Control de gestión del índice de cesáreas
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Control de gestión del índice de cesáreas. Dr. Roberto Picovsky Kaptur. Ex Asistente de Clínica Ginecotocológica "B". Programa de Dirección de Empresas de Salud; Instituto de Estudios Empresariales de la Universidad de Montevideo (IEEM) Manuel Pagola 3126/101 Montevideo, Uruguay ANTEL 709 81 27 099 63 86 65 E-mail ciberpic@adinet.com.uy Resumen Tras enmarcar la problemática del alto índice de cesáreas en el contexto económicamente crítico en que se encuentran las Instituciones de Asistencia Médica Colectiva, se analizan las diferentes presiones que actúan sobre el ginecólogo, cada vez que debe decidir la vía de finalización de un embarazo. Nos introducimos en el concepto de Control de gestión, sus fundamentos, y sus diferentes tácticas de ejecución, para luego analizar -a la luz de éstos conocimientos- las diferentes herramientas que habitualmente se usan en el control del índice de cesáreas, considerando sus fortalezas, debilidades, oportunidades y amenazas. Se comparan los resultados de dos grandes maternidades de Montevideo, representativas de lo que definimos como "de control suelto" y "de control apretado". Por último, se estima el valor económico resultante de descender cada punto porcentual del índice de cesáreas, como fuente de financiamiento de un hipotético programa de incentivos vinculados a la obtención de resultados, en sustitución de las clásicas medidas de desestímulo basadas en la penalización de malos resultados. PALABRAS CLAVE: Control de gestión, índice de cesáreas, control por acciones, control por resultados, control por personas, sistemas de control de gestión "apretado" y "suelto" Summary We analyze the problem of a high C-Section rate in financially troubled mutual-fund health care providers and look into the different forms of pressure on the gynaecologists, when deciding on termination of pregnancy procedures. We introduce the Management Control concept, its theoretical basis and implementation tactics and proceed to SWOT analyze various indicators currently used for C-Section rate control. The outcomes for two maternity wards in Montevideo are compared, one in each of the "loose" and "tight" control groups. Finally, the economic value resulting from the reduction of each percentage point in the C-Section rate is estimated as well as the potential allocation of these savings to fund an hypothetical incentive program tied to achieving better results, to replace the classical discouragement measures based on the penalization of poor results I- INTRODUCCIÓN.El índice de cesáreas (Nº de cesáreas/Nº de nacimientos del período x 100) es un indicador constantemente monitorizado por la dirección de toda institución de salud. La diferencia notoria de costos entre el parto y la cesárea, en el contexto económico permanentemente deficitario en que transitan las instituciones de salud en el Uruguay, hace que el adecuado control de éste índice en particular, cobre especial trascendencia dentro de una racional política de contención de gastos. Mas allá de lo puramente económico, el índice de cesáreas es a su vez un indicador de calidad de asistencia, desde el momento en que sobrepasar determinados estándares globalmente aceptados como razonables, desmerece la valoración conceptual de la maternidad analizada. En tal sentido, la OMS establece como límite superior de lo que puede considerarse una buena asistencia, la cifra del 15% del total de nacimientos, de la cual no se está lejos en el sector público de nuestra población asistida, pero que parece inalcanzable para el sector mutual de Montevideo, como posteriormente veremos. Otros países, ostentando los mejores indicadores de salud, presentan cifras inferiores al 15% (Suecia, por ejemplo, con 11-12%), de lo cual se deduce que no es imprescindible incrementar notoriamente el índice de cesáreas para obtener mejores resultados materno-perinatales. En el gráfico del anexo 1 podemos apreciar como ha sido la evolución de la tasa de cesáreas en el Uruguay y en algunos países de la región en las últimas dos décadas (véase anexo 1) Puede apreciarse1 que, salvo en lo que respecta al Brasil (cuyas cifras se disparan abruptamente desde mediados de la década del 90), Argentina, Uruguay, USA, Chile y Perú muestran tasas discretamente diferentes entre sí (variando entre 15 y 25%), relativamente estables, con una ligera tendencia ascendente en los últimos 5 años. Comparando las tasas de cesáreas del sector mutual de Montevideo (entre 35 y 50%), con las del sector público de la capital (entre 15 y 20% para el Hospital Pereira Rossell), se aprecia una muy marcada asimetría, difícil de justificar en forma satisfactoria. (véase anexo 2). Nótese que quien realiza estas apreciaciones es un ginecólogo, que se confiesa acérrimo defensor del parto normal, y que -aún así- reconoce que su índice personal de cesáreas, es tan malo como el promedio. ¿Qué estamos haciendo mal? ¿En qué nos equivocamos? Las respuestas no las tengo, pero es evidente que debemos intentar mejorar en este aspecto. No es objeto del presente trabajo pretender encontrar tales respuestas, si bien no podremos evitar hacer algunas consideraciones al respecto. El interés estará centrado en cambio, en el análisis -a la luz de los conocimientos adquiridos en el Programa de Dirección de Empresas de Salud del Instituto de Estudios Empresariales de la Universidad de Montevideo- de los diferentes mecanismos de control de gestión conocidos, aplicados al control del índice de cesáreas. El objetivo del proyecto pasa por enumerar, describir y discutir la idoneidad de las diferentes estrategias que en tal sentido se utilizan, sopesando para cada una de ellas, sus fortalezas, oportunidades, debilidades, y amenazas. Por último, se intentará plantear nuevos escenarios en busca de eventuales estrategias innovadoras, tendientes a lograr -con una óptica diferente a la clásicamente utilizada- idénticos objetivos institucionales: