NEFRECTOMÍA LAPAROSCÓPICA DE DONANTE VIVO PARA

trasplante
Arch. Esp. Urol., 57, 10 (1.091-1.098), 2004
NEFRECTOMÍA LAPAROSCÓPICA DE DONANTE VIVO PARA TRASPLANTE
RENAL. LOS DOS PRIMEROS AÑOS DE EXPERIENCIA.
A. Alcaraz, A. Rosales, J. Palou, J. Caffaratti, M. Montlleó, J. Segarra, J. Ponce de León,
J. Huguet, C. Errando, JM. Díaz, L. Guirado y H. Villavicencio.
Servicios de Urología y Nefrología. Fundació Puigvert. Barcelona. España.
Correspondencia
Resumen.- OBJETIVO: La cirugía laparoscópica ofrece ventajas potenciales a la hora de disminuir el dolor
postoperatorio, menor estancia hospitalaria, más rápida convalecencia y unos mejores resultados cosméticos. Estas ventajas pueden hacer aumentar la donación
renal, haciendo que esta donación sea aceptada por
más candidatos.
MÉTODOS: Exponemos nuestra experiencia en los 2
primeros años (marzo de 2002 a febrero de 2004) en
trasplante renal de donante vivo con riñón obtenido
mediante nefrectomía laparoscópica. Se analizan los
resultados de los primeros 38 procedimientos.
La técnica quirúrgica utilizada es la nefrectomía laparoscópica transperitoneal. Se utilizan cuatro puertos
para la cirugía, tres de ellos colocados al inicio de la
Antonio Alcaraz Asensio
Servicio de Urología. Fundació Puigvert
C/ Cartagena, 340
08025 Barcelona. (España)
e-mail: aalcaraz@fundacio-puigvert.es
Trabajo recibido: 30 de agosto 2004
misma, habitualmente, dos de 10-12mm y uno de
5mm. El riñón es obtenido al final de la cirugía a través de una incisión de 6,5 cm en línea media periumbilical.
RESULTADOS:La supervivencia, tanto de donante como
de receptor, es del 100%. La supervivencia del injerto
trasplantado es del 97,6%. No hemos presentado ningún caso de retraso en la función inicial del injerto.
Donante: El tiempo medio actual es de 161 minutos
(115-260). La pérdida hemática media ha sido de
270ml (1001200). En tres casos, fue necesario trasfundir al paciente 2 concentrados de hematíes. La
estancia media fue de 5,1 días (3-11). El tiempo medio
de nuestra serie de isquemia-caliente fue de 3,2 min (210). En cuatro casos, fue necesario reconvertir la cirugía laparoscópica a cirugía abierta.
Receptor: Hemos presentado tres complicaciones de
importancia que requirieron su resolución quirúrgica: un
bajo flujo arterial, 1 fístula uretero vesical y 1 estenosis
de uretra media.
Función renal inicial: A partir del primer mes (creatinina
media 147nmol/l) aunque con tendencia a mejorar,
siendo la función renal al año (creatinina media
126nmol/l) la que consideramos óptima post-trasplante. Las cifras de creatinina media en el primer día postoperatorio de 192 mmol/l y el nadir de creatinina en
el segundo día con cifras de 152 mmol/l.
CONCLUSIÓN: Pensamos que la nefrectomía laparoscópica de donante vivo es una alternativa real a la
nefrectomía por cirugía abierta, al ser una técnica con
mejor recuperación para el donante y con igual capacidad de preservar la función renal en el receptor.
1.092
A. Alcaraz, A. Rosales, J. Palou y cols.
Palabras clave: Trasplante renal. Donante vivo.
Nefrectomía laparoscópica.
Summary.- OBJECTIVES: Laparoscopic surgery
offers potential advantages in terms of diminishment of
postoperative pain, shorter hospital stay, faster
convalescence, and better cosmetic results. These
advantages may increase kidney donation, making
donation be accepted by more candidates. We report
our first 2 years` experience with laparoscopic donor
nephrectomy.
METHODS: Between March 2002 and February
2004 we performed 38 laparoscopic living donor
nephrectomies for kidney transplantation. The technique
of choice was the transperitoneal laparoscopic approach
with four trocars, usually three of them from the start of
the procedure —two 10-12 mm and one 5 mm—, and
a 6.5 cm perumbilical midline incision for kidney retrieval
at the end of the procedure.
