Eficiencia, igualdad y equidad en la localización de los servicios de salud infantil del Estado de México Carlos Garrocho* A n y approach to a p p l i e d geography cannot be neutral, therefore. It i n v o l v e s a choice and that is a p o l i t i c a l choice regarding h o w knowledge is to be p r o d u c e d a n d used. Further, it is not a choice that is unconstrained. On Human R. J. Johnston, Geography, 1986 H e is a real nowhere m a n sitting i n his nowhere l a n d t h i n k i n g i n his nowhere plans for nobody. John L e n n o n y P a u l M c C a r t n e y , " N o w h e r e m a n " (Rubber Soul), 1965 En este artículo se analiza la relevancia de los modelos cuantitativos en la planeación urbana y regional; se discuten sus ventajas y limitaciones y se pone especial énfasis en su no-neutralidad ideológica. Particularmente, en las relaciones que existen entre los modelos cuantitativos y la teoría y valores e intereses involucrados, inevitablemente, en el diseño y operación de muchos modelos de planeación urbana y regional. Se propone una manera de operativizar tres criterios fundamentales de justicia social para analizar la justicia espacial del proceso de descentralización de los servicios pediátricos públicos de la ciudad de Toluca (México). Para realizar el análisis empírico se simulan diversos escenarios de localización usando un modelo de localización-asignación que incluye un modelo de interacción espacial. Estos escenarios se evalúan en términos de su eficiencia, igualdad y equidad de acceso. Introducción A l g u n o s de los factores que m á s i n c i d e n e n l a u t i l i z a c i ó n de los s e r v i c i o s p e d i á t r i c o s s o n l a e s c o l a r i d a d de l o s p a d r e s ( p a r t i c u l a r m e n t e de l a m a d r e ) , l a d i s t a n c i a q u e e x i s t a entre l o s p a c i e n t e s p o t e n c i a l e s y l a u n i d a d de s a l u d , y l a c a l i d a d d e l s e r v i c i o (particu-, l a r m e n t e a l g u n o s factores r e l a c i o n a d o s c o n e l p e r s o n a l m é d i c o ) ( G a r r o c h o , 1992). L o s n i v e l e s de e s c o l a r i d a d de l a p o b l a c i ó n s o n * E l Colegio Mexiquense. [601] 602 ESTUDIOS DEMOGRÁFICOS Y URBANOS d i f í c i l e s de m o d i f i c a r e n e l c o r t o p l a z o ( s o n u n f a c t o r i n m u t a b l e , e n t é r m i n o s d e A d a y y A n d e r s e n , 1 9 7 4 ) y , p o r l o t a n t o , s i se a s u m e c i e r t o m í n i m o de c a l i d a d de l a a t e n c i ó n , u n a de las o p c i o nes m á s atractivas e n t é r m i n o s de p l a n e a c i ó n de los s e r v i c i o s de s a l u d es l a d e i n c r e m e n t a r l a a c c e s i b i l i d a d f í s i c a d e l s e r v i c i o : red u c i e n d o los costos, los i n c o n v e n i e n t e s y el esfuerzo asociados a l t r a y e c t o de l a c a s a a las u n i d a d e s m é d i c a s ( G a r r o c h o , 1 9 9 3 b ) . L a s perspectivas b á s i c a s de p l a n e a c i ó n p a r a i n c r e m e n t a r l a a c c e s i b i l i d a d de los servicios de s a l u d son: i) ii) iii) l o c a l i z a r e l s e r v i c i o m á s cerca de los usuarios p o t e n c i a l e s , f a c i l i t a r e l transporte a las u n i d a d e s m é d i c a s ( p r i n c i p a l m e n te a p o y a d o s e n s e r v i c i o s d e a m b u l a n c i a ) , y u n a c o m b i n a c i ó n d e a m b a s estrategias. E n las á r e a s r u r a l e s d e l E s t a d o de M é x i c o e l u s o d e a m b u l a n c i a s h a s i d o d i f í c i l d e b i d o a las d e f i c i e n c i a s d e l s i s t e m a d e c a m i n o s y c a r r e t e r a s y a l a b a j a d e n s i d a d d e p o b l a c i ó n . A d e m á s , s u obt e n c i ó n y m a n u t e n c i ó n son costosas. P o r otro lado, mejorar l a l o c a l i z a c i ó n de las u n i d a d e s de s a l u d parece u n a o p c i ó n m á s atractiva para los p l a n i f i c a d o r e s , y a que garantiza u n a mejor cob e r t u r a d e s e r v i c i o s y es u n a s o l u c i ó n m á s d u r a d e r a ( M a s s a m y A s k e w , 1984; G o n z á l e z , 1990). L o s s e r v i c i o s p ú b l i c o s de s a l u d i n f a n t i l de T o l u c a m á s a p r e c i a d o s p o r l o s u s u a r i o s s o n l o s q u e ofrece e l h o s p i t a l d e l DIF ( G a r r o c h o , 1992). E n este h o s p i t a l h a y m á s y mejores m é d i c o s y tratam i e n t o s d i s p o n i b l e s ; i n c l u s o , e l p e r s o n a l m é d i c o es p e r c i b i d o c o m o m á s i n t e r e s a d o e n l a s a l u d de l o s p a c i e n t e s y d o t a d o d e m a y o r c a p a c i d a d t é c n i c a . S i n e m b a r g o , estos s e r v i c i o s e s t á n c o n c e n t r a d o s e n l a c i u d a d de T o l u c a a p e s a r de q u e s o n u t i l i z a d o s , p r i n c i p a l m e n t e , p o r l a p o b l a c i ó n r u r a l que v i v e e n e l suroeste d e l Estado de M é x i c o . E s t a c o n c e n t r a c i ó n e s p a c i a l g e n e r a i m p o r t a n t e s p r o b l e m a s d e a c c e s o a u n o de l o s s e r v i c i o s p ú b l i c o s f u n d a m e n t a l e s p a r a e l b i e n e s t a r de l a n i ñ e z ( S m i t h , 1979). A d i c i o n a l m e n t e , esta c o n c e n t r a c i ó n de s e r v i c i o s h o s p i t a l a rios l i m i t a l a e x p a n s i ó n r e g i o n a l de servicios de a t e n c i ó n m é d i c a primaria: u n sistema de salud basado en m e d i c i n a p r i m a r i a no puede ser concebido n i desarrollado - s i m p l e m e n t e no puede e x i s t i r - s i n u n a cadena de hospitales c o n responsabilidad para apoyar l a a t e n c i ó n m é d i c a p r i m a r i a , promover acciones de salud y desarrollo comunitario, ofrecer entrenamiento c o n t i n u o a todo e l personal de s a l u d y realizar i n v e s t i g a c i ó n (WHO, 1981). SERVICIOS DE SALUD INFANTIL 603 A continuación se exploran diferentes escenarios de descentralización de los servicios pediátricos de Toluca con elfinde incrementar su accesibilidad para los usuarios potenciales. Estos escenarios son simulados usando un modelo de localización y asignación (MLA) y evaluados en términos de su eficiencia, equidad e igualdad de acceso. Se usa un algoritmo de cómputo para identificar la localización de los servicios que se ajuste mejor a los intereses de los grupos involucrados (pacientes y personal del sistema de salud). Luego se aplica un modelo de interacción espacial en la fase de asignación para explorar la probable demanda que cada unidad podría enfrentar en los diferentes escenarios locacionales. Diversos resultados empíricos de anteriores investigaciones (fundamentalmente de Garrocho, 1992) se incorporan a los modelos con elfinde representar el contexto de planeación de una manera más realista. Sin embargo, como sucede con otras técnicas que implican relaciones numéricas, los modelos espaciales han sido criticados por su enfoque de planeación cuantitativa, y quizá porque han fallado para satisfacer las expectativas exageradas de algunos críticos. Expectativas originadas tal vez, en aplicaciones demasiado ambiciosas por parte de algunos analistas. Los MLA son modelos de planeación espacial y simplemente intentan explorar, de manera limitada pero relevante, algunas implicaciones de accesibilidad de escenarios de distribución espacial (y por lo tanto social) de los servicios. Es claro que el espacio es solamente un factor a considerar cuando se quiere incrementar la utilización y accesibilidad de los servicios de salud y la pura reorganización espacial del servicio es insuficiente para garantizar la utilización adecuada de las unidades médicas. La evidencia disponible sugiere que existen deficiencias estructurales importantes en muchas unidades públicas de salud en el Estado de México. Hay diversas unidades en la región cuyo principal problema de utilización no está relacionado con su accesibilidad espacial sino con la calidad de los servicios que ofrecen (Garrocho, 1992). Los factores espaciales son importantes para facilitar la utilización de los servicios, pero su importancia será siempre limitada (véase Smith, 1977). Este artículo está dividido en siete secciones. En la primera se examina la utilidad de los modelos cuantitativos para analizar y planear la distribución espacial de los servicios públicos y se discuten sus ventajas y limitaciones más relevantes. Se hace énfasis en que los modelos cuantitativos no son ecuaciones matemáticas "neutrales y objetivas" sino que reflejan valores ideológicos específicos. Por lo tanto, existe un nexo directo -explícito o no- entre los modelos cuantitativos de planeación y amplias con- 604 ESTUDIOS DEMOGRÁFICOS Y URBANOS sideraciones filosóficas y políticas de justicia social. E n l a segund a s e c c i ó n se a n a l i z a l a r e l a c i ó n q u e e x i s t e e n t r e l o s MLA y d i v e r sas i d e a s s o b r e j u s t i c i a s o c i a l . E n l a t e r c e r a s e c c i ó n se p r e s e n t a n algunas de las críticas m á s importantes a l u s o de m o d e l o s matemáticos en l a planeación urbana y regional y algunos argumentos q u e , f i n a l m e n t e , j u s t i f i c a n s u u t i l i z a c i ó n . E n l a c u a r t a s e c c i ó n se a n a l i z a n las ideas m á s importantes sobre los m o d e l o s cuantitativos e n r e l a c i ó n c o n l a p l a n e a c i ó n de los sistemas de salud. S e critican algunos de los supuestos de los m o d e l o s c l á s i c o s de l o c a l i z a c i ó n - a s i g n a c i ó n y se s u b r a y a n l a s v e n t a j a s d e a g r e g a r u n m o d e l o de i n t e r a c c i ó n espacial e n e l m ó d u l o de a s i g n a c i ó n . E n l a q u i n t a s e c c i ó n se r e v i s a n l o s p r i n c i p a l e s a s p e c t o s o p e r a t i v o s d e l o s MLA y se e x p l i c a c ó m o se a p l i c a r o n e n e l a n á l i s i s ; a d e m á s se p r e s e n t a n l o s i n s u m o s m á s i m p o r t a n t e s d e l m o d e l o y c ó m o fuer o n e s t i m a d o s . E n l a s e x t a s e c c i ó n se g e n e r a n y e v a l ú a n v a r i o s esc e n a r i o s d e p l a n e a c i ó n , y p o r ú l t i m o , e n l a s é p t i m a s e c c i ó n se sintetizan los aspectos m á s importantes d e l artículo. L o s m o d e l o s cuantitativos de p l a n e a c i ó n n o debieran ser util i z a d o s s i n entender sus fundamentos conceptuales. L o s m o d e l o s no s o n "recetas" sino argumentos teóricos expresados en forma de r e l a c i o n e s c u a n t i t a t i v a s q u e n o i n t e n t a n r e p r e s e n t a r l a r e a l i dad, sino s ó l o u n a parte importante de ella. D a d o e l debate t a n i n tenso sobre los m o d e l o s cuantitativos e n l a geografía h u m a n a y e n la planeación urbana y regional (véase por ejemplo: M a c M i l l a n , 1 9 8 9 ; P e e t y T h r i f t , 1 9 8 9 ; G r e g o r y y W a l f o r d , 1 9 8 9 ; C l o k e et al, 1991; Johnston, 1986; Sayer, 1976, 1984; Clark y W i l s o n , 1987; W i l s o n , 1989), parece necesario realizar u n a r e v i s i ó n crítica d e l uso de m o d e l o s e n l a p l a n e a c i ó n de l o s s e r v i c i o s p ú b l i c o s antes de p r e s e n t a r e l a n á l i s i s e m p í r i c o . L o c a l i z a c i ó n espacial, justicia social y el uso de modelos cuantitativos en la p l a n e a c i ó n de los servicios p ú b l i c o s L a d e c i s i ó n de localizar u n servicio p ú b l i c o i m p l i c a , f u n d a m e n talmente, u n a d e c i s i ó n de d i s t r i b u i r costos y beneficios entre l a p o b l a c i ó n ( H o d g a r t , 1978). L a p r o x i m i d a d a l a s u n i d a d e s p ú b l i c a s d e s a l u d es v i s t a g e n e r a l m e n t e c o m o u n b e n e f i c i o , y a q u e f a c i l i t a el u s o de los servicios disponibles a l r e d u c i r los costos de acceso y u t i l i z a c i ó n e n t é r m i n o s de tiempo, i n c o n v e n i e n c i a s y dinero (aunque existen excepciones, p o r ejemplo los hospitales psiquiátricos, v é a s e Dear a n d T a y l o r , 1987). L a d i s t r i b u c i ó n d e l o s r e c u r s o s p ú b l i c o s [v. g. l o s s e r v i c i o s p ú b l i c o s ) e n t r e d i f e r e n t e s g r u p o s s o c i a l e s p u e d e t o m a r d i v e r s a s for- SERVICIOS DE SALUD INFANTIL 605 mas de a c u e r d o c o n los valores e intereses p r e v a l e c i e n t e s en l a s o c i e d a d . U n a p o l í t i c a de d i s t r i b u c i ó n p u e d e p r i v i l e g i a r l a e f i c i e n c i a , l a e q u i d a d , l a i g u a l d a d o c u a l q u i e r otro o b j e t i v o s o c i a l d e p e n d i e n d o de l a i d e o l o g í a d o m i n a n t e . C o n s e c u e n t e m e n t e , n o e x i s t e u n a c u e r d o g e n e r a l a c e r c a de c u á l d i s t r i b u c i ó n s o c i a l sea l a " m e j o r " , y de h e c h o , é s t e es u