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REVISTA del CUERPO MÉDICO del HNAAA
Revista Medicocientнfica del Hospital Nacional Almanzor Aguinaga Asenjo
Volumen 5
número 2
2012
COMITÉ DE LA REVISTA
Director
Dra. Margarita Martнnez Marmanillo
Período 2011 – 2012
Presidenta
Vicepresidenta
Secretaria
Prosecretaria
Tesorero
Protesorero
Primer vocal
:
:
:
:
:
:
:
Dra. Margarita Martínez Marmanillo
Dra. Delci Miranda Plasencia
Dra. Rosio Pando Lazo
Q. F. Patricia Senmache Chereque
Dr. Gregorio Casas Vásquez
Dr. Gonzalo Gamboa Cortijo
Dr. Abraham Burga Ghersi
Consejo Ejecutivo Nacional AMSSOP- SINAMSOP
Delegados AMSSOP – SINAMSOP
Dr. Víctor Luna – Victoria Amaya
Dr. Jaime Salazar Zuloeta
Dr. Richard López Vásquez
Dr. Abel Escalante Huancahuare
Dr. Segundo Lluén Juárez
Secretario General de SINAMSSOP
Dr. Santiago Ulises Rentería
Secretario de Organización
Dr. Aurelio Torres Cava
Cuerpo Médico del Hospital Nacional
Almanzor Aguinaga Asenjo
Publicación oficial del Cuerpo Mйdico del Hospital Nacional Almanzor
Aguinaga Asenjo (Rev. cuerpo mйd. HNAAA), destinada a difundir
principalmente la información mйdico-cientнfica producida en el
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aportes de los profesionales de la salud generados dentro y fuera del
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Periodicidad Trimestral.
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ISSN Versión impresa: 2225-5109; Versión Electrónica: 2227-4731
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dirigirse al director: Plaza de la Seguridad Social s/n. Chiclayo, Perú.
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Av. 28 de Julio 451 Diego Ferrй
Telef.: 976492974 - Chiclayo
argi2001@hotmail.com
(Presidente del Cuerpo Mйdico)
Comitй Editor
Editor Cientнfico
Dr. Cristian Dнaz Vйlez
(Oficina de Inteligencia Sanitaria)
Miembros del Comitй Editor
Dr. Jaime Alvites Izquierdo
Dra. Jaqueline Poma Ortiz
Dra. Denisse Pajuelo Garcнa
(Mйdico Asistente del Servicio de Medicina Interna)
(Mйdico Asistente del Servicio de Geriatrнa)
(Mйdico Asistente del Servicio de Cuidados Intermedios)
Editor de estilo
Argimiro Yangua Jaramillo
Consejo Editorial
Dr.
Dr.
Dr.
Dr.
Dr.
Dr.
Dr.
Dr.
Dr.
Vнctor Luna-Victoria Amaya
Jorge Sosa Flores
Vнctor Soto Cбceres
Franco León Jimйnez
Segundo Lluйn Juбrez
Alfonso Heredia Delgado
Ricardo Peña Sбnchez
Francisco Rodrнguez Rodrнguez
Eduardo Vergara Wekselman
(Servicio de Cirugнa General del HNAAA)
(Servicio de Pediatrнa del HNAAA)
(Universidad San Martнn de Porres-Filial Norte)
(Universidad Católica Santo Toribio de Mogrovejo)
(Universidad de Chiclayo).
(Universidad Nacional Pedro Ruнz Gallo)
(Gerencia Regional de Salud - Lambayeque)
(Hospital Regional Docente Las Mercedes de Chiclayo)
(Hospital Regional Docente Belйn de Lambayeque).
Consejo Consultivo
Dr. Alex Ortega Loayza
Dr. Walter H. Curioso Vнlchez
Dr. Alfonso J. Rodrнguez-Morales
Dr. Frank Espinoza Morales
Dr. Daniel Cбrcamo Pйrez
Dr. Percy Mayta-Tristбn
Dr. Germбn Mбlaga Rodrнguez
Dr. Edйn Galбn Rodas
Dr. Moisйs Apolaya Segura
Dr. Raúl Ishiyama Cervantes
Dr. Edward M.A. Mezones Holguнn
Dr. Cйsar Gutiйrrez Villafuerte
Dr. Jorge Enrique Osada Liy
(American Academy of Dermatology and Society for
Investigative Dermatology-EE.UU)
(Universidad de Washington , Seattle, Washington- EE.UU)
(Universidad Tecnológica de Pereira-Colombia)
(Hospital Central de San Isidro-Argentina)
(Centro de excelencia CIGES-Chile)
(Universidad Peruana de Ciencias Aplicadas - Perú)
(Universidad Peruana Cayetano Heredia - Perú)
(Asociación Peruana de Informбtica Mйdica - Perú)
(Sección Vigilancia Epidemiológica-Dirección de Sanidad
Fuerza Área del Perú)
(Universidad Peruana Cayetano Heredia - Perú)
(Instituto Nacional de Salud - Perú)
(Universidad Nacional Mayor de San Marcos - Perú)
(Universidad Peruana Cayetano Heredia - Perú)
Уrgano de apoyo administrativo y logнstico
Sra. Lourdes Pejerrey Cortez
Sr. Carlos López Cumpйn
Уrgano de apoyo al comitй editor
Est.
Est.
Est.
Est.
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Med.
Med.
Med.
Med.
Med.
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Isabel Castillo Mori
Pablo Puescas Sбnchez
John Cabrera Enrнquez
Yasmin Lajo Aurazo
(SOCIEM-UNPRG)
(SOCIEM-UNPRG)
(SOCIEM-UNPRG)
(SOCIEM-UNPRG)
(SOCIEM-USMP)
Contenido
VOLUMEN 5 NÚMERO 2 ABRIL - JUNIO 2012
Editorial
El desafío del impulso de la investigación científica en los hospitales
Autor: Jaime Alvítez-Izquierdo, Carlos Cerrón-Rivera.
4
Artículo Original
Calidad técnica de las historias clínicas de los pacientes hospitalizados en un hospital EsSalud de Chiclayo.
2008-2010.
Autores: Pablo Ronald Puescas-Sánchez, Marcel Alonso Díaz-Nolazco, Cristian Díaz-Vélez.
5
Valor diagnóstico de la circunferencia de brazo, muslo y pierna en el estado nutricional del adulto mayor
en el hospital Almanzor Aguinaga Asenjo 2011.
Autores: Yuliana L. Bocanegra-Becerra, Evelyn E. Cornejo-Cortez, Stephanie M. García-Alarcón, Cristian E.
Salazar-Campos, César A. Sisniegas-Pajuelo, Denissa Pajuelo-García, Ricardo Peña-Sánchez.
11
Validez del método concentrado en esputo con hipoclorito de sodio para el diagnóstico de tuberculosis en
pacientes con radiografía anormal y baciloscopía negativa.
Autores: Betty Barón-Ramos de Rosario, Víctor Soto-Cáceres, Moisés Rosario-Borrego.
15
Comunicación Corta
Juego patológico en estudiantes de una Universidad Pública Peruana, 2010.
Autores: Kenny Pérez-Ocampo, Felicia Lozano-Delgado, Karina Nava-Alarcón, Henry Delgadillo, Jhonatan
Becerra, Edén Galán-Rodas.
19
Artículo valorado críticamente
Micofenolato Mofetil para tratamiento de Inducción de la Nefritis Lúpica. ¿Es suficiente la evidencia
existente?.
Autor: María Julia Cumpa-Dávila
22
Reporte de Caso
Manejo laparoscópico de un quiste hepático gigante: a propósito de un caso.
Autores: Jorge Fernández-Mogollón, César Castellanos-Custodio, César Uchofen-Silva.
25
Cartas al Editor
Mejorando la información a los cuidadores, sobre la enfermedad de sus pacientes
hospitalizados.
Autores: Ana Salazar B., Rina Cuzquén S., Frida Arauco F., Jaquelyn Poma. O.
adultos mayores
31
Intervención educativa de enfermería para el fortalecimiento del autocuidado del adulto mayor hipertenso.
Autores: María E. Vásquez-Pérez, Rosa G. Montenegro-Mendoza.
33
Alfabetización en Salud: oportunidad para mejorar la salud de la población.
Autores: Caddie Laberiano-Fernández, Edén Galán-Rodas.
35
Calidad de atención: un desafío de los hospitales de la región Lambayeque.
Autores: Eduardo Cabredo-Zelada, Maria Dorival-Sihuas.
37
Importancia del cálculo del tamaño muestral en las investigaciones..
Autores: Juan Alberto Leguía-Cerna, Pablo Ronald Puescas-Sánchez, Cristian Díaz-Vélez.
38
Instrucciones para los autores
39
Contents
VOLUMEN 5 NUMBER 2 APRIL - JUNE 2012
Editorial
The challenge of boosting scientific research in hospitals
Author: Jaime Alvítez-Izquierdo, Carlos Cerrón-Rivera.
4
Research Papers
Technical quality of the medical charts of the patients at Hospital Essalud of Chiclayo, 2008-2010.
Authors: Pablo Ronald Puescas-Sánchez, Marcel Alonso Díaz-Nolazco, Cristian Díaz-Vélez.
5
Diagnostic value of arm, leg and thigh circumference regarding the nutritional status of senior adults in
Almanzor Aguinaga Asenjo hospital 2011.
Authors: Yuliana L. Bocanegra-Becerra, Evelyn E. Cornejo-Cortez, Stephanie M. García-Alarcón, Cristian E.
Salazar-Campos, César A. Sisniegas-Pajuelo, Denissa Pajuelo-García, Ricardo Peña-Sánchez.
11
Validity of the concentrated method with sodium hypochlorite for diagnosing tuberculosis in symptomatic
respiratory patients with negative smear and abnormal X-ray photography.
Authors: Betty Baron-Ramos de Rosario, Víctor Soto-Cáceres, Moisés Rosario-Borrego.
15
short communication
Pathological gambling in a public university students in Peru, 2010.
Authors: Kenny Pérez-Ocampo, Felicia Lozano-Delgado, Karina Nava-Alarcón, Henry Delgadillo, Jhonatan
Becerra, Edén Galán-Rodas.
19
Article rated critically
Mycophenolate Mofetil for Induction Treatment Of lupus Nephritis. The evidence is sufficient?.
Author: María Julia Cumpa-Dávila.
22
Case Report
Laparoscopic management of a giant hepatic cyst: a case report.
Authors: Jorge Fernández-Mogollón, César Castellanos-Custodio, César Uchofen-Silva.
25
Letters to editor
Improving information to caregivers about the illness of their hospitalized elderly patients.
Authors: Ana Salazar B., Rina Cuzquén S., Frida Arauco F., Jaquelyn Poma. O.
31
Nursing Education Intervention For the Strengthening of Self-Care For Older Hypertensive
Authors: María E. Vásquez-Pérez, Rosa G. Montenegro-Mendoza.
33
Health literacy: opportunity to improve population health.
Authors: Caddie Laberiano-Fernández, Edén Galán-Rodas.
35
Quality of care: a challenge for Lambayeque's hospitals.
Authors: Eduardo Cabredo-Zelada, Maria Dorival-Sihuas.
37
Importance of sample size calculation in research.
Authors: Juan Alberto Leguía-Cerna, Pablo Ronald Puescas-Sánchez, Cristian Díaz-Vélez.
38
Instructions for authors
39
Jaime Alvítez-Izquierdo1,a ,Carlos Cerrón-Rivera2,b
Actualmente en el Perú y en el mundo se vienen desarrollando reformas
que están modificando el sistema de salud que generan necesidades de
información para la toma de decisiones y requiere la búsqueda de
evidencias y gestión del conocimiento para diseñar nuevas
intervenciones, hacer más efectiva y eficientes las intervenciones y
evaluar los cambios que se producen en la salud y el bienestar de la
persona, es sobre esta base que adquiere importancia la investigación
en salud (1), que viene a ser todo proceso dirigido a generar
conocimiento sistemático y contrastar hipótesis para mejorar la salud y
bienestar de la población.
La investigación científica, en los sistemas sanitarios, específicamente
en los hospitales (investigación biomédica), adopta una amplia gama
de posibilidades o líneas de investigación: desde la investigación básica
hasta la investigación aplicada (investigación clínica), pasando por
variantes como: investigación clínica, casos clínicos, reporte de casos,
investigación epidemiológica, etc. Sin embargo, escasa o ninguna
importancia se viene dando a la investigación en el sistema sanitario,
dejando de la lado la importancia y los cambios que con su desarrollo
general dentro de este sistema como fortalecer y potenciar la calidad
de atención sanitaria; mejorar la calidad de atención, el rendimiento
clínico y la racionalización de los procesos de decisión (2,3),
posiblemente relacionado con problemas como: el insuficiente dominio
de la metodología de la investigación, acaso por la preconcebida idea
de que investigar es difícil y costoso; o la errónea idea de que investigar
es una pérdida de tiempo, actividad que no rinde económicamente,
etc.; hay quienes sostienen que investigar es una actividad netamente
de otras instituciones (universidad, institutos especializados, etc.),
más no de los hospitales.
Como una estrategia para fomentar la investigación en el sistema
sanitario es que del 28 al 31 de mayo del 2012, se llevo a cabo en Lima,
el “Taller de prioridades y plan de acción de investigación en
EsSalud”, propiciando amplios debates sobre el rol y las líneas de
investigación en EsSalud, que al final solo logró corroborar lo que se
sabe: la investigación es una actividad que forma parte del quehacer
hospitalario y que el hecho que en nuestro ámbito hospitalario no se
realice con la intensidad y continuidad deseada, no implica desmerecer
su importancia ni su práctica.
Existen ejemplos en el desarrollo del centro hospitalario en torno a la
investigación generando recursos frescos para la gestión, por ejemplo
un estudio español (4), gráfica de modo general la naturaleza de la
investigación científica en el sector sanitario: entre 1996 y 2004
realizándose un análisis de la producción de artículos en las revistas de
investigación, resultando que de 40 061 artículos el 47% procedían
del sector sanitario exclusivamente, un 37 % se originaban tanto del
sector sanitario como del universitario; por lo que la investigación
sanitaria superaba a la que se realiza en las universidades; con ello no
es más que reafirmar la importancia de la investigación en el sector
salud. Del mismo modo también en España el hospital clínico de
Barcelona que en un periodo de 40 años, reformulando su estructura
funcional y partiendo con deficiencias en la producción científica,
logró llegar al primer lugar en publicaciones de todos los hospitales de
España en el año 2002. El cambio fue paulatino y dentro de sus
objetivos de gestión estaba la investigación, se creó un centro de
investigación de ciencias básicas dependiente del estado local en
Cataluña, del centro asistencial y de la Universidad de Barcelona, con
personas de vasta experiencia en apoyo de la práctica clínica. Con esto
1. Jefe de Servicio de la Unidad de Cuidados Intermedios. Hospital Nacional Almanzor Aguinaga
Asenjo, Chiclayo-Perú.
2. Presidente del Centro de Investigación de la Red Asistencial de Lambayeque-Essalud, Perú.
a. Médico Intensivista.
b. Médico Cirujano de Tórax y Cardiovascular.
4
lograron sobrepasar los 500 artículos originales en el año 2005, con un
factor de impacto de 2,242 puntos, ingresando alrededor de 33
millones de euros, un 60% provenía del sector público y el resto del
sector privado (5).
Pero en nuestra realidad, ¿cuál es o debe ser el rol de la investigación
científica en los hospitales? Obviamente la investigación que se realice
en los ámbitos sanitarios debe tener un objetivo final básico:
acrecentar la calidad de la atención sanitaria. Desde este punto de
vista el tipo de investigación relevante en el ámbito sanitario es la
investigación aplicada. Por tanto la investigación científica en EsSalud
debe tener un adecuado impulso. Ello implica abarcar varios planos de
acción: a) Una buena y confiable base de datos (historias clínicas
adecuadamente confeccionados); b) sistematizar la práctica clínica en
base a guías científicamente fundadas, a las que hay que adherir
instrumentos de recolección de datos de enfoque multidisplinarios; c)
un comité de investigación científica comprometido, solido, dinámico
y con respaldo institucional para una sostenibilidad; d) Incentivos para
los investigadores e) líneas de investigación claras, nacidas del
consenso asistencial y relevantes para mejora continua de la calidad.
Un aspecto importante será cambiar paradigmas del quehacer médico,
en los que la investigación científica forme parte del día a día, y
además sea un instrumento del análisis crítico de la realidad del
sistema de salud que posibilite brindar una atención de calidad cada
vez más óptima.
Es claro que la investigación es importante para mejorar la calidad de
las prestaciones en salud creando estrategias que permitan tener la
fuerza suficiente para implementar en la práctica los diversos hallazgos
provenientes de las múltiples investigaciones realizadas que
constituyen evidencias de calidad e innovación, permitiendo funcionar
a los hospitales en los más altos estándares de calidad (6). En este
sentido los profesionales de salud de los distintos centros asistenciales
podemos tener protagonismo en investigación, más aún si nos
enfocamos a la gestión de los servicios, cuidados para con los pacientes
y un adecuado manejo de los mismos en todas las áreas, especialidades
y subespecialidades sanitarias, resaltando que todo lo se haga,
impactara directamente en mejorar la calidad de la práctica médica
actual y permitirá ofrecer a nuestros pacientes una mejor medicina,
basada en la aplicación e implementación del conocimiento científico
(7)
.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1.- Yagui M, Espinoza M, Caballero P, Castilla T, Garro G, Yamaguchi LP, et al.
Avances y retos en la construcción del sistema nacional de investigación
en salud en el Perú. Rev. perú. med. exp. salud pública; 27(3):387-397
2.- Vera A, Salge TO. The impact of research and development on hospital
performance an empirical analysis in the english hospital sector.
Gesundheitswesen. 2011;73(3):142-8.
3.- Zamberlan A. Health services research and development: a tool for
hospital management. Health Serv Res. 1990;25(1):169-75.
4.- Valdivieso P, Arias CG, Chaparro MAS.¿Qué aporta la Universidad a la
investigación de los hospitales?. Cardiocore .2011;46(4):127-130.
5.- Rodés J. La experiencia del hospital clínico de Barcelona: integración
Facultad de Medicina - IDIBAPS - hospital Universitario. Educ méd.
2007;10(4):202-8.
6.- Seguel F, Paravic T. Unidad de investigación en hospitales
autogestionados. Cienc. enferm. 2011; 17(2): 19-25.
7.- Díaz-Vélez C, León-Jiménez F, Peña-Sánchez R, Soto-Cáceres V, GalánRodas E, Málaga-Rodríguez G. Simposio: Importancia de la investigación
científica en Ciencias de la Salud. Rev. cuerpo méd. HNAAA.
2011;4(2):107-114.
Correspondencia:
Carlos Cerrón Rivera
Correo: cerronmd@gmail.com
Rev. cuerpo méd. HNAAA 5(2) 2012
Pablo Ronald Puescas-Sánchez1a,b, Marcel Alonso Díaz-Nolazco1,a, Cristian Díaz-Vélez
2,c
RESUMEN:
Objetivo: Evaluar la calidad técnica de las historias clínicas de los 4 servicios básicos de hospitalización del Hospital Nacional
Almanzor Aguinaga Asenjo, en el periodo 2008-2010. Materiales y Métodos: Descriptivo, Retrospectivo, Transversal. Población
constituida por los pacientes hospitalizados en los servicios de Medicina Interna, Cirugía, Ginecología-Obstetricia, Pediatría,
durante el periodo 2008, 2009, 2010. Se analizó los datos obtenidos por medio del software estadístico SPSS v 17.0, la calidad de
las Historias clínicas se determinó considerando los criterios de la Norma Técnica de las Historias Clínicas del MINSA.
Resultados: La evaluación de la calidad por servicio mostró que el servicio de Obstetricia presentó la mayor proporción de buena
calidad 28 (12,4%) y también la mayor proporción de mala calidad, con 70 (30,8%), además de una proporción de buena calidad
total de 87 (38,5%) de historias evaluadas. Conclusión: La mayor proporción de historias de buena calidad por servicio, fue 12,4%
al servicio de Obstetricia y mayor proporción de historias de mala calidad al mismo servicio con 30,8%, resultado coincide y se
contrapone con lo encontrado por Aguinaga A. Además la evaluación total de la calidad arrojó un valor de 38,5% del total,
resultado cuyo valor es mayor al encontrado por Bocanegra, pero es menor al encontrado por Aguinaga A.
Palabras clave: calidad técnica, historia clínica, paciente hospitalizado (Fuente: DeCS-BIREME).
ABSTRACT:
Objective: To evaluate the technical quality of the medical
charts of the 4 basic hospitalization services of the Hospital
National Almanzor Aguinaga Asenjo, in the period 2008-2010.
