Aplicación del Análisis de Modo de Falla y Efectos en Servicios

REALIMENTACIÓN DE RESULTADOS
DE EVALUACIÓN
Aplicación del Análisis de Modo de Falla y Efectos en
PREMIO
A LA
EXCELENCIA
Servicios
(FMEA)
HOSPITAL CLÍNICA BÍBLICA
IRIANA CHAVES A.
GEOVANNY CORDERO R.
Temario
•
•
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•
•
•
•
FMEA en la industria de la salud
Proceso del FMEA
Plantilla
Criterios de evaluación
Caso de éxito: Radioterapia Intraoperatoria
Diagrama de flujo
Diagrama causa y efecto
Utilización plantilla
Medidas concretas
Lecciones aprendidas
FMEA: Oportunidad de reducir eventos indeseables
que menoscaben la seguridad y la calidad de la
atención al paciente.
FMEA
EN LA INDUSTRIA DE LA SALUD
El enfoque utilizado en nuestra organización dirigido al
diseño de nuevas instalaciones o servicios.
Broncoscopía
Servicio Central
Medicina Nuclear
Cámara Hiperbárica
Resonancia Magnética
Radioterapia Intra-operatoria ( RIO)
PASOS DE LA ACTIVIDAD FMEA
Inicio
Elección equipo
de trabajo
Selección de FMEA
Identificación de
posibles fallas
Estimación
detección fallas.
Detección
Estimación de
causas potenciales.
Ocurrencia
Identificación del
efecto para cada falla.
Severidad
Cálculo del
número
prioritario de
riesgo NPR
Acciones para
disminuir Severidad
y/u Ocurrencia
Revisar y establecer
resultados obtenidos
Fin
PLANTILLA FMEA
ANALISIS MODAL DE FALLOS Y EFECTOS
Nombre FMEA:
Equipo:
Fecha de realización:
Fallo Potencial
Función del
Subproceso
proceso
Modo Efecto
_
S
Causa
_
O
Método
Detección
_
D
_
NPR
PLANTILLA FMEA
Fecha de revisión:
Responsable de revisión:
_
NPR
Acción preventiva
Responsable
Fecha de conclusión
Resultados de las
acciones
CRITERIOS DE EVALUACIÓN
Calificación
1
2ó3
4,5 ó 6
SEVERIDAD
Significado
Menor: No se espera que el fallo produzca un efecto
perceptible en el rendimiento del servicio. Insignificante.
Baja: Dada la escasa importancia de las consecuencias del fallo,
causaría en el cliente un ligero descontento.
Moderada: Causaría al cliente cierto descontento.
ocasionar retrabajos.
Puede
7ó8
Alta: Alto grado de insatisfacción del cliente dada la naturaleza de
la falla. Puede causar interrupciones en los procesos o servicios
subsecuentes.
9 ó 10
Muy alta: Causa total insatisfacción del cliente o puede llegar a
suponer un riesgo para la seguridad. Catastrófica.
Calificación
OCURRENCIA
Significado
1
La falla es poco probable
2
Muy baja: El proceso está bajo control estadístico.
Relativamente pocas fallas.
3
Baja: El proceso está bajo control estadístico. Se dan en
ocasiones fallas aisladas.
4,5 ó 6
Moderada: Proceso bajo control estadístico con fallas
ocasionales pero no en mayor proporción.
7ó8
Alta: El proceso no está bajo el control estadístico y tiene falla
frecuentes.
9 ó 10
Muy alta: La falla es inevitable, es persistente.
Calificación
1
2,3,4 ó 5
6,7 ó 8
DETECCIÓN
Significado
Muy baja: Controles existentes detectarán la existencia de un
defecto. ( 1/10000)
Baja: Controles actuales detecten la existencia de una falla. El defecto
es obvio (1/5000-1/500)
Moderada: Los controles pueden detectar la existencia de un
defecto. El defecto es fácilmente identificado
( 1/2001/50)
9
Alta: Es más probable que los controles no detecten la existencia de
un defecto. El defecto es sutil ( 1/20 ).