n o de l o s a s p e c t o s c e n t r a l e s d e l d e b a t e político en m u c h o s p a í s e s . P a r e c e q u e e l ú n i c o a c u e r d o g e n e r a l e n e s t a m a t e r i a es q u e l a d i s t r i b u c i ó n s o c i a l d e l o s r e c u r s o s d e b e ser j u s t a ; a u n q u e l a d e f i n i c i ó n de " l o j u s t o " es p o l é m i c a y e x t r e m a d a m e n t e c o m p l e j a . E l c o n c e p t o de j u s t i c i a p u e d e a d o p t a r d i f e r e n t e s s i g n i f i c a d o s (por e j e m p l o , e f i c i e n c i a , e q u i d a d , i g u a l d a d ) p o r q u e es u n c o n c e p t o r e l a t i v o q u e d e p e n d e d e d ó n d e , c u á n d o y p o r q u i é n es d e f i n i d o . U n a d e f i n i c i ó n de j u s t i c i a e l a b o r a d a e n u n p u n t o p a r t i c u l a r d e l territorio, en u n m o m e n t o e s p e c í f i c o y por u n a d e t e r m i n a d a persona o grupo p o d r í a parecer i n a p r o p i a d a en otra r e g i ó n o en otro m o m e n t o o p a r a otro g r u p o (una d i s c u s i ó n a m p l i a de las t e o r í a s de j u s t i c i a p u e d e v e r s e e n S h e l p , 1981). D a d o que los s e r v i c i o s p ú b l i c o s s o n u n a e x p r e s i ó n concreta de los recursos p ú b l i c o s , l a d i s c u s i ó n e n t o r n o a l o s p a t r o n e s d e l o c a l i z a c i ó n de l o s s e r v i c i o s p ú b l i c o s e s t á ligada directamente c o n ciertas c o n s i d e r a c i o n e s de justicia social. L a d i s t r i b u c i ó n d e l o s b i e n e s y s e r v i c i o s p r i v a d o s es r e g u l a d a p r i n c i p a l m e n t e p o r e l m e r c a d o , p e r o este m e c a n i s m o d e d i s t r i b u c i ó n n o f u n c i o n a e n e l c a s o de l o s b i e n e s y s e r v i c i o s p ú b l i c o s . E n este c a s o , l a g u í a p r i n c i p a l p a r a l a d i s t r i b u c i ó n s o c i a l se d e f i n e a t r a v é s de u n p r o c e s o p o l í t i c o ( M u s g r a v e y M u s g r a v e , 1 9 8 9 ) . D i f e rentes partidos p o l í t i c o s y grupos tienen valores e intereses distintos y los procesos d e m o c r á t i c o s d e c i d e n , e n teoría, e l c o n j u n t o de v a l o r e s e i n t e r e s e s m á s p o p u l a r e s q u e d e f i n i r á n las r e g l a s p r i m a r i a s ( p r i n c i p i o s g e n e r a l e s ) de l a d i s t r i b u c i ó n de l o s r e c u r s o s e n l a s o c i e d a d . B á s i c a m e n t e , estas r e g l a s p r i m a r i a s d e f i n e n l a c a n t i d a d de r e c u r s o s d i s p o n i b l e s p a r a l o s s e r v i c i o s p ú b l i c o s y a l g u n o s o t r o s a s p e c t o s de r e d i s t r i b u c i ó n s o c i a l (por e j e m p l o las c a r g a s i m positivas). Las reglas primarias son definidas en la arena p o l í t i c a . E s t á n ideológicamente determinadas y directamente relacionadas con las m e t a s d e g r u p o s e s p e c í f i c o s . N o o b s t a n t e , las r e g l a s p r i m a r i a s no ofrecen criterios operativos para d i s t r i b u i r los recursos en la s o c i e d a d , y p o r t a n t o se r e q u i e r e n r e g l a s m á s e s p e c í f i c a s ; r e g l a s secundarias. Éstas definen aspectos particulares y p r á c t i c o s del p r o c e s o de d i s t r i b u c i ó n , t a l e s c o m o l a c a n t i d a d d e r e c u r s o s a s i g n a d o s a c a d a sector e c o n ó m i c o , grupo social, a c t i v i d a d , r e g i ó n y á r e a g e o g r á f i c a (Barry, 1989; M u s g r a v e y M u s g r a v e , 1989). 606 ESTUDIOS DEMOGRÁFICOS Y URBANOS C o n frecuencia, los planificadores sociales y los g e ó g r a f o s h a n s i t u a d o l a d i s c u s i ó n de l a d i s t r i b u c i ó n justa de los r e c u r s o s entre los p a r á m e t r o s de e f i c i e n c i a y e q u i d a d , a s u m i e n d o q u e amb o s c o n c e p t o s s o n i r r e c o n c i l i a b l e s y q u e las s o l u c i o n e s e f i c i e n t e s e n c u a n t o a l o c a l i z a c i ó n , p u e d e n ser e q u i t a t i v a s s ó l o e n t é r m i n o s t e ó r i c o s (por e j e m p l o l a s o l u c i ó n de l a t e o r í a de l u g a r c e n t r a l ) ( M o r r i l l , 1973; M o r r i l l y S y m m o n s , 1977). S i n embargo, d a d a l a l i m i t a c i ó n de o p c i o n e s adecuadas d e loc a l i z a c i ó n p a r a n u e v a s u n i d a d e s d e s e r v i c i o s e n e l t e r r i t o r i o y las severas restricciones e c o n ó m i c a s que afectan c o n f r e c u e n c i a a los organismos p ú b l i c o s , particularmente en los p a í s e s en desarrollo, no debe sorprender que l a eficiencia y l a e q u i d a d c o i n c i d a n e n la m i s m a s o l u c i ó n d e l o c a l i z a c i ó n c u a n d o se t o m a n d e c i s i o n e s i n crementalistas de p l a n e a c i ó n . S i los r e c u r s o s p ú b l i c o s t i e n e n f r e c u e n t e m e n t e l a f o r m a de servicios p ú b l i c o s , sería útil contar c o n herramientas operativas p a r a a n a l i z a r , e v a l u a r y p l a n e a r l a d i s t r i b u c i ó n de esos r e c u r s o s t r a n s f o r m a d o s e n s e r v i c i o s . P a r a que t u v i e r a n s e n t i d o , estas her r a m i e n t a s d e b i e r a n ser c a p a c e s d e i n c o r p o r a r l o s p r i n c i p i o s de d i s t r i b u c i ó n definidos e n los procesos p o l í t i c o s . Estos p r i n c i p i o s ofrecerían la estructura general para analizar y evaluar la distribuc i ó n de recursos en l a sociedad. L o s MLA s o n h e r r a m i e n t a s c u a n t i t a t i v a s q u e h a n m o s t r a d o ser ú t i l e s e n l a p l a n e a c i ó n p o r q u e f a c i l i t a n e l a n á l i s i s d e c o m plejas d i s t r i b u c i o n e s e s p a c i a l e s de u n i d a d e s de s e r v i c i o . P e r m i t e n l a g e n e r a c i ó n s i s t e m á t i c a de d i v e r s o s p a t r o n e s e s p a c i a l e s , de a c u e r d o c o n diferentes s u p u e s t o s de l a c o n d u c t a d e l p r o d u c tor y d e l c o n s u m i d o r y de l a o r g a n i z a c i ó n d e l c o n t e x t o u r b a n o o r e g i o n a l . P e r m i t e n , a d e m á s , s i m u l a r d i f e r e n t e s e s c e n a r i o s de p l a n e a c i ó n e n f u n c i ó n de diferentes s u p u e s t o s ; i d e n t i f i c a n los g r u p o s d e p o b l a c i ó n y l o s l u g a r e s q u e se b e n e f i c i a n o p i e r d e n e n c a d a e s c e n a r i o ; f a c i l i t a n e v a l u a r d e c i s i o n e s de l o c a l i z a c i ó n pasadas y futuras sobre bases a n a l í t i c a s claras, y f i n a l m e n t e e x p l o ran una pregunta clásica en planeación: " ¿ q u i é n obtiene qué, c ó m o y d ó n d e ? " ( G h o s h y R u s h t o n , 1987; R u s h t o n , 1988; S m i t h , 1977, 1979). N o o b s t a n t e , l o s MLA n o s o n h e r r a m i e n t a s a s c é p t i c a s de i d e o l o g í a s . R e f l e j a n i n t e r e s e s y v a l o r e s p a r t i c u l a r e s , c o m o l o h a c e n sus c o n t r a p a r t e s t e ó r i c a s : las t e o r í a s de j u s t i c i a d i s t r i b u t i v a . L o s MLA se d e r i v a n de las t e o r í a s de j u s t i c i a d i s t r i b u t i v a y t r a t a n de t r a d u c i r l a s a relaciones m a t e m á t i c a s en u n contexto espacial. Los modelos no t i e n e n c a p a c i d a d de d e c i s i ó n a c e r c a de l a d i s t r i b u c i ó n de r e c u r s o s e n l a s o c i e d a d y e n e l t e r r i t o r i o (son s ó l o h e r r a m i e n t a s ) y o f r e c e n , n a d a m á s , i n f o r m a c i ó n l i m i t a d a p e r o ú t i l a c e r c a de las i m p l i c a c i o - SERVICIOS DE SALUD INFANTIL 607 nes distributivas de diferentes patrones de localización de servicios públicos. 1 Por supuesto, la decisión final acerca de la localización de los recursos públicos es política, pero los M L A pueden desempeñar un papel relevante en el proceso: pueden mostrar que existen mejores soluciones relativas a la localización, dando a la comunidad mejores argumentos para combatir propuestas distributivas ineficientes o inequitativas; ofrecen una estructura para ponderar diferentes combinaciones de criterios de localización (equidad, igualdad, eficiencia); permiten generar información útil para los planificadores; simplifican la evaluación de acciones de planeación pasadas; y facilitan explorar y evaluar anticipadamente una amplia variedad de escenarios, asumiendo diferentes acciones y situaciones (Hodgard, 1 9 7 8 ; Rushton, 1 9 8 8 ) . Pueden, además, mostrar cuáles áreas, grupos o regiones serán más vulnerables y cuáles más favorecidas en diferentes escenarios de localización antes de que tales escenarios sean físicamente realizados. Algunas críticas a los modelos cuantitativos de p l a n e a c i ó n Existen diversas críticas al uso de instrumentos cuantitativos en la planeación de los servicios públicos; asimismo, la relevancia de aplicar métodos de planeación fundamentados en modelos ha sido cuestionada desde diversos ángulos (Clark y Wilson, 1 9 8 7 ; Cloke et al, 1 9 9 1 ; Gregory y Walford, 1 9 8 9 ) . Los métodos de planeación cuantitativos han sido acusados de positivistas, simplistas, irreales, conservadores, y finalmente se ha dicho que "simplemente no funcionan" (Sayer, 1976; Lee, 1973; Sayer, 1984; Cloke et ai., 1 9 9 1 ) . Algunas de las críticas son válidas y otras están fundamentadas en la ignorancia (debido a lo dramático de su formación matemática, muchos investigadores no pueden entender ni siquiera los modelos más sencillos), en prejuicios (porque, simplemente, los modelos "no gustan") o en expectativas exageradas (porque "son muy limitados"). Sin embargo, estos ataques fueron y son muy convenientes para reconsiderar la utilidad de los métodos cuantitativos en la planeación (véase Wilson, 1 9 8 9 ) . Una de las olas críticas más importantes de los métodos cuantitativos se produjo con el surgimiento de la geografía radical de los primeros años de la década de los setenta (Harvey, 1973; Cloke et al, 1 9 9 1 ; Johnston, 1983, 1986, 1989). La crítica radical afirma 1 Una amplia discisión sobre la relación entre las teorías de justicia distributiva y los servicios de salud se puede ver en Garrocho, 1995. 608 ESTUDIOS DEMOGRÁFICOS Y URBANOS q u e l a t e o r í a q u e s u b y a c e a l o s m o d e l o s d e p l a n e a c i ó n es c o n s e r v a d o r a y e r r ó n e a . A l g u n o s e n t e n d i e r o n q u e eso i m p l i c a b a q u e , c u a l q u i e r c o s a " m a t e m á t i c a " e r a " c i e n t í f i c a " (bajo u n a m a t r i z t e ó r i c a " p o s i t i v i s t a " ) y p o r l o tanto " e q u i v o c a d a " . L o s a ñ o s setenta m a r c a r o n e l p r i n c i p i o de l a " e d a d o b s c u r a " de los m o d e l o s c u a n titativos e n l a p l a n e a c i ó n (Clark y W i l s o n , 1987). A c t u a l m e n t e es n e c e s a r i o r e c o n o c e r q u e l o s m o d e l a d o r e s u r b a n o s (aunque n o s ó l o ellos) f a l l a r o n e n c o n s t r u i r y(o) t r a d u c i r t e o r í a s consistentes acerca de los procesos u r b a n o s (Batty, 1989). Se t o m a r o n m u c h o s a r g u m e n t o s p o c o r e a l i s t a s d e l a t e o r í a e c o n ó m i c a n e o c l á s i c a y n o fue p o s i b l e c o n s t r u i r u n a b a s e t e ó r i c a s ó l i d a q u e s u s t e n t a r a l o s a m b i c i o s o s m o d e l o s d e l a é p o c a . E n a ñ o s rec i e n t e s , e l u s o d e m o d e l o s o p e r a t i v o s h a s i d o r e e v a l u a d o , sus objetivos y p r o p ó s i t o s h a n s i d o mejor d e f i n i d o s y las expectativas h a n s i d o m á s m o d e s t a s . E n otras p a l a b r a s , l o s m o d e l o s c u a n t i t a t i vos n o son vistos por los planificadores c o n t e m p o r á n e o s c o m o " i n s t r u m e n t o s m á g i c o s " , s i n o c o m o s i m p l e s h e r r a m i e n t a s generadoras de i n f o r m a c i ó n e n p e r m a n e n t e n e c e s i d a d de i n s u m o s y s o p o r t e t e ó r i c o . Se les c o n s i d e r a i n s t r u m e n t o s de a n á l i s i s c o m p l e m e n t a r i o s q u e r e q u i e r e n de u n a s ó l i d a base t e ó r i c a p a r a ser r e l e v a n tes e n l a p l a n e a c i ó n . L a literatura sobre m o d e l o s c u a n t i t a t i v o s a p a r e c i d a e n a ñ o s recientes sugiere que l a " e d a d o b s c u r a " de los m o d e l o s t e r m i n ó a m e d i a d o s de l o s a ñ o s o c h e n t a y q u e e x i s t e u n r e n o v a d o i n t e r é s e n l a a p l i c a c i ó n de m é t o d o s c u a n t i t a t i v o s a l a n á l i s i s u r b a n o y r e g i o n a l . C l a r k y W i l s o n (1987) i d e n t i f i c a n v a r i o s a r g u m e n t o s q u e a p o y a n e s t a a f i r m a c i ó n , a saber: 1) L a s m e t o d o l o g í a s t r a d i c i o n a l e s h a n s i d o m e j o r a d a s y h a y m u c h a m á s e x p e r i e n c i a e n e l uso de m é t o d o s c u a n t i t a t i v o s . L a a p l i c a c i ó n e x c e s i v a d e m o d e l o s se h a l i m i t a d o , y c o m o c o n s e c u e n c i a , existe u n a v i s i ó n m u c h o m á s r e a l i s t a de las p o s i b l e s c o n t r i b u c i o n e s que los m o d e l o s p u e d e n h a c e r a l p r o c e s o de p l a neación. 