RESULTS: Receptor and donor survivals were 100%.
Graft survival was 97.6%. There was not any case of
delayed graft function.
Donor: Mean operative time was 161 minutes (115260). Mean estimated blood loss was 270 ml (1001200). Three patients required blood transfusions, 2
units of packed red blood cells each. Mean hospital
stay was 5.1 days (3-11). Mean warm ischemia time
was 3.2 min. (2-10). Conversion to open surgery was
necessary in four cases.
Receptor: there have been three significant complications
requiring surgical repair: one case of low arterial flow,
one vesico ureteral leak, and one midurethra stenosis.
Initial renal function: mean serum creatinine at one
month was 147mmol/l, with a trend to improve to 126
mmol/l at one year, which is considered optimum. First
postoperative day mean serum creatinine was
192mmol/l and the nadir was on second postoperative
day with a value of 152mmol/l.
CONCLUSIONS: We believe laparoscopic living
donor nephrectomy is a real alternative to open surgery
because it offers better recovery to the donor with the
same capacity to preserve renal function in the receptor.
Keywords: Kidney trasplant. Living donor.
Laparoscopic nephrectomy.
INTRODUCCIÓN
El trasplante renal es el único tratamiento existente para la insuficiencia renal terminal que permite
al paciente un estilo de vida sin diálisis. Por otra parte,
mejora la expectativa de vida de los pacientes con
insuficiencia renal menores de 70 años. El trasplante a
partir de un riñón procedente de un donante vivo
obtiene mejores resultados que el trasplante renal de
riñón procedente de cadáver, tanto en lo que se refiere a la supervivencia del injerto como a la supervivencia del paciente (1). El trasplante renal de donante vivo
tiene mejor relación coste-efectividad que el trasplante
con riñón procedente de cadáver o la diálisis (2).
Schweitzer et al (3) han calculado que el trasplante
renal de donante vivo sin complicaciones es más rentable económicamente que la diálisis a partir de los
1,7 años.
Durante la última década, ha habido un interés creciente por la técnicas quirúrgicas minimamente
invasivas, siendo sustituidos procedimientos agresivos
por otras técnicas menos mórbidas, tales como la
laparoscopia. Este tipo de cirugía laparoscópica, ofrece ventajas potenciales a la hora de disminuir el dolor
postoperatorio, menor estancia hospitalaria, más rápida convalescencia y unos mejores resultados cosméticos. Estas ventajas de la cirugía laparoscópica pueden
hacer aumentar la donación renal, haciendo que esta
donación sea aceptada por más candidatos. Desde la
irrupción de la laparoscopia en la nefrectomía del
donante vivo, en el centro pionero de la misma, Johns
Hopkins, el inicio de este programa ha supuesto triplicar la donación de vivo. Dos tercios de los donantes de
este centro, declaran haber sido influidos por el hecho
de que la donación fuera realizada a través de la cirugía laparoscópica. Kuo y Jonhson (4) demuestran
como la laparoscopia es la mayor responsable de este
incremento de donaciones, de manera que el 47% de
los donantes, únicamente lo fueron por el hecho de
que la cirugía fuera laparoscópica.
En 1995, la primera nefrectomía laparoscópica de donante fue realizada con éxito en el Hospital
Johns Hopkins (5). En este momento, esta técnica ha
sido adoptada en múltiples centros en Estados Unidos
y en Europa. En España, la primera nefrectomía de
donante vivo realizada por un grupo exclusivamente
urológico, fue el 13 de marzo de 2002 en la Fundació
Puigvert de Barcelona, dos días después de la realiza-
NEFRECTOMÍA LAPAROSCÓPICA DE DONANTE VIVO PARA TRASPLANTE RENAL. LOS DOS PRIMEROS AÑOS DE EXPERIENCIA.
da en el Hospital Clínic de Barcelona por un equipo
multidisciplinario.
La justificación máxima del inicio de este programa es la disminución de nuestra lista de espera y,
por tanto el tiempo en ella en espera de un trasplante,
que actualmente es cercano a los 3 años. Por otra
parte, nos permite el trasplante en un subgrupo de
pacientes jóvenes que por la actual distribución etaria
de los donantes de cadáver es más difícil que puedan
ser trasplantados. Un último motivo para el desarrollo
del programa de donante vivo, es la posibilidad de
incluir en trasplante a paciente prediálisis, que sin
duda son los pacientes en que se obtienen mejores
resultados a largo plazo.
