BIOFARMACIA SEGURIDAD DEL PACIENTE Julio César García Casallas QF MD Msc. Departamento de Farmacología Clínica y Terapéutica www.evidenciaterapeutica.com TENGO UN TESORO…… NO SE COMPARA CON LA PLATA NI CON EL ORO…. “...si no fuera por la gran variabilidad entre los pacientes la medicina podría ser considerada como una ciencia y no un arte” “The Principles and Practice of Medicine” William Osler, 1892 Variabilidad en la respuesta EFICACIA EFECTIVIDAD TOXICIDAD “La excesiva complejidad de los procesos fisiológicos y de los organismos en los que son observados impone respeto por el hecho que no hay dos pacientes iguales” C. Bernard 1895 Introducción Respuesta terapéutica Asociaciones de pacientes Sistema de Salud Cuerpo Científico PACIENTES Familia Laboratorios Farmacéuticos Cuerpo Medico Sociedad SISTEMA DISEÑADO PARA PATOLOGIA AGUDA Visitas Breves dirigidas a lo agudo Ausencia de Planificación de las Intervenciones Pobre Adherencia a las Guías de Clínicas Nula dedicación a potenciar el autocuidado del paciente Josep Comín-Colet, Cardiólogo Servicio de Cardiologia Profesor Asociado del Departamento de Medicina Universidad Autónoma de Barcelona Subestimación de la carga Económica y Personal de las Patologías Crónicas Atención Fragmentada sin Coordinación Especialistas-Atención Primaria Concentración de las actividades en el subespecialista y no en personal no subespecialista Por qué la Necesidad de Nuevos Enfoques en la Gestión Farmacéutica 1. 10-40% del presupuesto nacional se gasta en medicamentos. 2. Uso indiscriminado de antimicrobianos y resistencia ocasiona costo anual de US$ 4-5 mil millones en los Estados Unidos y US$ 9 mil millones en Europa. 3. Reacciones adversas y errores de prescripción ocasiona morbilidad y mortalidad estimada en £380 millones anuales en Reino Unido y US$ 5.6 millones por hospital por año en los Estados Unidos. 4. 644 estudios evaluados muestran que en Asia, Africa y América Latina solo 40% de pacientes fueron tratados según esquemas estándar en atención primaria y no se ha mejorado en los últimos 15 años. Fuente: http//www.who.int/medicines Por qué la Necesidad de Nuevos Enfoques en la Gestión Farmacéutica 5. Menos del 50% de casos con diarrea aguda se trataron con solución de rehidratación oral y más de la mitad recibieron antibióticos. 6. El uso de medicamentos en el sector privado fue significativamente peor que en el sector público. 7. La mortalidad por errores clínicos puede alcanzar 100.000 pacientes anualmente en EU, es decir el accidente diario de un avión con 300 personas. Kohn, Currigan, Donaldson, 2000 Fuente: http//www.who.int/medicines Disease Management Programs & The Chronic Care Model Self Management Support Changes in Health Care Delivery Health Care System Community Resources *Jt Comm J Qual Saf 2004;30(6)303 Decision Support Clinical Information Systems •Evidence-based Management •Decision Support •Evaluation of Outcomes Los que satisfacen las necesidades de atención de la salud de la mayoría de la población Precio accequible Disponibles en todo momento Cantidad y forma farmacéutica adecuada MEDICAMENTOS ESENCIALES EFICACIA SEGURIDAD ESTUDIOS CLINICOS CONTROLADOS Calidad asegurada Por qué la Necesidad de Nuevos Enfoques en la Gestión Farmacéutica Fuente: Zapata R. Servicios