Órgano oficial de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica. SEPAR. Sumario Volumen 29, Número 3, Abril 1993 Número monográfico: Yatrogenia farmacológica e instrumental en neumología Yatrogenia farmacológica e instrumental en neumología J.L. Viejo Buñuelos 95 Beta-2 adrenérgicos. Efectos secundarios. Yatrogenia J. Allende González, L. Colubi Colubi y J. Martínez González-Río 96 Toxicidad de la teofilina F. Gómez Gómez, M.J. Otero López y J.A. Royo Prats 101 Yatrogenia de la terapéutica corticoidea y de los corticoides inhalados en el tratamiento de los enfermos respiratorios M. Luengo Planas y C. Picado Valles 109 Yatrogenia en el tratamiento de la tuberculosis A. Ramos Marios y R. Rey Duran 116 Oxigenoterapia. Efectos secundarios. Yatrogenia J. Escarrabill, C. Monasterio y R. Estopa 123 Complicaciones de la toracocentesis y de la biopsia pleural con aguja F. Gallo Marín, F. Pascual Liedó y J.L. Viejo Bañuelos 129 Nodulo pulmonar solitario. Punción transtorácica. Yatrogenia /. Pinto Pabón ___________________________________________136 Ventilación mecánica. Efectos secundarios. Yatrogenia M. de Frutos Herranz, A. Indarte Boyero y T. Saldaña Fernández 139 Toracoscopia. Yatrogenia. Complicaciones J. López Pujol, A. Salvatierra Velázquez y C. Baamonde Laborda 148 Complicaciones de la broncofibroscopia E. García Pachón, C. Puzo y J. Castella 153 Yatrogenia, malpraxis y responsabilidad legal médica A. Martinez-Berganza Asensio 158 MONOGRÁFICO Yatrogenia farmacológica e instrumental en neumología J.L. Viejo Bañuelos Sección de Neumología. Hospital General Yagüe. Burgos. La palabra yatrogenia, de origen griego (yatros = médico), hace referencia a los daños o lesiones causados por el médico, derivados del uso de recursos terapéuticos o de la práctica de técnicas'instrumentales de diagnóstico o terapéuticas. Con el gran avance experimentado en la medicina actual, el médico tiene un gran poder para intervenir decisivamente en los procesos vitales biológicos del ser humano. Este hecho motiva que la actividad médica pueda llevar aparejada unos riesgos yatrogénicos considerables para la salud del paciente. El conocimiento exacto de los medicamentos a usar, con sus características farmacológicas, metabolismo, vías de eliminación, interacción con otros fármacos, así como su adecuada posología, constituyen la base para una correcta indicación de los mismos según las circunstancias individuales de cada paciente. Igualmente, el conocimiento de las técnicas instrumentales de diagnóstico y tratamiento, su adecuada indicación y la correcta realización, forman parte de la buena práctica médica. Sin embargo, tanto el uso del arsenal terapéutico como el manejo y práctica instrumental en la actividad médica pueden llevar aparejados riesgos yatrogénicos considerables para la salud del paciente. Algunas de estas actuaciones pueden originar responsabilidades legales y por ello se deben establecer previamente las condiciones precisas en el modo y forma de actuar. A los médicos, pues, corresponde, en el ejercicio de su profesión, decidir cual de las reglas y procedimientos científicos existentes deben aplicar a cada situación patológica para restaurar la salud del paciente a ellos encomendado. Indudablemente existe una yatrogenia inseparable de la actuación médica y que aparecerá ocasionalmente a pesar de una correcta y estricta aplicación de las normas terapéuticas y de diagnóstico. De ella no es responsable el médico, cuya acción puede ser en todo punto correcta. Será más bien la reacción del organismo del paciente, su especial sensibilidad o el aceptado riesgo potencial existente y conocido de algunas exploraciones, la única causa a valorar. En otras ocasiones podrá existir una yatrogenia responsable, seguida de responsabilidad penal. Ello requiere una conducta imprudente del facultativo, la presencia de un daño para la salud del paciente y, por supuesto, la demostración de la relación de causalidad entre las dos premisas anteriores. De ambas cuestiones, pero con mayor dedicación a la yatrogenia derivada de una correcta actuación, pretendemos ocuparnos en el número de la revista que ahora llega a sus manos. En él se aborda de forma extensa la yatrogenia farmacológica en la práctica neumológica, derivada del uso de broncodilatadores, corticoides, tuberculostáticos y oxigenoterapia. Igualmente se estudia la yatrogenia instrumental en las exploraciones más frecuentes en nuestro medio, como son la punción-biopsia pleural, la punción transtorácica de nodulos pulmonares o las técnicas endoscópicas como la broncofibroscopia o la toracoscopia. Hemos querido introducir intencionadamente el estudio de la yatrogenia causada por la ventilación mecánica, ya que cada día es práctica más frecuente en nuestros pacientes y, en estas situaciones clínicas críticas, el empleo de medios más agresivos puede originar a su vez efectos secundarios indeseados. Por último, en un trabajo dedicado a la yatrogenia y malpraxis, pretendemos ocuparnos de las posibles responsabilidades médicas en la actuación tanto diagnóstica como terapéutica. Esperamos que un tema de tanto interés y de creciente actualidad quede planteado en su verdadera dimensión a lo largo del presente número monográfico. 95 MONOGRÁFICO Beta-2 adrenérgicos. Efectos secundarios. Yatrogenia J. Allende González, L. Colubi Colubi y J. Martínez González-Río Servicio de Neumología. Hospital Covadonga. Oviedo. Un gran número de pacientes afectos de asma bronquial o enfermedad pulmonar obstructiva crónica precisan utilizar agonistas beta-2, fármacos que han mejorado la calidad de vida de estos enfermos. Su acción broncodilatadora es rápida y eficaz y han demostrado ser unos fármacos seguros a las dosis habitualmente empleadas en clínica. Pueden, sin embargo, dar lugar a ciertos efectos indeseables, los más importantes de los cuales son temblor, taquicardia sinusal y nerviosismo, que son más aparentes cuando se utilizan a dosis altas y por vías diferentes a la inhalatoria. Su empleo debe ser cuidadoso en caso de enfermedad cardiovascular e hipertiroidismo. La posible asociación entre agonistas beta-2 inhalados y aumento en la mortalidad por asma, motivo de numerosas publicaciones en los últimos años, podría ser tan sólo reflejo de un inadecuado control de la enfermedad, siendo importante instruir a los pacientes en el manejo de los inhaladores y advertirles del significado que puede tener la necesidad creciente de los mismos. Arch Bronconeumol 1993; 29:96-100 Introducción Dentro del arsenal terapéutico con que el médico se enfrenta a la enfermedad obstructiva de la vía aérea, reversible o fija, los agonistas beta-2 ocupan un lugar principal. Sin embargo, su acción beneficiosa no debe hacernos olvidar su capacidad para producir efectos secundarios desfavorables de cuyo análisis nos vamos a ocupar a continuación. En primer lugar, es preciso hacer algunas consideraciones acerca de los receptores beta-2 adrenérgicos, de la naturaleza molecular de sus agonistas y del mecanismo de interacción entre ambos. Los receptores adrenérgicos juegan un papel fundamental en la regulación del tono del músculo liso bronquial'. Desde su primera clasificación por Ahiquist en 1948 hasta la actualidad se ha avanzado notablemente en su conocimiento y hoy se sabe que hay diversos subtipos. Los que ahora nos ocupan, los receptores beta-2, se localizan en las membranas de las células musculares lisas en vías aéreas, vasos sanguíneos, vías genitourinarias y tracto gastrointestinal2. 96 Beta-2-adrenergic drugs. latrogenic secondary effects A large number of patients with bronchial asthma or chronic obstructive pulmonary disease require the use of beta-2 agonists, drugs which have improved the quality of life of these patients. The bronchodilatory action of these drugs is rapid and effective and they have been demonstrated to be safe drugs at the doses normally used in clinical conditions. Certain undesirable effects may take place, however, with the most important being trembling, sinusal tachycardia, and nervousness which are more apparent when high doses given at routes other than inhalation are used. Their use must be careful in cardiovascular disease and hyperthyroidism. The possible association between inhaled beta-2 agonists and an increase in death by asthma, reported in numerous publicatíons in recent years, may oniy reflect inadequate disease control. Thus, it is important for patients to be instructed in the management of the inhalers and warn them of the significance of the growing need for the same. Se ha detectado también su presencia en el músculo cardíaco3. Estudios sobre corazones humanos han demostrado que los receptores beta-2 se encuentran en la aurícula y ventrículo izquierdos en una relación con los beta-1 de 35/65 y en la aurícula derecha en una relación de 50/504. En el aparato respiratorio, y por técnicas autorradiográfícas, se ha observado que los receptores beta-2 se encuentran en el músculo liso de toda la vía aérea, con densidad decreciente a medida que disminuye su calibre en las glándulas submucosas, en las células epiteliales respiratorias, en las paredes alveolares (unidos probablemente a los neumocitos tipo I y a las células endoteliales capilares) y, por último, en diversas células inflamatorias como macrófagos alveolares, mastocitos, eosinófilos, neutrófilos y linfocitos5. Los receptores beta están formados por cadenas polipeptídicas unidas a la membrana celular, donde establecen íntima relación con el sistema de la adenilciclasa que cataliza la conversión del ATP en AMP cíclico6 7. El AMP cíclico, a través de una proteínquinasa, es capaz de poner en marcha diversos aconte12 J. ALLENDE GONZÁLEZ ET AL.-BETA-2 ADRENÉRGICOS. EFECTOS SECUNDARIOS. YATROGENIA cimientos intracelulares que, a la larga, son los responsables de los efectos fisiológicos y adversos ligados a los agonistas beta-2. El receptor consta de tres subunidades: una situada por dentro de la membrana que interacciona con la proteína G, a través de la cual se pone en marcha el mecanismo de la adenilciclasa; otra, de carácter lipofílico, localizada en el espesor de la membrana con la que interacciona el agonista; y una última por fuera de la superficie celular6. La estructura química de los agonistas beta-2 deriva de la molécula original de las mismas simpaticomiméticas (fig. 1), formada por un anillo bencénico unido a un grupo etanolamina. La presencia de radicales OH en el anillo bencénico origina un grupo catecol y forma la estructura básica de las catecolaminas. La introducción de diferentes radicales y/o la sustitución de algunos de ellos por otros en la molécula original da lugar a derivados con distinta afinidad por sus receptores y diferente susceptibilidad a las vías metabólicas encargadas de su degradación. Todo ello se traduce en cambios en su intensidad de acción y puede explicar las diferencias en la aparición de efectos secundarios para cada uno de los agonistas betaadrenérgicos. Dar una descripción detallada de los radicales que forman los diversos agonistas beta-2 escapa del propósito de esta revisión, pero sí se pueden hacer las siguientes generalizaciones acerca de la relación estructura-actividad7: - La introducción de un átomo de cloro en posición 2 da lugar a derivados con igual afinidad por receptores de músculo liso bronquial y de músculo cardíaco. Si en este caso, el radical R3 se sustituye por una cadena hidrocarbonada, sobre todo si ésta tiene un extremo polar, se logra una mayor afinidad por los receptores beta-2. - Si en R2 se coloca un radical alquilo se consiguen compuestos menos activos pero más específicos sobre los receptores beta-2. - Sustituyendo el grupo catecol por otros grupos más estables se consiguen compuestos menos activos pero con una mayor duración de acción. Para algunos derivados como las saligeninas (salbutamol), esta modificación es suficiente para conseguir especificidad beta-2, mientras que para otros como los resorcinoles (terbutalina, fenoterol, orciprenalina) se requieren cadenas alquílicas en R3 para lograr dicha especificidad. En cuanto a los efectos secundarios de los agonistas beta-2, se harán en primer lugar algunas consideraciones generales para pasar luego a una descripción detallada de los más importantes. Consideraciones generales Las reacciones adversas a los fármacos inhalados pueden ser de dos tipos8: Tipo I o dosis-dependiente, que guarda relación con la naturaleza química del medicamento y con su dosis. Es el tipo más frecuente en el caso de los agonistas beta-2. 15 CH —— CH —— NH R1 R2 R3 Fig. 1. Estructura química de los agonistas beta-2. Tipo II o de idiosincrasia, que no depende de la dosis y sí aparece de manera impredecible en ciertos individuos especialmente predispuestos, probablemente por un mecanismo alérgico. Debe tenerse en cuenta, además, que los efectos secundarios de los agonistas beta-2 pueden ser debidos al propio fármaco, a otros constituyentes de sus sistemas de administración (inhaladores presurizados (MDI) o sistemas de aerosolización), tales como propelentes, surfactantes o conservantes, o a determinadas características organolépticas de los mismos como, por ejemplo, la osmolaridad8. La frecuencia e intensidad de los efectos adversos debidos a los agonistas beta-2 dependen de la dosis utilizada, de su selectividad o no por los receptores beta-2 y de la vía utilizada para su administración. Cuando se administran por vía inhalatoria, los efectos secundarios son menos frecuentes con los MDI que con los nebulizadores y aparecen con mayor facilidad si se dan por vía sistémica, más por vía parenteral que por vía oral9. No hay que olvidar, por último, la posibilidad de que determinados fármacos utilizados habitualmente en el tratamiento de la obstrucción de la vía aérea potencien la toxicidad de los agonistas beta-2, tal como ocurre con las teofilinas10. En el caso concreto de las teofilinas, la explicación de este hecho podría residir en que éstas también producen aumento del AMP cíclico, vasodilatación e hipopotasemia. No está claro, si la mencionada interacción produce en el hombre los mismos efectos que los observados en el animal de experimentación 10 . Efectos secundarios debidos a los sistemas de inhalación La mayoría de las sustancias utilizadas como propelentes en los MDI son compuestos fluorocarbonados cuyos efectos adversos derivan, por un lado, de su acción sobre la capa de ozono de la atmósfera y, por otro, de su capacidad para sensibilizar el miocardio a las catecolaminas circulantes, al menos en los animales de experimentación 4 - 8 . Sin embargo, los niveles sanguíneos de compuestos fluorocarbonados después del uso de MDI son muy pequeños, con un pico a los 20 segundos y desaparición rápida del plasma, por lo que es muy poco probable que contribuyan de un 97 ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGÍA. VOL. 29, NÚM. 3, 1993 modo significativo a los efectos adversos de los sistemas de inhalación, excepto cuando éstos se utilizan en demasía4. En cuanto a los conservantes de las soluciones nebulizadoras, la mayoría de ellos (EDTA, metabisulfito, benzalconio) son capaces de inducir broncoconstricción en sujetos asmáticos e, in vitro, muestran una acción deletérea sobre el funcionalismo de los cilios respiratorios8. En los sistemas de aerosolización, las sustancias acidas pueden también producir broncoconstricción en un grado directamente proporcional a la concentración de iones hidrógeno. El mismo fenómeno puede ser producido por los cambios de osmolaridad en las soluciones nebulizadoras, aunque la vía aérea tolera un amplio rango de osmolaridades. No hay que olvidar además que la osmolaridad de la solución incluida en el reservorio puede aumentar durante el proceso de nebulización8. Toxicidad propia de los agonistas beta-2 En líneas generales, los agonistas beta-2 han demostrado su inocuidad cuando se utilizan a las dosis habitualmente empleadas con fines broncodilatadores. Hay incluso casos descritos de ingesta masiva de los mismos sin aparentes efectos secundarios. Efectos sobre el corazón No disponemos de estudios amplios sobre los efectos secundarios de los agonistas beta-2 en la esfera cardiológica". De la revisión sobre la literatura existente se desprende que resultan más frecuentes con la administración oral o parenteral que cuando se utilizan la vía inhalatoria. Por otro lado, resulta difícil dilucidar si la aparición de efectos secundarios sobre el corazón es debida exclusivamente a los agonistas beta-2 o si está influenciada por situaciones tales como el empleo de otros medicamentos, las alteraciones electrolíticas séricas a que pueden dar lugar, la existencia de hipoxemia o la edad avanzada. En líneas generales, los efectos adversos cardiológicos de los beta-2 se concretan en trastornos del ritmo y dolor coronario4' "• 12 . El trastorno del ritmo más frecuente es la taquicardia sinusal, cuya frecuencia de aparición es variable según las distintas series. Resulta más frecuente en pacientes con enfermedad cardiovascular subyacente9 y puede ser explicada por dos mecanismos4-": 1) Estimulación directa de los receptores beta-2 localizados en el corazón. 2) Reflejo mediado por barorreceptores en respuesta a la vasodilatación inducida por la activación de los receptores beta-2 vasculares con la consiguiente disminución de las resistencias periféricas. Se han descrito también complejos ventriculares prematuros en pacientes con EPOC4 y fíbrilación auricular con respuesta ventricular rápida en un paciente al que se administró salbutamol con espaciador13. 98 Debe señalarse que la percepción de los trastornos del ritmo viene determinada por diferencias en la susceptibilidad de cada sujeto y que la medición del pulso y de la tensión arterial no son parámetros adecuados para valorar los efectos cardiovasculares de los agonistas beta-2, pues pueden permanecer prácticamente inmodificados a pesar de que aumente el gasto cardíaco y disminuyan las resistencias periféricas4. Los efectos secundarios cardiológicos de los agonistas beta-2 resultan más evidentes cuando tienen además actividad beta-1. En un principio, se esperó una menor toxicidad cardíaca de estos fármacos, pero esta presunción no se ha visto corroborada con el tiempo. En particular, su capacidad para producir arritmias depende, además de la estimulación directa de receptores cardíacos y de una respuesta refleja a la vasodilatación, de una activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona y de la producción de alteraciones electrolíticas del tipo de la hipopotasemia10. El segundo efecto cardíaco de los agonistas beta-2 en frecuencia lo constituye la posibilidad de desencadenar crisis de angina e incluso infarto de miocardio, sobre todo en pacientes con antecedentes de cardiopatía isquémica. Se han encontrado lesiones de necrosis miocárdica en pacientes a los que se les administró agonistas con actividad beta-1 y beta-2, pero también se ha descrito la aparición de isquemia miocárdica en pacientes sometidos a tratamiento con agonistas beta-2 puros inhalados en aerosol12 y de infarto de miocardio en casos de tratamiento con salbutamol endovenoso". Este efecto resulta más acentuado cuando se combinan con las teofílinas10. La posibilidad de aparición de necrosis miocárdica disminuye con la repetición de dosis, lo cual podría traducir un efecto adaptativo del miocardio a la hipoxia10. La presencia de cardiopatía isquémica guarda relación con la taquicardia, pues ésta supone un acortamiento de la diástole y, por ende, una limitación en el tiempo de perfusión del lecho coronario12. Esta eventualidad obliga a utilizar los agonistas beta-2 con especial cuidado en los pacientes de mayor edad y en aquéllos con antecedentes de isquemia miocárdica. Dentro de la esfera cardiovascular, debemos mencionar también la capacidad de producir un aumento en las cifras de tensión arterial y la posibilidad de aparición de edema pulmonar en casos de parto prematuro tratados con salbutamol endovenoso9. De particular interés, por sus implicaciones clínicas, es la posible relación entre toxicidad cardíaca de los agonistas beta-2 y el incremento en las muertes por asma detectadas en diversas épocas y en diferentes países. Esta asociación ha sido defendida por diversos autores, pero no hay que perder de vista el hecho de que el consumo de estos medicamentos se ha incrementado en 10 veces o más durante los últimos años sin que la mortalidad por asma, globalmente considerada, haya aumentado de un modo paralelo9. La primera epidemia de muertes por asma de la que se tiene constancia ocurrió en Inglaterra y Gales a comienzos de la década de los 60 y se puso en relación con el uso de aerosoles de isoprenalina, un agonista 16 J. ALLENDE GONZÁLEZ ET AL.-BETA-2 ADRENÉRGICOS. EFECTOS SECUNDARIOS. YATROGENIA con actividad beta-1 y beta-2. En Nueva Zelanda, entre 1977 y 1981 la mortalidad por asma se triplicó y ello se atribuyó al empleo de agonistas beta-2 puros en aerosoles. También en otros países del ámbito occidental, y sin llegar a alcanzar características epidémicas, se ha detectado un aumento en los casos de muerte por asma y a veces se ha implicado a los agonistas beta-2. Resulta difícil determinar cual es la causa de la asociación entre el uso de agonistas beta-2 y asma de evolución fatal. Quizás la mejor manera de definirla es decir que el azar puede ser excluido como única explicación de la misma14, pero sus mecanismos íntimos se desconocen y pueden ser múltiples. Se han mencionado los siguientes15: - La causa última de muerte sería el efecto del agonista beta-2 sobre el miocardio hipoxémico, ya que estos fármacos no corrigen e incluso pueden agravar la hipoxemia. - El uso excesivo de agonistas beta-2 es sólo un reflejo de que resultan insuficientes para la gravedad de un paciente dado. Esto, unido a que pueden existir amplias variaciones en la percepción de la disnea y rápidas oscilaciones en la obstrucción al flujo aéreo a lo largo del día, puede suponer un retraso en la instauración de un tratamiento más agresivo y llevar a determinados pacientes a situaciones de grave compromiso vital. Este podría ser uno de los mejores ejemplos de yatrogenia por el uso de agonistas beta-2 y probablemente lo más prudente sea considerarlo así, pues el paciente se verá beneficiado de una adecuada información acerca del uso de estos fármacos15 y, sobre todo, del significado que tiene el aumento en la frecuencia de su uso. Se ha relacionado también el riesgo de muerte por asma con el empleo concomitante de teofílinas, pero los estudios encaminados a demostrar esta relación no han arrojado resultados concluyentes14. Temblor Algunos autores" consideran el temblor como el efecto adverso más frecuente de los agonistas beta-2. La producción de temblor no es debida a una estimulación directa del sistema nervioso central, sino a un desequilibrio entre la activación de grupos musculares de respuesta lenta y rápida". La percepción subjetiva de temblor varía de unos individuos a otros en función de su nivel basal en cada sujeto, de tal modo que cuanto mayor sea este nivel, menor será la apreciación subjetiva de un aumento del temblor. Por ello, la evaluación rigurosa de este efecto secundario requiere su cuantificación exacta para lo que se han diseñado instrumentos adecuados'6. La percepción del síntoma temblor disminuye con el uso prolongado de agonistas beta-2, quizás por un aumento en su nivel basal. Estas consideraciones explican las amplias oscilaciones en las frecuencias de aparición de temblor registradas en los diferentes estudios". 17 Determinados factores dietéticos pueden influir en la aparición de este efecto adverso. En un grupo de pacientes tratados con procaterol se demostró que el uso de una dieta pobre en grasas disminuía en dos veces la frecuencia de aparición de temblor17. El mismo tipo de dieta parecía retrasar el comienzo de acción del procaterol, pero no influía en su efecto máximo ni en su duración de acción". Efectos sobre el sistema nervioso central La mayoría de los agonistas beta-2 atraviesan mal la barrera hematoencefálica, lo que limita sus efectos secundarios en la esfera del sistema nervioso central. Casi todos estos efectos desaparecen con el uso repetido y resulta incluso difícil atribuirlos exclusivamente a estos medicamentos. No obstante, se ha descrito la aparición de alteraciones del apetito, sensación de inquietud, nerviosismo e irritabilidad, cefalea, vértigo, midriasis y alteraciones del sueño 4 ' 9 '". La sensación de nerviosismo parece que se debe sobre todo a la percepción de temblor. Sólo de modo ocasional se ha comunicado la aparición de reacciones psicóticas y de convulsiones, estas últimas en una paciente de 7 años a la que se administraron 7,5 mg de terbutalina por vía oral 4 -". Efectos sobre el metabolismo El efecto secundario metabólico más importante del uso de agonistas beta-2 es la producción de hipopotasemia, especialmente cuando se emplean por vía endovenosa. Este fenómeno puede ser importante en determinadas situaciones, tales como la existencia de cardiopatía subyacente o de hipoxia. Sin embargo, raramente se requiere tratamiento sustitutivo9. Se cree que la hipopotasemia tiene que ver con una estimulación de los receptores beta-2 unidos al sistema de Na/K ATP-asa en el músculo esquelético, que condiciona una entrada de K a las células, más que con otros mecanismos, como la liberación de insulina". Los agonistas beta-2 producen también un aumento de los niveles plasmáticos de glucosa, por estímulo de la glucogenolisis hepática y un incremento de la liberación de insulina por las células de los islotes pancreáticos, efecto éste último que se acentúa con la administración previa de glucosa. Sin embargo, se desconoce la trascendencia clínica real de estos cambios que, probablemente, sea escasa. Son además efectos muy variables de unos individuos a otros. Se ha descrito la posibilidad de cetoacidosis diabética precipitada por el uso de salbutamol endovenoso18. En cuanto al metabolismo lipídico, no hay que olvidar que los receptores beta-2 median la producción de lipolisis. En este sentido, se ha podido detectar un aumento en el nivel de ácidos grasos libres en voluntarios sanos tratados con salbutamol endovenoso y también se ha registrado un aumento en las cifras de HDL-colesterol con el mismo medicamento administrado por vía oral9. 99 ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGÍA. VOL. 29, NÚM. 3, 1993 Agonistas beta-2 y embarazo Los agonistas beta-2 por vía inhalatoria pueden ser empleados con toda seguridad en el embarazo. No se puede decir lo mismo de los preparados orales y parenterales que, al proporcionar mayores niveles en sangre, pueden ejercer una acción importante sobre la contractilidad uterina. Estudios realizados con salbutamol parecen demostrar que no ejerce ninguna influencia sobre la duración del parto ni sobre el peso del recién nacido. Sí se ha demostrado una disminución del estriol sérico en mujeres tratadas con salbutamol endovenoso por parto prematuro9. Los agonistas beta-2 atraviesan la barrera placentaria, por lo que es probable que ejerzan algún efecto sobre el metabolismo fetal, aunque los estudios en este sentido son limitados. En ratas gestantes se ha demostrado un aumento de la respuesta pancreática fetal a la glucosa y una modificación del glucógeno fetal hepático debidos al tratamiento crónico con salbutamol9. Con el mismo medicamento, en fetos humanos se ha demostrado un aumento de los niveles de hormona del crecimiento, probablemente por una estimulación directa de la hipófisis a través de receptores adrenérgicos". Otros efectos secundarios Se ha descrito la aparición de una broncoconstricción paradójica después de la administración de agonistas beta, sobre todo cuando carecen de especificidad beta-24. También son capaces de producir hipoxemia que se puede explicar por alteraciones en la relación ventilación/perfusión, ya que la dilatación de las vías aéreas da lugar a zonas con exceso de ventilación en relación a su perfusión. En el caso de la administración por vía inhalatoria, este efecto se puede potenciar por la liberación del agonista preferentemente en las unidades mejor ventiladas. La caída en la Pa0¡ suele ser de escasa cuantía y tanto más intensa cuanto mayor sea 100 la PaC^ inicial. Se corrige de modo espontáneo en poco tiempo, pero la administración suplementaria de oxígeno puede contribuir a minimizar este efecto4. BIBLIOGRAFÍA 1. Barnes PJ. Neural control of human airways in health and discase. State ofArt. Am Rev Respir Dis 1986; 134:1.289-1.314. 2. Lefkowitz RJ, Carón MG, Stiles GL. Mechanisms ofmembrane-receptor regulalion. N Engí J Med 1984; 310:1.570-1.579. 3. Brown JE. McLeod AA, Shand DG. In support of cardiac chronotropic beta-2 adrenoceptors. Am J Cardiol 1986; 57:11F-16F. 4. Committee on Drugs o f t h e American Academy ofAllergy and Immunology. Adverse effects and complications of treatment with beta-adrenergic agonist drugs. J Allergy Clin Immunol 1985; 75:443449. 5. Rabe KF, Chung KF. The challenge of long-acting betaadrenoceptor agonists. Respiratory Medicine 1991; 85:5-9. 6. Barnes PJ. The beta-adrenoceptor: structure, location and inleraction with beta-agonist function. En: Barnes PJ and Matthys H eds. 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La mayoría de los casos de intoxicación se producen por la administración continuada del fármaco y son de origen yatrogénico en su mayor parte. Las manifestaciones clínicas de la toxicidad son fundamentalmente gastrointestinales, cardiovasculares, neurológicas y metabólicas, revistiendo algunas de ellas especial gravedad y condicionando el pronóstico de la intoxicación. La determinación de las concentraciones séricas de teofílina es esencial para confirmar el diagnóstico y orientar el tratamiento y, aunque generalmente tanto la frecuencia como la severidad de los efectos tóxicos se correlacionan con los niveles séricos, no sucede igual en la aguda y en la crónica, e incluso en ésta parece no existir tal correlación. El tratamiento va encaminado a impedir la absorción mediante el vaciado gástrico y, sobre todo, la administración oral de carbón activado, y a aumentar la eliminación mediante la hemoperfusión y la hemodiálisis, así como a la aplicación de medidas adecuadas de soporte y de control de los síntomas graves. The toxicity of theophylline The frequency with which theophylline presents adverse toxic effects is not well known although it may be high and, on many occasions, obliges the withdrawai of the same. Most of the cases of intoxication are produced by the continuous administration of the drug and, in a great number of cases, are of iatrogenic origin. The clinical manifestations of toxicity are fundamentally gastrointestinal, cardiovascular, neurologic and metabolic with some being of specially severity, conditioning the prognosis of the intoxication. The determination of serum concentrations of theophylline is essential to confirm diagnosis and orient treatment and although generally both the frequency and the severity of the toxic effects are correlated with the serum levéis, the same does not occur in the acute and chronic cases and no correlation of the same seems to exist. Treatment is directed at impeding absorption by gastric lavage and overall, the oral administration of activated carbón, and at increasing the elimination by hemoperfusión and hemodialysis in addition to the application of adequate measures of support and control of the severe symptoms. Arch Bronconeumol 1993: 2 9 : 1 0 1 - 1 0 8 Introducción La teofílina continúa siendo ampliamente utilizada en el tratamiento del asma y de las enfermedades que cursan con obstrucción crónica al flujo aéreo. Sin embargo, su uso en el tratamiento de estos procesos resulta complicado por el estrecho índice terapéutico y por las grandes variaciones interindividuales en la cinética de eliminación que, además, puede verse alterada por factores como la edad, enfermedades concomitantes e interacción con otros medicamentos, lo que favorece la intoxicación si su administración no es monitorizada con medidas de la concentración sérica. La teofílina causa a menudo efectos adversos, ligeros o moderados en el rango terapéutico, o por debajo de él, pudiendo ser graves e, incluso, mortales por encima del mismo, por lo que es esencial que el clíni23 co conozca la físiopatología, clínica y tratamiento de esta intoxicación. Sus indicaciones terapéuticas, por ello, deben ser hechas con rigurosidad y no rutinariamente, máxime cuando en el momento actual es cuestionada su utilidad como fármaco broncodilatador. Epidemiología La verdadera prevalencia de la toxicidad por teofílina no se conoce con certeza. Ello se debe a que prácticamente todas las publicaciones que tratan este problema estudian las características de la toxicidad en pacientes que ya la presentan o estudian la frecuencia y tipo de manifíestaciones tóxicas en pacientes con elevadas concentraciones séricas del medicamento, no habiéndose abordado el estudio de la incidencia de la toxicidad en la población general que consume este 101 ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGÍA. VOL. 29, NÚM. 3, 1993 fármaco. Un estudio realizado por el Bostón Collaborative Drug Surveillance Program en 1978' muestra que, en 2.776 pacientes hospitalizados que recibían teofilina por diferentes vías (endovenosa, oral o rectal), el 10,8% presentaron efectos adversos. Sin embargo, datos más recientes parecen indicar que esta proporción puede ser considerablemente mayor y que, en no pocas ocasiones, obliga a la retirada del fármaco. Aunque se estima que el 1 % de los niños y el 4 % de los adultos son incapaces de tolerar la teofilina2, incluso a niveles séricos bajos, otros datos parecen indicar que el porcentaje es mayor, como lo sugiere el hecho de que en un estudio con teofílina oral3, el 64 % de los pacientes no lo pudieron completar por la presencia de efectos adversos intolerables a la misma y que, en otro más reciente4, entre el 15 % y el 40 % de los pacientes abandonaron el tratamiento a causa de los efectos adversos, teniendo niveles séricos medios por debajo del rango terapéutico. En una revisión actual efectuada por nosotros en 233 pacientes asmáticos ambulatorios que recibían teofílina oral a dosis estándar, el 46 % presentó algún tipo de reacción adversa, estando sus niveles séricos dentro o por debajo del rango terapéutico. Todos estos datos parecen indicar que la frecuencia de los efectos adversos de la teofilina es elevada, aunque son precisos estudios más amplios y rigurosos para determinar con mayor aproximación la prevalencia de la toxicidad. Causas Las causas que determinan la intoxicación por teofilina (tabla I)5'8 se derivan, en la mayoría de los casos, de la administración continuada del fármaco (intoxicación crónica), unas veces debido a la prescripción de dosis excesivas por el médico o por la ingestión de dosis extra por el paciente a causa del empeoramiento de los síntomas y, otras, por alteración del metabolismo de la teofilina por enfermedades concomitantes o interacción con fármacos administrados simultáneamente. La intoxicación aguda, mucho menos frecuente, es casi siempre de tipo intencional, aunque en ocasiones se produce en el hospital al administrar aminofilina ev a pacientes que ya recibían teofilina por vía oral o por inyección ev con demasiada rapidez; raramente se produce de modo accidental. Los errores médicos constituyen la causa más frecuente y representan, aproximadamente, el 40 % de todos los casos, tratándose en su mayor parte de prescripción de dosis excesivas (aunque hay casos por prescripción simultánea de varios preparados de teofilina) y por la presencia de factores que alteran el metabolismo de la teofilina, bien por enfermedades concomitantes, sobre todo insuficiencia cardíaca congestiva y, menos, por enfermedades hepáticas o víricas, o bien por interacción no reconocida con otros medicamentos (cimetidina y eritromicina, principalmente). Los errores por parte del paciente o familiares o cuidadores, constituyen la segunda causa más fre102 TABLAI Causas de toxicidad por teofilina Error médico Prescripción de dosis excesivas Duplicación de preparados Alteraciones del metabolismo de la teofilina Enfermedades concomitantes Interacciones medicamentosas Error del paciente Dosis extra para alivio de síntomas Ignorancia de dosificación Intencional Accidental cuente y se deben al aumento de las dosis prescritas para aliviar el empeoramiento de los síntomas, representando el 30 % de todos los casos de intoxicación, aunque en una serie5 llega al 59 %. Esto representa, en parte, un fallo médico por no informar adecuadamente e insistir a los pacientes sobre el estricto cumplimiento de las dosis prescritas, así como el intervalo entre las mismas, y evitar el uso «según necesidad», lo que unido a los errores médicos por prescripción excesiva y a algunos (o muchos) de los de causa desconocida6' 8, donde es frecuente que los pacientes ignoren la dosis del fármaco que le corresponde tomar, significa que la mayor parte de la toxicidad por teofilina es de origen yatrogénico. La intoxicación aguda es, en su mayoría, de tipo intencional por ingestión de dosis altas de teofílina, aunque en seis pacientes de una serie de 72, que ya recibían teofilina oral, su intoxicación se produjo en el hospital al administrarse aminofilina endovenosa8. En el momento actual, la mayor parte de las intoxicaciones se producen por ingestión de preparados de teofilina de liberación sostenida, con lo que la liberación gradual y subsiguiente absorción gastrointestinal, puede conducir a concentraciones séricas mantenidas o en aumento progresivo con el resultado de toxicidad prolongada. Sin embargo, en la clínica diaria la mayoría de los efectos adversos de la teofilina, generalmente leves, ocurren con dosis de teofilina estándar o, incluso bajas y, aunque muchos son transitorios, no infrecuentemente conducen a la suspensión del fármaco. Clínica Las manifestaciones clínicas de la toxicidad de la teofilina (tabla II) resultan de la acentuación de sus efectos farmacológicos9, fundamentalmente gastrointestinales, cardiovasculares, del sistema nervioso central y metabólicos. La frecuencia de estos diversos tipos de reacciones tóxicas varía ampliamente en la literatura. Las diferencias entre las distintas series publicadas se derivan fundamentalmente de la forma de selección de los casos, pues mientras unas sólo incluyen pacientes con manifestaciones tóxicas, en otras se estudian éstas según las concentraciones séricas (generalmente elevadas), independientemente de si presentan o no manifestaciones de toxicidad, por lo que la falta de estan24 F. GÓMEZ GÓMEZ ET AL.