2) El d e s a r r o l l o e n l a t e c n o l o g í a d e l a i n f o r m a c i ó n y e n l o s sistemas de i n f o r m a c i ó n g e o g r á f i c a h a p e r m i t i d o a los modeladores tener acceso a grandes cantidades de i n f o r m a c i ó n relevante r á p i d a y f á c i l m e n t e . E s t o se c o m p l e m e n t a c o n e l d e s a r r o l l o y d i f u s i ó n d e las c o m p u t a d o r a s p e r s o n a l e s , q u e h a n f a c i l i t a d o n o t a b l e m e n t e los a n á l i s i s fundamentados en modelos cuantitativos (véase, por e j e m p l o , G a r r o c h o , 1992). 3) La. r e l a c i ó n e n t r e l o s m o d e l a d o r e s y l a c o m u n i d a d de p r o f e s i o n a l e s d e l a p l a n e a c i ó n h a c a m b i a d o . Se h a r e c o n o c i d o q u e l o s modelos urbanos tradicionales fueron, con frecuencia, demasiado SERVICIOS DE SALUD INFANTIL 609 a m b i c i o s o s y d i f í c i l e s de c o n s t r u i r . E l sistema u r b a n o (la s o c i e d a d en general) resulta demasiado c o m p l e j o porque i n v o l u c r a demasiadas variables e interrelaciones. P o r otro lado, existe m u y p o c o c o n t r o l s o b r e las v a r i a b l e s q u e a f e c t a n l o s p r o c e s o s u r b a n o s y m u c h a i g n o r a n c i a acerca d e l f u n c i o n a m i e n t o de los sistemas urbanos y d e l a s s o c i e d a d e s e n g e n e r a l . A p e s a r d e esto, e x i s t e u n a v a r i e d a d de subsistemas u r b a n o s y regionales (por e j e m p l o , e l de educ a c i ó n , c o m e r c i o , s a l u d ) c o n g r a n p o t e n c i a l p a r a ser m o d e l a d o s , p o r q u e p u e d e n ser c o n t r o l a d o s m á s f á c i l m e n t e y a q u e s o n m e n o s c o m p l e j o s y m e j o r e n t e n d i d o s . E n estas á r e a s e x i s t e u n t r e m e n d o potencial para el análisis basado en modelos (Clark y W i l s o n , 1 9 8 7 ; v é a s e t a m b i é n E a t o n et al., 1 9 7 7 ; u n a d i s c u s i ó n a m p l i a d e l enfoque s i s t é m i c o en el a n á l i s i s urbano y regional puede verse en G r a i z b o r d y G a r r o c h o , 1987). 4) E l d e s a r r o l l o d e n u e v o s p a q u e t e s d e c ó m p u t o p e r m i t e a los p l a n i f i c a d o r e s presentar los resultados d e l a n á l i s i s cuantitativo de u n a m a n e r a clara y f á c i l m e n t e entendible. C o m o consec u e n c i a , a l g u n o s a d m i n i s t r a d o r e s y p l a n i f i c a d o r e s de organism o s p ú b l i c o s se c o n v e n c e n c a d a v e z m á s d e q u e l o s m é t o d o s cuantitativos pueden d e s e m p e ñ a r u n papel importante en la p l a n e a c i ó n de los s e r v i c i o s p ú b l i c o s . Las bases de datos sobre i n f o r m a c i ó n social son cada vez m á s completas, a u n en los países d e l T e r c e r M u n d o , y l o s a n á l i s i s e s t a d í s t i c o s s o n a s u n t o r u t i n a r i o e n d i v e r s a s á r e a s d e l s e c t o r p ú b l i c o (los s e r v i c i o s d e s a l u d son u n b u e n ejemplo). P r o b a b l e m e n t e l o s p u n t o s m á s i m p o r t a n t e s q u e se d e b a n t o m a r e n c u e n t a e n l a n u e v a era de los m é t o d o s c u a n t i t a t i v o s , sean que los m o d e l o s n o p u e d e n intentar representar l a c o m p l e j i d a d total de nuestras sociedades, s i n o s ó l o algunos aspectos de subsist e m a s m u c h o m á s s i m p l e s . P o r o t r o l a d o , es c l a r o q u e l o s m é t o d o s cuantitativos no resuelven ningún problema social o espacial y ú n i c a m e n t e p u e d e n g e n e r a r i n f o r m a c i ó n a c e r c a d e p r o b a b l e s escenarios futuros. L o s m é t o d o s fundamentados en modelos cuantitativos son relat i v a m e n t e e s p e c i a l i z a d o s , p u e s se r e q u i e r e u n c i e r t o n i v e l d e c a p a c i t a c i ó n p a r a a p l i c a r l o s . N o obstante, s o n l i m i t a d o s e n t é r m i n o s t e ó r i cos y o p e r a t i v o s , c o m o l i m i t a d o es c u a l q u i e r m o d e l o t e ó r i c o o form a l . Los m é t o d o s cuantitativos c o m p l e m e n t a n el análisis cualitativ o y s ó l o p u e d e n ser a p l i c a d o s d e s p u é s d e q u e é s t e h a s i d o l l e v a d o a cabo. N o son herramientas neutrales e n t é r m i n o s i d e o l ó g i c o s p o r q u e e x p r e s a n y r e f l e j a n v a l o r e s e intereses e s p e c í f i c o s . L o s m o d e l o s trabajan para y c o n el planificador o administrador porque son é s t o s l o s q u e t i e n e n l a r e s p o n s a b i l i d a d s o c i a l y p o l í t i c a de d i s t r i b u i r ope- 610 ESTUDIOS DEMOGRÁFICOS Y URBANOS rativamente los recursos públicos. L o s modelos cuantitativos s o n t a n ú t i l e s c o m o c o m p e t e n t e y s e n s i b l e sea q u i e n l o s u s e ( c o m o sucede c o n c u a l q u i e r otra h e r r a m i e n t a ) , y n o s o n resistentes a l a b u s o . Los servicios de salud y los modelos de l o c a l i z a c i ó n - a s i g n a c i ó n : ideas b á s i c a s y supuestos generales L o s p r o c e d i m i e n t o s m a t e m á t i c o s d e l o s MLA s o n r e l a t i v a m e n t e s e n c i l l o s ; d e c u a l q u i e r m a n e r a es n e c e s a r i o c o n t a r c o n p r o g r a m a s de c ó m p u t o e s p e c i a l i z a d o s c o n e l f i n d e a p l i c a r estos m o d e l o s e n c o n t e x t o s d e p l a n e a c i ó n r e a l e s , d e t a l f o r m a q u e se p u e d a n l l e v a r a cabo análisis de localización complejos e n tiempos razonables. P o r e s t a r a z ó n , e l u s o d e MLA es r e l a t i v a m e n t e r e c i e n t e e n e l a n á l i sis d e l a p r o v i s i ó n y o r g a n i z a c i ó n d e l o s s e r v i c i o s p ú b l i c o s , p a r t i cularmente e n los p a í s e s e n desarrollo. D u r a n t e l a s p r i m e r a s d é c a d a s d e este s i g l o , l o s t e ó r i c o s d e l a l o c a l i z a c i ó n e s p a c i a l (por ejemplo, C h r i s t a l l e r , 1966; L ó s c h , 1954; Isard, 1956) u s a r o n p r i n c i p a l m e n t e r e c u r s o s g r á f i c o s p a r a desarrollar modelos de organización espacial, convencidos de que las dificultades inherentes a problemas de localización n o p o d r í a n ser r e s u e l t a s a n a l í t i c a m e n t e d e o t r a m a n e r a ( G h o s h y R u s h t o n , 1987). L ó s c h e x p r e s ó esta i d e a c o n c l a r i d a d y d r a m a t i s m o : S i c u a n d o menos t u v i é r a m o s u n m é t o d o de a n á l i s i s que combinara la generalidad de las ecuaciones m a t e m á t i c a s c o n l a c l a r i d a d de los esquemas geométricos... tal c o m b i n a c i ó n tendría u n a gran d e b i l i d a d dado que, e n estricto sentido, es i m p o s i b l e ( L ó s c h , 1940, citado e n G h o s h y R u s h t o n , 1987). S i n embargo, e n los a ñ o s sesenta, diversos investigadores e n diferentes á r e a s c o m e n z a r o n a encontrar soluciones a problemas de l o c a l i z a c i ó n r e l a t i v a m e n t e c o m p l e j o s (por e j e m p l o , B i n d s c h e d l e r y M o o r e , 1961; K u h n y K u n n e , 1962; Cooper, 1963; M a r a n z a n a , 1964). N u e v o s algoritmos de c ó m p u t o a n i m a r o n l a a p l i c a c i ó n de MLA e n l a p l a n e a c i ó n d e s e r v i c i o s p ú b l i c o s y p r i v a d o s . E l c o m e r c i o , los servicios e d u c a t i v o s y de s a l u d fueron algunos de l o s sectores de m a y o r a p l i c a c i ó n d e l o s MLA (Lea, 1 9 8 3 ; H a n s e n et al., 1983). L o s MLA i m p l i c a n p r o c e d i m i e n t o s d e o p t i m i z a c i ó n q u e determ i n a n s i m u l t á n e a m e n t e l a localización de unidades de servicio y asignan a éstas l a d e m a n d a potencial. Por ejemplo: a) c o n s i d é r e s e u n á r e a e n l a q u e e x i s t e u n c i e r t o n ú m e r o d e puntos representando asentamientos, intersecciones e n l a r e d de c o m u n i c a c i o n e s o centroides regionales; SERVICIOS DE SALUD INFANTIL 611 b) supóngase que en cada uno de estos puntos hay una demanda potencial por un cierto tipo de servicio, el cual puede ser ofrecido desde un cierto tipo de unidad; c) el aspecto "locacional" de los MLA es seleccionar entre esos puntos los que puedan ser localización de las unidades de servicio y el aspecto de asignación es determinar cuáles nodos de demanda deberán ser servidos por cuáles unidades de servicio. La localización de las unidades y la asignación de la demanda potencial a las unidades de servicio debe ser "óptima" (Hodgson y Oppong, 1989). Ésta es la idea básica que subyace a los MLA. Parece lógica, pero al mismo tiempo simple y limitada. Tiene, por lo tanto, diversos problemas teóricos y operativos, pues el resultado de los modelos de optimización depende de sus objetivos y restricciones. En términos teóricos, la definición de "óptimo" es quizá el dispositivo más importante: óptimo para qué, o -quizá más importante- óptimo para quién. En términos operativos, el análisis práctico de grandes bancos de información y la representación realista del entorno en el cual el sistema de unidades está o será localizado (es decir, las unidades de servicio, la red de caminos, el sistema de transporte, las características y localización de la demanda potencial) requiere del diseño, construcción y uso de complicados algoritmos de cómputo. Esto implica la disponibilidad de ciertas habilidades técnicas y de equipo relativamente sofisticado, no muy comunes en algunas oficinas de planeación del Tercer Mundo (particularmente en las de las ciudades medias y pequeñas). Cuando se habla de localizar de manera óptima las unidades de servicios de salud, se hace referencia implícita a la idea de incrementar la accesibilidad de los servicios. Sin embargo, esta postura privilegia los intereses de la demanda (usuarios) sobre los de la oferta (personal médico y administrativo de las unidades de salud). La accesibilidad óptima podría ser definida de diferentes maneras según lo que se entienda por una distribución justa de los recursos: accesibilidad óptima en términos de eficiencia, equidad, igualdad. Cada uno de estos criterios, o una combinación de ellos, podrían definir la función objetivo de bienestar social de los MLA. Es decir, la función que el modelo intentará optimizar. Por lo tanto, la definición de la función objetivo de bienestar social del modelo es el primer problema que enfrenta el planificador. Dado que las unidades de servicio y los usuarios están diseminados en el territorio, los costos de transporte (medidos en tiempo, distancia, esfuerzo, dinero) deben ser elementos importantes del análisis. En el caso de las unidades de servicio fijas, tales como los hospitales, clínicas y consultorios, la función ob- 612 ESTUDIOS DEMOGRÁFICOS Y URBANOS j e t i v o de b i e n e s t a r s o c i a l es r e p r e s e n t a d a u s u a l m e n t e p o r l o s costos totales de a c c e s o a l s i s t e m a de s a l u d . S i n e m b a r g o , otras f u n c i o n e s o b j e t i v o c o m u n e s s o n las de fijar u n c o s t o m á x i m o d e v i a j e p a r a l o s u s u a r i o s , u n a i n v e r s i ó n t o t a l p a r a l a c r e a c i ó n de u n i d a d e s y(o) a l g ú n otro q u e se d e f i n a e n las d i s c u s i o n e s p r e l i m i n a r e s de p l a n e a c i ó n ( H a n s e n et al, 1983). N o o b s t a n t e , l a f u n c i ó n o b j e t i v o de b i e n e s t a r s o c i a l (la c u a l es determinada por razones políticas e ideológicas) está l i m i t a d a por ciertas r e s t r i c c i o n e s ( m u c h a s de las c u a l e s s o n t a m b i é n de t i p o p o l í t i c o e i d e o l ó g i c o ) . Las r e s t r i c c i o n e s g e o g r á f i c a s y f i n a n c i e r a s s o n las m á s c o m u n e s e n las s i t u a c i o n e s reales de p l a n e a c i ó n . L a s r e s t r i c c i o nes f i n a n c i e r a s e s t á n r e l a c i o n a d a s p r i n c i p a l m e n t e c o n " l i m i t a c i o n e s p r e s u p u é s t a l e s " y las r e s t r i c c i o n e s g e o g r á f i c a s c o n los lugares d i s p o n i b l e s o " a d e c u a d o s " p a r a l a l o c a l i z a c i ó n de n u e v a s u n i d a d e s . Estas restricciones reflejan t a m b i é n e l p a t r ó n de d i s t r i b u c i