1.093
en el lado izquierdo que en lado derecho, debido a
que es necesario la retracción del hígado para la
exposición del riñón derecho. A este hecho, es necesario añadir que la longitud de vena que se puede
obtener en el lado izquierdo es superior, debido a la
dificultad técnica que representa el obtener un rodete
de cava en la extracción del riñón derecho mediante
la técnica laparoscópica. Por este motivo, en nuestra
serie, solamente hemos realizado la nefrectomía derecha para donación en dos casos. Incluso en el caso de
que encontremos un pedículo doble en el lado izquierdo, preferimos la nefrectomía del riñón izquierdo a la
del riñón derecho, por la mayor longitud de vena que
obtendremos en el mismo. En nuestra serie, hemos
trasplantado 6 casos con pedículo múltiple, dos de
ellos con tres arterias (ambos pasaron desapercibidos
en el estudio con RM).
PACIENTES Y MÉTODOS
La evaluación del donante para nefrectomía
laparoscópica es similar a la evaluación del donante
para cirugía abierta. En nuestro centro, empleamos las
“Guidelines de la American Society of Trasplantation”,
para la evaluación del potencial donante de riñón (6).
La única contraindicación relativa para la operación
laparoscópica que no existe en el caso de la cirugía
abierta es la historia de cirugía mayor en la parte
superior del abdomen que pudiera resultar en la presencia de abundante adherencias, haciendo del acceso laparoscópico poco seguro. En nuestra serie actual,
no hemos debido excluir a ningún paciente por este
motivo.
En nuestro centro, se requiere junto a la
demostración de un perfecto estado de salud, certificado por un médico ajeno a los Servicios de
Nefrología y Urología, la validación de la normalidad
psicológica y ausencia de presiones sobre el donante,
determinada por el Servicio de Psicología de nuestra
Institución. Es condición excluyente el no presentar una
perfecta función renal, demostrando un filtrado glomerular superior a 80 ml/min. Asimismo, se realiza
por parte del servicio de Urología, el estudio anatómico renal. En los primeros 38 casos, hemos realizado su
estudio mediante urografía endovenosa y resonancia
magnética vascular (RM).
El estudio vascular y urográfico también nos
sirve para decidir que riñón utilizar. No obstante, consideramos la nefrectomía laparoscópica más sencilla
Durante estos dos primeros años de experiencia (marzo de 2002 a febrero de 2004) en trasplante
renal de donante vivo con riñón obtenido mediante
nefrectomía laparoscópica, hemos realizado 38 procedimientos. La terapia inmunosupresora utilizada fue
el esquema triple de FK (0,05 mg / kg / 12 horas),
Micofenolato (1 gr / 12 horas) y Prednisona (1 mg /
kg / día). El elevado índice inicial de rechazos nos
obligó a aumentar la dosis de FK hasta 0,1 mg / kg /
12 horas (12-15 ng/ml), lo cual nos ha permitido a
una frecuencia de rechazo de 15,8%, que consideramos aceptable para un índice de compatibilidades
HLA en nuestra serie de 3,3.
En nuestra serie utilizamos la heparinización
3 minutos antes del “clipaje” arterial y posterior reversión mediante protamina una vez clipada la arteria,
con el objetivo de evitar coagulaciones intrarrenales,
como potencialmente pudieron ocurrir en un caso de
una isquemia caliente de 10 minutos en nuestra serie.