-TOXICIDAD DE LA TEOFILINA TABLA II Efectos adversos más frecuentes de la teofilina Gastrointestinales Síntomas de irritación gástrica Náuseas Vómitos Anorexia Dolor abdominal Diarrea Hemorragia Cardiovasculares Palpitaciones Taquicardia Arritmias supraventriculares Arritmias ventriculares Hipotensión, shock Parada cardiorrespiratoria Sistema nervioso central Cefalea Nerviosismo, irritabilidad, letargía Insomnio Ansiedad Temblor Convulsiones Coma Metabólicos Hipopotasemia Hipergiucemia Hipofosfatemia Acidosis y alcalosis metabólicas darización impide el análisis comparativo riguroso. Por otra parte, frecuentemente se sobreestiman las manifestaciones graves, bien por tratarse de casos referidos a centros específicos de tóxicos o bien por incluirse sólo a pacientes con clínica de toxicidad, subestimándose los efectos adversos más leves y no siendo, por tanto, representativas de lo que sucede en la clínica habitual. No obstante, aunque con diferencias porcentuales, la mayoría de las series coinciden en la frecuencia de los diversos tipos de reacciones adversas. En una revisión de 1978', los síntomas gastrointestinales fueron, con mucho, los más frecuentes, seguidos por los cardiovasculares y los neurológicos. En la revisión de los casos publicados en lengua inglesa entre 1975y 1985'°se analizan las manifestaciones tóxicas de teofilina en 399 pacientes, hallándose como más frecuentes las náuseas y los vómitos, seguidos de la taquicardia y los síntomas neurológicos (irritabilidad, temblor y convulsiones) con diferencias según el tipo, aguda o crónica, de la intoxicación. Recientemente, Tsiu et al" recopilaron los casos publicados desde 1943 a 1985, recogiendo 1.570 casos con un total de 3.283 signos y síntomas, poniendo de manifiesto que los síntomas gastrointestinales fueron los más frecuentes, seguidos por los neurológicos, los cardiovasculares y los metabólicos. Más recientemente, un estudio sobre 116 casos de pacientes ambulatorios con concentraciones séricas de teofilina mayores de 30 mcg/ml6, mostró que los gastrointestinales (72 %) y los cardiovasculares (74 %) fueron los más frecuentes, seguidos por los neurológicos (55 %); la hipopotasemia fue frecuente (55 %), así como la hipergiucemia (62 %) y la leucocitosis (34 %). 25 La frecuencia de muertes debidas a la intoxicación por teofilina varía entre el 4 % y el 6 % de las series de Tsiun y Sessier6, respectivamente y el 10% de la revisión de Paulocek10 y aunque en esta última suceden con igual frecuencia en los pacientes con intoxicación aguda y crónica (debido probablemente a las características de los casos incluidos en el estudio), parece ser que son raras en los pacientes con intoxicación crónica6. Suelen ocurrir rápidamente, aunque en ocasiones suceden días después de la aparición de complicaciones severas10, sobre todo convulsiones y, menos frecuentemente, manifestaciones cardiovasculares, como arritmias, hipotensión y parada cardiorrespiratoria. La mortalidad en los casos agudos es más frecuente en los jóvenes mayores de 30 años, mientras que en la crónica lo es en los mayores de 60. La relación entre mortalidad y nivel sérico de teofilina difiere mucho según el tipo de intoxicación, pues en la aguda el promedio de las concentraciones séricas es de 95 mcg/ml (66-228) y de 44 mcg/ml (21,5-80) en la crónica. Las manifestaciones gastrointestinales se deben a un efecto emético central, combinado con efectos locales si la administración es oral, con aumento de la secreción gástrica acida y de gastrina12'13, así como a un descenso del tono del esfínter esofágico inferior con reflujo 14 . Las manifestaciones cardiovasculares son la consecuencia de los efectos cardiacos inotrópicos y cronotrópicos positivos y de la reducción de resistencia vascular periférica15'16. Tanto a concentraciones terapéuticas como tóxicas, la teofilina aumenta los niveles de catecolaminas15'17, atribuyéndose muchos de sus efectos tóxicos cardiovasculares y metabólicos (hipopotasemia, hipergiucemia) a este exceso de catecolaminas15. La teofilina estimula el sistema nervioso central y causa vasoconstricción cerebral que aumenta dicho estímulo y puede, en parte, ser responsable del descenso del umbral convulsivo9, aumentando a altas concentraciones (como las que se ven en los casos de toxicidad) la concentración cerebral de AMP cíclico, por inhibición de la fosfodiesterasa, que tiene efecto epileptógeno13; las convulsiones son un signo de mal pronóstico, muriendo o manteniendo secuelas neurológicas graves entre el 35 % y el 50 % de los pacientes que las presentan6 12 ' 18 , pareciendo existir una correlación directa entre la frecuencia de morbilidad y mortalidad y la duración de las mismas12. Aunque no bien definidas, la teofilina puede producir (particularmente en el niño) alteraciones del comportamiento (intranquilidad, irritación, insomnio) y del aprendizaje escolar, incluso cuando el asma se estabiliza y tienen concentraciones séricas en el rango terapéutico o menores, con notable mejoría cuando dejan de tomarla19. Efectos tóxicos metabólicos, como la hipopotasemia y la hipergiucemia, son frecuentes en la intoxicación por teofilina y debidos, fundamentalmente, al exceso de catecolaminas que conduce al paso intracelular de potasio y al aumento de la gluconeogénesis y de la glucogenólisis12; menos frecuentes son la hipercalcemia, hipofosfatemia y acidosis láctica, así como la alcalosis respiratoria. 103 ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGÍA. VOL. 29, NÚM. 3, 1993 TABLA III Grados de severidad de las manifestaciones de toxicidad6 Grado I Vómitos Dolor abdominal Diarrea Nerviosismo Temblor Taquicardia (> 120/min) Hipopotasemia ligera (2,5-3,5 mEq/L) Grado 2 Hematemesis Letargia o desorientación Taquiarritmia supraventricular Extrasístoles ventriculares frecuentes Hipotensión (TA < 60 mmHg que mejora con tratamiento estándar) Hipopotasemia severa (< 2,5 mEq/L) Alteraciones ácido-básicas (pH < 7,20 o > 7,60) Grado 3 Convulsiones, no repetidas Taquicardia ventricular mantenida Shock (TA < 60 mmHg refractaria al tratamiento estándar) Grado 4 Status epilépticas Fibrilación ventricular Parada cardíaca Otros efectos adversos, poco frecuentes, de la teofilina se han descrito, como raras reacciones de hipersensibilidad2 en forma de urticaria y prurito generalizados, trombocitopenia y diátesis hemorrágica, dermatitis de contacto e incluso broncoespasmo. Por otra parte, se ha comprobado que las metilxantinas (cafeína, teobromina y teofilina) aumentan el riesgo de padecer enfermedad fibroquística de la mama (sobre todo si se administran conjuntamente) en mujeres entre 30 y 50 años20. La posible conexión entre el exceso de mortalidad por cáncer de páncreas y teofilina también se ha planteado2. La teofilina puede originar úlceras esofágicas en pacientes que la ingieren en decúbito20, pues los comprimidos pueden permanecer en el esófago, en esta posición, entre 45 y 90 minutos, por lo que se recomienda su ingestión de pie o sentado y con suficiente líquido. Los procesos inmunes pueden alterarse por la teofilina ya que reduce significativamente la IgA salivar y disminuye la capacidad bactericida de los leucocitos2'20. Las manifestaciones clínicas de la toxicidad por teofilina revisten una importancia distinta, de ahí que los pacientes que las presentan requieren una valoración clínica de su severidad de acuerdo a unos criterios o grados de toxicidad, establecidos según su repercusión en la evolución, tratamiento y resultado final de la intoxicación. Todas las valoraciones que se han hecho son similares y se basan, fundamentalmente, en el tipo de manifestaciones clínicas, aunque unas exclusivamente sobre éstas6-13 y otras en las que también se consideran los niveles séricos del medicamento2' 22. En la tabla III se expone una valoración6 basada en manifestaciones clínicas exclusivamente, pues no siempre, como posteriormente se verá, la severi104 dad de la toxicidad se correlaciona con la concentración sérica de teofilina. La toxicidad de grado 1 es ligera y autolimitada y no plantea mayores problemas; la de grado 2 (moderada) requiere estrecha vigilancia, monitorización electrocardiográfica o intervención médica específica; la de grado 3 (grave) requiere actuación médica inmediata y a menudo progresa a toxicidad de grado 4; la toxicidad de grado 4 es muy grave y frecuentemente mortal. Niveles séricos de teofilina y toxicidad La determinación de las concentraciones séricas de teofilina permite confirmar el diagnóstico de intoxicación o sobredosificación por este medicamento y determinar el grado de severidad. Asimismo, proporciona una información que puede ser de utilidad para decidir el tratamiento más adecuado a seguir, fundamentalmente antes de poner en marcha medidas invasivas como la hemoperfusión. No obstante, al interpretar los niveles séricos se debe tener presente que la relación entre las concentraciones séricas y los efectos tóxicos es compleja, debido a la variabilidad interindividual en la respuesta, por lo que el tratamiento definitivo se debe apoyar principalmente en la valoración clínica del paciente. La teofilina tiene un índice terapéutico bajo. El margen terapéutico de concentraciones se sitúa entre 10 y 20 ug/ml y las manifestaciones clínicas de toxicidad pueden ocurrir en cuanto las concentraciones exceden los 20 ug/ml; incluso, en la zona superior del margen terapéutico aparecen frecuentemente efectos adversos leves, pero molestos para el paciente, que pueden causar problemas de abandono del tratamiento"- 23 . Generalmente, se considera que la incidencia y la severidad de los efectos tóxicos producidos por la teofilina se correlacionan con sus niveles séricos 18 ' 21 • 23-25 . Así, a medida que las concentraciones aumentan de 20 a 30-40 (ig/ml se ha observado una mayor frecuencia de efectos adversos, habitualmente de severidad de leve a moderada, mientras que con niveles séricos más elevados parece aumentar progresivamente el riesgo de aparición de efectos adversos cardíacos y neurológicos, graves y potencialmente letales. Sin embargo, en la actualidad existen controversias con respecto a este punto; en diversas publicaciones se ha descrito la aparición de reacciones adversas graves en pacientes que presentaban concentraciones séricas de teofilina en el rango moderadamente tóxico ° o incluso en el rango «terapéutico» El curso clínico de la toxicidad por teofilina parece estar notablemente influenciado por el tipo de intoxicación6- 10 • 23 - 26 . Los pacientes con intoxicación aguda, accidental o intencionada, son capaces de tolerar con frecuencia concentraciones séricas de teofilina de hasta 100 u.g/ml sin desarrollar efectos adversos graves. Por el contrario, cuando la intoxicación es consecuencia de un tratamiento continuado se observan efectos tóxicos graves con niveles séricos inferiores. Basándose en estas observaciones, se recomienda que al inter26 F. GÓMEZ GÓMEZ ET AL.-TOXICIDAD DE LA TEOFILINA pretar los niveles séricos de teofilina se tenga en cuenta el tipo de intoxicación. En los pacientes con intoxicación aguda parece existir una correlación entre las concentraciones séricas de teofilina y el desarrollo de manifestaciones clínicas de toxicidad gastrointestinal, cardiovascular y neurológica6'25'32. También se ha observado una relación entre el grado de severidad de algunas alteraciones metabólicas provocadas por la teofilina (hipopotasemia, hipergiucemia) y los niveles séricos6'31'33. En estos casos, aunque los síntomas catalogados como de toxicidad menor (náuseas, vómitos, irritabilidad, taquicardia, etc) se producen cuando los niveles de teofilina son superiores a 20 ug/ml, generalmente las arritmias cardíacas y las convulsiones aparecen cuando las concentraciones séricas exceden los 100 (ig/ mi 6 ' 25 - 26 ' 31 - 34 . No obstante, se han descrito también efectos adversos graves en pacientes con concentraciones más bajas 10 - 32 . Cabe destacar que estas observaciones proceden en su mayoría de pacientes jóvenes, por ser en los que han ocurrido con mayor frecuencia las intoxicaciones agudas"'14. Es posible que en pacientes de edad avanzada, la presencia de distintas variables fisiopatológicas pueda predisponer al desarrollo de complicaciones graves con niveles séricos inferiores. En pacientes con intoxicación crónica no parece existir una relación directa entre el incremento de las concentraciones séricas de teofilina y el grado de severidad de las manifestaciones clínicas de toxicidad6' 8 - 28 ' 35 . Tampoco hay una relación entre la magnitud de las alteraciones metabólicas y los niveles séricos28'31. Además, a diferencia de la intoxicación aguda, se observa una mayor frecuencia de efectos adversos y éstos se producen a concentraciones menores 6 ' 10 " 26 ' 28 ' 31 , habiéndose descrito convulsiones con niveles séricos próximos o inferiores a 20 ug/ml 10 ' 27 ' 30 . Asimismo, los signos de toxicidad grave no van precedidos por síntomas de toxicidad leve en un elevado porcentaje de pacientes 10 ' 18 ' 21 ' 27 ' 30 ' 36 . No obstante, a pesar de que el umbral tóxico para la intoxicación crónica no esté bien definido, parece existir un mayor riesgo de complicaciones graves cuando las concentraciones séricas son superiores a 40 ug/ml6' i 8 . 2 '. 2 6 . 3 '. La edad parece ser un factor determinante en el desarrollo de la toxicidad grave y muerte en la intoxicación crónica 6 ' 8 ' 29 ' 35 . En un estudio8 se observó que, con concentraciones medias de teofilina similares (del orden de 43 ug/ml), los pacientes mayores de 50 y de 75 años tuvieron un riesgo 13,9 y 16,7 veces mayor, respectivamente, de sufrir efectos tóxicos graves que los pacientes menores de 25 años. La tasa de mortalidad en pacientes de edad avanzada también aumenta significativamente 6 ' 8 ''°. La mayor prevalencia de enfermedades cardiorrespiratorias y neurológicas subyacentes parece favorecer el desarrollo de complicaciones graves en estos pacientes 8 ' 28 ' 29 ' 36 ' 37 . Los niveles séricos de teofilina en pacientes con intoxicación crónica se deben interpretar considerando la edad y la presencia de enfermedades concurrentes. 27 Tratamiento Hasta hace pocos años, el tratamiento de la intoxicación por teofilina era casi exclusivamente de soporte y de control de los síntomas, pero en los últimos años se han desarrollado medidas eficaces de tratamiento cuyos objetivos básicos tratan de impedir o disminuir la absorción y aumentar su eliminación, aunque constituyen también objetivos de primera necesidad la aplicación de medidas adecuadas de soporte y el tratamiento de los síntomas graves. La retirada de la teofilina, el traslado a una unidad de cuidados intensivos y la determinación de la concentración sérica del medicamento se deben realizar de inmediato. La ingestión de dosis excesivas de teofilina, bien de forma continuada (intoxicación crónica) o aguda masiva, debe ir seguida de un rápido vaciado gástrico, si el paciente no vomita como consecuencia de la intoxicación. En pacientes despiertos está indicada la inducción del vómito (muy extendida en Norteamérica y escasamente en Europa) mediante jarabe de ipecacuana (30 mi en adultos y 15 mi en niños) 12 ' 38 ' 39 , aunque su eficacia es cuestionada por algunos40'41, mientras que otros6 13 no indican este método porque los vómitos pueden interferir la posterior administración de carbón activado. En pacientes obnubilados o comatosos se debe realizar lavado gástrico a través de sonda nasogástrica de grueso calibre, con intubación endotraqueal para proteger la vía aérea, con la mitad de suero salino normal hasta que el líquido salga claro; la eficacia de esta técnica parece superior a la anterior42. En cuanto al tiempo en que tales medidas pueden aplicarse después de la ingestión de la teofilina, debe asumirse que ésta todavía está en el estómago, admitiéndose, para los preparados normales, entre 2 y 6 horas, en contraste con los de liberación lenta en que tal período debe prolongarse a 8-12 horas12'38, aunque grupos de comprimidos pueden permanecer en el estómago durante largos períodos de tiempo, continuando la absorción durante muchas horas38; se han documentado picos de concentraciones séricas a las 24 horas de la ingestión34. Pero la parte más importante de esta fase del tratamiento consiste en la administración oral de carbón activado (CA). Todos los pacientes con intoxicación oral por teofilina deben recibir CA, independientemente del tiempo de la ingestión del fármaco. El objetivo es doble: por una parte, el CA se une ávidamente con la teofilina, reduciendo la absorción de modo importante y por otra, aumenta notablemente el aclaramiento de la misma mediante lo que se denomina «diálisis gastrointestinal», por un mecanismo no determinado claramente pero atribuido a la difusión de la teofilina de la circulación sanguínea a través de la mucosa gastrointestinal y unirse al CA en el intestino5 o a una interrupción de la circulación enterohepática y enteroentérica43, de ahí su utilidad tanto en la intoxicación oral como endovenosa de teofilina8 38. Se recomienda una dosis inicial de 1-2 g/kg, si es necesario a través de una sonda nasogástrica, seguida de 0,5-1 g/Kg cada dos o cuatro horas, respectivamente 105 ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGÍA. VOL. 29, NÚM. 3, 1993 (los pacientes que vomitan toleran mejor las dosis más pequeñas a intervalos más cortos), hasta que los niveles séricos de teofilina estén en el rango normal y/o hayan disminuido los síntomas12'13'38; el CA, con agua o sorbitol al 70 %, se administra como suspensión al 20 %. Aunque el papel de los laxantes, como el sorbitol, no está claramente establecido, se recomienda su uso por su palatabilidad y porque parece que previenen o disminuyen la absorción de teofilina desde el tracto gastrointestinal44. El empleo de dosis múltiples de CA por vía oral tiene un papel central en el tratamiento de la intoxicación teofílínica, particularmente con los preparados de liberación sostenida, y, por su eficacia, bajo coste y disponibilidad, debe ser considerado como la base fundamental del tratamiento de esta intoxicación. La presencia de vómitos puede representar un problema al limitar su empleo, precisándose entonces la administración de metoclopramida o la aplicación de sonda nasogástrica con intubación endotraqueal. La irrigación total del intestino13 también se ha mostrado útil para limitar la absorción de la teofilina y puede ser utilizada en combinación con el CA oral, recomendándose actualmente administrar un líquido isoosmolar absorbible que contiene polietilenglicol (Golytely) mediante sonda nasogástrica a 2 litros/hora hasta que el efluyente rectal salga claro. Una vez absorbida la teofilina es preciso emplear métodos de detoxicación encaminados a aumentar su eliminación. Como la teofilina se mstaboliza principalmente en el hígado y sólo una pequeña fracción inalterada se excreta por la orina, las diuresis forzadas y osmóticas no tienen utilidad12. Aparte del empleo del CA por vía oral, en ocasiones son precisos métodos invasivos de extracción extracorpórea de la teofilina, fundamentalmente la hemoperfusión y la hemodiálisis, que potencialmente son más rápidos que el CA oral para aumentar el aclaramiento de la misma. La hemoperfusión por carbón (o resinas) se considera el método más rápido y definitivo para aumentar la eliminación de teofilina. Con esta técnica aumenta el aclaramiento un promedio de cuatro veces13, pero tiene el inconveniente de que es invasiva, requiere equipo especializado y personal entrenado, no estando disponible en muchos hospitales, además de que tiene efectos adversos asociados como trombocitopenia e hipocalcemia. Los diversos criterios empleados para su aplicación 12 ' 13 . 26 - 44 son diferentes según el tipo de intoxicación (aguda o crónica) pero, en general, en la aguda se aplica cuando las concentraciones séricas de teofilina son mayores de 100 mcg/ml y en la crónica cuando éstas superan los 60 mcg/ml o los 40 mcg/ mi en pacientes con insuficiencia cardíaca o enfermedades hepáticas y siempre que existan manifestaciones muy graves de toxicidad, como convulsiones y arritmias intratables o estado hemodinámico permanentemente inestable, o por fracaso o mala tolerancia de las dosis repetidas de CA oral. Si la hemoperfusión se emplea tardíamente, cuando los síntomas de toxicidad graves ya han aparecido, sus resultados no son buenos, de ahí que su verdadero valor es el empleo 106 profiláctico para prevenir la mortalidad y las secuelas por daño tisular irreversible12'13'34'44'45, aunque algunos autores no están de acuerdo en los criterios aconsejados, arguyendo que hay pacientes que sobreviven sin secuelas, sin ser sometidos a hemoperfusión y presentar criterios para la misma39'46 y otros que mueren a pesar de la hemoperfusión33'46, recomendando este método sólo cuando fracasan las medidas de soporte para el control de la intoxicación, incluyendo el tratamiento de las convulsiones, hipotensión y arritmias graves. Al no haber estudios controlados entre ambas posturas, la controversia no se resolverá hasta que no se realicen estudios prospectivos controlados sobre el empleo profiláctico de la hemoperfusión en los pacientes con intoxicación severa47, aunque parece racional que se realicen todos los esfuerzos para eliminar la teofilina del organismo antes de que ocurran las complicaciones44. Recientemente, un trabajo6 ha analizado el valor predictivo de los criterios utilizados para el empleo profiláctico de la hemoperfusión por carbón 12 ' 26 - 44 y muestra que éstos son sensibles y específicos en la sobredosis aguda de teofilina, en contraste con la intoxicación crónica en que el valor predictivo positivo de ellos fue sólo del 10-13%, o menos, recomendando que hasta que no haya criterios más seguros para identificar a los pacientes con intoxicación crónica, que probablemente se han de beneficiar de esta técnica, su uso debería ser evitado; otros autores han encontrado resultados35. La hemodiálisis aumenta en el 50 % el aclaramiento de la teofilina y es la mitad de eficaz que la hemoperfusión13, pudiendo ser realizadas conjuntamente. Esta técnica es más fácilmente disponible que la hemoperfusión y puede ser empleada cuando ésta falta. Otros procedimientos, como la diálisis peritoneal y la exanguino-transfusión son poco útiles al demostrar sólo pequeños aumentos en la eliminación de teofilina12'38, aunque la primera puede ser empleada si no se dispone de hemoperfusión ni de hemodiálisis y si el paciente no puede ser trasladado a hospitales donde se disponga de ellas. Concomitantemente, con el empleo de las medidas para prevenir la absorción y aumentar la eliminación de teofilina, es importante la aplicación de los cuidados necesarios para el mantenimiento de las funciones cardíaca, circulatoria, respiratoria y metabólicas, así como tratar las complicaciones, fundamentalmente las convulsiones, arritmias e hipotensión graves que pueden amenazar la vida del paciente. Considerando la gravedad de las convulsiones en el pronóstico de la intoxicación, es preciso controlarlas rápidamente, empleándose en primer lugar 5-10 mg de diazepam 12 ' 13 ' 38 y si no ceden rápidamente se administran 15 mg/kg ev de fenobarbital12 13 y, en ausencia de respuesta a éste, de 3 a 5 mg/kg ev de tiopental, seguidos de 2-4 mg/kg en infusión 12 con intubación endotraqueal. En el tratamiento de las arritmias graves se emplea preferentemente el propanolol (1-3 mg ev)12 13, aunque con precaución en pacientes asmáticos por la posibilidad de inducir broncoespasmo; el verapamil puede ser útil en las arritmias supraventriculares13'38, mientras que las 28 F. GÓMEZ GÓMEZ ET AL.-TOXICIDAD DE LA TEOFILINA -Historia y presentación clínica -Laboratorio (glucemia, ionograma, gasometría arterial) -ECG -Concentración sérica de teofilina (CST) INTOXICACIÓN CRÓNICA (tratamiento varias dosis) INTOXICACIÓN AGUDA (ingestión dosis única elevada) Paciente consciente Parámetros hemodinámicos estables Retirar el medicamento Convulsiones o parámetros hemodinámicos inestables -Asegurar vía aérea libre y administración 0-¿ -Coger vía e.v. -Administrar medicación apropiada para resucitación cardiovascular o tratamiento convulsiones -Corregir trastornos electrolíticos/metabólicos -Repetir laboratorio -Si ingestión < 2 h f. regular o < 8 h f. retardada -Emesis con jarabe de ipecacuana (30 mi o 15 mi si < 10 años ) o - Lavado gástrico si ingestión masiva -Carbón activado oral (1 g/kg como suspensión 20% en agua o sorbitol 70%) Paciente consciente Parámetros hemodinámicos estables CST>50ug/ml CST 35-50 ug/ml CST 20-35 |ig/ml -Estimar período interrupción tratamiento -Programar nueva dosis >40 años CST<35ug/ml CST 35-50 ^g/m I CST>50ug/ml -Mantener en observación Signos vitales estables CST disminuyendo o CST < 20 ug/ml <40 años Convulsiones y trastornos cardiovasculares corregidos Signos vitales reestablecidos -Lavado gástrico si intoxicación aguda -Iniciar pauta repetida de carbón activado i -Transferir a UCI -Instituir medidas de soporte i ALTA -CST > 100 ug/ml en intoxicación aguda -CST > 60 ug/ml en intoxicación crónica -CST > 40 i-ig/ml y tres de los siguientes factores: -Insuficiencia hepática y/o ICC -ti/2 > 24 horas -Efectos adversos graves cardíacos o SNC -Imposibilidad de administrar carbón activado -Carbón activado oral (20 g/2 h o 40 g /4 h) Hemoperfusión Fig. 1. Algoritmo de tratamiento de la intoxicación por teofilina. ventriculares pueden responder a la lidocaína13'44 y al propanolol; la corrección de la hipoxemia, acidosis e hipopotasemia es importante pues se reduce el riesgo de arritmias. La hipotensión debe ser tratada inicialmente con la administración endovenosa de líquidos 13 - 44 , aunque la respuesta suele ser pobre'2, pero puede mejorar con propanolol48. Tanto la hipopotasemia como la acidosis, hipergiucemia e hipofosfatemia pueden ser corregidas con propanolol 12 - 13 - 38 , aunque 29 la hipergiucemia es transitoria y habitualmente no requiere tratamiento, mientras que la hipopotasemia debe ser tratada con la administración de potasio, pero con precaución. Los vómitos pueden constituir un problema importante, pues un objetivo del tratamiento de la intoxicación por teofilina es la tolerancia de la mayoría de las dosis de carbón activado, pudiendo ser muy difíciles de controlar a pesar de las dosis altas de antieméticos; la metoclopramida endovenosa 107 ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGÍA. VOL. 29, NÚM. 3, 1993 a dosis de 10-15 mg13 puede ser necesaria; la ranitidina endovenosa también puede ser beneficiosa38, debiendo tener en cuenta su posible efecto inhibidor del metabolismo de la teofilina49. La figura 1 refleja un algoritmo de tratamiento de la intoxicación por teofilina. BIBLIOGRAFÍA 1. Pfeifer HJ, Greenblatt DJ. Clinical toxicity of theophylline in relation to cigarette smoking. Chest 1978; 73:455-459. 2. Ellinwood EH, Rockweil WJK. Central nervous system stimulants and anoretic agents. En: Dukes MNG, ed. Meiler's side effects ofdrugs. Amsterdam: Elsevier Sciencie Publishers 1988:1-26. 3. Dutoit JI, Salome CM, Woolcock AN. 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Es bien conocido que el tratamiento continuo con glucocorticoides se asocia en un número considerable de pacientes a múltiples efectos secundarios. A lo largo de su historia, y dado que son agentes con una potencia antiinflamatoria muy importante, han sufrido variaciones en cuanto a su prescripción, pasando de una utilización demasiado "generosa" lo que provocaba la aparición de efectos secundarios importantes, a una restricción de su uso, a veces, más de lo médicamente necesario. Actualmente, sus indicaciones y pautas de administración están bien establecidas, y aunque la yatrogenia existe y en algunos casos produciendo una morbilidad importante, la larga lista de efectos secundarios se reducen a unos pocos, entre los que destacan: 1. Osteopenia (disminución de la masa ósea) con aumento en la prevalencia de fracturas fundamentalmente vertebrales. 2. Cataratas, en su localización subcapsular posterior. 3. Miopatía. 4. Alteraciones cutáneas (púrpura y adelgazamiento de la dermis). Arch Bronconeumol 1993: 29:109-115 Los efectos secundarios al tratamiento continuo con glucocorticoides, sobre todo si se utilizan dosis elevadas, son muchos y variados', involucrando múltiples aparatos y sistemas metabólicos del organismo (tabla I). Aunque en la práctica clínica habitual se reducen a unos pocos, hace que en ocasiones y por la morbilidad que producen sea su manejo más difícil que el propio de la enfermedad por la cual están destinados. Entre los efectos secundarios a la corticoterapia oral continua destacaremos los que con mayor frecuencia se presentan en la práctica clínica: osteopenia con el aumento consecuente del riesgo a presentar fracturas vertebrales; miopatía; afectación ocular fundamentalmente en forma de catarata subcapsular posterior; alteraciones cutáneas: púrpura y adelgazamiento de la dermis. 35 latrogenesis of corticoid therapy and inhaled corticoids in the treatment of patients with respiratory disease Long term treatment with glucocorticoids is associated with múltiple secondary effects in an appreciable number of patients. This is why throughout their history these drugs, as therapeutic agents, have undergone variations in regards to use, due, on one hand, to their important therapeutic action making their usage too "generous" in some diseases, and on the other hand, to the appearance of side effects of considerable importance which restricted their use to less than what may have been medically necessary. At present, the indications and schedules of administration are well established and although iatrogenesis exists, and in some cases produces significant morbidity, tlie long list of secondary effects has been reduced to oniy a few, such as osteopenia with an increase in the prevalence of vertebral fractures, formation of posterior subcapsular cataracts, myopathy and cutaneous alterations (purpura and thinning of the dermis). Osteopenia y fracturas vertebrales (osteoporosis) La osteoporosis se entiende como la disminución de la masa ósea por unidad de volumen en relación a lo que se considera normal para una determinada edad, sexo y raza y en la que el riesgo para desarrollar una fractura periférica o vertebral está aumentado2. La osteoporosis es una enfermedad multifactorial y su desarrollo depende básicamente de cuatro factores: 1) factores asociados con el desarrollo de un mayor o menor pico de masa ósea, determinado por factores raciales, genéticos, nutricionales, etc. 2) factores relacionados con la pérdida de masa ósea debida a la edad o envejecimiento; 3) factores relacionados con la pérdida de masa ósea debida a la menopausia y 4) pérdida de masa ósea relacionada con diferentes situaciones patológicas o con el uso de fármacos3. 109 ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGÍA. VOL. 29, NÚM. 3, 1993 TABLA I Complicaciones del tratamiento corticoideo Musculoesqueléticas Miopatía Osteopenia y fracturas vertebrales Necrosis aséptica del hueso Gastroin test ¡nales Ulcera péptica Hemorragia gástrica Pancreatitis Sistema nervioso central Alteraciones psiquiátricas Oftalmológicas Glaucoma Cataratas subcapsulares posteriores Cardiovasculares y renales Hipertensión Retención de agua y sodio (edema) Alcalosis hipocalémica Metabólicas Diabetes Coma hiperosmolar no cetósico Hiperlipidemia Inducción a la obesidad centrípeta Endocrinas Detención del crecimiento Amenorrea secundaria Supresión del sistema hipotálamo-hipófiso-suprarrenal Inhibición de la fibroplasia Cicatrización deficiente de las heridas Atrofia del tejido celular subcutáneo Supresión de la respuesta inmune Aumento en la frecuencia de infecciones Es decir, que un paciente sometido a tratamiento con glucocorticoides, además del riesgo que comporta este tratamiento, se le podrán sumar otros factores como pueden ser el hecho de ser una mujer postmenopáusica precoz, la edad o el no haber alcanzado durante su desarrollo un nivel o pico de masa ósea adecuado. El daño producido por los glucocorticoides afecta en mayor medida al tejido óseo trabecular, lo que se traduce en que la pérdida de masa ósea y las fracturas tengan lugar con mayor frecuencia en el esqueleto axial (vértebras) y en las costillas. Actualmente disponemos de técnicas avanzadas para cuantificar la masa ósea, tanto a nivel de hueso cortical como del hueso trabecular. Entre las técnicas más clásicas se encuentran la radiología ósea conven- cional, que aunque poco sensible para determinar disminuciones de masa ósea (se debe haber perdido más de un 30 % de masa ósea para que radiológicamente se pueda detectar una osteopenia), es una exploración básica para determinar la presencia de fracturas vertebrales (fig. 1). Para cuantificar la masa ósea disponemos de varias técnicas4, como la densitometría fotónica dual, técnica de rastreo óseo, que utiliza un radioisótopo (Gadolinium 153) que emite dos tipos de energía, y se obtienen unas curvas de absorción que traducen la densidad mineral ósea (DM0), pudiéndose cuantificar la masa ósea en distintas zonas del esqueleto (columna vertebral, cabeza femoral, etc.). Con estos valores y de acuerdo a unos valores de referencia obtenidos de una población normal sana se puede establecer el riesgo que según la DM0, la edad y el sexo presenta un paciente para desarrollar una fractura, en este caso vertebral (fig. 2). Los datos disponibles han llevado a reconocer en la patogenia de la osteoporosis corticoidea dos mecanismos fundamentales: a) una inhibición directa de la formación y del remodelamiento óseo; b) una estimulación indirecta de la reabsorción ósea, inhibiendo la reabsorción intestinal de calcio y aumentando su eliminación renal, provocando un aumento en la producción de hormona paratiroida y en consecuencia un hiperparatiroidismosecundario5 . Una buena evidencia de la relación existente entre el tratamiento con glucocorticoides y el desarrollo de fracturas vertebrales procede de dos trabajos llevados a cabo por Hahn et al 6 ' 7 . Una primera serie de observaciones, se efectuó en 103 sujetos afectos de enfermedades reumáticas tratadas con glucocorticoides y comparadas con 42 controles: el tratamiento con glucocorticoides aumentó la prevalencia de fracturas vertebrales (17,5 vs 4,8 %) y extravertebrales (19,4 vs 4,8 %)6. Una segunda serie de estudios tuvo como objeto saber la prevalencia de osteopenia (medida como la discrepancia entre la pérdida ósea a nivel de metáfísis y diáfísis) y de fracturas en pacientes reumáticos tratados con prednisona: la prevalencia de estas últimas fue del 22 % para una dosis inferior a 10 g, del 30 % para una dosis de 10-30 g y del 53 % para una dosis superior a 30 g de dosis total acumulada de prednisona7; es decir que observaron Fig. 1. Radiografías seriadas de la columna lumbar de una paciente asmática corticodependiente que presentó en un periodo relativamente corto (16 meses) varias fracturas vertebrales sucesivas. En la Rx de la izquierda se observa una fractura a nivel de la plataforma inferior de L3, en la Rx central se aprecia una fractura a nivel de L4 con una banda más densa que corresponde a la formación de un callo hipertrófico, imagen muy típica de las fracturas por corticoides. En la Rx de la derecha, se observan dos nuevas fracturas a nivel de Ll y L2 con sus respectivos callos hipertróficos que manifiestan el carácter reciente de las fracturas. 