farmacéuticos. Clínica Las Américas RECOMENDACIONES GUÍA TÉCNICA “BUENAS PRACTICAS PARA LA SEGURIDAD DEL PACIENTE EN LA ATENCIÓN EN SALUD” UNIDAD SECTORIAL DE NORMALIZACIÓN 1. http://www.elhospital.com/eh/formas/91825/seguridadPaciente.pdf 2. http://www.minsalud.gov.co/Documentos%20y%20Publicaciones/ Guia_promocion_seguridad_paciente.pdf 4.2.2 Mejorar la seguridad en la utilización de medicamentos Las acciones para disminuir al mínimo posible y ojala evitar los eventos adversos asociados al uso de medicamentos, se inician desde la selección prudente del medicamento, administración y se extienden hasta el seguimiento (monitoreo) del efecto del medicamento en el paciente. 4.2.2 Mejorar la seguridad en la utilización de medicamentos Identificar y definir los medicamentos con efectos secundarios importantes y molestos para los pacientes y realizar la advertencia correspondiente antes de su administración. Implementar procesos de vigilancia activa del uso de los antibióticos y de la información y educación que se realiza a la comunidad asistencial sobre el uso adecuado de medicamentos 4.2.2 Mejorar la seguridad en la utilización de medicamentos • Incluir en la recepción de los medicamentos la verificación de las órdenes de compra; incluir mecanismos que eviten la recepción de medicamentos y dispositivos médicos defectuosos a través de la verificación del estado físico, cantidad, fechas de vencimiento, número del lote, vigencia del registro sanitario del INVIMA y verificación del cumplimiento adecuado de la cadena frío. • Definir mecanismos de compra que eviten adquirir medicamentos que no cuenten con Registro Sanitario Vigente del INVIMA y para el uso que pretende dárseles; de origen fraudulento, de calidad no certificada y verificable. Deben incluir los conceptos técnicos de los responsables de las áreas asistenciales. 4.2.2 Mejorar la seguridad en la utilización de medicamentos • Tomar en consideración la información que proviene de la farmacovigilancia. • Definir mecanismos para vigilancia activa en la detección, identificación y resolución de los problemas relacionados con medicamentos (PRM); especialmente en pacientes polimedicados y/o con estancia hospitalaria mayor a tres días. prm Errores reportados Errores con daño Errores no reportados Errores reales no identificados Errores identificados con daño potencial Errores potenciales Errores identificados considerados insignificantes ETAPA DEL PROCESO TIPO DE ERROR Uso de abreviaturas Vía de administración inadecuada Prescripción realizada en paciente equivocado Omisión de uno o más medicamentos Medicamento equivocado PRESCRIPCIÓN Duplicidad terapéutica Orden medica Error en la unidad de dosificación escrita Prescripción de una dosis superior a la máxima. Indicación en volumen de formas farmacéuticas de distinta concentración. Indicación concomitante de dos drogas que presentan interacción EVALUACION ETAPA DEL PROCESO TIPO DE ERROR TRANSCRIPCION, (transferencia al sistema de la orden medica) Verificación ( control y corrección) y DISPENSACION ( distribución por dosis diarias o unitaria) Forma farmacéutica no adecuada: Excipientes inadecuados Medicamento equivocado Paciente equivocado Dosis errónea Dispensación de medicamento de calidad cuestionable Rotulado incorrecto o incompleto