Técnica quirúrgica
Describimos a continuación la técnica quirúrgica utilizada en la nefrectomía del riñón izquierdo. El
paciente es colocado en posición de lumbotomía,
intentando abrir la distancia entre la duodécima costilla y la cresta ilíaca. Se le coloca una sonda de Foley
del 16ch. Se administran antibióticos de amplio espectro una hora antes de la cirugía y se colocan dispositivos de compresión intermitente en ambas extremidades inferiores. La anestesia general es utilizada de
1.094
A. Alcaraz, A. Rosales, J. Palou y cols.
forma rutinaria. En todos los puntos de presión, son
colocados paños para evitar compresiones. Se utilizan
cuatro puertos para la cirugía, tres de ellos colocados
al inicio de la misma, habitualmente, dos de 10-12mm
y uno de 5mm. El riñón es obtenido al final de la cirugía a través de una incisión de 6,5 cm en línea media
periumbilical.
utilizaremos los diferentes elementos de corte. Estos
elementos de corte han ido variando con nuestra experiencia. Al inicio, utilizábamos ultracision, elemento de
gran seguridad, y con el cual obtuvimos magníficos
resultados. Posteriormente, evolucionamos al empleo
de electrobisturí monopolar y la utilización del ligasure, lo cual nos permitió ganar en rapidez.
La cirugía comienza marcando la posición de
los diferentes puertos (Figura 1), así como dibujando
la incisión periumbilical para la obtención del riñón.
Por motivos de seguridad para el paciente, preferimos
obtener el riñón mediante la introducción de la mano
en el momento del clipaje y sección de los vasos. Para
ello, utilizamos un dispositivo de mano, con el que
dibujamos su circunferencia de forma que no impida
la colocación de los puertos.
La cavidad peritoneal es insuflada con dióxido de carbono con una presión entre 12 y 15 mm de
mercurio. El colon izquierdo, bazo y la cola del páncreas son movilizados medialmente. Es identificada la
vena gonádica y el uréter que se diseca hasta la bifurcación de los vasos ilíacos izquierdos. Seguimos la
disección de la vena gonádica hasta la vena renal,
procediéndose a la ligadura y sección de las venas
gonadal y adrenal. Es importante la disección venosa
en su máxima longitud y la ligadura o coagulación y
sección de las prácticamente constantes venas lumbares. En este momento, procedemos a la sección del
uréter y liberación del polo renal inferior progresando
en nuestra disección sobre la aorta hasta identificar la
arteria renal que es disecada en toda su extensión
hasta su embocadura aórtica. Es importante, en este
momento, no realizar tracciones sobre la misma que
acabarían en el espasmo de la arteria.
El primer puerto se coloca en línea paramedia, a nivel del ombligo, desplazado hacia el flanco
izquierdo, aproximadamente a 8 cm. Servirá para la
colocación de la óptica durante la mayor parte de la
cirugía. El puerto donde colocaremos el trócar de
5mm, con el que mayoritariamente utilizaremos la
pinza bipolar en nuestra mano izquierda, es colocado
en línea paramediana, aproximadamente 10 cm por
encima del de la óptica. El tercer puerto será de 10-12
mm, es colocado a la derecha de la óptica, en el cual
FIGURA 1. Colocación de los diferentes puertos en la
nefrectomía laparoscópica izquierda.
Una vez completada la disección vascular, procedemos a la movilización total del riñón. Es en este
momento que realizamos la laparotomía media de 6,5
cm e introducimos la mano utilizando un dispositivo de
mano (actualmente, el Lap-Disc®). No obstante, en
algunos casos no hemos utilizado ningún dispositivo de
mano y simplemente la introducimos dentro de la cavidad celíaca. Esta maniobra nos permite la tracción del
riñón y aumentar nuestra precisión y seguridad a la
hora de “clipar” los vasos. Utilizamos para la ligadura
de la arteria, los clips tipo hemolock®.
La vena es seccionada con una endo-GIA vascular. Una vez seccionados los vasos, se procede a la
extracción del riñón y su perfusión en banco. El tiempo medio de isquemia caliente en nuestra serie ha sido
de 3,2 minutos, lo cual es absolutamente comparable
a la de las series de cirugía abierta. Se revisa la
hemostasia con una presión del neumoperitoneo
menor de 10 mm y los puertos son retirados bajo
visión directa. Se procede al cierre de la laparotomía
media. Dejamos un drenaje aspirativo en la fosa lumbar durante 24 horas.
NEFRECTOMÍA LAPAROSCÓPICA DE DONANTE VIVO PARA TRASPLANTE RENAL. LOS DOS PRIMEROS AÑOS DE EXPERIENCIA.
Durante la cirugía, es frecuente la necesidad
de utilizar un cuarto puerto de 5 mm en el flanco
izquierdo a nivel del polo inferior del riñón con el
objetivo de poder separar cranealmente el riñón y permitir la mejor disección vascular, así como la posterior
liberación de su polo superior.