10
Muy alta: Controles actuales no detecten la existencia de un defecto.
Muy a menudo el defecto es latente y no aparece durante el proceso
o servicio ( 1/10).
RADIOTERAPIA INTRAOPERATORIA (RIO)
ANTECEDENTES
El cáncer de mama es la neoplasia maligna más frecuente en la mujer, presentando a nivel
mundial la mayor incidencia y mortalidad entre las mujeres.
La radioterapia intraoperatoria es una modalidad de radiación efectuada durante el acto
quirúrgico, utilizando el campo operatorio para dirigir la radiación sobre el tumor o el
lecho operatorio.
Mayor selectividad de la radiación sobre el lecho tumoral al poder visualizar directamente
el sitio donde se dirige la radiación, con el soporte quirúrgico. Además se puede apartar
estructuras sanas que se encuentran cercanas a la zona irradiada, minimizando la toxicidad
de la terapia.
Potencial incremento de la eficacia biológica de la radioterapia: se puede suministrar una
dosis más elevada respecto al tratamiento convencional; para algunas neoplasias esta
posibilidad se traduce en una mayor eficacia radiológica del tratamiento.
DIAGRAMA DEL RECORRIDO RIO
0
Programación del equipo
1
Ubicación RIO
2
Ubicación señales
preventivas
0
Ingreso paciente
1
Preparación paciente
2
Paciente en SOP
3
Recuperación del
paciente
4
Egreso del paciente
ETAPAS DEL PROCESO EN ANÁLISIS
Inicio
Mantenimiento del
equipo LIAC
Usuarios
Pre-operatorio
Cualificaciones del
Físico
Tratamiento con el LIAC
Usuarios y
paciente
Trans-operatorio
Resultados,
seguimiento
Post- operatorio
Recuperación
Paciente
FLUJOGRAMA PRE-OPERATORIO
Inicio
C1
Verificar
funcionamiento
C4
Revisar movilidad
del equipo
D1
Antes de
movilización LIAC
O4
Equipo en
funcionamiento
O1
Limpiar equipo y
mamparas
C3
Revisar equipo antes
de encender
O7
Trasladar equipo y
mamparas a sala
O3
Conectar cable y
encender consola
Fin
C2
Realizar control de calidad
del equipo en sala
T1
O2
Levantar la torre del
equipo y encender
O5
Programar energía
a suministrar
O6
Colocar señales
preventivas por
radiaciones
Iniciar
procedimiento,
aplicación de haz
DIAGRAMA CAUSA-EFECTO PRE-OPERATORIO
Maquinaria
Limpieza y
desinfección de
equipo antes de
ingresar a SOP
Métodos
Ubicación de mamparas
Señalización áreas
de acceso
Calibración por
parte del físico
Cilindro de hexafluoruro
de azufre
Control de bitácora de
mantenimiento
Seguridad
radiológica
(blindaje)
Visita del
Ingeniero cada
semana
Mantenimiento
Riesgo posible
exposición
radiación en
personal
Capacitación
de personal y
médicos
Medio (clima laboral)
FLUJOGRAMA TRANS-OPERATORIO
Inicio
T1
Ingreso
paciente a SOP
D1
Administración
anestesia
O1
Inicio de proceso
quirúrgico
O2
Extracción pieza
anatómica
C1
Cálculo dosis
Montecarlo
D3
C2
D2
T2
O3
Entrada de todo el
personal de SOP
T3
Retiro de
mampara
Exposición del
paciente
O4
Continuación de
la cirugía
Salida de todo el
personal de SOP
O5
Finalización de la
cirugía
Colocación
mamparas según
ubicación
Colocación disco en
lecho tumoral
D4
T4
Reversión de
anestesia
Egreso de
paciente
Fin
DIAGRAMA CAUSA-EFECTO TRANS-OPERATORIO
Métodos
Maquinaria
Limpieza y
desinfección de
equipo antes de
ingresar a SOP
Magnetos de las
puertas
Mantenimiento
Seguridad
radiológica
( blindaje)