110 36 M. LUENGO PLANAS Y C. PICADO VALLÉS.-YATROGENIA DE LA TERAPÉUTICA CORTICOIDEA Y DE LOS CORTICOIDES INHALADOS EN EL TRATAMIENTO DE LOS ENFERMOS RESPIRATORIOS Fig. 2. Representación gráfica de la densidad mineral ósea (DM0) de la columna lumbar (mitad superior) con el riesgo predictivo (mitad inferior) para desarrollar una fractura vertebral según la DM0, la edad y el sexo. La imagen de la izquierda corresponde a un paciente con una DM0 normal sin ningún riesgo de fractura vertebral, en el centro, un paciente con una DM0 ligeramente disminuida con riesgo moderado para desarrollar fractura vertebral y a la derecha un caso extremo con una DM0 muy baja y un riesgo muy alto de presentar fractura vertebral. una relación entre la dosis acumulada de prednisona y el desarrollo de osteoporosis. Por otro lado, Adinoff y Hollister8 encontraron un total de 48 fracturas costales y vertebrales en 14 de 128 sujetos (11 %) frente a ninguna en el grupo control. Asimismo, en un estudio prospectivo confirmaban estos datos con el hallazgo de fracturas vertebrales y/o costales en 8 de 19 asmáticos tratados con glucocorticoides (42 %) y la ausencia de ellas en un grupo control, sin relación en el desarrollo de esta complicación entre la dosis y el tiempo de duración de la terapia esteroidea. En otro estudio reciente, Reid et al9 encontraron mediante otra técnica de medición de masa ósea, como es la técnica del calcio corporal total con análisis de activación neutrónica, que los pacientes corticodependientes tenían el calcio corporal significativamente disminuido respecto a los controles en un 13,6%, no encontrando tampoco relación entre esta disminución ni con el tiempo ni con la dosis de corticoides recibida. Nosotros10 estudiamos una población de 99 pacientes afectos de un asma bronquial grave que requerían tratamiento continuo y diario con glucocorticoides orales (tabla II) con una dosis media de 11,7 mg de prednisona al día (rango 2,5-25) y la prevalencia de fracturas vertebrales en este grupo de pacientes fue del 33 % (fig. 3). La masa ósea cuantifícada mediante densitometría fotónica dual del esqueleto axial estaba reducida en un 15 % respecto a un grupo control sano. Un estudio prospectivo realizado en 21 de estos pacientes asmáticos, puso de manifiesto, realizando mediciones de masa ósea mediante densitometría fotónica dual durante un período de dos años, que la pérdida de masa ósea era significativamente más alta a la esperada en la población normal sana (6,6 vs 0,8 %) a los dos años de seguimiento (fig. 4). También analizamos el valor predictivo del umbral de fractura" (fig. 5), obtenido en una población de 55 individuos afectos de osteoporosis involutiva y calcu37 Fig. 3. La prevalencia de fracturas vertebrales fue significativamente más alta en el grupo tratado con corticoides orales (33 %) respecto al. grupo tratado con corticoides en aerosol y al grupo control. TABLA II Características clínicas de los pacientes asmáticos corticodependientes (con fracturas y sin fracturas vertebrales) y el grupo control Edad (años) Sexo(V/M) Dosis media prednisona (mg/día) Duración tratamiento esteroideo (años) Beclometasona (ug/día) DMO(g/cm2 ) Asmáticos sin fracturas (n == 67) Asmáticos con fracturas (" = 32) Grupo control osteoporosis involutiva (n = 55) 53,6(11,8)* 15/52 58,3(9,4) 10/22 63,4(10,8)* 15/40 11,7(5,4) 12(5,1) 8,3 (6,2) 9,9 (7,4) 590 (240) 1.044(0,18)4 645 (250) 0,946(0,18)* 0,830(0,16)4 Valores expresados como inedias (desviación estándar); DM0: densidad mineral ósea; * los asmáticos corticodependienles sin fracturas eran más jóvenes que el grupo control; & la DM0 era significativamente más baja en el grupo control respecto a los dos grupos de asmáticos. 111 ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGÍA. VOL. 29, NÚM. 3, 1993 8 10 12 14 16 18 20 22 24 Meses Fig. 4. A los dos años los pacientes tratados con corticoides orales presentaron una pérdida de masa ósea, valorada mediante densitometria fotónica dual, significativamente más alta (6,6 %) que un grupo control sano de edad y sexo similares (0,8 %). DM0 ( g/cm2) 1,8Hombres mujeres Hombres mujeres Hombres mujeres 1,7 (n= 67) (n= 32) (n= 55) 1,6. 1,51,4 - • .. 1,2 1,1 1 - 0,90,8 0,7- • • . ;:: 1,3 - •: ^' i¡ » . ; — •? ••"•: • . 0,6 0,5 Corticodependientes sin fracturas !!:.;:, ";1"^ ":' . Corticodependientes Osteoporosis con fracturas involutiva Fig. 5. En ordenadas se expresa la DM0 en valores absolutos y en abcisas los tres grupos de pacientes. La linea continua horizontal representa el umbral de fractura calculado en la población con osteoporosis involutiva. La proporción de pacientes asmáticos Corticodependientes con fracturas vertebrales por encima del umbral de fractura era significativamente más alta que en el grupo con osteoporosis senil o involutiva. lado a través del percentil 90 del valor medio de masa ósea obtenida mediante densitometria fotónica dual de estos 55 individuos, a los que se había descartado otras causas de fracturas vertebrales excepto las debidas a la involución ósea secundaria a la edad. En este grupo con osteoporosis involutiva, sólo un 9 % de los pacientes tenían una masa ósea por encima del umbral de fractura, mientras que en el grupo de pacientes asmáticos Corticodependientes, 11 de los 32 pacientes con fracturas vertebrales tenían una masa ósea por encima del umbral de fractura determinado en la población de pacientes con osteoporosis senil o involutiva. La masa ósea era asimismo significativamente 112 Fig. 6. La pérdida de masa ósea a los dos años medida mediante densitometria fotónica dual fue similar en el grupo tratado con corticoides en aerosol respecto a la población normal de edad y sexo similar (1,1 vs 1 %). más alta en el grupo de pacientes asmáticos Corticodependientes con respecto al grupo con osteoporosis involutiva. Al igual que en otros estudios, tampoco encontramos ninguna relación entre la dosis de corticoides utilizada y/o el tiempo de tratamiento, con la masa ósea ni con el desarrollo de fracturas vertebrales. Todos estos datos son concluyentes con el hecho de que la corticoterapia oral continua a las dosis normalmente utilizadas, provoca un aumento en la prevalencia de fracturas vertebrales y una pérdida de masa ósea superior a la esperada. El hecho de que una proporción relativamente alta de pacientes asmáticos Corticodependientes desarrollen fracturas vertebrales, a pesar de tener un nivel de masa ósea "normal", es decir por encima del umbral de fractura, determinado en una población con osteoporosis involutiva, hace suponer que en el desarrollo de estas fracturas, el posible efecto directo de los corticoides sobre la arquitectura ósea y/o la matriz colágena alterando la calidad del hueso podría contribuir a que vértebras con una densidad mineral ósea normal desarrollen una fractura vertebral3. Las nuevas técnicas de medición de la masa ósea como la densitometria fotónica dual, son métodos útiles: 1) Para determinar el nivel de masa ósea y el riesgo para desarrollar una fractura. 2) En estudios de seguimiento, para detectar a los individuos que presenten pérdida acelerada de masa ósea y mayor riesgo de osteoporosis. 3) Para valorar la eficacia de algunos tratamientos en cuanto a preservar o aumentar la masa ósea. Sin embargo, actuamente en los pacientes sometidos a tratamiento continuo con corticoides, la radiología simple de columna dorsal y lumbar sigue siendo una técnica barata e indispensable para la valoración de las fracturas vertebrales. En cuanto a la corticoterapia en aerosol en los adultos, pocos trabajos se refieren a sus posibles efectos secundarios sobre la masa ósea. Reid9, en su estudio encontró que los pacientes sometidos a corticoterapia 38 M. LUENGO PLANAS Y C. PICADO VALLÉS.-YATROGENIA DE LA TERAPÉUTICA CORTICOIDEA Y DE LOS CORTICOIDES INHALADOS EN EL TRATAMIENTO DE LOS ENFERMOS RESPIRATORIOS en aerosol presentaban un calcio corporal total disminuido en un 8,8 %, aunque algunos de estos pacientes habían tomado tandas de corticoides orales frecuentes por agudizaciones de su enfermedad. Nosotros estudiamos un grupo de 27 pacientes afectos de asma bronquial controlada con tratamiento corticoideo en aerosol (beclometasona) a dosis de 620 ± 250 u.g/día y que requerían como máximo tres tandas cortas de corticoides orales por agudizaciones de su asma al año, desde al menos un año antes de la entrada en el estudio, encontrando que la prevalencia de fracturas vertebrales era similar a la encontrada en un grupo control sano de edad y sexo similar (7,7 vs 6,9 %) (fig. 3), así como los niveles de masa ósea determinados mediante densitometría fotónica dual. El estudio prospectivo a los dos años mostró que los pacientes sometidos a corticoterapia en aerosol presentaban una pérdida de masa ósea similar a la esperada para la población normal (1,1 vs 1 %) (fig. 6). Todo ello sugiere que a las dosis normalmente utilizadas los corticoides en aerosol no tienen efectos perjudiciales sobre los huesos de los pacientes asmáticos adultos. tía; todo ello sugiere que la atrofia muscular depende de una forma crítica de las dosis de corticoides y que las dosis empleadas habitualmente en el asma bronquial rara vez causan miopatía esteroidea. Miopatía La miopatía esteroidea se asocia generalmente a tratamientos largos con dosis altas de corticoides. Los glucocorticoides fluorados son los que con mayor frecuencia se asocian a atrofia muscular, aunque se han descrito casos de miopatía esteroidea secundaria a tratamientos con hidrocortisona, prednisona, prednisolona, dexametasona o metilprednisolona12. Se han descrito crisis agudas de miopatía en asmáticos que han requerido ventilación mecánica por un ataque grave de asma y que han sido tratados con dosis altas de corticoides; en estos pacientes la atrofia muscular se atribuyó al tratamiento con hidrocortisona, sin embargo otros factores como el uso de fármacos con acción bloqueante neuromuscular, podrían estar involucrados en el desarrollo de esta complicación. Hay evidencias clínicas de que el exceso de glucocorticoides, tanto exógeno como endógeno pueden causar atrofia muscular. Las experiencias clínicas, sin embargo, muestran que los pacientes asmáticos tratados continuamente con corticoides raramente desarrollan una pérdida de la fuerza muscular. Un estudio reciente13 valoró un grupo de 34 asmáticos corticodependientes (dosis media de prednisona 13 ± 4,4 mg/ día) a los que se les valoró la fuerza muscular y el estado nutricional, llegando a la conclusión de que las dosis utilizadas en el tratamiento del asma crónica grave, no causan atrofia muscular y que la mainutrición, más que el tratamiento esteroideo es el factor más importante que contribuye a la atrofia de las fibras musculares del tipo 2 observadas en los pacientes asmáticos corticodependientes. Cuando se administran dosis altas de más de 40 mg/día, algunos pacientes pueden desarrollar atrofia muscular. Es conocido que la reducción de la dosis de corticoides da lugar a una mejoría rápida de los síntomas de miopa39 Afectación ocular: Cataratas subcapsulares posteriores La asociación de cataratas en su localización subcapsular posterior (fig. 7) ya fue propuesta por Black et al en 196014, al observar que un 44 % de los pacientes con artritis reumatoidea que estaban sometidos a corticoterapia continua presentaban esta complicación, encontrando una relación directa con la dosis y la duración de la corticoterapia. Aunque otros autores no han encontrado esta relación, lo que si parece claro es que los jóvenes tienden a desarrollar cataratas con dosis menores y en períodos de tiempo inferiores a los adultos. Otros autores sugieren que, al igual que sucede con otros efectos secundarios de los corticoides, la predisposición a desarrollar esta complicación estaría más en relación con la susceptibilidad individual de cada paciente a desarrollar este efecto secundario15. Aunque la prevalencia no está clara, algunos estudios la sitúan alrededor del 22 %. La prevalencia en la población normal estaría entre los jóvenes adultos en el 0,2% y en el 0,6% entre los adultos de 50-60 años. Con el fin de establecer la prevalencia de esta complicación, realizamos un estudio oftalmológico10 mediante lámpara de hendidura a 73 pacientes sometidos a corticoterapia oral continua (dosis media 10,7 ± 5,4 mg prednisona/día, rango 5-25) y los hallazgos oftalmológicos se dividieron en tres tipos: 1) exploración normal, 2) esclerosis del cristalino y 3) evidencia de catarata subcapsular posterior. La prevalencia de cataratas subcapsulares posteriores fue del 42,5 % (38,9 % en las mujeres y 52 % en los hombres) (fig. 8), siendo los pacientes que presentaban cataratas significativamente más viejos que los que presentaban esclerosis o una exploración oftalmológica normal. Aunque la dosis diaria de glucocorticoides era similar en 113 ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGÍA. VOL. 29, NÚM. 3, 1993 Corticodependientes orales (n = 23) Beclometasona (n=2) Fig. 8. Veintitrés de los pacientes asmáticos Corticodependientes orales presentaban cataratas subcapsulares posteriores (42,5 %) proporción significativamente más alta que los dos pacientes asmáticos tratados con corticoides en aerosol (11 %). do con mayor facilidad heridas, a veces de considerable magnitud'. Un estudio reciente16 demostró que los pacientes sometidos a corticoterapia oral continua (dosis de 10 mg prednisona/día) presentaban un adelgazamiento de la piel mucho mayor, así como una prevalencia de púrpuras significativamente más alta que un grupo de asmáticos tratados con corticoides en aerosol a dosis altas (2 mg de dipropionato de beclometasona diarios) y este grupo, asimismo, presentaba un adelgazamiento de la piel y un número de púrpuras significativamente más alta que un grupo de asmáticos tratados con corticoides en aerosol a dosis bajas (0,4 mg de dipropionato de beclometasona diarios), no habiendo diferencias entre este último grupo y un grupo control sano. La posible trascendencia de este hallazgo no es conocida, pero obliga a pensar que los corticoides inhalados no están exentos totalmente de efectos sistémicos. Otras alteraciones los tres grupos, los pacientes que presentaban cataratas habían recibido corticoides por un período de tiempo significativamente más largo que los que no las presentaban (11,1 vs 6,8 años). Estos hallazgos confirman la alta frecuencia con que se presenta esta complicación en los pacientes tratados crónicamente con glucocorticoides, en el desarrollo de la cual, además del tratamiento corticoide, la edad y el tiempo de duración del tratamiento esteroideo son factores que influyen en su desarrollo. Dado que la mayoría de veces ésta es una complicación asintomática, deben realizarse exploraciones oftalmológicas consecutivas en todos los pacientes sometidos a corticoterapia oral continua. Respecto a la corticoterapia en aerosol, pocos datos hay en la literatura, aunque quizás existiría alguna predisposición en niños. Nosotros encontramos en un grupo de 18 asmáticos tratados con beclometasona a dosis de 625 ag/día sólo dos pacientes con cataratas, una catarata subcapsular posterior y una catarata madura la cual no se puede atribuir al efecto de los corticoides inhalados. A falta de estudios más completos parece que los corticoides inhalados no aumentan la prevalencia de cataratas. Alteraciones cutáneas. Púrpura y adelgazamiento de la piel Es frecuente observar en los pacientes tratados con corticoides los típicos cambios esteroideos de la piel como son la púrpura y el adelgazamiento de la misma. Aunque los mecanismos no son del todo conocidos se piensa que es debido a una disminución de la fagocitosis de la sangre extravasada y a cambios en el tejido conectivo. Clínicamente la piel se vuelve fina, transparente con pérdida del tejido subcutáneo, aumento de la movilidad y la aparición de púrpuras y la piel se vuelve menos resistente a los traumatismos aparecien114 Alteraciones del metabolismo glucídico Los glucocorticoides alteran el metabolismo de los carbohidratos al aumentar la neoglucogénesis hepática y reducir la utilización periférica de la glucosa por los diferentes tejidos. Aunque las concentraciones de glucosa están en los límites normales en la mayoría de pacientes que toman corticoides, generalmente se observa una ligera disminución en la respuesta a una sobrecarga de glucosa, indicando una cierta resistencia a la insulina. Esta alteración de la tolerancia a la glucosa es mayor cuando se inicia la terapéutica con corticoides, mejorando la respuesta considerablemente al hacerse crónico el tratamiento. El desarrollo de una diabetes es poco frecuente, excepto en individuos con un test previo de tolerancia a la glucosa anormal. La diabetes inducida por los corticoides es generalmente ligera y puede controlarse fácilmente con medidas higiénico-dietéticas, administración de antidiabéticos orales o insulina en los casos necesarios. Generalmente es reversible al cesar la terapéutica corticoidea'. Alteraciones electrolíticas Son los mineralcorticoides fundamentalmente los que provocan alteraciones en el balance electrolítico, al aumentar la reabsorción a nivel del túbulo renal distal de sodio y la excreción de potasio y de iones nitrogenados, lo que puede dar lugar a un estado de alcalosis hipocalémica. Los corticoides sintéticos tienen poca acción mineralcorticoide, sin embargo en algunos pacientes tratados continuamente con glucocorticoides se puede desarrollar alcalosis sin evidencia de depleción de potasio, sugiriendo que el aumento de los niveles séricos de bicarbonatos puedan ser debidos a un efecto directo de la corticoterapia12. 40 M. LUENGO PLANAS Y C. PICADO VALLÉS.-YATROGENIA DE LA TERAPÉUTICA CORTICOIDEA Y DE LOS CORT1COIDES INHALADOS EN EL TRATAMIENTO DE LOS ENFERMOS RESPIRATORIOS Aumento de la susceptibilidad a padecer infecciones Aunque se ha demostrado en estudios experimentales que la corticoterapia continua aumenta el riesgo de infecciones en animales, ha sido más difícil demostrar el grado de aumento de la susceptibilidad en estudios clínicos en humanos. Sin embargo, se está de acuerdo que los pacientes que toman continuamente corticoides estarían más predispuestos a padecer infecciones bacterianas (micobacterias, estafilococo, listeria), víricas (herpes, citomegalovirus), o por hongos (candida, criptococo). Debe tenerse en mente siempre la tuberculosis, sobre todo en pacientes con lesiones residuales en la radiografía de tórax y que no hubieran recibido antes un tratamiento tuberculostático correcto, con el fin de valorar una quimioprofilaxis con isoniacida. En pacientes con Mantoux positivo y radiografía de tórax normal, las dosis moderadas de corticoides (5-10 mg de prednisona/día) no parecen aumentar el riesgo de tuberculosis'. Algunas medidas a tener en cuenta en cuanto a minimizar los efectos secundarios y/o prevenirlos Como medidas generales, la primera es que la indicación de la corticoterapia sea adecuada, que la dosis sea la mínima para controlar los síntomas de la enfermedad y en el caso de los pacientes asmáticos o afectos de EPOC que se utilicen previamente los corticoides en aerosol y sólo si con esta terapéutica no se controlan los síntomas de la enfermedad, se añadirán corticoides orales, en dosis única por la mañana y utilizando glucocorticoides de acción corta. Respecto a la osteoporosis17, como medidas profilácticas, se debe recomendar una vida activa físicamente, una ingesta de calcio suficiente (800-1.000 mg de calcio elemento al día), realizar a todos los pacientes que estén sometidos a corticoterapia oral continua un estudio radiológico de la columna y una medición de la masa ósea, que se deberían repetir cada año a fin de detectar si existe una pérdida de masa ósea. En el caso de que el paciente presente una osteoporosis, si es una mujer postmenopáusica (hasta 10 años después de iniciada la menopausia), deberían intentarse los estrógenos como tratamiento sustitutivo de elección, solos o asociados a otras terapéuticas. En el caso de que no se pudieran dar estrógenos, por ser una mujer mayor, o una joven o un hombre, se disponen de varias alternativas terapéuticas18, algunas de ellas de probada eficacia en cuanto a aumentar la masa ósea, como son los difosfonatos19, la calcitonina20 y el fluoruro sódico, pero su eficacia sólo ha sido demostrada en estudios de duración relativamente corta, de un año o dos años, por lo que se necesitan estudios a largo plazo para ver la eficacia, no sólo a nivel de la masa ósea, sino también sobre la incidencia de nuevas fracturas. En cuanto al nuevo glucocorticoide, el deflazacort, derivado oxizolínico de la prednisolona, estudios preliminares parecen demostrar que a dosis equipolentes presentan menores efectos secundarios que los corticoides habitualmente utilizados, aunque antes de re41 comendar su utilización sistemática se precisan estudios con series más amplias y a más largo plazo a fin de demostrar sus posibles menores efectos secundarios. Respecto a las cataratas, dado que la mayoría de las veces cursan de forma asintomática, se recomiendan revisiones oftalmológicas frecuentes, por ejemplo anuales, ya que en el caso de presentarse, estos pacientes se pueden beneficiar de la cirugía con implantes de lentes y resultados muy satisfactorios. BIBLIOGRAFÍA 1. Seale JP, Compton MR. Side-effects of corticosteroid agents. MedJAust 1986; 144:139-142. 2. Nordin BEC, Crilly RG, Smith DA. Osteoporosis. En: Nordin BEC ed. Metabolic bone and stone disease. 2.a ed. Edinburg: Churchill Livingstone 1984:1-70. 3. Heaney RP. Calcium bone health and osteoporosis. En: Peck WA, ed. Bone mineral research/4. Amsterdam: Elsevier Sci Pubi 1986:255-301. 4. Nielsen SP, Krolner B. Photonbeam absorptiometry. En: Osteoporosis, a multidisciplinary problem. Ed. AJ: Dixon, RGG Russell and TCB Stamp 1983:105-108. 5. Avioli LV. Effects ofchronic corticosteroid therapy on mineral metabolism and calcium absorption. 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En medicina y en relación con el tratamiento de la tuberculosis, la yatrogenia puede tener características dramáticas por sus trágicos resultados. Teóricamente es importante diferenciar estas dos situaciones: 1. Yatrogenia inevitable pero corregible, secundaria a los efectos adversos de cada droga, frecuentemente no bien conocidos. 2. Yatrogenia evitable e inexcusable, propia del uso incorrecto de los recursos terapéuticos por parte del médico. La revisión de estos aspectos con la intención de aclarar algunas dudas y de crear inquietud son los únicos objetivos del presente trabajo, para contribuir a la aún lejana eliminación de esta enfermedad de nuestro medio. Todo médico conoce que es perfectamente curable y en muchos casos inevitable. latrogenia in the treatment of tuberculosis Any human activity assumes the responsability of the possibility to cause an error. A critica! spirit concerning this exclusive patrimony of men is the best guarantee in order to don't persevere in the same; other attitude wouid be apparently inappropriate of our species for irrationality. In medicine and in relationship with the tuberculosis treatment the iatrogenia couid have dramatic characteristics for their tragic results. Is important distinguish these two situations: 1. Inevitable iatrogenia but recoverable, secondary to the adverse effects of every drugs frequently no very wellknown. 2. Avoidable iatrogenia and inexcusable, because the incorrect use of the therapeutics facilities per party of the doctor. The revisión of these aspects with the intention of becoming clear some doubts and of creating certain anxiety is the oniy goals of the current paper and always with the purpose of contributing to the still distant elimination of this illness of our médium. All physician knows that it is perfectly curable and avoidable in many cases. Arch Bronconeumol 1993: 29:116-122 Introducción El término yatrogenia (del griego yatros = médico), engloba los daños y lesiones derivadas de un mal uso de los recursos terapéuticos. El conocimiento profundo de los medicamentos respecto a sus características farmacológicas, metabolismo, vías de eliminación, interacción con otros fármacos, etc, constituye la base para una correcta indicación de los mismos, permitiendo el diseño de pautas terapéuticas adecuadas según las circunstancias individuales de cada paciente. Por otra parte, la familiaridad con los efectos adversos propios de cada uno de ellos nos permite su correcta valoración, limitando las modificaciones de los esquemas terapéuticos a los plenamente justificados. En la tuberculosis, la adopción de un tratamiento debe realizarse sobre esquemas de tratamiento cuya validez en cuanto a combinaciones de fármacos, dosificación de los mismos y duración, haya sido demostrada en estudios clínicos controlados, no debiendo aceptarse la utilización de pautas terapéuticas personales de eficacia no homologada. La constatación mediante el seguimiento clínico del adecuado cumplimiento de las normas de tratamiento indicadas, pro116 porcionando al paciente información y accesibilidad de consulta en todo momento, es una pieza fundamental para acabar con éxito el «rompecabezas terapéutico» en que a veces se convierte la tuberculosis, en especial cuando el paciente ha realizado tratamientos previos. Yatrogenia derivada de la actividad intrínseca de los fármacos Todos los fármacos utilizados en el tratamiento de la tuberculosis pueden dar origen a efectos adversos derivados de las peculiaridades farmacológicas de los mismos y/o de la idiosincrasia del paciente que los recibe. En la práctica diaria, cuando aparecen son habitualmente de carácter leve y fácilmente controlables'. Sin embargo, pueden dar lugar a reacciones secundarias graves, a veces mortales, que es preciso reconocer para identificar y eliminar el medicamento responsable de las mismas. Analizaremos en primer lugar las reacciones secundarias que prácticamente todos los fármacos pueden provocar. Nos referiremos a las reacciones de hipersensibilidad y hepatitis para comentar posteriormen42 A. RAMOS MARTOS Y R. REY DURÁN.-YATROGENIA EN EL TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS te, de forma individualizada, los efectos adversos particulares y más frecuentes de cada uno de ellos. Reacciones generalizadas Hipersensibilidad. Aparecen precozmente al inicio del tratamiento, a menudo dentro de las cuatro primeras semanas. Las formas de presentación más frecuentes son las cutáneas con erupción máculo-papular predominantemente en tronco, acompañadas o no de prurito y en ocasiones fiebre2; son de carácter leve y si no incomodan al paciente pueden ser controlables con medicación sintomática (antihistamínicos) no siendo necesaria la suspensión o la modificación del esquema. Junto a estas formas leves existen otras reacciones de carácter generalizado que cursan con fiebre, prurito, conjuntivitis, edema orbitario, escalofríos, vómitos, cefaleas, artralgias, linfadenopatías, etc., y ocasionalmente dermatitis exfoliativa grave, que llega a ser incluso mortal, con afectación de mucosas (síndrome de Stevens-Johnson) que se relaciona en particular con la tioacetazona3, aunque se ha descrito con otros medicamentos4 5. En estas situaciones es obligatoria la suspensión del tratamiento hasta la desaparición de la reacción para tratar de identificar la(s) drogas responsables. En el caso del síndrome de Stevens-Johnson deben ser definitivamente eliminadas. Es importante reiniciar el tratamiento lo antes posible utilizando al menos dos productos con los que el paciente tenga poca probabilidad de desencadenar la reacción de hipersensibilidad y siempre tras pruebas previas. Una vez conseguido, debe iniciarse el proceso de desensibilización con los fármacos sospechosos de ser causantes del cuadro clínico. Es obligado introducir en primer lugar aquéllos cuya responsabilidad en el desarrollo de la reacción se considere teóricamente menor. Las dosis iniciales de prueba se reflejan en la tabla I6. De no observarse reacción tras estas dosis, se puede continuar el tratamiento con la droga en cuestión a las dosis habituales. Una vez confirmada la tolerancia se añadirá un nuevo medicamento según el plan diseñado. Ante la presencia de reacción a la primera dosis o de reacción de hipersensibilidad seria, se recomienda iniciar con 1/10 de la primera dosis indicada e ir aumentando escalonadamente cada 12 horas; habitualmente esto se consigue doblando la dosis precedente. Existen experiencias de desensibilización oral rápida a rifampicina (R) e isoniacida (H) utilizando un protocolo modificado del existente para la penicilina7. La aparición de una nueva reacción a la medicación obliga a su suspensión y a recomenzar la secuencia de forma más escalonada. Si las reacciones son graves o la importancia clínica de la enfermedad exige de la utilización de uno de los fármacos sospechosos, la desensibilización, si es rápida, puede realizarse bajo cobertura con corticoides que deberán mantenerse hasta finalizar la misma. Nunca debe administrarse una dosis alta del medicamento, tras una reacción de hipersensibilidad previa, por el riesgo de desencadenar un shock anafíláctico. 43 TABLA I Dosis iniciales de prueba Medicamento Isoniazida Rifampicina Pirazinamida Etambutol Aminoglucósidos Cicloserina Protionamida PAS Dosis de prueba Día 1 50 mg 75 mg 250 mg 100 mg 125 mg 125 mg 125 mg 1g Día 2 300 mg 300 mg lg 400 mg 500 mg 250 mg 250 mg 4g En caso de dermatitis exfoliativa, el fármaco responsable será eliminado definitivamente del esquema y nunca se intentará practicar la desensibilización. Hepatitis. Casi todos los medicamentos utilizados en el tratamiento de la tuberculosis, si bien en distinto grado, pueden dar lugar a la aparición de hepatitis medicamentosa, considerándose ésta como la elevación de los enzimas hepáticos con presencia o no de síntomas clínicos asociados. En general y de forma rutinaria con los regímenes terapéuticos actuales, no es obligado el control de la función hepática más allá del segundo o tercer mes de tratamiento 8 , período en el que habitualmente suelen aparecer la mayoría de los signos indicativos de toxicidad aunque éstos pueden manifestarse en cualquier fase del mismo9. Es obligado el control bioquímico temporal en aquellos pacientes con riesgo potencial o conocido de enfermedad hepática. El alcoholismo como tal no condiciona limitación alguna en el uso de cualquier medicamento' 0 . La presencia de signos o síntomas de hepatitis, superponibles a los de etiología vírica", plantea varios interrogantes: ¿Es el tratamiento el responsable del cuadro clínico? Y si lo es: ¿Cuál es el medicamento que lo produce? ¿Es posible reincorporar el producto causante de la reacción? Responder a estas cuestiones establece la necesidad ineludible de suspender temporalmente la medicación si se observa clínica típica de hepatitis. Algunos aconsejan hacerlo en presencia de elevación asintomática de enzimas hepáticos por encima de cinco veces su valor basal12. Estas cifras son sólo orientativas pero si se decide perseverar en el tratamiento, es aconsejable extremar la vigilancia del paciente desde el punto de vista clínico y bioquímico; con frecuencia los valores enzimáticos regresan a la normalidad espontáneamente sin que sea necesario suspender la medicación, lo que sólo estaría justificado ante la presencia de síntomas' 3 . Descartadas otras causas, la regresión del cuadro tras la suspensión confirmará el diagnóstico de hepatitis medicamentosa. La H es el fármaco del que se dispone de más información acerca de su potencial hepatotóxico. Su utilización en el tratamiento de la infección tuberculo117 ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGIA. VOL. 29, NÚM. 3, 1993 sa permitió conocer el riesgo potencial de hepatitis14, al igual que la incidencia de la misma y su relación con la edad15, aunque en la actualidad existe suficiente y razonable controversia acerca de la validez absoluta de estos argumentos'6'17. El mecanismo de producción de la hepatitis por H no es necesariamente de origen tóxico, producido por el fármaco o sus metabolitos y tampoco es explícita la relación dosis/toxicidad18, existiendo datos indirectos que sugieren mecanismos de hipersensibilidad. Algunos pacientes con hepatitis a los que se les suspendió el tratamiento presentaron reincidencia del cuadro y eosinofilia en la biopsia hepática cuando se les suministró una pequeña dosis de prueba'9, sin embargo hay enfermos con hepatitis que toleran bien la reintroducción. No se ha comprobado relación entre toxicidad20 y la condición fenotípica de acetilador lento o rápido. Respecto a su asociación con otros medicamentos como la R, se ha sugerido recientemente mediante estudio meta-analítico que la hepatitis tóxica complica el tratamiento de la tuberculosis con más frecuencia que los esquemas que sólo contienen uno de los dos. Parece ser que los efectos son más por sumación de fármacos que por sinergismo entre ellos21. La adición a estos dos fármacos (R + H) de pirazinamida (Z), cuando ésta se emplea a las dosis actuales de 30 mg/kg en la fase inicial de tratamiento, no se ha seguido de una mayor incidencia de hepatitis medicamentosa22. La hepatotoxicidad inicialmente alta, secundaria al uso de Z, dosis dependiente y descrita a finales de los años cincuenta, casi con toda probabilidad fue valorada de forma excesiva porque: - las dosis terapéuticas iniciales empleadas eran altas (40-50 mg/kg). - era frecuente la aparición de aumento subclínico de transaminasas23. Ante una hepatitis medicamentosa debe suspenderse el tratamiento indicado hasta lograr la normalización de los enzimas hepáticos. La reintroducción de los fármacos se realizará bajo cuidadosa vigilancia de la función hepática y si no se detectan intolerancias se continuará el tratamiento con el mismo esquema inicial. En caso de reaparición de la clínica con alguno de los medicamentos se eliminará éste debiendo utilizarse otro alternativo. Reacciones adversas propias de cada medicamento Rifampicina Generalmente, la utilización de R a las dosis habituales la hace ser un medicamento seguro y que raramente produce efectos secundarios graves que obliguen a su suspensión. Existe la conocida limitación cuando es usada en régimen intermitente, hecho por lo demás raro en nuestro país, que puede proporcionar tanto un aumento de la frecuencia como de la gravedad de las intolerancias24; los efectos adversos son independientes del régimen temporal utilizado. En la práctica, las reacciones asociadas al régimen 118 intermitente pueden presentarse en pacientes que retoman el medicamento tras una pausa desconocida por el médico responsable; toman la medicación de forma completamente irregular por propia iniciativa; o, lo más frecuente, realizan esquemas normalizados y supervisados con estos regímenes (por ejemplo tratamiento intermitente clásico de Arkansas). Es importante tener presente este riesgo en las indicaciones que se proporcionen al paciente sobre la manera de tomar el fármaco. En cualquiera de estas circunstancias la reintroducción de R debe hacerse de forma escalonada y con dosis paulatinamente crecientes26. Reacciones con régimen diario. Reacciones de hipersensibilidad y hepatitis. Ya comentadas en el capítulo precedente. Reacciones gastrointestinales. Cuando se presentan se manifiestan por anorexia, náuseas y molestias abdominales que en ocasiones se acompañan de vómitos y a veces de diarreas25. En este caso es obligado descartar hepatitis pues la sintomatología es idéntica. De no ser una hepatitis es probable que toda la sintomatología se deba a la toma de la medicación en ayunas. Sí, a pesar de administrar tratamiento sintomático, se mantienen las molestias, es aconsejable suministrar la dosis inmediatamente antes de acostarse con la finalidad de que el sueño atenúe las mismas, o en última instancia, administrarla durante o inmediatamente después del desayuno suprimiendo las grasas del mismo. A pesar de todo, un escaso número de pacientes pueden no tolerar R por vía oral. Reacciones con régimen intermitente. Son raras ya que el régimen habitualmente utilizado en España es el diario, pero pueden presentarse en diferentes circunstancias. Púrpura trombocitopénica. Tradicionalmente se presenta de forma exclusiva con la administración intermitente26'28, aunque excepcionalmente se han descrito casos de trombocitopenia en tratamientos con régimen diario29. La caída de las plaquetas suele aparecer en las tres horas siguientes a la administración de la dosis y retorna a la normalidad en unas treinta y seis horas tras la suspensión del medicamento. Si una púrpura aparece durante el tratamiento con R este medicamento debe ser interrumpido y jamás administrarse de nuevo. Síndrome flu o gripal. Tiene un origen inmunológico relacionado con la formación de inmunocomplejos contra R, aunque pueden detectarse anticuerpos sin cuadro clínico30. Se manifiesta con fiebre, escalofríos, artralgias y cefaleas. Aparece principalmente en los dos primeros meses de tratamiento. Como en el caso de la púrpura, es casi exclusivo del régimen intermitente, aunque hay referencias a su presentación ocasional en régimen diario31. Característicamente, estos síntomas aparecen 1-2 dos horas después de tomar el medicamento y persisten unas 8 horas como máximo32. El síndrome puede controlarse pasando de la 44 A. RAMOS MARTOS Y R. REY DURÁN.