes, pasadas y futuras Incremento de las actividades agradables En la Fase de Auto-Refuerzo: Administración insuficiente de recompensas Excesiva administración de castigos 2 30/09/2013 MODELO COGNITIVO DE LA DEPRESIÓN Beck (1976) y Beck y cols. (1979) MODELO COGNITIVO DE LA DEPRESIÓN Beck (1976) y Beck y cols. (1979) CONCEPTO DE TRIADA COGNITIVA Visión negativa de uno mismo El depresivo se ve a sí mismo como una persona torpe y con poca valía, atribuyendo sus fracasos o experiencias desagradables a defectos suyos. Ej.: “Soy un fracaso”; “Soy culpable de cantidad de cosas”. Visión negativa del futuro Cuando la persona deprimida mira hacia el futuro lo ve todo negro. No comienza ninguna tarea ni hace proyectos de futuro ya que anticipa que las dificultades o sufrimientos actuales seguirán indefinidamente. Ej.: “No hay nada en mi vida que me haga mirar el futuro con ilusión” Visión negativa del mundo Es la tendencia a interpretar lar propias experiencias de forma negativa, como si el mundo le hiciera demandas inalcanzables. Ej.: “No importa lo que haga, siempre habrá alguien que me ponga ORGANIZACIÓN ESTRUCTURAL DEL PENSAMIENTO DEPRESIVO Durante la depresión se activan esquemas depresógenos prepotentes, a veces inactivos durante años Las conceptualizaciones de los depresivos se distorsionan para ajustarse a los esquemas depresógenos Las distorsiones de los depresivos mantiene su creencia en la validez de los esquemas negativos ERRORES EN EL PROCESAMIENTO DE LA INFORMACIÓN Exagerar lo negativo Ignorar lo positivo impedimentos”. MODELO ATRIBUCIONAL DE SELIGMAN Y COLS. (1978, 1989) DIMENSIONES ATRIBUCIONALES: Internalidad- Externalidad Estabilidad – Inestabilidad Globalidad – Especificidad ESTILO ATRIBUCIONAL DEPRESIVO: Interno, estable y global para los fracasos Externo, inestable y específico para los éxitos La depresión se producirá cuando: La persona espera que le sucedan acontecimientos desagradables (expectativas de aversión, p.ej.: "suspenderé este examen"), que no se considera capaz de controlar (expectativas de incontrolabilidad, p.ej.: "aunque lo intente no seré capaz de aprobar"). Además, para explicarse las causas de estos hechos adopta un estilo atribucional depresógeno: atribuye los sucesos negativos a factores internos (p.ej.: "soy un inútil", "soy un fracasado"), estables (p.ej.: "siempre lo seré") y globales (p.ej.: "no voy a conseguir nada de lo que intento"). LA ACTIVACIÓN CONDUCTUAL Modelo integrador del origen y mantenimiento de la depresión Lewinsohn y cols. (1985) B Alteración patrones conducta: Abandono relaciones sociales Incrementa respuestas hostiles, agresivas C Pérdida refuerzos disminuyen situaciones agradables Incremento experiencias aversivas aumentan situaciones desagradables G PREDISPOSICIÓN Factores de: - Vulnerabilidad - Inmunidad A ANTECEDENTES: - Acontecimientos evocadores de depresión - Situaciones estresantes F Consecuencias conductuales, cognitivas y emocionales: D Pensamientos negativos: “No valgo para nada. Nadie me quiere. El mundo es cruel. Esto no tiene solución” E Aumento disforia/depresión: Tristeza, pesimismo Apatía, indiferencia Malhumor, irritabilidad Inactividad, retraimiento, aislamiento social Falta de atención, pérdida de memoria, dificultades de concentración, cansancio -P. ej.: abandono de actividades confirma pensamientos negativos “no valgo, esto no tiene solución” LA ACTIVACIÓN CONDUCTUAL Modelo Contextual de la Depresión Jacobson y cols. (1996, 2001), Martell y cols. (2001) ORIGEN: Estudio eficacia componentes Terapia Cognitiva de Beck: La Activación Conductual tan eficaz como la Terapia completa Desarrollo de la Activación Conductual como terapia CARACTERÍSTICAS: Perspectiva contextual e ideográfica: énfasis en el análisis funcional de las conductas depresivas Enseñar al cliente a realizar el análisis de sus conductas depresivas Observar las relaciones entre conducta y consecuencias en su vida Detectar las conductas depresivas mantenidas por conductas de evitación Circunstancias personales: pérdida, conflicto, estrés interpersonal, agobio, etc. Disminución de alicientes, de intereses, de valores, de reforzadores, de sentido; condiciones negativas, etc. "Síntomas": tristeza, desánimo, fatiga, etc. "Problemas secundarios": evitación, inactividad, rumia de pensamientos, etc. Tomado de Pérez Álvarez (2007, pág. 102) 3