Ubicación de mamparas
Señalización áreas
de acceso
Seguir
instrucciones de
personal y médicos
Medio ( clima laboral )
Riesgo posible
exposición
radiación en
personal y
usuario
FLUJOGRAMA POST- OPERATORIO
Inicio
T1
C1
T2
Egreso de
paciente de SOP
Limpieza de
mamparas
radioprotectoras,
LIAC y SOP
T3
C2
Traslado de mamparas y
LIAC al área de
almacenamiento
Traslado disco radioprotector y
colimador al Servicio Central
Proceso de limpieza, desinfección
y esterilización de disco
radioprotector y colimadores
Se almacena disco
radioprotector y colimadores
Fin
DIAGRAMA CAUSA-EFECTO POST-OPERATORIO
Métodos
Maquinaria
Almacenar el equipo
en área destinada
para ese fin
Señalización áreas
de acceso
Reprocesamiento de
colimadores y placa
de plomo
Mantenimiento
Limpieza y desinfección
del equipo antes de
guardarlo
Riesgo posible
de infección en
personal y
usuario
MEDICIONES TASA DE DOSIS
POE: Cuerpo entero 20 mSv/año-1.66 mSv/mes No POE:1mSv/año
UTILIZACIÓN DE MATRIZ (NPR)
prom
Subproceso
Preoperatorio
Limpieza del
equipo y
mamparas
Verificación del
equipo previo a
la cirugía
P C
x
x
Modo potencial
de Falla
Inadecuada o
insegura
x
aplicación del
producto
Efecto potencial
Infección
asociada al
proceso
Tratamiento no
Inadecuada
efectivo o
programación en
lesiones a corto y
el equipo
mediano plazo
ccortes
aalvara mvalve
ggome
/
gcord rbren
aalva mvalv nmari ggom
nmarin
prom
do
rde
z
asdruba ero
es
rado erde n
ez
l
S
O
ccort
es / gcord rbren
prom
asdru ero
es
bal
D
NPR
6
3
1
3
2
4
3
4
3
5
5
2
3
1
1
5
3
54
10
2
3
4
2
1
1
2
2
1
1
1
1
1
1
2
1
21
Función del
proceso
Trans-
Pre
Post
Subproceso
Modo potencial
de Falla
Omisión o
inadecuado
Elaboración de
registro de datos
historia de
relacionados con
operación
el procedimiento
aplicado
Inadecuadas
Almacenamient
medida de
o y uso del
seguridad
tanque de
(sujeción,
hexafluoruro
capuchón y
de azufre
carreta)
Traslado seguro
del disco
radioprotector
y colimador a
Servicio Central
Inadecuada
protección al
personal en el
proceso
RPN
prom
Plan de Control
Encargado
Fecha
acción
309
Revisar
el
Reglamento
del
Expediente Clínico e incentivar al
cuerpo médico en el adecuado Dirección
registro de los datos relacionados con Médica
el proceso (entre estos, la dosis y el
tiempo de exposición)
110
Seguimiento de la aplicación de las Jefatura
de
medidas de seguridad con respecto al Cirugía Cabezas 15-Oct-14
manejo de cilindros
López
54
Revisar
el
proceso
y
la
documentación existente relacionada Jefatura
de
y de requerirse, actualizarlos con el Cirugía Cabezas 15-Oct-14
fin de alcanzar un proceso estándar; López
capacitar al personal al respecto.
15-Oct-14
MEDIDAS CONCRETAS EJECUTADAS
• Programación de la energía por suministrar al paciente (control
visual alterno).
• Inclusión de la dosis administrada en el expediente HCB.
• Limpieza de equipo y mamparas, ¿con qué producto y cómo
controlarlo?
• Curso de radio protección bianual.
Lecciones aprendidas
• Enriquece el conocimiento (alcance y abordaje
interdisciplinario).
• Evita riesgos y daños, dirigidos directamente al paciente.
Seguridad del paciente.
• Disminuye o evita gastos adicionales, quejas, denuncias,
imagen.
• Paro de equipo, en la línea de servicio o producción.
¡MUCHAS GRACIAS!