-YATROGENIA EN EL TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS administración intermitente a la diaria, iniciando la toma de R de forma escalonada en cuatro días26'28. Disnea y shock. Se ha observado con la utilización de dosis altas y administradas intermitentemente. La presencia de disnea, a veces acompañada de sibilancias, se asocia al síndrome gripal. Sólo en ocasiones se añade hipotensión y colapso25. Si se demuestra que R es la causa del cuadro debe ser suspendida ante el riesgo de shock. Anemia hemolítica aguda. Es de presentación rara33. Cuando surge lo hace a las 2-3 horas de la administración. Se han descrito casos de hemolisis masiva acompañada de fracaso renal agudo34'35. Esto determina la eliminación total del fármaco del esquema36. Insuficiencia renal aguda. Puede manifestarse como fenómeno ligado a la anemia hemolítica o bien presentarse independientemente y sin relación con ésta37. La lesión renal se corresponde con una necrosis tubular aguda. De ordinario se logra la recuperación completa de la función38 aunque hay descritos casos de necrosis cortical con lesiones permanentes39. Independientemente de la causa, la aparición de insuficiencia renal determina la suspensión definitiva de R. Interacciones medicamentosas: Este fármaco afecta al metabolismo hepático de múltiples medicamentos mediante inducción enzimática de los enzimas microsomiales, reduciendo su vida media en plasma y por tanto limitando su utilidad clínica. Corticoides, digital, cumarínicos, antidiabéticos orales, contraceptivos orales, ketoconazol, quinidina, morfina, teofilinas, cimetidina, metadona y barbitúricos deben ser reajustados en sus dosis o sustituidos, como es el caso de los anticonceptivos orales40. Isoniacida Raramente causa intolerancias graves. H inhibe de forma competitiva la acción de coenzimas producidas en el organismo por la piridoxina, siendo esta última un cofactor importante en la producción de aminas transmisoras y bloqueadoras a nivel de la sinapsis41, lo que explica su toxicidad neurológica. Neuropatía periférica. Inhabitual entre personas sin otras patologías y a las dosis comúnmente recomendadas. Ciertas enfermedades o estados carenciales que pueden dar lugar a un déficit de piridoxina (desnutrición, alcoholismo, embarazo, edad avanzada) condicionan un riesgo mayor de presentación. Clínicamente se manifiesta como una neuropatía sensorial (parestesia, anestesia, hiporreflexia etc.), acompañada en ocasiones de debilidad muscular42. Si el cuadro clínico no es reconocido, se produce una progresión del mismo en cuanto a síntomas y extensión anatómica. Los pacientes en riesgo, como los anteriormente mencionados, pueden ser tratados preventivamente con dosis pequeñas de piridoxina de unos 10 mg/día; dosis mayores deben evitarse ya que interfieren con la actividad bactericida de H43. Si la neuropatía se evidencia clínicamente hay que tratarla con piridoxina a dosis de 100-200 mg/día durante un período de tiempo sin por ello suspender H. 45 Otras manifestaciones que pueden presentarse consisten en somnolencia, temblor, vértigos, sensación de aturdimiento, trastornos de la memoria etc., que suelen ser bien tolerados. Se han descrito casos de convulsiones que responden bien al tratamiento con anticonvulsionantes y piridoxina a dosis de 100 mg por vía endovenosa. Pelagra. Es excepcional y cuando aparece debe tratarse con nicotinamida44. Interacciones medicamentosas: La H interactúa con la fenitoína, carbamacepina y etosuximida. Estas drogas deben ser reducidas en sus dosis45 durante su administración conjunta. Pirazinamida Dos son los efectos adversos más importantes secundarios a la ingesta de Z: la hepatitis, comentada previamente, y las artralgias. Artralgias. Relativamente frecuentes46, son secundarias a las alteraciones del metabolismo del ácido úrico a través de su principal metabolito, el ácido pirazonoico, que inhibe la secreción tubular renal de ácido úrico aumentando el nivel plasmático del mismo y que puede ser inaparente (subclínico) o asociarse con artralgias47. Puede desencadenar crisis de gota en pacientes con esta enfermedad. Clínicamente las artralgias aparecen durante los dos primeros meses de tratamiento, afectan a grandes y pequeñas articulaciones primordialmente hombros, rodillas y articulaciones de los dedos. Ocasionalmente, al dolor puede añadirse ligera rigidez y edema que se controlan bien con medicación sintomática (AAS; el alopurinol es ineficaz) y en raras ocasiones obligan a la suspensión del fármaco48. Otros efectos adversos menores como hipersensibilidad, fotosensibilidad (con hiperpigmentación cutánea por depósito de metabolitos a nivel dérmico) y trastornos dispépticos, son menos frecuentes. Aminoglucósidos (estreptomicina-kanamicina-capreomicina) Los efectos secundarios provocados por los aminoglucósidos son: Reacciones de hipersensibilidad. La presencia de vértigo y hormigueos especialmente peribucales son relativamente habituales y secundarios al nivel de la concentración máxima en plasma. Si los síntomas son molestos puede reducirse la dosis. No significan hipersensibilidad al medicamento. Ototoxicidad. Las manifestaciones vestibulares son más frecuentes que las auditivas. Los niños de corta edad y los mayores de cincuenta años son los más susceptibles. La frecuencia aumenta con la dosis (nunca debe ser superior a 1 gramo diario) y con la duración del tratamiento49. Ante la aparición de síntomas como vértigos, acúfenos, hipoacusia, etc., debe descartarse lesión del VIII par ya que su afectación puede ser irreversible. Insuficiencia renal. Durante el tratamiento con estreptomicina (S) no es rara la aparición de alteracio119 ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGÍA. VOL. 29, NÚM. 3, 1993 nes en orina tales como albuminuria, cilindruria, etc., sin embargo la aparición de insuficiencia renal es infrecuente. Por su acción inhibidora neuromuscular debe evitarse en pacientes con miastenia gravis. Interacciones medicamentosas. Presenta resistencia cruzada entre kanamicina (K) y capreomicina (C)50. Etambutol Es un medicamento bien tolerado y son excepcionales las reacciones de hipersensibilidad al mismo aunque están descritas51. Neuritis retrobulbar. Es la intolerancia más frecuente, aunque raramente se presenta a las dosis habitualmente recomendadas52. Debe evitarse su utilización en niños de corta edad en los que es difícil evaluar la agudeza visual y visión cromática. Cualquier alteración de la visión durante tratamientos con etambutol (E) obliga a descartar la existencia de neuritis retrobulbar ya que, aunque ésta es reversible si se detecta precozmente, puede originar atrofia óptica si se mantiene el tratamiento. Acido paraaminosalicílico (PAS) Reacciones de hipersensibilidad. Muy frecuentes. Toxicidad gastrointestinal. Es común la aparición de síntomas gastrointestinales como anorexia, náuseas, vómitos y diarreas por la acción irritante del fármaco. Generalmente no es necesario suspender la medicación aunque en ocasiones la diarrea presenta carácter grave que obliga a retirarlo53. Interacciones medicamentosas. Debido a que el PAS (P) interfiere con la absorción de R es recomendable, cuando se utilicen simultáneamente, administrarlos con al menos ocho horas de diferencia. Protionamida-etionamida La protionamida (T) es moderadamente mejor tolerada. Es habitual la incidencia de efectos gastrointestinales superponibles a los producidos por P. Se pueden disminuir limitando la dosis total diaria en pacientes de edad avanzada o bajo peso a 500 mg/día. Otros efectos secundarios como hipersensibilidad, hepatitis, alopecia, convulsiones, hipoglicemia e hipotensión se han observado pero son raros54. Tratamiento en circunstancias especiales Insuficiencia renal Los pacientes con insuficiencia renal pueden ser tratados con R sin necesidad de ajuste de dosis e independientemente del grado de insuficiencia renal. Aunque H es bastante segura, si el filtrado glomerular es inferior a 10 ml/min debe disminuirse a 200 mg/día iniciando profilaxis con piridoxina 10 mg/día para prevenir neuritis periférica' 3 . Fármacos como E, aminoglucósidos (S,K,C) y CS no deben ser utilizados inicialmente. Resistencias adquiridas o toxicidad a drogas alternativas exigen en algunas circunstancias su uso siendo necesario, en estas ocasiones, determinar los niveles plasmáticos así como los valores de aclaramiento renal para ajustar las dosis y los intervalos entre las mismas 57 . Insuficiencia hepática Aunque la disfunción hepática leve, como sería en el alcoholismo, no condiciona la elección de esquemas especiales, sí obliga al control riguroso de la función hepática. Signos clínicos y/o biológicos de insuficiencia hepática, hepatitis con elevación de transaminasas por encima de cinco veces el valor basal señalan la necesidad de suspender o modificar el tratamiento. En presencia de insuficiencia hepática manifiesta, asociada o no a encefalopatía, hay que utilizar medicamentos que se eliminen por riñon y que no sean metabolizados en hígado. Habrá que excluir, por tanto, a R-H-Z, P y T57. En esta condición son bastante seguros la S, E y CS pudiendo asociarse con precaución R. La suspensión de ésta sería obligatoria en caso de progresión de la disfunción hepática. Las concentraciones de bilirrubina por encima de 50 micromoles/1 son indicación suficiente para reducir la dosis13. Embarazo y lactancia El embarazo no justifica el retardo en el inicio del tratamiento. Los únicos fármacos que se han mostrado teratogénicos son los aminoglicósidos y la T. Respecto al resto no existe evidencia demostrada de teratogenicidad' 3 57. La lactancia no es situación que imposibilite la administración de la medicación habitualmente utilizada en pacientes nunca tratados previamente. Cicloserina Puede ser causa de toxicidad a nivel del sistema nervioso central produciendo convulsiones, letargía, alteraciones de personalidad, psicosis, depresión y a veces ideas suicidas55. La toxicidad de la cicloserina (CS) se asocia con niveles séricos por encima de 40 microgramos/ml56. No debe usarse en pacientes que presenten antecedentes de epilepsia o trastornos psiquiátricos. Es importante reconocer estos síntomas, potencialmente graves, ya que regresan con la retirada del fármaco. 120 Yatrogenia derivada de una incorrecta utilización de los fármacos Independientemente de la toxicidad intrínseca de los fármacos, en ocasiones inevitable pero que siempre debe ser identificada por el médico, existen una serie de circunstancias en el tratamiento de esta enfermedad que son fruto del desconocimiento en el manejo clínico de aspectos básicos en su patogenia, características microbiológicas y criterios diagnósticos y terapéuticos58. 46 A. RAMOS MARTOS Y R. REY DURÁN.-YATROGENIA EN EL TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS Estos determinantes, unidos a un más habitual de lo estimado como incorrecto control del paciente durante la fase de tratamiento, deciden con relativa asiduidad, decreciente afortunadamente, la aparición de fallos terapéuticos cuya responsabilidad recae sobre los sanitarios encargados del seguimiento. ¿Qué, a quién, por qué y con qué tratamos? ¿Se comprueba el cumplimiento y eficacia de las indicaciones terapéuticas? Son preguntas que todo profesional de la salud debería hacerse ante un tratamiento que a veces puede degenerar en una «aventura terapéutica» de incierto final, aún en nuestros días y cuando disponemos de una abundante información sobre esta enfermedad. La duda ante cualquiera de las interrogantes mencionadas debe decidirnos a derivar al paciente hacia centros adecuados donde haya profesionales con experiencia. No es correcto intentar curar a un crónico en una persistente actitud terapéutica que a lo único que conduce es a quemar fármacos. Es una situación muy compleja de la que no debe responsabilizarse nadie más que la persona que posea los medios pertinentes. ¿Qué es lo que tratamos? Distinguir las características cualitativas y cuantitativas de las diferentes poblaciones bacterianas que asientan en las lesiones, así como los mecanismos básicos sobre los que se funda el tratamiento, tanto de la infección (con escaso número de gérmenes), cómo de la enfermedad (con bacilaridad muy numerosa) 45 ' 59 , constituye la base de una correcta aproximación terapéutica a esta enfermedad. ¿A quién y por qué tratamos? El conocimiento actualizado de los criterios de positividad de la intradermorreacción de Mantoux en cada grupo poblacional vacunado con BCG o no60, de los factores o grupos de población que determinan un riesgo mayor a padecer la enfermedad (VIH, convivientes, drogadictos, lesiones fibróticas, etc) 45 ' 61 , así como de los criterios diagnósticos de enfermedad tuberculosa62, son imprescindibles para distinguir el objetivo a tratar y el motivo por el que se hace (individuo infectado con factor de riesgo añadido, enfermo, etc), evitando tratamientos innecesarios y, más común aún, no olvidando indicaciones cuando existen criterios que las señalan inexcusablemente. La prevalencia extraordinariamente alta de infección tuberculosa en la población joven de nuestro país63 agravada por la co-infección simultánea por VIH, patrimonio igualmente del sector más joven64, hacen injustificable cualquier actitud de abandonismo en la indicación de quimioprofilaxis65 como recurso útil para evitar nuevos casos de enfermedad. ¿Con qué tratamos? No cabe improvisar, las pautas de tratamiento de la tuberculosis en sus dos manifestaciones, infección y enfermedad, están normalizadas y comprobada su eficacia en ensayos controlados66. En nuestro país, en pacientes iniciales, debe aconsejarse el uso del esquema de 6 meses (2RHZ + 4RH). La baja resistencia primaria a H no justifica el uso de un cuarto fármaco en la fase inicial. Toda desviación de la «norma esta47 blecida» entraña un riesgo que recae sobre el paciente en forma de fallo terapéutico (abandono, fracaso y recidiva)67 y sobre la comunidad al hacer perdurar fuentes de infección que proporcionan un riesgo importante para el resto de la población. El manejo de los pacientes crónicos resulta complejo68 pues suelen presentar frecuentes resistencias adquiridas a los medicamentos clásicos por tratamientos previos diseñados o realizados de forma incorrecta. ¿Se comprueba el cumplimiento y eficacia de las indicaciones terapéuticas? Asegurar mediante un adecuado seguimiento clínico y bacteriológico que las indicaciones terapéuticas son llevadas a cabo por el paciente constituye el soporte para una buena cumplimentación69'71. Un diagnóstico y un tratamiento correctos no son determinantes del éxito de manera absoluta, la llave hacia la curación reside en que lo bien proyectado se cumpla. Recientemente se ha divulgado la Conferencia Nacional de Consenso sobre Tuberculosis72 con el objetivo de unificar los criterios esenciales para su adecuado manejo. Las recomendaciones establecidas dan paso, por primera vez en España, a la posibilidad de establecer conductas homogéneas, obviando las actitudes personalistas que tanto tiempo han persistido. BIBLIOGRAFÍA 1. Medical Research Council Tuberculosis and Chest Disease Unit. Treatment of pulmonary tuberculosis in patients notified in England and Wales in 1978-9. Chemotherapy and hospital admission. Thorax 1985; 40:113-120. 2. British Medical Research Council. Cooperative controlled trial of a standard régimen of streptomycin, PAS and isoniazid and three alternative regimens of chemotherapy in Britain. Tubercle 1973; 54:99-129. 3. Miller AB, Nunn AJ, Robinson DK, Ferguson GC, Fox W, Tall R. A second international cooperative investigation into thiacetazone side-effects. 1-The influence of a vitamin and antihistamine supplement. 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Consenso Nacional para el Control de la Tuberculosis en España. Med Clin 1992; 98:24-31. 48 MONOGRÁFICO Oxigenoterapia. Efectos secundarios. Yatrogenia J. Escarrabill, C. Monasterio y R. Estopa Servei de Pneumologia. Hospital de Bellvitge. L'Hospitalet (Barcelona). Los riesgos de la administración aguda de oxígeno se refieren a los efectos secundarios precoces, como la hipercapnia o las atelectasias por absorción y al daño tisular, como la citotoxicidad pulmonar o la retinopatía de los prematuros. No se han demostrado riesgos relacionados con la administración crónica de oxígeno en pacientes estables. La oxigenoterapia crónica no incrementa significativamente la PaCO¡ ni se reconocen lesiones tisulares atribuibles al tratamiento. El riesgo de explosión puede minimizarse con unas precauciones elementales. El mal funcionamiento de las fuentes de oxígeno pueden condicionar la efectividad del tratamiento, especialmente en el caso del concentrador si no se somete a revisiones periódicas. Los accesorios utilizados para recibir oxígeno pueden producir irritación local, especialmente si se administran flujos elevados. Pueden producirse fugas en los tubos acodados o con múltiples conexiones. El uso de humidificadores no está justificado en la mayoría de pacientes, siendo además otra fuente de fugas. El catéter transtraqueal (CTT) es una forma invasiva de administrar oxígeno muy eficaz pero que plantea problemas en el momento de la insercisón (enfisema subcutáneo, hematoma, broncoespasmo), o a largo plazo (tapones de moco alrededor del CTT o las infecciones locales). Oxygen terapy. Secondary effects. latrogenesis. The risks of the acute administration of oxygen refer to early secondary effects such as hypercapnia or atelectasis by absorption and to tissue damage as in pulmonary cytotoxicity or retinopathy of premature newborns. No risks related with the chronic administration of oxygen have been demonstrated in stable patients. Chronic oxygen therapy does not significantly increase PaCO¡, ñor have tissue lesions attibutable to this treatment been recognized. The risk of explosión may be minimized by elemental precautions. Bad functioning of the sources of oxygen may condition the efficacy of the treatment specially in the case of the concentrator if not submitted to periodic revisión. The accessories used for receiving oxygen may produce local irritation, specialy if high flows are administered. Leaks may be produced in jointed tubes or in those with múltiple connections. The use of humidifiers is not justified in most patients, and is rather, another source of leaks. The transtracheal catheter (TTC) is a very effective invasive form of administering oxygen but presents problems at the time of inserction (subcutaneous emphysema, hematoma, bronchospasm) or during long term administration (blockage by mucous around the TTC or local infections). Arch Bronconeumol 1993; 29:123-128 Introducción Aunque a finales del siglo XVIII, los trabajos de Priestiey, Lavoisier y Scheele permitieron aislar y manipular el oxígeno, no se desarrolló el uso terapéutico hasta los primeros años del siglo XX. En 1922 Alvan Barach comunicó los beneficios de la administración de oxígeno en pacientes con neumonía y cianosis'. A partir de los años 50, las indicaciones del oxígeno en las situaciones agudas se amplían al poder determinar con facilidad la presión parcial del 0^ en sangre arterial (PaO^). Los pioneros en el campo de la oxigenoterapia domiciliaria (OD) iniciaron sus trabajos durante la década de los 60: Levine y Petty en EE.UU. y Cotes y Abraham en Birmingham en el Reino Unido. 49 Para valorar los efectos secundarios y la yatrogenia relacionados con la administración de oxígeno, debemos considerar dos situaciones bien diferenciadas: la administración en procesos agudos, durante relativamente cortos períodos de tiempo, y la oxigenoterapia domiciliaria. En la tabla I se resumen los efectos secundarios relacionados con la administración de oxígeno. Administración aguda de oxígeno El objetivo de la oxigenoterapia es corregir la hipoxia tisular. La hipoxia aguda a nivel de los tejidos se manifiesta de forma inespecífica, con cambios hemo123 ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGIA. VOL. 29, NÚM. 3, 1-993 dinámicos, alteraciones en el nivel de conciencia o con la cianosis, que orientan sobre la existencia de un trastorno de la oxigenación tisular; por lo tanto debe sospecharse en casos de shock, acidosis metabólica y en procesos que alteran gravemente el intercambio de gases. Si bien en la práctica diaria no disponemos de métodos para determinar el grado de oxigenación tisular, parece razonable administrar oxígeno en los pacientes con cualquier enfermedad respiratoria aguda o crónica con una Pa0¡ inferior a 50 mmHg. La administración de oxígeno también parece razonable en los pacientes previamente sanos que sufren una enfermedad respiratoria aguda con Pa0¡ inferior a 60 mmHg, y en otras enfermedades agudas con PaC>2 superior a 60 mmHg, pero en las que pueden producirse cambios bruscos de la Pa0¡ (agudización grave del asma, tromboembolismo pulmonar, pancreatitis aguda, sepsis, hemorragia, trauma musculoesquelético, etc)2. En el infarto agudo de miocardio, en la insuficiencia cardíaca y en las alteraciones de la hemoglobina (como la intoxicación por monóxido de carbono) puede haber hipoxia tisular sin hipoxemia. El objetivo inmediato de la oxigenoterapia aguda no es el de normalizar la PaOs, sino mantener niveles que eviten la hipoxia tisular. En la mayor parte de los casos corregiremos la hipoxia tisular si mantenemos una Pa0¡ alrededor de los 60 mmHg y en los enfermos respiratorios crónicos reagudizados es suficiente aspirar inicialmente a estabilizar la Pa0¡ por encima de los 50 mmHg3. Los riesgos de la oxigenoterapia aguda se refieren a los efectos secundarios precoces, como la hipercapnia o las atelectasias por absorción, al daño tisular o las consecuencias de la administración inefectiva (tabla I). Efectos secundarios precoces Hipercapnia. El incremento de la PaCO^ y la acidosis progresiva son efectos secundarios bien conocidos de la administración aguda de oxígeno. Los mecanismos precisos no se conocen bien. Clásicamente la hipercapnia se explica por la disminución de la sensibilidad del centro respiratorio, aunque otras hipótesis apuntan hacia el aumento del espacio muerto fisiológico al corregir la vasoconstricción hipóxica y mejorar la perfusión en áreas todavía mal ventiladas4. El incremento de la hipercapnia es infrecuente cuando la fracción inspirada de oxígeno (Fi0¡) es inferior al 35 %. Sin embargo, debemos ser especialmente cautelosos en pacientes con limitación crónica al flujo aéreo (LCFA) con hipercapnia previa a la reagudización, y en aquellos pacientes eucápnicos con una enfermedad respiratoria aguda que no mejora clínicamente. En este último caso, la hipercapnia se produce cuando el paciente no es capaz de aumentar la ventilación ante el incremento progresivo de la PaCOz. En cualquier caso, la mejor estrategia es utilizar siempre la FÍO; más baja que consiga los efectos deseados y controlar la evolución del paciente me124 TABLAI Efectos secundarios relacionados con la administración de oxígeno Administración aguda de oxígeno: a) Efectos secundarios precoces: Retención de CO; Atelectasias por absorción b) Daño tisular: Toxicidad pulmonar Retinopatía de los prematuros c) Administración inefectiva Oxigenoterapia domiciliaria: Hipercapnia Lesiones lisulares Riesgo de explosión Complicaciones relacionadas con las fuentes de suministro de oxigeno: Concentrador: Disminución del % de oxigeno del gas de salida Oxígeno líquido: Congelación en la válvula de salida Alteraciones en el flujo en las fuentes poñátiles Complicaciones relacionadas con los accesorios: Gafas nasales: Sequedad de mucosas Dermatitis Humidifícadores: Fugas Colonización por gérmenes potencialmente patógenos Catéter transtraqueal: Complicaciones en la introducción: emfisema subcutáneo hematomas Complicaciones a largo plazo: tapones de moco infecciones locales pérdida del trayecto fistuloso ruptura del catéter Disminución de la aceptación a lo largo del tiempo diante la gasometría arterial. La muestra de sangre arterial debe obtenerse pasados 30 minutos de los cambios en la FiOs para asegurar que se ha alcanzado el estado estable. Hasta conseguir la estabilización del paciente, la determinación de la Sa0¡ mediante el pulsioxímetro no puede reemplazar la gasometría arterial dado que no nos aporta datos sobre el pH y la PaCOz. El incremento de la PaCO^ acompañado de una acidosis progresiva (pH < 7,25) es un signo de alarma que debe hacer considerar la indicación de ventilación mecánica. No tiene sentido, en ningún caso, suprimir la oxigenoterapia para prevenir la hipercapnia. La administración de oxígeno en las reagudizaciones de pacientes con LCFA e hipercapnia es más segura si se hace mediante las máscaras del tipo Venturi. Estas máscaras pueden regularse desde 0,24 a 0,5 y proporcionan una FiO^ estable, independientemente del patrón respiratorio del paciente. Sin embargo, en enfermos taquipnéicos, que reciben una Fi0¡ superior al 35 %, el aporte de aire enriquecido (mezcla de aire ambiente y oxígeno) debe superar siempre el flujo inspiratorio instantáneo, dado que en caso contrario el paciente toma del exterior parte del aire que necesita, con lo que disminuye la FÍO;. En pacientes con una descompensación aguda de su insuficiencia respiratoria crónica, la administración 50 J. ESCARRABILL ET AL.-OXIGENOTERAPIA. EFECTOS SECUNDARIOS. YATROGENIA de oxígeno a través de gafas nasales, incluso a flujos de 1 litro/minuto, puede proporcionar una concentración de oxígeno en el aire inspirado excesivamente alta. Esta concentración de oxígeno aumenta a medida que la ventilación disminuye y puede llegar a ser del 40 %, provocando retención de anhídrido carbónico y acidosis5. A pesar de todo no deben excluirse las gafas nasales para la administración aguda de oxígeno, especialmente en pacientes sin hipercapnia y que no presentan trastornos de la conciencia, pero siempre garantizando una monitorización periódica de la presión parcial de los gases en sangre. Atelectasia por absorción. Cuando se administra el oxígeno a concentraciones superiores al 80 % durante más de 24 horas los alveolos pierden el nitrógeno. En los alveolos con una V/Q baja, el 0¡ y el CO^ se van absorbiendo progresivamente y al disminuir el volumen alveolar se produce la atelectasia. Daño tisular Toxicidad pulmonar. El incremento en la producción de radicales libres de oxígeno se acepta como la causa de la citotoxicidad pulmonar relacionada con la oxigenoterapia en la que se administra una Fi0¡ elevada6. En una situación de hiperoxia los enzimas antioxidantes no pueden neutralizar la producción de radicales libres de oxígeno, de manera que el exceso de los mismos inactiva enzimas, altera la membrana celular y lesiona el material genético7. A las 12-24 horas de respirar oxígeno al 100%, muchos pacientes ya presentan traqueobronquitis, con dolor retroesternal y tos no productiva. Seguidamente se aprecia una disminución de la capacidad vital, de la capacidad de difusión y de la compliance pulmonar. En el curso de las primeras 48 horas puede producirse daño alveolar difuso, con edema, atelectasias y hemorragia, y en la fase crónica se producen cambios patológicos indistinguibles de los observados en el ARDS8, con proliferación de células alveolares del tipo 2, que conducen a la fibrosis intersticial. La probabilidad de presentar daño pulmonar relacionado con la administración de oxígeno depende del tiempo que el paciente recibe una FiO^ superior al 50 %. La recuperación total del pulmón es poco probable cuando se han producido los efectos de la fase crónica y las secuelas suelen y pueden manifestarse en forma de fibrosis pulmonar o lesiones hullosas. En el neonato, los síndromes crónicos asociados a la citotoxicidad se manifiestan en forma de displasia broncopulmonar. Hay muchos fármacos que al metabolizarse también producen radicales libres de oxígeno que pueden empeorar la toxicidad pulmonar relacionada con la oxigenoterapia. El insecticida paraquat y la nitrofurantoína son otros productos que presentan más toxicidad en medios hiperóxicos9. El efecto adverso más importante de la bleomicina es la toxicidad pulmonar, que se ve potenciada en los pacientes que a la vez se exponen a la radioterapia del tórax o que reciben concentraciones elevadas de oxí51 geno, por ejemplo en el curso de una anestesia10, por un mecanismo similar al citado anteriormente. Retinopatía de los prematuros. La retinopatía de los prematuros (fibroplasia retrolental) se describió inicialmente en recién nacidos prematuros, de muy bajo peso, que recibían una FiC>2 elevada. La hiperoxia puede producir lesiones fibróticas por detrás del cristalino y en los vasos retiñíanos que provocan alteraciones visuales permanentes. Actualmente se piensa que la hiperoxia juega un papel secundario y la investigación se dirige a buscar otros factores etiológicos y los posibles tratamientos preventivos". Administración inefectiva Jeffrey et al 12 han observado que el 29% de los pacientes de una unidad de Neumología tienen el oxígeno cerrado o la máscara fuera de la cara. Bandrés et al 13 constatan que en 120 pacientes que reciben oxígeno durante las primeras 24 horas del ingreso, únicamente en el 42,5 % hay una gasometría arterial de control. En nuestro hospital hemos realizado un seguimiento de la utilización del oxígeno en 43 pacientes ingresados, mediante observaciones repetidas a diferentes horas del día. En el 35 % de las observaciones, el paciente tenía el oxígeno cerrado a pesar de la indicación correcta y en un 16 % de las observaciones había errores en la regulación de la mascarilla. Únicamente en un 14 % de los pacientes la oxigenoterapia se realizaba correctamente en todas las observaciones (Escarrabill, datos no publicados). Estos ejemplos ilustran la necesidad de considerar que la oxigenoterapia es un tratamiento que debe monitorizarse. En los pacientes que no utilizan el oxígeno, la falta de confirmación de los efectos esperados puede provocar un aumento de la Fi0¡ (con el consiguiente aumento de los riesgos). Además la falta de control del tratamiento puede ocasionar un mantenimiento de la prescripción, que en algunos casos puede ser innecesaria, o pasar desapercibidos los efectos secundarios. Administración crónica de oxígeno Se acepta ampliamente que la administración de oxígeno a bajo flujo en pacientes estables con insuficiencia respiratoria crónica no produce aumentos significativos de la PaCO¡, incluso si presentan hipercapnia 14 . Tampoco hay datos que hagan sospechar que la oxigenoterapia crónica produce algún tipo de lesión pulmonar grave' 5 , aunque la falta de estudios exhaustivos en este sentido no permiten excluirlas absolutamente. Jacques et al16 observan una hiperplasia grado 1 de células alveolares del tipo II, que es mayor en los pacientes que reciben oxígeno durante la noche que en los que lo reciben de una manera continua. Pero no hay evidencia que estas lesiones mínimas tengan algún significado patológico atribuible a la oxigenoterapia. La manipulación del oxígeno presenta algunos riesgos. Contrariamente a lo que presuponen muchos pa125 ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGÍA. VOL. 29, NÚM. 3, 1993 cientes, el oxígeno no quema ni explota, únicamente facilita la combustión. Para que se produzca un incendio es preciso que una fuente energética lleve el material inflamable al punto de ignición. En este caso el oxígeno facilita la combustión. En la práctica diaria puede darse este caso en tres situaciones: a) Si la fuente de oxígeno se sitúa cerca de una fuente de calor o de alguna máquina que produzca chispas. McCauley describe el caso de un paciente al que se le incendiaron las gafas nasales al utilizar una muela sin protección mientras recibía oxígeno a partir de una fuente portátil17. b) Si el paciente engrasa cualquier parte del sistema del reservorio de oxígeno. La electricidad estática no es suficiente para llevar al punto de ignición el plástico de los tubos, pero si hay grasa, ante una descompresión brusca del mano-reductor se produce un aumento importante de la energía a causa de la fricción. La grasa puede inflamarse y seguidamente el material plástico. El resultado puede ser una explosión del recipiente. c) Finalmente, no debemos olvidar que en nuestro medio un 27 % de los pacientes que tiene oxígeno en casa sigue fumando18. Fumar mientras se recibe oxígeno no debe ser excepcional y los riesgos son evidentes. Complicaciones relacionadas con las fuentes de suministro de oxígeno en la OD Otros riesgos potenciales de la OD derivan del mal funcionamiento de los sistemas de suministro. El concentrador de oxígeno es un aparato seguro, pero requiere revisiones periódicas. La mayoría de aparatos no disponen de alarmas que adviertan al paciente de la caída en el porcentaje de oxígeno en el gas producido. En el estudio de la Subcomisión técnica de ANTADIR 19 se observa que, a pesar de un mantenimiento regular, en casi una cuarta parte de los aparatos el porcentaje de oxígeno era inferior al esperado, especialmente en los pacientes que utilizan flujos elevados o en los aparatos con más horas de funcionamiento. En nuestro medio hemos detectado que únicamente el 42 % de los 31 concentradores revisados funcionan correctamente20. Los pacientes que utilizan oxígeno líquido deben ser instruidos exhaustivamente sobre como deben recargar el recipiente portátil. En ocasiones, la formación de escarcha en la válvula del depósito domiciliario impide que ésta se cierre, de manera que se evapora el oxígeno. El suministrador debe aconsejar la conducta más adecuada en cada modelo de recipiente. Massey et al21 detectan alteraciones en el flujo de oxígeno liberado por las fuentes portátiles, por lo que recomiendan realizar verificaciones periódicas. Complicaciones relacionadas con los accesorios utilizados en la OD Gafas nasales y tubos de conexión. La administración de oxígeno a través de las gafas nasales es aceptada por la mayoría de pacientes. Se trata de un método confortable y seguro en el paciente estable. 