Materials and methods: Descriptive, Retrospective, and
Transverse study. Population conformed by the hospitalized
patients in the services of Internal Medicine, Surgery,
Gynecology-obstetrics and Pediatrics, during 2008, 2009 and
2010. We analyzed the data obtained using the statistical
software SPSS v 17.0, the technical quality of the medical
charts was determined considering MINSA's criteria for the
Technical Norm of the Medical Charts. Results: The evaluation
of the quality per service showed that the service of Obstetrics
presented the largest proportion for good-quality 28 ( 12.4 % )
and also the largest bad-quality proportion, with 70 ( 30.8 % ),
in addition to a proportion of total good quality of 87 ( 38.5 % )
of evaluated charts. Conclusion: The largest proportion of
1. Universidad Nacional Pedro Ruiz Gallo. Facultad de Medicina Humana.
2. Hospital Nacional Almanzor Aguinaga Asenjo.
a. Sociedad Científica de Estudiantes de Medicina Universidad Nacional Pedro Ruíz Gallo,
SOCIEM-UNPRG. Lambayeque.
b. Sociedad Científica Medico Estudiantil Peruana, SOCIMEP. Perú.
c. Epidemiólogo Clínico. Auditor médico.
Rev. cuerpo méd. HNAAA 5(2) 2012
good-quality stories per service was 12.4 % at the service of
Obstetrics and the largest proportion for bad-quality stories to
the same service with 30.8 %. This result corresponds and it is
contrasted with findings by Aguinaga A. Besides, the total
evaluation of quality yielded a value of 38.5 % of the total,
result whose value is greater than the finding by Bocanegra,
but it is minor to the findings by Aguinaga A.
Key words: Technical quality, clinical history, patient
(Source: MeSH-NLM).
INTRODUCCION
La historia clínica es el documento considerado como esencial
para la asistencia médica y sanitaria, clave para el
diagnóstico, el seguimiento de los enfermos, así como para
orientar su tratamiento inicial el cual tiene implicancias
legales y que además desempeña otras funciones: docencia,
investigación, evaluación de calidad y gestión de recursos
(1,2,3)
. Para ello la historia clínica ha de ser único, acumulativo e
integral, buscando de manera secuencial una serie de
características en cuánto a: contenido informativo,
ordenación lógica, normalización documental y legibilidad,
que se hallan recogidas en diversas recomendaciones, normas
y legislaciones al respecto (4); es decir que comprende los actos
de prevención, promoción, diagnóstico, terapéutica y
5
Pablo Ronald Puescas-Sánchez, Marcel Alonso Díaz-Nolazco, Cristian Díaz-Vélez
pronóstico que han sido realizados en la atención integral de
los pacientes, así como los que se deriven directamente de
éstos (5). Una historia clínica debe considerarse el documento
básico en todas las etapas del modelo de la atención médica y
ser apreciada como una guía metodológica para la
identificación integral de los problemas de salud de cada
persona, considerando que el adecuado llenado de la historia
clínica es un indicador de la calidad asistencial (6). El estudio de
calidad de llenado de las historias clínicas es una forma de
auditoría médica. Es reconocida la influencia de ésta como
instrumento para la mejora de los estándares de atención (7), y
tener una función educativa para los profesionales de la salud
(8,9)
. La Auditoria Médica es un mecanismo de
perfeccionamiento y educación médica continua, aplicando
acciones correctivas y preventivas; permitiendo tomar
resguardo en aspectos técnicos, administrativos, éticos y
principalmente médico-legales, basado en la evaluación
sistemática de la calidad de la atención brindada en práctica
clínica (10). Cabe destacar que la Ley General de Salud, desde su
promulgación, no ha dado mayor precisión acerca del
contenido mínimo de la historia clínica, ni establecido
disposiciones concretas acerca de su elaboración,
permitiéndose de este modo la asimetría observada en cuanto
a los formatos en los diferentes servicios y/u hospitales
existentes (11). Ante esta situación, el Ministerio de Salud
elaboró la “Norma Técnica de la Historia Clínica en los
Establecimientos de Salud del Sub-Sector Público y Privado” (1015)
, aprobada el 27 de julio de 2004, la cual buscaba establecer
las normas y procedimientos para la administración y gestión
de la historia clínica y estandarizar su contenido básico para
un apropiado registro de la atención del paciente. A fin de
fortalecer la calidad de atención en los establecimientos de
salud y proteger los intereses legales de los usuarios y del
personal de salud, la norma antes citada fue actualizada a
través de la “Norma Técnica de Salud para la Gestión de la
Historia Clínica” aprobada el 28 de junio de 2006 (5). En ésta se
precisan y describen los formatos básicos y especiales, así
como ciertos aspectos en cuanto al proceso técnico asistencial
y a la evaluación técnica de la historia clínica.
En un estudio realizado por Bocanegra en un hospital de
Trujillo entre enero y junio de 2007, se halló que los 18
formatos y los 5 atributos generales evaluados registraron
algún grado de deficiencia en su llenado y el mayor porcentaje
de los puntajes totales fluctuó entre 47,16 y 69,32 en 149
historias y entre 70,23 y 71,25 en 3 de ellas (11).
Un estudio realizado por Aguinaga A, en un hospital de
Chiclayo durante el periodo enero-diciembre 2006, obtuvo
que en 82% de las historias revisadas se habían registrado
datos indispensables y en 17,1% faltó por lo menos uno de
estos datos indispensables, se encontró en el servicio de
pediatría el mayor porcentaje de historias con la presencia de
todos los datos indispensables con 95,83% (16).
Con el presente estudio esperamos evaluar la calidad del
llenado o registro de datos en las historias clínicas de
hospitalización, permitiendo identificar los errores o vacíos
frecuentes realizados en el registro de la información
relacionada al paciente o al servicio brindado, buscando
evaluar si se cumple con lo normado por el MINSA. El presente
estudio tiene como objetivo evaluar la calidad técnica de las
historias clínicas de los 4 servicios básicos de hospitalización
del hospital nacional Almanzor Aguinaga Asenjo, en el periodo
2008-2010, además determinar qué datos imprescindibles en
una historia clínica presentan mayor porcentaje de
cumplimiento, así como comparar los puntajes promedio de
6
las partes de la historia clínicas por servicio de hospitalización
y determinar la asociación entre la calidad de las historias
clínicas, el servicio, el año y el tiempo de hospitalización.
MATERIAL Y MÉTODOS:
Tipo y Diseño de investigación: Estudio Cuantitativo,
Descriptivo, Transversal, Retrospectivo.
Población y Muestra de Estudio
Población: la población estuvo constituida por los pacientes
hospitalizados en los servicios de Medicina Interna, Cirugía,
Ginecología-Obstetricia, Pediatría, durante el periodo 2008,
2009, 2010; siendo un total de 19277 pacientes, distribuidos
de la siguiente manera.
Cuadro A. Distribución de los pacientes de los 4 servicios
básicos por año de hospitalización.
Número de pacientes hospitalizados por año
Servicio de
hospitalización
2008
2009
2010
Total
2370
M edicina Interna
745
766
859
Cirugía General
1404
1541
1483
4428
Ginecología-obstetricia
3512
3594
3455
10561
Pediatría
663
670
585
1918
Total
6324
6571
6382
19277
F ue nt e : Oficina de Inteligencia Sanitaria del H.N.A .A .A
Unidad de análisis: estuvo constituida por la historia clínica
de los pacientes hospitalizados en los servicios de Medicina
Interna, Cirugía, Ginecología-Obstetricia, Pediatría, durante
el periodo 2008, 2009, 2010.
Criterios de Inclusión
Historias clínicas del archivo activo de pacientes
hospitalizados en cualquiera de los cuatro servicios
básicos de hospitalización, en el momento del estudio.

Criterios de Exclusión
Historias clínicas de pacientes hospitalizados, al momento
del estudio.
 Historias clínicas no encontradas en el archivo al momento
de la búsqueda.

Muestra:
Se utilizó Epidat v.3.1, para el cálculo muestral con:
proporción esperada de 82% (16), precisión de 5%, nivel de
significancia al 95%, obteniéndose un total de 226 historias
clínicas como marco muestral, los cuales serán distribuidos
por muestreo aleatorio estratificado.
Cuadro B. Muestra de los pacientes de los 4 servicios
básicos por año de hospitalización.
Muestra de Historias clínicas por año *
Servicio de
hospitalización
2008
2009
2010
Total
27
M edicina Interna
8
9
10
Cirugía General
17
18
17
52
Ginecología-obstetricia
41
42
41
124
Pediatría
8
8
7
23
Total
74
77
75
226
* F ue nt e : Oficina de Inteligencia Sanitaria del H.N.A .A .A
Rev. cuerpo méd. HNAAA 5(2) 2012
Calidad técnica de las historias clínicas de los pacientes hospitalizados en un hospital EsSalud de Chiclayo. 2008-2010.
Definición operacional de términos:
- Calidad técnica: la calidad del formato de historia clínicas
según el cumplimiento cuantitativo de los criterios de la
Norma Técnica del MINSA para las historias clínicas, obtenida
como buena o mala según la suma de los puntajes obtenidos
por cada uno de los aspectos a considerar (Anamnesis, Examen
físico, Impresión Diagnostica, Evoluciones, Indicaciones
Terapéuticas, Protocolo Operatorio, Epicrisis). Para
determinar si la calidad es adecuada o deficiente se consideró
como punto de corte el percentil 75 de la distribución de
puntajes obtenidos en la muestra.
-Datos indispensables: son los datos mínimos con los que debe
cumplir una historia clínica, según la norma técnica del
MINSA(5).
Procedimientos Realizados:
Para la selección de las historias clínicas se consiguió la
información del número y distribución de las historias clínicas
por año y servicio de hospitalización con el apoyo de la Oficina
de Inteligencia Sanitaria del Hospital Nacional Almanzor
Aguinaga Asenjo donde se realizó el estudio, con estos datos se
realizó el muestreo teniendo en consideración el servicio y año
de hospitalización, además un 20% de tasa de rechazo
(historias que no se encuentren en el momento del estudio por
encontrarse en uso, es decir en consultorio, hospitalización o
simplemente por no encontrarse en el archivo), a estas
historias seleccionadas se les realizó la evaluación de calidad
con el instrumento de recolección de datos, obtenido de
Aguinaga A. (16) , revisando el cumplimiento de los criterios
mencionados; solo se consideró la presencia o no de estos
aspectos mínimos que debe considerar una historia clínica
según la norma técnica del MINSA (4), además de que en la
evaluación de evoluciones e indicaciones terapéuticas se
consideró la primera, pues es la base para el resto de
intervenciones, para determinar si la calidad es adecuada o
deficiente se tomó como punto de corte el percentil 75 de la
distribución de puntajes obtenidos en la muestra.
Instrumento:
La ficha consta de dos partes:
1.- Datos indispensables de la historia clínica: datos del
paciente, diagnóstico de ingreso (contrastado con el CIE10), protocolo operatorio (si hubo intervención),
evolución, indicaciones terapéuticas durante su
hospitalización, epicrisis con fecha de ingreso y egreso,
diagnóstico de egreso (contrastado con el CIE-10), nombre
y firma del médico.
2.- Calidad técnica de la Historia clínica: La evaluación será de
la siguiente manera:
 Aspectos generales
14 puntos
 Anamnesis
09 puntos
 Examen físico
09 puntos
 Diagnóstico
03 puntos
 Evoluciones
08 puntos
 Indicaciones Terapéuticas
08 puntos
 Protocolo operatorio
09 puntos
 Epicrisis
10 puntos
70 puntos
Aspectos Éticos:
El presente trabajo se realizó teniendo en cuenta los
principios éticos que propone la Declaración de Helsinki y
Reporte de Belmont para la investigación médica en seres
humanos, además se tuvieron en cuenta medidas para
proteger la confidencialidad de los datos obtenidos, según lo
dispuesto en la pauta 18 de las “Pautas éticas internacionales
para la investigación biomédica en seres humanos”
Rev. cuerpo méd. HNAAA 5(2) 2012
preparadas por el Consejo de Organizaciones Internacionales
de las Ciencias Médicas (CIOMS).
Se solicitó la autorización de la Institución, siendo aprobados
por el Comité de Investigación y Ética.
Análisis Estadístico
Se analizaron los datos obtenidos por medio del programa SPSS
17.0, utilizando estadística descriptiva con frecuencias
absolutas, relativas, medidas de tendencia central (media,
mediana) y estadística inferencial con chi cuadrado.
RESULTADOS:
Se evaluó un total de 226 historias clínicas distribuidas entre
los cuatro servicio básicos de hospitalización, encontrando
que la mayor proporción de historias pertenecieron respecto
al servicio de Obstetricia con 43,4% y el de menor proporción
el servicio de Pediatría con 10,1%, referente al año la mayor
distribución corresponde del año 2009 con 34,1%. (Ver Tabla
Nº01).
Tabla Nº 01. Distribución de historias clínicas por año y
servicio de hospitalización
Año de hospitalización
Servicio de
2008
2009
2010
hospitalización
(Nº %)
(Nº %)
(Nº %)
Total
Cirugía
17(7,5)
18(7,9)
17(7,5)
52
M edicina Interna
8(3,5)
9(3,9)
10(4,4)
27
Ginecología
8(3,5)
9(4,0)
9(4,0)
26
Obstetricia
33(14,6)
33(14,6)
32(14,2)
98
Pediatría
8(3,5)
8(3,5)
7(3,1)
23
Total
74
77
75
226
EVALUACIÓN DE LA CALIDAD TÉCNICA DE LAS HISTORIAS
CLÍNICAS
La evaluación de la calidad por servicio mostró que el servicio
de Obstetricia fue el servicio que presentó la mayor
proporción de buena calidad con 12,4% y la mayor proporción
de mala calidad la mostro también el servicio de Obstetricia
con 30,8%, además de una proporción de buena calidad total
de 38,5% de historias evaluadas. (Ver Tabla Nº 02).
Tabla Nº 02. Distribución de la calidad de las historias
clínicas según servicio de hospitalización
Servicio de hospitalización
Calidad de la Cirugía
Historia*
M edicina
Interna
Pediatría Ginecología Obstetricia
N (%)
N (%)
N (%)
Buena
10(4,4)
23 (10,2)
Mala
42(18,6)
4 (1,7)
Total
52
27
Total
N (%)
N (%)
17(7,5)
9 (3,9)
28(12,4)
87 (38,5)
6 (2,6)
17(7,5)
70(30,8)
139 (61,5)
23
26
98
226
*La determinació n de la calidad se basó en >= 50 punto s = buena; < 50 punto s mala (usando
percentil 75 co mo punto de co rte).
La evaluación de los puntajes promedio por cada servicio,
podemos observar que la mayoría mostró los mismos puntajes
promedio, siendo el promedio más alto el correspondiente al
servicio de obstetricia con 46+7, y en la comparación de
puntajes mínimos y máximos de cada parte de la historia
clínica según el servicio, podemos observar que el servicio de
cirugía presento los niveles más bajos de puntajes mínimos en
donde en la mayoría de los indicadores el puntaje mínimo fue
de cero. (Ver Tabla Nº 03).
7
Pablo Ronald Puescas-Sánchez, Marcel Alonso Díaz-Nolazco, Cristian Díaz-Vélez
Tabla Nº03. Puntajes relacionados al cumplimiento de las partes de la historia clínica
y el servicio de hospitalización
servicio de hospitalización
Cirugía
Partes de la historia clínica
M edicina Interna
Pediatría
Ginecología
Obstetricia
X ± DS
M ín.-M ax
X ± DS
M ín.-M ax
X ± DS
M ín.-M ax
X ± DS
M ín.-M ax
X ± DS
M ín.-M ax
Anamnesis
8+2
2-11
9+1
8-10
9+1
8-11
9+1
3-10
8+3
2-11
Examen Físico
5+3
0-9
7+2
1-9
6+2
2-8
6+3
0-9
6+3
0-9
Diagnostico
2+1
0-3
3+0
2-3
3+1
1-3
3+1
0-3
3+1
0-3
Evoluciones
6+2
0-8
7+1
5-8
8+1
6-8
5+2
0-8
7+2
2-8
Indicaciones Terapéuticas
7+2
0-8
8+1
6-8
8+1
6-8
6+3
0-8
8+1
4-8
Protocolo Operatorio*
7+2
0-9
NA
NA
NA
NA
6+3
0-9
6+3
0-9
Epicrisis
7+3
0-10
9+2
0-11
9+1
8-0
9+1
7-10
9+2
0-10
Puntaje Total
44 + 7
21-56
43 + 3
35-47
43 + 3
37-47
44 + 9
12-54
46 + 7
28-58
* En los servicios de Medicina Interna y Pediatría no aplica protocolo operatorio X= media DS= desviación estándar
Tabla Nº04. Frecuencia de cumplimiento de los datos
imprescindibles de la historia clínica en los servicios básicos
de hospitalización.
Cumplimientos de datos
Datos Indispensables
Si cumple
No cumple
N%
N%
Tabla Nº 05. Asociación entre la calidad de las historias
clínicas, el servicio hospitalario, el año de hospitalización y
el tiempo hospitalario
Calidad de las historias clínicas
p*
Servicio
Buena N(%)
M ala N(%)
10(4,4)
42(18,6)
Datos del paciente
221 (97,8)
5 (2,2)
Cirugía
Diagnostico de Ingreso
207 (91,6)
19 (8,4)
M edicina Interna
23(10,2)
4(1,8)
Protocolo operatorio (si hubo intervención)*
130 (57,5)
20 (8,8)
Ginecología
9(3,9)
17(7,5)
Evolución
221 (97,8)
5 (2,2)
Obstetricia
28(12,4)
67(29,6)
219 (96,9)
7 (3,1)
Pediatría
17(7,5)
6(2,7)
Epicrisis con fecha de ingreso y egreso
214 (94,7)
12 (5,3)
Año de Hospitalización
Diagnostico de egreso
223 (98,7)
3 (1,3)
2008
22(9,7)
52(23,0)
Nombre y firma del médico
221 (97,8)
5 (2,2)
2009
27(11,9)
47(20,8)
2010
38(16,8)
37(16,4)
Indicaciones terapéuticas durante su
hospitalización
<0,05
<0,05
*76 Historias Clínic as (33,6%) No aplic a protoc olo operatorio.
La evaluación de los datos imprescindibles mostró que la
mayor proporción de datos cumplidos fueron: el diagnóstico
de egreso con 98,7% de historias que cumplieron este requisito
y los datos de datos generales del paciente, evolución y
nombre y firma del médico los tres con 97,8%; los datos que
presentaron menor proporción de cumplimiento fue para los
datos del protocolo operatorio con 8,8% historias que
incumplieron este requisito. (Ver Tabla Nº 04).
La evaluación de asociación entre la calidad de la historia
clínica y el servicio hospitalario, el año de hospitalización y el
tiempo operatorio, se encontró un valor de p<0,05 en la
asociación de la calidad con cada uno de los aspectos
evaluados, encontrando mayor proporción de buena calidad
con el servicio de obstetricia con 12,4% de historias clínicas,
según el año la mayor proporción de historias con buena
calidad fue del año 2010, con 16,8 %, y según el tiempo de
hospitalización los comprendidos entre 1-5 días mostraron una
mejor calidad con 19,0% de las historias evaluadas. (Ver tabla
Nº 05).
DISCUSIÓN
En la evaluación de los aspectos generales se encontró una
mayor proporción de historias correspondientes al servicio de
Obstetricia con 43,4 % del total de historias clínicas revisadas,
resultado similar al encontrado en el estudio de Aguinaga A. (16)
quien encontró 40,93% de la distribución de historias
evaluadas procedentes del servicio de Obstetricia, y una
mayor distribución del año 2009 con 34,1%, resultado que no
pudo ser contrastado con otros estudios.
8
Tiempo de hospitalización
1-5
43(19,0
101(44,7)
6-10
27(11,9)
22(9,7)
11-15
11(4,9)
5(2,2)
16-20
2(0,9)
3(1,3)
21-25
0(0)
1(0,4)
26-30
3(1,3)
1(0,4)
31-35
1(0,4)
1(0,4)
36-40
0(0)
1(0,4)
40 a más
0(0)
1(0,4)
<0,05
*valor de p calculado con chi2
La calidad de las historias clínicas evaluadas mostró que la
mayor proporción de historias que tenían buena calidad por
servicio, fue de 12,4% y que correspondieron al servicio
Obstetricia y en la evaluación del servicio con mayor
proporción de mala calidad también encontramos al servicio
de Obstetricia con 30,8% de historias, resultado que coincide
y contrapone con lo encontrado en el estudio de Aguinaga A. (16)
quien encontró mejor calidad en el servicio de Obstetricia y la
peor calidad en el servicio de Medicina Interna. Además la
evaluación total de la calidad nos arroja un valor de 38,5% del
total tenían buena calidad, resultado cuyo valor es mayor al
encontrado por Bocanegra (11) quien encontró que solo el 2% de
las historias clínicas revisadas tenían buena calidad, este
resultado encontrado es menor al encontrado por Aguinaga A.
(16)
, quien encontró 96,4% de historias evaluadas de una buena
Calidad técnica de las historias clínicas de los pacientes hospitalizados en un hospital EsSalud de Chiclayo. 2008-2010.
calidad, y que además muestra una diferencia a lo encontrado
con el estudio de Pablo-Roncano E (17) quien encontró un 100%
de historias clínicas con una calidad regular.