disminuir el índice de cesáreas, sin menoscabar los resultados materno-perinatales. II- ANALISIS DEL ENTORNO.La grave crisis económica que vivió el país y la región al inicio de la presente década, impactó notoriamente a nuestra sociedad, en todos sus niveles. El súbito e inesperado cambio en el valor de la moneda, el cierre doloso e intempestivo de instituciones bancarias, con la consiguiente pérdida del patrimonio de sus depositantes, sumado a la reprogramación de los depósitos a los ahorristas (personales o institucionales) de la banca oficial, enfrentó a muchas personas y a nuerosas empresas del país a situaciones dramáticas, en las que muchos ciudadanos perdieron todo lo que tenían. La emigración superó los peores guarismos históricos vividos en la época del quiebre institucional que nos golpeara hace un cuarto de siglo. El índice de suicidios conoció los valores más altos de su historia, alcanzando en el año 2002 una tasa de 20 cada 100.000 habitantes, la más alta del cono sur y la segunda de América. En éste contexto, muchas empresas no sobrevivieron, en especial aquellas que habían contraído deudas en moneda extranjera. Las empresas prestadoras de salud no fueron ajenas a esa grave situación. Ingresaron a tan difícil período arrastrando déficits operativos crónicos que se agudizaron en el entorno de la crisis, llevando a la desaparición de algunas y al colapso general del sector. A fin de sostener la viabilidad del sistema mutual, se procuró obtener ayuda económica de organismos internacionales, la cual finalmente se obtuvo, condicionada a que las instituciones aspirantes a recibirla, cumplieran con exigentes requisitos previos, relacionados a la optimización de su gestión. En el marco del Programa de Modernización del Sector Salud (PRO.MO.S.S.), las Instituciones de Asistencia Médica Colectiva (IAMC) aspirantes a obtener un préstamo del Banco Interamericano de Desarrollo (BID) en condiciones ventajosas (y en un entorno en el que ningún sector de la economía del país tenía acceso al crédito), deberían presentar –individualmente- un proyecto de reconversión que hiciese factible su viabilidad financiera. El proyecto debía abarcar múltiples áreas, además de las meramente asistenciales. En muchas de ellas, el BID detectó diversos indicadores sobre los cuales consideraba preciso actuar, en función de su impacto sobre la gestión económica de las instituciones.Entre ellos, el elevado índice de cesáreas. Los proyectos presentados por las diferentes IAMC, fueron evaluados por empresas calificadoras de riesgo independientes, aprobando finalmente a 7 instituciones, que finalmente se hicieron acreedoras al crédito. Éste se otorga en etapas sucesivas, condicionadas a la obtención de determinados logros establecidos en los respectivos proyectos, los que son permanentemente monitorizados desde el Ministerio de Salud Pública (ante quien deben rendir cuentas) y aprobados por una comisión interministerial. La evaluación semestral previa a la aprobación de cada etapa, toma en cuenta un amplio número de variables cuyo puntaje individual es conocido, debiendo alcanzar -la sumatoria de ellos- un determinado guarismo mínimo. En este contexto, se le asigna un puntaje elevado a la mejora del índice de cesáreas. De modo que no existe la obligatoriedad de mejorar ese índice, en la medida que la sumatoria de otras mejoras de gestión puedan disimularlo, pero existe sí un interés superlativo en el tema, dado que, -como se dijo- tiene un peso considerable en el total de la evaluación. Como consecuencia de ello, los ginecólogos han podido observar, en los distintos ambientes de trabajo, un mayor o menor grado de endurecimiento de los mecanismos de control de gestión dirigidos a disminuir la tasa de cesáreas. III- LAS "NUEVAS INDICACIONES DE LA CESÁREA".Básicamente en la última década, la ciencia médica ha realizado aportes considerables que han impactado directamente sobre la vía de finalización del embarazo. Diferentes publicaciones han demostrado científicamente que, para determinadas situaciones clínicas, la cesárea obtiene mejores resultados perinatales que el parto normal, dando lugar a lo que se podría englobar bajo el título de "las nuevas indicaciones de la cesárea". Desde que se demostrara que la cesárea reduce notoriamente la morbimortalidad perinatal en tales circunstancias, ya nadie se plantea asistir partos en podálica, cosa que era práctica común hasta hace pocos años2. El embarazo gemelar (salvo que ambos productos se presenten en cefálica) prácticamente se ha desvinculado del parto normal en la última década, habida cuenta de los mejores resultados que la cesárea obtiene, especialmente para el segundo gemelo. La prematurez ha sido, es y será por ahora, la patología responsable del mayor impacto sobre la morbimortalidad perinatal en los países en subdesarrollo. Sin embargo, los resultados han mejorado considerablemente, gracias a los logros que los CTI neonatales obtienen con estos recién nacidos de muy bajo peso al nacer, resultados que están íntimamente ligados a la vía de finalización, demostrándose que evolucionan significativamente mejor cuando nacen por cesárea. También es un hecho, el que en los hijos nacidos de madres VIH+ se reduce considerablemente el riesgo de transmisión vertical, cuando nacen por cesárea, agregando esta patología, una nueva indicación para intervenir. El advenimiento de sofisticadas y costosas técnicas de reproducción asistida, ha permitido a la ciencia encontrar soluciones a diversos problemas, antes insolubles.Del mismo modo, importantes avances en el tratamiento de la pérdida recurrente del embarazo, especialmente en lo que se refiere al diagnóstico y tratamiento de las trombofilias, han cambiado notoriamente el panorama de éste particular síndrome. Ambas patologías -esterilidad e infertilidad- con sus importantes avances científicos, permiten hoy llevar a feliz término, gestaciones de extraordinario valor intrínseco, (a la vez que de costo sanitario superlativo) las