126 El uso continuado acaba por endurecer las pequeñas cánulas que se introducen en las fosas nasales y son causa de irritación y dermatitis local. Además, si se utilizan flujos altos de oxígeno (superiores a 3 litros/minuto) pueden ocasionar sequedad de mucosas y sensación de obstrucción nasal. Estos efectos pueden minimizarse utilizando únicamente una de las dos cánulas que se introducen en las fosas nasales (y ocluyendo la otra) de manera que no pase oxígeno por la fosa nasal más afectada, o para permitir un uso alternativo de las fosas nasales. El uso de una cánula única es tan efectivo para controlar la hipoxemia como el uso de ambas22. El uso de gafas nasales en la OD no altera las sensaciones gustativas y olfatorias23. Estas alteraciones posiblemente se relacionan más con la persistencia del hábito tabáquico que con la administración de oxígeno. El uso de mascarillas tipo Venturi es una forma de administración de oxígeno poco operativa en la OD. El paciente debe prescindir de la mascarilla para comer o cuando tose y tiene tendencia a desplazarla voluntariamente de la cara cuando habla, o involuntariamente cuando duerme. Las incomodidades de la mascarilla durante los períodos más calurosos son .evidentes. Algunos pacientes prefieren la mascarilla alegando que tienen la sensación de «aire fresco» en la cara de manera que confirman la recepción de oxígeno. Aunque esta sensación no se aprecia con las gafas nasales, es fácil confirmar la salida de oxígeno de las gafas sumergiéndolas en un vaso de agua y observando el evidente burbujeo. Los tubos de conexión entre las gafas (o la máscara) y la fuente de suministro de oxígeno deben mantenerse sin acodaduras. Las conexiones que realiza el mismo paciente para mejorar la movilidad son una fuente de fugas. Cuando la temperatura exterior es menor que la del interior de los tubos de conexión puede producirse condensación de agua en el interior de los mismos. El agua condensada puede desplazarse hasta la cara del paciente e irritar las fosas nasales. Para evitarlo podemos considerar las siguientes alternativas: - No poner vaso humidificador si no es imprescindible. - En caso de necesitar vaso humidificador podemos colocarlo lo más cerca posible del paciente, o bien intercalar entre la fuente y el paciente un recipiente especial para recoger el agua condensada. - Mantener el vaso humidificador y la salida de la fuente en una posición más baja que el enfermo. Humidificadores. El uso de humidifícadores en la administración de oxígeno a bajo flujo a través de gafas nasales es una práctica muy extendida en nuestro medio. Teóricamente, con el uso de humidificadores se pretende evitar la sequedad de mucosas. La humidificación no evita la sequedad de las mucosas en los pacientes que reciben oxígeno a través de cánulas nasales, incluso en aquellos casos en los que los flujos son superiores a los 4 litros/minuto. Camp52 }. ESCARRABILL ET AL.-OXIGENOTERAPIA. EFECTOS SECUNDARIOS. YATROGENIA bell et al24 demuestran que la sequedad de mucosas se detecta en más del 40 % de los casos en pacientes que reciben oxígeno a través de gafas nasales a un flujo de 5 litros/minuto, pero no observan diferencias estadísticamente significativas entre los pacientes que usan humidificadores respecto a los que no los usan. El sistema más utilizado es el de los humidificadores por burbujeo en los que el oxígeno se introduce por debajo del nivel del agua y las burbujas de aire aumentan la superficie de contacto con el líquido. En los pacientes que utilizan concentradores, la mala colocación del vaso humidiíicador es una causa de vibraciones molestas, que a menudo magnifican el ruido del compresor y son causa de rechazo del aparato. Un inconveniente es que la mayoría de humidificadores se cierran por sistemas de rosca. El paciente debe reemplazar el líquido periódicamente y una mala colocación puede ser una fuente de fugas. Finalmente, otro problema que debemos considerar es el de la colonización de los humidificadores por gérmenes potencialmente patógenos. Pendelton et al25, a raíz de un caso de neumonía por pseudomonas adquirida en la comunidad en un paciente con OD, sugieren que la contaminación bacteriana de los humidificadores podría ser un foco de infección, como ocurre en las neumonías nosocomiales. Catéter transtraqueal. El catéter transtraqueal (CTT) es un método de administración de oxígeno descrito por Heimiich26 en 1982. Mediante la técnica tipo Seldinger se coloca en la tráquea, con anestesia local, un catéter de 3 mm de diámetro externo, introduciéndolo por debajo del cricoides27. La experiencia con el CTT es todavía limitada y sus impulsores sugieren que puede ser una buena alternativa para tratar la hipoxemia refractaria a otras formas de administración de oxígeno28. La administración de oxígeno mediante el CTT parece que disminuye la ventilación minuto inspiratoria, y éste podría ser el mecanismo que explica la mejoría en la tolerancia al ejercicio y la disminución de la disnea29. Sin embargo, dado que se trata de una forma invasiva de administración de oxígeno debemos considerar las posibles complicaciones. Las complicaciones inmediatas del CTT son las que se relacionan directamente con la maniobra de introducción o a lo largo de la primera semana. A pesar de realizar adecuadamente la técnica, la mayoría de autores refieren porcentajes variables de enfisema subcutáneo (entre el 3 y el 11 %), hematomas locales o broncoespasmo. La tos en los días posteriores a la inserción del CTT puede provocar su expulsión y ocasionar la pérdida del trayecto fistuloso todavía no organizado30. A largo plazo, la impactación de moco alrededor del CTT se observa con frecuencia. Léger et al31 han detectado tapones de moco en un tercio de sus pacientes, y en algunos casos han ocasionado episodios asfícticos graves31'32. A pesar de un adecuado mantenimiento, Fletcher et al33 describen la obstrucción traqueal como resultado de una masa mucoso-infla53 TABLAII Empleo y aceptación del catéter transtraqueal Casos Año Christopher34 Léger31 Heimiich35 Waish32 46 200 37 100 1988 1989 1990 1987 Rechazo Abandono por indicación médica MARSA* Fallan al control Total % Años control rango (meses) 4 2 35 4 5 8 8,0 7 15,2 14 49 24,5 10 27,0 2 3 7 5 0,5-26 6-36 12-84 0-60 Total 383 6 47(12%) 2 2 11 (3 %) 2 (0,5 %) 14(4%) 74(19%) *MARSA: Staphylococcus aureus melicilin-resistentes. materia que se desarrolla en la punta del CTT cuatro días después de la introducción del modelo SCOOP-1. Las infecciones locales y las dermatitis de contacto son otras complicaciones, aunque en general son de poca trascendencia y no obligan a retirar el CTT. El germen más frecuentemente aislado es Staphylococcus aureus, aunque Waish y Govan32 describen dos casos de pacientes en los que se aisló repetidamente Pseudomonas sp en el esputo y en la punta del CTT y otros dos pacientes en los que se aisló Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (MARSA) que obligó a la retirada del CTT. Christopher34 refiere un 2% de dermatitis por candida en pacientes que se autoaplicaron antibióticos tópicos. La aceptación a largo plazo también es muy variable. En la tabla II se resume la evolución de un grupo de 383 pacientes. En conjunto, únicamente el 12,3 % de los pacientes rechazan el CTT después de un tiempo variable de utilización. Si añadimos los pacientes que no siguen el control periódico y en los que se retira el CTT por indicación médica, el porcentaje de pacientes que dejan de usar el CTT llega al 19,3 %. Sin embargo, tal como puede esperarse, a medida que se prolonga el seguimiento de los pacientes aumenta el porcentaje de pacientes en los que por una u otra razón deja de usarse el CTT. El CTT, en combinación con las fuentes portátiles de oxígeno, es la forma de administración de oxígeno que permite la realización del tratamiento durante las 24 horas al día. Aunque son necesarios nuevos estudios, en estos momentos el CTT es el mejor método para garantizar la efectividad de la oxigenoterapia domiciliaria. BIBLIOGRAFÍA 1. Petty TL. Home oxygen. A revolution in the care ofadvanced COPD. 2. Snider GL, Rinaldo JE. Oxygen therapy in medical patients hospitalized outside of the intensive care unit. Am Rev Respir Dis 1980; 122:29-36. 3. Editorial. Acule oxygen therapy. Lancet 1986; i:980-981. 127 ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGÍA. VOL. 29, NÚM. 3, 1993 4. Georgopoulus D, Anthonisen NR. Oxygen therapy. En: Simmons DH, Current pulmonology, vol. 1 1 . 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Heimiich HJ. Carr GC. The micro-trach. A seven-year experience with transtracheal oxygen therapy. Chest 1989; 95:1.0081.012. 54 MONOGRÁFICO Complicaciones de la toracocentesis y de la biopsia pleural con aguja F. Gallo Marín, F. Pascual Lledó y J.L. Viejo Bañuelos Sección de Neumología. Hospital General Yagüe. Burgos. Describimos las complicaciones de la toracocentesis y la biopsia pleural con aguja, concluyendo en la bondad y utilidad de ambas técnicas. Se describen el neumotorax, hemotórax, contaminación bacteriana y alteraciones funcionales como complicaciones principales, siendo otras de menor entidad las de menor frecuencia. Arch Bronconeumol 1993; 29:129-135 Complicaciones de la toracocentesis La aspiración con aguja transtorácica de líquido alojado en el espacio pleural, o toracocentesis, es conocida desde la antigüedad, siendo desarrollada posteriormente en el siglo XIX', habiendo llegado a ser un valioso método diagnóstico rutinario y obligado en nuestros días2. La toracocentesis es diagnóstica aproximadamente en el 75 % de los enfermos con derrame pleural 3 y útil en el manejo de los enfermos en el 15-20 % de los restantes4. La toracocentesis que llamamos diagnóstica5, debe realizarse en casi todos los derrames pleurales que estudiamos por primera vez2 a excepción de aquéllos que coexisten con insuficiencia cardíaca congestiva y pequeños derrames víricos que disminuyen con el tratamiento adecuado 2 ' 3 - 5 - 6 , aunque es obligada la vigilancia y la realización de la toracocentesis sí la evolución no fuera favorable. La toracocentesis puede ser definitivamente diagnóstica en las pleuresías malignas (presencia de células malignas en líquido pleural), empiema (presencia de pus), tuberculosis (presencia de micobacteria tuberculosa), pleuresía típica (presencia de células LE), quilotórax (elevación de triglicéridos o presencia de quilomicrones), urinotórax (relación creatinina pleu55 Complications of thoracocentesis and pleural biopsy with needle The authors describe the complications of thoracocentesis and pleural biopsy with needle concluding with the goodness and usefulness of both techniques. Pneumothorax, hemothorax and bacterial contamination and functional alterations in addition to the principal complications are described, with others of lesser entity being of lower frequency. ral/creatinina sérica mayor de 1) y ruptura esofágica (aumento de amilasa en líquido pleural y pH ácido)3. No hemos de olvidar que la toracocentesis tiene otra indicación que es la terapéutica6, debiendo ser realizada en pacientes con disnea, portadores de gran derrame pleural, sobre todo si presentan desplazamiento mediastínico. También practicaremos toracocentesis terapéuticas de repetición a enfermos con derrame pleural maligno, en los que no obtuvo éxito el intento de sínfisis y que se confirma mejoría tras la misma. No está claro el por qué se mejora tras la toracocentesis evacuadora, ya que se consigue escaso incremento en las funciones pulmonares7 y descenso, al menos en algunos pacientes, de la PaO/, siendo posible que la presencia de líquido pleural estimule receptores de la cavidad torácica que produzcan disnea5 9. No existen contraindicaciones absolutas para la toracocentesis2-3, siendo la principal la diátesis hemorrágica6, debiendo pensarse dos veces la realización de la misma sí el paciente está con tratamiento anticoagulante sobre todo trombolítico, aunque dependiendo de la situación se podría realizar con aguja fina. Son asimismo contraindicaciones relativas la escasa cantidad de líquido pleural, la poca colaboración del enfermo y las condiciones locales como piodermitis o herpes. 129 ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGIA. VOL. 29, NÚM. 3, 1993 Las complicaciones de la toracocentesis, en general, son poco significativas2'6, no requiriendo la mayoría de las veces actuación médica posterior, ni caracterizándose por sus consecuencias graves. Tanto en la toracocentesis diagnóstica como en la terapéutica, podemos encontrarnos con las siguientes complicaciones: Contaminación de líquido pleural con sangre por punción traumática a pesar de tomar todas las precauciones técnicas Cuando tras la punción encontramos un líquido hemático, tenemos que saber si es debido a contaminación por punción traumática o sí realmente se trata de un líquido pleural hemorrágico. Para aclarar su naturaleza analizaremos con prontitud el líquido pleural para ver sí, tras centrifugación, se trata de un líquido xantocrómico, lo que indicaría hemolisis secundaria a efectos oncóticos en el seno del líquido pleural, lo que es posible sí lleva, al menos 20 minutos (la sangre) en la cavidad pleural2. Otro dato indicativo de la existencia de líquido hemático previo a la punción, sería la existencia de hematíes crenados. Estos criterios no serían válidos si no se efectuara el análisis del líquido antes de 15 o 20 minutos tras la extracción. Para Sahn3, la contaminación con sangre del líquido pleural por punción traumática es el problema técnico más frecuente, señalando en su serie una frecuencia para el mismo del 11 %. Hemotórax Puede ocurrir por lesión de un vaso intercostal, lo que habitualmente es evitado al realizar la punción siguiendo el borde superior de la costilla inferior, con lo cual se elude el paquete vásculo-nervioso. De todas formas, en pacientes ancianos, la arteria intercostal puede tener un trayecto tortuoso y corremos el riesgo de lesionarla a pesar de realizar una técnica escrupulosamente correcta10. En ocasiones el hemotórax puede producirse por alteraciones de la coagulación". El hemotórax puede confundirse con un derrame hemático, estando indicado el realizar hematocrito en líquido pleural, ya que si éste es mayor del 50 % del de la sangre, estaremos ante un hemotórax verdadero12. Neumotorax 3 Fue la complicación más común para Sahn , estimada en un 12 %. El neumotorax puede estar causado por entrada de aire a través de la aguja de toracocentesis y, menos frecuentemente, por lesión traumática de la pleura visceral. Para la mayoría de los autores, el neumotorax posttoracocentesis es más frecuente en la toracocentesis terapéutica que en la diagnóstica, fundamentalmente por dos razones: el pulmón al reexpanderse puede ser lesionado por la aguja de drenaje y el aumento de la presión negativa intrapleural favorece la entrada de aire desde el exterior. 130 En nuestra experiencia13, el neumotorax yatrógeno en la toracocentesis, tanto terapéutica como diagnóstica, puede ser evitado con una técnica cuidadosa, siendo también de gran ayuda la utilización de una llave de tres pasos entre la aguja/catéter y la conexión al aspirador y/o jeringa. Light no recomienda practicar radiografía de tórax rutinaria tras la toracocentesis diagnóstica por la baja incidencia del neumotorax, aunque sí tras la terapéutica. Por otra parte, la mayoría de los neumotorax tras la toracocentesis, carecen de significación clínica y son una minoría los que precisan drenaje con tubo torácico para su resolución. A este respecto, es significativa la experiencia de 0'Moore et al14, quienes comunican en un trabajo sobre toracocentesis terapéutica y diagnóstica con guía ecográfica, la incidencia de neumotorax en nueve de los 118 pacientes a los que practicaron toracocentesis diagnostica, siete de los cuales estaban asintomáticos, uno preciso tubo de drenaje y otro paso a su domicilio unas horas más tarde después de ser tratado con válvula de Heimiich. Asimismo estos autores contabilizaron ocho neumotorax bajo control ecográfico, cinco de los cuales estaban asintomáticos con neumotorax mínimos (menores del 5 %) o moderados (mayores del 20 %), siendo tratados dos con válvula de Heimiich. Otros tres con neumotorax sintomático fueron tratados también con válvula de Heimiich. Los autores mencionados concluyen diciendo que las complicaciones de la toracocentesis son extremadamente bajas, siendo la más frecuente el neumotorax que solo será tratado si el paciente se quejara de disnea, lo que realizaron a través del catéter de drenaje conectado a una válvula de Heimiich o en pocos casos con tubo de drenaje. En la mayoría de los casos, los enfermos son seguidos de forma ambulatoria con controles radiológicos hasta la reexpansion pulmonar. Es de señalar que la presencia de neumotorax es quizás más frecuente en pacientes con pleuresías malignas a los que se les practica toracocentesis evacuadora y que son también portadores de afectación intersticial pulmonar. De todas formas, en estos pacientes no suele ser necesaria la actuación sobre su neumotorax. Contaminación bacteriana del espacio pleural Para Light 15 y otros autores16, un 2 % de todas las infecciones pleurales son debidas a contaminación bacteriana durante la toracocentesis, siendo más frecuente en la toracocentesis terapéutica, debido a que agujas y catéteres permanecen más tiempo en el espacio pleural. Es obvio señalar la importancia de la realización de la técnica con estrictas medidas estériles. La mayor parte de los gérmenes de la piel residen en la epidermis, siendo sencilla su eliminación, pero más de un 20 % de los mismos 17 no se eliminaron con las técnicas, ya que se protegen en los folículos pilosos, glándulas sebáceas y pliegues de la piel. 56 F. GALLO MARÍN ET AL.-COMPLICACIONES DE LA TORACOCENTESIS Y DE LA BIOPSIA PLEURAL CON AGUJA Brashear18 señala, que nada específico se ha escrito respecto a la esterilización de manos y campo operatorio para las técnicas invasivas pulmonares y en concreto para la toracocentesis, quizás porque se argumenta que el riesgo de infección para una persona con defensas normales es muy pequeño, pero generalmente los pacientes que son sometidos a toracocentesis u otras técnicas invasivas pulmonares no son personas sanas y están expuestas, por otra parte, a microorganismos hospitalarios, por lo que concluye señalando la importancia de una buena asepsia. Este autor aconseja, a pesar de la controversia respecto al tiempo de lavado de manos, el realizarlo de forma concienzuda al menos durante 2-3 minutos con hexaclorofeno, clorhexadina (hibidens) o povidona yodada (betadine) y tras aclararse y secarse con toalla estéril, ponerse guantes también estériles, para, durante tres minutos, lavar concienzudamente la piel del paciente con detergente de povidona yodada frotando con una gasa de forma circular partiendo de la zona elegida para la punción. Tras aclarar la zona con agua estéril o suero salino, se secará con gasa estéril, aplicando una solución antiséptica de povidona yodada, dejándola secar antes de comenzar la punción, procediendo para realizar la punción al cambio de guantes estériles. Es importante señalar que parte de la efectividad de la descontaminación es la destrucción de las bacterias por la fricción sobre la piel, por lo que es aconsejable que el detergente de povidona yodada se aplique sobre la piel con gasa y guantes estériles, mejor que con pinzas19, debiendo considerar asimismo que el rasurar aumenta la tasa de infecciones postoperatorias. La siembra bacteriana con infección secundaria de tejidos blandos de la pared torácica en el trayecto de la punción es una complicación más teórica que real por su rareza. Fracaso en la obtención de líquido pleural Para Sahn3 es la segunda complicación en orden de frecuencia. Las posibles causas de la no obtención de líquido son: - Ausencia de líquido pleural. - Aguja demasiado corta. - Colocación inadecuada de la aguja, motivo por el cual debe tratarse de seguir escrupulosamente los métodos de localización del derrame (físicos, radiológicos, etc.). - Obstrucción de la aguja de toracocentesis por fragmento de piel, pus espeso o coágulos. - Punción demasiado alta, con obtención al aspirar de burbujas de aire, lo que indicaría la lesión del pulmón, lo que no suele tener consecuencias si retiramos la aguja con prontitud y la aguja es de pequeño calibre. La punción se intentará de nuevo un espacio más abajo. Merece la pena considerar la ayuda, en ocasiones esencial, que puede proporcionarnos la ecografía de cara a conseguir líquido, sobre todo en derrames demasiado pequeños, líquido loculado o tras el fracaso de un intento previo «ciego» de toracocentesis. 57 Hipoxemia El intercambio gaseoso puede empeorar después de la toracocentesis20, disminuyendo la Pa0¡ a los 20 minutos y a las 2 horas, volviendo a valores básales a las 24 horas de la misma. El grado de hipoxemia se correlaciona directamente con el volumen de líquido extraído. Esta hipoxemia se corrige fácilmente con oxigenoterapia a bajo flujo, debiendo administrarse durante la toracocentesis y al menos dos horas más tarde, sobre todo en pacientes en los que se extraen grandes volúmenes. La causa de la hipoxemia, que por otra parte no es encontrada por todos los autores21, no está clara, aunque parece ser el fin de una suma de efectos como son la presión negativa que se ejerce sobre los vasos del intersticio tras la evacuación, el aumento del flujo sanguíneo en zonas previamente atelectasiadas con daño en la membrana alveolo-capilar y el trasvase resultante con alteraciones de la ventilación-perfusión. Edema pulmonar unilateral Sólo ocurre en las toracocentesis terapéuticas, cuando se evacúan generalmente más de 1.000 ó 1.500 mi. El edema pulmonar unilateral, que sigue a la reexpansión pulmonar, ocurre al reairearse rápidamente el pulmón previamente colapsado por el derrame pleural. El edema pulmonar se asocia a un grado variable de hipoxia e hipotensión, requiriendo en ocasiones intubación y ventilación mecánica. El mecanismo responsable exacto no se conoce y se cree que está en relación con la presión negativa pleural que se crea, aunque en algunos casos ha ocurrido sin aplicar presión negativa al espacio pleural. El edema pulmonar tras toracocentesis evacuadora parece deberse al aumento de la permeabilidad de la vasculatura pulmonar, dado el alto contenido proteico del líquido del edema2'. Este aumento de la permeabilidad capilar se origina, probablemente, por disminución del agente tensioactivo que se cree acompaña a las atelectasias, así como al trauma de la presión. Los pacientes que desarrollan un edema pulmonar post-toracocentesis, presentan tos y opresión durante o después de la toracentesis. Los síntomas progresan en 24-48 horas y en la radiografía hay signos de edema ipsilateral, pudiendo en ocasiones, ser controlaterales. Si el paciente no muere en las primeras 48 horas, se suele recuperar totalmente. Cabe señalar que se han conocido muertes por edema pulmonar unilateral tras reexpansión pulmonar en personas jóvenes previamente sanas, tras neumotorax22. La incidencia del edema pulmonar posterior a la reexpansión no es conocida, aunque Bernstein23 lo estima en un 10 % para el neumotorax. Cuando hacemos una toracocentesis y para evitar el edema, debemos limitar la extracción a un máximo de 1.000 ce, a no ser que, como aconsejan Light et al, monitoricemos la presión pleural durante la evacuación y suspendamos la misma cuando la presión al131 ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGIA. VOL. 29, NÚM. 3, 1993 canee los -20 cmH^O. Estos autores han evacuado, con este sistema y sin problema, hasta 5.000 mi24. Aconsejamos, para prevenir esta complicación, el evacuar lentamente el derrame y parar ante la presencia de tos, disnea o dolor torácico. Para Shan3, el edema es más frecuente si el paciente es portador de un carcinoma con atelectasia o con afectación de pleura visceral, así como también en aquellos procesos benignos que no permiten la buena reexpansión pulmonar. Reflejo vaso-vaga! Ocurre en ocasiones y se caracteriza por bradicardia, descenso del gasto cardíaco e hipotensión. Esta reacción puede bloquearse con la administración intra-muscular de 1 mg de atropina, por lo que se recomienda administrar como premedicación, aunque otros autores lo utilizan solamente si se presentara el reflejo, lo que tiene la ventaja de que obvia las posibles contraindicaciones de la atropina en pacientes cardíacos, portadores de glaucoma, hipertrofia prostática o fiebre. La administración de atropina es opcional en la toracocentesis y obligada en la biopsia2. Dolor en lugar de la punción. Ansiedad No se consideran prácticamente como complicaciones. El dolor se evita con la anestesia local con lidocaína al 2 %, droga que inhibe la conducción nerviosa de forma reversible cuando se aplica a concentración apropiada. Con lidocaína conseguiremos una anestesia más intensa y duradera que con procaína. La ansiedad suele evitarse con la explicación al paciente de la técnica y con la buena relación médicoenfermo, siendo para diversos autores2 opcional la aplicación previa de un ansiolítico. El dolor, la ansiedad, la visión de sangre y otras emociones pueden desencadenar un síndrome caracterizado por pérdida súbita de la resistencia vascular periférica, sin bradicardia, con disminución de la tensión arterial, palidez, sudoración, frialdad y mareo. Este síndrome no es bloqueado por la atropia y sí por derivados de benzodiazepinas, en el caso de que sea desencadenado por el miedo25, pero no si el desencadenante es el dolor. Su tratamiento es suspender la toracocentesis y poner al enfermo en posición de Trendelemburg26. Reacción adversa al anestésico local Puede tratarse de una reacción alérgica, a una inyección intramuscular o una dosis excesiva de anestésico. Las reacciones alérgicas son raras, sobre todo con los anestésicos tipo amida, siendo las reacciones generalmente secundarias al conservante. Si existe historia de reacción a un anestésico, debe usarse otro de familia diferente (amida/ester) sin conservantes. En general, no deben usarse en las técnicas pulmonares anestésicos que contengan adrenalina26, siendo el más ampliamente usado la lidocaína, pudiendo dar 132 signos de toxicidad nerviosa o vascular si nos excedemos en la dosis recomendada (15 mi, si es al 2 %, 30 mi si al 1 % o 60 si al 0,5 %). La toxicidad nerviosa puede manifestarse por mareo, visión borrosa, temblor fino, pudiendo aparecer convulsiones tipo gran mal. La toxicidad cardiovascular a la lidocaína se manifiesta por hipotensión secundaria a bradicardia, vasodilatación periférica, transtornos de conducción y fibrilación ventricular pudiendo llegar a parada cardíaca. La reacción dérmica al desinfectante es rara, ya que en la actualidad no se usa yodo. La punción accidental del hígado o bazo es muy rara, pudiendo ocurrir cuando el derrame es pequeño y la toracocentesis se realice en el 10.° espacio intercostal o por debajo. La posible siembra bacteriana o de células inmorales en el trayecto de la punción son excepcionales. Podemos concluir diciendo que en general, las complicaciones de la toracocentesis son escasas, y aunque el tipo de las mismas es similar, indudablemente, su frecuencia es mucho más baja cuando la técnica es realizada por médicos experimentados. Complicaciones de la biopsia pleural con aguja Entendemos por biopsia pleural con aguja, la obtención de un fragmento de tejido pleural parietal por medio de una aguja, atravesando la pared torácica. Es una técnica poco lesiva que nos permitirá etiquetar un buen número de derrames pleurales, tras la evaluación microscópica y bacteriológica de la pieza27'29. La realización de la biopsia pleural percutánea se ha convertido en técnica rutinaria a partir de los años 50 y su indicación es la evaluación de todos los exudados pleurales de causa no conocida2 3- 5 6. Para Sahn, una indicación más precisa serían los exudados linfocitarios no diagnosticados, dado que el diagnóstico habitual al que llegamos con la biopsia pleural percutánea es el derrame tuberculoso o el derrame maligno. Otros autores señalan asimismo como indicación2 aquellos pacientes con enfermedad maligna ya diagnosticada y fallo cardíaco asociado, para confirmar o descartar enfermedad metastásica pleural. Asimismo hemos de considerar que la biopsia pleural percutánea puede ser también diagnóstica en enfermedades reumáticas-"- y parasitarias. Aunque puede realizarse sin presencia de líquido32, la mayoría de los autores sólo la practican en presencia del mismo, debiendo considerar otros procederes como son la toracoscopia o biopsia quirúrgica, en ausencia de líquido. No creemos que la biopsia pleural percutánea deba realizarse de forma rutinaria ante la primera toracocentesis, debiendo confirmar previamente que se trata de un exudado, ya que la biopsia causa más morbilidad que la toracocentesis diagnóstica, es más cara y raramente aporta información útil en los trasudados. Light aconseja usar un refractómetro a la cabecera del 58 F. GALLO MARÍN ET AL.-COMPLICACIONES DE LA TORACOCENTESIS Y DE LA BIOPSIA PLEURAL CON AGUJA paciente para medir el nivel proteico y decidir la práctica de la biopsia simultáneamente a la toracocentesis. En los trasudados sin evidencia de fallo cardíaco, nefrosis o cirrosis, se aconseja seguir la evolución clínica y radiológica y si el derrame persiste o existen otros datos de enfermedad granulomatosa o maligna, se realizará la biopsia. Sahn revisa 2.893 biopsias pleurales y el 57 % de las mismas fueron diagnósticas para carcinoma, siendo el 75 % diagnósticas para tuberculosis en otras series. Respecto al rendimiento para el diagnóstico de carcinoma, influiría el estadio del mismo en el momento de realizar la técnica, la experiencia del médico en la realización de biopsias pleurales, el número de biopsias y la localización de las mismas. Para Cantó33 el lugar de la realización es importante, pues sus estudios indican que el rendimiento sería mayor en las pleuresías metastásicas, si la biopsia percutánea se realiza lo más cerca posible del diafragma. La biopsia pleural es muy rentable para el diagnóstico de tuberculosis, pero lo es menos para malignidad, al menos si se compara con la citología del líquido pleural, que es diagnóstica, en algunas series hasta el 90 %, mejorando si se realiza en toracocentesis seriadas. Los falsos positivos son raros en la biopsia pleural, mientras que los falsos negativos son más frecuentes, siendo para algunos autores2 de un 43 % para tuberculosis y de un 52 % para malignidad. Se aconseja repetir la biopsia ante un hallazgo negativo28 y aunque algunos autores refieren que no merece la pena realizar una tercera2 otros aconsejan hacerlo' 2 - 34 . No cabe ninguna duda sobre la utilidad diagnóstica de este método, que se realiza a la cabecera del enfermo y para el que disponemos de diversos modelos de sencillas agujas. El método fue introducido en los años 50 por Francis35 para diagnóstico de pleuresía tuberculosa y en 1958 Cope36 y Abrams37 describieron nuevas agujas para biopsia pleural, así como Castelain38 en 1964. Abundan las comunicaciones sobre el uso de las diferentes agujas siendo difícil determinar cual da mejores resultados, estando quizás más en relación con la habilidad del operador que con el modelo de aguja. Morrone39 en su serie concluye que en su experiencia obtienen los mismos resultados con aguja de Cope que con aguja de Abrams, a pesar de que los fragmentos son mayores y menos distorsionados con la aguja de Abrams, pero esto no se traduce en un mayor rendimiento en su serie. Por otra parte, la aguja de Cope y la de Castelain serían de más fácil uso y de más bajo precio. Nosotros hemos obtenido buenos resultados con la de Castelain y la de Abrams. La contraindicación principal para la biopsia pleural con aguja es la diátesis hemorrágica, no debiendo realizarse bajo tratamiento anticoagulante y pudiendo hacerse tras transfundir plaquetas ante un déficit de las mismas. También se considera contraindicada la biopsia pleural ante un paciente con insuficiencia res59 piratoria, ya que el posible neumotorax tras la misma puede precipitar al paciente al fallo respiratorio. El empiema es otra contraindicación, habiéndose comunicado la existencia de abscesos subcutáneos en el lugar de la biopsia32. Es útil incluir entre las contraindicaciones los derrames pleurales de causa conocida (insuficiencia cardíaca, nefrosis, etc.). La biopsia pleural ciega estaría contraindicada en ausencia de líquido pleural libre, pudiendo realizarse en estas circunstancias bajo control pleuroscópico o ecográfico. Las enfermedades de la piel (piodermitis, herpes), serían, por último junto con la negativa del paciente, las últimas contraindicaciones. La frecuencia de las complicaciones tras biopsia pleural con aguja se estima entre el 5 y 11 %40, siendo por otra parte las mismas que las de la toracocentesis diagnóstica. Neumotorax Más habitual tras la biopsia pleural (3 %) que tras la toracocentesis (2 %), ya que es más fácil lesionar la pleura visceral y también está favorecida la entrada de aire desde el exterior a través de la aguja por el gradiente de presiones. Para Light, sólo el 1 % de los neumotorax tras biopsia pleural, requieren tubo torácico y Sahn señala una incidencia del 3 al 15 % para neumotorax, pero añade que no requieren actuación para su resolución. Ante un neumotorax post-biopsia pleural debemos examinar cuidadosamente la zona anatómica de la biopsia, ya que sobre todo en pacientes delgados, el aire puede seguir entrando desde el exterior a través del trayecto de la biopsia, una vez retirada la aguja, lo que suele ocurrir más frecuentemente con las agujas de mayor calibre. En estas ocasiones, es obligada la sutura del lugar de la biopsia para interrumpir la entrada de aire. Como todos los neumotorax yatrogénicos, si el paciente no tiene síntomas o está oligosintomático y el neumotorax ocupa menos del 40 % del hemitorax, el enfermo será vigilado cuidadosamente, siendo aconsejable la administración de oxígeno para así aumentar la rapidez de reabsorción del neumotorax 41 . Por otra parte y como ya hemos indicado, solo el 1 % de los neumotorax post-biopsia pleural, requerirán tubo torácico. Hemotórax Sahn lo encuentra menos de un 2 %. La causa es la lesión de los vasos intercostales, lo que es fácilmente evitable con la técnica adecuada. Recientemente se ha comunicado42 un hemotorax con fístula arteriovenosa intercostal tras biopsia pleural, que preciso toracotomía. Punción accidental del hígado, bazo o riñon Por error al elegir la zona de la biopsia, aunque en ocasiones se visualiza tejido hepático o renal en la 133 ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGIA. VOL. 29, NÚM. 3, 1993 biopsia, sin que el enfermo sufra complicaciones6. Sin embargo, la lesión del bazo amerita, en ocasiones esplenectomía43, por lo que se debe ser cuidadoso en la elección del lugar de punción, no realizándola demasiado baja, sobre todo en el lado izquierdo. Siembra de células inmorales en el trayecto de la punción Parece ser más común en mesoteliomas que en carcinomas metastásicos de la pleura. Aunque esta complicación ha sido considerada más teórica que real, Schachter y Basta44 comunicaron la metástasis subcutánea de un adenocarcinoma tras biopsia pleural y revisaron la literatura a propósito del caso, encontrando dos comunicaciones más45'46, un linfosarcoma y un carcinoma escirro de mama, que también habían originado siembra. Contaminación bacteriana En el espacio pleural es rara, si la técnica se realiza con adecuada esterilización, como hemos descrito al hablar de la toracocentesis. Asimismo es rara la infección secundaria del trayecto de la punción por siembra bacteriana o micobacterias2. Enfisema subcutáneo Es una complicación que no tiene trascendencia y que no requiere tratamiento. Reflejo vaso-vaga! Al igual que en la toracocentesis, puede bloquearse con atropina. No obtención de liquido pleural Por los mismos motivos que los reseña al hablar de la toracocentesis. Muestra de biopsia inadecuada Lo que ocurre con una frecuencia menor del 1 %. Reacción adversa al anestésico local Secundaria a sobredosis, inyección endovenosa o alergia. Embolismo aéreo Muy raro (menos del 1 % para Sahn) y ocurriría al lesionar pulmón, lo que permitiría el paso del aire alveolar por las venas pulmonares adyacentes. Ante la sospecha de embolismo gaseoso colocaremos al paciente en decúbito lateral izquierdo, con la cabeza más baja que el tronco, con el fin de que el aire quede atrapado en aurícula derecha. En resumen, la biopsia con aguja es una técnica fácil, segura, con complicaciones relativamente infrecuentes y raramente graves, siendo por otra parte una técnica útil en el diagnóstico de pleuritis tuberculosa o enfermedad maligna de la pleura. 