ADMINISTRACIÓN (al paciente) Horario inapropiado Paciente equivocado Interacciones Omisión Diluciones inadecuadas, tiempo de infusión inadecuado Duplicación Mala conservación de los medicamentos Manejo o elección inadecuados de los dispositivos para infusión programada Cálculo erróneo del volumen Prescripción •17% Transcripción •11% Preparación • 14% Dispensación Administración •53% La vida real FARMACOCINÉTICA FARMACODINÁMIA UNIÓN COMPETITIVA TEJIDO L A D M E ADMINISTRACIÓN PLASMA BIOTRANSFORMACIÓN ELIMINACIÓN ORINA HECES/BILIS [RECEPTOR] UNIÓN RECEPTOR DEGRADACIÓN INTRACELULAR EFECTO TOXICO EFECTO TERAPÉUTICO Dosis del Medicamento Absorción UNIÓN A PROTEINAS PLASMÁTICAS - albúmina UNIÓN Y ALMACENAMIENTO EN TEJIDOS - proteínas - grasa Concentración de fármaco libre en el agua extracelular BIOTRANSFORMACIÓN - microsomas hepáticos - no-microsomal - extrahepática METABOLITOS - inactivos - activos EXCRECIÓN BILIAR - circulación enterohepática EXCRECIÓN RENAL - filtración glomerular - secreción tubular Concentración de fármaco en el sitio de acción Ocupación del receptor Intensidad del efecto farmacológico - reabsorción pasiva Biodisponibilidad oral Es el porcentaje de la dosis administrada por vía oral que alcanza la circulación sistémica Se puede expresar como: % de la dosis administrada y fracción biodisponible f MEDICAMENTO FARMACO Factores que condicionan la magnitud de la absorción Metabolismo de primer paso. Niveles Plasmáticos Sistema Matriz Oros® push pull oxibutinina, nifedipino, metilfenidato Tabletas Bucales – Entre mejilla y encia Comprimidos Bioadhesivos BEMA: disco mucoadhesivo bioerosionable Flashdose® • fast dissolving Flashtab® Oraquick® Disolución Rápida Comprimidos dispersables Vías de administración y formas farmacéuticas / velocidad de absorción El problema... Forma de Dosificación Desintegración Gránulos Desagregación Partículas Finas o Agregados Sólida Disolución Menor Disolución Mayor Fármaco en Solución (In vitro o in vivo) Absorción in vivo Fármaco en la Circulación Sistémica Disolución Mayor BIODISPONIBILIDAD Es la cantidad y velocidad con las que el principio activo contenido en una forma farmacéutica alcanza la circulación sistémica, determinadas mediante la curva concentración/tiempo o la excreción urinaria. La Biodisponibilidad evalúa la “performance” o rendimiento de una forma farmacéutica (OMS 1996). CURVA FARMACOCINÉTICA. (Relación Concentración/Tiempo) 20 Cmáx. Cmác 18 Microgramos/ml 16 VENTANA 14 12 10 AUC 8 Cmin 6 4 2 0 0 1 Tmáx. 2 t1/2 3 TIEMPO EN HORAS 4 5 6 Indicadores de monitoreo en estudios de BIODISPONIBILIDAD • AUC - Area bajo la curva. • Cmax - Concentración máxima, • Tmax - Tiempo de la concentración máxima Modelo de Funcionamiento de Formas de Dosificación Oral Medidas de Evaluación de la formulación Formulación Fármaco en solución Medidas clínicas y/o PD Farmacocinética Pared intestinal Sangre Dosis Lugar de efecto Efecto Terapéutico ln Dosis BIOFASE ABSORCIÓN DISTRIBUCIÓN EXCRECIÓN Receptor FARMACO EFECTO Cp CIRCULACIÓN EFICACIA TERAPÉUTICA MODELO EXPLICATIVO BIOEQUIVALENCIA EQUIVALENCIA EXPLORA MÉTODO QUÍMICA Principio activo Químico FARMACÉUTICA Forma farmacéutica In-Vitro BIOLÓGICA Biodisponibilidades Bioequivalencia CLÍNICA Eficacia y Seguridad E.C.C. Concentración media