EL TRASPLANTE HEPATICO EN LA CIRROSIS ALCOHOLICA Capítulo 7 Manuel de la Mata García Enrique Fraga Rivas Jose Luis Montero Alvarez Pedro López Cillero Guillermo Solórzano Peck Carlos Pera Madrazo Gonzalo Miño Fugarolas INTRODUCCIÓN El alcohol es la causa más común de cirrosis en el mundo occidental. Esta enfermedad crónica del hígado es una indicación bien establecida de trasplante hepático. Durante muchos años fue considerada una contraindicación debido a razones de índole ética y moral. No se aceptaba aplicar un bien escaso, como es el hígado donado, en quien había sido responsable de su propia enfermedad. Además, los primeros resultados publicados fueron poco favorables 1,2 y sirvieron para reforzar esta actitud. En 1988 Starzl y cols publicaron la primera serie de trasplante en pacientes con cirrosis alcohólica (3). En ella se demostró que la supervivencia a corto plazo era similar a la obtenida en otras indicaciones. Poco después, se conocieron otras series que coincidían en esta misma observación favorable 4-6. En los últimos años, los resultados excelentes obtenidos en estos enfermos permiten considerar a la cirrosis alcohólica como una de las mejores indicaciones de trasplante hepático, si bien los pacientes deben ser sometidos a una cuidadosa valoración sobre el riesgo de recidiva 7. A pesar de ello, en una reunión de consenso celebrada en París en 1993, la cirrosis alcohólica quedó aún catalogada como una indicación de trasplante hepático controvertida 8,9 . Esta determinación se sustentaba en el riesgo real de recidiva alcohólica, la concomitancia de enfermedades extrahepáticas y la persistencia, si bien atenuada, de las apreciaciones morales antes citadas. En definitiva y a pesar de los datos objetivos mencionados, el trasplante en la cirrosis alcohólica todavía sigue siendo materia de debate. Aunque es aceptado por la mayoría de los médicos, algunas encuestas indican que aún sigue siendo rechazado por la población. Las discusiones de índole ética se han prolongado durante muchos años y aún no han sido plenamente superadas 11,12. Por otra parte, la convicción de que el alcoholismo es una enfermedad ha sido aceptada paulatinamente en los grupos de trasplante. La constatación de los buenos resultados ha contribuido también al asentamiento de estos principios. Como en otras enfermedades, la selección del receptor debe ser cuidadosa, y debe basarse en una elección correcta del momento del trasplante, en un análisis exhaustivo de un conjunto de factores sociolaborales y psicológicos, y en el diagnóstico de las posibles lesiones extrahepáticas que el alcohol puede causar 13. ELECCIÓN DEL MOMENTO DEL TRASPLANTE La cirrosis alcohólica comparte con otras causas de cirrosis las indicaciones de trasplante hepático, como el desarrollo de encefalopatía hepática, ascitis de difícil control, malnutrición grave o hepatocarcinoma. Es aconsejable la observación de un periodo de abstinencia que de por sí puede favorecer una mejoría notable de la función hepática y permite retrasar o incluso evitar la inclusión en lista de espera. 103 En contraste con las cirrosis de tipo biliar, no existen índices pronósticos de aplicación generalizada, que faciliten la estimación precisa de la expectativa de vida de estos enfermos. No obstante, debe destacarse la aportación de Poynard 14, que analiza la eficacia del trasplante en relación con el riesgo estimado del paciente en el momento del trasplante. De acuerdo con este estudio sólo los pacientes de alto riesgo reciben un beneficio del trasplante. Las curvas de supervivencia para los enfermos de riesgo bajo y moderado son superponibles con las de los grupos control. Este trabajo, cuyos resultados han sido validados con un seguimiento posterior hasta 5 años 15, pone en evidencia la necesidad de perseguir no solo buenas cifras de supervivencia, previsiblemente mejores en enfermos de bajo riesgo. El objetivo debiera ser mejorar la eficacia del trasplante, es decir, aumentar la expectativa de vida y su calidad, en relación con la observada según la historia natural de la enfermedad. EVALUACIÓN PSICOLÓGICA Y SOCIOLABORAL Los pacientes con cirrosis alcohólica deben ser evaluados desde un punto de vista psiquiátrico. Esta evaluación es una fase imprescindible en su proceso de selección. En ella se contempla el alcoholismo como enfermedad en sí misma, al margen de sus repercusiones sobre diferentes órganos vitales. Los criterios de enfermedad relacionada con alcohol más comúnmente utilizados se recogen en el DSM-III-R (Diagnostical and Statistical