RESULTADOS
La supervivencia, tanto de donante como de
receptor, es del 100%. La supervivencia del injerto
trasplantado es del 97,6%. No hemos presentado ningún caso de retraso en la función inicial del injerto.
Sufrimos la pérdida de un riñón en la sexta semana
post-trasplante, a las 4 semanas del alta hospitalaria.
El paciente sufrió una hemorragia retroperitoneal
aguda con inestabilidad hemodinámica que obligó a
la trasplantectomía a pesar de ser un riñón funcionante en un estudio mediante TAC realizado una hora
antes de dicha cirugía.
Donante:
En nuestra serie de nefrectomías laparoscópicas de donante vivo hemos ido reduciendo el tiempo
quirúrgico de manera que el tiempo medio actual es de
161 minutos (115-260). La pérdida hemática media ha
sido de 270 ml (100-1200). En tres casos, fue necesario trasfundir al paciente 2 concentrados de hematíes.
La estancia media fue de 5,1 días (3-11). El tiempo
medio de nuestra serie de isquemia caliente fue de 3,2
min (2-10). Estos datos son comparables a las series
iniciales de las instituciones pioneras en este tipo de
nefrectomías de donante vivo (7-10), excepto en la
estancia hospitalaria, lo cual atribuimos a las diferencias en los sistemas de salud norteamericano y español.
Las complicaciones más importantes en el
donante han sido las intraoperatorias. En cuatro
casos, fue necesario reconvertir la cirugía laparoscópica a cirugía abierta. En tres de ellos, debido a la
pérdida de los clips arteriales una vez seccionada la
arteria. El cuarto caso de reconversión se debió a una
lesión intraoperatoria de la pared de la vena renal. No
han existido complicaciones mayores post-operatorias. Dentro de las complicaciones menores ha habido
infecciones de la herida quirúrgica, dos de ellos de la
minilaparotomía media y un caso de la incisión subcostal en uno de los pacientes reconvertidos a cirugía
abierta.
1. 095
Receptor:
En cuanto a los trasplantes renales, han sido
realizados en situación heterotópica en su gran mayoría con anastomosis a vasos ilíacos externos y ureteroneocistostomía tipo Ledbetter-Politano con una duración media de 79 minutos (55-220). Las anastomosis
vasculares han sido realizadas preservando el riñón
en frío entre dos paños que contienen hielo picado,
con el objetivo de reducir al máximo el tiempo de
isquemia templada inherente a todos los trasplantes. A
ello también ha contribuido la rapidez de ejecución
del trasplante. La pérdida hemática durante el trasplante ha sido de 240 ml (60-630), sin que en ningún
caso fuera preciso trasfundir al paciente. La estancia
media fue de 11,4 días (9-22).
Hemos presentado tres complicaciones de
importancia. En un caso, fue necesaria la revascularización renal exitosa mediante reanastomosis arterial por un bajo flujo del injerto detectado mediante
ecodoppler. En otro caso, se presentó una fístula urinaria detectada por alto débito del drenaje por lo
que se decidió reintervención a las 8 horas del trasplante realizándose nueva anastomosis ureterovesical que resolvió el caso. Un último caso presentó una
estenosis de uréter proximal que tras fracasar su tratamiento endourológico mediante dilatación con
balón fue resuelta mediante anastomosis uretero-ureteral utilizando el uréter propio ipsilateral del receptor.
Función renal inicial
La figura 3 muestra la evolución de la creatinina sérica desde la primera semana hasta el primer año del trasplante, donde se evidencia la estabilización de dicha función renal a partir del primer
mes (creatinina media 147nmol/L) aunque con tendencia a mejorar, siendo la función renal al año (creatinina media 126nmol/L) la que consideramos óptima post-trasplante. El número de trasplantes de
donante vivo realizados en la Institución de forma
previa a la introducción de la nefrectomía laparoscópica era limitado, por lo que no tenemos un grupo
control de cirugía abierta para comparar los resultados con los obtenidos con nefrectomía laparoscópica. No obstante, la evaluación de los 6 últimos trasplantes realizados en el periodo 1998-2001, han
mostrado cifras de creatinina similares a los 3 meses
(creatinina media 143 mmol/L) y al año (creatinina
media 136 mmol/L).