ó n existente. Las restricciones financieras dependen del dinero disponible p a r a e x t e n d e r y m a n t e n e r e l s i s t e m a , y p o r l o t a n t o , de l o s p r i n c i p i o s g e n e r a l e s de d i s t r i b u c i ó n d e f i n i d o s e n e l p r o c e s o p o l í t i c o : u n a c a n t i d a d d e t e r m i n a d a de r e c u r s o s p a r a p r o p ó s i t o s d e d i s t r i b u c i ó n s o c i a l y u n a c a n t i d a d de r e c u r s o s p a r a s e r v i c i o s p ú b l i c o s e s p e c í f i c o s . E n e l c a s o d e l o s s e r v i c i o s de s a l u d , estas r e s t r i c c i o n e s d e f i n e n , e n t r e otras c o s a s , e l n ú m e r o de n u e v a s u n i d a d e s q u e s e r á n a g r e g a d a s a l s i s t e m a d e s a l u d . E s d e c i r , l a c a n t i d a d de recursos que s e r á n d i s t r i b u i d o s en la s o c i e d a d en f o r m a de servic i o s p ú b l i c o s de s a l u d . L a s r e s t r i c c i o n e s g e o g r á f i c a s r e f l e j a n e l h e c h o de q u e n o t o d o s l o s l u g a r e s r e s u l t a n a d e c u a d o s (en t é r m i n o s t é c n i c o s , p o l í t i c o s o de l o s i n t e r e s e s de l o s a d m i n i s t r a d o r e s y p e r s o n a l m é d i c o ) p a r a l a l o c a l i z a c i ó n d e u n i d a d e s de s e r v i c i o . A l g u n o s l u g a r e s n o t i e n e n s e r v i c i o s b á s i c o s , o n o s o n s e g u r o s o a t r a c t i v o s p a r a l o s q u e ofrec e n e l s e r v i c i o , o n o s o n a d e c u a d o s p o r otras c o n s i d e r a c i o n e s t é c nicas o incluso políticas. A d e m á s , l a l o c a l i z a c i ó n de n u e v a s u n i d a d e s e s t á r e s t r i n g i d a p o r l a l o c a l i z a c i ó n de las u n i d a d e s e x i s t e n t e s y p o r otras d e c i s i o n e s d e l o c a l i z a c i ó n t o m a d a s e n e l p a s a d o . E n e s t o s t é r m i n o s , se p u e d e n d i s t i n g u i r tres p r o b l e m a s b á s i c o s de l o c a l i z a c i ó n e s p a c i a l (Hodgart, 1978): i) l o c a l i z a r l i b r e m e n t e u n c i e r t o n ú m e r o d e u n i d a d e s e n u n á r e a e n l a q u e n o e x i s t e n i n g u n a u n i d a d de s e r v i c i o . É s t e es l l a m a d o e l " p r o b l e m a g e n e r a l de l o c a l i z a c i ó n " y n o es f r e c u e n t e e n c o n t e x t o s de p l a n e a c i ó n r e a l de s e r v i c i o s de s a l u d ; ii) l o c a l i z a r u n c i e r t o n ú m e r o de u n i d a d e s a d i c i o n a l e s , c o n s i d e r a n d o e n e l a n á l i s i s l a l o c a l i z a c i ó n de las u n i d a d e s existentes. SERVICIOS D E S A L U D I N F A N T I L 613 É s t e es e l d e n o m i n a d o " p r o b l e m a a d i t i v o " o " i n c r e m e n t a l " , el cual es el m á s c o m ú n en la p l a n e a c i ó n de los servicios de salud, y iii) dado u n cierto n ú m e r o de unidades, reorganizar el sistema cerrando algunas unidades existentes y localizando u n cierto n ú mero de u n i d a d e s nuevas. É s t e es el " p r o b l e m a de reorganizac i ó n " , el cual es c o m ú n en los p a í s e s desarrollados, debido a sus procesos de r e d u c c i ó n de p o b l a c i ó n , los cuales generan demandas bajas y el cierre de algunas unidades de servicio ( v é a s e Beaumont y Sixsmith, 1984; Sixsmith, 1988; Tricker y M i l l s , 1987). S i n embargo, no es m u y c o m ú n en p a í s e s en desarrollo c o n alto crecimiento d e m o g r á f i c o (como M é x i c o ) , en los cuales la oferta raramente satisface la demanda, aun en las á r e a s menos pobladas. Luego que la f u n c i ó n objetivo de bienestar social y las restricciones han sido definidas, el contexto de p l a n e a c i ó n tiene que ser incorporado y reflejado en el m o d e l o . L a r e p r e s e n t a c i ó n d e l entorno es una fase crucial en el d i s e ñ o de los MLA. L a d i s t r i b u c i ó n espacial de las localidades y las c a r a c t e r í s t i c a s particulares del sistema de transporte y la red de caminos son insumos m u y i m portantes, dado que a partir de ellos se define la accesibilidad de las opciones de l o c a l i z a c i ó n . A d e m á s , estos factores restringen la l o c a l i z a c i ó n de unidades. U n a c r í t i c a frecuente a los MLA es que asumen que los consumidores a c u d i r á n a la u n i d a d de servicio m á s cercana c o n el fin de m a x i m i z a r el beneficio y m i n i m i z a r los costos. S i n embargo, existe e v i d e n c i a de que el p a t r ó n de trayectos a las u n i d a d e s de salud es m u c h o m á s complejo (Phillips, 1980), aun en p a í s e s del Tercer M u n d o c o n baja densidad de caminos y poca disponibilidad de transporte c o l e c t i v o ( H o d g s o n , 1988; B a i l e y y P h i l l i p s , 1990; Garrocho, 1993a). C o m o resultado, se han incorporado modelos de i n t e r a c c i ó n espacial en el m ó d u l o de a s i g n a c i ó n de los MLA para definir la a s i g n a c i ó n de la demanda desde u n a perspectiva p r o b a b i l í s t i c a (Beaumont, 1980; Hodgson, 1978). Existen diferentes tipos de MLA y u n extenso cuerpo de literatura que ilustra su u t i l i z a c i ó n en la l o c a l i z a c i ó n de unidades de servicios p ú b l i c o s y privados. M u c h a de esta literatura ha aparecido en a ñ o s recientes (algunos ejemplos, s ó l o en el á r e a de los servicios de salud, son: Beaumont, 1981; Beaumont y Sixsmith, 1984; M a y h e w , 1986; Sixsmith, 1988; A y e n i et al, 1987; Ghosh y Rushton, 1987; M a l c z e w i s k i y O g r y c z a c , 1988 y 1990; M a l c z e w i s k i , 1991; Askew, 1983a; Hodgson, 1988; Massam y Askew, 1984; M c Lafferty y Broe, 1990; Garrocho 1990a y 1990b). Buenas y detalladas revisiones t é c n i c a s y t e ó r i c a s pueden encontrarse en diversas publicaciones (Rushton, 1979, 1989; Ghosh y Rushton, 1987; H o d - 614 ESTUDIOS DEMOGRÁFICOS Y URBANOS gart, 1978; Lea, 1983; Hansen et al, 1983) y sería superfluo presentar los mismos argumentos en este espacio. No obstante, valdría la pena repetir que los MLA no son ideológicamente neutrales. Cada modelo refleja intereses y valores particulares, responde a diferentes tipos de funciones objetivo de bienestar social y está limitado por restricciones políticas e ideológicas. Por tanto, su utilidad debiera ser evaluada en cada contexto específico de planeación. Aspectos operativos La función objetivo de bienestar social y las restricciones del análisis fueron definidas en discusiones personales con planificadores del Instituto de Salud del Estado de México (ISEM). Estas discusiones se enfocaron a las restricciones políticas y económicas existentes en ese instituto. Por lo tanto, se puede afirmar que los objetivos sociales y las restricciones definidas reflejan en parte el contexto sociopolítico del Estado de México. Los objetivos y restricciones podrían ser alterados (ser más radicales, por ejemplo) si el contexto cambiara, pero es poco probable que ocurran modificaciones importantes a mediano plazo. Básicamente, la función objetivo social de los servicios públicos de salud del Estado de México se relaciona con la idea de maximizar la accesibilidad de los servicios en términos de eficiencia, equidad e igualdad. El objetivo de eficiencia se justifica por razones técnicas y económicas (principalmente economías de escala) y los otros dos por consideraciones de justicia distributiva originadas, probablemente, en la ideología de la Revolución mexicana. No obstante, estos objetivos sociales están restringidos por constantes reducciones en los fondos disponibles para el sistema público de salud, lo que está relacionado con los problemas económicos de México y con el espíritu neoliberal del gobierno salmista. Existen evidentes inconsistencias ideológicas entre muchos de los principios de la revolución socialista mexicana y la nueva visión neoliberal de la política social. De cualquier manera, la inconsistencia es una de las características que tipifican las políticas públicas de los gobiernos mexicanos. En este contexto, los planificadores de salud en México enfrentan restricciones muy severas. Cloke (1987) sugiere que en una estructura compleja de restricciones, la respuesta de planeación puede ser pragmática y adecuarse a esas restricciones, o progresiva y tratar de remover algunas de ellas. En México no parecen existir facilidades para las iniciativas políticas. El proceso democrático está frac- SERVICIOS DE SALUD INFANTIL 615 t u r a d o y h a f a l l a d o s i s t e m á t i c a m e n t e d e s d e h a c e d é c a d a s , y n o es c l a r o c ó m o l o s p l a n i f i c a d o r e s y l o s o r g a n i s m o s de s a l u d p u e d e n i n fluir e n e l d i s e ñ o t o t a l m e n t e c e n t r a l i z a d o d e l p r e s u p u e s t o n a c i o n a l . T o m a n d o e n cuenta e l contexto social en e l c u a l a c t ú a n los p l a nificadores d e l sistema de s a l u d d e l Estado de M é x i c o , q u i z á a d o p t a n d o u n a respuesta de p l a n e a c i ó n p r a g m á t i c a , l a f u n c i ó n s o c i a l y l a s p r i n c i p a l e s r e s t r i c c i o n e s d e l m o d e l o q u e se u s a n e n este a n á l i s i s s o n las s i g u i e n t e s : Función objetivo de bienestar social E l o b j e t i v o g e n e r a l es m a x i m i z a r l a a c c e s i b i l i d a d d e l o s s e r v i c i o s p e d i á t r i c o s e n l a r e g i ó n s u r o e s t e d e l E s t a d o d e M é x i c o , l a c u a l se organiza fimcionalmente e n torno a T o l u c a (Garrocho, 1990b) (véase m a p a 1). E s t o i m p l i c a : - l o c a l i z a r ó p t i m a m e n t e u n n ú m e r o " p " de n u e v a s u n i d a d e s p e d i á t r i c a s a f i n d e minimizar los costos totales de transporte y s e r v i r a u n n ú m e r o de " n " p u n t o s de d e m a n d a p o t e n c i a l [eficiencia de acceso), -maximizar la población cubierta a cierta distancia (determin a d o e m p í r i c a m e n t e e n G a r r o c h o , 1992) d e c a d a u n i d a d p e d i á t r i c a [equidad de acceso), y -minimizar las diferencias entre las d i s t a n c i a s r e c o r r i d a s p o r l o s u s u a r i o s p a r a a c c e d e r a l a s u n i d a d e s p e d i á t r i c a s [igualdad de acceso). Restricciones L a f u n c i ó n o b j e t i v o d e b i e n e s t a r s o c i a l e n f r e n t a l a s s i g u i e n t e s restricciones: A . Restricciones financieras y geográficas 1) E l p r e s u p u e s t o d i s p o n i b l e n o p e r m i t e l a a d i c i ó n d e m á s d e una u n i d a d pediátrica por periodo. 2) L a u n i d a d p e d i á t r i c a e x i s t e n t e - e l h o s p i t a l d e l s i s t e m a p a r a el D e s a r r o l l o Integral de l a F a m i l i a ( D I F ) - debe c o n t i n u a r e n operación. 3) L a s u n i d a d e s p e d i á t r i c a s a d i c i o n a l e s d e b e n ser l o c a l i z a d a s e n l o s hospitales regionales existentes c o n e l f i n de ahorrar recursos f i n a n c i e r o s y a p r o v e c h a r l a i n f r a e s t r u c t u r a d i s p o n i b l e , e l p e r - SERVICIOS DE SALUD INFANTIL 617 s o n a l a u x i l i a r y a d m i n i s t r a t i v o , e l e q u i p o m é d i c o y de l a b o r a t o r i o y otros. Pero a d e m á s p o r e l probable rechazo d e l personal m é d i c o y a d m i n i s t r a t i v o para trabajar e n asentamientos p e q u e ñ o s y p o b r e s de las á r e a s r u r a l e s . E s t a s c o n s i d e r a c i o n e s r e s t r i n g e n s e v e r a m e n t e las o p c i o n e s de l o c a l i z a c i ó n y e l n ú m e r o d e n u e v a s u n i d a d e s ped i á t r i c a s q u e se p o d r í a n a g r e g a r a l s i s t e m a ( c u a n d o m u c h o c u a tro). E s t o afecta, i n e v i t a b l e m e n t e , e l p o t e n c i a l de e f i c i e n c i a , e q u i d a d e i g u a l d a d d e l n u e v o p a t r ó n de d i s t r i b u c i ó n de u n i d a d e s p e d i á t r i c a s q u e se p u e d a d i s e ñ a r . 4) L a s n u e v a s u n i d a d e s p e d i á t r i c a s n o p u e d e n ser t a n g r a n des c o m o l a u n i d a d e x i s t e n t e ( e l h o s p i t a l d e l DIF) d e b i d o a r e s t r i c c i o n e s f i n a n c i e r a s (costos de i n s t a l a c i ó n y m a n t e n i m i e n t o ) . S u t a m a ñ o d e b e r á ser d e 3 0 a 3 5 % d e l q u e t i e n e e l h o s p i t a l d e l DIF, e n t é r m i n o s d e e q u i p o , p e r s o n a l y t r a t a m i e n t o s d i s p o n i bles. B . R e s t r i c c i o n e s de p o l í t i c a 1) D a d a l a f u n c i ó n o b j e t i v o de b i e n e s t a r s o c i a l , l a s o l u c i ó n de l o c a l i z a c i ó n d e b e m a x i m i z a r e l n ú m e r o de u s u a r i o s p o t e n c i a l e s c u b i e r t o s a u n a c i e r t a d i s t a n c i a de l a s u n i d a d e s . D e a c u e r d o c o n u n a n á l i s i s de a c c e s i b i l i d a d ( G a r r o c h o , 1 9 9 2 ) , esta d i s t a n c i a deber á ser de u n m á x i m o de 50 k m . L o c u a l n o s i g n i f i c a q u e sea l a m á s adecuada. 