En primer lugar los resultados tanto positivos como negativos
encontrados en los cuales se muestra que el área de
Obstetricia presenta el mayor porcentaje tanto como de
buena y mala calidad podrían verse afectados por el mismo
hecho de que en nuestro estudio la mayor proporción de
historias revisadas precisamente pertenecieron a este
servicio, hecho que sin embargo no quita la importancia
debida a los resultados encontrados; en lo referente al
porcentaje de historias calificadas como buenas y malas
podríamos considerar la diferencia en el aspecto de que los
trabajos realizados por otros autores (12,16), fueron realizados
en un sub sector diferente del sub sector de salud en el que
nosotros hemos trabajado (trabajos realizados en hospitales
Ministerio de Salud), lo cual podría en cierta parte explicar las
diferencias encontradas, sin embargo llama la atención que a
pesar de que ambos trabajos citados pertenezcan al mismo
sub sector (Ministerio de Salud) las diferencias sean abismales,
lo que nos permitiría preguntarnos es tanta la diferencia entre
hospitales del mismo sistema de salud y más aún que tan
diferente será esta realidad si se contrastan los demás sub
sectores del sistemas de salud (Seguro Social - EsSalud,
Ministerio de salud, Fuerzas Armadas, Sanidad de la Policía
Nacional, Clínicas Privadas), una interrogante que sin lugar a
dudas puede ser el inicio para una futura investigación.
Los datos imprescindibles en las historias clínicas evaluadas
arrojaron que los datos cumplidos con mayor frecuencia
fueron Datos del paciente, Evolución y Diagnóstico de egreso,
estos resultados no pudieron ser comparados con los
resultados obtenidos en estudios previos debido a que no se
realizó este tipo de evaluación durante el desarrollo de los
mismos, sin embargo llama la atención que dentro de los datos
imprescindibles encontrados con mayor proporción de
cumplimiento no se encuentre el diagnóstico de ingreso,
después de todo ¿cuál sería criterio se hospitaliza a un
paciente sin un diagnóstico establecido?, esperamos que las
autoridades pertinentes puedan hacer observación de este
punto tan delicado y que se está dejando pasar.
Los promedios de los puntajes evaluados arrojaron que el
servicio de cirugía tiene los puntajes más bajos en
comparación con los demás servicios arrojando valores
mínimos de 0, resultados que pueden ser evaluados y
comparados con el estudio de Bocanegra (11), quien encontró
resultados similares en la evaluación de las historias.
Llama la atención que dos estudios realizados en diferentes
hospitales muestren una misma realidad como es que el área
de Cirugía sea el que cuente con los puntajes más bajos y que
nos lleva a preguntarnos ¿Qué pasa en estos servicios? Es que
acaso las autoridades pertinentes no se han percatado del
problema. Sin lugar a dudas el realizar estudios de este tipo
nos ayuda a evaluar indirectamente la calidad de servicio que
se brinda a los asegurados y a los pacientes en general.
La prueba de asociación encontró un valor significativo entre
la calidad de las historias clínicas y el servicio de
hospitalización, el año de hospitalización y el tiempo de
hospitalización con un valor de p<0,05, siendo el servicio de
mejor calidad el área de Obstetricia, siendo el año con mejor
calidad el 2009, y el periodo hospitalario entre 1-5 días.
Rev. cuerpo méd. HNAAA 5(2) 2012
En conclusión, la calidad de las historias clínicas de los 4
servicios básicos del Hospital Almanzor Aguinaga Asenjo es en
su mayoría son de mala calidad. Los datos indispensables que
presentaron mayor proporción de cumplimiento fueron datos
del paciente, datos de evolución, diagnóstico de egreso y
nombre y firma del médico. En la evaluación de los puntajes
promedios el servicio de cirugía presentó mayores
deficiencias en los puntajes comparados con los demás
servicios. Se encontró asociación entre la calidad de las
historias clínicas, el servicio de hospitalización, el año de
hospitalización y el tiempo de hospitalización.
Limitaciones:
Al ser un estudio aplicado a un solo ámbito hospitalario y
correspondiente a uno de los sub sectores del sistema de
salud (Seguro Social - EsSalud) los resultados no pueden ser
extrapolados todos los hospitales a nivel regional y nacional.
Recomendaciones: Ampliar el estudio a todos los servicios
hospitalarios a fin de determinar un indicador de calidad
global, además ampliar el estudio a otros Hospitales de la
región Lambayeque.
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Peru Med Interna. 2008; 21(2): 51-54.
Correspondencia:
Pablo Ronald Puescas Sánchez
Teléfono: 978110604
Correo: pablops_22@hotmail.com
Dirección: Av. Sáenz Peña Nº 1061-Chiclayo
Revisión de pares:
Presentado: 15/03/2012
Aceptado: 09/06/2012
Rev. cuerpo méd. HNAAA 5(2) 2012
Yuliana Libet Bocanegra-Becerra1,a, Evelyn Elena Cornejo-Cortez1,a, Stephanie Maggie García-Alarcón1,a, Cristian
Eugenio Salazar-Campos1,a, César André Sisniegas-Pajuelo1,a, Denissa Pajuelo-García2,b, Ricardo Peña-Sánchez 1,3,c
RESUMEN
Introducción: La desnutrición en los adultos mayores es un problema altamente prevalente en pacientes hospitalizados(80%); es
necesario su diagnóstico, el cual es posible mediante pruebas bioquímicas o cuestionarios como el Mini Nutricional Assessment
(MNA), estos procesos resultan largos y complicados; debido a esto, es necesario conocer nuevas pruebas diagnósticas confiables
para su pronta detección. Por esta razón buscamos determinar el valor diagnóstico de la Circunferencia de Brazo (CB), Pierna
(CP) y Muslo (CM) en la valoración del estado nutricional de los adultos mayores en el Hospital Almanzor Aguinaga Asenjo 2011.
Material y métodos: Se utilizó el programa Epidat 3.1 para el cálculo de la muestra de pruebas diagnósticas, el tamaño final fue
de 234 adultos mayores con una sensibilidad esperada de 92% y precisión de 5%. Se aplicó el MNA y mediciones de la CB, CP y CM.
Para el análisis de las curvas ROC, la correlación de Pearson y el índice Kappa se utilizó el programa STATA 11.0. Resultados: El
área bajo la curva de la CB es 0,71;CP, 0,80 y CM, 0,72. El mayor índice kappa fue 0,47 y Pearson resultó mayor en 0,63 ambos
correspondientes a CP. Además se encontraron los puntos de corte para población estudiada para CB, 27cm; CP, 33cm y CM, 40cm.
Conclusiones: La CB, CP y CM por si solos no proporcionan un diagnóstico similar al MNA. La CP tiene un mayor poder
discriminatorio de desnutrición, con respecto a las otras dos pruebas, por lo que se recomienda utilizar el CP como tamizaje.
Palabras clave: Antropometría, anciano, desnutrición. (Fuente: DeCS-BIREME)
ABSTRACT
Introduction: Malnutrition in senior adults is a highly
prevalent problem in hospitalized patients (80%);a diagnosis
is needed, which is possible by biochemical tests or
questionnaires such as the Mini Nutritional Assessment
(MNA). These processes are long and complicated; therefore
we need to known ew reliable diagnostic tests for early
detection. For this reasonwe seek to determine the diagnostic
value of arm (AC), leg (LC) and thigh circumference (TC) in
the assessment of nutritional status of senior adult sin the
Almanzor Aguinaga Asenjo Hospital2011. Material and
Method:We used the software Epidat3.1 for the calculation of
1. Facultad de Medicina de la Universidad de San Martín de Porres-Filial Norte
2. Unidad de Soporte Nutricional Artificial del Hospital Nacional Almanzor Aguinaga
Asenjo.
3. Dirección de Epidemiología de la Gerencia Regional de Salud de Lambayeque
a. Estudiante de Medicina b. Medico Internista
c. Médico Epidemiologo
Clínico.
Rev. cuerpo méd. HNAAA 5(2) 2012
the sample for diagnostic tests, the final sample was 234
senior adults with an expected sensitivity of 92% and
precision of 5%. MNA and measurements of the AC, LC and TC
were applied. For ROC curve analysis, the Pearson correlation
and the Kappa index, STATA11.0 was used Results: The area
under the curve for AC, LC and TC was, respectively, 0.71,
0.80 and 0.72. The highestkappawas0.47 and Pearson was
greater by 0.63 in both for LC. We also found the cutoff points
for the population studied, being 27cm for AC, 33cm for LC,
and 40cm for TC. Conclusions: AC, LC and TC do not provide a
diagnosis similar to the MNA. The L Chas a higher malnutrition
discriminatory power, regarding the other two tests, so it is
recommended to use the LC for screening.
Keywords: Anthropometry, aged, malnutrition (Source:
MeSH-NLM).
INTRODUCCIÓN
El proceso de envejecimiento conlleva una serie de cambios
11
Yuliana L. Bocanegra-Becerra, Evelyn E. Cornejo-Cortez, Stephanie M. García-Alarcón, Cristian E. Salazar-Campos, César A. Sisniegas-Pajuelo, Denissa Pajuelo-García, Ricardo Peña-Sánchez
fisiológicos en el individuo que le hacen susceptible de
presentar problemas nutricionales con numerosas
consecuencias como el aumento de la morbi-mortalidad,
disminución de la funcionalidad, deterioro de la calidad de
vida y aumento del uso de recursos socios sanitarios. Siendo la
malnutrición el resultado de un desequilibrio entre las
necesidades corporales y la ingesta de nutrientes; que puede
llevar a un estado de deficiencia o desnutrición o por exceso a
la obesidad (1).
y Circunferencia de Muslo (CM)en la valoración del estado
nutricional de los adultos mayores en el Hospital Almanzor
Aguinaga Asenjo 2011, utilizando el Mini Nutricional
Assessment (MNA), como Gold Standard de evaluación y
tamizaje nutricional para población adulta mayor en el ámbito
hospitalario, residencias y población ambulatoria; esto nos
permitirá utilizar una prueba de tamizaje alternativa y de
fácil aplicación en la evaluación nutricional inicial de los
adultos mayores de nuestra realidad.
En este grupo poblacional la desnutrición es el problema más
frecuente, y se define como el estado de deficiencia calórico,
proteica o de otros nutrientes específicos. Su prevalencia es
de 1 a 15% en ancianos ambulatorios, de 17 a 70% en los
hospitalizados y hasta 85% en los que están en asilos. Estos
porcentajes se incrementan a medida que se van asociando
otros factores de riesgo, como los socioeconómicos, los
psicológicos y fisiológicos. Cuantos más factores de riesgo
están presentes, mayor es la prevalencia de desnutrición y
peor será la evolución de la misma (1). En Latinoamérica, se
tiene una prevalencia en la misma población de 4,6% -18,0%,
en hospitalizados > 50% y en institucionalizados 15 - 20%(2) .
MATERIAL Y MÉTODOS
Esta evidencia soporta la necesidad de incluir rutinariamente
la evaluación nutricional de los pacientes adultos mayores
desde el primer contacto con los servicios de salud. En el
trabajo de investigación “Evaluación nutricional comparada
del adulto mayor en consultas de medicina familiar” se
planteó comparar el estado nutricional del adulto mayor
evaluado a través de la encuesta MNA con otras resultantes de
la evaluación de la ingesta calórica y parámetros
antropométricos, bioquímicos e inmunológicos en consulta de
medicina general. Se evaluó a 157 adultos mayores con el
instrumento MNA y se comparó con la resultante de la
evaluación con recordatorio de 24 horas, parámetros
antropométricos, marcadores bioquímicos e inmunológicos y
se concluyó que el MNA predice en forma oportuna el riesgo de
malnutrición en el adulto mayor(3) .
Villamayor y col. aplicaron distintos métodos de valoración
nutricional a adultos mayores en su ingreso hospitalario, con
el fin de valorar su grado de efectividad y aplicación en la
clínica. Se utilizaron pruebas de antropometría (peso, talla,
circunferencia de brazo y medida del pliegue tricipital),
bioquímicas y dos encuestas de valoración nutricional (VGS y
MNA). (4) Así mismo Cuervo y col. en España realizaron la
valoración de la circunferencia de la pantorrilla (CP) como
indicador de desnutrición en personas mayores cuyo objetivo
fue analizar la relación existente entre CP y MNA, y
encontraron que existe asociación entre CP y el MNA (5) .
La realidad local no escapa de esta problemática; en el
Hospital Nacional Almanzor Aguinaga Asenjo de Chiclayo,
anualmente ingresan a hospitalización de geriatría
aproximadamente 700 a 750 pacientes y en el año 2010 el
porcentaje de mortalidad fue del 25%. Los registros no señalan
a la desnutrición como una de las causas de mortalidad, las
historias no plantean este diagnóstico dentro de los problemas
de salud y tampoco se incluyen determinaciones de peso, talla
o el uso del Mini Nutricional Assessment (MNA) como
instrumento de valoración nutricional.
El presente trabajo planteó determinar el valor diagnóstico de
la Circunferencia de Pierna (CP), Circunferencia de Brazo (CB)
12
Diseño: Estudio transversal analítico.
Población: Los adultos mayores que acudieron a consulta
externa del Hospital Almanzor Aguinaga Asenjo(HNAAA) entre
los meses de mayo y junio del 2011.
Muestra: Se calculó el programa Epidat 3.1 con una
sensibilidad esperada de 92%, relación no enfermos y
enfermos de 1 y precisión del 5%.Se enrolaron 228 adultos
mayores, de los cuales 114 presentaron MNA alterado y 114
normal.
Se incluyó adultos mayores a partir de 65 años a más,
pacientes del HNAAA que desearon participar
voluntariamente. Aquellos adultos mayores con deterioro
cognitivo o que hayan sufrido la amputación de ambos
miembros superiores o inferiores; o presentaron edema o
mixedema fueron excluidos del estudio.
Variables del estudio: El estándar de oro para evaluar el valor
diagnóstico de las medidas antropométricas fue el MNA, el que
fue medido en una escala ordinal. La Circunferencia de Brazo
(CB), perímetro obtenido a nivel del punto meso braquial; la
Circunferencia de Pierna (CP), circunferencia máxima tomada
alrededor de la pierna; y por último, la Circunferencia de
Muslo (CM) definida como la circunferencia máxima tomada
alrededor del tercio medio del muslo tomando el punto medio
de la línea imaginaria trazada desde la espina iliaca anterosuperior y el borde superior de la rótula; fueron medidas en
escala de razón(7) .
Procedimientos: la recolección de datos se realizó mediante
dos procedimientos: el primero aplicando el Gold Standard
(MNA), el cual consta de 18 preguntas, posee una sensibilidad
del 96%, especificidad del 98%, valor predictivo positivo del
97% y valor predictivo negativo del 88% (3) ; el segundo
realizando medidas antropométricas de brazo, pierna y muslo
según el manual de antropometría (7) .
Aspectos éticos: El procedimiento de investigación fue
aprobado por el Comité de Ética del Hospital Almanzor
Aguinaga Asenjo, el cual respalda la ejecución del proyecto.
que previo a su participación, Los pacientes firmaron un
consentimiento donde se detalla el procedimiento a seguir y la
aceptación del participante con el derecho a retirarse del
estudio; en caso de encontrarse imposibilitado de firmar, el
apoderado asumió la responsabilidad.
Análisis de datos: el análisis de los resultados se realizó con el
programa STATA IC 11.0 mediante el cual se calculó la
precisión y poder discriminatorio de cada prueba a través del
análisis de curva ROC y el comportamiento de las pruebas
diagnósticas con relación al MNA por medio del estadístico
Kappa y la correlación de Pearson para observar la relación
entre las variables.
Rev. cuerpo méd. HNAAA 5(2) 2012
Valor diagnóstico de la circunferencia de brazo, muslo y pierna en el estado nutricional del adulto mayor en el hospital Almanzor Aguinaga Asenjo 2011.
RESULTADOS
Tabla Nº 01 . Sensibilidad y especificidad de la
circunferencia de brazo y pierna según el punto de corte del
mini nutricional assessment de los adultos mayores en el
Hospital Almanzor Aguinaga Asenjo 2011
Punto de
Corte
(cm)
Circunferencia de brazo
Circunferencia de pierna
22
31
Sensibilidad Especificidad
13%
50%
99%
97%
Gráfico Nº 01 .Área bajo la curva de la circunferencia de
brazo, pierna y muslo del adulto mayor en el Hospital
Almanzor Aguinaga Asenjo 2011
un valor de 0,71 lo cual le brinda una exactitud media a la
prueba diagnóstica. Además el intervalo de confianza no
incluye el valor 0,5, por lo que la prueba es capaz de discernir
entre enfermos y sanos (Gráfico 01). Los valores de
sensibilidad y especificidad de esta prueba con respecto a los
puntos de corte del MNA resultan de 13% y 99%, (tabla 01)
respectivamente; es por eso, que recurrimos a las curvas ROC,
donde se determinó un nuevo punto de corte para nuestra
población de 27cm con una sensibilidad de 85% y una
especificidad de 52% (tabla 03).
Circunferencia de Muslo
El ABC de la circunferencia de muslo muestra una exactitud
media por poseer un valor de 0,72. Su intervalo de confianza
no incluye el valor 0,5, por lo que la prueba es capaz de
discernir entre enfermos y sanos (Gráfico 01). A través de la
curva ROC se determinó el punto de corte de 40cm con una
sensibilidad de 90,6% y una especificidad de 45,30.(Tabla 03)
Circunferencia de Pierna
El ABC de la circunferencia de pierna muestra una alta
exactitud por poseer un valor de 0,80. Su intervalo de
confianza no incluye el valor 0,5, la prueba es capaz de
discernir entre enfermos y sanos (Gráfico 01). Los valores de
sensibilidad y especificidad de esta prueba con respecto a los
puntos de corte del MNA resultan de 50% y 97%, (tabla 01)
respectivamente; es por eso, que gracias a la curva ROC se
determinó el punto de corte de 33cmpara nuestra población
con una sensibilidad de 85,47% y una especificidad de
67,52%.(tabla 03)
Correlación de Pearson
El valor de Pearson en la circunferencia de brazo presenta una
magnitud de correlación baja ya que posee un valor de 0,45.
Para la circunferencia de pierna, la correlación es media ya
que posee un valor de 0,63. Finalmente, para la
circunferencia de muslo la correlación fue baja ya que posee
un valor de 0,47(tabla 04).
Tabla Nº 02: Área Bajo la curva ROC de la circunferencia
de brazo, pierna e intervalos de confianza de adultos
mayores en el Hospital Almanzor Aguinaga Asenjo 2011
Medida antropométrica
Area ROC
Error
Perímetro del brazo
Perímetro de pierna
0,71
0,80
estándar
0,034
0,029
Perímetro del muslo
0,72
0,033
Tabla Nº 04: Índice kappa y correlación-r de pearson de la
circunferencia de brazo, pierna y muslo de los adultos
mayores en el Hospital Almanzor Aguinaga Asenjo 2011
Circunferencia
*Valor Kappa
**Pearson
Brazo
0,120
0,451
Pierna
0,470
0,625
Muslo
0,359
0,473
IC 95%
0,64 - 0,68
0,76 - 0,86
0,65 - 0,79
*p < 0.05
Tabla Nº 03 :
Sensibilidad y especificidad de la
circunferencia de brazo, pierna y muslo según el punto de
corte para adultos mayores en el Hospital Almanzor
Aguinaga Asenjo 2011
Punto de
Circunferencia
Corte
Sensibilidad Especificidad
**p < 0.01
Concordancia con Kappa de Cohen
EL valor de Kappa en la circunferencia de brazo presenta una
magnitud de concordancia de 0,12: Escasa, para la
circunferencia de pierna fue de 0,47: Moderada; y para la
circunferencia de muslo fue de 0,36: Leve (tabla 04).
(cm)
Brazo
27
85%
52%
Pierna
33
85,47%
67,52%
Muslo
40
90,60%
45,30%
Circunferencia de Brazo
El Área Bajo la Curva (ABC) de la circunferencia de brazo tiene
Rev. cuerpo méd. HNAAA 5(2) 2012
DISCUSIÓN:
Los diferentes cuestionarios o instrumentos para valorar el
estado nutricional en su mayoría son complejos, extensos y en
la práctica habitual no se realizan, estos constituirían factores
que dificultan su uso para un diagnóstico temprano (1). La
antropometría constituye un método rápido y es una buena
opción para valorar el estado nutricional (8). Además, resulta
13
Yuliana L. Bocanegra-Becerra, Evelyn E. Cornejo-Cortez, Stephanie M. García-Alarcón, Cristian E. Salazar-Campos, César A. Sisniegas-Pajuelo, Denissa Pajuelo-García, Ricardo Peña-Sánchez
importante investigar que patrones de referencia y puntos de
corte ajustados por edad para valores antropométricos serían
adecuados para la evaluación nutricional de los ancianos de
nuestra población (2).
De manera similar al estudio de Cuervo y col. (6) “Valoración de
la Circunferencia de la Pantorrilla como indicador de riesgo en
desnutrición de las personas mayores” donde se encontró un
grado de asociación entre la CP de adultos mayores españoles
y el riesgo de desarrollar desnutrición; en nuestro proyecto,
encontramos una relación entre CP, CB y CM y el estado
nutricional según MNA (9); siendo la CP la que posee una mayor
capacidad discriminatoria, y una mejor performance con
respecto al MNA y las curvas ROC obtenidas, seguida de la
circunferencia de muslo(10).