plasmática de Diclofenac Tiempo postdosis (hora) Hooper IT, et al. Clin Drug Invest 1996;12(5):259-270. Transportadores implicados en el paso de moléculas a través de las biomembranas Intestino FÁRMACO Riñón Hígado otros otros otros Sangre otros otros otros Pulmón otros Plexo coroide Barrera hematoencefálica Tumor 5% Plasma 3- 4 L F. Unido Vía i.v 15% Agua intersticial 12 – 14 L. F. unido 40% Agua intracelular 22- 24 L F. unido F. F. F. libre libre libre Vía oral Hígado Heces Riñón Endotelio capilar Sudor Orina Saliva Leche, etc. Distribución de los fármacos Membrana celular Los determinantes de la Concentración Plasmática (Cp) son: - Absorción -Biotransformación - Excreción Biodisponibilidad absoluta y variabilidad interindividual Coeficiente de variación (%) Biodisponibilidad absoluta 125 Voluntarios 100 Pacientes 75 50 25 0 0 25 50 75 100 Biodisponibilidad (%) 125 150 Hellriegel C y cols., 2006 CASO CLINICO • Paciente femenina, 55 años de edad, con antecedente de diabetes mellitus tipo 2, quien consulta por presentar 1 semana de evolución de CASO CLINICO • El cultivo de tejido reporta Proteus mirabilis: • REFLEXION INICIA CIPROFLOXACINA, CUAL DEBE SER LA DOSIS: • A. 200 MG IV C/12 H • B. 400 MG IV CADA 12 H • C. 400 MG IV CADA 8 H • D. NO UTILIZAR, ES RESISTENTE IMIPENEM SENSIBLE < =1 AZTREONAM SENSIBLE <=4 CIPROFLOXACINA SENSIBLE < =1 PIPERACILINA/TAZOBA CTAM SENSIBLE < =16 AMIKACINA SENSIBLE 16 GENTAMICINA RESISTENTE > = 16 AMPICILINA RESISTENTE > =32 CEFALOTINA RESISTENTE > =64 CEFOTAXIME RESISTENTE > =64 CEFEPIME RESISTENTE > =64 MEROPENEM SENSIBLE < = 0.25 AMOXICILINA/ ACIDO CLAVULÁNICO INTERMEDIO 16 AMPICILINA/SULBACTA M RESISTENTE > =32 CEFTRIAXONA RESISTENTE > =64 CEFUROXIMA- SODIO RESISTENTE > =64 TRIMETOPRIM/ SULFAMETOXAZOLE SENSIBLE < =20 CEFUROXIMA- ACETIL RESISTENTE > =64 CEFTAZIDIMA RESISTENTE 16 Fluoroquinolonas Fluoroquinolonas Fluoroquinolonas Fluoroquinolonas 400 mg EV cada 12 horas: ABC/CIM: 12.7/1 = 12,7 Cmax/CIM: 4.56/1 = 4.56 400 mg EV cada 8 horas: ABC/CIM: 32.9/1 = 32.9 Cmax/CIM: 4.07/1 = 4.07 Fluoroquinolonas Fluoroquinolonas Qué Hacer REGLAS PARA LA ADMINISTRACIÓN SEGURA DE MEDICAMENTOS 1. Administrar el medicamento correcto 2. Administrar el medicamento al paciente indicado. 3. Administrar la dosis correcta 4. Administrar el medicamento por la vía correcta 5. Administrar el medicamento al la hora correcta. ADEMAS DE LOS CINCO CORRECTOS 6. 7. 8. 9. Registrar todos los medicamentos recibidos. Informar y educar al paciente sobre los medicamentos que está recibiendo. Comprobar y verificar que el paciente no toma ningún medicamento ajeno al prescrito. Investigar si el paciente padece alergias y descartar interacciones farmacológicas. 10. Antes de preparar y administrar un medicamento realizar lavado de manos. BIOSEGURIDAD Titulo ETAPAS EN EL DESARROLLO DE UN MEDICAMENTO ENSAYOS CLINICSO CONTROLADOS APROBACIÓN EVALUACIÓN POST-MARKETING EFICACIA FASE I 3 AÑOS VOLUNTARIOS SANOS EFECTIVIDAD FASE II FASE III FASE IV-A 3 AÑOS 4 AÑOS PACIENTES ECC SELECCIONADOS FASE IV-B FASE IV-C 2 AÑOS 8 AÑOS > 10 AÑOS EXPERIENCIA USO EN EFECTOS PRELIMINAR POBLACIÓN CRÓNICOS GENERAL Efectos adversos esperados Dosis dependientes Efectos no esperados en algunos pacientes Eventos de hipersensibilidad Idiosincráticos Cáncer y