2) L a p o b l a c i ó n o b j e t i v o e s t a r á c o n f o r m a d a p o r l o s m e n o r e s de c i n c o a ñ o s v i v i e n d o e n f a m i l i a s de bajos i n g r e s o s que n o e s t é n a f i l i a d o s a n i n g u n a i n s t i t u c i ó n de s a l u d s e m i - p ú b l i c a (IMSS, ISSSTE, ISSEMYM).2 3) D e a c u e r d o c o n h a l l a z g o s r e p o r t a d o s ( G a r r o c h o , 1 9 9 2 ) , l o s pacientes no realizan viajes c o n objetivos m ú l t i p l e s c u a n d o acud e n a las u n i d a d e s de s a l u d . P o r l o t a n t o , e l p o t e n c i a l de a t r a c c i ó n de l o s a s e n t a m i e n t o s d o n d e se l o c a l i z a n las u n i d a d e s n o j u e g a u n p a p e l i m p o r t a n t e e n l a a t r a c c i ó n de p a c i e n t e s y p u e d e ser i g n o r a d o e n l a fase de a s i g n a c i ó n de u s u a r i o s . 4) L o s p r i n c i p a l e s f a c t o r e s de a t r a c c i ó n de las u n i d a d e s de sal u d i n f a n t i l s o n l a c a l i d a d y n ú m e r o de d o c t o r e s y e l n ú m e r o y t i pos de t r a t a m i e n t o s d i s p o n i b l e s (Garrocho, 1992). Estos factores d e b e r í a n ser u s a d o s c o m o m e d i d a de a t r a c c i ó n e n l a fase de asign a c i ó n , e n l u g a r de v a r i a b l e s t a l e s c o m o e l t a m a ñ o de l a l o c a l i d a d , las f u n c i o n e s q u e a h í se d e s a r r o l l a n , l a c e n t r a l i d a d , e t c é t e r a . S i n e m b a r g o , d a d o q u e las n u e v a s u n i d a d e s de s e r v i c i o s p e d i á t r i c o s s e r á n p a r t e d e l s i s t e m a DIF, l a c a l i d a d d e l p e r s o n a l m é d i c o 2 Información proporcionada por el ISEM. ESTUDIOS DEMOGRÁFICOS Y URBANOS 618 p u e d e ser c o n s i d e r a d a i g u a l . P o r l o t a n t o , e l t a m a ñ o d e l a s n u e v a s unidades, el cual está restringido por consideraciones financieras, d e f i n i r á e l p o t e n c i a l de a t r a c c i ó n de pacientes. El modelo E l MLA u t i l i z a d o e n este a n á l i s i s i n v o l u c r a d o s s u b m o d e l o s . E l p r i m e r o ( m o d e l o l o c a c i o n a l ) es u n o t r a d i c i o n a l de l o c a l i z a c i ó n q u e p e r m i t e e v a l u a r las o p c i o n e s p o t e n c i a l e s de l o c a l i z a c i ó n de n u e v a s u n i d a d e s s e g ú n l a f u n c i ó n o b j e t i v o d e b i e n e s t a r s o c i a l y a las r e s t r i c c i o n e s establecidas. P e r m i t e a d e m á s , explorar l a a s i g n a c i ó n de l a d e m a n d a a c a d a u n i d a d . S i n embargo, este aspecto es i g n o r a d o e n l a p r i m e r a etap a d e l a n á l i s i s d e b i d o a l c r i t e r i o de " t o d o o n a d a " i m p l i c a d o e n este t i p o d e m o d e l o . Este c r i t e r i o sugiere, de m a n e r a determinística, que t o d o s l o s p a c i e n t e s v i a j a n a l a u n i d a d de s e r v i c i o m á s c e r c a n a . E l s e g u n d o m o d e l o es d e i n t e r a c c i ó n e s p a c i a l y u t i l i z a l o s r e s u l t a d o s d e l d e l o c a l i z a c i ó n y a s i g n a l o s p a c i e n t e s p o t e n c i a l e s a las u n i d a d e s d e m a n e r a probabilística, tomando en cuenta l a atractivid a d de c a d a u n i d a d y l a i m p o r t a n c i a de l a d i s t a n c i a c o m o u n a bar r e r a p a r a l a u t i l i z a c i ó n d e las u n i d a d e s . É s t a es u n a m a n e r a m e n o s c r u d a de a n a l i z a r l a a s i g n a c i ó n de u s u a r i o s p o t e n c i a l e s a cada u n i d a d de s e r v i c i o y de e x p l o r a r l a d e m a n d a p r o b a b l e q u e c a d a u n i d a d p o d r í a enfrentar e n c a d a escenario de l o c a l i z a c i ó n . M é t o d o s similares h a n sido propuestos en términos teóricos por Beaumont (1980) y H o d g s o n (1978). S i n e m b a r g o , e l m é t o d o u t i l i z a d o e n este a n á l i s i s es p a r t i c u l a r m e n t e i n t e r e s a n t e p o r q u e es d e r i v a d o y a p l i c a do en forma empírica. E l m o d e l o de l o c a l i z a c i ó n p u e d e ser f o r m a l i z a d o de l a s i guiente manera: minimizar n CT = Z i=l P £ 0¡ C,y j=l s u j e t o a: X¡j = 1, i = 1...2U donde: CT r e p r e s e n t a l o s c o s t o s a g r e g a d o s de t r a n s p o r t e ; OÍ es u n i n d i c a d o r d e l a n e c e s i d a d p o r s e r v i c i o s e n l a l o calidad i ; Qy es u n a m e d i d a d e l o s c o s t o s d e t r a n s p o r t e e n t r e e l p u n t o de d e m a n d a i y e l p u n t o de o f e r t a ; ; XÍJ es l a d e m a n d a i q u e u t i l i z a l a u n i d a d p e d i á t r i c a l o c a l i z a d a e n e l h o s p i t a l /. SERVICIOS DE SALUD INFANTIL 619 E l m o d e l o d e i n t e r a c c i ó n e s p a c i a l u t i l i z a d o es u n m o d e l o r e s t r i n g i d o e n e l o r i g e n ( v é a s e W i l s o n y B e n n e t t , 1 9 8 5 ) y se p u e d e r e p r e sentar c o m o sigue: Si^AjOiWj.expl-BcJ d o n d e e l t é r m i n o A¡ es u n f a c t o r d e b a l a n c e : Ai=llItjWjexp[-BC$ y donde: Sjj es l a d e m a n d a e n l a l o c a l i d a d " i " s e r v i d a p o r l a u n i d a d pediátrica localizada en el hospital"]'"; 0¡ es u n i n d i c a d o r de n e c e s i d a d p o r e l s e r v i c i o e n l a l o c a l i d a d i ; Wj r e f l e j a l a a t r a c c i ó n d e l a u n i d a d p e d i á t r i c a l o c a l i z a d a e n el h o s p i t a l ; ; Qy es u n a m e d i d a d e l o s c o s t o s d e t r a n s p o r t e e n t r e e l p u n t o de d e m a n d a i y e l p u n t o d e o f e r t a ; ; B representa l a f r i c c i ó n de l a d i s t a n c i a (definida e m p í r i c a m e n t e e n G a r r o c h o , 1992); Aj es u n factor de b a l a n c e q u e asegura q u e l a s u m a de t o d o s l o s flujos o r i g i n a d o s e n i s e r á n c o n s i s t e n t e s c o n e l t o t a l d e l a dem a n d a e n esa l o c a l i d a d . P e r o a d e m á s p u e d e ser i n t e r p r e t a do c o m o u n í n d i c e de a c c e s i b i l i d a d que garantiza l a consid e r a c i ó n s i m u l t á n e a m e n t e de t o d o e l s i s t e m a de asentam i e n t o s y de u n i d a d e s de oferta ( v é a n s e W i l s o n y B e n n e t t , 1985; G a r r o c h o , 1993a). E n l o s p a í s e s e n d e s a r r o l l o , l a c a r e n c i a d e i n f o r m a c i ó n es u n p r o b l e m a c o n s t a n t e p a r a los p l a n i f i c a d o r e s , p e r o estos m o d e l o s son atractivos para realizar a n á l i s i s exploratorios sencillos, debido a q u e sus r e q u e r i m i e n t o s d e i n f o r m a c i ó n n o s o n e x c e s i v o s y a q u e sus r e s u l t a d o s p u e d e n ser ú t i l e s y p r á c t i c o s p a r a d i v e r s a s tareas d e p l a n e a c i ó n . L o s d a t o s e s e n c i a l e s p a r a estos m o d e l o s s o n l a p o b l a c i ó n o b j e t i v o , l a l o c a l i z a c i ó n y a t r a c t i v i d a d de l a s u n i d a d e s d e serv i c i o (tanto d e l a s e x i s t e n t e s c o m o d e l a s n u e v a s ) y e l s i s t e m a d e transporte ( p r i n c i p a l m e n t e l a r e d de caminos). Esta i n f o r m a c i ó n p u e d e ser s i n t e t i z a d a c o m o l a d e m a n d a , l a oferta y l a s c o n e x i o n e s entre l a d e m a n d a y l a oferta. Insumos L o s i n s u m o s m á s i m p o r t a n t e s de los M L A e s t á n , a m e n u d o , íntim a m e n t e r e l a c i o n a d o s c o n sus r e s t r i c c i o n e s . E n este c a s o , los principales i n s u m o s son los siguientes: 620 ESTUDIOS DEMOGRÁFICOS Y URBANOS A. E l á r e a de a n á l i s i s E l á r e a de a n á l i s i s es l a r e g i ó n s u r o e s t e d e l E s t a d o d e M é x i c o , l a c u a l p u e d e ser c l a r a m e n t e d e f i n i d a e n t é r m i n o s f u n c i o n a l e s d e b i d o a sus fuertes l a z o s c o n T o l u c a ( G a r r o c h o , 1988) ( m a p a 1). L a u t i l i z a c i ó n de á r e a s f u n c i o n a l e s e n l o s a n á l i s i s de l o c a l i z a c i ó n t i e n d e a r e d u c i r e l m a r g e n de e r r o r d e l o s r e s u l t a d o s a l m i n i m i z a r l o s efectos de frontera (Joseph y P h i l l i p s , 1984; R u s h t o n , 1989). S i n e m b a r go, n o fue p o s i b l e c o n s i d e r a r l o s flujos de p a c i e n t e s o r i g i n a d o s e n otros e s t a d o s q u e l l e g a n a l h o s p i t a l d e l DIF de T o l u c a , d e b i d o p r i n c i p a l m e n t e a l a falta de i n f o r m a c i ó n sobre estos g r u p o s d e u s u a r i o s . B. R e d de c a m i n o s y e l s i s t e m a de t r a n s p o r t e S o l a m e n t e l o s c a m i n o s q u e p u e d e n ser t r a n s i t a d o s e n c u a l q u i e r t e m p o r a d a f u e r o n i n c l u i d o s e n l a r e d de t r a n s p o r t e . É s t a es u n a restricción importante en muchas áreas rurales del Tercer M u n d o en las q u e l a u t i l i z a c i ó n de l o s c a m i n o s e s t á d e t e r m i n a d a e n g r a n m e d i d a p o r l a t e m p o r a d a d e l a ñ o . L o s c o s t o s de t r a n s p o r t e (c^) f u e r o n r e p r e s e n t a d o s p o r l a d i s t a n c i a f í s i c a ( c o n s i d e r a n d o l a r e d ele c a m i nos) entre l a d e m a n d a y l a oferta ( l o c a l i d a d e s y u n i d a d e s de s e r v i cio). A pesar de s u i m p o r t a n c i a , las rutas d e l transporte c o l e c t i v o n o f u e r o n c o n s i d e r a d a s e n este a n á l i s i s d e b i d o a s u v a r i a b i l i d a d . A l g u n a s rutas p u e d e n c a m b i a r v a r i a s v e c e s a l a ñ o de a c u e r d o c o n l a t e m p o r a d a a g r í c o l a y a otras c o n s i d e r a c i o n e s e c o n ó m i c a s . C. N e c e s i d a d d e l s e r v i c i o D a d a l a a u s e n c i a de i n f o r m a c i ó n b i o m é d i c a detallada, l a necesid a d p o r s e r v i c i o s p e d i á t r i c o s [0¡) fue e s t i m a d a p o r l a necesidad latente o potencial ( B e n n e t t , 1 9 8 3 ; H a r v e y , 1973). D e a c u e r d o c o n esto, l a n e c e s i d a d p o r s e r v i c i o s p e d i á t r i c o s se c o n s i d e r ó i g u a l e n tre l o s d i f e r e n t e s i n d i v i d u o s de l a p o b l a c i ó n o b j e t i v o . P o r l o t a n t o , l a n e c e s i d a d p o t e n c i a l fue m e d i d a c o m o e l n ú m e r o d e n i ñ o s m e n o r e s de c i n c o a ñ o s l o c a l i z a d o s e n l o s a s e n t a m i e n t o s i , v i v i e n d o c o n f a m i l i a s de b a j o s i n g r e s o s y n o a d s c r i t o s a n i n g u n a i n s t i t u c i ó n s e m i - p ú b l i c a de s a l u d . D. P o d e r de a t r a c t i v i d a d de las u n i d a d e s de s e r v i c i o L a a t r a c t i v i d a d de las u n i d a d e s p e d i á t r i c a s [Wj] q u e se u s ó e n l a fase de a s i g n a c i ó n , se t r a d u j o c o m o e l n ú m e r o de d o c t o r e s y trata- SERVICIOS DE SALUD INFANTIL 621 m i e n t o s d i s p o n i b l e s ( l a j u s t i f i c a c i ó n se p r e s e n t a e n G a r r o c h o , 1 9 9 2 ) . E n t é r m i n o s o p e r a t i v o s , fue s u f i c i e n t e a s u m i r d i f e r e n t e s p o tenciales de a t r a c c i ó n para cada u n i d a d u s a n d o l a atractividad d e l h o s p i t a l d e l DIF c o m o b a s e . E n estos t é r m i n o s , a l a s u n i d a d e s a d i c i o n a l e s se l e s a s i g n ó u n p o d e r d e a t r a c c i ó n e q u i v a l e n t e a 3 5 % d e l a a t r a c c i ó n d e l h o s p i t a l d e l DIF. E s t o s i g n i f i c a r í a q u e l a s n u e v a s unidades tendrían alrededor de 3 5 % d e l personal m é d i c o , equipo y t r a t a m i e n t o s d i s p o n i b l e s c o n q u e c u e n t a e l h o s p i t a l d e l DIF. E. P a r á m e t r o d e l a d i s t a n c i a E l p a r á m e t r o d e l a d i s t a n c i a [B = 2 . 9 9 ) se d e r i v ó e m p í r i c a m e n t e (en G a r r o c h o , 1 9 9 2 ) y f u e u s a d o c o m o m e d i d a d e l a i m p o r t a n c i a de l a d i s t a n c i a c o m o b a r r e r a p a r a l a u t i l i z a c i ó n d e l o s s e r v i c i o s e n l a fase d e a s i g n a c i ó n ( " f r i c c i ó n d e l a d i s t a n c i a " ) . 