que frecuentemente terminan en cesáreas electivas, tan pronto se alcance la madurez fetal. Como puede apreciarse, el natural advenimiento de los propios avances científicos ha empujado permanentemente a los especialistas a nuevas indicaciones de cesárea, en aras de mejorar los resultados. En concordancia con ello, (y prestando atención a los gráficos del anexo 2) se aprecia cómo en los últimos años, aún manteniendo notorias diferencias entre las tasas de las diferentes instituciones, la tendencia muestra (casi invariablemente) un leve pero progresivo incremento de los valores. IV- LAS PRESIONES QUE INFLUYEN SOBRE LOS MÉDICOS.El ginecólogo que se enfrenta a la resolución de un embarazo, es objeto de múltiples presiones, algunas las cuales serán objeto de nuestra consideración. La vía de finalización del embarazo es producto del análisis de la situación clínica en particular, en el contexto de estas presiones a que invariablemente está sometido.La primera a considerar debe ser -sin duda- la presión por el resultado. En la gran mayoría de los casos, se recibe una gestante sana, cursando un embarazo normal. Nadie espera ni acepta en ese caso, otro resultado que el de "madre y niño sanos". Aún tratándose de una gestante no tan sana o de un embarazo no tan normal, todos invariablemente esperan el mejor de los resultados si bien, de modo implícito o explícito, estén advertidos de los riesgos existentes. Lamentablemente, los ginecólogos saben que, aún con los mejores cuidados, se obtienen ocasionalmente resultados indeseados, de consecuencias variables para la madre o el recién nacido. Eso lleva a que cualquier apartamiento, (por mínimo que sea) de lo que pueda considerarse una evolución normal, presione al ginecólogo hacia la decisión de una cesárea. El trabajo de parto es un proceso frecuentemente largo y doloroso. No todas las pacientes, ni todas las familias están preparadas para sobrellevar esa situación y muchas veces presionarán (antes o después) al ginecólogo para que les realice una cesárea, con la intención de abreviar el sufrimiento que todo el núcleo familiar está viviendo. Tampoco todos los obstetras -justo es decirlo- están igualmente munidos de la paciencia y templanza requeridas para sobrellevar ese largo periplo de inciertos resultados. Otro factor que indudablemente presiona, es el tiempo: un parto lleva tiempo, a veces mucho y nunca se sabe a priori cuánto, situación poco compatible con el multiempleo en el que muchos ginecólogos están inmersos, como única forma de sobrevivir. Finalmente, hay que referirse a la presión económica vinculada a la diferente remuneración que el convenio anestésico-quirúrgico le otorgó respectivamente al parto y a la cesárea, por el cual se paga significativamente más (más del doble) por una cesárea que por un parto. No podemos dejar de analizar la incidencia de este factor en el tema que nos ocupa y la relevancia que el tema ha adquirido desde el punto de vista médico, ético y estratégico. En el año 1992, los especialistas anestésico-quirúrgicos dejaron de estar representados en la negociación salarial por el Sindicato Médico del Uruguay (SMU) y tras un paro histórico, consiguieron un acuerdo bipartito con las instituciones de la capital que no incluyó a la Federación médica del Interior (FEMI) que les otorgó un significativo aumento en el arancel, incluyendo el pago por acto médico y quirúrgico. Las cifras resultantes de este convenio, buenas para nuestro medio, (aunque irrisorias en el contexto internacional) privilegian notoriamente el valor del acto médico en relación al salario fijo, dando como resultado que -para la ginecotocología- el parto quedara arancelado como una cirugía menor y la cesárea como cirugía mayor. Al presente, el valor que se asigna a éstos actos, es de $ 890 para el parto normal y $ 2247 para la cesárea. Si bien la obtención de estos valores significó para la especialidad un logro espectacular, creo que haber mantenido tal diferencia entre ambos puede haber sido un error de ambas partes. De hecho, en negociaciones posteriores los ginecólogos propusieron igualar el pago de parto y cesárea, cosa que las instituciones rechazaron. El tema tomó estado público cuando se realizaron declaraciones a la prensa, en las cuales responsabilizaba a los ginecólogos de haber incrementado el índice de cesáreas en función de su mayor remuneración. Tales generalizaciones, rozaron el buen nombre de una amplia mayoría que, invariablemente, se condujo conforme a lo que la ética profesional indica. Si existieron conductas inadecuadas, sus responsables no son anónimos ni difíciles de identificar. Basta comparar las cifras individuales previas y posteriores al convenio. Lo cierto es que es un hecho conocido desde el punto de vista gerencial que, cuando se privilegia el pago a destajo en relación al salario fijo, se corre el riesgo de crear una demanda inducida. Más aún cuando quien paga es un tercero (la institución médica) y no quien recibe el servicio3. Ello es aún más factible en ambientes de gerenciamiento débil, con poca cultura por el control de la gestión. En función de éstos antecedentes, se sostiene que, una vez aceptado el convenio anestésico-quirúrgico, hubiese sido conveniente para ambas partes (y creo que aún lo sigue siendo) equiparar los honorarios del parto y la cesárea, en un valor que corresponda a su promedio ponderado. Éste surge de sumar el número de cesáreas del año (o del quinquenio, o de la década) por su honorario nominal, más el número de partos de igual período por su honorario nominal, dividido el número de nacimientos del período: Promedio Ponderado: (Nº de cesáreas X 2247) + (Nº de partos por 890) Nº de nacimientos Se obtiene de esa manera, una cifra promedial, que implica (en el peor de los casos) un gasto institucional idéntico al anterior y un igual beneficio para los ginecólogos, eliminando todo posible desalineamiento de intereses entre lo que el ginecólogo debe hacer, y lo que le conviene hacer. Desde el punto de vista de la