El índice Kappa, resultó no ser óptimo para ninguna de las
medidas antropométricas; sin embargo, el estudio de Cuervo y
col. (6) se presenta un índice Kappa menor al encontrado en el
presente estudio. Así mismo, los valores predictivos de cada
prueba no fueron calculados debido a que nuestra muestra
corresponde solo al ambiente hospitalario, por consiguiente
estos datos no se pueden extrapolar a la población en general
(11, 12)
.
Los valores de sensibilidad encontrados para las tres pruebas
diagnósticas son bajos, lo que puede explicarse debido a que
los puntos de corte brindados por el MNA no son propios para
nuestra población; por lo que se decidió analizar puntos de
corte por medio de las curvas ROC, siendo estos más sensibles
para el diagnóstico de desnutrición en la muestra estudiada
(13,14)
.
La circunferencia de brazo, pierna y muslo no proporciona un
diagnostico nutricional por si solos a diferencia del MNA. Entre
ellos, el mejor poder discriminativo, coeficiente de
correlación y concordancia inter-observador lo tiene la
circunferencia de pierna; la sensibilidad y especificidad de las
circunferencias de brazo y pierna según el punto de corte
establecido por el MNA fue baja, pero logramos analizar los
puntos de corte ajustados a los resultados de la muestra de
nuestra población, los cuales tuvieron una mejor sensibilidad
que las propuestas por el MNA. Sin embargo estas medidas
antropométricas no han sido evaluadas según los métodos en
serie y en paralelo, para conocer su utilidad individual o
colectiva en el diagnóstico de desnutrición en el adulto mayor
(15)
. El presente estudio aporta evidencia sobre la utilidad y
valor diagnóstico de medidas antropométricas simples, como
el perímetro de pierna principalmente, en la evaluación
nutricional de los adultos mayores atendidos en el HNAAA de
Chiclayo. Pero aún son necesarios estudios con base
poblacional para evaluar la performance de estas medidas
diagnósticas como un método de tamizaje útil y de fácil
empleo en establecimientos de salud de nuestra región.
14
43-55.
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Correspondencia:
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Salazar Campos, Cristian Eugenio
Correo: cris_tian1@hotmail.com
Teléfono: (074)613042 - 978994411
1. Bernal-Orozco MF, Celis AJR. La nutrición del anciano
como un problema de salud pública. Antropo. 2008; 16:
Presentado: 01/03/2012
Aceptado: 20/06/2012
Revisión de pares:
Rev. cuerpo méd. HNAAA 5(2) 2012
Betty Barón-Ramos de Rosario1,a, Víctor Soto-Cáceres.2,3,b ,Moisés Rosario -Borrego2,3,c
RESUMEN
Objetivos: Determinar la validez del método concentrado en esputo con hipoclorito de sodio para el diagnóstico de BAAR en
pacientes con radiografía anormal y Bk negativa en la Región Lambayeque. Material y métodos: A 112 muestras de esputo,
procedente de pacientes Sintomáticos respiratorios (SR) con Rx anormal y Bk negativo se evaluó la positividad a tuberculosis
(TB) con el método concentrado del esputo con hipoclorito de sodio y con cultivo Lowenstein Jensen como prueba Gold estándar.
Se llamó positivo al resultado cuando se hallaba de 1 a más BAAR, o de 1 a más colonias de Mycobacterium tuberculosis
respectivamente. Los resultados se ingresaron a una base de datos de SPSS vs 15 y analizados con el software EPIDAT vs. 3.1 Se
determinó sensibilidad (S), especificidad (E), valores predictivos (VPP) y negativos (VPN). Resultados: La eficacia de esta técnica
arrojó una Sensibilidad: 95,65% (IC95%: 93,43% - 97,88%), una especificidad: 100% (IC95%: 99,44-100%), un VPP de 100% (IC95%:
97,73%-100%) y un VPN del 98,89% (IC95%: 98,32% - 99,46%). Conclusiones: El método concentrado en esputo con hipoclorito de
sodio es de alta validez, casi semejante al cultivo, para el diagnóstico de tuberculosis en estos grupos de pacientes con
radiografía anormal y BK negativo; el costo y tiempo es mínimo y accesible a cualquier nivel básico de laboratorio.
Palabras clave: Tuberculosis, Diagnóstico, Microbiología, Hipoclorito de sodio (Fuente: DeCS – BIREME).
ABSTRACT
Objetive: To determine the validity of the method of
concentrated sputum with sodium hypochlorite for the
diagnosis of acid-alcohol resistant bacillus (BAAR) in patients
with x-ray abnormal and negative bacillocospy in the Region
Lambayeque, 2007. Methods: To 112 samples of sputum,
proceeding from patients with respiratory symptoms, with
smear BK negative and abnormal Rx, positivity to tuberculosis
(TB) was evaluated by Lowenstein Jensen culture (Gold
Standard) and the method of the concentrated sputum with
sodium hypochlorite. A positive result was established as the
finding of 1 or more BAAR, or 1 or more Mycobacterium
tuberculosis' colonies. The results were put on a database
using SPSS v15, and analyzed with EPIDAT v3. Sensitivity,
specificity and predictive values of tests were determined
Results: The efficiency of this technique determined a
Sensitivity of 95.65 % (IC: 93.43 % - 97.88 %), a specificity of
100 % (IC: 99.44-100 %), a negative predictive value of 100 %
(IC: 97.73 %-100 %) and a positive predictive value of 98.89 %
(IC: 98.32 % - 99.46 %). Conclusions: The method of
concentrated sputum with sodium hypochlorite is of high
validity, almost similar to the culture, for the diagnosis of
tuberculosis in these groups of patients with abnormal Rx and
BK negative; the cost and time is minimal and accessible to
any basic laboratory level.
1. Gerencia Regional de Salud Lambayeque –Perú.
2. Facultad de Medicina Universidad Nacional Pedro Ruiz Gallo, Lambayeque-Perú.
3. Hospital Provincial Docente “Belén de Lambayeque”, Perú.
a. Bióloga microbióloga y Master en Epidemiología.
b. Médico especialista en Medicina Interna y Epidemiología.
c. Médico especialista en Traumatología.
Key words: Tuberculosis, Diagnosis, Microbiology, Sodium
Hypochlorite (Source: MeSH-NLM)
Rev. cuerpo méd. HNAAA 5(2) 2012
INTRODUCCIÓN:
La tuberculosis, enfermedad infectocontagiosa ubicada en
15
Betty Barón-Ramos de Rosario, Víctor Soto-Cáceres, Moisés Rosario-Borrego
los grupos vulnerables de los países más pobres. Se reportan
alrededor de 7 a 8 millones de casos nuevos y de 1,3 a 1,6
millones de muertes cada año, siendo la segunda causa de
muerte por enfermedad infecciosa en el mundo (1). La tasa de
transmisión de tuberculosis en pacientes paucibacilares es
hasta el 17% (2).
En el Perú la tasa de morbilidad e incidencia frotis positiva es
de 119,9 x 100,000 hab. y 68,3x100,000 hab.
Respectivamente, cada hora 3 a 4 personas enferman
reportándose 81 casos cada día así como 3 muertes diarias (3)
En el departamento de Lambayeque en 2007 se tuvieron 579
casos nuevos con tasa de incidencia de 50,81 x 100.000
habitantes ( 3 ) . La tasa de tuberculosis en pacientes
paucibacilares, diagnosticados sólo por cultivo es del 5% a
nivel nacional. En el departamento de Lambayeque es el 6%
(consolidado DIRESAL).
El gran problema de una tuberculosis paucibacilar
radilógicamente activa (Rxa) (4), es que no es detectada por el
examen microscópico directo. En respuesta a lo anterior, se
propuso el diagnóstico de la tuberculosis por cultivo
bacteriano líquido o sólido. No obstante estos métodos tienen
la desventaja de tardar entre dos a ocho semanas para arrojar
un resultado. Ante tal inconveniente, se implementaron los
sistemas de radiocultivo líquido automatizado o
semiautomizado (radiométricos) y no radiométricos (5-8).
Todas estas pruebas diagnósticas muestran diferentes niveles
de eficiencia; detectando micobacterias aproximadamente,
entre 14 días, y en la mayoría de las muestras en 21 días.
En Cuba se realiza el método de esputo concentrado con
hipoclorito de sodio al 5% como rutina para diagnosticar la
tuberculosis en pacientes sintomáticos respiratorios.(9) y en
Trujillo Chancafe realizó un estudio para establecer el valor
diagnóstico predictivo de esta técnica concluyendo que tiene
mayor sensibilidad (S) que la microscopía directa pero sin
diferencias estadísticas significativas referente a
especificidad (E), valor predictivo positivo (VPP) y valor
predictivo negativo (VPN) entre ambas técnicas (10).
Por lo que nos planteamos como problema de investigación:
¿Cuál es la validez del método concentrado en esputo con
hipoclorito de sodio para el diagnóstico de bacilos alcohol
ácido resistente (BAAR) en pacientes radiografía anormal y Bk
negativa en la región Lambayeque?
La validación de este método de diagnóstico, en este tipo de
población, servirá como herramienta para toma de decisiones
a la Estrategia Sanitaria Nacional de Prevención y Control de la
Tuberculosis; pues con un diagnóstico temprano, oportuno y
eficaz permitirá cortar la cadena epidemiológica de
transmisión de la tuberculosis y como consecuencia la tasa de
incidencia disminuida.
La baciloscopía ha sido adoptada por la mayoría de los países
en desarrollo como el procedimiento diagnóstico de elección
en los enfermos sintomáticos. Sin embargo, su sensibilidad
deja que desear, ya que como regla deben existir entre cinco
mil a diez mil bacilos/ml de expectoración para que tengan un
50% de posibilidades de ser detectados al microscopio; sólo
cuando el número de bacilos alcanza a más de 100.000 por ml
de expectoración, podemos esperar que las baciloscopias sean
consistentemente positivas.
Asimismo se han usado diversos métodos para mejorar el
desempeño de la baciloscopia de esputo (11-12) En general, la
16
sensibilidad de la microscopía (en comparación con el cultivo)
es mayor con la concentración mediante centrifugación,
sedimentación (generalmente después del tratamiento previo
con productos químicos como lejía, NaOH, que con la
microscopía de frotis (no concentrado) directa.
Una revisión sistemática y exhaustiva de 83 estudios que
describen los efectos de diversos métodos físicos o químicos
para concentrar y procesar el esputo antes de la microscopía
encontró que la concentración dio lugar a mayor sensibilidad
(aumento de entre 15 y 20%) y mayor tasa de positividad del
frotis, en comparación con los frotis directos.(9) Esta técnica no
es recomendable en el diagnóstico de rutina en pacientes con
radiografía normal, por la alta sensibilidad en el cual se podría
detectar BAAR de micobacterias saprofitas.
En el método de concentración se digiere el espécimen
(esputo) por medio del hipoclorito de sodio y por
centrifugación se concentran en el sedimento las bacterias
que pudieran existir. Por lo general, este procedimiento
aumentará el número de extendidos positivos. El hipoclorito
de sodio es un tuberculicida activo así como un digestivo
excelente, los sedimentos resultantes se consideran no
viables y serán útiles solamente para los extendidos
coloreados y no para ulteriores métodos de cultivo o de
inoculación en animales.
El cultivo es una técnica que tiene mayor sensibilidad, pues
basta que existan más de 10 bacilos por ml. en muestras
digeridas y concentradas, para que sea positivo. Es por esto
que los cultivos son el método de elección para el diagnóstico
de la tuberculosis en grupos de pacientes SR con radiografía
anormal y Bk negativo en los países desarrollados y en vías de
desarrollo.
Los cultivos pueden ser persistentemente negativos en
alrededor del 10% de los casos de tuberculosis pulmonar,
aunque ésta sea tan severa como una diseminación miliar. Los
cultivos tienen el inconveniente de su mayor costo y de la
demora habitual de entre 3 y 8 semanas para dar un informe
como resultado.
El examen radiográfico es sumamente útil cuando se aplica
como parte de una estrategia sistemática en la evaluación de
las personas cuyos síntomas o resultados apuntan a la
tuberculosis pero tienen baciloscopias de esputo negativas.
Para los propósitos prácticos, puede decirse que una
radiografía de tórax normal descarta el diagnóstico de
tuberculosis pulmonar con bastante seguridad sin embargo
mediante la radiografía es imposible discriminar con certeza
las lesiones activas de las inactivas, por lo que esto debe
evaluarse mediante la bacteriología.
Por lo expuesto nos planteamos como objetivo precisar la
validez diagnóstica del método concentrado de esputo con
hipoclorito de sodio para el diagnóstico de BAAR en pacientes
con radiografía anormal y Bk negativo en la Región de Salud
Lambayeque y verificar la sensibilidad, especificidad, valor
predictivo positivo y valor predictivo negativo del método de
esputo concentrado con hipoclorito de sodio.
MATERIAL Y MÉTODOS
Área de Estudio: Se desarrolló en la Gerencia Regional de
Salud Lambayeque.
Tipo de estudio: Prospectivo, observacional, transversal
Rev. cuerpo méd. HNAAA 5(2) 2012
Validez del método concentrado en esputo con hipoclorito de sodio para el diagnóstico de tuberculosis en pacientes con radiografía anormal y baciloscopía negativa.
Diseño de Contrastación de Hipótesis: estudio analítico
descriptivo: Prueba de Pruebas.
Población: la población de estudio estuvo constituida por las
muestras de esputo (proveniente de paciente mayor de 15
años sintomático respiratorio radiografía anormal)
previamente analizada por Laboratorio Local con resultado
baciloscopía negativa.
Muestra: usando la calculadora estadística Epidat versión 3.1
usando la formula de tamaño de muestra y precisión para
pruebas diagnósticas usando una sensibilidad de 76,1%,
especificidad de 97,4%, prevalencia de 28,75% (10) y asumiendo
15% de precisión se obtuvo 112.
Unidad de análisis: muestra de esputo.
Criterios de inclusión:
·
Muestra de esputo suficiente, previamente analizada por
Laboratorio Local, con resultado baciloscopia negativa y
procedente de pacientes mayores de 15 años sintomático
respiratorio con radiografía anormal;
Criterios de exclusión:
·
Muestras inadecuadas remitidas por laboratorios locales.
·
Muestra negativa a BK, de Paciente mayor de 15 años
sintomático respiratorio sin radiografía.
Procedimientos:
Recolección de muestras: las muestras de esputo
provenientes de pacientes mayor de 15 años sintomático
respiratorio y radiografía anormal, previamente analizada
por Laboratorios Locales con resultado BK negativa fueron
recolectados y derivados en cajas de acero inoxidable, en
condiciones de bioseguridad, por personal de laboratorio de
los establecimientos de salud al Laboratorio de Referencia
Regional en Salud Pública Lambayeque (LARESA) donde
fueron procesadas en condiciones de bioseguridad (cabina de
flujo laminar) de la siguiente manera:
·
Primera parte de la muestra: fue procesado para el
cultivo según el método de Löwestein – Jensen (L-J). El
cultivo se utilizó como técnica Gold Standard. Los cultivos
fueron revisados semanalmente durante 8 semanas.
·
Segunda parte de la muestra: fue utilizada para el
Método concentrado en esputo con hipoclorito de sodio
mediante los siguientes pasos:
1. Mezcla de un volumen igual (5 a 10 ml) de esputo y de
hipoclorito de sodio al 5%(se utilizó lavandina de uso
doméstico); removiendo con un aplicador de madera
para asegurar su mezcla completa.
2. Se agitó durante 1 a 3 minutos y a temperatura del
ambiente durante 10 minutos, o hasta que se haya
producido la completa digestión.
3. Se traspasó una porción a un tubo de centrifuga con
tapa rosca de 15 ml y fue centrifugado durante 10
minutos a 3000rpm.
4. Se decantó el líquido sobrenadante.
5. Con una pipeta pasteur de 3mm de diámetro y longitud
aproximadamente de 28 cm. provista de pro-pipeta de
jebe, se transfirió de 3 a 5 gotas del sedimento, blanco
cremoso, a la lámina porta objeto previamente
desengrasada y codificada. Se secó al aire y fue
coloreado por el método de Ziehl-Neelsen (estándar).
6. Lectura de baciloscopía recorriendo toda la lámina,
los resultados se reportaron positivo: uno o más BAAR,
negativo: cero BAAR.
Definición de Términos:
·
Sintomático respiratorio (SR): Paciente con tos y flema
por más de 15 días.
·
Radiografía anormal (Rxa): Radiografía con signos
patológicos pulmonares
·
Baciloscopia negativa (Bk (-)): Muestra de esputo
negativo a bacilos alcohol ácido resistente (BAAR).
Rev. cuerpo méd. HNAAA 5(2) 2012
RESULTADOS:
El 19,4% de las muestras que fueron negativas (22 casos de
112) resultaron positivas a BAAR con el método concentrado
de esputo con hipoclorito de sodio, además con cultivo se
obtuvo que 20,54% de las muestras (23 casos de 112) fueron
confirmadas de tener tuberculosis (tabla Nº 1).
Tabla N° 1: Resultados de la muestra de esputo de
pacientes sintomáticos respiratorios con baciloscopia
negativa y radiografía anormal con Cultivo LowensteinJensen y método concentrado de esputo con hipoclorito de
sodio.
Método Concentrado
Cultivo Lowenstein-Jensen
en esputo con
Positivo
Negativo
Hipoclorito de Sodio
N
%
N
TOTAL
%
Positivo
22
19,64
0
0
Negativo
1
0,89
89
79,46
22
90
Total
23
20,54
89
79,46
112
La validez de la prueba obtenida fue sensibilidad de 95,65% (IC
95%: 93,43%-97,88%), especificidad de aproximadamente
100% (IC 95%: 93.43%-97.88%); la seguridad dada por el valor
predictivo positivo aproximadamente 100% (IC 95%: 97,73% 100%) y valor predictivo negativo 98,89% (IC 95%: 98,32% 99,46%), la utilidad con cociente de probabilidades negativo
0,04 (IC 95% 0,01-0,30) (Tabla Nº 02).
Tabla Nº 2: Validez, seguridad y utilidad del método
concentrado con hipoclorito de sodio en muestra de esputo
de pacientes con baciloscopía negativa y radiografía
anormal.
Característica
%
IC 95%
Sensibilidad (%)
95,65
93,43% - 97,88)
Especificidad (%)
100
99,44 - 100
VPP (%)
100
97,73 - 100
VPN (%)
98,89
98,32 - 99,46
DISCUSIÓN:
El método de concentración de esputo con hipoclorito de sodio
para la recuperación de los bacilos alcohol ácido resistente y
aumentar la concentración de éstos ha sido referido en varios
estudios como los de Cedeño (13) y Angeby (14).
En esta investigación se procesaron 112 muestras de esputo
por el método concentrado de esputo con hipoclorito de sodio,
en el cual se encontró positividad en un 19,6%, coincidiendo
con los trabajos realizados por Saxena (15) , Habeenzu (16),
Gebre (17) , Angeby (14), Bruchfeld (18) y Callisaya (19).
En nuestro estudio hallamos un mayor número de BAAR
encontrados en resultados procedentes de este método
concentrado se halló mayor número de colonias en los
cultivos de L-J. En la literatura consultada no se encontraron
referencias sobre la relación entre el resultado por el método
concentrado de esputo según número de BAAR y número de
colonias en el cultivo de L-J.
Encontramos alta sensibilidad: 95,65% y especificidad 100%,
por su parte Saxena encontró similar sensibilidad 96% y
especificidad 100% (15), a diferencia del estudio de Habeenzu
que halló una sensibilidad de 76% y especificidad de 100%(16),
similar a lo hallado por Chancafe en Trujillo que solo obtuvo
17
Betty Barón-Ramos de Rosario, Víctor Soto-Cáceres, Moisés Rosario-Borrego
sensibilidad de 76,1% y especificidad de 97,4% ( 1 0 ) ,
explicándose por que en este último estudio se compararon
muestras de esputo en general, a diferencia de nuestro
estudio que se comparó específicamente de pacientes BK
negativos y radiológicamente positivos, grupo especial para
quienes sería de mayor utilidad el procedimiento. Por otro
lado el Valor Predictivo Positivo que encontramos es bastante
alto 100% lo que indica una notable seguridad diagnóstica de la
prueba concentrada.
Por lo que podemos concluir que este método tiene alta
sensibilidad y especificidad, en esta población de
paucibacilares (Bk negativo y Radiografía anormal), a la vez
que es sencillo, simple y barato comparado con el cultivo dado
que la lejía (hipoclorito de sodio) es fácil de adquirir y además
un potente desinfectante que elimina a las micobacterias
después de 5 minutos de exposición, por lo que se constituye
por si solo en una medida de bioseguridad muy efectiva al
manipular las muestras que probablemente contienen
micobacterias y los resultados se obtienen rápidamente en un
tiempo menor o igual a una hora.
Se recomienda que La Estrategias Sanitaria del Ministerio de
Salud Control de la Tuberculosis (ESPCT) pudiese implementar
este método como diagnóstico rutinario en grupo de pacientes
sintomáticos respiratorio con radiografía anormal y
baciloscopía negativa.
Conflicto de interés:
Los autores declaran no tener conflicto de interés relacionado
con el tema del presente artículo.