1.096
A. Alcaraz, A. Rosales, J. Palou y cols.
DISCUSIÓN
Las ventajas de la cirugía laparoscópica
sobre la abierta en cuanto a la disminución del dolor
postoperatorio, menor estancia hospitalaria, menor
convalecencia y mejores resultados cosméticos han
quedado claramente reflejados en la literatura (1114). Las mayores dudas surgen a la hora de establecer si el riñón obtenido por laparoscopia es en condiciones óptimas de función y si las complicaciones y
riesgos de la cirugía laparoscópica justifican su utilización.
La primera preocupación en la nefrectomía
laparoscópica del donante vivo es la potencial repercusión en la función inicial del injerto. Las dos series
iniciales de nefrectomía de donante vivo mostraron
una preocupante incidencia de pérdida temprana del
injerto (2,9% para la Universidad de Maryland y 5,4%
para Johns Hopkins), acompañado de una mayor incidencia de complicaciones ureterales, por encima en
ambas series del 10% (15,16). Series publicadas por
Nogueira et al (11), por Ratner et al (12) y Stifelman
et al (13) mantienen viva la discusión sobre la influencia de la laparoscopia en la función inicial del injerto.
Wolf et al (14), en un estudio randomizado y prospectivo, en el cual se analizan los niveles de creatinina diarios durante la primera semana, al mes y a los
tres meses, no encontraron diferencias en la función
renal del injerto, bien sea el riñón obtenido mediante
nefrectomía laparoscópica mano asistida o mediante
cirugía abierta. No obstante, lo más importante es que
GRAFICO 1: Evolución de la creatinina sérica del
receptor desde la primera semana hasta el primer año
del trasplante. En rojo, serie laparoscópica (n=38). En
naranja, serie con riñones obtenidos mediante cirugía
abierta (n=6).
ni al principio ni actualmente, se han encontrado diferencias en la función renal a largo término, analizado
al año y a los tres años, dependiendo de la forma de
extracción renal (laparoscópica o cirugía abierta)
(12,17).
A la hora de buscar una explicación de porque se producía una peor función inicial del injerto
durante los primeros 3 meses del trasplante, la mayor
parte de explicaciones se dirigían al efecto del neumoperitoneo en el flujo renal sanguíneo y la repercusión de este en su posterior función. Estudios experimentales indicaron que el neumoperitoneo y su concomitante aumento de presión intraabdominal, disminuían el flujo renal (4, 18-22). Es más, esta disminución
del flujo sanguíneo renal es mayor a nivel cortical que
a nivel medular, tal y como demostraron Chiu et al
(23). (Gráfico 1)
El primer paso para obtener una buena función renal inicial es tener isquemias calientes mínimas;
en nuestro caso, la isquemia caliente media fue de 3,2
minutos (2-10), así como trabajar con isquemias frías
cortas y evitar la isquemia templada preservando el
riñón en frío durante el trasplante. Junto con ello, es
obligatorio utilizar medidas como la alta infusión
endovenosa de cristaloides (3,5 – 4 litros intraoperatoria) (Figura 2), protección renal con manitol y utilización de drogas como dopamina y furosemida de
FIGURA 2: Imagen quirúrgica en la que se aprecia
la dilatación de la vena renal consecuencia de la alta
perfusión endovenosa durante la cirugía, que tiene
como objeto contrarrestar el efecto de la presión
intraabdominal en el flujo renal.
NEFRECTOMÍA LAPAROSCÓPICA DE DONANTE VIVO PARA TRASPLANTE RENAL. LOS DOS PRIMEROS AÑOS DE EXPERIENCIA.
1.097
TABLA I. Serie de trasplante renal de donante vivo con nefrectomía laparoscópica de la Fundació Puigvert.
Principales características y complicaciones de la serie.