Manual of Mental Disorders, Revised Third Edition, of the American Psychiatric Association) 16. Siguiendo estos criterios u otros similares debe establecerse el grado de dependencia del alcohol que el paciente tiene 17. Es de gran importancia situar al enfermo en un contexto familiar y social, de cuya solidez dependerá en gran medida la posibilidad de ser trasplantado y el éxito de este procedimiento. La evaluación psiquiátrica y psicológica intentará establecer cuál es el riesgo de recidiva alcohólica. Algunos autores han propuesto una escala pronóstica de este riesgo 18, pero su aplicación no es fácil debido a la superposición de los baremos entre los grupos con y sin recidiva. De todas las variables analizadas, la estabilidad social era la que mejor diferenciaba entre ambos grupos. Otros grupos establecen escalas de alto, medio y bajo grado 104 de recidiva, descartando para trasplante solo los de alto grado, en los que se incluyen aquellos enfermos con periodos de abstinencia no documentados o inferiores a un mes, los que han tenido múltiples intentos fallidos de abstinencia a pesar de sufrir complicaciones médicas de su hepatopatía, los que tienen escaso o nulo apoyo social, los que se niegan a firmar un contrato de rehabilitación alcohólica y aquellos en los que se establece una contraindicación psiquiátrica absoluta 19. ESTUDIO DE LAS ENFERMEDADES ASOCIADAS Los pacientes con cirrosis alcohólica pueden tener enfermedades extrahepáticas que deben investigarse en el proceso de evaluación pretrasplante 20,21. Es de gran importancia excluir la presencia de atrofia cerebral, hematoma subdural, miocardiopatía, neuropatía o pancreatitis crónica. El estudio de estos procesos requiere exploraciones complementarias que complican el ya de por sí extenso protocolo de evaluación pretrasplante. No obstante es una información que puede ser útil al cirujano, anestesista e intensivista durante la cirugía y en el posoperatorio inmediato. En algunos grupos se recomienda investigar si existe enfermedad coronaria, de manera especial si existe hábito tabáquico y diabetes asociados 22. En estos casos, y siempre que existan alteraciones en los estudios no invasivos, es aconsejable realizar una coronariografía. La miocardiopatía alcohólica es infrecuente en pacientes en situación de abstinencia 23. El diagnóstico de pancreatitis crónica puede hacer aconsejable modular la inmunosupresión 24, pero rara vez supondrá la exclusión del paciente como candidato a trasplante. Cuando existen manifestaciones neurológicas que no son típicas de encefalopatía hepática deberá recurrirse a técnicas de imagen para descartar daño cerebral orgánico no reversible asociado al alcoholismo. La osteoporosis que puede afectar a estos pacientes debe también ser estudiada y corregida con suplementos de calcio, vitamina D y parches de estrógenos en las mujeres. ALCOHOL Y VIRUS C DE LA HEPATITIS Una elevada proporción de pacientes con cirrosis alcohólica son portadores de virus C (20-30%). El alcohol y el virus C suman su potencial lesivo sobre el hígado y aceleran el desarrollo de cirrosis 25. En este estudio sobre la progresión a cirrosis de la hepatitis C, la ingesta total de alcohol y la edad del paciente resultaron factores predictivos con carácter independiente. Parece bien establecido que el consumo de alcohol, incluso en pequeñas cantidades, aumenta la viremia y el grado de fibrosis 26. Los pacientes trasplantados por cirrosis de etiología mixta (alcohol y VHC) tienen una supervivencia similar a los de causa alcohólica aislada, sin embargo la proporción de hepatitis crónica en el injerto es superior en el primer grupo 27. A la cirrosis alcohólica pueden asociarse también otras causas de enfermedad hepática, como el virus B y la hemocromatosis. TRASPLANTE EN LA HEPATITIS AGUDA ALCOHÓLICA La hepatitis aguda alcohólica grave es una entidad clínica de muy mal pronóstico. Suele establecerse sobre hígados en fase ya de cirrosis, y plantean a los grupos de trasplante un dilema sobre la indicación de trasplante de muy difícil solución. Con frecuencia son personas jóvenes, con etilismo activo, que ingresan en estado crítico, con complicaciones por insuficiencia hepatocelular. A menudo tienen insuficiencia renal y están infectados. En este contexto no es fácil considerar al enfermo como candidato a trasplante. La mayoría de los centros excluyen a estos enfermos, de modo que la experiencia en este subgrupo de receptores es muy limitada. Shakil et al describe una serie corta de pacientes con hallazgos histológicos de