empresa, se crea un sistema de remuneración que apoya la estrategia (o al menos, no se contrapone a ella como el anterior)4. Desde el punto de vista de los profesionales pone fin, tanto a las suspicacias como a los oportunistas, sin comprometer los beneficios del sector. V - CONTROL DE GESTIÓN: MARCO CONCEPTUAL.Las instituciones de salud, tanto las públicas como las privadas, segmentan sus objetivos corporativos en objetivos parciales por especialidad, creando así Departamentos o Servicios que son auténticos Centros de Responsabilidad para la especialidad en cuestión5. Cualquiera sea el mecanismo de control de gestión que se adopte, tiene que cumplir con dos principios básicos5, 6: • el principio de congruencia • el principio de controlabilidad El principio de congruencia tiene implícita la congruencia de objetivos, es decir, el cumplimiento de los objetivos parciales; jamás puede ir en contra de los objetivos globales del servicio. Por ejemplo: el objetivo global de una maternidad, la misión, su razón de existir, es obviamente, obtener los mejores resultados obstétricos y perinatales posibles. Lógicamente estará entre sus objetivos parciales el tener una tasa de cesáreas lo más baja posible. Pero habrá que tener mucho cuidado de que el énfasis por disminuir dicha tasa, jamás ponga en riesgo la consecución del objetivo primario. En primer término, porque sería moralmente inaceptable. En segundo lugar, porque todo aquello que no sea un resultado perfecto, tiene invariablemente un costo para la institución. Este costo puede ser muy variable: desde cifras muy elevadas (neonato o gestante que deba pasar algunos días en CTI o demandas civiles ante las cuales médico e institución deban responder), a costos intangibles, producto de la mayor o menor difusión en sociedad, de una mala experiencia personal en la interacción del paciente con el sistema de salud. El principio de controlabilidad establece que una persona sólo debería ser responsable de aquellos hechos, cuyas consecuencias son el fruto de su buen o mal desempeño. Nadie puede ser responsabilizado de lo que está fuera de su control. En el tema que nos ocupa, este importante principio tiende a ser soslayado. Por ejemplo: en un caso imaginario un ginecólogo inicia su guardia en cualquier institución del país. Se supone que ese día, despertó con un deseo irresistible de operar y decide realizarle una cesárea a toda paciente que ingrese en trabajo de parto. Dicha conducta, éticamente inadmisible, es -sin embargo- técnicamente posible. Imagínese ahora el caso opuesto: un ginecólogo que despertó esa mañana con un imperioso deseo de asistir partos normales, y pretendiera realizar exclusivamente partos a toda paciente que ingrese. Tal postura, además de ser éticamente reprochable (puesto que probablemente habrá pacientes en las cuales esté indicado realizarles una cesárea), puede ser técnicamente imposible ya que, por más que se proponga que un grupo de gestantes tenga un 100% de partos normales, tal objetivo difícilmente se logrará, a pesar de los mejores esfuerzos que se hagan. Siempre existirá un porcentaje de pacientes a quienes se estará obligado a hacerles una cesárea, debido a condiciones preexistentes a su ingreso y otras, a quienes se procurará asistirles partos normales, aún cuando ello no siempre será posible (a pesar de las intenciones) sea porque el parto no evolucione como se espera, sea porque se presente una complicación materna o fetal que obligue a cambiar la vía de finalización. ¿De que dependerá entonces el índice de cesáreas de ese ginecólogo tan bien intencionado? Indudablemente, de su correcta formación y de su bien-intencionada forma de conducirse, pero también, del conjunto (mix) de pacientes que le ingresen. Si durante su guardia ingresan multicesareadas, fetos en podálica, gemelares con situaciones obstétricas desfavorables y otras pacientes con indicaciones de cesárea preexistentes a su ingreso, ¿en qué medida puede ese sujeto ser responsabilizado de algo sobre lo cual no tiene ningún control? Cuando tal cosa ocurre, se viola indudablemente el criterio de controlabilidad, al que hacíamos referencia. En el ámbito empresarial, cuando una variable teóricamente controlable es impactada con fuerza variable por un factor exógeno, se debe intentar hacer un esfuerzo para eliminar su impacto, para así considerar el resultado, libre de éste factor no imputable a la acción del responsable.5 Aquí podría plantearse -con similar propósito-, el valorar una tasa de cesáreas ponderada, quitando de la estadística aquellos casos que -independientemente de quien estuviese a cargo- hubieran terminado en cesáreas de cualquier manera, por sus condiciones preexistentes al ingreso. La Unidad de Perinatología del Banco de Previsión Social, canaliza la resolución de dichos casos, a través de una policlínica de Alto Riesgo Obstétrico, donde las pacientes son coordinadas para su resolución, programada por sus mismos técnicos. De esa manera, el porcentaje de cesáreas de los ginecólogos de guardia, mide mejor su desempeño en tal sentido, en la medida de que sus cifras están despojadas de ese factor perturbador. VI - Fundamento del control de gestión.En cualquier orden de la vida, cada vez que tiene lugar cualquier tipo de proceso, existe como consecuencia un resultado a conseguir, y alguien encargado de ejecutarlo. La necesidad de controlar, es el resultado lógico de la descentralización de responsabilidades. Si el encargado de conseguir un determinado resultado soy yo mismo, no tiene sentido que me autocontrole, puesto que siendo yo mismo quien en definitiva recibirá o no el beneficio de ejecutar bien o mal el proceso en cuestión, se descuenta que procuraré hacerlo de la mejor manera. Si por el contrario delego la tarea a otra persona, me interesará mucho conocer el desempeño de quien en adelante llamaremos agente, puesto que es de esperar que tal vez éste no actuará del mismo modo en que yo lo haría, de estar en su lugar. Esto constituye la Teoría de la