Tiempo medio
(min)
Sangrado
(ml)
Estancia
(días)
Complicaciones
Nefrectomía de
donante vivo
n=38
161 (115-260)
270 (100-1200)
5,1 (3-11)
4 reconversiones por sangrado
Trasplante renal
n=38
79 (55-220)
Cirugía
3 infecciones de herida quirúrgica
1 revascularización por bajo flujo
240 (60-630)
13,4 (9-22)
1 fístula urinaria
1 estenosis ureteral
efecto diurético en el donante. Estas medidas intraoperatorias junto con el manejo perioperatorio nos ha permitido que ninguno de nuestros trasplantados haya presentado necrosis tubular aguda. Asímismo, nos ha permitido obtener cifras de creatinina media en el primer
día post-operatorio de 192mmol/L y el nadir de creatinina en el segundo día con cifras de 152mmol/L. Estas
cifras comparadas con las de centros de referencia
como Johns Hopkins son absolutamente competitivas.
Es importante destacar que estas alteraciones
en la función inicial del injerto se han detectado, fundamentalmente, en las series iniciales. Grupos de gran
experiencia, como la Universidad de Maryland (24)
proponen una serie de medidas para intentar mejorar
este flujo renal durante la cirugía laparoscópica del
donante. Las medidas por las que se aboga, es un
aumento de la perfusión endovenosa intraoperatoria,
medida que posteriormente de forma experimental
queda comprobada su eficacia por parte de London et
al (20). La segunda medida, es el intento de evitar el
espasmo de la arteria renal con la manipulación
mediante la utilización de papaverina tópica periarterial. Esta medida también queda comprobada de
forma experimental en el estudio de Zacherl (25). A
estas medidas se añaden otra serie de maniobras quirúrgicas importantes como son la liberación tardía de
la cara posterior renal y evitar tracciones de la arteria
renal. Otras maniobras, tales como intentar disminuir
la presión intraabdominal pasando de los 15mm mercurio a los 10mm de mercurio, no han demostrado ser
de eficacia clínica (26).
La segunda gran preocupación a la hora de
obtener el riñón para trasplante mediante laparoscopia son las complicaciones quirúrgicas, en especial
aquellas complicaciones intraoperatorias graves que
en la literatura sajona se califican como “amenazante
para la vida”. Es necesario conocer que existe una
mortalidad estimada de 0,03%. En cuanto a la frecuencia de complicaciones en general, es conveniente
revisar la mayor serie de este tipo de donantes (738
pacientes) publicada por Jacobs y cols. (27) en la cual,
las complicaciones no difieren en exceso de las que se
pueden tener por vía abierta. Refieren en esta serie la
incidencia de 1-2% de reconversiones a cirugía abierta por lesión vascular.
Las complicaciones más importantes en el
donante en nuestra serie han sido las intraoperatorias
(Tabla I). En cuatro casos, fue necesario reconvertir la
cirugía laparoscópica a cirugía abierta. Durante los
primeros 15 casos utilizábamos los clips metálicos y en
dos ocasiones tuvimos que reconvertir la cirugía al
producirse pérdida de los mismos con la subsecuente
hemorragia. La utilización de estos clips plásticos que
simulan el mecanismo de una pinza umbilical (hemolock) nos permiten una mayor seguridad en el manejo
de esta nefrectomía. No obstante, en el trasplante
número 37, volvimos a perder los clips arteriales.
Probablemente, el motivo de estas pérdidas de clips
arteriales es la excesiva ambición de conseguir el
máximo de arteria para el trasplante renal, por lo que
se colocan estos clips muy cerca de la pared aórtica,
lo cual facilita su pérdida.
1.098
A. Alcaraz, A. Rosales, J. Palou y cols.
Creemos que la extracción del riñón con la
mano introducida en la cavidad abdominal es una
medida que aporta gran seguridad a la hora de “clipar” y seccionar los vasos del pedículo renal, permitiendo obtener una buena longitud vascular al elongarlos y, sobretodo, un rápido control vascular en caso
de pérdida de los clips arteriales.
En conclusión, pensamos que la nefrectomía
laparoscópica de donante vivo es una alternativa real
a la nefrectomía por cirugía abierta, al ser una técnica con mejor recuperación para el donante y con igual
capacidad de preservar la función renal en el receptor. No obstante, es necesario conocer que se trata de
un procedimiento de cirugía laparoscópica avanzada,
que requiere un entrenamiento adecuado y que incluye la capacidad, por parte del cirujano, de resolver las
potenciales lesiones vasculares del pedículo de forma
rápida y eficaz para preservar el injerto.
BIBLIOGRAFIA y LECTURAS
RECOMENDADAS (*lectura de interés y
**lectura fundamental)
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