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19. Callisaya J, Catacora V. Validación del método de
concentración con hipoclorito de sodio para el diagnóstico
de tuberculosis pulmonar. Biofarbo. 2008; 16(1):54-60.
Correspondencia:
Víctor Soto Cáceres
Dirección: Pasaje La Marina 141 Urb. Sta. Victoria Chiclayo
Teléfonos: 074-223312 (domicilio)
Ccelular: 978268882
RPM: *0345533
Correo: vicsoca@hotmail.com
Revisión de pares:
Presentado: 01/05/2012
Aceptado: 15/06/2012
Rev. cuerpo méd. HNAAA 5(2) 2012
Kenny Pérez-Ocampo1,4a, Felicia Lozano-Delgado1,4a, Karina Nava-Alarcón1,4a, Henry
Delgadillo1,4a, Jhonatan
1,4a
Becerra , Edén Galán-Rodas2,3b
RESUMEN:
Introducción: La ludopatía o juego patológico es un problema social y de salud mental que se refiere al comportamiento
desadaptativo, repetido, persistente y dependiente de juego por dinero. Objetivo: El objetivo del estudio es determinar la
frecuencia de juego patológico en estudiantes de una universidad pública peruana durante el periodo 2010. El estudio se aplicó
como herramientas de tamizaje el test SOGS-RA, South Oaks Gambling Screen – modificado para jóvenes, para probable juego
patológico y jugadores en riesgo, a 365 estudiantes universitarios. Hallazgos: Se encontró una frecuencia de 29.7% de probable
juego patológico y 37.8% de jugadores en riesgo, con predominio de los videojuegos (27,6%) y el billar (18,1%). Siendo la
invitación (36%) el motivo más frecuente por el que acudieron a jugar por primera vez. Con diferencias significativas respecto al
sexo (p<0,05), con predominio en los varones; así también, respecto al año de estudios, con predominio del primer año de estudio
(p<0,05). Conclusiones: Los problemas de juego patológico tienen una alta frecuencia en la población universitaria estudiada, lo
cual constituye una problemática que merece atención inmediata desde la perspectiva de la salud pública.
Palabras clave: Juego de Azar; salud mental; estudiante (Fuente: DeCS-BIREME).
ABSTRACT
Introduction: Compulsive gambling or pathological gambling
is a social and mental health concerns adaptive behavior des,
repeated, persistent and dependent on gambling. Objetive:
The aim of this study is to determine the frequency of
pathological gambling in a public university students during
the period 2010 Peruvian. Was used as screening tools SOGSRA test, South Oaks Gambling Screen - Customized young, for
probable pathological gambling and players at risk, to 365
college students. Findings: The frequency of 29.7% of
probable pathological gambling and 37.8% of players at risk,
with prevalence of video games (27.6%) and billiards (18.1%).
As the invitation (36%) the most common reason that came to
play for the first time. With respect to gender differences (p
<0.05), with predominance in males likewise, for a year of
studies, predominantly in the first year of study (p <0.05).
Conclusions: Pathological gambling problems have a high
frequency in that population studied, which is a problem that
deserves immediate attention from the perspective of public
health.
Keywords: Gambling; mental health; student (Source: MeSHNLM)
1. Universidad Nacional de Cajamarca, Cajamarca, Perú.
2. Sub Gerencia de Promoción, Gerencia de Prestaciones Primarias de Salud.
EsSalud, Lima, Perú
3. Red para la Acción y Avance de la Salud Mental y Psiquiatría (Red AVANSE-PSI).
Lima, Perú.
4. Sociedad Científica de Estudiantes de Medicina de Cajamarca (SOCIEMCA)
a. Estudiante de medicina
b. Médico Cirujano
Rev. cuerpo méd. HNAAA 5(2) 2012
INTRODUCCIÓN
La ludopatía o juego patológico es un problema social y de
salud mental que se refiere al comportamiento
desadaptativo, repetido, persistente y dependiente de juego
por dinero que expone a la persona a consecuencias negativas
en el plano social, profesional e individual; la misma que no es
una tarea ni está impuesta por una urgencia física ni moral
como si fuera una necesidad real(1). La Asociación Americana
de Psiquiatría (APA) y la Organización Mundial de la Salud lo
consideran como un trastorno mental, como un trastorno del
control de los impulsos. La persona de forma progresiva llega a
ser incapaz de resistir el impulso de juga. La Clasificación
Internacional de Enfermedades de la Organización Mundial de
la Salud (CIE-10) codifica al juego patológico en el rubro de los
Desórdenes del Hábito y el Impulso, junto con la cleptomanía,
la piromanía y la tricotilomanía(2).
Se conoce poco acerca de la frecuencia y factores de riesgo, la
mayoría de estudios sobre ludopatía o juego patológico han
sido realizados en Canadá, Estados Unidos y Australia, los
cuales alcanzaron provincias o regiones, y no cuentan con
cifras de carácter nacional (2–4); siendo su prevalencia en la
población general de 1% a 3,4%(5,6), si bien no muchos estudios
han sido realizados en estudiantes universitarios, se describe
que la prevalencia varía entre 2,6% a 6,6%(7–9) .
La ludopatía o juego patológico es un problema social, que
viene desarrollándose con mayor énfasis en nuestro medio
desde el año 1999 en que se promulgó la ley que da apertura a
este tipo de negocios del entretenimiento, con la
proliferación y legalización de lugares como casinos, salas de
19
Kenny Pérez-Ocampo, Felicia Lozano-Delgado, Karina Nava-Alarcón, Henry Delgadillo, Jhonatan Becerra, Edén Galán-Rodas
juego, y su promoción en los medios de difusión(10)
HALLAZGOS
En el Perú, la entidad competente de regular estos negocios es
la Dirección General de Juegos de Casino y Máquinas
Tragamonedas, que depende del Ministerio de Comercio
Exterior y Turismo – MINCETUR, y es la autoridad competente
de formular, proponer, supervisar y fiscalizar las normas
generales administrativas no tributarias de alcance nacional,
que regulan y controlan la explotación de los juegos de casino
y máquinas tragamonedas. En la actualidad existen 703 salas
de juego autorizadas, para que un local sea considerado
dentro del rango de casino debe ofrecer mesas de naipes. Si no
las tiene únicamente se quedará en la categoría de
tragamonedas. Las salas de tragamonedas han crecido
vertiginosamente e invaden todo Lima, siendo más evidente
en distritos como Miraflores, Cercado, Magdalena, San Miguel,
San Juan de Miraflores y Los Olivos; sin embargo, hay mucha
informalidad y no todos cumplen con los requisitos exigidos
por ley y actúan sin la autorización del MINCETUR. Según cifras
oficiales del año 2006, el 41% de salas de juego en el Perú
operaban de manera informal y el 55% lo hacen gracias a
órdenes de carácter judicial, como medidas cautelares y
acciones de amparo; en el Informe del año 2010 se hace
referencia al 100% de formalización de estos negocios(11), sin
embargo observamos que estas actividades se han
incrementado, y ya no sólo en Lima, sino también en el
interior del país. Un reciente caso que conmovió al país fue lo
acontecido en un casino de Miraflores-Lima, donde se pone en
evidencia los riesgos de la ludopatía, en el que una joven
universitaria fue contactada, seducida y posteriormente
asesinada por un joven ludópata (12) . Considerando la
importancia de este creciente problema social, y el
imponente desarrollo de la industria del juego, es que
decidimos la realización del presente estudio.
En el estudio, el 62.7 % (232) fueron varones y la edad
promedio fue de 22. El 98,9% tuvo estado civil soltero.
La frecuencia de probable juego patológico encontrada fue de
29,7%, y 37,8% de jugadores en riesgo, con predominio de los
videojuegos (27,6%) y el billar (18.1%). Siendo la invitación
(36%) el motivo más frecuente por el que acudieron a jugar por
primera vez.
EL ESTUDIO
El estudio tuvo como objetivo determinar la frecuencia de
juego patológico en estudiantes de una universidad pública
peruana. La población de estudio son los estudiantes de la
Universidad Nacional de Cajamarca matriculados en el año
académico 2010, procedentes de 19 escuelas académico
profesionales que tienen su sede central en la ciudad de
Cajamarca, 7163 estudiantes, exceptuando a los estudiantes
que realizan prácticas pre-profesionales: Facultad de
Medicina (Internado de medicina - 7mo Año), Facultad de
Ciencias de la Salud (Enfermería y Obstetricia, Internado - 5to
Año) y Facultad de Derecho y Ciencias Políticas (Prácticas preprofesionales - 6to Año). El tamaño muestral se calculó
utilizando el programa estadístico Epidat 3.1, considerando
un nivel de confianza del 95%, precisión del 2,5% y una
proporción esperada del 6,6%(6–8). En consecuencia el trabajo
se realizó con una muestra de 365 personas.
Para evaluar la presencia de juego patológico se usó el Test
SOGS-RA (South Oaks Gambling Screen) modificado para
jóvenes, que consta de 20 items, los cuales están enmarcados
en criterios diagnósticos definidos, cuyas alternativas de
respuestas son afirmativas y negativas, con puntuaciones 1 y
0, respectivamente. Considerándose 1-5 equivale a jugadores
en riesgo de convertirse en jugadores patológicos y 6 o más
equivale a la clasificación de probable jugador patológico.
Se obtuvieron frecuencias y proporciones, aplicándose la
prueba de Chi cuadrado de bondad de ajuste a la distribución
de las variables y considerando significativos valores de
p<0,05.
20
En cuanto a los ítems del Test SOGS-RA encontramos mayores
respuestas afirmativas en: Ítem 1 “si alguna vez dejó de
estudiar debido al juego” (31,6%); Ítem 4 “si ha sentido
alguna vez remordimientos después de jugar” (31,1%); Ítem
8“si después de ganar, ha tenido un fuerte impulso de regresar
y ganar más” (36,8%); Ítem 14“si alguna vez jugó más tiempo
del que tenía planeado” (53%); Ítem 15“si ha jugado alguna
vez para escapar de los problemas y las dificultades”(33%); e
Ítem 19“si ha tenido alguna vez el deseo de celebrar algo que
ha ido bien con algunas horas de juego” (53%).
Se encontró diferencias significativas al comparar los datos
con respecto al sexo, con predominio de los varones
(p=0,000). Así mismo, encontramos diferencias significativas
al comparar los datos con respecto al año de estudios, con
predominio del primer año de estudio (p<0,05)
No se encontró diferencias significativas, al comparar los
datos según edad (p>0,05) y estado civil (p>0,05). Se analizó
frecuencias de acuerdo a la escuela académico profesional,
evidenciando predominio de probable juego patológico en los
estudiantes de Ingeniería Civil, seguido por estudiantes de
Agronomía. En relación a jugadores en riesgo, encontramos
predominio en estudiantes de Educación, seguido por
estudiantes de Ingeniería de Sistemas (Gráfico 01).También se
analizó según año estudios encontrando mayor predominio en
primer año de estudios (Gráfico 02).
Gráfico Nº 01 : Juego patológico en estudiantes
universitarios según escuela académico profesional
0
10
15
20
25
30
35
Normal
Jugación en
riesgo
Probable
jugador
patológico
Rev. cuerpo méd. HNAAA 5(2) 2012
Juego patológico en estudiantes de una Universidad Pública Peruana, 2010.
Gráfico Nº 02 : Juego patológico en estudiantes
universitarios según año de estudios
de este tipo de problemas de salud mental entre los
estudiantes, para así evitar las consecuencias de problemas
con el juego en adultos que conlleva a mayores trastornos
adictivos (drogas, alcohol), disfunciones maritales,
disfunciones sociales, mayor probabilidad de desempleo por
conductas delictivas que apoyan su comportamiento de juego
(robo, malversación, falsificación, etc).
Conflicto de interés:
Los autores declaran no tener conflicto de interés relacionado
con el tema del presente artículo.
REFRENCIAS BIBLIOGRAFICAS
SOGS-RA: South OaksGamblingScreen – modificado para jóvenes (p =0,014)
Normal
Jugación en
riesgo
Probable jugador
patológico
DISCUSIÓN
Es importante destacar, en primer lugar, que es el primer
estudio sobre ludopatía o juego patológico con una muestra
representativa, que se realiza en una Universidad pública
peruana. En segundo lugar, la frecuencia de probable juego
patológico encontrada (29,7%) es muy superior a estudios
realizados en otros países, considerando el valor más alto
(6,6%) (6–8).
La literatura consultada reporta que los juegos de más alta
frecuencia son los casinos - tragamonedas y los de habilidad
(juego de naipes) como los de principal elección de los
jugadores patológicos(8,9,13–16), sin embargo, dado que nuestra
población está conformada por estudiantes universitarios,
encontramos mayor frecuencia en los videojuegos y billar.
Los ítems con mayor puntuación en el estudio representan los
criterios considerados por la DSM-IV3, para el diagnóstico de
Juego Patológico, con principal énfasis en la preocupación
frecuente por el juego o por obtener dinero para jugar, jugar
por un período más largo con relación a lo previsto, necesidad
de incrementar la frecuencia de las apuestas para conseguir la
excitación deseada, sacrificio de obligaciones familiares,
sociales u ocupacionales para poder jugar, persistencia en el
juego para ganar más.(2,6,9,13,15,16)
En nuestro estudio encontramos diferencia significativa en
relación al sexo, similar a otros estudios (13,15) sin embargo, no
existen estudios longitudinales que revelen con mayor
claridad la diferencia de sexos. Se encontró también,
diferencia significativa según el año de estudios, con
predominio del primer año, que podría explicarse por la mayor
disponibilidad de tiempo y el periodo de adaptación al ingreso
de la vida universitaria. No se encontró significancia en la
edad, lo cual se explicaría por la variabilidad de edad de
ingreso a la universidad.
En conclusión, existe una alta frecuencia de probable juego
patológico y de jugadores en riesgo en la población
universitaria estudiada, lo cual constituye una problemática
que merece atención inmediata desde la perspectiva de la
salud pública. Asimismo, las universidades deberían
implementar o mejorar los programas de autocuidado,
promover estilos de vida saludable, y la detección temprana
Rev. cuerpo méd. HNAAA 5(2) 2012
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Correspondencia:
Edén Galán-Rodas
Teléfono: (+511) 986-653-590
Correo:edgarod6@gmail.com
Revisión de pares:
Presentado: 15/03/2012
Aceptado: 24/06/2012
21
María Julia Cumpa-Dávila
1
RESUMEN
Comentarios: En el estudio en general no se detectó una tasa de respuesta significativamente diferente entre los dos grupos, por
lo puntos finales secundarios fueron similares entre los grupos de tratamiento. Tampoco se detectaron diferencias significativas
entre los grupos de micofenolatomofetil (MMF) y ciclofosfamida intravenosa con respecto a las tasas de acontecimientos
adversos, adversos graves o infecciones, aunque la mayoría de los pacientes en ambos grupos de tratamiento experimentaron
una mejoría clínica, el estudio no cumplió con su objetivo principal de mostrar que el MMF era superior a la vena cava inferior
como tratamiento de inducción de la nefritis lúpica. Conclusiones: No se detectaron diferencias significativas en las tasas de
efectos adversos, aunque la mayoría de pacientes en ambos grupos experimentaron una mejoría clínica, el estudio no cumplió
con su objetivo principal de mostrar que el MMF fue superior a la IVC como tratamiento de inducción de la nefritis lúpica.
Palabras clave: Nefritis lúpica, Ciclofosfamida. (Fuente: DeCS-BIREME)
Abstract
Comment: In the overall study did not detect a significantly
different response rate between the two groups at secondary
endpoints were similar between treatment groups. Finally, no
significant differences between groups micofenolatomofetil
(MMF) and intravenous cyclophosphamide with respect to
rates of adverse events, serious adverse events or infections,
although most patients in both treatment groups experienced
clinical improvement, the study did not meet its main
objective to show that MMF was superior to IVC as induction
treatment of lupus nephritis. Conclusions: No significant
differences in rates of adverse effects, although most
patients in both groups experienced clinical improvement,
the study did not meet its primary objective to show that MMF
was superior to IVC as induction treatment lupus nephritis.
Keywords: Lupus Nephritis, Cyclophosphamide (Source:
MeHS-NLM)
CARATULA DE PRESENTACION :
Titulo descriptivo: Micofenolato Mofetil para
tratamiento de Inducción de la Nefritis Lúpica. ¿Es suficiente
la evidencia existente?
Objetivo: comparación de micofenolatomofetil (MMF) y
1.- Alumna del curso de Epidemiología Clínica 2011 de la Escuela de Medicina de la Universidad
Católica Santo Toribio de Mogrovejo-USAT, Chiclayo –Perú.
22
ciclofosfamida intravenosa (IVC) como tratamiento de
inducción para la nefritis lúpica activa en un estudio
multinacional en dos fases (inducción y mantenimiento).
Conclusión: No se detectaron diferencias significativas
respecto a las tasas de efectos adversos y aunque la mayoría
de los pacientes en ambos grupos de tratamiento
experimentaron una mejoría clínica, el estudio no cumplió
con su objetivo principal de mostrar que el MMF fue superior a
la IVC como tratamiento de inducción de la nefritis lúpica.
Referencia bibliográfica del articulo :
Appel GB, Contreras G, Dooley MA, Ginzler EM, Isenberg D,
Jayne D, Li LS, Mysler E, Sánchez-Guerrero J, Solomons N,
Wofsy D (1). Mycophenolatemofetil versus cyclophosphamide
for induction treatment of lupus nephritis. J Am SocNephrol
[Internet] 2009 [consulta el 04 de junio del 2011]; 20:
1103–1112. Disponible en:
http://jasn.asnjournals.org/content/20/5/1103.full.pdf
Resumen estructurado del artículo valorado críticamente:
La Nefritis Lúpica (NL) es una de las enfermedades
extraarticulares más frecuentes del Lupus Eritematoso
Sistémico, produciéndose hasta un 60% de adultos que
pertenecen a este grupo (2). La respuesta a los diferentes
tratamientos depende de la edad, el género, la raza y el grado
de NL, lo cual es de vital importancia ya que la NL predice la
supervivencia de dichos pacientes (3).
El régimen de inducción es de 24 semanas en base a
ciclofosfamida asociados a un mayor riesgo de efectos
Rev. cuerpo méd. HNAAA 5(2) 2012
María Julia Cumpa-Dávila
adversos, incluyendo toxicidad gonadal (2), entre otros
inmunosupresores, estudios recientes se han centrado en el
Micofenolato Mofetil (MMF) que a diferencia de la
ciclofosfamida no se ha asociado con un mayor riesgo para la
vejiga o la toxicidad gonadal (4).
En un estudio prospectivo, aleatorizado, abierto, de grupos
paralelos, multicéntrico tuvo como objetivo principal
demostrar que el MMF es superior a la Ciclofosfamida
Intravenosa (IVC) como tratamiento de inducción de la nefritis
lúpica. Para ello se utilizaron 370 pacientes entre los 12 y 75
años de edad de 88 centros en 20 países de América del Norte,
América Latina, Asia, Australia y Europa. Todos los pacientes
tenían un diagnóstico de LES (por los criterios del Colegio
Americano de Reumatología) asociado a afectación renal
(nefritis lúpica) activo o crónica de grado III, IV o V confirmada
por biopsia de riñón dentro de 6 meses antes de la
aleatorización, quienes necesariamente debieron haber
tenido la proteinuria (al menos 2 g/d).
En el presente estudio, se presenta la comparación de MMF y
IVC como tratamiento de inducción para la nefritis lúpica
activa en un estudio multinacional en dos fases (inducción y
mantenimiento). Se asignó aleatoriamente a 370 pacientes
con nefritis lúpica de grado III al V a MMF (dosis meta de 3 g /
día) o VCI (0,5 a 1,0 g/m en pulsos mensuales), en fase de
inducción de 24 semanas. Ambos grupos recibieron prednisona
a dosis inicial de 60 mg/día. El punto final primario fue una
disminución en la orina de proteína/creatinina y la
estabilización o mejora de la creatinina sérica. Los puntos
finales secundarios incluyeron la remisión completa renal,
actividad de la enfermedad sistémica, el daño y la seguridad.
En general, no se detectó una tasa de respuesta
significativamente diferente entre los dos grupos
independiente; en el grupo de Micofenolato hubo una pérdida
de 18,5% y en el grupo de Ciclofosfamida, de 15,8% (Cuadro Nº
02), por lo que un análisis de sensibilidad hubiese sido muy útil
debido a la proximidad hacia el rango superior recomendado
(6)
.
Cuadro N° 1: Características básales de los pacientes del
estudio.
Characteristic
MMF (n=185)
IVC (n=185)
Total(N=370)
Renal biopsy class (n[%])
III/III + V
32 (17.3)
26 (14.1)
58 (15.7)
IV/IV + V
124 (67.0)
128 (69.2)
252 (68.1)
V only
c
Scarring on renal biopsy (n[%] )
Serum creatinine (μmol/L[mg/dl]; mean + SD)
29 (15.7)
31 (16.8)
60 (16.2)
66 (35.7)
56 (30.3)
d
122 (33.0)
108.6 + 1.2
108.6 + 1.2
(97.2 + 1.2)
(97.2 + 1.2)
d
(80.0 + 0.9)
4.1 + 4.2
e
4.1 + 3.2
4.1 + 3.7
> 90
80 (43.2)
86 (46.7)
166 (45.0)
> 60 to < 90
53 (28.6)
52 (28.3)
105 (28.5)
> 30 to < 60
32 (17.3)
34 (18.5)
66 (17.9)
<30
20 (10.8)
12 (6.5)
32 (8.7)
Urine protein/creatinine ratio (mean + SD)
2
Range of GFR (ml/min per 1.73 m ; n[%])
f
d
100.6 + 1.1
d
e,f
d,g
Tomado: Appel GB et. al. M ycophenolatemofetil versus cyclophosphamide for induction treatment of lupus nephritis.