otras patologías USO SEGURO DE LOS MEDICAMENTOS Profesionales de la Salud Prescripción Información Instituciones Administraciones Corporaciones/Sociedades CIMs Medios de comunicación Internet objetiva de calidad, en el momento oportuno y forma adecuada. Administración Segura USO SEGURO MEDICAMENTOS Laboratorio F. Ficha Técnica Promoción Publicidad Prospecto Información directa (DTC) Farmacéutico Paciente Dispensación/Consejo Atención farmacéutica(AF) Farmacovigilancia • Es la ciencia y actividades relacionadas con la detección, evaluación, entendimiento y prevención de Problema Relacionado con Medicamentos (PRM). (The importance of Pharmacovigilance. WHO 2002) PRM Cualquier problema de salud que presente un paciente y que sea producido o esté relacionado con su tratamiento fármaco terapéutico y que interfiere o puede interferir con los resultados de salud esperados Problemas Relacionados a Medicamentos (PRM) Errores de Medicación RAM (EM) PRM Evento Adverso (EA) Identificar un PRM Evaluación continua en base a 4 preguntas lógicas: ¿El paciente tiene una indicación para cada medicación que toma?, y...cada indicación tiene una medicación adecuada? ¿Esas terapias son efectivas para su estado de salud? ¿Esas terapias son tan seguras como sea posible? ¿El paciente es capaz y desea llevar adelante el tratamiento como se le recomendó? Causas • Problemas de interpretación de las prescripciones. • Confusión en el nombre del paciente • Confusión en los nombres de los medicamentos. • Problemas en etiquetados y envasados • Problemas en equipos y dispositivos de dispensación. • Factores humanos Errores de prescripción. Ejecución de una prescripción errada Retiro medicamentos Medicamento Baycol Compañía Indicación Toxicidad Acción Bayer Colesterol elevado Rabdomiólisis Retiro 2001 Janssen Anormalidad motilidad GI Arritmias Cardiacas Retiro 2000 Parke Davis/WarnerLambert Diabetes Tipo II Toxicidad Hepática Retiro 2000 Hoechst Alergia Arritmias Cardiacas Retiro 1998 (cerivastatina) Propulsid (cisapride) Rezulin (troglitazona) Seldane (terfenadina) Gershell LJ, et al. Timeline: A brief history of novel drug discovery technologies.Nature Reviews Drug Discovery 2, 321 - 327 (01 Apr 2003) FARMACOCINETICA CLINICA Individualización del régimen de dosificación Detección de interacciones Alteraciones de la biodisponibilidad Resistencia al tratamiento Respuesta ineficaz Intoxicaciones Consideraciones al diseñar la pauta de administración de un fármaco • Características de la enfermedad • Eficacia y toxicidad del fármaco • Características farmacocinéticas del fármaco y factores que puedan alterarlas. • Vía de administración. • Forma Farmacéutica que se va a utilizar. • Conveniencia de facilitar el cumplimiento terapéutico. • Binomio costo/beneficio. Educación para el Uso Seguro de los Medicamentos http://www.ismp.org/ INFORMACION TERAPEUTICA Educación Continuada La WEB (www.escueladepacientes.es) - Vídeos - Guías informativas - Enlaces de interés - Cursos, talleres - Noticias - Acceso directo a redes sociales y blogs… -Información sobre asociaciones… Algunos Resultados El Soñador: 1999 El fundador: 2008 Nuestros Colaboradores DEPARTAMENTO INTEGRADO DE FARMACOLOGIA CLINICA Y TERAPEUTICA USO SEGURO DE MEDICAMENTOS FARMACOVIGILANCIA GESTION DEL MEDICAMENTO