Agencia, y asume que "el agente, en tanto no es quien recibe los beneficios residuales de la acción a emprender, adoptará con frecuencia una conducta oportunista, tendiendo a incumplir parte de su tarea, a menos que las consecuencias de que tal hecho trascienda, torne notoriamente inconveniente el incumplimiento". (7) De hecho, está fehacientemente establecido (y cualquiera puede comprobarlo en el diario vivir), que cada vez que descentralizamos, que damos autonomía en las decisiones, aparecen costos, producto de que el agente (quien tuvo que tomar la decisión) no adoptó la misma conducta que hubiese adoptado yo, de estar en ese momento en su lugar (8). La situación óptima (para mis intereses), es poder decidir yo todo, y que los demás no decidan nada, cosa que en la práctica no resulta viable, por razones geográficas, de tiempo, de información, etc. El problema radica entonces, en que quien debe tomar las decisiones, quien está donde yo quisiera estar, decida lo que a mí me conviene, siendo éste el fundamento del control de gestión.- VII - Tácticas de control de gestión.Básicamente, existen 3 formas de controlar la gestión, que clasificaremos según se preste especial atención al proceso, al resultado, o a las personas que están a cargo: (7) 1. CONTROL POR ACCIONES: Implica que quien controla, conociendo perfectamente las características del proceso a realizar, tenga la oportunidad de interactuar con el mismo, corrigiendo "in situ" cualquier desviación que pueda observar. Este tipo de control exige mucho del supervisor, quien debe estar permanentemente pendiente de detectar cualquier fallo. Como contrapartida, ofrece la ventaja de que se anticipa a la ocurrencia de un posible error, a tiempo de corregirlo. 1. CONTROL POR RESULTADOS: En éste caso, quien controla pondrá su atención directamente en el resultado del proceso. El resultado deseado, necesariamente conocido con anterioridad, es comparado con el resultado obtenido. Es el control por resultados. Como vemos, éste tipo de control no se antepone al proceso imperfecto, sino que lo observa retrospectivamente, por lo cual es fundamental que los períodos de observación sean adecuadamente breves a fin de que las eventuales correcciones sean aún oportunas. 2. CONTROL POR PERSONAS Cuando no tenemos la posibilidad de observar directamente las acciones, ni de revisar oportunamente los resultados, deberemos controlar que se reclute para el proceso en cuestión a personas absolutamente apropiadas para ello. Este es el control por personas, y se basa en que quien esté a cargo sepa, pueda y quiera realizar la tarea como yo pretendo. Que sepa, significa que tenga información no ambigua de lo que se espera de su desempeño. Que pueda, requiere que disponga de los recursos necesarios para ello (materiales, conocimiento, autoridad, etc.) Que quiera, implica que tenga ganas, que esté motivado a hacer lo que se debe. Este tipo de control está basado en tomar personal adecuado para la tarea (calificado), entrenarlo correctamente, y estar dispuesto a finiquitar la relación contractual (despedirlo) en la medida que no cumpla estrictamente con lo esperado. Las empresas que así controlan, suelen tener alta rotación de su personal. VIII - TACTICAS DE CONTROL DE GESTION DEL INDICE DE CESAREAS.Conocidas las 3 modalidades básicas de control de gestión (válidas para cualquier ámbito de la vida), nos proponemos realizar una enumeración y posterior análisis de las diferentes herramientas de control que hemos tenido oportunidad de observar, en las diferentes instituciones en donde trabajamos o hemos trabajado, en relación al control del índice de cesáreas. La aplicación de unas u otras tácticas, pautan gran parte de lo que es la cultura de cada maternidad, al punto que condicionan la diferente forma en que un mismo ginecólogo debe conducirse en cada lugar de trabajo. Pretender analizar exclusivamente la táctica, sin tener en cuenta la cultura de la institución en la cual se aplica, puede llevar a no comprender en su globalidad, la fuerza, el condicionamiento mental que ésta genera sobre los técnicos a los cuales se aplica. Comencemos por enumerarlas: 1. 2. 3. 4. 5. Comunicar a cada técnico su tasa personal, y la tasa general Auditoría de cesáreas Doble opinión Suspensión Despido Pasemos a continuación, a su análisis pormenorizado: 1. Comunicar a cada técnico su tasa personal, y la tasa general de la maternidad.Recibir la comunicación de que los guarismos personales son peores (mas elevados) que las del promedio de la institución, constituye una forma muy delicada y sutil de invitar al destinatario a realizar un esfuerzo por revisar sus conductas, con vistas a lograr un descenso en el futuro. Es como recibir una mala calificación. El impacto de ésta medida podría ser algo mas duro si los resultados se publicaran, o se expusieran en una cartelera, cosa que no se acostumbra. Desde el punto de vista conceptual, vemos que la medida observa exclusivamente el resultado, y que lo hace en forma retrospectiva, por lo cual, constituye un control por resultados. Su mayor fortaleza radica en que se trata de un dato objetivo e incuestionable, desprovisto de toda subjetividad. Le da a cada técnico la oportunidad de conocer su performance en éste sentido, y de analizar íntimamente si su desempeño se encuentra alineado con su perspectiva personal sobre del tema. La debilidad de la táctica radica justamente en que analiza exclusivamente la cifra, sin realizar ningún juicio de valor: una cifra puede ser alta, y aún así ser irreprochable (e inmejorable por otro técnico en idénticas circunstancias), en la medida que el obstetra se haya ajustado estrictamente a las indicaciones formales científicamente avaladas por la cátedra. Es mas factible que esto suceda cuando el número individual de nacimientos es bajo, circunstancia en que un mix desfavorable, conduzca a una tasa de cesáreas elevada. Cuando el número de pacientes asistidas se eleva, la posibilidad de que una alta tasa obedezca a "mala suerte", se diluye considerablemente. La principal amenaza de la táctica, radica en que quienes han obtenido "una buena calificación" (tasa de cesáreas por debajo del promedio general) puedan sentirse liberados de poder incrementarla en el futuro. Por otra parte, en tanto no se valora mas que el resultado, es posible que algún técnico, aún teniendo un promedio bajo, esté indicando cesáreas incorrectamente. 