Cuadro N° 02: Seguimiento de los pacientes del estudio
Randomized (n=370)
Open-label treatment
Allocated to
Mycophenolate mofetil (n=185)
Received treatment (n=184)
Did not receive treatment (n=1)
Lost to follow-up (n=1)
Withdrawn (n=35)
Due to adverse event (n=24)
Consent withdrawn (n=6)
Other reason (n=5)
Allocated to intravenous
cyclophosphamide (n=185)
Received treatment (n=180)
Did not receive treatment (n=5)
Lost to follow-up (n=2)
Withdrawn (n=29)
Due to adverse event (n=13)
Consent withdrawn (n=5)
Other reason (n=11)
COMENTARIO CRÍTICO:
Tomado: Appel GB et. al. Mycophenolatemofetil versus cyclophosphamide for
induction treatment of lupus nephritis
Validez:
Se delimito el problema, estableciéndose 2 puntos: un primer
punto final es evaluar la eficacia, es decir, pretende
demostrar si existe o no alguna ventaja
del
micofenolatomofetil sobre la ciclofosfamida intravenosa para
el tratamiento de inducción en nefritis lúpica; y un segundo
punto es determinar la incidencia de efectos adversos de cada
una, para lo cual se planteo como diseño el ensayo clínico
controlado aleatorizado y multicéntrico.
Podemos decir que el objetivo estuvo bien planteado, pero sus
resultados no son los adecuados para responder a los objetivos
del estudio, debido a los diversos errores y detalles
encontrados en la crítica de éste. Además en ninguna parte del
estudio se menciona este punto, solo mencionan acerca de la
aleatorización más no del enmascaramiento. Se menciona que
el trabajo fue aleatorizado y que se utilizó para ello un sistema
de respuesta interactiva de voz computarizada.
Respecto a la muestra, si bien la selección fue adecuada el
tamaño de la muestra debe ser la adecuada tomando en
cuneta que se realizará inferencia estadística (5) lo más amplia
posible para considerarla eficiente, en este caso es de mucha
utilidad el EPIDAT, el que, según los datos del estudio, nos dice
que nos encontramos ante una muestra insuficiente; cabe
resaltar que no menciona los criterios de inclusión y exclusión.
Cabe resaltar que los grupos no fueron realmente similares al
inicio del estudio en todas las características de inclusión
(Cuadro Nº 01); justo aquellas, que me indican gravedad de la
enfermedad o mayor grado de compromiso renal (como FG,
proteinuria, creatinina sérica), en este caso están en mayor
número en los pacientes pertenecientes al grupo de
Micofenolato que al de Ciclofosfamida (6).
La duración del tratamiento fue de 24 semanas y coincide con
el tiempo que las bibliografías mencionan necesarias para un
tratamiento de inducción para nefritis lúpica (2,3); y las
pérdidas fueron <20% pero cerca del rango superior que
podrían afectar las variables resultado. Exactamente las
pérdidas fueron de 17,3% del total; pero de manera
Rev. cuerpo méd. HNAAA 5(2) 2012
Se ajustaron las variables demográficas, utilizando análisis
con intención a tratar; los odds ratios se calcularon utilizando
modelos de regresión logística para la respuesta; es decir
fueron ajustados e incluyeron un término para el grupo de
tratamiento y las covariables de raza (asiáticos, blancos, o de
otro tipo), la clase de enfermedad (V o de otro tipo), y la
ubicación (Estados Unidos / Canadá, Asia, América Latina, o el
resto del mundo). Se realizó análisis de sensibilidad
(importante porque hay casi un 20% de pérdidas), análisis del
punto final primario de eficacia fue ajustada por edad, sexo y
nefrótico/proteinuria sub-nefrótico al ingreso (P / Cr ≥ 3 en
comparación con <3).
RESULTADOS:
1- Eficacia: se logró en 104 (56,2%) pacientes tratados con
MMF, en comparación con 98 (53,0%) pacientes tratados
con IVC (odds ratio [OR] = 1,2; 95% intervalo de confianza
[IC95%] del 0,8 a 1,8; p>0,05). Si nos dejamos guiar por
estos datos se diría que no habría diferencias
estadísticamente significativas entre las puntuaciones de
23
Micofenolato Mofetil para tratamiento de Inducción de la Nefritis Lúpica. ¿Es suficiente la evidencia existente?
cada grupo de tratamiento en cualquiera de los puntos
finales de la eficacia, pero que a pesar de ello los
intervalos de confianza (que pasan por la unidad) no me
brindan precisión ni seguridad ante estos resultados
(Tabla Nº 01).
2. Efectos Adversos: Hubo 40,6% más de reacciones adversas
en el grupo de IVC que en el grupo MMF durante el período
de semanas de tratamiento. En ambos grupos de
tratamiento, los tipos más comunes de EA fueron las
infecciones (68,5% con MMF, 61.7% con IVC; diferencia de
tratamiento 6,81%, IC 95% -2.96 a 16,58%, p>0,05) y los
trastornos gastrointestinales (61,4% con MMF, 66.7% con
IVC). Además hubieron 24 retiradas (13,0% de los
pacientes) como resultado de acontecimientos adversos
en el grupo de MMF en comparación con 13 (7,2%) en el
grupo de IVC (diferencia de tratamiento de 5.82%, IC 95% 0.34 a 11,99%, p>0,05) (Tabla Nº 01).
Tabla Nº 01 Indicadores de Riesgo Epidemiológico para
eficacia y efectos adversos del estudio
Indicador
Reducción Absoluta
del Riesgo (RAR)
Reducción Relativa
del Riesgo (RRR)
Eficacia
a Tratar (NNT)
1%
2
1,10%
4,80%
3
250
4
5
6
100
Interpretaciones:
1. De cada 100 pacientes tratadas con micofenolato se
produce 0,4% menos remisión incompleta que en los
tratados con Ciclofosfamida.
2. El Micofenolato redujo la remisión incompleta en un 4.8%
3. Se deben tratar 250 pacientes con Micofenolato para
evitar algún efecto adverso en un paciente en un lapso de
6 meses.
4. De cada 100 personas tratadas con Micofenolato se
produce 1% menos efectos adversos que los tratados con
Ciclofosfamida.
5. El micofenolato redujo el riesgo de efectos adversos en un
1.1%
6. Se deben tratar 100 pacientes con Micofenolato para que
uno desarrolle algún efecto adverso en un lapso de 6
meses.
APLICACIÓN DE RESULTADOS
Investigaciones recientes sugieren que el micofenolato
mofetil (MMF) podría ofrecer ventajas sobre la ciclofosfamida
intravenosa (IVC) para el tratamiento de la nefritis lúpica (4),
en el estudio en general no se detectó una tasa de respuesta
24
Con todo lo mencionado anteriormente sería recomendable
buscar otro estudio con más precisión, significancia
estadística y sobretodo relevancia clínica.
Agradecimientos:
A los docentes del curso de Epidemiología Clínica (Dr. Jesús
Custodio López, Dr. Cristian Díaz Vélez y Dra. Jaquelyn Poma
Ortiz), por el apoyo en la revisión y recomendaciones
brindadas en el desarrollo de la lectura critica del articulo.
REFERENCIAS BIBLIOGRAFÍAS:
Adversos
1
0,40%
Número Necesario
Efectos
significativamente diferente entre los dos grupos, porque los
eventos finales secundarios fueron similares entre los grupos
de tratamiento. Tampoco se detectaron diferencias
significativas entre la MMF y los grupos de VCI con respecto a
las tasas de acontecimientos adversos, acontecimientos
adversos graves o infecciones, aunque la mayoría de los
pacientes en ambos grupos de tratamiento experimentaron
una mejoría clínica, el estudio no cumplió con su objetivo
principal de mostrar que el MMF fue superior a la vena cava
inferior como tratamiento de inducción de la nefritis lúpica.
1. Appel GB, Contreras G, Dooley MA, Ginzler EM, Isenberg D,
Jayne D, Li LS, Mysler E, Sánchez-Guerrero J, Solomons N,
Wofsy D. Mycophenolatemofetil versus cyclophosphamide
for induction treatment of lupus nephritis. J Am Soc
Nephrol. 2009 May;20(5):1103-12.
2. Dall'Era M. Mycophenolate mofetil in the treatment of
systemic lupus erythematosus. Curr Opin Rheumatol. 2011
Sep;23(5):454-8.
3. Yildirim-Toruner C, Diamond B. Current and novel
therapeutics in the treatment of systemic lupus
erythematosus. J Allergy Clin Immunol. 2011
Feb;127(2):303-12; quiz 313-4.
4.- Kamanamool N, McEvoy M, Attia J, Ingsathit A,
Ngamjanyaporn P, Thakkinstian A. Efficacy and adverse
events of mycophenolate mofetil versus
cyclophosphamide for induction therapy of lupus
nephritis: systematic review and meta-analysis. Medicine
(Baltimore). 2010 Jul;89(4):227-35
5. Camacho-Sandoval J. Tamaño de muestra en estudios
clínicos. AMC. 2008;50(1):20-21.
6. Lapaucis A, Wells G, Richardson S, Tugwell P. User´s guide
to the medical literature. V. How to use an article about
prognosis. JAMA. 1994;272:234-7.
Correspondencia:
Maria Julia Cumpa Dávila
Correo: maju_cd@hotmail.com
Revisión de pares:
Presentado: 16/04/2012
Aceptado: 13/06/2012
Rev. cuerpo méd. HNAAA 5(2) 2012
Jorge Fernández-Mogollón1,a, César Castellanos-Custodio2,b, César Uchofen-Silva2,b
RESUMEN:
Los quistes hepáticos benignos han sido hallazgos casuales que han ido en aumento desde que se utiliza la ultrasonografía, pues
muchas veces son asintomáticos. Es ligeramente más común en mujeres que en varones. La cirugía laparoscópica es el “gold
estándar” del tratamiento en estos casos. Se presenta el caso de una mujer procedente de Lambayeque (Perú) que se mantuvo
oligosintomática a pesar de poseer un quiste hepático benigno que progresivamente fue creciendo hasta alcanzar un volumen de
1569cc. Se realizó controles ecográficos. Finalmente se realizó el tratamiento por laparoscopía, realizando la técnica de
“destechamiento” del quiste y fenestración. La cirugía laparoscópica se muestra como una alternativa importante para el
cirujano y el paciente.
Palabras clave: laparoscopía, quistes, fenestracion (Fuente: DeCS-BIREME).
ABSTRACT:
Benign hepatic cysts are incidental findings that have been
increasing since ultrasound is used, as many are
asymptomatic. It is slightly more common in women that in
men. Laparoscopic surgery is the gold standard for treatment
in these cases. It is presented a case of a woman from
Lambayeque (Perú) remained oligosymptomatic despite
having a benign hepatic cyst which gradually grew to a volume
of 1569cc. Ultrasound scans were performed. Finally, patient
was treated by laparoscopy, performing the technique of
“unroofing” of the cyst and fenestration. Laparoscopic
surgery is shown as an important alternative for the surgeon
and patient.
Key words: laparoscopy, cysts, fenestration (Source: MeSHNLM)
INTRODUCCIÓN:
Los quistes hepáticos son raros y casi siempre descubiertos de
manera fortuita, pues el uso cada vez mayor de la
ultrasonografía, su frecuencia se está elevando. Sin embargo
la mayoría de casos son detectados cuando se vuelven
sintomáticos(6).
El primer caso de enfermedad quística no parasitaria del
hígado fue reportado por Bristowe en 1856 (2) y enfatizando su
asociación con la enfermedad poliquística del hígado. Lin y
1. Maestrando en Epidemiología Clínica de la Universidad Peruana Cayetano Heredia.
2. Servicio de Cirugía. Hospital Provincial Docente “Belén” – Lambayeque.
a. Médico Auditor.
b. Cirujano General
Rev. cuerpo méd. HNAAA 5(2) 2012
colaboradores describieron la técnica de fenestración o
“descubrimiento” de los quistes en 1568 (3).
La incidencia de esta enfermedad es difícil estimarla ya que es
asintomática pero entre 1 a 5% de la población puede tener
enfermedad asintomática con una incidencia en aumento con
la edad (4). La razón femenino/masculino es de 1,5:1 en quistes
simples asintomáticos pero se incrementa a 9:1 para quistes
sintomáticos o complicados (5).
En el siglo XIX, se inicia la medicina moderna con la
introducción de métodos innovadores para operar al ser
humano, la cirugía laparoscópica se favoreció con el
descubrimiento de la video-tecnología (inicialmente se
realizaba con visión ocular directa), permitiendo a más
personas la misma visión sobre el monitor y con ello crear un
equipo quirúrgico en el cual sus componentes trabajan en
sincronía (a “cielo cerrado”) como sucede en las
intervenciones de cirugía clásica (1).
La laparoscopía es mucho más ventajosa cuando más sencilla
es la intervención y más breve su duración. Estos tipos de
intervenciones representan hoy el “gold estándar” por el
acceso laparoscópico y deben estar en el bagaje de todos los
cirujanos generales, así como ser ejecutables en cualquier
estructura hospitalaria. (1)
REPORTE DEL CASO:
Paciente mujer, de 59 años, natural y procedente del distrito
de Lambayeque, de ocupación ama de casa. Acudió a
consultorio de cirugía general del Hospital “Belén” (MINSA) de
Lambayeque, manifestando cronológicamente lo siguiente:
25
Jorge Fernández-Mogollón, César Castellanos-Custodio, César Uchofen-Silva
Evolución cronológica
Refiere que en el año 1999, acudió a consulta médica por presentar síntomas compatibles con dispepsia esporádica y leve
epigastralgia. Le indicaron, se realice ecografía abdominal, donde se evidencia un quiste hepático. (Fig.1-A). Posteriormente no
refiere síntomas de importancia, niega dolor en cuadrante superior derecho, hasta el año 2010 que se realiza ecografía abdominopélvica de control (Fig. 1-B), mostrándose masa quística en lóbulo izquierdo de hígado (entre vesícula y estómago), con 160 x 80 x
113 mm (Vol: 778cc), se muestra como estructura única compuesta por 3 componentes; cápsula delgada, sin vegetaciones, de
contenido anecoico, sin colecciones densas (ni hemorrágica, ni abcedación), de aspecto benigno. Diámetro longitudinal: 141mm.
Además se evidencia otra imagen quística de 20mm en lóbulo derecho; parénquima hepático fino y homogéneo. Vesícula biliar:
estructura piriforme, de tamaño promedio, pared vesicular de 2mm, contenido de líquido biliar anecoico, no litiasis, vías biliares
intrahepáticas no dilatadas, colédoco 3mm. Páncreas, bazo, riñones, retroperitoneo y órganos pélvicos, sin alteraciones.
Con este resultado, acudió a médico quien sugirió conducta expectante y solicitó exámenes de laboratorio rutinarios, además de
una prueba de ELISA para quiste hidatídico, teniendo este último resultado: NEGATIVO.
Hasta abril del 2012, refiere que se mantuvo oligosintomática, con leve aumento de volumen en cuadrante superior derecho no
doloroso. En esa fecha, se realizó nueva ecografía abdomino pélvica de control, (Fig. 1-C) que mostró: amplia formación quística
en hígado de paredes delgadas y finos tabiques, con dimensiones de 118 x 138 x 183mm. Volumen de 1569cc, ubicado en el lóbulo
izquierdo que desplaza a la vesícula biliar. En el lóbulo derecho, se evidencia pequeño quiste simple de 21 x 25mm; venas
Figura 1. A) Se observa imagen compatible con quiste hepático tabicado. (Marzo 1999)
B) Obsérvese la imagen quística en lóbulo izquierdo hepático. Volumen 778cc.
(Noviembre 2010) C) Quiste tabicado en lóbulo izquierdo del hígado. Volumen 1 569cc. (Mayo 2012)
Con estos resultados ecográficos acudió a consulta externa de
cirugía general del Hospital Provincial Docente “Belén”
(MINSA), de Lambayeque, explicándosele las ventajas de la
cirugía laparoscópica en el tratamiento de quiste hepático
simple. Se solicitaron exámenes pre quirúrgicos y se programó
para intervención laparoscópica en sala de operaciones.
Antecedentes patológicos:
Hipertensión arterial (2010), en tratamiento regular con
telmisartán-hidroclorotiazida.
Examen físico general:
Aparente buen estado general, buen estado de hidratación y
regular estado de nutrición. Despierta, lúcida, orientada en
tiempo, espacio y persona. Piel: normocrómica, no edemas.
Presión arterial: 100/60mmHg, Pulso: 84x´, Respiraciones:
20x´, Temperatura: 36°C.
Examen físico preferencial:
Abdomen asimétrico, leve aumento de volumen en región de
cuadrante superior externo de abdomen, ruidos hidroaéreos
presentes, se palpa masa subcostal que llega hasta + 3 cm no
dolorosa a palpación, no se palpa nódulos en dicha masa; resto
26
del abdomen blando y depresible, sin irritación peritoneal.
Sub matidez en hipocondrio derecho, timpanismo conservado
en el resto del abdomen. Resto de aparatos y sistemas sin
alteraciones.
Exámenes de laboratorio
Hemograma: leucocitos: 4,900mm3, mielocitos: 0%,
abastonados: 02%, segmentados 51%, neutrófilos 53%,
eosinófilos 02%, linfocitos 44%, monocitos 01%, Hemoglobina:
12,5gr/dl, hematocrito 39%, tiempo de protrombina: 13,4seg.
Proteínas totales: 7,4, albúmina: 3,8, globulinas: 3,6. TGO:
19, TGP: 10.
Sedimento urinario: Leucocitos: 1-2/campo, Hematíes: 01/campo.
Coproparasitológico seriado: Negativo. Glucosa: 95mg/dl,
Creatinina: 0,72mg/dl, Urea: 27mg/dl.
Diagnóstico Pre y Post Operatorio: Quiste hepático.
Operación realizada: Debridamiento y fenestración de quiste
hepático.
Hallazgos: Quiste hepático de paredes delgadas en lóbulo
izquierdo hepáticos (segmentos II y III), conteniendo
aproximadamente 1600ml de volumen, de aspecto citrino.
Rev. cuerpo méd. HNAAA 5(2) 2012
Manejo laparoscópico de un quiste hepático gigante: a propósito de un caso.
Procedimiento laparoscópico:
Identificación del quiste. Se realizó drenaje. Luego se procede
al “destechamiento”, realizándose apertura de
aproximadamente 11cm en pared de quiste hepático.
Anatomía patológica:
Estudios microscópicos concluyen en que no se evidencia
células neoplásicas ni procesos neoformativos. Muestras
enviadas: pared extirpada del quiste y líquido intraquístico.
Evolución:
Después de la cirugía laparoscópica, la paciente permaneció
hospitalizada 2 días en el servicio de Cirugía general del
Hospital, con una evolución favorable. Mientras se
recuperaba, refiere haber presentado sensación de “vacío” o
un leve “dolor fantasma” en la zona ocupada por el quiste
antes de la intervención (hipocondrio derecho). Actualmente
la paciente refiere no tener molestias ni dolor en cuadrante
superior derecho, realizándose sus actividades cotidianas con
normalidad.
DISCUSIÓN:
El quiste hepático benigno, quiste congénito o quiste del
hígado no parasitario tiene varias propuestas que explican su
origen. La más prevalente es una aberración en la
diferenciación embriológica del ducto biliar. La falla de la
degeneración normal de los ductos biliares en el embrión
puede ser responsable de las lesiones quísticas del hígado.
Otra teoría propone que algunos ductos biliares aberrantes
pierden comunicación con el árbol biliar durante el desarrollo
y esto resulta en obstrucción e hiperplasia inflamatoria con
subsecuente dilatación (7).
El quiste es esférico u ovoide y varía en tamaño desde unos
pocos milímetros a varios centímetros. En el caso clínico, la
paciente mantuvo el quiste quizá gran parte de su vida, desde
antes de su diagnóstico inicial en 1999 y su crecimiento
progresivo en los últimos 2 años (de un volumen de 778cc en el
2010 a 1 569cc en el 2012).
Cuando el quiste crece causa atrofia del parénquima
hepático, disminuyendo los vasos y conductos biliares. En
ausencia de sangrado intraquístico, el líquido del quiste es
claro y contiene agua y electrolitos sin ácidos biliares y
bilirrubina. Los síntomas más comunes incluyen dolor
abdominal, sensación de llenura precoz y pérdida de peso,
además de masa o efecto de presión. Solamente los quistes
completamente grandes pueden causar hepatomegalias
suficientes; puede causar dolor abdominal superior severo,
súbito que puede ocurrir debido a sangrado intraquístico,
perforación o torsión de quiste pediculado (7).