INFORMACION EN MEDICAMENTOS FARMACOCINETICA CLINICA Y FARMACOGENETICA INDIVIDUALIZACION DE LA TERAPIA FARMACOLOGICA EDUCACION PROFESIONALES DE LA SALUD PACIENTES Y SUS CUIDADORES EDUCACION CONTINUA PREGRADO Y POSGRADO DE FARMACOLOGIA CLINICA GRUPO DE INVESTIGACION EVIDENCIA TERAPEUTICA PROBLEMAS RELACIONADOS CON MEDICAMENTOS REPORTE POR GRUPOS TERAPEUTICOS FARMACOVIGILANCIA PASIVA FEBRERO 2010-DICIEMBRE 2011 N: 237 30,0% 55 % DE LOS PRM 7,2% 8,0% 25,3% 6,3% 2,5% 3,0% 2,1% 3,8% 1,7% 1,7% 2,1% 0,8% 2,5% 1,3% 0,4% 1,3% -Comité de Farmacovigilancia. Clínica Universidad de La Sabana. Acta 19. Enero 2012. - IV encuentro Internacional de Farmacovigilancia. Noviembre 2011. OPS, INVIMA, MPS Incidencia de problemas relacionados con medicamentos durante la estancia hospitalaria Ochoa A, Molina J, García JC, Oliveros H Frecuencias de tipo de PRM por grupos farmacológicos Eventos Adversos a los Medicamentos en el Servicio de Urgencias Lehman C, García JC INFECCIÓN DE VÍAS URINARIAS: CARACTERIZACIÓN DEMOGRÁFICA, ESTUDIO COSTO-ENFERMEDAD, EN UNA CLÍNICA DE TERCER NIVEL EN CHÍA, COLOMBIA Hernández A, Olaya M, García JC, Diaz J Estudio de costo enfermedad de neumonía adquirida en la comunidad en una clínica de 3 nivel en la sabana de Bogotá desde la perspectiva del tercer pagador Carol Andrea Casallas. MD, residente FC Julio Cesar Garcia Casallas MD Msc COSTOS POR PACIENTE DE NAC MANEJADA INTRA HOSPITALARIAMENTE ITEM MEDIANA MAXIMO MINIMO PESO (%) ESTANCIA $ 598.075 $ 3.011.755 $ 95.316 17 CONSULTA URG $ 16.308 $ 51.191 $ 1 MANEJO INTRA HX $ 145.890 $ 943.556 $ 23.589 5 INTERCONSULTA $ 15.660 $ 98.400 $ 1 LABORATORIO $ 197.317 $ 1.950.249 $ 36.558 7 IMÁGENES $ 158.145 $ 869.780 $ 5 PROCEDIMIENTOS $ 143.098 $ 1.085.260 $ 2 OXIGENO $ 190.800 $ 2.375.484 $ 6 MEDICAMENTOS $ 1.624.166 $ 19.722.197 $ 458.178 49 ANTIBIOTICOS $ 1.275.751 $ 15.853.900 $ 146.608 39 CARDIO (PROFILAXIS) $ 247.168 $ 2.350.156 $ 8.450 7 MATERIAL MD/QX $ 179.601 $ 2.210.431 $ 50.870 7 SUB TOTAL COSTOS 3.373.755 $ 29.641.322 $ 944.974 100 Costos directos por problemas prevenibles relacionados con medicamentos en los pacientes que consultan al Servicio de Urgencias de la Clínica Universidad de La Sabana. Casallas C, Briceño W, Oliveros H, García JC Costos directos por problemas prevenibles relacionados con medicamentos en los pacientes que consultan al Servicio de Urgencias de la Clínica Universidad de La Sabana. Casallas C, Briceño W, Oliveros H, García JC Recolectar información Incorporar otros componentes protección social Educación Definir Políticas Investigación Modelo de atención Modelo de atención Prevención Inclusión Social Diagnostico UNIVERSALIDAD Calidad, accesibilidad y oportunidad. SOLIDARIDAD Rehabilitación Tratamiento “The Right Dose of The Right Drug for The Right Indication for The Right Patient at The Right Time” SOPORTES BIBLIOGRAFICOS • • • • • • • • • • -MICROMEDEX -SOLSEFH -MD Consult -Manual de Utilización-Red Informática de Medicina Avanzada (RIMA) -Manual de Utilización-Medline plus Drug Information (National Library of Medicine) -Drug Information AHFS y National Drug Data File (Medscape) -Medscape -PubMed -Guía de Utilización de PubMed -Bases de datos CRD (Universidad de York) GRACIAS www.evidenciaterapeutica.com juliogc@clinicaunisabana.edu.co