UNIVERSIDAD NACIONAL PEDRO HENRÍQUEZ UREÑA FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD ESCUELA DE MEDICINA FORMATO DE INSCRIPCIÓN 2011 Apellidos (s) Pasaporte Nombre (s) Cédula Tal como desea que aparezca en su certificado Residentes y/o Dominicanos Dirección Ciudad y Estado Código Postal País Tel. Fax Móvil Incluya Código de Área Email Messenger AIM, Windows Live Messenger, Yahoo! Messenger, Google Talk o Skype Último Grado De Estudios Institución Año Egreso USMLE STEP 1 Exam Curso Preparatorio / Consulte detalles en www.egresa.org Intensivo ON-LINE 20 semanas Lun., Mier.,y Vier. 4- 9pm Sábado 8am - 1pm Evaluación Quincenal 4 Cuotas x US$ 750 INICIA 17 ENERO 2011 Intensivo PRESNECIAL 20 semanas Lun., Mierc y Vier. 4pm - 9pm Sábado 8am - 1pm Evaluación Quincenal 4 Cuotas x US$ 750 INICIA 17 ENERO 2011 Todos los Formatos del USMLE Curso Preparatorio Incluyen acceso SIN COSTO a la Base de Datos EXAM MASTER DETALLES DE PAGO Tarjeta Número Master Card Visa American Express Vence En pagos con tarjeta se cargará 6% adicional al costo del Programa Nombre en la Tarjeta Pago en Efectivo Otra FECHA Cheque a nombre de Innovadent S.A. Depósito en Banco Popular Cuenta Corriente No. 730178217 Innovadent S.A. FIRMA Deseo inscribirme en el (los) curso(s) seleccionado(s) OBSERVACIONES • La organización se reserva el derecho de realizar cambios en fechas, horarios, instalaciones y cuadro docente por situaciones imprevistas sin detrimento del número total de horas establecidas para el curso • La organización se reserva el derecho de admisión y/o acreditación del estudiante en caso de incumplir con las actividades académicas y/o cuotas relacionadas con el curso • Todo pago debe efectuarse a más tardar 10 días laborables antes de cada curso a fin de garantizar su cupo • Los pagos NO son reembolsables pero SI transferibles a otra persona o fecha, siempre que avise mínimo 5 días laborables antes del curso • El medio oficial de comunicación entre los organizadores y el estudiante es el correo electrónico, por lo que es OBLIGATORIO contar con una cuenta de correo electrónico y es responsabilidad del estudiante revisarla periódicamente Instituto de Ciencias de la Salud de Las Américas Santo Domingo, Dominican Republic. Coordinación y Promoción: Sede Académica: UNIVERSIDAD NACIONAL PEDRO HENRÍQUEZ UREÑA Santo Domingo, República Dominicana Oficina de Promoción EGRESA: Phone: +1 809 566 1980 Fax: +1 809 476‐6752 hjaime@innovcadent.com.do