3 S i m u l a c i ó n de escenarios y m é t o d o de e v a l u a c i ó n E l m é t o d o g e n e r a l d e p l a n e a c i ó n q u e se u s ó p a r a e x p l o r a r l a s i m p l i c a c i o n e s d e l a s estrategias d e l o c a l i z a c i ó n a l t e r n a t i v a s i n c l u y e u n m o d e l o m a t e m á t i c o integrado que s i m u l a diferentes escenar i o s d e l o c a l i z a c i ó n . E s t o s e s c e n a r i o s se e v a l u a r o n a l a l u z d e argumentos fundamentales de justicia social (justicia distributiva) traducidos e n t é r m i n o s de a c c e s i b i l i d a d espacial (justicia espacial o j u s t i c i a l o c a c i o n a l ) . E s t o s a r g u m e n t o s se d e r i v a r o n d i r e c t a m e n t e de l a s p r i n c i p a l e s t e o r í a s d e j u s t i c i a d i s t r i b u t i v a : e f i c i e n c i a (de l a t e o r í a u t i l i t a r i a , M i l i , 1 9 7 1 ) , e q u i d a d (de l a t e o r í a c o n t r a c t u a l , R a w l s , 1 9 7 1 ) e i g u a l d a d (de l a t e o r í a i g u a l i t a r i a , F r a n k e n a , 1 9 6 2 ; O u t k a , 1974). L a t e o r í a l i b e r t a r i a ( N o z i k , 1 9 7 4 ) n o se c o n s i d e r ó p o r su p o c a relevancia para l a p l a n e a c i ó n de los servicios p ú b l i c o s 3 Existen diversos métodos para definir empíricamente el parámetro B (véase Taylor, 1975; Smith, 1975). En este trabajo se utilizó el método de campos abstractos de interacción centralizada {abstract centred interaction fields) que consiste en: i) mapear los orígenes de los usuarios; ii) clasificarlos por rangos de distancia a la unidad de servicio, y iii) calcular la recta de regresión entre distancia y frecuencia de usuarios en cada rango (utilización). La pendiente de la recta resultante (que puede interpretarse también como la elasticidad distancia-utilización) es el parámetro B. Las variables del modelo de regresión pueden ser transformadas en forma logarítmica {log o log-log). Se utiliza el modelo que presente el mayor coeficiente de correlación [R ). En este caso el modelo fue del tipo log-log (en el que se linealizan tanto la variable dependiente, utilización, como la independiente, distancia). 2 622 ESTUDIOS DEMOGRÁFICOS Y URBANOS ( v é a s e B u c h a n a n , 1981). P u e d e d e c i r s e que estos c r i t e r i o s s o n c r u c i a l e s para a n a l i z a r los patrones de l o c a l i z a c i ó n de los servicios p ú b l i c o s desde diversas perspectivas filosóficas (Hansen, 1983; S y m m o n s , 1971). L a eficiencia fue m e d i d a c o m o l a distancial total q u e l o s p a cientes tendrían que recorrer para acceder a l a u n i d a d p e d i á t r i c a m á s c e r c a n a . E n otras p a l a b r a s , l a e s t r a t e g i a q u e m i n i m i z a l a d i s t a n c i a t o t a l r e c o r r i d a p o r l o s u s u a r i o s p o t e n c i a l e s es l a q u e p r o p o r c i o n a e l m á x i m o n i v e l de s a t i s f a c c i ó n total p o r q u e m a x i m i z a la accesibilidad general. L a equidad se e s t i m ó c o n s i d e r a n d o la población que estaría localizada a menos de 50 km. de las unidades de servicio. Se u s ó este r a n g o p o r q u e m á s a l l á d e e s t a d i s t a n c i a l o s u s u a r i o s s o n fuertemente d e s a n i m a d o s a viajar a las u n i d a d e s p e d i á t r i c a s (Garroc h o , 1992). F i n a l m e n t e , l a igualdad se e s t i m ó u s a n d o l a desviación estándar de las distancias que los pacientes t e n d r í a n que recorrer c o n e l f i n de a c c e d e r a l a u n i d a d p e d i á t r i c a m á s c e r c a n a . E n estos t é r m i n o s , l a o p c i ó n q u e m i n i m i z a l a s d i f e r e n c i a s e n e l p a t r ó n de v i a j e s es l a q u e o f r e c e l a s m a y o r e s v e n t a j a s d e i g u a l d a d d e a c c e s o . U n p r o b l e m a i m p o r t a n t e c u a n d o se e v a l ú a n p o l í t i c a s de serv i c i o s p ú b l i c o s es d e f i n i r l a i m p o r t a n c i a r e l a t i v a d e c a d a c r i t e r i o i m p l i c a d o e n l a e v a l u a c i ó n . E s t e p r o c e s o d e d e f i n i c i ó n p u e d e ser m u y c o m p l e j o y p o d r í a necesitar de encuestas de o p i n i ó n , proced i m i e n t o s de c o n s u l t a p o p u l a r , y algunas veces de r e f e r e n d u m s ( M a s s a m , 1 9 8 0 ; W y a t t , 1 9 8 9 ) . L a p o n d e r a c i ó n d e c a d a c r i t e r i o dep e n d e de los intereses y v a l o r e s de los diferentes g r u p o s i n v o l u c r a d o s e n l a e v a l u a c i ó n ; u s u a l m e n t e , d i f e r e n t e s g r u p o s de u s u a rios y de oferentes. Q u i z á p o r esta r a z ó n n o s o n frecuentes los p r o c e d i m i e n t o s formales de e v a l u a c i ó n que c o n s i d e r a n a los grupos interesados, y usualmente, son los planificadores y a d m i n i s t r a d o r e s q u i e n e s d e f i n e n l a p o n d e r a c i ó n de l o s c r i t e r i o s de e v a l u a c i ó n s e g ú n p r o p i o s valores, percepciones, intereses y sentimientos ( C l o k e , 1 9 8 7 ; P a t t o n y S a w i c k i , 1986). L o s c r i t e r i o s de p o n d e r a c i ó n d e b i e r a n r e s p o n d e r a u n p r o c e s o d e m o c r á t i c o y estar b a j o l a r e s p o n s a b i l i d a d de l o s p o l í t i c o s . E l d i l e m a r a d i c a e n q u e l o s p o l í t i c o s p o d r í a n estar p r e o c u p a d o s p o r los g r u p o s pobres y m i n o r i t a r i o s p e r o actuar de a c u e r d o c o n los i n t e r e s e s de l o s g r u p o s r i c o s y p o d e r o s o s q u e l e s a s e g u r a n l a sob r e v i v e n c i a p o l í t i c a ( P a t t o n y S a w i c k i , 1 9 8 6 ; H i l l s , 1 9 8 7 ) . E n este e j e r c i c i o se a s i g n a r o n p o n d e r a c i o n e s i g u a l e s a l o s t r e s c r i t e r i o s (eficiencia, e q u i d a d e igualdad) debido a que s e g ú n los planificad o r e s d e l ISEM, l o s tres c r i t e r i o s s o n i g u a l m e n t e i m p o r t a n t e s e n e l c o n t e x t o p o l í t i c o y s o c i a l d e l E s t a d o de M é x i c o . SERVICIOS DE SALUD INFANTIL Estrategias de localización y 623 evaluaciones Se g e n e r a r o n v a r i a s e s t r a t e g i a s d e l o c a l i z a c i ó n y se e v a l u a r o n e n t é r m i n o s de s u s i m p l i c a c i o n e s d e a c c e s i b i l i d a d e s p a c i a l a c o r d e s c o n las siguientes preguntas de p l a n e a c i ó n : a) ¿ C u á n t o g a n a r í a n l o s u s u a r i o s p o t e n c i a l e s e n t é r m i n o s d e e f i c i e n c i a , e q u i d a d e i g u a l d a d de a c c e s o s i l a oferta de s e r v i c i o s p e d i á t r i c o s fuera p a r c i a l o totalmente descentralizada? b) A s u m i e n d o q u e s ó l o e x i s t e n r e c u r s o s p a r a u n a u n i d a d d e s e r v i c i o a d i c i o n a l , ¿ c u á l de los h o s p i t a l e s existentes ofrece las mejores v e n t a j a s l o c a c i o n a l e s p a r a ofrecer s e r v i c i o s p e d i á t r i c o s e n térm i n o s de s u e f i c i e n c i a , e q u i d a d e i g u a l d a d de a c c e s o ? c) ¿ C u á l s e r í a l a m e j o r e s t r a t e g i a l o c a c i o n a l de l a r g o p l a z o p a r a d e s c e n t r a l i z a r l o s s e r v i c i o s p e d i á t r i c o s e n t é r m i n o s de m a x i m i z a r s u e f i c i e n c i a , e q u i d a d e i g u a l d a d de a c c e s o ? d) ¿ C u á l s e r í a e l i m p a c t o e n l a d e m a n d a e n f r e n t a d a p o r c a d a u n i d a d d e s e r v i c i o s i se a ñ a d i e r a n n u e v a s u n i d a d e s a l s i s t e ma, particularmente en el caso del hospital del D I F localizado en Toluca? E l c u a d r o 1 m u e s t r a i n f o r m a c i ó n a c e r c a de l o s i n c r e m e n t o s de a c c e s i b i l i d a d alcanzados e n diferentes combinaciones locacionales (el h o s p i t a l d e l DIF de T o l u c a m á s u n a u n i d a d de s e r v i c i o a d i c i o n a l ) . D e a c u e r d o c o n e l c r i t e r i o de e f i c i e n c i a , l a c o m b i n a c i ó n T o l u c a - A t l a c o m u l c o ofrece l o s i n c r e m e n t o s m á s a l t o s e n a c c e s i b i l i d a d total, al r e d u c i r los viajes regionales a los servicios p e d i á t r i c o s e n a l r e d e d o r de 2 5 % y e l v i a j e p r o m e d i o de 54 a 4 1 k m . L a s e g u n d a mejor o p c i ó n sería l a c o m b i n a c i ó n T o l u c a - S a n F e l i p e (distancia de r e c o r r i d o p r o m e d i o : 42.3 k m ) , y T o l u c a - T e j u p i l c o y T o l u c a - T e n a n c i n g o s e r í a n l a tercera y cuarta o p c i ó n , respectivamente. E n t é r m i n o s d e e q u i d a d , T o l u c a - A t l a c o m u l c o es t a m b i é n l a m e j o r o p c i ó n p o r q u e i n c r e m e n t a l a p o b l a c i ó n c u b i e r t a e n u n rad i o d e 50 k m e n m á s de 70 m i l u s u a r i o s p o t e n c i a l e s . E s t o r e p r e s e n t a m á s de 10 m i l u s u a r i o s p o t e n c i a l e s q u e l a s e g u n d a e l e c c i ó n ( T o l u c a - S a n F e l i p e ) , y m á s d e 55 m i l q u e l a s o p c i o n e s t e r c e r a y cuarta (Toluca-Tenancingo y Toluca-Tejupilco). N o o b s t a n t e , e n t é r m i n o s de i g u a l d a d de a c c e s o , l a m e j o r o p c i ó n de l o c a l i z a c i ó n es l a c o m b i n a c i ó n T o l u c a - T e j u p i l c o l a c u a l r e d u c e e n m á s d e 10 k m l a v a r i a c i ó n e n l a d i s t a n c i a r e c o r r i d a p a r a a c c e d e r a u n a u n i d a d (de 4 1 . 5 k m - s i t u a c i ó n a c t u a l - a 2 9 . 5 k m ) . E s t a o p c i ó n es c a s i 2 5 % m e j o r q u e l a c o m b i n a c i ó n T o l u c a A t l a c o m u l c o , l a c u a l o b t u v o l a s m a r c a s m á s a l t a s e n t é r m i n o s de eficiencia y equidad. 624 ESTUDIOS DEMOGRÁFICOS Y URBANOS CUADRO 1 Análisis de localización: incrementos de accesibilidad reportados en las diferentes opciones de ubicación de unidades pediátricas Situación actual y opciones de localización Dist promedio Difereco- rencia Dist. rrida con total a la la recounidad situarrida más ción (millones)cercana actual (km) (km) (%) S i t u a c i ó n actual: Toluca 14.9 53.8 Opciones de l o c a l i z a c i ó n : To lu ca- A t l a c o m u l c o 11.4 40.9 Toluca-Tejupilco 12.8 45.8 Toluca-Tenancingo 12.3 48.9 Toluca-San F e l i p e 11.8 42.3 PoblaDesv. ción estándar objetivo en el localipatrón zada a de viamenos jes a la de 50 km unidad más de las cercana unidades (km) (miles) Diferencia con la situación actual Abs. (000) % — 41.5 122.2 — — -24.1 40.5 193.9 71.7 58.7 -14.9 29.5 138.1 15.9 13.0 -9.1 45.0 133.2 11.0 9.0 -21.3 41.0 182.2 60.0 49.1 E n r e s u m e n , l a c o m b i n a c i ó n T o l u c a - A t l a c o m u l c o es l a m e j o r e n t é r m i n o s d e e f i c i e n c i a y e q u i d a d , p e r o T o l u c a - T e j u p i l c o es s u p e r i o r e n t é r m i n o s de i g u a l d a d . A p e s a r de l a i n f o r m a c i ó n g e n e r a d a p o r e l MLA, l a d e c i s i ó n sob r e l a u b i c a c i ó n de las n u e v a s u n i d a d e s s i g u e s i e n d o c o m p l i c a d a . N o es s u f i c i e n t e m e n t e c l a r o c u á l de las d o s p r i n c i p a l e s o p c i o n e s i d e n t i f i c a d a s es l a m á s c o n v e n i e n t e , p u e s n o existe u n a a l t e r n a t i v a a b s o l u t a m e n t e d o m i n a n t e . D e c u a l q u i e r f o r m a , s e g ú n e l a n á l i s i s de l o s e s c e n a r i o s , l a d i s c u s i ó n se c e n t r a a l r e d e d o r de d o s o p c i o n e s p r i n c i p a l e s : T o l u c a - A t l a c o m u l c o y T o l u c a - T e j u p i l c o . É s t a es, p o r s í m i s m a , u n a c o n t r i b u c i ó n ú t i l d e l a n á l i s i s de l o c a l i z a c i ó n . E x i s t e n d i v e r s o s m é t o d o s de p l a n e a c i ó n p a r a e v a l u a r e s c e n a rios m u l t i v a r i a d o s (Wyatt, 1989; Patton y S a w i c k i , 1986; M a s s a m , 1 9 8 0 , 1 9 8 8 ; A s k e w , 1 9 8 3 a ; A s k e w y M a s s a m , 1986). N o o b s t a n t e , m u c h o s de ellos s o n r e l a t i v a m e n t e c o m p l i c a d o s y r e q u i e r e n de u n a c a n t i d a d c o n s i d e r a b l e de i n f o r m a c i ó n , t i e m p o y r e c u r s o s . C o m o r e s u l t a d o de esta c o m p l e j i d a d , e l p r o b l e m a y s u e v a l u a c i ó n SERVICIOS DE SALUD INFANTIL 625 sufren frecuentemente u n a transformación " e s o t é r i c a " y pierden c l a r i d a d (Patton y S a w i c k i , 1986). M a s s a m ( 1 9 8 8 ) p r o p o n e t é c n i c a s s i m p l e s de e s t a n d a r i z a c i ó n que p u e d e n ser a p l i c a d a s p a r a l a e v a l u a c i ó n de c r i t e r i o s m ú l t i p l e s , p e r o s u g i e r e u s a r v a r i a s t é c n i c a s c o n e l f i n de p r o b a r l a e s t a b i l i d a d de l o s r e s u l t a d o s . E n este a n á l i s i s se u s a r o n tres t é c n i c a s de e s t a n d a r i z a c i ó n p a r a e v a l u a r las o p c i o n e s de l o c a l i z a c i ó n . E s t a s t é c n i cas e s t a n d a r i z a n l a i n f o r m a c i ó n g e n e r a d a p o r e l MLA y p e r m i t e n h