2. Auditoría de cesáreas.Consiste en realizar una revisión retrospectiva, caso a caso, por uno o varios supervisores calificados (consultantes) de cada cesárea realizada, en función de la descripción de los hechos documentados en la historia clínica. Algunas instituciones agregan además, un formulario especial, de llenado obligatorio para el técnico actuante, conteniendo los principales datos a ser tenidos en cuenta en la auditoría. Una vez analizados, se califica a cada caso como: bien indicado, de dudosa indicación, o mal indicado, procediéndose a actuar en consecuencia. Las consecuencias serán muy diferentes, en función de la cultura que cada institución tenga al respecto. Desde el punto de vista conceptual, la auditoría valora no solo el resultado, sino también el proceso, por lo cual se trata de un control mixto, por resultados y por acciones. La principal fortaleza de la táctica, radica en que se desentiende de los porcentajes estadísticos, para juzgar exclusivamente la correcta o incorrecta actuación del técnico en cada caso en particular. Personalmente considero que es la forma mas justa e idónea de controlar las cesáreas, siendo desde el punto de vista científico la que cuenta con mayor aceptación. En la medida que quienes supervisan los procesos se ven obligados a revisar caso a caso el desempeño de los diferentes técnicos actuantes, tanto en lo que refiere al razonamiento que moviliza sus decisiones, como a la correcta documentación en la historia clínica, el método brinda la oportunidad de realizar un auténtico control de calidad de la actuación individual, que permitirá a los supervisores tener una idea acabada de la real calificación de los técnicos con que cuentan. Que en función de ello las instituciones hagan o no un uso apropiado e inteligente de esa invalorable información para mejorar la composición de sus cuadros, es harina de otro costal. La debilidad de la auditoría como táctica de control, radica en que debe enjuiciar exclusivamente lo que está escrito. Los médicos siempre hemos sido criticados -muchas veces con justa razón- por escribir poco y mal. Quien debe auditar se encuentra a menudo con que, o faltan datos relevantes, o no queda suficientemente clara la causa que justifica la intervención, o la letra no se entiende a cabalidad, etc. No menos importante, es que la causa que consta en la historia clínica pudiera no concordar con la realidad de la situación clínica, ya por una incorrecta apreciación del técnico actuante, ya porque éste necesite "justificar" de alguna manera su decisión de realizar una cesárea. A modo de ejemplo: ¿quién puede juzgar retrospectivamente de inadecuada una indicación de cesárea por desproporción cefalo-pèlvica, a menos que el producto sea un pequeño para la edad gestacional? 3. Doble opinión.- Es también, al igual que la auditoría, una herramienta científicamente avalada y propuesta para el adecuado control del índice de cesáreas. Desde el punto de vista conceptual, se basa en admitir que ante una misma situación clínica, no todos los ginecólogos actuarán de la misma manera. Lógicamente, para la mayoría de los casos, la conducta propuesta será unánime. Pero para una minoría para nada despreciable, unos plantearán realizar una cesárea, y otros no (o no como primera medida). La posibilidad o la obligatoriedad (como luego veremos) de recabar una segunda opinión, constituye una forma de restringir la autonomía, acotando la capacidad de decisión (centralizando la misma), procediendo a homogeneizar las conductas, que de ese modo se independizan (al menos en parte) de la voluntad u opinión del técnico actuante en primera instancia. Hemos visto alguna vez reivindicar en contra de la doble opinión, argumentando que ésta violaría la independencia que los médicos tenemos, como integrantes de una profesión liberal. En lo que me es personal, opino que esto podría ser válido, en una relación exclusivamente biunívoca (privada) entre médico y paciente. Pero cuando la relación es triunívoca, (en tanto la paciente es asociada a una institución de la cual el ginecólogo es funcionario) éste último está necesariamente sujeto a jerarquías cuyas decisiones deberá en todo caso respetar, no pudiendo -en caso de desacuerdo- mas que asentar su opinión discordante en la historia clínica, a fin de verse eximido de responsabilidad en caso de un desenlace desfavorable. En la mayoría de las instituciones, la doble opinión es una opción, siempre a disposición del ginecólogo de guardia. De solicitarla, resulta obvio que quien la pide, renuncia a su derecho de adoptar su propia conducta, pasando a suscribir la sugerida por el consultante. Pero no se trata de una renuncia gratuita, ya que al dejar constancia de la centralización de la decisión, existe una transferencia tácita de la responsabilidad, que ya no es más del ginecólogo actuante, sino de quien se hace cargo de la decisión. En otras instituciones -en cambio- la doble opinión no es facultativa, sino obligatoria y vinculante. Esto implica que en la totalidad de los casos en que se plantee realizar una cesárea, habrá que recabar la opinión del consultante, estando finalmente a lo que éste decida. Desde el punto de vista conceptual, resulta claro que lo que aquí se controla, es el proceso en sí mismo. Y no con retroactividad, sino anteponiéndose al propio hecho, lo cual constituye un autentico control por acciones. Esta es sin duda la principal fortaleza que ésta herramienta de control ofrece, ya que a diferencia de las otras propuestas, permite anticiparse a los hechos con posibilidad cierta de modificarlos. En lo que a oportunidades se refiere, la doble opinión le otorga una garantía a ambas partes (ginecólogo actuante y paciente) de que la conducta adoptada es la científicamente apropiada para el caso en particular. La debilidad de la táctica radica en que en la mayoría de los casos, la segunda opinión es el resultado de una consulta telefónica, la cual adolece de los mismos defectos que señalábamos respecto a la auditoría: quien recibe la consulta, hace fe de que la situación planteada es la objetivamente real, cuando en la práctica podría tratarse de una impresión equivocada, o peor aún, distorsionada. 