hepatitis aguda alcohólica en la pieza de hepatectomía y datos analíticos de gravedad, con resultados similares a los observados en pacientes con cirrosis sin lesiones sobreañadidas de hepatitis aguda alcohólica. Con ello deja abierta la posibilidad de considerar el trasplante para algunos de estos enfermos 28. Sin embargo, la limitación de tiempo para evaluarlos detenidamente hace previsible una tasa de recidiva alcohólica más elevada, que algunos autores han podido constatar 29. Cuando la hepatitis aguda alcohólica no es grave es aconsejable determinar un tiempo de espera, que permite comprobar la abstinencia y observar si con ella mejora la función hepática. En ocasiones la mejoría es tan ostensible que hace posible retrasar el momento del trasplante. RESULTADOS DEL TRASPLANTE EN LA CIRROSIS ALCOHÓLICA En la última década ha quedado bien establecido que los pacientes trasplantados por cirrosis alcohólica tienen una supervivencia, al menos a medio plazo, que no difiere de la observada en otras indicaciones 3. Posteriormente al trabajo de Starzl, otros grupos comunicaron resultados similares. La supervivencia de estos pacientes superaba el 70% al año, modificando así definitivamente la actitud ante el receptor con esta enfermedad 46,19. La similitud de las curvas de supervivencia se mantenía a distintos intervalos entre los 6 meses y los 5 años 30. La eficacia del trasplante hepático en la cirrosis alcohólica ha sido asimismo bien demostrada en un estudio de cohortes en el que se analiza la evolución de un grupo de pacientes trasplantados con la historia natural de otro basalmente comparable. En este estudio la ventaja en términos de incremento de la expectativa de vida se obtiene sólo para los cirróticos con insuficiencia hepatocelular grave o de alto riesgo 14,15. A pesar de la información disponible, quedan aún dudas sobre la evolución a largo plazo de estos pacientes y el impacto que sobre ella puedan tener las enfermedades asociadas. Por otra parte, algunos autores han observado supervivencias inferiores a las de otros grupos de receptores y cuestionan la idoneidad de estos candidatos 31. Parece razonable por lo tanto, que en la última reunión de consenso sobre indicaciones de trasplante hepático, la cirrosis alcohólica permanezca todavía con carácter de indicación controvertida 9. Un aspecto de gran relevancia en el análisis de los resultados es el impacto del trasplante en la calidad de vida del paciente y su capacidad para desarrollar una actividad laboral. Gish et al 19 observó cómo el índice de Karfnosky aumentaba de 34 a 84 después del trasplante. Un 80% de los pacientes, todos sin trabajar antes previamente, volvieron a una actividad laboral a tiempo parcial o completo. Esta mejora en el empleo, situación familiar y actividad social ha quedado reflejada también en otros análisis 32. Se han realizado además estudios comparativos sobre la evolución psiquiátrica y social de estos pacientes en relación con otras enfermedades sin detectarse diferencias 33. 105 RECIDIVA ALCOHÓLICA POSTRASPLANTE La recidiva alcohólica es la complicación que ha suscitado mayor interés en el curso postrasplante de estos pacientes, a medio y largo plazo. Su incidencia ha oscilado entre el 10 y el 40% de los casos. Las diferencias entre unos estudios y otros se han atribuido a la variabilidad en la definición de recidiva y en el tiempo de seguimiento 34,35. Parece existir acuerdo en que la tasa de recidiva se mantiene en cifras no elevadas en el plazo del 1º2º año postrasplante (10-20%) 4,5,36. Con seguimientos más prolongados, que alcanzan los tres años, el porcentaje de pacientes que vuelve a beber aumenta hasta un 30-35%, cifra en la que parece quedar estabilizado 37,38. Existen algunos grupos que han descrito que esta cifra puede seguir aumentando a más largo plazo 39 (Tabla 7.1). El diagnóstico de recidiva alcohólica se ha basado principalmente en el interrogatorio realizado al propio paciente, lo que hacer presumir una infraestimación del problema, de acuerdo con datos obtenidos de pacientes con cirrosis alcohólica 40. La fiabilidad es igualmente escasa cuando para la detección de esta complicación se recurre a controles analíticos o histológicos. No hay una clara asociación entre tiempo de abstinencia y riesgo de recidiva alcohólica 35. A pesar de esta controversia, la mayoría de los centros solicitan del receptor un tiempo de abstinen- cia superior a 6 meses. Existen algunas evidencias de que este periodo de 6 meses es aconsejable, ya que en algún estudio, una abstinencia de menor