a c e r c o m p a r a c i o n e s y s i n t e t i z a r l o s c r i t e r i o s de e v a l u a c i ó n e n u n s o l o factor, l o q u e f a c i l i t a e l a n á l i s i s ( v é a s e e l c u a d r o 2). L a c l a s i f i c a c i ó n f i n a l de las o p c i o n e s de l o c a l i z a c i ó n i n t e n t a c o n s i d e r a r sus d i f e r e n t e s a c t u a c i o n e s e n t é r m i n o s d e e f i c i e n c i a , e q u i d a d e i g u a l d a d de a c c e s o . L o s r e s u l t a d o s s u g i e r e n q u e l a c o m b i n a c i ó n T o l u c a - A t l a c o m u l c o es l a l o c a l i z a c i ó n m á s r e c o m e n d a b l e p a r a las n u e v a s u n i d a d e s p e d i á t r i c a s p o r q u e obtiene las m a r c a s m á s altas e n las tres e v a l u a c i o n e s ( c u a d r o 2). A s í , l a p r i m e r a o p c i ó n es T o l u c a - A t l a c o m u l c o s e g u i d a p o r T o l u c a - S a n F e l i p e , T o l u c a Tejupilco y Toluca-Tenancingo. L a j e r a r q u í a entre las o p c i o n e s de l o c a l i z a c i ó n p a r e c e e s t a b l e . E s t o p e r m i t e c o m p a r a r las o p c i o n e s e n t é r m i n o s o r d i n a l e s c o n c i e r t a c o n f i a n z a . S i n e m b a r g o , es d i f í c i l d e t e r m i n a r l a s d i f e r e n c i a s c u a n t i t a t i v a s entre c a d a s o l u c i ó n l o c a c i o n a l . P o r l o tanto, n o es f á c i l e s t i m a r q u é t a n t o m e j o r es u n a o p c i ó n que otra c u a n d o los tres criter i o s s o n c o n s i d e r a d o s s i m u l t á n e a m e n t e . P o r otro l a d o , p a r e c e q u e se p i e r d e i n f o r m a c i ó n v a l i o s a de c a d a u n a de las a l t e r n a t i v a s c u a n do los criterios s o n considerados conjuntamente. A d e m á s de estas l i m i t a c i o n e s , l a c l a r i d a d de l a j e r a r q u í a p u e de ser p u e s t a e n d u d a , s e g ú n l a t é c n i c a de e s t a n d a r i z a c i ó n q u e se u t i l i c e e n e l m é t o d o de e v a l u a c i ó n . A l g u n a s t é c n i c a s a c e n t ú a n las d i f e r e n c i a s e n t r e l a s o p c i o n e s de l o c a l i z a c i ó n , p r e s e n t a n d o u n a i m a g e n a p a r e n t e m e n t e i n e q u í v o c a y c l a r a de sus d i f e r e n c i a s . O t r a s r e d u c e n s u s d i f e r e n c i a s s u g i r i e n d o q u e las o p c i o n e s de l o c a l i z a c i ó n s o n p a r e c i d a s ( g r á f i c a 1). E s t o p o d r í a ser m a n i p u l a d o p o r e l a n a l i s t a o p o r e l a d m i n i s t r a d o r c o n e l f i n de a p o y a r l a o p c i ó n de p l a n e a c i ó n q u e m e j o r se ajuste a sus v a l o r e s e i n t e r e s e s . P o r l o t a n t o , l a j u s t i f i c a c i ó n t é c n i c a de e s c o g e r u n m é t o d o de e s t a n d a r i z a c i ó n sobre otro exige u n a e l a b o r a c i ó n p r á c t i c a c o n s i d e r a b l e . E n c i e r t o m o d o , l o s m é t o d o s de e v a l u a c i ó n q u e s i n t e t i z a n l a i n f o r m a c i ó n e n u n s o l o i n d i c a d o r p o d r í a n estar o c u l t a n d o i n f o r m a c i ó n importante, oscureciendo l a e v a l u a c i ó n , y p o r tanto, e l p r o c e s o de d e c i s i ó n . A d e m á s f a v o r e c e n i m p l í c i t a m e n t e q u e se p r i v i l e g i e n l o s v a l o r e s e i n t e r e s e s d e l a n a l i s t a y n o l o s de l o s g r u p o s a f e c t a d o s . Q u i z á u n a p e r s p e c t i v a d e s a g r e g a d a es m á s ú t i l p a r a los p r o b l e m a s d e l sector p ú b l i c o , en los cuales diferentes grupos ESTUDIOS DEMOGRÁFICOS Y URBANOS 626 CUADRO 2 Evaluación de las opciones de localización de acuerdo con su eficiencia locacional, 1 Equidad locacional 2 e igualdad Locacional, 3 usando tres métodos de estandarización 4 Criterio de Opciones de localización Eficiencia: distancia total recorrida (millones de km) Eficiencia Método Equidad Igualdad Suma Rango 0.00 0.23 0.14 0.17 0.21 0.00 0.59 0.13 0.09 0.49 0.08 0.10 0.34 0.00 0.09 0.08 0.92 0.61 0.26 0.79 5 1 3 4 2 0.77 1.00 0.89 0.93 0.97 0.63 1.00 0.71 0.69 0.94 0.71 0.73 1.00 0.66 0.72 2.11 2.73 2.60 2.27 2.63 5 1 3 4 2 0.00 1.00 0.60 0.74 0.89 0.00 1.00 0.22 0.15 0.84 0.23 0.29 1.00 0.00 0.26 0.23 2.29 1.82 0.90 1.98 5 1 3 4 2 "B" Toluca Toluca-Atlacomulco Toluca-Tejupilco Toluca-Tenancingo Toluca-San Felipe Método Equidad: Igualdad: población desviación localizada estándar a menos del patrón de 50 km de viajes a de las la unidad unidades más cercana "A" Toluca Toluca-Atlacomulco Toluca-Tejupilco Toluca-Tenancingo Toluca-San Felipe Método evaluación C" (( Toluca Toluca-Atlacomulco Toluca-Tejupilco Toluca-Tenancingo Toluca-San Felipe 1 El indicador de eficiencia locacional fue la distancia total que la población objetivo tendría que recorrer para acceder a la unidad pediátrica más cercana. 2 El indicador de equidad locacional fue la población objetivo localizada a menos de 50 km de las unidades pediátricas. 3 El indicador de igualdad locacional fue la desviación estándar de las distancias que la población objetivo tendría que recorrer para acceder a la unidad pediátrica más cercana. 4 Los métodos de estandarización utilizados fueron los siguientes: Método "A": 1- (Valor de cada celda/Valor máximo registrado); Método "B": (El valor mínimo registrado/Valor de cada celda); Método "C": (El valor de cada celda-El valor máximo registrado)/(El valor mínimo registrado-El valor máximo registrado). SERVICIOS DE SALUD INFANTIL 627 GRÁFICA 1 Tres métodos de estandarización para evaluar la justicia locacional Método " A " | Método " B " Método " C " M é t o d o s de e v a l u a c i ó n T o l u c a (DIF) H Toluca-Tenancingo C ] Toluca-Tejupilco 0 Toluca-Atlacomulco HToluca-San Felipe t i e n e n c o n frecuencia diferentes valores e intereses, y en donde l o s f a c t o r e s p o l í t i c o s p u e d e n ser c r u c i a l e s ( C a r l e y , 1 9 8 0 ; P a t t o n y S a w i c k i , 1986). P e r o los p r o p o n e n t e s de los m é t o d o s de e v a l u a c i ó n agregada m a n t i e n e n que los a n á l i s i s desagregados favorecen l a g e n e r a c i ó n de i n f o r m a c i ó n extra e i n ú t i l , y que l a a g r e g a c i ó n y l a p o n d e r a c i ó n de criterios y valores e s t á n i m p l í c i t a s e n todos los a n á l i s i s . P o r tanto, d e b e n hacerse e x p l í c i t o s y exponerse a debate (Carley, 1 9 8 0 ) . T a l v e z n o sea n e c e s a r i o e l e g i r e n t r e r e a l i z a r u n a n á l i s i s agregado o desagregado sino c o m b i n a r ambas perspectivas c o m o se h a h e c h o e n este t r a b a j o . Explorando el proceso de descentralización A p a r t i r d e l a n á l i s i s p r e c e d e n t e , l a p r i m e r a e l e c c i ó n de d e s c e n t r a l i z a c i ó n d e b e r í a ser e l h o s p i t a l de A t l a c o m u l c o (cuadros 1 y 2 y m a p a 2). E s t e p r i m e r p a s o r e d u c i r í a l a d i s t a n c i a p r o m e d i o r e c o r r i d a (40 628 ESTUDIOS DEMOGRÁFICOS Y URBANOS k m p o r viaje) a las u n i d a d e s . P o r otro l a d o , i n c r e m e n t a r í a e n 7 1 % l a p o b l a c i ó n c u b i e r t a e n u n r a d i o de 50 k m de las u n i d a d e s l o q u e sign i f i c a r í a u n i n c r e m e n t o de 5 8 . 7 % c o n r e s p e c t o a l a s i t u a c i ó n o r i g i n a l . E s t o r e p r e s e n t a r í a i n c r e m e n t o s n o t a b l e s e n t é r m i n o s de l a e f i c i e n c i a y e q u i d a d de acceso, p e r o n o r e p o r t a r í a b e n e f i c i o s r e l e v a n t e s e n t é r m i n o s de i g u a l d a d . Las diferencias entre las d i s t a n c i a s r e c o r r i das p o r viaje se r e d u c i r í a n s o l a m e n t e de 41.5 k m ( s i t u a c i ó n o r i g i n a l ) a 40.5 k m , l o c u a l s i g n i f i c a que las d e s i g u a l d a d e s o r i g i n a l e s se m a n t e n d r í a n inalterables. P a r a d e f i n i r l a s s i g u i e n t e s e t a p a s de d e s c e n t r a l i z a c i ó n se t i e ne que repetir e l a n á l i s i s p r e s e n t a d o e n l a s e c c i ó n de Estrategias de l o c a l i z a c i ó n y e v a l u a c i ó n de este m i s m o a r t í c u l o , p a r a l a s o p c i o n e s de l o c a l i z a c i ó n r e s t a n t e s y e l e g i r l a q u e m e j o r se a j u s t e a l a f u n c i ó n o b j e t i v o de b i e n e s t a r s o c i a l . E n estos t é r m i n o s , l a s e g u n d a fase de d e s c e n t r a l i z a c i ó n d e b i e r a s e l e c c i o n a r a T e j u p i l c o c o m o l a m e j o r u b i c a c i ó n p a r a l a n u e v a u n i d a d de s e r v i c i o ( c u a d r o 3 y m a p a 2). A u n q u e l o s i n c r e m e n t o s e n l a e f i c i e n c i a y e q u i d a d de a c c e s o q u e se g e n e r a n e n esta e t a p a n o s e r í a n t a n i m p o r t a n t e s com o l o s de l a p r i m e r a , l o s i n c r e m e n t o s e n t é r m i n o s de i g u a l d a d res u l t a r í a n m u y i m p o r t a n t e s ( c u a d r o 3). U n a u n i d a d en Tejupilco reduciría la distancia m e d i a recorrid a p o r v i a j e a l h o s p i t a l a 33.2 k m e i n c r e m e n t a r í a l a p o b l a c i ó n c u b i e r t a e n c a s i 2 0 % e n r e l a c i ó n c o n l a de l a p r i m e r a fase d e desc e n t r a l i z a c i ó n ( c e r c a de 2 0 9 0 0 0 u s u a r i o s p o t e n c i a l e s ) . P e r o e l l o g r o m á s i m p o r t a n t e de l o c a l i z a r u n a u n i d a d e n T e j u p i l c o s e r í a s u t r e m e n d o i m p a c t o e n i g u a l d a d de acceso. Las d i f e r e n c i a s e n las d i s t a n c i a s r e c o r r i d a s se r e d u c i r í a n e n p r o m e d i o de 40.5 (en l a p r i m e r a fase de d e s c e n t r a l i z a c i ó n ) a 20.8 k m . L a t e r c e r a fase d e l p r o c e s o de d e s c e n t r a l i z a c i ó n d e b i e r a c o n siderar a Tenancingo como la localización m á s adecuada para u n a n u e v a u n i d a d de s e r v i c i o ( c u a d r o 3 y m a p a 2). L a n u e v a d i s t a n c i a p r o m e d i o r e c o r r i d a p a r a a c c e d e r a l o s h o s p i t a l e s s e r í a de a l r e d e d o r de 29 k m . L a p o b l a c i ó n r e g i o n a l l o c a l i z a d a a m e n o s de 50 k m d e l o s h o s p i t a l e s r e p r e s e n t a r í a 8 0 % de l a p o b l a c i ó n o b j e t i v o regional, y l a diferencia entre los recorridos a los h o s p i t a l e s m á s c e r c a n o s s e r í a de a l r e d e d o r de 19.9 k m . L a ú l t i m a fase de d e s c e n tralización localizaría a la u n i d a d p e d i á t r i c a a d i c i o n a l en el hosp i t a l de San F e l i p e . Esto g e n e r a r í a que l a distancia r e c o r r i d a prom e d i o a l a u n i d a d m á s c e r c a n a se r e d u j e r a s o l a m e n t e de 29 a 28 k m , l a p o b l a c i ó n c u b i e r t a n o se i n c r e m e n t a r í a s u b s t a n c i a l m e n t e y e l i m p a c t o e n l a i g u a l d a d de a c c e s o n o s e r í a m u y r e l e v a n t e ( c u a d r o 3 y m a p a 2). P o r lo tanto, a u n si los servicios p e d i á t r i c o s fueran completamente descentralizados a los cuatro hospitales regionales, l a m á - 630 ESTUDIOS DEMOGRÁFICOS Y URBANOS CUADRO 3 Descentralización de los servicios pediátricos etapa por etapa 1 Etapa 2 (Toluca + Atlacomulco) +... Tejupilco Eficiencia Dist. tot. recorrida (mili, km) Dist. promedio recorrida (km) Diferencia con el statu quo (%) Diferencia con la etapa previa (%) Equidad Pop. a < 50 km de cualquier unidad % de la población objetivo regional Diferencia con el statu quo (%) Diferencia con la etapa previa (%) Igualdad Dev. St. en el patrón de recorridos Diferencia con el statu quo (%) Diferencia con la etapa previa (%) Tenancingo 9.2 33.2 -38.3 -18.8 10.1 36.3 -32.5 -11.2 11.2 40.2 -25.3 -1.7 209 768 75.4 71.7 8.2 204 878 73.7 67.7 5.7 197 650 71.1 61.8 2.0 22.7 -45.3 -44.0 20.8 -49.9 -48.6 40.1 -3.4 -1.0 (Toluca + Atlacomulco + Tejupilco) +... Etapa 3 Tenancingo Eficiencia Dist. tot. recorrida (mili, km) Dist. promedio recorrida (km) Diferencia con el statu quo (%) Diferencia con la etapa previa (%) Equidad Pop. a < 50 km de cualquier unidad % de la población objetivo regional Diferencia con el statu quo (%) Diferencia con la etapa previa (%) Igualdad Dev. St. en el patrón de recorridos Diferencia con el statu quo (%) Diferencia con la etapa previa (%) (Toluca + Atlacomulco + Tejupilco + Tenancingo) +. Etapa 4 Eficiencia Dist. tot. recorrida (mili, km) Dist. promedio recorrida (km) Diferencia con el statu quo (%) Diferencia con la etapa previa (%) Equidad Pop. a < 50 km de cualquier unidad % de la población objetivo regional Diferencia con el statu quo (%) Diferencia con la etapa previa (%) Igualdad Dev. St. en el patrón de recorridos Diferencia con el statu quo (%) Diferencia con la etapa previa (%) San Felipe San Felipe 8.1 28.9 -45.6 -13.0 9.0 32.5 -39.6 -2.1 220 797 79.4 80.7 5.3 213 569 76.8 74.8 1.8 19.9 -52.0 -12.3 21.7 -47.7 -4.4 San Felipe 7.8 28.1 -47.7 -3.7 224 598 80.8 83.9 1.7 19.2 -53.7 -3.5 1 Se asume que en la primera etapa de descentralización se seleccionó a Atlacomulco como localización de los servicios. Véase texto y cuadros 1 y 2. 