4. Suspensión.- Como táctica de control, no se la utiliza en forma aislada, sino como consecuencia punitiva ante malos resultados de las tácticas 1 y 2, es decir, ante una tasa personal de cesáreas que ha sobrepasado un determinado rango adoptado como estándar, o ante la reiteración de errores de indicación surgidos de las auditorías realizadas. El estándar es el valor que señala el límite diferenciador entre la calidad aceptable y la inaceptable (9). Es un valor objetivo y normativo -definido por cada institución- que surge de sumar el valor medio aceptable más la correspondiente tolerancia. Conceptualmente tiene por objeto que el encargado del proceso (ginecólogo actuante), quien se supone que sabe y puede actuar de determinada manera (no operando), no deje en ningún momento de querer seguir actuando de esa forma. En tal sentido, pretende ser un control de personas. El análisis objetivo de éste instrumento, solo me permite asignarle fortalezas en aquellos casos excepcionales en que resulte imprescindible hacerle entender a alguien por la vía dura, que la variable en cuestión es de fundamental importancia para la institución (5). No resulta lógico pensar que una institución inteligente se tome el trabajo (y asuma los costos) de obtener y comunicar la tasa de cesáreas de cada uno de los integrantes de su staff, y luego tolere indefinidamente, sin tomar medida alguna, a quienes invariablemente estén por encima del estándar establecido. Tampoco parece lógico tolerar, sin tomar medidas punitivas, un reiterado mal desempeño, surgido de las auditorías de cesáreas. La suspensión tiende a ser una medida ejemplarizante, que utilizada con criterio, ofrece la oportunidad a la institución de marcar claramente cuales son los límites de su tolerancia, desalentando prácticas oportunistas, alejadas del buen desempeño. En algunas instituciones -como luego veremos- se da la paradoja de que se utilizan no una, sino múltiples tácticas de control de gestión del índice de cesáreas, lo que casi asegura (salvo que de la evaluación del desempeño surja lo contrario) que la totalidad de las cesáreas efectuadas fueron correctamente indicadas, a la vez que convenientemente avaladas por segunda opinión. A pesar de ello, cuando las cifras de algún técnico superan determinado estándar, la alta dirección (y no la dirección del servicio) dispone la suspensión del técnico en cuestión. Vemos aquí, la principal debilidad de éste instrumento, que no es propia del instrumento en sí, sino del uso inadecuado del mismo, por cuanto impone un castigo a un técnico cuya actuación ha sido considerada correcta por parte de los supervisores capacitados para evaluarlo. Veámoslo con mas detalle: Supongamos que un ginecólogo X debió realizar, a lo largo del mes, un número determinado de cesáreas, todas ellas debidamente justificadas, avaladas por segunda opinión del consultante, y sometidas a la correspondiente auditoría, de la cual no surgen cuestionamientos. ¿Tiene sentido que ese técnico, que hizo lo que debía hacerse sea suspendido si su índice superó los límites preestablecidos? ¿Qué se suponía que debía haber hecho? ¿Lo que no debía? ¿Qué hubiera sucedido entonces? Si además la doble opinión tuvo lugar en todos los casos, contando con el visto bueno de los consultantes, ¿a quien se está cuestionando cuando se sanciona a éste correcto técnico? ¿Al técnico en sí, o al consultante que lo avaló? Esta táctica, utilizada en forma indiscriminada, puede además generar amenazas para la institución, en la medida que crea un ambiente enrarecido en el cual, para no exponerse a una sanción, se trata de evitar la cesárea a toda costa. La decisión de operar tiende a posponerse, pasando de un día a otro (¡que la haga otro!) con el consiguiente incremento de los costos de internación. También se es mas tolerante con la aparición de determinados signos de alarma, con lo cual muchas veces, por darle a la paciente una chance más de tener un parto (chance que no prolongaríamos de no tener semejante presión) se termina indicando una cesárea en forma tardía, con el consiguiente deterioro de la condición materna o fetal (contrario al principio de congruencia). Por todo esto concluimos que la suspensión como táctica de control, debiera ser utilizada con muchísima mesura, calibrando acabadamente la justicia de la decisión, y evitando convertirla en una señal contradictoria, que castigue una actuación correcta. 5. Despido.• Es una medida que hemos visto utilizar sólo en forma excepcional en relación al control del índice de cesáreas, principalmente porque en general la medida previa -la suspensión- suele desalentar la prosecución de una práctica oportunista en tal sentido. Conceptualmente se inscribe dentro del control por personas. Como fuera señalado cuando desarrollamos el tema, éste tipo de control admite con frecuencia la necesidad de finiquitar la relación laboral en aquellos casos en que definitivamente el agente insista en no conducirse de acuerdo a los parámetros preestablecidos. IX - RESULTADOS: MATERNIDADES DE CONTROL APRETADO Y SUELTO.Los términos de "apretado" y "suelto" calificando a los sistemas de control, tienen un significado intuitivo muy claro, si bien definirlos no resulta tan sencillo como parece. El control apretado supone un alto grado de seguridad de que las personas que integran la organización se comportarán de acuerdo a los deseos de la misma. El controlado tiene