Llama la atención que a pesar de poseer un quiste gigante de
un volumen de aprox. 1500cc, la paciente no presentó el típico
dolor severo en hipocondrio derecho ya que solamente refería
dispepsia y leve epigastralgia.
Es imperioso establecer un diagnóstico diferencial de quiste
hidatídico siempre que existe un quiste hepático congénito.
Los exámenes serológicos, como ELISA, suelen ser
determinantes ya que tienen una sensibilidad muy alta para
quiste hidatídico(8). En el caso presentado, se obtuvo
resultados negativos para este tipo de quiste.
En cuanto al tratamiento para el quiste simple, la intervención
quirúrgica está indicada solamente en el paciente
sintomático. Sin embargo la laparoscopía estaría justificada
Rev. cuerpo méd. HNAAA 5(2) 2012
en quistes que alojan un gran contenido pues podrían
complicarse con sangrado, torsión o algún trauma externo.
Así, la cirugía laparoscópica es el procedimiento de elección
(9)
.
La aspiración percutánea (guiada por ecografía) del contenido
del quiste es el tratamiento más simple para los quistes
sintomáticos, no parasitarios. Sin embargo, está asociado con
una alta tasa de recurrencia (10) así como también un
considerable riesgo de infección (7).
El manejo laparoscópico del quiste consiste en aspiración del
contenido (Figura 2) y de fenestración del quiste donde la
pared del quiste protruyendo es ampliamente escindida para
permitir al quiste drenar intraperitonealmente y la
extirpación del quiste (7). (Figura 3).
La cuña escindida ser sobresaturada o cauterizada para
hemostasia, y la cavidad del quiste debe ser inspeccionada
para la presencia de bilis, que de existir comunicación biliar
será suturada. Además de alcanzar resultados similares a la
cirugía abierta con menos complicaciones, acortando la
estadía hospitalaria y tiempo reducido de la enfermedad, la
laparoscopía ofrece la ventaja de inspeccionar la superficie
interna de la pared quística para observar signos de
malignidad y tomar biopsias de lesiones sospechosas (11).
El descubierto laparoscópico de quistes hepáticos no
complicados está asociado a una tasada de recurrencia de 1025%, con menos morbilidad en comparación con la cirugía
abierta (12,13).
La recurrencia de un quiste hepático simple después del
descubierto laparoscópico ha sido atribuida a falla en la
ablación de la capa secretante de la pared del quiste; y en
proporcionar adecuadas medidas para prevenir el cierre
temprano del quiste tal como puede ocurrir cuando la ventana
resecada es relativamente pequeña cuando se comparó al
tamaño total de la cavidad quística (14). Las complicaciones del
manejo laparoscópico de los quistes hepáticos han variado
desde 0-15% e incluyen disnea, efusión pleural, ascitis
hemorragia, infección y colección biliar subhepática. (11)
Entonces, el manejo laparoscópico de los quistes hepáticos
sintomáticos solitarios no parasitarios es permanentemente
exitoso en gran mayoría de casos cuando el diagnóstico es
correcto(15).
Como podemos ver, la laparoscopía es de elección en quistes
hepáticos por los aspectos ya mencionados. Sin embargo se
podría decir que este procedimiento quirúrgico viene en
ascenso, pues son muchos los procedimientos que pueden
realizarse. De no existir contraindicaciones, la literatura
reporta que la laparoscopía en cirugía general puede aplicarse
en manejo de acalasia del cardias, enfermedad de reflujo
gastroesofágico, hernias diafragmáticas, duodeno
yeyunostomía por síndrome de Wilkie, gastrectomías,
colecistectomía, apendicectomías, los mencionados quistes
hepáticos benignos e hidatídicos, esplenectomías,
hernioplastías, pancrático yeyunostomía, resección hepática
entre muchas otras más, sin mencionar los beneficios en otras
áreas, como la ginecología y la urología (7).
La cirugía mínimamente invasiva es la cirugía del siglo XXI ¿qué
nos espera mas adelante? Es difícil predecirlo; en algunos
países desarrollados la robótica ya se aplica en la cirugía y se
perfila como una alternativa interesante pues tiene como base
a la laparoscopía. En esta era de adelantos, es recomendable
que el cirujano tenga conocimiento de estas técnicas en
beneficio de la humanidad y de sus pacientes.
27
Jorge Fernández-Mogollón, César Castellanos-Custodio, César Uchofen-Silva
Figura 2. A) Paciente antes de la cirugía. Nótese el aumento de volumen en el cuadrante superior externo del abdomen. B) Iniciando la laparoscopía.
C) Quiste evidenciado por laparoscopía. D) Quiste mostrando su aspecto tenso y vascularizado. E) Vesícula biliar (VB) desplazada parcialmente por
quiste. F) Realizando la aspiración del quiste mediante cánula de succión.
28
Rev. cuerpo méd. HNAAA 5(2) 2012
Manejo laparoscópico de un quiste hepático gigante: a propósito de un caso.
Figura 3. A) Una vez aspirado el contenido del quiste, se extirpa la pared del quiste B) Realizando la excisión de la pared del quiste con pinza
C) Terminando la extirpación de la pared del quiste D) Aspecto final del corte de la pared del quiste. Observe los bordes de la
fenestración (flechas) producidos por el proceso de “destechamiento” del quiste E) Una muestra del liquido extraído; se obtuvo aprox. 1600ml F)
de cauterio
Piezas anatómicas (2) del quiste en el post operatorio. Se realizó un destechamiento del quiste de aprox 11.5cm. Se puede ver parte de los
tabiques del quiste (flecha).
Rev. cuerpo méd. HNAAA 5(2) 2012
29
Jorge Fernández-Mogollón, César Castellanos-Custodio, César Uchofen-Silva
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Correspondencia:
Jorge Fernández Mogollón.
Correo: jorgeluis_59@yahoo.es
Revisión de pares:
Presentado: 02/06/2012
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Rev. cuerpo méd. HNAAA 5(2) 2012
Ana Salazar B.1,a Rina Cuzquén S.1,a, Frida Arauco F.1,a, Jaquelyn Poma. O.2,b
Señor editor:
En relación al artículo publicado en la Revista Peruana de
Medicina Experimental y Salud Pública en el primer número
del 2012; se expone un tema bastante relevante como es el
grado de conocimiento de los pacientes hospitalizados sobre
su enfermedad, en el servicio de Medicina del Hospital
Cayetano Heredia Lima-Perú.
Un derecho humano fundamental, es el derecho a la
información sobre la enfermedad, información completa en
términos comprensibles incluyendo el diagnóstico, pronóstico
y alternativas de tratamiento (1). Este derecho es extensible a
la familia o personas próximas al enfermo, especialmente en
aquellos casos en que las personas enfermas tienen alteración
del nivel de conciencia o con enfermedades crónicas
degenerativas que obstaculizan la comunicación, este es el
caso de la mayoría de los pacientes adultos mayores
hospitalizados en el servicio de Geriatría en nuestra
institución.
El estudio realizado por el Hospital Cayetano Heredia, obtuvo
como resultado global un conocimiento deficiente de los
pacientes sobre su enfermedad e incluso desconocen el
nombre correcto de la enfermedad; al hablar sobre el
pronóstico la mayoría lo desconocía y además no sabía la
razón de su hospitalización (2).
Al leer este artículo , surgió la inquietud de saber, cuánto
conocen los cuidadores de adultos mayores hospitalizados
en el servicio de Geriatría sobre el diagnóstico y pronóstico de
la enfermedad de sus pacientes, conociendo que cuidador es
aquella persona que asiste o cuida a otra afectada de
cualquier tipo de discapacidad, minusvalía o incapacidad que
le dificulta o impide el desarrollo normal de sus actividades
vitales o de sus relaciones sociales (3).
1. Servicio de Geriatría. Hospital Nacional Almanzor Aguinaga Asenjo.
Lambayeque-Perú.
2. Comité de Investigación del Hospital Nacional Almanzor Aguinaga Asenjo.
Lambayeque-Perú.
a. Enfermera
b. Médica Geriatra.
Rev. cuerpo méd. HNAAA 5(2) 2012
El servicio de Geriatría del Hospital Nacional Almanzor
Aguinaga Asenjo (HNAAA), cuenta con 20 camas, 10 para
pacientes agudos y 10 para pacientes post agudos, siendo las
patologías más frecuentes las infecciones del tracto urinario
(12,31%) y las neumonías (10,09%) según reporta la Oficina
de Inteligencia Sanitaria, el 90% de estos pacientes presentan
Grado de Dependencia 5 (dependientes totales) según la
Escala de Incapacidad Física de la Cruz Roja utilizada para
valorar cronicidad e invalidez del adulto mayor (4) .
Al realizar una exploración inicial a través de una entrevista
estructurada a los cuidadores se encontró que 15/20
conocían el diagnóstico de su paciente y en algunos casos los
nombres exactos de la enfermedad (insuficiencia cardiaca,
infección urinaria, hemofilia, linfoma), información que fue
contrastada con la historia clínica. Al indagar sobre el
pronóstico 11/20 conocían el pronóstico de la enfermedad de
su paciente dando respuestas como “sí, su tiempo de vida
clínicamente es seis meses” “sí, su caso ya está perdido”, o
¨está superando el proceso infeccioso y ya va salir de alta¨.
Este hallazgo que contrasta con lo encontrado en el Hospital
Nacional Cayetano Heredia puede deberse a que:
1.- La mayoría de cuidadores son familiares directos del
paciente (hijos, hermanos, etc.) y son cuidadores
permanentes, lo que hacen que estén más familiarizados
con la enfermedad y podrían aumentar el conocimiento
sobre la enfermedad y sus complicaciones por los
constantes reingresos de la mayoría de los mismos.
Coincidentemente los que desconocen el diagnóstico son
cuidadores particulares.
2.- Hace un mes se implementó en el servicio de Geriatría
según Carta Circular Nº040-GRALA-JAV-ESSALUD-2012 el
“Formato de información al paciente y/o cuidador”,
donde se incluyen datos sobre el diagnóstico, pronóstico,
tiempo de hospitalización del paciente, que se adjunta
en la historia clínica y debe ser firmada por el paciente o
el cuidador que recibe la información y por el médico que
la proporciona al momento de ingresar, bajo
responsabilidad. Este formato debe ser dinámico, de fácil
manejo y acorde con la evolución de la enfermedad, que
transmita la información adecuada y completa al
31
Ana Salazar B., Rina Cuzquén S., Frida Arauco F., Jaquelyn Poma. O.
cuidador principal y evitar así malos entendidos en el
entorno del paciente.
3.- El personal de enfermería realiza la educación
personalizada a los cuidadores reforzando el
conocimiento sobre la enfermedad y en algunos casos el
pronóstico, previa coordinación con el médico tratante.
Estas dos últimas estrategias podrían generalizarse a otros
servicios para fortalecer la relación personal de salud paciente - cuidador, facilitando la colaboración de éste
último para el cuidado del paciente. Pero para evaluar el real
impacto de estas estrategias es necesario que se realice una
investigación de diseño cuasi-experimental que permita
valorar su utilidad antes y después de su aplicación y pueda ser
replicado en otras realidades. Hay mucho por hacer, esto
solamente representa la punta del iceberg que se fundamenta
en el trabajo de equipo que se propugna en los servicios de
Geriatría.
2.-
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Correspondencia:
Ana Salazar Barrios
Correo: anasalazarbarrios@hotmail.com
Revisión de pares:
Presentado: 12/05/2012
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Rev. cuerpo méd. HNAAA 5(2) 2012
María E. Vásquez-Pérez1, Rosa G. Montenegro-Mendoza1
Señor Editor:
En el trabajo publicado de la revista Ciencia y Enfermería
titulado “Efecto de la intervención educativa en la agencia
de autocuidado del adulto mayor hipertenso de Boyacá,
Colombia, Suramérica” en el año 2010, cuyo objetivo fue
evaluar el efecto de una intervención educativa de enfermería
en el fortalecimiento del autocuidado de adultos mayores
hipertensos, se concluye que el efecto de la intervención
educativa de enfermería fue positivo en cuanto logró mejorar
el autocuidado del adulto mayor hipertenso de Tunja,
Colombia y que podría influir en el pronóstico de su
enfermedad crónica (1).
Trabajo muy interesante pues nos demuestra una vez más la
importancia de los programas de intervención Educativa de
Enfermería en el fortalecimiento en la Promoción de la Salud y
Prevención de complicaciones de enfermedades crónicas y
degenerativas como es la Hipertensión Arterial.
Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), la
Hipertensión Arterial (HTA) se encuentra distribuida en todas
las regiones del mundo, teniendo una incidencia del 26% en la
población entre 20 y 69 años, incrementándose esta cifra en
50% después de los 50 años de edad. Su prevalencia está
asociada a múltiples factores económicos, sociales,
culturales, ambientales y étnicos (2).
El Perú no está lejos de esta realidad, pues según Regulo Agusti
(2006), en su investigación “Epidemiología de la Hipertensión
Arterial en el Perú”, halla que la prevalencia de HTA en la
población general es del 23,7%, y en mayores de 60 años de
48%. Reporta así mismo que sólo el 14,7% del total de
hipertensos estaban adecuadamente controlados (3).
A nivel de Lambayeque encontramos que la Hipertensión
Arterial en el año 2011 ocupó la segunda causa de morbilidad
en la Consulta Externa del Hospital Naylamp con 9,421
atenciones; y en el Hospital Nacional Almanzor Aguinaga
Asenjo el quinto lugar en la Emergencia con 1002 atenciones (4).
Ante esta situación, el Ministerio de Salud dentro de los
1. Enfermeras del Hospital I Naylamp. EsSalud. Chiclayo, Perú.
Rev. cuerpo méd. HNAAA 5(2) 2012
Lineamientos de Política para la Atención Integral de Salud de
las Personas Adultas Mayores 2002-2012, ha planteado como
uno de sus objetivos específicos Desarrollar intervenciones
sanitarias dirigidas a promover factores protectores, la
participación y la corresponsabilidad del adulto mayor en el
cuidado de su salud (5).
Así mismo, EsSalud para el presente año (2012) tiene como uno
de sus indicadores, evaluar la tasa de complicaciones por
Hipertensión Arterial en los servicios de Emergencia de sus
establecimientos, teniendo este indicador como objetivo,
renovar el modelo de Prestación Asistencial centrándose en la
Atención Primaria, siendo una de las actividades la educación
en salud (6).
Esta tendencia hacia la promoción de la salud, debe incentivar
en los profesionales de la salud, y especialmente en
enfermería de difundir información que ayude a las personas
a cambiar hacia conductas saludables, propiciando el
autocuidado, de tal manera que las personas realicen de
manera independiente a lo largo de su vida acciones para
promover y mantener el bienestar personal.
De allí que es de vital importancia, para el control de la
Hipertensión Arterial, educar a la población en la adopción
de ciertos hábitos en sus vidas, pues llevar una vida sana y
activa ofrece muchos beneficios, pero saber en concreto sus
bondades puede estimular, en este caso a las personas
hipertensas, a introducir pequeños cambios en sus vidas que
mejoren su salud.
Estos estilos de cambio de vida y de conductas deben precisar
la participación activa de las personas de allí que el papel de la
enfermera es trabajar con y para la personas; es decir, que la
enfermera actúa como facilitadora del proceso de valoración,
análisis y comprensión de la salud y en este proceso es crucial
la responsabilidad de autocuidado de estas personas; pues son
ellas las que deciden los objetivos, determinan los planes y
adquieren responsabilidades en el éxito del programa (7).
Es así que debemos implementar en nuestro medio
intervenciones educativas considerando todos los aspectos
descritos anteriormente pues fortaleceremos sin duda el
autocuidado de la persona hipertensa, pero debemos
garantizar también, la continuidad de esta responsabilidad
adquirida por el paciente, involucrando a su entorno familiar y
33
Vásquez-Pérez, María E., Montenegro-Mendoza, Rosa G.
contando a la vez con un sistema organizado que involucre un
seguimiento regular de estos pacientes
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6.
Lineamientos para la Asignación de Fondos
Presupuestales en la Modalidad de Pago por
Productividad para Prestaciones Asistenciales. Directiva
Nº 030 GG-ESSALUD- 2011.
Kosier B, Erb G, Berman A, Snyder S. Fundamentos de
Enfermería. Conceptos, Proceso y Práctica (Vol. I) 7ma
edición. Madrid: McGraw- Hill. Interamericana; 2004.
Correspondencia:
Vásquez- Pérez, María Esther
Dirección: Hospital I Naylamp. EsSalud. Av Bolognesi 200.
Chiclayo, Perú.
Teléfono: 237980. Anexo 2278
Correo: esthervasquez_67@hotmail.com
Revisión de pares:
Presentado: 17/05/2012
Aceptado: 21/06/2012
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Rev. cuerpo méd. HNAAA 5(2) 2012
Caddie Laberiano-Fernández1,a, Edén Galán-Rodas2,3,b
Señor editor:
científicas para cuidar y preservar la salud, mejorando de esta
manera la calidad de vida de la población y haciendo un uso
más efectivo de sus recursos económicos y los del estado (2,3).
La alfabetización en salud es el grado en que los individuos
tienen la capacidad de obtener, procesar, comprender y
aplicar la información básica de salud y los servicios
necesarios para tomar las decisiones más adecuadas en
beneficio de la salud. De acuerdo con los reportes
internacionales más del 50% de la población tiene inadecuada
alfabetización en salud, debiéndose ello a múltiples factores
desde aspectos culturales e interculturales, la capacidad de
lectura, la falta de conocimientos básicos relacionados con la
salud, la falta de familiaridad con la terminología y por ende
problemas en su comprensión, abuso o ausencia en la ingesta
de medicamentos, uso inadecuado de servicios médicos,
escasez de auto-diagnósticos precisos de molestias de salud,
pobreza y costos elevados del cuidado de salud.La
alfabetización en salud cuantificada como baja y media fue
asociada con un 75% y un 24% más de riesgo de mortalidad,
respectivamente, en comparación con el de alfabetización en
salud de alta. Así también, la deficiente educación sanitaria
se asoció con una mayor prevalencia de síntomas depresivos,
limitaciones físicas, y padecimientos crónicos,
específicamente enfermedades del corazón, diabetes,
accidente cerebrovascular y asma (1).
La situación se torna aún más compleja y problemática si la
información de salud procede de internet, considerando que
crece constantemente, los usuarios de Internet en América
Latina son predominantemente jóvenes (60%) con edades
entre 15 y 35 años, comparado a un 52% de la población online
mundial. En el Perú, 4,4 millones de personas mayores de 15
años acceden a internet, existiendo un incremento del 15%
durante el último año, traduciéndose en 600 mil nuevos
usuarios (4); superando a la televisión y a otros medios de
comunicación en lo que respecta a su difusión y
disponibilidad, además la información en Internet proviene de
una gran cantidad de fuentes que no siempre son correctas,
por lo que es difícil para la población en general, discernir
sobre cuáles son las páginas más indicadas para encontrar
información relacionada con su salud, siendo una necesidad
enseñar a utilizar adecuadamente estos recursos, brindar
asesoría en el uso de las mismas, y ayudar a entender a los
pacientes acerca de las diversas patologías de una manera
sencilla y clara (5,6).
La Alfabetización en Salud es importante porque afecta la
capacidad de las personas para involucrarse en el sistema de
salud, identificar prestadores de servicios, acceder y
compartir información, pero sobre todo en el potenciar la
capacidad de un individuo para analizar y resolver problemas
con habilidades que le permitan leer y entender información
relacionada con la salud para participar activamente en el
auto cuidado de su salud, adoptando conductas que
promuevan estilos de vida saludable, tales como medidas de
prevención, nombres de medicamentos, prescripciones y
recomendaciones médicas, documentos y evidencias
Las Tecnologías de Información y Comunicación en Salud
(TICS) se están convirtiendo en herramienta clave para
disminuir las brechas de oportunidades también entre los
ciudadanos, ya que actualmente se utilizan para el acceso a
educación, módulos de aprendizaje, asistencia especializada
a distancia, innovación e información en salud, teniendo en
consideración los progresivos cambios demográficos en la
población de América Latina , donde la población se tornará
más envejecida y por ello los problemas de enfermedades
crónicas se incrementarán, recurriendo a las TICS , para
obtener información, acerca de promoción, cuidado,
prevención, recuperación y rehabilitación de dichas
patologías(7).
1. Servicio de Patología del Hospital Nacional Arzobispo Loayza, MINSA, Perú
2. Sub Gerencia de Promoción, Gerencia de Prestaciones Primarias de Salud,
EsSalud, Lima, Perú
3. Asociación Peruana de Informática Biomédica (APIB), Lima, Perú
a. Médico Residente de la Especialidad de Anatomía Patológica
b. Médico Maestrando en Informática Biomédica
Rev. cuerpo méd. HNAAA 5(2) 2012
Las Instituciones sanitarias como el Ministerio de Salud
(MINSA, www.minsa.gob.pe ) y la Seguridad Social (EsSalud,
www.essalud.gob.pe ) vienen implementando una serie de
Tecnologías de la Información y la Comunicación (TIC)
aplicadas al servicio de la salud, como Telesalud y los sistemas
35
Caddie Laberiano-Fernández, Edén Galán-Rodas
de información integrados; así mismo, la mejora de sus
portales web en su interface de acceso y contenidos más
entendibles para la población general, a través de la difusión
de material educativo respecto a la prevención de
enfermedades y la promoción de la salud.