134 BIBLIOGRAFÍA 1. Garrison FM. Introduction to the history of medicine, 4th ed. Philadelphia: WB Saunders Co 1929; 661. 2. Jay SJ, Stonehill RB. Manual of pulmonary procedures. Philadelphia, London, Toronto: WB Saunders Co 1980. 3. Sahn SA. The pleura. Am Rev Respir Dis 1988; 138:184-234. 4. Collins TR, Sahn SA. Thoracocentesis: complications, patient experience and diagnostic valué. Chest 1987; 91:817-822. 5. Gallo F, Viejo JL, García JP. Toracocentesis y biopsia pleural. PAR 1984; 25:55-69. 6. Light RW. Pleural diseases. Philadelphia: Lea and Febiger 1983. 7. Light RW, Stansbury DW, Brown SE. Changes in pulmonary function following therapeutic thoracocentesis. Chest 1 9 8 1 ; 80:374. 8. Brandstetter RD, Cohén RP. 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Chest 1970; 57:189. 135 MONOGRÁFICO Nodulo pulmonar solitario. Punción transtorácica. Yatrogenia I. Pinto Pabón Servicio de Radiología. Hospital Central de la Cruz Roja Española. Madrid. La punción transtorácica en el diagnóstico del nodulo pulmonar solitario es una técnica ampliamente difundida en la actualidad. Tanto los avances tecnológicos en imagen, como los experimentados en el campo de la citopatología, han permitido la extensión de dicha técnica. Se describe la técnica de punción y hacemos una revisión de la literatura del manejo del nodulo pulmonar solitario, haciendo hincapié en las complicaciones derivadas de la realización de la punción aspiración con aguja fina. Solitary pulmonary nodule. Transthoracic punction. latrogenesis Arch Bronconeumol 1993: 29:136-138 Transthoracic punction in the diagnosis of the solitary pulmonary nodule is a widely used technique at present. Not oniy technical advances in imaging but aiso those experienced in the field of cytopathology have permitted the extensión of this technique. The punction technique is described and a review of the literature of the management of solitary pulmonary nodule is carried out with emphasis being made on the complications derived from the performance of fine needle aspiration punction. La punción-aspiración con aguja fina (PAAF) viene usándose en el diagnóstico de enfermedades del tórax desde el año 1983'. En la actualidad es una técnica ampliamente utilizada en la investigación de nodulos pulmonares que no son accesibles a la broncoscopia. Dos factores importantes han contribuido a la aceptación y extensión de esta técnica; por una parte los avances tecnológicos en imagen y por otro los avances en citopatología2. La fluoroscopia de alta resolución con intensificador de imagen y monitorización, proporciona una excelente visualización de lesiones que no podían ser observadas con tecnología más antigua, lo que ha permitido un acceso más fácil y seguro a estas lesiones. Con el avance en las técnicas citopatológicas se puede llegar a hacer un diagnóstico con cantidades de material inferior a las que antes eran requeridas para el examen histológico. Las agujas utilizadas son de menor calibre y por lo tanto conllevan menos riesgo. La utilidad de la PAAF en la investigación de nodulos pulmonares se basa en la habilidad para diferen- ciar entre lesiones benignas y malignas, obviando así la necesidad de una toracotomía exploradora en muchos casos. La sensibilidad de PAAF para diagnosticar malignidad varía de un 64 a un 97 %3-('. Khouri et al7 identificaron 460 de 486 lesiones malignas (un 95%) y 120 de 137 lesiones benignas (88%) por PAAF. Ninguno de los nodulos diagnosticados como benigno, en un seguimiento de más de 2 años, mostró ser maligno. Un resultado negativo no excluye malignidad, particularmente si los descubrimientos citológicos no son satisfactorios o el material obtenido es de naturaleza inflamatoria; por lo que, en los casos en que el estado del paciente y la radiología sugieran malignidad, se hará una toracotomía independientemente del resultado negativo. Si el estado clínico del paciente y la radiología sugieren benignidad, se hará un seguimiento, que consiste en realizar una radiografía de tórax cada 3 meses durante el primer año y cada 4-6 meses durante el segundo año. Si la lesión no ha cambiado de tamaño en estos 2 años, se harán radiografías anua- 136 62 1. PINTO PABÓN.-NÓDULO PULMONAR SOLITARIO. PUNCIÓN TRANSTORÁCICA. YATROGENIA les durante otros 3 años. Cualquier reducción del tamaño o desaparición de la lesión confirma la naturaleza benigna. Si la lesión crece, se recomienda realizar una toracotomía8 o una nueva PAAF. Gobien et al9 reseñaron que la PAAF acorta la hospitalización de los pacientes y reduce el número total de toracotomías. Conviene resaltar, que para obtener buenos resultados con la técnica es necesario tener experiencia con la misma, así como una colaboración estrecha con un citopatólogo experimentado. Técnica de punción La técnica que nosotros utilizamos en el Hospital Central de la Cruz Roja puede ser aplicada igualmente a pacientes ingresados y ambulatorios. - No hacemos premedicación del paciente. - Localizamos la lesión con una radiografía de tórax PA y lateral; a veces incluimos tomografías para una localización de la profundidad de la lesión. - Casi todas las lesiones pueden ser biopsiadas con fluoroscopia y rara vez será necesario el CT como guía, en nodulos que sean inaccesibles debido a su tamaño o localización. - Colocamos al paciente en la mesa, en supino o prono, dependiendo de la proximidad de la lesión a la pared anterior o posterior del tórax. Una vez que la lesión es localizada fluoroscópicamente, hacemos anestesia local del punto de entrada en la piel. Utilizamos una aguja Chiba del calibre 22 G, que introducimos perpendicularmente a la lesión, sobre el borde superior de la costilla, evitando toda la angulación y oblicuidad que sea posible, ya que esto dificultaría la inserción de la aguja dentro de la lesión. Cuando llegamos con la aguja al sitio deseado, veremos cómo se mueve junto con la lesión en los movimientos respiratorios. Nosotros rutinariamente procedemos a angular el tubo de rayos X en sentido craneal y caudal, para observar la relación de la punta de la aguja a la lesión y así poder determinar si está demasiado profunda o demasiado superficial. Cuando tenemos la punta de la aguja en la posición adecuada, retiramos el estilete y conectamos una jeringa de 20 ce, con la que hacemos el vacío mientras realizamos pequeños movimientos de rotación y penetración. Por último, retiramos la aguja junto con la jeringa. El procedimiento se hará manteniendo el paciente respirando de forma tranquila. No es necesario suspender la respiración, a menos que el movimiento de la lesión sea excesivo, o que la lesión sea tan pequeña que la colocación segura de la aguja lo requiera. En pacientes con resultados negativos, la PAAF se repetirá hasta que el radiólogo esté seguro de que la aguja está en la lesión y el citólogo de que el material obtenido es de la lesión y no de pulmón normal. La PAAF realizada de forma ambulatoria reduce el coste, sin perder seguridad diagnóstica, ni suponer más riesgo para el paciente; ya se sabe que el neumotorax significativo rara vez se desarrolla después de 4 horas de la punción. 63 Nosotros, rutinariamente obtenemos una radiografía de tórax 1 hora después del procedimiento y si no hay complicaciones enviamos al paciente a casa, instruyéndolo para que vuelva al hospital en caso de presentar sintomatología (dificultad respiratoria, dolor). Si en la radiografía realizada a la hora de la PAAF aparece un neumotorax procedemos de la siguiente manera: a) Neumotorax pequeños. Hacemos radiografía de tórax de seguimiento a las 4 horas. Si el neumotorax permanece pequeño y estable, el paciente se marcha a casa con las mismas instrucciones antes mencionadas. b) Neumotorax moderado o grande. Colocación de un tubo de drenaje con válvula de Heimiich, permaneciendo 24 horas en el hospital. Las contraindicaciones para realizar una PAAF son paciente no cooperador, que tose y no para de moverse y sospecha de quiste hidatídico. Existen otras contraindicaciones relativas que son: desordenes de la coagulación; severa hipertensión pulmonar, por la posible hemorragia post-biopsia y neumonectomía contralateral, por el riesgo del neumotorax, que limitaría la reserva respiratoria del paciente. Complicaciones La complicación más frecuente de la PAAF es el neumotorax. La incidencia reportada en la literatura varía de un 5 % a un 57 %9'13. La incidencia del neumotorax aumenta al aumentar la distancia de la piel a la lesión'4. Berquist et al 15 , no encontraron diferencias entre las lesiones centrales y las periféricas en la incidencia de neumotorax, observando que las lesiones cavilarías presentaban un aumento en la incidencia de complicaciones, incluyendo neumotorax, hemorragia parenquimatosa y hemotorax. Los pacientes con BNCO son más propensos a desarrollar neumotorax después de la PAAF, precisando a menudo la colocación de un tubo torácico16. La incidencia de neumotorax que requiere la inserción de un tubo de tórax es de un 7 % y está indicada con la aparición de síntomas, cuando el neumotorax es mayor de un 30 % y aumenta progresivamente en 4 horas. Un neumotorax clínicamente importante es mejor tratarlo inmediatamente mientras el paciente está todavía en la sala de radiografía, con un catéter simple de neumotorax del 7F o 9F y una válvula de Heimiich. El catéter se coloca anteriormente dentro del segundo espacio intercostal en la línea medio-clavicular'7. La hemoptisis ligera, autolimitada, ocurre en un 10 % de los casos. La hemorragia severa se ha comunicado solo cuando se usan agujas de gran calibre y es una complicación rara, al igual que el hemotorax y el hemopericardio18. Otras complicaciones que aparecen en la literatura son las tamponada cardíaca después de biopsia pulmonar 19 y el embolismo aéreo consiguiendo una súbita elevación de la presión aérea bronquial, como tos o maniobra de Valsalva 2 "- 21 . La siembra maligna de células, a lo largo del trayecto de la aguja, es extremadamente rara 22 . 137 ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGIA. VOL. 29, NÚM. 3, 1993 Conclusiones La PAAF es un procedimiento invasivo relativamente simple, con buena aceptación por parte del paciente, baja morbilidad y casi nula mortalidad. Permite un diagnóstico de masas pulmonares, eliminando muchas pruebas de laboratorio, reduciendo la estancia en el hospital, ahorrando tiempo y dinero. BIBLIOGRAFÍA 1. Leyden H. Über infectiose Pneumonie. Dtsch Med Wochenschr 1983; 9:52-64. 2. Tao LC, Pearson FG, Delarue NC et al. Percutaneous fineneedle aspiration biopsy: Its valué to clinical practice. Cáncer 1980; 45:1.480-1.485. 3. Adier OB, Rosenberger A, Peleg H. Fine-needle aspiration biopsy of mediastinal masses: evaluation of 136 experiences. AJR 1983; 140:893-896. 4. Hermán PG, Hessel SJ. The diagnostic accuracy and complications of closed lung biopsies. Radiology 1977; 125:11-14. 5. Lalli AF, McCormack U, Zelch M et al. Aspiration biopsies of chest lesions. Radiology 1978; 127:35-40. 6. Westcott JL. Direct percutaneous needle aspiration ofiocalized pulmonary lesions: Results in 422 patients. Radiology 1980; 197:3135. 7. Khouri NF, Meziane MA, Zerhouni EA, Fishman EK, Siegelmon SS. The solitary pulmonary nodule: assesment, diagnosis and management. Chest 1987; 91:128-133. 8. Weisbrod GL. Transthoracic percutaneous lung biopsy. Radiol Clin ofNorth Amer 1990; 28:647-655. 138 9. Gobien RP, Stanley JF, Vujic I et al. Thoracic biopsy: CT guidance of thin-needle aspiration. AJR 1984; 142:827-830. 10. Coleman R, Driver M, Gishen P. Percutaneous lung biopsy: experiences during the first 54 biopsies. Cardiovasc Intervent Radiol 1982; 5:61-63. 11. Jareb M. The usefulness of needle biopsy in lesions of difieren! sizes and locations. Radiology 1980; 134:13-15. 12. Jackson R, Coffin LH, De Meules JE et al. Percutaneous needle biopsy of pulmonary lesions. Am J Surg 1980; 139:586-589. 13. Gibney RTN, Man GCW, King EG et al. Aspiration biopsy in the diagnosis of pulmonary disease. Chest 1981; 80:300-303. 14. Poe RM, Kallay Me, Wicks CM et al. Prediating risk of pneumothorax in needle biopsy ofthe lung. Chest 1984; 85:232-235. 15. Berquist TH, Bailey PB, Córtese DA et al. 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Se producen modificaciones en la distribución de los flujos pulmonares aéreo y sanguíneo, disminución del retorno venoso al tórax y reducción del gasto cardíaco, con la consiguiente disminución, al menos temporal, de la perfusión de otros órganos. También son efectos comprobados la retención hídrica, menor eliminación de agua renal y aumento de la presión intracraneal. La existencia en la vía aérea de tubos y cánulas facilita la aparición de zonas de decúbito que pueden manifestar su nocividad tanto durante la aplicación de la técnica, como posteriormente a la retirada del apoyo ventilatorio por las estenosis cicatriciales residuales. También es demostrable la elevada incidencia de infección por gérmenes gram-negativos procedentes de la colonización faríngea o gástrica, además de la posibilidad de rotura pulmonar por la presión positiva generada en la vía aérea. Además de los potenciales riesgos tóxicos de la inhalación de mezclas de gases con elevada proporción de oxígeno, al ser la ventilación mecánica un procedimiento de apoyo o suplencia para una actividad básica para la vida, los fallos derivados del funcionamiento del respirador, o del personal sanitario asistente, suponen también riesgos que influyen en la morbimortalidad durante la aplicación de esta técnica. Arch Bronconeumol 1993; 29:139-147 La ventilación mecánica es un método terapéutico de aplicación habitual a pacientes afectos de insuficiencia respiratoria de etiología variada. Desde el pulmón de acero de Drinker en 1929, hasta la actualidad, se han introducido de forma continuada mejoras en los respiradores que los han hecho menos ruidosos, más seguros, más versátiles y capaces de ofrecer gran información sobre la mecánica y la función respiratoria del enfermo, que puede ser utilizada para la programación mejor de la máquina y conseguir una asistencia más eficaz. 65 Mechanical ventilation. Secondary effects. latrogenesis The application of mechanical ventilation by the isolation of the airway by intubation or tracheotomy have demonstrated therapeutic usefulness throughout the second half of this century. Nonetheless, the use of a method which considerably distorts the normal physiology of respiration is frequently accompanied by, occasionally important, side effects. Modifications are produced in the distribution of the pulmonary air and blood flows, decrease in venous return to the thorax and reduction of heart rate, with the consequent decrease, at least temporallily, of prefusion of other organs. Hydric retention, lesser elimination of renal water and an increase of intracranial pressure are aiso proven effects. The existence of tubes and cannulas in the airway facilitates the appearance of decubitous zones which may be harmful not oniy during the application of the technique but aiso posteriorly upon the withdrawai of ventilation support by residual scarring stenosis. The high incidence of infection by gram negative germs from pharyngeal or gastric colonization in addition to the possibility of pulmonary rupture by the positivo pressure generated in the airway has aiso been reported. Further to the potential toxic risks of the inhalation of mixtures of gases with high proportions of oxygen, mechanical ventilation is a support of supplementary procedure for basic life activity and the faults derived from the functioning of the respirator or attending helath care staff aiso involves risks which influence morbimortality during the application of this technique. La aplicación de técnicas quirúrgicas cada vez más agresivas y el mantenimiento de las funciones vitales en pacientes críticos, motiva la necesidad creciente de ventilación mecánica (VM), de duración variable en el tiempo, pero que se aplica actualmente entre el 15 y 60 % de los ingresos en las unidades de cuidados intensivos y hasta en el 3 % de enfermos hospitalizados'. La difusión de la VM, no tanto en procedimientos cortos, como durante la anestesia, sino en los episodios de larga duración, semanas e incluso meses, ha motivado también la aparición de complicaciones 139 ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGÍA. VOL. 29, NUM. 3, 1993 y efectos indeseados, originados por un método que distorsiona notoriamente la fisiología respiratoria normal. Así puede considerarse a la invasión de la vía aérea mediante la intubación y traqueotomía, el incremento de la presiones intratorácicas y su repercusión sobre la dinámica cardíaca y la circulación sanguínea en diferentes órganos, la colonización e infección del aparato respiratorio por gérmenes patógenos y las alteraciones provocadas por fallos en el funcionamiento de los respiradores, efectos además, que inciden en individuos en situaciones clínicas graves. Serán fundamentalmente estos los problemas descritos en esta revisión. Efectos «ñsiológicos» de la ventilación mecánica Alteraciones pulmonares El inicio de la VM produce una serie de modificaciones en la mecánica y volúmenes pulmonares que son mal conocidos en el momento actual2. Con frecuencia los trabajos obtenidos por anestesistas y fisiólogos en sujetos sanos son difícilmente superponibles a los encontrados cuando se trabaja con patologías pulmonares diversas, p.e. SDRA, EPOC, etc. Clásicamente se ha descrito que la VM se asocia aún en pulmones normales a una hipoxemia relativa, aumento de la D(A-a)C>2, del espacio muerto y de las resistencias pulmonares con disminución de la compliance. Estas alteraciones son debidas en parte a la posición de decúbito supino en la que se halla el paciente que va a ser sometido a VM, en la cual hay una disminución de los volúmenes pulmonares debido a la compresión de las visceras abdominales sobre el diafragma3. Este hecho hace que disminuya la capacidad residual funcional (CRF), la fuerza de retracción elástica y la compliance, a la vez que se elevan las resistencias pulmonares proporcionalmente a la disminución del volumen. Asimismo en esta posición la mayor parte del Vt se dirige hacia las regiones dorsales debido al mayor recorrido de la parte posterior del diafragma4 y porque estas zonas se encuentran en una posición más favorable en la curva de distensibilidad pulmonar. Durante la VM, el aire entra en los pulmones mediante la aplicación de una presión positiva inspiratoria, elevando la presión intrapleural y en la vía aérea, siendo la espiración un fenómeno pasivo (fíg. 1). En esta situación, cuando se utilizan volúmenes entre 5-7 ml/Kg, se produce una redistribución de la ventilación dirigiéndose la mayoría del Vt hacia las regiones anteriores del pulmón, ya que ofrecen menor resistencia a la expansión de volumen 5 . Como la perfusión sigue siendo preferencial en las zonas declives, aparece hipoxemia por trastornos en la relación V/Q, a la vez que el aumento de presión alveolar en las regiones anteriores motiva la aparición de lo que West denomina zona 1, en la que PA > Pa > Pv, aumentando por tanto el espacio muerto fisiológico. Parece que estas alteraciones pueden desaparecer cuando de usan Vt entre 20-25 ml/Kg5 por mejoría en la distribución de la ventilación. 140 Previsión de vía aérea Previsión pleural Inspiración Espiración Respiración espontánea Ventilación mecánica Fig. I. Modificaciones de la presión en la vía aérea e intrapleural durante la respiración espontánea y la ventilación mecánica. La hipoxemia también se relaciona con la disminución de volúmenes pulmonares, sobre todo de la CRF y de su relación con el volumen de cierre VC. Este se define como el volumen que queda en el pulmón cuando comienzan a colapsarse las pequeñas vías aéreas en las zonas declives. El VC va aumentando con la edad, igualándose a la CRF a los 66 años en posición erecta y a los 44 en decúbito3. Cuando la CRF es menor que el VC, parte del Vt se dirige a zonas cuyas vías aéreas se encuentran cerradas con alveolos parcialmente colapsados6 apareciendo hipoxemia por shunt. De todas formas debe de haber otros factores implicados, como se desprende de los trabajos de Juno 7 , en donde la VM mejora o empeora el intercambio gaseoso dependiendo de la enfermedad previa y de la relación entre CRF y VC antes de su inicio. Las resistencias pulmonares se encuentran aumentadas, inclusive en pacientes sanos anestesiados, en parte debido a la disminución de los volúmenes pulmonares y en parte por el cambio de flujo laminar a turbulento al pasar el aire por el tubo endotraqueal. Las resistencias medidas son proporcionales a la velocidad del flujo inspiratorio y al diámetro interno del conducto. Otro hecho que también podría aumentar las resistencias es la broncoconstricción producida por el tubo traqueal al estimular receptores irritantes en laringe y tráquea. 66 M. DE FRUTOS HERRANZ ET AL.-VENTILACIÓN MECÁNICA. EFECTOS SECUNDARIOS. YATROGENIA Por último, la VM aumenta el espacio muerto debido a la presencia del tubo endotraqueal y las conexiones del respirador, aunque este hecho está puesto en duda después de medirlo y compararlo con el esperado2. Efectos cardiovasculares El principal efecto de la VM en el sistema cardiovascular es la disminución del gasto cardíaco (GC). La magnitud de este hecho depende de la modalidad de ventilación usada y del estado previo del sistema cardiovascular. Ya Cournand 8 demostró una caída del GC secundario al aumento de presión en la vía aérea. Los factores implicados son objeto de controversia, habiéndose puesto en relación con: a) Una disminución del retorno venoso debido a la elevación de la presión intrapleural y presión media intratorácica. Este hallazgo está suficientemente demostrado9, siendo la ventilación con presión positiva espiratoria (PEEP) la técnica que más deprime el GC. b) La caída del GC también se ha puesto en relación con un fallo del ventrículo derecho (VD) 10 secundario a un aumento de las resistencias pulmonares que se asocia a dilatación ventricular. Esta claudicación cardíaca está puesta en duda, pero sí podría haber una desviación paradójica del septo interventricular que produciría alteraciones geométricas y disminución de la compliance del ventrículo izquierdo (VI). En un trabajo realizado por Dhainaut" en ocho pacientes con SDRA, la elevación de la PEEP desde O a 20 cmH^O redujo la precarga del VD debido a una disminución del retorno venoso sin evidenciarse alteración de la compliance diastólica del VI. c) Por último también han estado implicados una posible disminución del flujo coronario asociado a isquemia endomiocárdica y disminución de la contractilidad del VI 12 , o la liberación de sustancias inotrópicas negativas13. Sea cual fuere el factor o factores que intervienen en la disminución del GC, la actitud terapéutica simultánea debe ir encaminada a reducir al máximo la presión en la vía aérea y a elevar el retorno venoso mediante la expansión de volumen, usando inotrópicos si fuera preciso14. Efectos sobre el sistema nervioso central Parece suficientemente comprobado que la VM aumenta la presión media intratorácica, dificulta el retorno venoso, eleva por tanto la presión intracraneal (PIC) y compromete la circulación cerebral15. La presión de perfusión a nivel cerebral se puede medir restando a la presión arterial media (PAM) la presión intracraneal. Así, Apuzzo demostró en pacientes con traumatismo craneoencefálico (TCE), que la VM elevaba la PIC solamente en los casos en que había una compliance disminuida en el sistema ventricular, es decir una PIC elevada' 6 . Otro hecho a destacar es que en los pacientes con baja distensibili67 dad pulmonar en los que es necesario aplicar PEEP17, p.e. SDRA, se trasmite muy poco la presión de la vía aérea al espacio pleural, modificándose por tanto muy poco el retorno venoso. De todas formas, el TCE induce per se una disminución de los volúmenes residuales y de la compliance pulmonar lo que produce un aumento del shunt e hipoxemia ls . Así, a la hora de valorar los efectos de la VM con o sin PEEP sobre la circulación cerebral hay que sopesar tanto las modificaciones en el GC y PIC como la mejoría en la oxigenación para buscar una forma idónea de ventilación. Por último, es una práctica habitual el uso de la hiperventilación para disminuir la PIC. Esta actúa aumentando la resistencia vascular cerebral, reduciendo el flujo sanguíneo y por tanto el volumen cerebral. Su efecto es corto y debe ser usada dentro de un contexto de medidas contra la hipertensión intracraneal, estando su empleo limitado por la producción de alcalosis la cual puede aumentar las resistencias vasculares cerebrales hasta un punto en que se produzca isquemia 19 . Alteraciones renales La experiencia clínica demuestra que la VM se asocia a retención hídrica y disminución del débito urinario, sobre todo cuando se usa ventilación con presión positiva continua. Esto se debe a las alteraciones cardiovasculares y de la hemodinámica renovascular inducida por la ventilación mecánica. También han sido implicadas la acción de varias hormonas y la modificación del tono neural. Se ha descrito que la disminución de la diuresis es secundaria a una disminución del GC, sin embargo Hall en un estudio con perros ha demostrado que la caída de la perfusión renal es leve, siendo la disminución del débito urinario y excreción de Na desproporcionados con respecto a la caída del GC20. Así lo explican por una redistribución del flujo desde las nefronas corticales a las medulares, tal vez debido al cambio de tono simpático y activación del eje reninaangiotensina-aldosterona. También se ha propuesto el aumento de presión en la cava como mecanismo coadyuvante a la disminución del filtrado glomerular 21 . El papel de la aldosterona no está claro, pero la inversión del cociente Na^I^ urinario observados en estos enfermos favorece la idea de su participación en la retención hídrica22. La ADH también puede estar elevada en estas situaciones, aunque ni Baratz23 ni Payen22 han podido demostrar ni la elevación de la ADH, ni modificaciones en el aclaramiento de agua libre como respuesta a la VM y a la aplicación de PEEP. Hemmer y Sutter han comprobado que el uso de inotrópicos como la dopamina puede revertir los efectos de la VM sobre el riñon a través del aumento de GC y la redistribución del flujo renal14. En los últimos años van tomando importancia creciente un grupo de péptidos conocidos como factor 141 ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGÍA. VOL. 29, NÚM. 3, 1993 natriurético, siendo liberados desde la aurícula tras elongación de su pared o aumento de la presión transmural. Sus acciones incluyen la reducción de la presión arterial, inhibición del eje renina-angiotensinaaldosterona, relajación del músculo liso vascular y redistribución del flujo intrarrenal desde las zonas medulares a las corticales, lo que facilita la natriuresis. Hay estudios que confirman la disminución del factor natriurético durante la VM con PEEP24. Alteraciones gastrointestinales La hemorragia gastrointestinal (HGI) es una patología frecuentemente asociada a la VM pero su patogenia está más relacionada con la enfermedad subyacente que con la técnica en sí. Si no se realiza profilaxis, la HGI puede tener una incidencia tan elevada como el 85 % en pacientes ventilados con SDRA25. La presencia de HGI se ha puesto en relación el pH gástrico intraluminal, el flujo de la mucosa, la regurgitación biliar, la capacidad secretora y el recambio celular de mucosa gástrica 26 - 27 . Parece ya suficientemente demostrado que un pH gástrico superior a 3,5 disminuye la incidencia de HGI28. Con un pH inferior, la pepsina es activada incrementándose la difusión retrógrada del ion hidrógeno a través de la capa de glicoproteínas produciendo lesión de la mucosa. Se han intentado diversos regímenes terapéuticos que han logrado bajar la incidencia de HGI hasta un 3,3 %28, aunque todavía no se posee una terapia idónea. Los antiácidos, solos o asociados a antagonistas de los receptores H¡, son efectivos en la profilaxis de la HGI. Tienen la desventaja de precisar numerosos controles y de producir hipofosfatemia e hipermagnesemia. Los antagonistas de los receptores H¡ también han demostrado su utilidad dado que además de elevar el pH hasta 3,5-4 se cree que tienen otras acciones, ya que pueden detener la progresión o facilitar la resolución de úlceras ya existentes29. En los últimos años parece que se está demostrando que la elevación del pH intragástrico permite la colonización de bacilos gram-negativos en estómago y faringe, favoreciendo así la aparición de la infección nosocomial30. Como alternativa se han empleado sustancias que no modifican el pH gástrico. Uno de los fármacos usados es el sucralfato, compuesto formado por hidróxido de aluminio y sucrosa sulfatada que crea un material adherente sobre la base de la úlcera o la mucosa. Actúa absorbiendo la pepsina y las sales biliares, aumentando el nivel de prostaglandinas intramucosa y el recambio celular y actuando sobre la capa de glicoproteínas de forma que se produce una barrera contra la difusión retrógrada del hidrógeno27. Ya hay suficientes estudios que demuestran la utilidad del sucralfato asociado a la pirinzepina comparada con la asociación de alcalinos y antagonistas H, en la profilaxis de la HGI31. Los efectos de la VM sobre la función hepática no están bien establecidos ya que frecuentemente se aso142 cian con otras situaciones que pueden modificarlos, p.e. sepsis o hipotensión. En estudios experimentales con perros, Johonson y Hedley-White32 demostraron que la VM produce una reducción del flujo portal desproporcionado a la reducción del gasto cardíaco, y que se asocia a un aumento de la presión en la porta. En general se cree que las alteraciones hepáticas que aparecen en estos pacientes se deben a su patología asociada. Complicaciones secundarias al aislamiento de la vía aérea Son debidas a los efectos derivados de la aplicación de tubos endotraqueales o cánulas de traqueotomía como mecanismo de conexión del respirador al enfermo. Revisaremos tres efectos: las alteraciones provocadas directamente por los tubos, la facilitación de infecciones pulmonares y el barotrauma. Complicaciones por ¡a intubación y traqueotomía La aplicación de ventilación con presión positiva de forma mantenida y con seguridad, requiere el aislamiento de la vía aérea y el procedimiento más rápido y práctico es la intubación traqueal. Realizado durante un corto período de tiempo, como en un acto anestésico, no se sigue rutinariamente de las complicaciones secundarias, claramente referidas en la literatura médica como las que pueden aparecer durante o al final de ventilación mecánica prolongada en UVI. Existen tres momentos cronológicos de aparición: En el momento de la intubación pueden ocasionarse: Lesiones traumáticas. Por manipulación poco cuidados del tubo o laringoscopio o por sedación insuficiente del enfermo. Incluye potenciales roturas de dientes o desgarros o hematomas en labios, pilares de la faringe o mucosa que cubre los cartílagos laríngeos o traqueales. Alteraciones secundarias reflejas a estímulos laringotraqueales y derivadas de un bloqueo insuficiente de la inervación por el sistema nervioso vegetativo de estos órganos. El estímulo simpático se traduce por taquicardia, arritmias o hipertensión. Más frecuente y trascendente puede ser la estimulación vagal que puede ocasionar bradicardia, apnea, broncoconstricción o espasmo de glotis33. Durante la VM las complicaciones de mayor trascendencia pueden ser: Obstrucción del tubo. Es el episodio más frecuente. En muchas ocasiones tiene lugar de forma brusca y por impactación de secreciones bronquiales. Si la profilaxis de esta complicación con la humectación adecuada del gas inspirado y la extracción periódica de las secreciones en vías aéreas no evita la obstrucción, es necesario el recambio del tubo, si bien pueden lograrse desobstrucciones temporales que permitan realizar el cambio en condiciones de oxigenación adecuadas34. 68 M. DE FRUTOS HERRANZ ET AL.