duración es el único factor predictivo de recidiva 36. En el mismo sentido, Dofföel comunica un 24% de recidiva cuando el tiempo de abstinencia es superior a 3 meses y un 60% cuando es inferior a este intervalo 41. Aún teniendo en cuenta estos datos y la tendencia general, parece prudente no establecer un límite estricto de meses para aceptar un enfermo en la lista de espera. Hay enfermos que no pueden esperar seis meses para obtener la oportunidad de ser trasplantados. Algunos autores proponen la utilización de escalas predictivas del riesgo de recidiva basadas en la intensidad de la dependencia alcohólica en lugar de la duración del periodo de abstinencia 42. La decisión de inclusión en lista activa, en el aspecto del riesgo de recidiva alcohólica, debe basarse más bien en el informe psicológico y psiquiátrico, ambos imprescindibles en la evaluación pretrasplante. Con esta información puede abordarse el trasplante hepático, dentro de un margen de error razonable. La aportación de la psicología y la psiquiatría nos ha indicado que en la predicción de la recidiva deben considerarse la aceptación del problema por el paciente, la estabilidad de su situación social y familiar, la disponibilidad de actividades alternativas y sobre todo de un trabajo estable, en defi- Tabla 7.1 Resultados del Trasplante Hepático en la Cirrosis Alcohólica Autor año Superv 1 a (%) Superv 5 a (%) Recidiva (%) Mortalidad Recidiva (%) Bird 90 66 22 0 Kumar 90 74 11.5 2 Knechtle 92 83 13 0 Gish 93 93 21 0 Berlakovitch 94 71 31 4.5 Osorio 94 100 19 0 Foster 97 79 22 5 Lucey 97 80 77 34 Anand 97 79 79 13 Pageaux 99 75 62 32 106 71 63 2 nitiva, de un futuro esperanzado 43. En algunos centros se aplican baremos predictivos de recidiva que tienen como base un cuestionario donde se consideran todos los aspectos psicológicos y sociales antes mencionados 44. general, se ha descrito una tasa más elevada de neoplasias de orofaringe y cuello, en asociación probable con la concomitancia frecuente de alcohol y tabaco en estos enfermos 52. Entre los pacientes que reanudan la ingesta de alcohol, un porcentaje considerable sufre complicaciones graves directamente relacionadas con este abuso. La recidiva alcohólica grave se asocia a lesión del injerto por alcohol y a rechazo por incumplimiento del régimen de inmunosupresión. Se han descrito en ellos cambios histológicos de hepatitis aguda alcohólica, rápidamente progresiva y de evolución fatal 45. En algunos casos la lesión del injerto tiene como cofactor la coincidencia de recidiva viral C 46. BIBLIOGRAFÍA Sin embargo las consecuencias de la recidiva no son del todo bien conocidas. En trabajos recientes se describe que la recidiva alcohólica no influye negativamente en la supervivencia del paciente o del injerto y no aumenta las complicaciones relacionadas con la inmunosupresión 47,48. Incluso la reincorporación a la actividad laboral es similar a los receptores abstinentes 48. La monitorización postrasplante de la recidiva puede facilitarse a través del apoyo familiar. Puede obtenerse consentimiento para determinaciones intermitentes de alcoholemia. Deben establecerse visitas mensuales durante el primer año y cada 2-3 meses durante el segundo. El incumplimiento de alguna de las citas y los niveles bajos de ciclosporina deben considerarse como indicadores de probable recidiva. La mayoría de los casos de recidiva ocurren durante los dos primeros años 49. Actualmente se está investigando en el desarrollo de modelos que ayuden a predecir esta complicación 50. OTROS ASPECTOS DE LA EVOLUCIÓN POSTRASPLANTE Los pacientes trasplantados por cirrosis alcohólica tienen una menor tendencia a desarrollar rechazo celular, según se ha descrito en algunos trabajos recientes 49,51. No son bien conocidas las bases de este hallazgo, que se intenta relacionar con una menor reactividad del sistema inmune, de carácter inespecífico. También se ha descrito en ellos una mayor proporción de neoplasias postrasplante. Además de los tumores de piel, relacionados con la inmunosupresión como factor de riesgo 1. National Institute of Health Consensus Development Conference Statement: Liver Transplantation June 20-23, 1983. Hepatology 1984;4(Supl):107S-110S. 2. Scharschmidt BF. Human liver transplantation: analysis of data on 540 patients from four centers. Hepatology 1984;4:95S-101S. 3. Starzl TE, Van Thiel D, Tzakis AG, Iwatsuki S, Todo S, Marsh JW, et al. Orthotopic liver transplantation for alcoholic cirrhosis. JAMA 1988;260:2542-2544. 4. 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