631 SERVICIOS DE SALUD INFANTIL x i m a p o b l a c i ó n c u b i e r t a e n u n r a d i o de 5 0 k m de c a d a u n i d a d n o s e r í a m á s de 8 5 % de l a p o b l a c i ó n objetivo r e g i o n a l ; l a d i s t a n c i a r e c o r r i d a p r o m e d i o p a r a a c c e d e r a l a u n i d a d de s a l u d m á s cercan a n o s e r í a m e n o r a 28 k m , y l a d e s v i a c i ó n e s t á n d a r e n e l p a t r ó n de v i a j e s n o d i s m i n u i r í a d e 19 k m . L a s d i f e r e n c i a s e n e f i c i e n c i a , e q u i d a d e i g u a l d a d de acceso e n l a s d i f e r e n t e s fases d e l p r o c e s o d e d e s c e n t r a l i z a c i ó n p u e d e n o b s e r v a r s e c l a r a m e n t e e n l a s g r á f i c a s 2 , 3 y 4. L a p r i m e r a f a s e de d e s c e n t r a l i z a c i ó n m u e s t r a i m p o r t a n t e s b e n e f i c i o s e n t é r m i nos de e f i c i e n c i a y e q u i d a d de acceso, p e r o é s t o s d e c r e c e n c o n s i d e r a b l e m e n t e e n las s i g u i e n t e s fases. E n t é r m i n o s de i g u a l d a d , l a s e g u n d a fase d e d e s c e n t r a l i z a c i ó n es m u y i m p o r t a n t e y es i n t e r e s a n t e c u á n t o se p u e d e g a n a r l o c a l i z a n d o u n a u n i d a d p e d i á t r i c a e n e l h o s p i t a l de T e j u p i l c o . S i n e m b a r g o las fases subsecuentes n o r e p o r t a n i n c r e m e n t o s i m p o r t a n t e s e n l a i g u a l d a d de acceso. GRÁFICA 2 Distancia promedio a las unidades en cada etapa de descentralización Statu quo Etapa 1 Etapa 2 Etapa 3 Etapas de descentralización Etapa 4 ESTUDIOS DEMOGRÁFICOS Y URBANOS 632 GRÁFICA 3 Población a < 50 k m de una unidad por etapa de descentralización GRÁFICA 4 Desviación estándar del patrón de viajes por etapa de descentralización "i Statu quo 1 — i Etapa 1 1 — i Etapa 2 1 — i Etapa 3 Etapas de descentralización 1 — r Etapa 4 SERVICIOS DE SALUD INFANTIL Asignación de 633 pacientes L o s r e s u l t a d o s d e l m o d e l o de i n t e r a c c i ó n e s p a c i a l u t i l i z a d o e n este a n á l i s i s de a s i g n a c i ó n d e b e r á n ser i n t e r p r e t a d o s , s i m p l e m e n t e , c o m o p r o n ó s t i c o s c o n d i c i o n a d o s (por l a estructura y sup u e s t o s d e l m o d e l o y p o r l a c o n d u c t a p a s a d a de los u s u a r i o s ) y v a l i o s o s por su o r d e n de m a g n i t u d . Es decir, ofrecen u n a i d e a g e n e r a l de l a a s i g n a c i ó n de l a d e m a n d a a c a d a u n i d a d y n o u n a c a n t i d a d exacta de los u s u a r i o s p o t e n c i a l e s que c a d a u n i d a d podría enfrentar. E n t é r m i n o s d e l a a s i g n a c i ó n d e p a c i e n t e s , e l h o s p i t a l d e l DIF l o c a l i z a d o e n T o l u c a e n f r e n t a r í a i m p o r t a n t e s r e d u c c i o n e s de dem a n d a c o n f o r m e se a ñ a d e n n u e v a s u n i d a d e s a l s i s t e m a , e x c e p t o e n l a ú l t i m a fase d e d e s c e n t r a l i z a c i ó n . L a d e m a n d a d e l h o s p i t a l d e l DIF se r e d u c i r í a e n m á s d e 70 0 0 0 p a c i e n t e s (25%) e n l a p r i m e r a e t a p a d e d e s c e n t r a l i z a c i ó n ; e n a l r e d e d o r d e 24 0 0 0 p a c i e n t e s e n l a s e g u n d a (un a c u m u l a d o de 3 5 % ) ; 40 000 e n l a tercera (50% a c u m u l a d o ) , y e n a l r e d e d o r de 6 0 0 0 e n l a ú l t i m a e t a p a ( c u a d r o 4 y g r á f i c a 5). P o r otro l a d o , las n u e v a s u n i d a d e s e n f r e n t a r í a n u n a d e m a n d a r e l a t i v a m e n t e c o n s t a n t e e n las p r i m e r a s tres etapas de desc e n t r a l i z a c i ó n , lo que significa que A t l a c o m u l c o , T e j u p i l c o y CUADRO 4 Asignación probable de los usuarios potenciales a las unidades pediátricas en cada etapa de descentralización de los servicios Situación actual Toluca (%) Atlacomulco (%) Tejupilco 278 080 100.0 Tenancingo (%) San F e l i p e (%) Demanda total 278 080 (%) 100.0 Etapa 1 Etapa 2 Etapa 3 Etapa 4 205 575 73.9 72 505 26.1 171253 61.6 70 664 25.4 36163 13.0 131501 47.3 70 666 25.4 33 202 11.9 42 711 15.4 278 080 100.0 278 080 100.0 278 080 100.0 124 341 44.7 47415 17.1 30463 11.0 42 709 15.4 33152 11.9 278 080 100.0 Nota: los flujos hipotéticos de pacientes a las unidades pediátricas se estimaron con el modelo de interacción espacial que se presenta en el texto. 634 ESTUDIOS DEMOGRÁFICOS Y URBANOS GRÁFICA 5 Asignación de pacientes en cada etapa de descentralización 300 Statu quo Etapa 1 Etapa 2 Etapa 3 Etapa 4 Etapas de d e s c e n t r a l i z a c i ó n IT1 San F e l i p e | Atlacomulco Ü | Tenancingo ^ T o l u c a (DIF) I I I Tejupilco T e n a n c i n g o n o c o m p i t e n p o r e l m i s m o m e r c a d o de u s u a r i o s sin o p o r e l m e r c a d o d e l h o s p i t a l d e T o l u c a . E s t o es p o s i t i v o e n t é r m i n o s de r e d u c i r l a p r e s i ó n de l a d e m a n d a e n e l h o s p i t a l d e l DIF. L a a u s e n c i a d e c o m p e t e n c i a e n t r e A t l a c o m u l c o , T e j u p i l c o y T e n a n c i n g o es l ó g i c a d a d a l a c o n s i d e r a b l e d i s t a n c i a q u e e x i s t e e n t r e e s t a s l o c a l i d a d e s ( r a z o n e s de a c c e s i b i l i d a d ) , p e r o a d e m á s p o r q u e e l p o t e n c i a l de a t r a c c i ó n de las u n i d a d e s p e d i á t r i c a s a d i c i o n a l e s fue c o n s i d e r a d o i g u a l ( r a z o n e s r e l a c i o n a d a s c o n l a o r g a n i z a c i ó n f u n c i o n a l d e l sistema). Estas razones e x p l i c a n , a d e m á s , q u e c u a n d o se l o c a l i z a u n a u n i d a d e n S a n F e l i p e , l a p a r t i c i p a c i ó n d e l m e r c a d o q u e t i e n e l a u n i d a d p e d i á t r i c a de A t l a c o m u l c o se red u c e e n c e r c a de 3 0 % y las p a r t i c i p a c i o n e s de las otras u n i d a d e s , i n c l u y e n d o e l h o s p i t a l d e l DIF d e T o l u c a , p e r m a n e c e n c o n s t a n tes. U n a u n i d a d e n S a n F e l i p e f r a g m e n t a r í a e l m e r c a d o de l a u n i d a d localizada en A t l a c o m u l c o y no afectaría la d e m a n d a enf r e n t a d a p o r e l h o s p i t a l d e l DIF n i l a q u e e n f r e n t a n l a s o t r a s u n i dades. SERVICIOS DE SALUD INFANTIL 635 Consideraciones finales P l a n e a r l a l o c a l i z a c i ó n d e l a s u n i d a d e s d e s e r v i c i o s p ú b l i c o s es u n aspecto fundamental d e l proceso político de distribuir recursos e n l a s o c i e d a d . E s t a d i s c u s i ó n i m p l i c a u n a m p l i o e s p e c t r o d e argumentos y consideraciones, pero finalmente, el centro de l a d i s c u s i ó n es e m i n e n t e m e n t e p o l í t i c o . E s t a c a r a c t e r í s t i c a h a c e a l análisis locacional particularmente apasionante y controvertido, y s u g i e r e q u e es d i f í c i l l l e v a r l o a c a b o b a j o l a s r e g l a s r í g i d a s y t r a d i c i o n a l e s d e l e n f o q u e p o s i t i v i s t a . C u a n d o se d i s c u t e d e p o l í t i c a , l a gente r a r a m e n t e trata de p rob a r o v e r i f i c a r , sino de justificar una política c o n referencia a p r i n c i p i o s i d e o l ó g i c o s , filosóficos y morales e n u n marco concreto de restricciones operativas. P o r l o t a n t o , estos p r i n c i p i o s y r e s t r i c c i o n e s d e b e r í a n s e r i n c o r p o r a d o s e n l o s MLA c o n t e m p o r á n e o s t a n t o c o m o f u e r a p o s i b l e . E n este c o n t e x t o d e d e b a t e p o l í t i c o p a r e c e q u e l o s MLA t i e n e n u n p a p e l i m p o r t a n t e . L o s MLA p u e d e n o f r e c e r u n a b a s e p a r a d i s cutir y evaluar diversas p o l í t i c a s locacionales (distributivas) de una manera mejor informada, razonable y consistente y pueden facilitar l a e x p l o r a c i ó n de diversos escenarios, a s í como l a evaluac i ó n de sus p r i n c i p a l e s i m p l i c a c i o n e s desde diversas perspectivas ideológicas. E l MLA a p l i c a d o e n este a n á l i s i s m o s t r ó s e r f á c i l d e u s a r , y h a c i e n d o u n b a l a n c e , r e s u l t ó u n b u e n generador de i n f o r m a c i ó n . N o obstante, e l p u r o a n á l i s i s cuantitativo n o resulta suficiente para t o m a r d e c i s i o n e s de p l a n e a c i ó n y n o h a b l a p o r s í m i s m o , y a q u e s ó l o es ú t i l s i e s t á a p o y a d o e n a r g u m e n t o s t e ó r i c o s y e n u n a n á l i sis c u a l i t a t i v o . E l MLA p r o b ó ser ú t i l n o p o r p r o p o r c i o n a r r e s p u e s tas d e p l a n e a c i ó n , s i n o p o r q u e a y u d ó a a c l a r a r l a s o p c i o n e s d e p o lítica, a restructurar las ideas y l a d i s c u s i ó n , y p o r q u e facilitó s u a n á l i s i s . Estos s o n logros notables p o r s í m i s m o s . S e r í a inocente e s p e r a r m á s q u e e s o d e l o s MLA p o r q u e n o e s t á n r e l a c i o n a d o s d i rectamente c o n decisiones de p o l í t i c a . Esas decisiones s o n mater i a d e debate p ú b l i c o , y f i n a l m e n t e , r e s p o n s a b i l i d a d n o r m a t i v a d e los p o l í t i c o s , quienes t i e n e n l a o b l i g a c i ó n y e l c o m p r o m i s o s o c i a l de t o m a r l a s d e c i s i o n e s d e p l a n e a c i ó n . 4 E l a n á l i s i s l o c a c i o n a l p r e s e n t a d o e n este trabajo i n c o r p o r ó resultados reportados e n otros trabajos ( i n v e s t i g a c i ó n c u a l i t a t i - 4 Los políticos actúan, en el mejor de los casos, en el plano normativo del deber ser, mientras que los usuarios son y hacen. En este sentido, los usuarios pueden conocer mejor los problemas y encontrar mejores soluciones de planeación, pero la responsabilidad final de aceptar y aplicar las medidas recae en los políticos, dado que ellos tienen el control efectivo y operativo de los mecanismos de planeación. 636 ESTUDIOS DEMOGRÁFICOS Y URBANOS va) y h a s i d o s i t u a d o e n u n a e s t r u c t u r a e s p e c í f i c a de r e s t r i c c i o nes ( p o l í t i c a s , t é c n i c a s , sociales, i d e o l ó g i c a s , a d m i n i s t r a t i v a s , geográficas) definidas en conjunto c o n los planificadores d e l s i s t e m a p ú b l i c o d e s a l u d d e l E s t a d o d e M é x i c o (ISEM). R e f l e j a e l c o n t e x t o general d e l Estado de M é x i c o , y e n cierta forma l a sit u a c i ó n n a c i o n a l . E n e s t o s t é r m i n o s , e s t e e s t u d i o es m á s p r a g m á t i c o que progresivo; pero m á s realista y consistente c o n e l c o n t e x t o de p l a n e a c i ó n . U n a interpretación d e l a n á l i s i s sugiere que A t l a c o m u l c o y T e j u p i l c o ofrecen las m a y o r e s ventajas de a c c e s i b i l i d a d para las u n i d a d e s p e d i á t r i c a s a d i c i o n a l e s q u e se l o c a l i z a r a n e n l a r e g i ó n suroeste d e l Estado de M é x i c o . T a l parece que l a p r i m e r a o p c i ó n es s u p e r i o r e n e f i c i e n c i a y e q u i d a d d e a c c e s o , p e r o l a s e g u n d a es m á s i m p o r t a n t e e n t é r m i n o s d e i g u a l d a d . A d e m á s , es p r o b a b l e q u e , d e l o c a l i z a r s e a m b a s u n i d a d e s , se r e d u z c a s u s t a n c i a l m e n t e la intensa d e m a n d a que en la actualidad enfrenta el hospital d e l DIF de T o l u c a . T a m b i é n p a r e c e c l a r o q u e l o s b e n e f i c i o s q u e r e p o r t a n l a s ú l t i m a s d o s fases d e d e s c e n t r a l i z a c i ó n s o n r e l a t i v a m e n t e bajos e n c o m p a r a c i ó n c o n los r e p o r t a d o s p o r las dos p r i m e r a s . P o r l o t a n t o , T e n a n c i n g o y S a n F e l i p e n o d e b e r í a n ser c o n s i d e r a das c o m o o p c i o n e s l o c a c i o n a l e s e s t r a t é g i c a s p a r a u n i d a d e s p e d i á t r i c a s a d i c i o n a l e s , p a r t i c u l a r m e n t e e n v i s t a d e las l i m i t a c i o n e s f i n a n c i e r a s q u e sufre e l s e c t o r s a l u d e n e l E s t a d o d e M é x i c o . Bibliografía A d a y , L A y R. A n d e r s e n (1974), " A framework for the study of access to m e d i c a l care", en Health Services Research, num. 9, pp. 208-220. A s k e w , I. 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