-VENTILACIÓN MECÁNICA. EFECTOS SECUNDARIOS. YATROGENIA Con los materiales actuales, la oclusión del tubo por acodamientos, rotación o por herniación del balón de neumotaponamiento, es un hecho raro. Riesgos por defecto de oclusión de la vía aérea. El inflado insuficiente o la rotura del balón de neumotaponamiento, impiden la oclusión completa de la vía aérea, con dos posibles consecuencias; una, las fugas hacia el exterior de parte del volumen corriente, con la hipoventilación consiguiente, que no debe tener trascendencia si se corrige al ser detectada por el sistema de alarma del respirador. Otro problema grave es la inhalación potencial del contenido gástrico, con poder destructivo de la mucosa de la vía aérea si el pH es muy bajo, y transportador habitual del bacterias gram-negativas que pueden colonizar e infectar el aparato respiratorio. Lesiones sobre la vía aérea. Se producen por la presión mantenida entre el tubo endotraqueal y las partes blandas. Se pueden originar erosiones en el tabique nasal o alas de la nariz si se emplea a la vía nasotraqueal y también en la pared posterior de la faringe. Ulceraciones y edema son hallazgos frecuentes de localización cerca de la comisura posterior de las cuerdas vocales, en los cartílagos aritenoides y en la zona interaritenoidea35. En la tráquea, las lesiones erosivas de la mucosa, a veces sangrantes y de difícil manejo, pueden estar ocasionadas por la compresión excesiva del neumotaponamiento, por el roce de la extremidad distal del tubo, o por la insistencia y descuido en el contacto durante las maniobras repetidas de aspiración de las secreciones traqueales. El decúbito de la punta del tubo sobre la pared anterior de la tráquea es posible que pueda perforarla y erosionar también la arteria innominada, complicación infrecuente pero de extrema gravedad. Con los actuales balones de alto volumen y baja presión son extraordinariamente infrecuentes las fístulas traqueoesofágicas. Una vez retirada la intubación o traqueotomía, también pueden manifestarse de forma inmediata o tardía alteraciones de importancia. Son relativamente frecuentes y debidas a las lesiones que sobre la vía aérea ejercieron los tubos y cánulas, o a la cicatrización de las mismas. Entre ellas se describen: Episodios obstructivos laríngeos. Relacionados casi siempre con la movilidad excesiva del tubo, por defectos de fijación o por agitación del enfermo. La sintomatología es inmediata a la extubación. Puede deberse a laringoespasmo tras la extracción, o más frecuentemente a edema de la región, que en los adultos suele tener localización glótica o supraglótica y en los niños, subglótica. La incidencia de este percance es del 1 %36, requiere reintubación inmediata y, en ocasiones, seguido de traqueotomía, mantenida hasta la repermeabilización adecuada de la vía aérea. Obstrucciones cicatriciales. Los tubos endotraqueales y cánulas de traqueostomía se comportan como elementos agresivos en las zonas de contacto y presión, a pesar que el empleo de nuevos materiales, 69 Fig. 2. A: Zonas habituales de compresión de los tubos traqueales en la vía aérea. 1: Pared posterior de la faringe. 2: Cuerdas vocales. 3: Balón de neumotaponamiento. 4: Extremidad distal. B: Curvatura natural del tubo, que en su adaptación a la morfología de la vía aérea ocasiona los puntos de presión 1, 2 y 4 de la figura A. diseños y sobre todo, las modificaciones en los balones de neumotaponamiento, han disminuido drásticamente las lesiones sobre estructuras de la vía aérea superior. La destrucción de la capa mucosa, y posteriormente la afectación de los planos más profundos es un hecho posible. Se conocen los «puntos críticos» donde estos hechos tienen lugar. La sonda traqueal tiene una configuración distinta a la de la vía aérea y una vez introducida, la tendencia a recuperar su forma, origina una presión excesiva en la cara posterior de la faringe, comisura laríngea posterior y a veces, en la extremidad distal (fig. 2). Si el contacto mantenido ocasiona ulceraciones, éstas no suelen tener consecuencias en la localización faríngea, pero sí en la laringe. Kastanos et al37 describieron un 65 % de granulomas o ulceraciones laríngeas en pacientes con intubación mantenida más de 24 horas. El crecimiento de tejido granulomatoso o la sinequia de cuerdas, requieren tratamiento quirúrgico. La fenestración traqueal para la traqueotomía motiva una pérdida de sustancia que en la cicatrización posterior reduce el calibre del conducto. La mayoría de estas estenosis suelen ser subclínicas, pero su búsqueda rutinaria permite hallarlas hasta en el 85 % de los traqueotomizados38. Los actuales balones de neumotaponamiento, con alto volumen y baja presión, manejados correctamente para evitar una presión superior a la de perfusión de la mucosa traqueal (unos 25 mmHg), han logrado disminuir espectacularmente las estenosis cicatriciales secundarias descritas en décadas pasadas. Infección pulmonar nosocomial La complicación de mayor trascendencia derivada del aislamiento de la vía aérea durante la VM es la infección pulmonar adquirida, con incidencia de amplio rango en la literatura entre el 12 y 63 % del total de enfermos ventilados39, posiblemente por diferen143 ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGÍA. VOL. 29, NÚM. 3, 1993 cías en los criterios diagnósticos, la aplicación de distintas medidas de profilaxis y el tiempo de mantenimiento de la VM. Los factores favorecedores de la colonización por gérmenes patógenos y el desarrollo posterior de infección, radican tanto en el enfermo como en el ambiente donde éste es asistido. Con dependencia del enfermo, influye la presencia del tubo traqueal que establece un cortocircuito que salva los mecanismos naturales de defensa de fosas nasales y faringe, y permite el acceso bacteriano directo al árbol bronquial40 41 . Se ha comprobado que las secreciones que se depositan por encima del neumotaponamiento pueden contener hasta 1010 bacterias/mi42, es muy difícil su eliminación y es posible el paso a vías aéreas bajas con el uso rutinario de balones de baja presión. También se deteriora el mecanismo defensivo natural de la vía aérea, por la ineficacia de la tos, al impedirse la oclusión de la glotis, las alteraciones del transporte mucociliar ante la existencia del tubo y la pérdida de integridad del epitelio traqueobronquial por las aspiraciones repetidas. Es un hecho demostrado la colonización precoz de la orofaringe de los enfermos intubados39 y la aspiración de esos gérmenes hacia la vía aérea es un motivo frecuente de desarrollo de infección43. Durante los últimos años se ha recalcado la importancia del aumento del contenido bacteriano del tracto digestivo. La incidencia de neumonía intrahospitalaria es mayor en pacientes que han recibido tratamiento con antiácidos o antagonistas de los receptores H¡, coincidiendo con el aumento de concentración de gérmenes en el contenido gástrico, tanto gram-positivos como gram-negativos y hongos44. Como la aspiración del contenido gástrico es relativamente frecuente en enfermos inconscientes o sedados y más aún, ante la falta de cierre del cardias por la existencia de sonda nasogástrica, facilita la contaminación orofaríngea, la colonización de la vía aérea y el desarrollo de neumonía nosocomial, cuando el pH gástrico no es extraordinariamente ácido. La gravedad de la enfermedad de base y la situación inmunitaria del enfermo son factores determinantes en cuanto a la defensa frente a la colonización de la vía aérea40. Johanson et al45 postularon que las células epiteliales de la vía aérea superior presentaban zonas fáciles de unión para las bacterias gram-negativas y que en las situaciones de enfermedad grave, aumentaba la disponibilidad de esos lugares de unión, facilitando la colonización. Posteriormente, Woods et al46 demostraron que las células de la mucosa oral de enfermos colonizados por pseudomona aeruginosa, mostraban un contenido bajo de fíbronectina, una glucoproteína de superficie que dificulta la adhesividad bacteriana. La disminución de fibronectina se ha demostrado tanto clínica como experimentalmente en organismos en situaciones de estrés quirúrgico o desnutrición 47 . Aunque la colonización bacteriana del tracto respiratorio superior no es siempre desencadenante de infección, se reconoce como necesaria y, por 144 tanto, de riesgo en la aparición de un episodio infeccioso pulmonar. Los factores ambientales derivan del lugar en que se atiende a estos enfermos. En las unidades de cuidados intensivos, lugares habituales donde se realiza VM prolongada, se han demostrado múltiples potenciales reservorios de organismos gram-negativos con capacidad para colonizar a los pacientes ingresados. Los equipos de ventilación mecánica son los objetivos de mayor riesgo por su íntima relación con la vía aérea y de ellos, las zonas húmedas de los circuitos, como los nebulizadores, recipientes de humectación y de atrapamiento del vapor de agua condensado. Pasadas 24 horas del comienzo de la ventilación mecánica es habitual el hallazgo de crecimiento bacteriano en esas localizaciones, con gérmenes gram-negativos hasta en el 75 %48, entre los que se encuentran Pseudomonas, Acinetobacter, Serrallo., Klebsiella y también gram-positivos como Staphilococcus aureus, y que se atribuyen a la espiración de la propia flora endógena del enfermo. Varios microorganismos con capacidad patógena son capaces de segregar una glucoproteína que favorece su adhesión a los circuitos respiratorios y cánulas endotraqueales y pueden conseguirse inoculaciones periódicas en la vía aérea durante las maniobras de aspiración. En los ambientes húmedos, como lavabos, cepillos de lavado de uñas, alimentos y hasta en las soluciones desinfectantes de clorhexidina se ha podido obtener crecimiento de gérmenes gram-negativos, especialmente Pseudomonass2. En esta posible contaminación exógena juega un importante papel el transporte mediante las manos del personal sanitario. La infección respiratoria nosocomial en los enfermos sometidos a ventilación mecánica tiene una considerable importancia, tanto por la elevada incidencia, como por el incremento en la mortalidad, costes y estancias que conlleva. A pesar del manejo cuidadoso de los respiradores, la aparición de esta complicación se mantiene en cifras preocupantes. La aplicación de las técnicas de descontaminación orofaríngea y gástrica mediante antibióticos no reabsorbibles parece reducir la incidencia de neumonías por bacterias gram-negativas y, unido al empleo de circuitos desechables para nebulización y ventilación y a la aplicación de normas estrictas para el manejo de la vía aérea, se ha logrado reducir el riesgo de sobreinfección, pero sin resolver el problema totalmente. Barotrauma Está producido por la rotura de un saco alveolar sobredistendido con la consiguiente fuga de aire a lo largo de las vainas peribroncovasculares siguiendo las líneas de menor resistencia50. Dependiendo del lugar de acumulación de esta fuga aérea se va a producir enfisema subcutáneo, neumotorax, neumomediastino, neumopericardio, etc. En ocasiones el aire pasa por el hiato diafragmático al peritoneo dando lugar a neumoperitoneo 5 ', habiendo dado lugar muchas veces a laparotomías innecesarias. Por último también se ha 70 M. DE FRUTOS HERRANZ ET AL.-VENTILAC1ÓN MECÁNICA. EFECTOS SECUNDARIOS. YATROGENIA descrito el acumulo de aire en el retroperitoneo. Las localizaciones potencialmente más graves son el neumopericardio y el neumotorax a tensión por los trastornos hemodinámicos que pueden producir. El barotrauma es una complicación grave que aumenta mucho la morbimortalidad del paciente ventilado. Su incidencia es muy variable, oscilando entre el 0,552 y 38 %53 de los pacientes ventilados, porque las series estudiadas son poco homogéneas. Se vincula con una serie de situaciones que genéricamente se pueden dividir en las que dependen de la forma de ventilación y las vinculadas con la enfermedad de fondo. En cuanto al primer grupo hay publicados numerosos trabajos que lo relacionan con la presión pico en la vía aérea, el Vt, el uso de presión positiva continua, las características del respirador etc. Parece que en el momento actual está demostrado que el barotrauma se relaciona con la presión media alcanzada en la vía aérea54. En cuanto a la patología de fondo, ya clásicamente se ha relacionado con enfermedades pulmonares que cursan con atrapamiento aéreo como el status asmático o la EPOC, neumonía necrotizante, SDRA, reanimación cardiopulmonar o intentos de canalización de la vena subclavia. El diagnóstico se realiza mediante radiología aunque se puede sospechar ante un empeoramiento brusco gasométrico o hemodinámico en el paciente ventilado, elevación de las presiones en la vía aérea, inmovilidad con timpanismo de un hemitórax, etc. El tratamiento en los casos de enfisema subcutáneo, neumoperitoneo o neumoretroperitoneo debe ser conservador atendiendo principalmente a la fuga en la vía aérea. Actuación más agresiva requiere el neumotorax sobre todo si es a tensión, precisando de la colocación de un tubo de drenaje pleural conectado a aspiración. Hay casos en que se forma una fístula broncopleural que se asocia a un aumento de la mortalidad cercana al 50 %. En estas situaciones se debe reducir al mínimo el soporte ventilatorio y la presión media en la vía aérea, habiéndose intentado multitud de acciones terapéuticas. Entre éstas se encuentran la ventilación diferencial, la colocación de sustancias fibrosantes en el espacio pleural, la colocación de PEEP espiratoria en el tubo de drenaje pleural y en los últimos años la ventilación de alta frecuencia55. Defectos en el funcionamiento de los respiradores El diseño de los respiradores ha evolucionado básicamente en dos sentidos. Por una parte son más complejos, se incrementan las posibilidades de adaptación a las necesidades de los enfermos en muy diferentes situaciones clínicas y por otra, ofrecen mayor información sobre la forma de ventilación aplicada y su influencia sobre distintos parámetros de mecánica y función respiratoria. Además, los mecanismos de control y programación de sistemas de alarma son más seguros cada vez. No obstante, se han recopilado gran número de incidencias por defectos de funcionamiento, con in71 fluencia en la morbilidad y mortalidad de los enfermos durante la ventilación mecánica. En los 280 informes archivados por la Food and Drugs Administration y publicados por Feely y Brancroft56 en 1982, en el 40 % de los casos, los problemas se debieron a deficiencias del circuito (desconexiones, fugas aéreas o defecto de válvulas), el 36 % a fallos de otras estructuras (sistema de compresión del gas, alarmas o indicadores de funciones) y el 14 % a fallos eléctricos. Con posterioridad a esa fecha se han reunido otros 214 informes, en los que el predominio de alteraciones radicó en el mal funcionamiento de los mecanismos de control y alarmas, con reducción notoria de los defectos atribuidos a los circuitos. Su trascendencia se reflejó en el fallecimiento de cinco enfermos y la causa de lesiones graves a otros diez54. El error humano es otro factor colaborador en la incidencia de complicaciones derivadas del malfuncionamiento del respirador, bien sea por defectos en el momento de la programación del tipo de ventilación o por control insuficiente de la evolución del proceso. En las publicaciones de Abramson57 y ZwiIlich 58 suponen un 40 y 31 % respectivamente del total de errores del respirador. Es este un factor importante a reconocer y controlar, y, aunque probablemente continué existiendo, se debe reducir con la mejora progresiva de los mecanismos de control, información y alarma de los respiradores. Toxicidad por oxígeno Se sabe que la exposición a altas concentraciones de oxígeno produce, tanto en animales como en el ser humano, lesiones en diversos órganos. Lo que se hace más difícil es el delimitar en el paciente ventilado las lesiones pulmonares debidas al oxígeno y las producidas por la enfermedad subyacente. La toxicidad producida se debe a la formación de radicales libres, que se cree son los que producen la lesión celular. El oxígeno es consumido por la célula para la formación de ATP. Durante este proceso, se reduce con la presencia de citocromo oxidasa, generándose una serie de productos estrechamente ligados a la misma. Estos incluyen un anión superóxido, radicales hidróxilo y peróxido de hidrógeno. La hiperoxia aumenta el sustrato para formar estos radicales libres que se acumulan en la célula59. Las lesiones producidas en humanos dependen tanto de la concentración de 0¡ inspirado como del tiempo de exposición y no se recomienda utilizar FiOs superior a 0,5, salvo por cortos períodos. El oxígeno produce cuatro diferentes tipos de lesión pulmonar, como la atelectasia por reabsorción, la traqueobronquitis aguda, el síndrome de distrés respiratorio del adulto y la displasia broncopulmonar como lesión crónica60. La atelectasia se produce cuando el oxígeno es reabsorbido desde zonas pobremente ventiladas, no quedando ningún gas inerte en el alveolo y por tanto colapsándose el mismo. La traqueobronquitis aguda produce dolor retroesternal y tos improductiva sin otras lesiones pulmonares. Con una exposición ma145 ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGÍA. VOL. 29, NÚM. 3, 1993 yor, aparece una lesión del endotelio capilar y de las células alveolares que facilitan la presencia de edema rico en proteínas dentro de los espacios intersticial y alveolar así como la aparición de microatelectasias como resultado de la disminución de surfactante. Estas alteraciones se manifiestan clínicamente como lo que se conoce por distrés respiratorio del adulto. Las lesiones crónicas están caracterizadas por la aparición de fibroblastos que aumentan la síntesis de colágeno pulmonar. Los enfermos presentan con frecuencia bullas en unos pulmones afectos de una fíbrosis severa. Estos cambios se han descrito en neonatos, pero también pueden presentarse en adultos y las lesiones parecen ser la respuesta pulmonar común a diversas agresiones tóxicas. BIBLIOGRAFÍA 1 . Cros AS, Roup B. Role of respiratory assistance devices in endemic nosocomial pneumonia. Am J Med 1 9 8 1 ; 70:681-685. 2. Kreit JW, Eschenbacher WL. 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Las reseñadas con más frecuencia han sido los episodios de fiebre transitoria, las cámaras residuales de neumotorax, las fugas aéreas persistentes y el enfisema subcutáneo, sin ningún caso de mortalidad. Las contraindicaciones a la técnica son mínimas, pudiéndose señalar como tales la existencia de infarto de miocardio en los tres meses previos a la exploración y la presencia de sínfisis pleural extensa. Thoracoscopy. latrogenesis. Complications Since 1910 when Jacobeus established the basis for pleural, endoscopy for essentially therapeutic aims, this exploration has undergone great evolution. For diagnostic purposes, Lloyd proposed the taking of pleural biopsy samples, under visual control with this technique undergoing a significan! increase in use. The perfectioning of the apparatus and its high profitability, have converted thoracoscopy into an habitual exploration in the diagnostic and therapeutic arsenal for thoracic disease. The complications referred are few. The literature was reviewed and compared with the autors own experience. The most frequent complications found were transitory episodes of fever, residual chambers of pneumothorax, persistent air leaks and subcutaneous enphysema with no cases of death. The contra-indications of this technique are minimun, such as myocardial infarction in three months prior to the explorations and the presence of extensive pleural symphysis. Arch Bronconeumol 1993: 29:148-152 Introducción Los procesos inflamatorios específicos e inespecíficos producían, a menudo, adherencias entre las pleuras visceral y parietal, lo que impedía la realización de un neumotorax terapéutico completo, tratamiento de elección de la tuberculosis pulmonar en la era preantibiótica. En la búsqueda de una solución definitiva a este problema, Jacobeus1 en 1910 diseñó un endoscopio con el fin de inspeccionar la cavidad pleural y realizar la sección de las adherencias por medio de un galvanocauterio introducido a partir de una segunda vía de acceso a la cavidad torácica. Así pues, durante años, la indicación primordial de la toracoscopia fue terapéutica. En este período se describieron fallecimientos tras hemorragias por transección de adherencias vascularizadas, así como infecciones de la herida operatoria y empiemas pleurales. 148 Con la experiencia acumulada con la sección de bridas, Jacobeus intuyó las posibilidades no sólo terapéuticas, sino diagnósticas que la toracoscopia podía ofrecer, proponiéndola en 1925 para el diagnóstico de la patología pleural, especialmente en los casos que cursaba con derrame. Tras un período de letargo, al aparecer la medicación específica de la tuberculosis, la toracoscopia con nuevas indicaciones diagnósticas y terapéuticas ha experimentado un notable auge. Un hito importante en este cambio de orientación fue la propuesta de Lloyd2 de tomar muestras biópsicas pleurales bajo control visual, en el diagnóstico de las enfermedades de la pleura. Esta es, quizás, la diferencia fundamental entre la antigua pleuroscopia de Jacobeus y la toracoscopia actual. En los años sesenta, el perfeccionamiento de la técnica y del aparataje así como de sus resultados, 74 J. LÓPEZ PUJOL ET AL.-TORACOSCOPIA. YATROGENIA. COMPLICACIONES afianzan a la toracoscopia como un método más de los ya aceptados en el arsenal diagnóstico y terapéutico de la patología torácica. A partir de entonces, se sucede la publicación de amplias series que se concretan en la realización de dos grandes congresos monográficos, el de Marsella en 19803 y el de Berlín en 19874. Las complicaciones de esta técnica se tratan, en general, de una manera superficial en la literatura. La explicación más lógica es su baja frecuencia de presentación y su escasa consideración. En orden a demostrarlo, investigamos la literatura y la confrontamos con nuestra propia experiencia en 19855, retomando el tema para la confección de este capítulo. El procedimiento para la realización de la toracoscopia varía según el aparataje empleado, el tipo de anestesia, el tratamiento postoperatorio, así como sus indicaciones y contraindicaciones. Otro factor a tener en cuenta es la agresividad con la que se realicen las biopsias de la pleura, parénquima pulmonar y del mediastino, pues probablemente repercutirá en el tipo y la frecuencia de las complicaciones. La información recopilada en la literatura es tan limitada que no es posible juzgar la influencia de los diferentes procedimientos empleados. En la revisión efectuada, hay numerosas publicaciones en las que no se refieren en absoluto las complicaciones, lo que hace difícil afirmar o no su existencia. En estas series que incluyen más de 10.000 exploraciones (tabla I) hemos recogido las complicaciones más frecuentemente reseñadas en la tabla II. Fiebre En varias series3 6 se menciona un grado moderado de fiebre de veinticuatro a cuarenta y ocho horas de duración, sin acompañarse de infección' bacteriana. Esta pequeña complicación sería, probablemente, más común si se buscara detenidamente. En nuestra serie de 625 exploraciones se recoge en varias casos, esencialmente en los derrames pleurales metastásicos tratados con talcaje de la cavidad pleural. La presencia de hipertermia moderada fue atribuida más a la pleurodesis química en sí que al propio acto toracoscópico. Enfisema subcutáneo La presencia de aire en los planos subcutáneos se cita en 39 de los primeros 566 casos de Viskum 7 . Todos los casos presentaban sintomatología subjetiva llamativa, pero no precisaron de ningún tratamiento específico. En nuestra experiencia, sólo registramos cinco casos con enfisema subcutáneo de cierta entidad que produjo alguna molestia subjetiva. Pensamos que su baja frecuencia de presentación se debe al uso sistemático del drenaje aspirativo postoperatorio y, salvo en los casos de obstrucción o acodamiento del mismo, sumado a la dislaceración excesiva durante las maniobras de introducción del trocar, la presencia de aire en los planos subcutáneos es extraordinariamente rara. 75 TABLA I Revisión de las complicaciones de la toracoscopia Autor N.° toracoscopias Brandt Triedel Maasen Viskum Cantó Boutin Fiebre, empiema Snfisema subcutáneo Neumotorax persistente Enfisema, fiebre Enfisema subcutáneo Invasión neoplásica, herida ^uga aérea persistente nsuficiencia respiratoria ^uga aérea Hemorragia intrapleural 3.000 2.298 1.097 1.066 800 1.000 López Pujol Kasemberg Rodgers Voellmy Complicaciones reseñadas 625 115 80 60 10.141 Total... TABLA II Complicaciones de la toracoscopia Fiebre Enfisema subcutáneo Neumotorax Fuga aérea persistente Insuficiencia respiratoria Empiema pleural Infección de la herida Hemorragia intrapleural Alteraciones cardíacas Otras La alta frecuencia de presentación en la serie de Viskum se explica porque este autor no usa rutinariamente el drenaje pleural postoperatorio, excepción hecha de los casos en los que la toracoscopia se indica por la aparición de un neumotorax espontáneo. La mayoría de los autores no comparten este criterio. Nosotros tampoco y drenamos sistemáticamente la cavidad pleural tras la realización de la exploración. Neumotorax recidivante Se menciona en varias de las series revisadas un pequeño número de casos con aparición de cámaras de neumotorax, generalmente apicales, tras la retirada o clampaje del drenaje pleural, todos ellos de evolución satisfactoria sin necesidad de recurrir a actuaciones quirúrgicas mayores. Todos los autores parecen estar de acuerdo en que esta complicación es más frecuente en los casos en que se toman biopsias pulmonares en fases avanzadas de fíbrosis pulmonar. Boutin8, en su serie de las primeras sesenta biopsias pulmonares, recoge cinco casos de neumotorax parcelar; tres desaparecieron tras la movilización del drenaje, en otro caso fue necesario cambiar éste al estar obstruido y el otro fue debido a un pequeño desgarro parenquimatoso durante la creación del neumotorax previo a la exploración. Rodgers9, en su serie de 86 casos, hace notar la aparición de cuatro casos de neumotorax en infecciones por Pneumocystis carinii, en los que el pulmón estaba edematoso y poco elástico; Voellmy10 no recoge este episodio como complicación de la técnica, aunque la recidiva del neumotorax se produjo en su serie en cuatro ocasiones. 149 ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGIA. VOL. 29, NÚM. 3, 1993 Al realizar esta técnica en pacientes de alto riesgo como son los inmunodeprimidos, el índice de complicaciones debe aumentar, hecho ya señalado en la literatura9' ". La frecuencia de presentación de neumotorax en los enfermos inmunodeprimidos oscila entre el O y el 14,3 %. En los enfermos no inmunodeprimidos varía entre el O y el 9,3 % 9 ''°. El cambio del drenaje para resolver esta complicación sólo es citado por Boutin8 en el 1,6% de sus casos. En nuestra experiencia, la aparición de neumotorax recidivante o de cámaras residuales fue del 1,7%. Fuga aérea persistente Entendemos como tal el burbujeo en la cámara de drenaje pleural mantenido más de cinco días. En lo que se refiere a la duración media del drenaje, es similar en todas las series consultadas oscilando entre 3 y 4,5 días. En nuestra experiencia, al usar una sola vía de acceso a la cavidad pleural ha sido de 4,2 + 0,4 días como media, con un máximo de nueve días y un mínimo de dos. El caso de mayor duración se trataba de una biopsia pulmonar en una enfermedad difusa avanzada. La extrema rigidez y falta de elasticidad que presentaba el parénquima condicionó la pérdida aérea prolongada que necesitó de un período de tiempo de de nueve días de aspiración para su resolución. Al utilizar una doble vía de acceso para la toma de biopsias, la duración media fue de 3,2 ± 0,3 días, con un máximo de ocho y un mínimo de dos. Hemos de señalar que, desde 1984, cuando dispusimos del aparataje adecuado, todas las biopsias pulmonares transtoracoscópicas se realizaron mediante dos vías de acceso. Queremos señalar, además, la existencia de dos casos de expectoración hemoptóica limitada en dos pacientes en los que realizamos, así mismo, biopsia pulmonar, hecho que también ha sido señalado por Boutin8. Insuficiencia respiratoria Ha sido muy raramente mencionada en la revisión realizada. Únicamente Oidenburg12 ha medido la saturación de 0¡ durante la toracoscopia. En su serie realizada con anestesia local, la tasa media de descenso de saturación de 0¡ fue menor del 2 %. Lo que realmente resulta difícil de evaluar es el nivel mínimo de función pulmonar exigido por los diversos autores para indicar la exploración. También Viskum 17 describe nueve casos de disnea severa en 556 toracoscopias. En estos casos, en contra de su costumbre, aplicaron drenaje endotorácico al término de la intervención para facilitar la reexpansión pulmonar, mejorando de esta forma el cuadro clínico. En nuestra experiencia, en los primeros treinta casos de biopsia pulmonar transtoracoscópica13, tuvimos dos casos de disnea moderada que cedieron tras la administración de oxigenoterapia. En nuestra serie 150 actual de biopsias pulmonares en pacientes con enfermedad pulmonar difusa, que asciende a 66 casos, cabe destacar como complicación el agravamiento del estado de un enfermo con insuficiencia respiratoria crónica, con una pO; de 36 mmHg previa a la exploración. Su tratamiento exigió el ingreso en la unidad de cuidados intensivos de nuestro hospital. Aunque la indicación de la biopsia pulmonar transtoracoscópica en este caso es discutible, el agravamiento de su estado y la necesidad de un diagnóstico etiológico, nos llevó a realizarla. La evolución del proceso, tras ser sometido a ventilación mecánica, fue satisfactoria. En los pacientes con enfermedad pulmonar difusa, al no existir cámara pleural, se necesita de la realización de un neumotorax previo a la realización de la toracoscopia, lo que permitirá una correcta exploración de la cavidad. Nosotros realizamos este neumotorax en la misma mesa de quirófano y no el día de antes, como otros autores10. No hemos encontrado referencias a esta complicación constatada por nuestro grupo en la revisión efectuada sobre las biopsias pulmonares en enfermedades difusas. No obstante, creemos que este tipo de complicación está en relación directa con el grado evolutivo de la fíbrosis pulmonar preexistente que puede llegar, en casos muy avanzados, a suponer una contraindicación para la realización de la toracoscopia. Faurscholi14 monitorizó la presión parcial de 0¡, CC>2, el pH, la frecuencia respiratoria y la frecuencia cardíaca en ocho pacientes. Durante y después de la toracoscopia, aumentó la frecuencia respiratoria y descendió la presión parcial de carbónico, indicando hiperventilación. Los demás parámetros no se modificaron, demostrando que, tanto la respiración como la circulación, se adaptan rápidamente a los cambios producidos por el neumotorax y la manipulación del toracoscopio. Empiema pleural Se menciona su aparición en 12 casos de las series revisadas 615 . Todos los casos fueron resueltos sin complicaciones. No obstante, representa una complicación importante que puede necesitar de medidas cruentas para su resolución. Hay autores7 que justifican su incidencia debido al uso sistemático del drenaje postoperatorio, esencialmente en los casos de larga duración. En nuestra experiencia de 625 exploraciones, no registramos ningún caso de empiema y utilizamos siempre el drenaje, aunque la media de duración osciló entre tres y cuatro días. Además, la técnica de realización de la exploración siguió siempre las normas estrictas de asepsia como en cualquier intervención quirúrgica lo que, en cambio, no se considera necesario para Viskum. No nos cabe duda que la presencia de un drenaje pleural puede favorecer, potencialmente, la aparición de un empiema. No obstante, sus múltiples ventajas nos hacen mantenerlo como norma aún frente a las posibles complicaciones del mismo. 76 J. LÓPEZ PUJOL ET AL.-TORACOSCOPIA. YATROGENIA. COMPLICACIONES Infección de la herida operatoria Sólo hemos recogido un caso en todas las series revisadas". Naturalmente, debe ocurrir en alguna ocasión, pero debe de haber sido considerada como insignificante para ser consignada. En nuestra experiencia, no ha representado morbilidad alguna. Invasión neoplásica del trayecto de la herida Se menciona únicamente en la serie de Cantó15, en un caso sobre 208 exploraciones en que apareció una tumoración en la cicatriz con comprobación histológica de adenocarcinoma. Este mismo autor, con una serie mayor de 1.000 exploraciones, no ha vuelto a encontrarla y considera excepcional su aparición16. Este mismo tipo de complicación se ha descrito ocasionalmente, tras toracocentesis en derrames malignos. La posible incidencia resulta mínima; no obstante, la posibilidad de curación de una neoplasia pleural primaria o secundaria es mínima. Aún así, se ha propuesto la radioterapia profiláctica de las zonas en los casos de confirmación histológica de malignidad en los días siguientes a la exploración3, lo que nos parece desmesurado ante una eventualidad tan remota. Hemorragia intrapleural Hemos recogido seis casos descritos en la literatura de hemorragias intrapleurales que necesitaron de tratamiento 6 - 9 - " 12. Esta complicación fue usual cuando la toracoscopia se usaba para la sección de adherencias en orden a provocar el colapso completo del parénquima pulmonar. Los casos descritos, resueltos todos mediante procedimientos conservadores, se refieren a una hemorragia aparecida en un enfermo anticoagulado, en el que se desconocía tal terapéutica6. Los demás casos eran enfermos inmunodeprimidos con trombopenia y anemia9. En nuestra experiencia, en un caso de biopsia de una masa mediastínica anterior, tuvimos una hemorragia incoercible durante la toracoscopia, que necesitó en el mismo acto, de una toracotomía resolutiva. La biopsia había lesionado la arteria mamaria interna, englobada en la tumoración. En general, el uso de la diatermocoagulación en las biopsias pulmonares, propuesto por Boutin y empleado sistemáticamente por nuestro grupo, parece que reduce aún más la posibilidad de hemorragia, siempre que el balance de la crasis sanguínea se encuentre dentro de los límites aceptables en el estudio preoperatorio del enfermo. No todos los autores están de acuerdo con esta modalidad técnica16. Alteraciones cardíacas Se han descrito arritmias cardíacas, tipo taquicardia sinusal, en una serie de doce pacientes monitorizados12. Asimismo, recogimos dos casos de bradicardia 77 severa con pérdida transitoria de conciencia durante la realización de la exploración17. La arritmia cedió tras la administración endovenosa de atropina. Estos dos últimos episodios ocurrieron durante la introducción del trocar, lo que parece apoyar que ésta fue dolorosa, causando el síndrome vagal responsable. Todo ello enfatiza la importancia de una correcta anestesia de la zona de incisión torácica. Esta posible complicación apoya nuestra idea de realizar las exploraciones en el quirófano, con el enfermo monitorizado, especialmente en todos aquellos casos en los que la historia clínica del paciente refiera patología cardíaca o pulmonar avanzada. Embolismo aéreo En esta revisión, sólo hemos encontrado un caso referido durante la realización de un neumotorax previo a la toracoscopia, al no existir derrame ni acumulo espontáneo de aire en la cavidad pleural7. Parece tratarse pues, de la más inusual de todas las complicaciones referidas. Como posible complicación de la toracoscopia, se describe la lesión nerviosa del neumogástrico, frénico, recurrente, cadena simpática y ganglio estrellado, pudiendo resultar parálisis más o menos transitorias, dependiendo del grado de afectación de la rama nerviosa. Bien es verdad que es un supuesto teórico puesto que no las hemos encontrado descritas ni han acaecido en ninguna de nuestras exploraciones. Un reconocimiento detallado de las estructuras anatómicas torácicas, así como una técnica cuidadosa, nos parece suficiente para obviarlas. En conclusión, la mortalidad en esta amplia revisión ha sido nula y la morbilidad escasa y con muy pequeña significación clínica. Contraindicaciones Somos remisos en contraindicar la realización de la toracoscopia pues es una exploración muy bien tolerada y de unos resultados diagnósticos y terapéuticos excelentes con una morbimortalidad prácticamente nula. Como contraindicación absoluta, debemos señalar la existencia de un infarto de miocardio en los tres meses previos a la intervención17. Otra situación que contraindica su realización serían las alteraciones no reversibles de la crasis sanguínea. El enfisema hulloso no complicado, es decir sin neumotorax, puede considerarse otra de las contraindicaciones de esta exploración. En lo que se refiere a la insuficiencia respiratoria severa, puede considerarse una contraindicación relativa. En nuestra experiencia, hemos sido generosos en la indicación en este tipo de enfermos, puesto que la realización de la técnica con anestesia local, el posible empleo de la oxigenoterapia durante la misma y la mejoría tras la evacuación de los derrames, nos ha proporcionado resultados altamente satisfactorios. 