Finalmente, más allá de la potencialidad de las tecnologías
existentes, no es posible la alfabetización en salud sin el
compromiso de los que trabajamos en el sector salud, quienes
finalmente tenemos el deber de enseñar y educar a nuestros
pacientes desde los consultorios donde acuden a nosotros con
la esperanza de darles algún tratamiento, pues, además de la
receta que se les prescriba, lo más importante es la enseñanza
acerca de su enfermedad, la ayuda oportuna para discernir
entre toda la abrumadora cantidad de información que existe,
ya que el internet puede ser un medio poderoso o muy
peligroso si no se usa adecuadamente, y absolver sus dudas lo
que finalmente hará que el paciente comprenda acerca de la
importancia que tiene el conocer su enfermedad y el
empoderamiento para cuidar su salud.
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Aceptado: 28/06/2012
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36
Rev. cuerpo méd. HNAAA 5(2) 2012
Eduardo Cabredo-Zelada1,a, Maria Dorival-Sihuas2,b
Señor Editor.
El Artículo Original: ¨Calidad de Servicio en la Consulta
Externa de un Hospital de la región Lambayeque Octubre
2010¨ publicado en el primer número del 2012 (Enero- Marzo)
de la “Revista del Cuerpo Médico del Hospital Nacional
Almanzor Aguinaga Asenjo”
es un gran aporte a ésta
necesidad de nuestra realidad, ya que la Calidad de atención
en salud es un problema que demanda una solución inmediata
en la actualidad, la cual tiene costos muy elevados (1) siendo
también inclusive un problema principal hasta en los países
desarrollados, que nos está llevando a la búsqueda de la
certificación de la garantía de la calidad, y en nuestros países
tenemos la necesidad de incrementar la cobertura con
recursos muy limitados, es decir tenemos que lograr mejorar
la salud de nuestras poblaciones, con muchas carencias en
equipos, personal de salud, infraestructura, etc.(1)
Analizar la Calidad de Atención es asunto complejo, diferentes
Modelos existen para la medición de la calidad dentro de los
cuales está el desarrollado por Donabedian, que propone
abordar la calidad a partir de tres dimensiones, la dimensión
humana, la dimensión técnica y la dimensión del entorno, en
cada una de las cuales se puede encontrar atributos o
requisitos de calidad que caracterizarán al servicio de salud (2).
características del proceso de atención (44,8%), del resultado
(21,3%), de la estructura (18,0%) y de la accesibilidad (15,7%).
Los motivos por los cuales los usuarios no regresarían al mismo
lugar de atención, fueron; no lo atendieron bien (18,2%) y los
largos tiempos de espera (11,8%).
Sin embargo el artículo en mención deja algunas reflexiones
que deseamos exponer:
1. Siendo el SERVQUAL un instrumento que evalúa la
diferencia entre las expectativas y sus percepciones en
relación al servicio recibido (5), consideramos que la
muestra debió estar conformada sólo por usuarios
continuadores, ya que los usuarios nuevos podrían basar
sus respuestas en una “primera Impresión”, lo que no
refleja una real percepción de la Calidad de Atención de un
servicio de salud, contrariamente a la percepción de un
paciente continuador quien puede dar una opinión más
acorde con la realidad.
2. El número de muestra que aparece en el artículo es de 106
y utilizando el programa Epidat v3.1 con los datos
señalados en el trabajo arroja otros valores. Si bien es
cierto que esta diferencia no altera los resultados y
conclusiones del artículo esto puede despertar suspicacias
en los lectores de su revista que noten dicha diferencia.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Por otro lado, para lograr una buena calidad de atención y que
los pacientes muestren su satisfacción, es importante
también, la participación de los usuarios en los programas de
garantía y mejora de la calidad de la atención que cada vez es
más imprescindible, no sólo porque son el principal cliente,
sino también porque hay que dar respuestas a las demandas de
aquellos, que cada día se vuelven más informados y exigentes.
(3)
Es así que estos estudios y la investigación en ésta área cobran
una alta importancia actual, teniendo que revisarse y
analizarse más por ejemplo, las diferencias de la calidad de
atención de los servicios de salud de la Seguridad Social con los
de clínicas privadas, ya que, González, H. (4) encuentra en su
estudio que las personas que utilizaron servicios de seguridad
social, perciben 2,6 veces más frecuente la mala calidad de
atención que los que acudieron a servicios privados. Y para los
usuarios la calidad está representada en éste caso, por las
1. Zurita B. Calidad de atención de la salud. Anales de la
Facultad de Medicina. 1996; 57(4)
2. Organización Panamericana de la Salud. Calidad de los
Servicios de Salud en America Latina y el Caribe: Desafíos
para la Enfermería. Programa de organización y gestión de
sistemas y servicios de salud. Washington D.C: OPS; 2001.
3. Ministerio de Salud. Estándares de calidad para el primer
nivel de atención. Documento Normativo. Lima: MINSA;
2002.
4. Gonzalez HE. Calidad de Atención. Honolulu: Atlantic
International University; 2007.
5. Niño-Effio BS, Perales-Carrasco JCT, Chavesta-Manrique
XP, Leguía-Cerna JA, Díaz-Vélez C. Calidad de Servicio en
la consulta externa de un hospital de la región
Lambayeque-octubre 2010. Rev Cuerpo Méd HNAAA.
2012; 5(1): 5-9.
Correspondencia:
1.
2.
a.
Jefe de Ayuda al Diagnóstico. Centro de Atención Primaria Nivel III- Essalud
“Carlos Castañeda Iparraguirre” La Victoria, Lambayeque-Perú.
Centro de Atención Primaria Nivel III- Essalud “Carlos Castañeda
Iparraguirre” La Victoria, Lambayeque-Perú.
Médico
b. Psicóloga
Eduardo Cabredo Z.
Email: lecz65@yahoo.es
Teléfono: 961102181
Dirección: Av. Los Andes cdra. 10 La Victoria CAP III La
Victoria.
Revisión de pares:
Presentado: 15/05/2012
Aceptado: 10/06/2012
Rev. cuerpo méd. HNAAA 5(2) 2012
37
Juan Alberto Leguía-Cerna1,a, Pablo Ronald Puescas-Sánchez
Señor Editor.
La selección de una muestra de tamaño adecuado es un paso
clave que debe tenerse en cuenta al inicio del proceso de
diseño de un estudio de investigación (1). A menudo se ha
informado en los estudios médicos que un efecto esperado no
pudo ser detectado, pero esto se puede presentar si el tamaño
de la muestra hubiese sido demasiado pequeño para detectar
un efecto que en realidad existe. Un tamaño de muestra
demasiado pequeño no da respuestas fiables a las preguntas
formuladas o las hipótesis de estudio de investigación que
necesitan ser probados. Por el contrario un tamaño de muestra
demasiado grande puede hacer que el estudio difícil de
manejar, gastar tanto tiempo y esfuerzo; dado que una
muestra de tamaño adecuado utiliza recursos y el tiempo de la
manera más costo-efectiva y es esencial para la producción de
resultados de investigación útiles (2).
A pesar de ello, existe una pregunta frecuente que se realiza
en cada investigación: ¿Qué porcentaje de la población es una
buena muestra? Desgraciadamente, no hay una respuesta
satisfactoria para todos los casos; el tamaño apropiado de
muestra está determinado por diversos factores, por lo que el
tamaño óptimo debe ser determinado en cada caso, teniendo
en cuenta las particularidades del estudio. Entre estos
factores a considerar tenemos al objetivo del estudio, el
parámetro que se desea estimar, el tamaño de la población, la
variabilidad de la variable de interés, el error máximo que se
está dispuesto a aceptar, la precisión o el nivel de confianza
deseado, la magnitud del efecto que se quiere estudiar y la
potencia estadística deseada (3).
Tomando en cuenta lo mencionado recalcar al artículo Calidad
de servicio en la consulta externa de un hospital de la región
Lambayeque octubre 2010 (4), en el cual se utilizó una
proporción esperada de 44,36%, cifra obtenida de un estudio
realizado por Casalino-Carpio GE., realizado en un hospital
general de Lima (5) usado para obtención del tamaño muestral y
como señala lo señala Cabredo E. y Dorival M., recalculando
resulta en una cifra diferente a la que se aprecia en el artículo
publicado.
1,3,4,b
, Cristian Díaz-Vélez
1,2,c
Al respecto cabe mencionar que se realizó un ajuste del
tamaño muestral para una población finita (3), siendo la nueva
cifra obtenida 100; además se consideraron pérdidas por lo
cual se obtuvo 106; luego para verificar la cifra obtenida se
procedió a calcular la precisión del estudio en base a los
resultados obtenidos (ver tabla 2 del articulo) (4), observamos
que “satisfacción amplia” y “satisfacción” suman 10,2%
(satisfacción global), 18,5% (aspectos tangibles), 12%
(confiabilidad), 15,7% (respuesta rápida), 6,5% (seguridad) y
19,4% (empatía) encontraron que los valores de precisión del
estudio fluctúan entre 4,6% y 6% ,es decir dentro de la
planteado inicialmente, por lo cual el ajuste realizado de la
muestra fue adecuado. Aspecto que reconocemos fue el error
de omitir en el artículo el uso del ajuste de la muestra
realizado por lo cual agradecemos el comentario vertido que
nos permitió aclarar el punto y además mencionar algunos
aspectos importantes del cálculo del tamaño muestral en las
investigaciones.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1.- Fitzner K, Heckinger E. Sample size calculation and power
analysis: a quick review. Diabetes Educ. 2010 SepOct;36(5):701-7.
2.- Kutschmann M, Bender R, Grouven U, Berg G. Aspects of
sample size determination and power calculation
illustrated on examples from rehabilitation research.
Rehabilitation (Stuttg). 2006;45(6):377-84.
3.- Camacho-Sandoval J. Tamaño de muestra en estudios
clínicos. AMC. 2008;50(1):20-21.
4.- Niño-Effio BS, Perales-Carrasco JCT, Chavesta-Manrique
XP, Leguía-Cerna JA, Díaz-Vélez C. Calidad de servicio en
la consulta externa de un hospital octubre de la región
Lambayeque 2010. Rev. cuerpo méd. HNAAA. 2012;5(1):59.
5.- Casalino-Carpio GE. Calidad de servicio de la consulta
externa de Medicina Interna de un hospital general de
Lima mediante la encuesta Servqual. Rev Soc Peru Med
Interna. 2008;21(4):143-152.
Correspondencia:
1.
2.
3.
4.
a.
c.
38
Facultad Medicina Humana. Universidad Nacional Pedro Ruiz Gallo (FMHUNPRG) Lambayeque-Perú.
Oficina de Inteligencia Sanitaria. Hospital Nacional Almanzor Aguinaga
Asenjo. Lambayeque-Perú.
Sociedad Científica de Estudiantes de Medicina de la UNPRG (SOCIEMUNPRG). Lambayeque- Perú.
Sociedad Científico Médico Estudiantil, SOCIMEP. Perú
Médico Cirujano
b. Estudiante de Medicina
Médico Epidemiólogo Clínico.
Juan Leguía Cerna
Correo: jualece_tico@hotmail.com
Revisión de pares:
Presentado: 17/05/2012
Aceptado: 21/06/2012
Rev. cuerpo méd. HNAAA 5(2) 2012
Deben estar redactadas según el siguiente esquema:
Resumen: En español e inglés. No debe contener
más de 250 palabras. Este resumen debe incluir
de manera concisa: objetivos, materiales y
métodos, resultados y conclusiones. Al final de
cada resumen se consignarán las palabras clave
respectivas de acuerdo con los descriptores en
ciencias de la salud.
 Introducción: Exposición breve de la situación
actual del problema y objetivo del trabajo o
hipótesis.
 Material y métodos: Describir las características
y selección de la muestra y la metodología
utilizada en el estudio. Evitar describir en detalle
los procedimientos conocidos.
 Resultados: Presentación de los hallazgos, en
forma clara, sin opiniones ni interpretaciones,
salvo, en las de alcance estadístico. Se pueden
complementar con tablas o figuras (gráficos,
fotografías, etc.).
 Discusión: Interpretación de los resultados,
comparándolos con los hallazgos de otros
autores, exponiendo las sugerencias, postulados
o conclusiones a las que llegue el autor.
 Referencias bibliográficas: no podrán existir
menos de 5 citas bibliográficas.
 La extensión total del manuscrito no debe ser
mayor de 15 páginas. Se aceptará como máximo
ocho tablas o figuras. Las tablas deben estar a
doble espacio, con título claro, en lo posible sólo
con tres líneas horizontales.
NORMAS GENERALES:

los artículos científicos deben adecuarse a las siguientes
normas:
 Tratar sobre temas biomédico sociales
 Ser original e inédito
 Por lo menos uno de los autores debe ser profesional de la
salud.
 Pertenecer a una de las siguientes categorías:
1.Editorial
2.Artículo de investigación:
2.1 artículo original.
2.2 comunicación corta.
3.Artículo de revisión.
4.Reporte de casos.
5.Contribuciones especiales.
6.Artículo científico valorado críticamente.
7.Galería fotográfica.
8.Cartas al editor.
 Estar redactado en español, formato Word para Windows
97/2000 o XP, hoja A4, a doble espacio, con márgenes de 3
cm. Los gráficos (figuras) en MS-Excel, las imágenes y
mapas deben ser enviados en archivo aparte en formato
TIFF a una resolución mayor de 500 dpi. El Comité Editor
de la revista se reserva el derecho de limitar el número de
ilustraciones.
 Cada sección del manuscrito empezará en página aparte,
las que se numerarán en forma consecutiva.
 Se enviará vía correo electrónico
(revistacuerpomedicohnaaa@gmail.com)
 En la primera página del original se consignará:



Identificación del autor o autores en el siguiente
orden: nombre, apellido paterno e inicial del apellido
materno, filiación institucional, ciudad y país.
 Nombre de la institución o instituciones en las que se
realizó el trabajo.
 Nombre y dirección del autor responsable de la
correspondencia, apartado postal, teléfono, fax o
correo electrónico.
El título del artículo debe ser corto y claro en español e
inglés.
Las referencias bibliográficas serán únicamente las que
han sido citadas en el texto, se ordenarán
correlativamente según su aparición y se redactará
siguiendo de acuerdo con las normas del Uniform
Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical
Journals del Comité Internacional de Editores de Revistas
Médicas (URM-ICMJE) disponible en:
http://www.icmje.org en su versión actualizada de 2010.
1. EDITORIAL
Destinado a temas que por su trascendencia y actualidad
requieran de la opinión institucional, a artículos o temas
publicados en la comunidad científica. Esta sección es de
exclusiva responsabilidad del Comité Editor de la revista.
No debe exceder de 2 páginas y deben tener referencias
bibliográficas.
2. ARTÍCULOS DE INVESTIGACIÓN
2.1. Artículos Originales
Rev. cuerpo méd. HNAAA 5(2) 2012
2.2.
Comunicaciones cortas
Deben ser redactadas según el esquema siguiente:
 Resumen en español e inglés.





Introducción.
Material y métodos.
Resultados.
Conclusiones.
Referencias bibliográficas.
Este tipo de artículo se redacta a manera de una
carta sin subtítulos de un artículo original. La
extensión total del trabajo, incluyendo las
referencias (máximo 15), no debe ser mayor de 6
páginas A-4 escritas a doble espacio y por una cara.
El resumen no tendrá más de 100 palabras. Se
aceptará como máximo 2 tablas o figuras.
3. REPORTE DE CASOS
Deben ser redactadas de acuerdo con la siguiente
estructura:
 Resumen en español e inglés.




Introducción.
Reporte.
Discusión.
Referencias bibliográficas: podrán existir un máximo
de 6 citas bibliográficas.
La extensión del trabajo, incluyendo las referencias
bibliográficas (máximo 15), no debe ser mayor de 6
39
páginas y no más de 2 tablas o figuras. El resumen no debe
exceder 100 palabras.
4. ARTICULO DE REVISIÓN
 Resumen en español e inglés.
 Introducción.
 Texto de la revisión.
 Conclusiones.
 Referencias bibliográficas.
La extensión total del trabajo, incluyendo las referencias
bibliográficas, no debe ser mayor de 25 páginas. Se
aceptará como máximo 4 tablas o figuras. Son redactados
a solicitud del Comité Editor.
5. CONTRIBUCION ESPECIAL
En esta sección se incluirán los homenajes a los
profesionales que han contribuido a la salud pública del
país; asimismo, se incluirán los artículos que no se ajusten
a las secciones consideradas en la revista. Las partes
serán las más convenientes para mostrar el artículo.
Deben incluir referencias bibliográficas.
6. ARTICULO CIENTIFICO VALORADO
CRITICAMENTE
Deben estar redactadas según el siguiente esquema:
Resumen del estudio valorado: Se acompañará de
un resumen en español con su correspondiente
traducción al inglés. No podrá exceder de 150
palabras y se compone de los siguientes epígrafes:
1.Conclusiones de los autores del estudio, 2.
Comentario de los revisores y palabras clave
 Carátula o presentación: Título descriptivo: no se
trata de copiar o traducir el título del artículo, sino
que debe describir el objeto y la conclusión del
estudio. Referencia bibliográfica del artículo,
siguiendo las normas de Vancouver.
 Resumen estructurado de la valoración crítica: No
debe ser la simple copia o traducción del resumen del
artículo, sino que debe ser reelaborado de acuerdo
con la siguiente estructura, dependiendo de que sea
una Artículo original o un Artículo de revisión.

6.1. Artículo original
 Objetivo, diseño, emplazamiento, población de
estudio, definición del factor de estudio: más
d e t a l l e s
e n
http://www.redcaspe.org/caspe/lecturacritica
 Medición del resultado, resultados principales,
conclusión, conflicto de intereses, fuente de
financiación.
 Link: se indicará el link de internet para
obtención del artículo.
6.2. Revisión sistemática o meta análisis.
 Fuentes de datos, estrategia de búsqueda
bibliográfica indicando las bases de datos, el
período de cobertura, las palabras clave
utilizadas y otros filtros que delimiten la
búsqueda (tipo de estudio, idioma, etc.). No
40



traducir las palabras clave. Indicar número total
de estudios incluidos y rechazados. Más detalles
en http://www.redcaspe.org/caspe/lecturacritica
Resultados principales, conclusión, conflicto de
intereses, fuente de financiación.
Link: se indicará el link de internet para
obtención del artículo.
6.3. Comentario crítico.
 Con el fin de homogeneizar algunos aspectos del
comentario, se recomienda seguir el siguiente
e s q u e m a o VAR A ( Va l i d e z, Re l e va n c i a importancia clínica y Aplicabilidad), más
d e t a l l e s
e n
http://www.redcaspe.org/caspe/lecturacritica
 Conflicto de intereses de los autores del
comentario.
 Bibliografía: podrán existir un máximo de 6 citas
bibliográficas.
7. GALERÍA FOTOGRÁFICA
Se podrán enviar fotos de interés sobre un tema de salud
en particular, acompañado de un breve resumen del tema
y una explicación del origen de las ilustraciones
presentadas. Además, las fotos deberán acompañarse de
una leyenda explicativa. El Comité Editor de la revista se
reserva el derecho de limitar el número de ilustraciones.
8. CARTAS AL EDITOR
Deben ser redactadas según el esquema siguiente:
Titulo



Texto de la carta.
Referencias bibliográficas.
Debe tener una extensión total de 2 páginas, con una tabla
o figura y 5 referencias.
DE LAS PALABRAS CLAVE O KEY WORDS
Las palabras clave deben ser descriptores en Ciencias de la
Salud (DECS), http://decs.bvs.br/, y en ingles en MeSH de
PubMed http://www.nlm.nih.gov/mesh/MBrowser.html
DE LA PRESENTACIÓN
El artículo debe ser enviado mediante una carta dirigida al
Director de la Revista del Cuerpo Médico del Hospital Nacional
Almanzor Aguinaga Asenjo firmada por uno de los autores
(preferencia del autor principal), solicitando la evaluación
para ser considerada su publicación. La carta debe incluir el
título del trabajo, el nombre completo de los autores y tipo de
trabajo. Se debe adjuntar una declaración jurada (solicitar
formato establecido en Plaza de la Seguridad Social s/n 5°
p i s o . C h i c l a y o , Pe r ú o a l c o r r e o e l e c t r ó n i c o :
revistacuerpomedicohnaaa@gmail.com ) firmada por todos
los autores, indicando que el artículo presentado es propiedad
intelectual de los autores, que no ha sido publicado, ni
presentado para evaluación en otra revista, cediendo los
derechos de publicación a Revista del cuerpo médico del
Hospital Nacional Almanzor Aguinaga Asenjo una vez que el
artículo sea publicado.
Rev. cuerpo méd. HNAAA 5(2) 2012
lo es
m
lud del
Sa
CHICL
A
Y
O
Supre
a
-
JO
EN
AS
eb
u
P
y
Le
La
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I
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M
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