151 ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGÍA. VOL. 29, NÚM. 3, 1993 Hemos recogido en la literatura la hipertensión pulmonar avanzada y la congestión venosa pulmonar como contraindicaciones. No hemos tenido oportunidad de rechazar este tipo de enfermos para la práctica de la toracoscopia, al no haber tenido ningún paciente con estas características tributario de esta exploración. Desde el punto de vista técnico la existencia de una paquipleuritis esencialmente inflamatoria, impediría la creación de una neumoserosa y el consiguiente colapso pulmonar, lo que puede considerarse como una contraindicación para la exploración. BIBLIOGRAFÍA 1. Jacobeus HC. Uber die Moglichkeit die Zystoskopie beim Untersuchung seroser Hohiungen anzuwenden. Munch Med Wochenschr 1910; 40:2.090. 2. Lloyd P. Thoracoscopy and biopsy in the diagnosis ofpleuresy with effusion. Bull Sea View Hosp 1953; 14:128-133. 3. Boutin C. Symposium sur la Ihoracoscopie dans les maladies pleuro-pulmonaires. Marseille 1980. Poumon-Coeur 1981:37. 4. Loddenkemper J. Thorakoskopie. Symposium Berlin 1987. Pneumologie 1989:43. 152 5. Sebastian F, Salvatierra A, López Pujol J. La toracoscopia. Madrid: Jarpyo Ed. 1985. 6. Brandt H, Knud H. Die Lesitungsfáhigkeit der diagnostichen Thorakoskopie. Prax Pneumol 1964; 14:304. 7. Viskum K, Enk B. Complications of thoracoscopy. PoumonCoeur 1 9 8 1 ; 37:25-28. 8. Boutin C. Jullien H. La biopsie pulmonaire par thoracoscopie. Rev Fr Mal Resp 1 9 8 1 ; 9:337-344. 9. Rodgers MB. Thoracoscopy in children. Poumon-Coeur 1 9 8 1 ; 37:301-306. 10. Voellmy W. Resultáis diagnostiques de la thoracoscopie dans les affections du poumon et de la plévre. Poumon-Coeur 1 9 8 1 ; 37:67-73. 11. Diskman JH, Van der Meer J. Transpleural lung biopsy by the thoracoscopie route in patients with diffuse interstitial pulmonary disease. Chest 1982: 82:76-83. 12. Oidenburg FA, Newhouse MT. Thoracoscopy. A safe, accurate diagnostic procedure using the rigid thoracoscope and local anesthesia. Chest 1979; 75:45. 13. López Pujol J, Sebastian F, Cosano A, López Rubio F. Biopsia pulmonar y pleural por toracoscopia. Rev Esp CTV 1984; 6:338-392. 14. Faurschou P, Madsen F, Viskum K. Thoracoscopy influence of the procedure of some respiratory and cardiac valúes. Thorax 1983; 35:341-343. 15. Cantó A, Blasto E, Casillas M, Zaraza et al. Thoracoscopy in the diagnosis of pleural effusion. Thorax 1977; 32:550-554. 16. Cantó A. La toracoscopia. Arch Bronconeumol 1991; 27:104107. 17. Viskum K.. Contraindications and complications to thoracoscopy. Pneumologie 1989; 43:55-57. 78 MONOGRÁFICO Complicaciones de la broncofíbroscopia E. García Pachón, C. Puzo y J. Castella Sección de Broncología. Servicio de Aparato Respiratorio. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Universitat Autónoma. Barcelona. La broncüfibroscopia es una exploración con pocas complicaciones. La mayoría de éstas se deben a características de los pacientes, al uso de premedicación excesiva o se asocian a determinadas técnicas. La edad avanzada de los pacientes, la presencia de hiperreactividad bronquial o de enfermedades graves, son factores de riesgo que deben evaluarse antes de la indicación y realización de la BF para tomar las medidas adecuadas. En el lavado broncoalveolar se han descrito algunas complicaciones (deterioro de la función pulmonar, broncoespasmo, liebre, etc.) en general de escasa trascendencia. Las complicaciones más frecuentes de la biopsia transbronquial son el neumotorax y la hemorragia, aunque su incidencia es escasa. En enfermos críticos y en ventilación mecánica hay que tomar medidas específicas para asegurar la ventilación adecuada y el control hemodinámico. Además del conocimiento de los riesgos, es exigible disponer de los medios adecuados para intervenir cuando se presenten las complicaciones. Arch Bronconeumol 1993; 29:153-157. Introducción Aunque la broncofíbroscopia (BF) es una exploración con poca morbilidad, hay que tener presente que en ocasiones pueden presentarse complicaciones, por lo que es necesario conocer los posibles riesgos y cómo prevenirlos. Estos riesgos son mínimos cuando hay una correcta selección y preparación de los pacientes y se realizan las técnicas necesarias de forma cuidadosa por personal bien entrenado. Las complicaciones pueden clasificarse como menores (cuando no amenazan la vida del enfermo) y mayores (graves para la vida y que exigen medidas de reanimación)'. En diversas series''5, que resumismos en la tabla I, se describen las complicaciones y la mortalidad por BF y se observa que siguen presentándose a pesar de la mayor experiencia y la mejora de los equipos que se emplean. Esto puede deberse, al menos en parte, al uso cada vez más generalizado de técnicas agresivas y a la realización de BF en pacientes en peor situación clínica. En la tabla II exponemos nuestras complicaciones en las 10.000 últimas BF. 79 Complications of fiberoptic bronchoscopy Fiberoptic broncoschopy is an exploration with few complications, most being due to characteristics of the patients such as excessive premedication or associated to determined techniques. Advanced age of the patients, the presence of bronchial hyperreactivity or serious diseases are risk factors with must be evaluated prior to the indication and performance of fiberoptic bronchoscopy in order for adequate measures to be taken. Some complications, which are generally of littie importance, have been described in bronchoalveolar lavage (deterioration of lung function, bronchospasm, fever, etc). The most frequent complications of transbronchial biopsy are pneumothorax, and hemorrhage, although the incidence is slight. In critically ill patients, and in mechanical ventilation specific measures shouid be taken to ensure adequate ventilation and hemodynamic control. Further to knowledge of the risks, adequate measures shouid be available upon presentation of complications. En los programas de formación en broncoscopia son exigencias básicas la identificación de los riesgos y el tratamiento de las complicaciones6. Podemos analizar las posibles complicaciones atribuibles a la BF estudiándolas en función de cada fase de la exploración y de las características de las principales técnicas. TABLA I Mortalidad y complicaciones de la broncofíbroscopia Autor Credle (1974) Suratl (1976) Pereira (1978) Lukowsky (1981) Simpson (1986) Referencia Complicaciones Número de (%) Mortalidad mayores (%) exploraciones 1 24.521 0,08 0,01 2 48.000 0,30 0,02 3 908 1,70 0,10 4 1.146 0,30 0.00 5 4.000 0,12 0,04 153 ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGIA. VOL. 29, NÚM. 3, 1993 TABLA II Complicaciones inmediatas en 10.000 broncofibroscopias Laringoespasmo Broncoespasmo leve Broncoespasmo intenso Arritmias Epistaxis Hemorragia leve Hemorragia intensa Neumotorax Lipotimia Paro Otros Total 4 29 6 3 16 93 16 1 24 1 5 198 Contraindicaciones y factores de riesgo Las únicas contraindicaciones para la realización de la BF son la falta de colaboración mínima por parte del paciente y la inexperiencia de quien deba realizarla o la falta del material adecuado para su práctica o para tratar sus complicaciones. Sin embargo, deben conocerse las circunstancias que representan un mayor riesgo de presentación de complicaciones7: 1. En el enfermo de edad avanzada hay mayor sensibilidad a la anestesia tópica y es más probable la coexistencia de una cardiopatía isquémica. 2. En el individuo con antecedentes de hiperreactividad bronquial es frecuente la aparición de broncoespasmo. 3. En el insuficiente respiratorio, el descenso de la PaOs secundario a la BF puede ser grave. 4. En las hepatopatías graves, por la lentitud en la eliminación del anestésico local, es más fácil llegar a concentraciones séricas tóxicas. 5. El cardiópata presenta mayor riesgo de arritmias y de episodios isquémicos. 6. En los enfermos urémicos, con hemopatía, terapéutica inmunosupresora o antecedentes hemorrágicos, debe valorarse el mayor riesgo que representan las maniobras biópsicas. Todas estas circunstancias de riesgo aumentado suelen ser fácilmente solventables con un correcto estudio previo del enfermo y la práctica de la broncoscopia en buenas condiciones técnicas. Premedicación Más del 50 % de las complicaciones graves de la BF se han atribuido a la premedicación' 8. A pesar de estos datos y de la buena tolerancia de la BF, se siguen utilizando los sedantes, al menos en algunos países, de forma generalizada9 '°, incluso empleándose la vía endovenosa para administrar opiáceos y benzodiacepinas. La complicación más frecuente asociada a la premedicación es la depresión respiratoria'- 2 . También una sedación excesiva puede interferir la relación médicoenfermo durante la BF y dificultar de este modo la detección de los problemas que puedan presentarse. El empleo de atropina está sometido a discusión. Para algunos autores no está justificado ya que no han encontrado mayores complicaciones en las BF realiza154 das sin atropina10. Por el contrario, para otros, podría reducir la salivación" y prevenir el broncoespasmo inducido por la BF8. En nuestra experiencia, se consigue una excelente tolerancia de la exploración cuando se explica al paciente en qué consiste y las posibles molestias que puede notar. En general, aconsejamos de forma rutinaria sólo el empleo de atropina subcutánea y reservamos el uso de ansiolíticos para los escasos pacientes con alto grado de ansiedad. Anestesia local La absorción de los anestésicos tópicos por la mucosa traqueobronquial es alta, y se han descrito importantes complicaciones, sobre todo debidas a tetracaína, que presenta los inconvenientes (con respecto a la lidocaína) de manifestar su toxicidad con cuadros iniciales graves, tener un tiempo de acción más prolongado y alcanzar niveles tóxicos con dosis bajas7 por lo que ha quedado relegada. Con lidocaína son seguras dosis de incluso 9,3 mg/ kg en adultos y de 8,5 mg/kg en niños 12 13, aunque una medida prudente es no sobrepasar los 300-400 mg (15-20 mi al 2 %) de lidocaína; de todas formas, una parte importante del anestésico local es expectorado por el enfermo o aspirado con el broncoscopio7. El anestésico instilado en las vías aéreas produce una reducción significativa en FVC, FEV) y ápices de flujo espiratorio e inspiratorio". De hecho, la lidocaína puede inducir broncoconstricción en sujetos con hiperreactividad bronquial. Se ha descrito metahemoglobinemia atribuida al uso de lidocaína tópica 15 . El cuadro se caracteriza por intensa cianosis, con sangre arterial de color achocolatado y revierte rápidamente con la administración endovenosa de azul de metileno. Habitualmente, la anestesia se realiza mediante instilación directa en las fosas nasales y después a través del canal del broncofibroscopio. No obstante algunos autores defienden la aplicación de anestesia local por punción transcricotiroidea de la que refieren la ausencia de complicaciones y requiere dosis menores' 6 . El empleo de anestesia por aerosol de lidocaína al 4 %, que se propuso para las BF con estudios bacteriológicos, tampoco parece acompañarse de complicaciones. Broncoscopia Algunas complicaciones son debidas al propio acto endoscópico, por la introducción del broncoscopio en el interior de la vía respiratoria. El riesgo de infección secundaria a la BF es escaso, aunque se han descrito algunas complicaciones por este motivo. En general, cuando se realiza una correcta limpieza y desinfección del instrumental, la incidencia de hipertermia atribuible a la broncoscopia es escasa y sin trascendencia clínica. En nuestra experiencia, en una serie de 103 BF sólo observamos fiebre en un paciente al que se realizó lavado broncoalveolar. 80 E. GARCÍA PACHÓN ET AL.-COMPLICACIONES DE LA BRONCOFIBROSCOPIA Las alteraciones de la función respiratoria provocadas por la BF han sido ampliamente estudiadas. Se produce un descenso de los volúmenes forzados y de los flujos, tanto en pacientes como en sanos, y parece que el principal factor implicado es, como mencionamos antes, la acción de la anestesia14. También se puede producir un descenso de la Pa0¡, al parecer proporcional a la duración de la exploración18. Este descenso, no obstante, tiene una amplia variación interindividual, por lo que parece razonable aportar oxígeno suplementario mediante sonda nasal cuando la Pa0¡ es inferior a 707. El broncospasmo puede ser inducido en hiperreactivos, además de por la anestesia, por la irritación del broncofibroscopio en el árbol bronquial, por lo tanto es conveniente realizar una protección broncodilatadora adecuada. La aparición de arritmias cardíacas es otro riesgo descrito de la BF. En general, el trastorno se limita a taquicardia sinusal pero, en raras ocasiones, especialmente en pacientes con hipoxemia, se pueden presentar trastornos mayores del ritmo19. Broncoaspirado, legrado, biopsia y punción bronquial El broncoaspirado suele ser una maniobra inofensiva, aunque en la serie de Suratt2 se cita un caso de hemorragia mortal en un tumor ya espontáneamente sangrante. Los riesgos derivados del legrado y de la biopsia bronquial también son escasos, pero ambas maniobras pueden seguirse de hemorragias importantes. El aspecto macroscópico de la lesión, el grado de enrojecimiento y la densidad del dibujo vascular orientan de forma poco fiable sobre el riesgo de sangrado. La instilación de suero helado y de adrenalina antes y después de la biopsia puede disminuir la importancia de la hemorragia; si ésta no se puede controlar endoscópicamente, debe colocarse al paciente en decúbito lateral sobre el lado que sangra. Si la toma de muestras se ha efectuado en un bronquio segmentario o postsegmentario, el taponamiento con el broncofibroscopio y la aspiración continua es eficaz en el 100 % de los casos7. La punción bronquial aspirativa no suele presentar complicaciones, a excepción de una ocasional mínima hemorragia en el punto de punción. Lógicamente debe desecharse el instrumental muy usado y en mal estado de conservación por el riesgo de rotura en el interior del árbol traqueobronquial. Lavado broncoalveolar El lavado broncoalveolar (LBA) es una técnica cuyo uso se ha incrementado en los últimos años, sobre todo como consecuencia del estudio de neumopatías intersticiales y en el diagnóstico de infecciones oportunistas en inmunodeprimidos. Los efectos secundarios del LBA son escasos e incluyen tos durante el lavado, fiebre y escalofríos horas después del LBA, crepitantes e infiltrado alveolar 81 TABLA III Complicaciones del lavado broncoalveolar Función pulmonar: Broncospasmo: Crepitantes: Hipertennia: Infiltrados alveolares: Hemorragia: Deterioros transitorios de FEV), VC, PEF y PaO, Raro en normorreactivos, más frecuentes en hiperreactivos (no varía el grado de reactividad bronquial) En áreas dependientes Del 2-3 % al 30 %, varias horas tras el LBA En menos del 10% Insignificante Modificado de Klech y Hutter20. transitorio en el segmento pulmonar dependiente en las 24 horas después de la técnica, deterioro de los parámetros de función pulmonar y descenso de la Pa0¡ (tabla III)30. Excepcionalmente se ha descrito el enfisema mediastínico21 o el neumotorax22. La incidencia de hipertermia es muy variable en la literatura, desde el 2-3 % a más del 30 %. En una serie de 20 LBA que estudiamos prospectivamente, sólo en un caso detectamos fiebre. La hipertermia podría estar relacionada con el tratamiento con corticoides y con el uso de mayores volúmenes de líquido23. El LBA produce un descenso significativo de la función pulmonar relacionado con el volumen instilado, que sería más importante en los pacientes con sarcoidosis que en los sanos24. En general, el LBA se puede realizar sin efectos adversos valorables en los asmáticos leves y moderados25 en quienes las alteraciones en FVC, FE Vi y Pa0¡ no son mayores de las que se observan en sanos26, aunque debe asegurarse una terapéutica broncodilatadora eficaz y precauciones especiales, sobre todo en aquéllos con más hiperrespuesta bronquial a las pruebas de provocación27. Se consideran contraindicaciones relativas para la práctica del LBA2': una PaO^ inferior a 60 mmHg no corregible con oxígeno, un trastorno obstructivo intenso, no sólo por el problema funcional sino también porque el volumen del líquido recuperado suele ser insuficiente, insuficiencia cardíaca, infarto de miocardio reciente y ángor inestable. La supuración bronquial puede falsear los resultados de la fórmula celular. Biopsia transbronquial La biopsia transbronquial (BTB) se utiliza en el diagnóstico de neumopatías difusas y de nodulos o masas periféricas. Las complicaciones más frecuentes son el neumotorax y la hemorragia, aunque se han descrito unos pocos casos de embolia cerebral7. La mortalidad, aunque baja, es superior a la descrita para la BF en general. Así, en una revisión de 5.450 BTB realizadas en varios centros, se describen 13 fallecimientos (0,2 por ciento)28. El control fluoroscópico se consideraba necesario para la práctica de la BTB y era recomendado por la 155 ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGIA. VOL. 29, NÚM. 3, 1993 TABLA IV Complicaciones de la biopsia transbronquial Autor Referencia Pereira(1978) Sauret(1978) 3 32 Numero de Neumotorax % Hemorragia % pacientes 85 109 5 2,7 2,3 1,8 Puar(1985) 33 68 1,5 0 Ahmad(1986) Prigogine (1987) Anders(1988) De Fenoyí (1989) 34 148 0,7 2 35 30 46 247 2,1 0,8 2 31 174 3,4 1,7 Sánchez (1991) 36 184 1,1 American Thoracic Society hasta su última normativa29. Estudios recientes han demostrado que sin fluoroscopia los resultados y complicaciones son similares30-31. En la tabla IV resumimos los resultados de diversas series. La necesidad de la práctica rutinaria de una radiografía de tórax después de la BTB ha sido puesta recientemente en duda37, al considerarse que la incidencia de neumotorax no sospechado en la BTB realizada con control fluoroscópico es baja, aunque hay otras opiniones que aconsejan su realización36. Tampoco el ingreso hospitalario de todos los pacientes a los que se realiza una BTB parece imprescindible31. Además de las expuestas para el LBA, para la realización de la BTB se consideran contraindicaciones casi absolutas: la falta de colaboración del enfermo, trastornos de la hemostasia no corregidos (número de plaquetas inferior a 75.000, tiempo de protrombina inferior al 70 %), insuficiencia renal terminal y PaOz inferior a 65 mmHg con aporte de oxígeno. Es una contraindicación relativa pero importante, la hipertensión pulmonar7. Broncofíbroscopia en cuidados intensivos La BF es una técnica diagnóstica y terapéutica de amplia utilización en los pacientes de cuidados intensivos. Estos pacientes presentan situaciones clínicas muchas veces inestables que la BF podría potencialmente deteriorar si no se toman medidas adecuadas. En nuestra experiencia, en una revisión de 750 exploraciones no registramos ninguna complicación mayor38. Olopade y Prakash39 en 198 BF sólo detectaron siete complicaciones, algunas de las cuales no eran atribuibles a la propia exploración. No hemos encontrado en la literatura ningún fallecimiento por BF en pacientes de cuidados intensivos. Las complicaciones más frecuentes son taquicardia, arritmias cardíacas e hipoxemia. Raras veces se ha observado paro cardiorrespiratorio o enfisema mediastínico. La BTB en pacientes en ventilación mecánica está asociada a mayor riesgo de complicaciones, por lo que su indicación debe ser cuidadosamente establecida. Para procurar prevenir riesgos en pacientes en ventilación mecánica, aconsejamos, además de utilizar un 156 broncofíbroscopio adecuado al tamaño del tubo endotraqueal, aumentar la Fi0¡ hasta 1 y suprimir la presión positiva al final de la espiración. La BF se debe realizar a través de un adaptador entre el tubo endotraqueal y el ventilador que permita el paso del broncofíbroscopio sin suprimir la ventilación. Para disminuir el robo de aire y el descenso de la Pa0¡, la broncoaspiración terapéutica debe realizarse con maniobras intermitentes. Si la exploración es prolongada es aconsejable retirar el broncofíbroscopio periódicamente. Como es obvio, la BF debe realizarse con el paciente monitorizado y por personal con suficiente experiencia. Conclusiones La escasa morbilidad y mortalidad de la BF no debe hacer olvidar el riesgo que representa todo acto endoscópico bronquial. La mayoría de estos riesgos derivan de técnicas concretas y, especialmente, de las características de los pacientes. Por lo tanto, para minimizar las complicaciones es necesario en primer lugar una buena selección de las indicaciones y preparación y estudio de los pacientes y, en segundo lugar es exigible un buen conocimiento técnico y un entrenamiento adecuado del explorador. También es preciso disponer de los medios necesarios para poder intervenir de forma rápida y eficaz cuando se han presentado las complicaciones. BIBLIOGRAFÍA 1. Credle WF, Smiddy JF, Elliot RC. Complications offiberoptic bronchoscopy. Am Rev Respir Dis 1974; 109:67-72. 2. Suratt PM, Smiddy JF, Bruber B. Deaths and complications associated with fíberoptic bronchoscopy. Chest 1976; 69:747-751. 3. Pereira W, Kovnat DM, Snider GL. A prospectivo cooperative study of complications following flexible fíberoptic bronchoscopy. Chest 1978; 7 3 : 8 1 3 - 8 1 6 . 4. Lukowsky CI, Ovchinnikov AA, Bilal A. 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Estos hechos motivan que la actividad médica pueda llevar aparejados riesgos yatrogénicos considerables para la salud del paciente. La yatrogenia equivaldría a cualquier efecto, adverso para la salud del paciente, secundario a una actuación médica; lo que en ocasiones da lugar a demandas judiciales. Para que de la yatrogenia se derive responsabilidad legal para el médico deben existir las condiciones siguientes: la existencia de una conducta imprudente del médico, la presencia de un daño para la salud del paciente y la demostración de la relación de casualidad entre los dos puntos anteriores. También se discuten las medidas a tomar para evitar estas situaciones. Arch Bronconeumol 1993; 29:158-160 Introducción La actividad médica conlleva, en muchas ocasiones, demandas judiciales si se sospecha actuación negligente o imprudente del médico. También, porque el profano confía ciegamente en las posibilidades ilimitadas de la medicina para devolverle la salud y se siente defraudado cuando tal hecho no ocurre. Otras veces, cuando adivina la posibilidad de un procedimiento para obtener una sustanciosa suma de dinero, por la vía de la indemnización'. Por otra parte, los avances de las ciencias médicas han puesto a disposición del médico medios más eficaces, pero también más agresivos para el organismo humano. De esta forma, el médico posee un gran poder para intervenir decisivamente en lo procesos vitales biológicos y psicológicos del ser humano. Estos hechos motivan que la actividad médica pueda llevar aparejados riesgos yatrogénicos considerables para la salud del paciente. Por todo ello, sería interesante para los médicos conocer cuales son las responsabilidades legales que pueden derivar de la yatrogenia y, en consecuencia, establecer las condiciones que precisan este tipo de actuaciones médicas, para que de ellas se derive res158 latrogenia, malpractice and medical legal responsibility Advances in medicine have provided physicians with extremely efficient means of returning patienfs health. These resources, however, may be very aggressive for the human organism. Thus, to date, physicians possess great power for decisively intervening in the vital biologic processes of man. These facts have brought about medical activity which may lead to considerable iatrogenic risks for the health of the patient. latrogenia wouid be equivalent to any effect adverse to the health of the patient, secondary to medical assistance, which on occasions gives rise to legal action. In order for iatrogenia to involve legal responsibility for the physician, the following conditions must exist: imprudent behavior of the physician, the presence of injury to the health of the patient, and the demonstration of a cause relationship between the two previous points. The measures to be taken to avoid such situations are aiso discussed. ponsabilidad legales, así como las medidas a tomar para evitar estas situaciones2. Yatrogenia y responsabilidad La medicina, a diferencia de las demás ciencias experimentales, no puede considerarse como una ciencia exacta, pues todavía son numerosos los mecanismos biológicos y espirituales del ser humano que son desconocidos o poco conocidos. En consecuencia, los médicos en el ejercicio de su profesión han de decidir cuál de las reglas y procedimientos científicos son aplicables a un paciente en concreto, cuya salud le ha sido encomendada. De ahí que todavía tenga sentido la expresión de lex artis, en cuanto supone una magnífica síntesis de lo que la medicina es en nuestros días, una sinopsis de ciencia y arte. En oposición a estas leyes del arte se encontraría la mala práctica o malpraxis, que podríamos definir como una práctica médica o quirúrgica errónea o incorrecta y dentro de ésta la que ocasiona yatrogenia. En su sentido más amplio, la yatrogenia son todos aquellos hechos resultantes de la actividad de los médicos. Inicialmente, el término yatrógeno se aplicó a 84 A. MARTÍNEZ-BERGANZA ASENSIO.-YATROGENIA, MALPRAXIS Y RESPONSABILIDAD LEGAL MÉDICA los trastornos inducidos en el paciente por autosugestión basada en la exploración, las maneras o la conversación con el médico. Actualmente, tiene un carácter más peyorativo, se aplica a cualquier trastorno adverso en un paciente que ocurre como resultado del tratamiento e incluso de una exploración diagnóstica, aplicada por un médico o un cirujano. La yatrogenia equivaldría a cualquier efecto secundario de un tratamiento o diagnóstico, adverso para la salud del paciente. Responsabilidad legal Para que exista responsabilidad legal es preciso que se haya infringido la lex artis, es decir, que haya tenido lugar un acto de malpraxis. Pero hay que dejar sentado aquí que la malpraxis o la no sujeción a la lex artis, no implica necesariamente responsabilidad legal para el médico, pues tienen que darse, además, otras circunstancias que detallaremos más adelante. La responsabilidad médica que puede derivarse de la malpraxis puede ser penal o civil, en estas circunstancias la responsabilidad penal tiene su origen en los artículos 565 y 586 del Código Penal y la civil en los artículos 1.089 y 1.902 del Código Civil. La responsabilidad penal posee un mayor interés y trascendencia práctica para los médicos, basada en los siguientes hechos: • La responsabilidad penal es estrictamente personal, mientras que la civil es susceptible de transmisión a otros: seguros de responsabilidad civil y entidades, organismos y empresas que contratan al profesional (Seguridad Social). • La culpa penal lleva el castigo de tal conducta con una pena que tiene mayores consecuencias, incluso la privación de libertad para el médico, mientras que la culpa civil se conforma con el resarcimiento o compensación de la lesión causada (indemnización). • La vía penal es preferida por la mayoría de los demandantes, fundamentalmente por tres razones: es más barata para ellos, más coercitiva para el médico y más rápida procesalmente que la vía civil. • Además la responsabilidad penal lleva aparejada la responsabilidad civil, según el artículo 19 del Código Penal. La suma de todos estos factores origina que sean mucho más frecuentes las demandas de tipo penal contra los médicos, pero para que éstas prosperen y el médico pueda ser considerado culpable, es preciso que se demuestre la existencia de una serie de condiciones que más abajo se precisan. Caso práctico Un ejemplo nos ayudará a comprender mejor este tema: Nos podemos plantear que somos requeridos para visitar a un paciente que presenta como única anomalía un derrame pleural derecho masivo, sin que existan factores de riesgo, ni tampoco antecedentes clínicos que nos orienten hacia la etiología de este derra85 me. Por todo ello, una vez realizadas las exploraciones rutinarias habituales (analítica sanguínea, tuberculina, estudio de coagulación, ECG, etc.) que resultan ser normales, planteamos la indicación de una biopsia pleural cerrada con aguja de Cope. Realizamos la toracocentesis, obteniendo inicialmente una muestra de líquido para bioquímica, citología, etc.; a continuación hacemos la biopsia pleural y por último evacuamos todo el derrame, mediante un aspirador, obteniendo 2,5 litros de líquido pleural serofibrinoso. Súbitamente el enfermo desarrolla disnea taquipnea intensa, junto con hipotensión, una nueva radiografía demuestra la presencia de un edema pulmonar unilateral. Simultáneamente se instaura oxigenoterapia precisando incrementos progresivos de la Fi0¡ de hasta 0,5, a pesar de lo cual persisten hipoxemia de PaO; de 48 mmHg y signos de colapso circulatorio. Con el diagnóstico de edema exvacuo yatrogénico, el paciente se trasladó a cuidados intensivos, donde fallece a las pocas horas a pesar de ser sometido a ventilación mecánica. En este hipotético caso tenemos la presencia de una rara enfermedad yatrogénica desencadenada aparentemente por la evacuación total de un derrame masivo, con resultado de muerte del sujeto. Condiciones de la responsabilidad penal Para que exista responsabilidad penal, la ley exige que existan tres condiciones3: • La existencia de una conducta imprudente del médico. • La presencia de un daño para la salud del paciente. • La demostración de la relación de casualidad entre los dos puntos anteriores. De estas tres condiciones, en el caso de la yatrogenia ya inicialmente se da una, la presencia de un daño para la salud del paciente; la justicia debe demostrar además la presencia de los otros dos requisitos: Conducta imprudente: Que exista una conducta imprudente del médico en la realización de la exploración complementaria o tratamiento, que desencadenó la yatrogenia. Por lo tanto, esta conducta no debe ser acorde con los «deberes de cuidado» que tiene la obligación de prestar al enfermo. Esto puede ser consecuencia de dos situaciones: • Impericia, por carecer de los conocimientos profesionales para actuar. • Negligencia, por la aplicación inadecuada de estos conocimientos cuando se poseen. Existe una estrecha relación entre los deberes de cuidado y la lex artis y, por lo tanto, entre el quebranto de estos deberes y la malpraxis. Así, la actuación médica, conforme a la lex artis, supone la observancia de los deberes de cuidado, aunque, por el contrario, la no sujección a la lex artis no implica necesariamente la inobservancia de estos deberes. Pues estas reglas del arte son aplicables sólo a situaciones conocidas y estudiadas por la ciencia médica y no a supuestos inesperados, desconocidos o nuevos. De hecho, una ortodo159 ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGIA. VOL. 29, NÚM. 3, 1993 xa aplicación de los métodos ya cimentados, limitaría los avances científicos de la medicina, al no poder aplicar a los pacientes terapéuticas o pruebas diagnósticas nuevas. Los juristas no siempre se han puesto de acuerdo a la hora de establecer cuáles son estos deberes de cuidado, no apareciendo precisados en la ley, sino que ha de ser el juez quien ha de valorar cada caso en concreto. Esta valoración resulta de la comparación de la acción realizada por el médico demandado, con la que ejercitaría cualquier otro facultativo capacitado y prudente, que se encontrase ante el mismo enfermo y con los mismos medios técnicos. Por todo ello, la presencia comprobada de yatrogenia no significa la existencia de malpraxis, se debe demostrar que además de la yatrogenia ha existido una conducta imprudente (por negligencia o impericia). Ya que, igualmente pueden aparecer «efectos secundarios» o yatrogenia sin que exista ningún acto de malpraxis por parte del médico, es lo que llamaríamos morbilidad, incluso mortalidad, esperada y descrita en la literatura de una técnica diagnóstica o terapéutica. Además, después es necesario evidenciar la relación de casualidad entre la conducta imprudente y la yatrogenia desdencadenada, como detallamos en el apartado siguiente. Volviendo al ejemplo anterior del derrame pleural: efectivamente existió una enfermedad yatrogénica como es el «edema exvacuo» que desencadenó un grave daño a la salud del sujeto, ocasionándole probablemente la muerte y además existió una conducta imprudente como es el evacuar 2,5 litros bruscamente, cuando en la literatura médica se recomienda no evacuar más de 1 a 1,5 litros de una vez. Relación de casualidad: Que se demuestre la relación de casualidad entre la maniobra o acto médico diagnóstico-terapéutico y la enfermedad yatrogénica desencadenada. Es decir, que el daño a la salud o las lesiones del paciente se hayan producido como consecuencia de la maniobra yatrogénica y, además, que «tal condición sea adecuada, eficiente o apropiada para producir el resultado típico (previsto en la ley penal) conforme a las reglas de la experiencia». Por lo tanto, que las lesiones producidas o la yatrogenia sean, con toda seguridad, consecuencia de la conducta imprudente en la exploración o tratamiento realizado por el médico y no hayan intervenido otras circunstancias ajenas. Continuando con el ejemplo anterior: se le practicó al cadáver la autopsia demostrándose la presencia de un edema en pulmón derecho, pero además existía una amplia zona de necrosis miocárdica, estableciéndose el diagnóstico anatómopatológico de infarto de miocardio anterior extenso. Inicialmente la malpraxis, la yatrogenia y el fallecimiento del paciente, parecían claramente relacionados; pero la necropsia no pudo demostrar que la enfermedad yatrogénica desencadenada al paciente fuera el nexo de unión entre la malpraxis y la muerte del paciente. Ya que, aunque el médico obró imprudentemente al evacuar gran cantidad de líquido (se cumplió 160 la 1 .a condición) y a pesar de existir un daño para la salud del paciente (se cumplió la 2.a condición); no existió nexo de unión entre ambos y el fallecimiento del enfermo no fue consecuencia de la imprudencia del médico sino de la aparición de una enfermedad nueva, la cardiopatía isquémica (no se cumplió la 3.a condición). Profilaxis Al médico, que es el más interesado para que estas situaciones no aparezcan, le pueden ser de utilidad, a la vista de las sentencias del Tribunal Supremo, las siguientes recomendaciones4: Poseer una historia clínica completa y actualizada de cada paciente, donde también deben de figurar la actitud del enfermo respecto al tratamiento y las exploraciones diagnósticas. Establecer la oportuna relación humana y afectiva con el paciente. Informar al enfermo, no sólo de su enfermedad, sino también de los efectos secundarios y complicaciones previsibles, tanto de los tratamientos como de las exploraciones diagnósticas. Reflexionar sobre cualquier anomalía o síntoma que presente el paciente e incluso tratar de establecer su causa. Informar por escrito ante cualquier irregularidad que encontremos en las instalaciones o en la utilización de los aparatos e instrumentos médicos, exiguiendo su reparación inmediata. En caso de negativa o silencio por parte de la dirección del centro sanitario, deberemos de poner en conocimiento del juez (denuncia) los hechos. El médico debe de ser consciente que es responsable, no solamente de sus actos, sino de las actuaciones profesionales de todo el personal sanitario que forma parte de su equipo. Se trata, en muchas situaciones, de funciones propias del facultativo que relega en otras personas. Lo que implica que la simple limpieza de un aparato es nuestra responsabilidad que relegamos en la auxiliar de clínica y, por lo tanto, debemos de supervisarla. No asumir la responsabilidad de cuidar pacientes cuya enfermedad pueda en algún momento sobrepasar nuestros conocimientos, consultar con los especialistas. Por último, recordar que para que exista delito no sólo se precisa que exista yatrogenia, sino que es necesario que esta yatrogenia sea consecuencia probada de una conducta imprudente. BIBLIOGRAFÍA 1. Danzón PM. 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