indefectiblemente que cumplir con los objetivos trazados, siempre exigentes, sin excusas posibles. (4) (10) El sistema exige constantemente el cumplimiento de los objetivos propuestos, controlando muchas variables (algunas de ellas con mucho detalle), con una frecuencia relativamente alta, y con un elevado nivel de exigencia. El control suelto en contraste, otorga un grado mayor de libertad o de discrecionalidad al controlado, permitiéndole no sólo tomar las decisiones que considere adecuadas, sino también una cierta laxitud en el cumplimiento de las metas institucionales. Está sustentado en una filosofía de dirección basada en contratar personas adecuadas, y dejarlas hacer su trabajo. (4) En sí, los términos apretado y suelto, no llevan implícito un juicio de valor. No significa que un control apretado sea bueno, o que uno suelto sea malo. Ambos pueden ser igualmente buenos (o malos) en la medida que consigan sus objetivos. Constituyen si, claramente, dos estilos diferentes de dirección, y como tal, forman parte de la cultura de la organización. Analizaremos a continuación, dos ejemplos patognomónicos de maternidades de control apretado y suelto. La maternidad que llamaremos "suelta", corresponde a una IAMC de aproximadamente 240.000 afiliados, con 2.320 nacidos vivos en el último año registrado (octubre 2003-setiembre 2004). Esta maternidad utiliza como mecanismo de control de su índice de cesáreas, la comunicación semestral a cada técnico de su propio índice, junto a la tasa global de la institución para el período. En ciertas etapas críticas, se utilizó la auditoría, y se implementaron normativas que preveían sanciones en caso de superar determinados estándares. La doble consulta, siempre disponible, es una prerrogativa del técnico actuante. La tasa actual de cesáreas de la institución, para el período mencionado, es de 45.1%. En el anexo 2 podemos ver la evolución de éste indicador en el período 1990-2004. Puede apreciarse un discreto cambio en 1992, en que entra en vigencia el convenio anestésico-quirúrgico, con un incremento de 4 puntos porcentuales en ese año, y otros 4 al año siguiente. Seguramente como consecuencia de un necesario "ajuste" del control, se logra bajar 4 puntos porcentuales en el 94, y 2 mas en el 95, para establilzarse en 36–38% (movimiento pendular) hasta el comienzo de la presente década, en que nuevamente se supera el 40% en forma permanente. Resulta igualmente interesante ver el comportamiento individual de los diferentes ginecólogos de guardia de la mencionada institución, de quienes obtuvimos su performance en los últimos 10 años. (véase anexo 3) Tratándose de una maternidad de control suelto, podría esperarse un amplio rango de dispersión en los índices de los diferentes técnicos actuantes, cosa que no sucede, salvo en un par de ellos, cuyo promedio es discretamente superior al resto. Veamos ahora lo que sucede en nuestro ejemplo de una maternidad de "control apretado". Se trata de una institución mutual de unos 170 mil asociados, con aproximadamente 2100 nacimientos anuales. En ésta maternidad, la doble opinión previa a cada cesárea es práctica de rutina, realizándose auditoría de todas las historias de cesáreas realizadas. Se lleva además, estricto control mensual del porcentaje de cada técnico, y a menudo se suspende a quienes superen determinados estándares preestablecidos. Con éstos mecanismos de control, que sin duda constituyen un control apretado, la tasa de cesáreas para el último semestre, fue del 38.2%. (véase anexo 2) X - DISCUSION: UNA ALTERNATIVA DIFERENTE.Como hemos visto hasta ahora, las diferentes estrategias de control se basan en transmitir un variable grado de presión, un estímulo negativo, a quien tiene que tomar la decisión de realizar o no una cesárea. No hemos visto en cambio, utilizar la táctica opuesta: crear un estímulo positivo, un enfoque motivacional que estimule a conseguir los resultados que las instituciones necesitan. En el mundo empresarial, muchas entidades de primer órden, han demostrado que se obtienen mejores resultados estimulando y premiando el buen desempeño, que penalizando lo contrario. El desafío pasa por ser capaces de elaborar propuestas ingeniosas en el diseño, dirigidas a crear un sistema de incentivos o recompensas que apoyen la estrategia de la empresa (2). Incentivos vinculados a la obtención de determinados resultados, y no al simple desempeño de las funciones. Se define la motivación, como el conjunto de medios o incentivos por los cuales los individuos llegan a abandonar sus propios fines, para promover con mayor o menor vigor los de la organización a la que pertenecen. (11) Estos incentivos no necesariamente tienen que ser monetarios. Muchas veces el obtener un simple reconocimiento, una mayor seguridad laboral, un mayor grado de autonomía en la toma de decisiones, tal vez obtener créditos para un posible ascenso en la carrera funcional, suele dar mejores frutos que una sanción punitiva. ¿Podría aplicarse una estrategia de estímulos al problema del elevado índice de cesáreas? Ante todo, es preciso señalar que el planteo de que un ginecólogo que se precie pueda dejar de hacer las cesáreas que considere necesarias por temor a una sanción, resulta tan descabellado como suponer que va a dejar de hacerlas en pos de obtener un incentivo. Sin embargo, si el mecanismo del desestímulo se usa, y en cierto modo funciona, no hay motivo para pensar que una política de estímulos deba ser menos exitosa. Posiblemente no obtengamos grandes resultados tan solo con elegir al "ginecólogo del mes", y colgar su foto en la enfermería del sector. Pero no sería para nada despreciable -a modo de ejemplo- hacerse acreedor a una cena para dos en un bonito lugar, para quien logre mantener sus cifras mensuales o trimestrales por debajo de determinados estándares. O un fin de semana de vacaciones en algún centro turístico para quien mantenga determinados guarismos en el semestre. ¿Y por que no una semana de vacaciones pagas en algún destino de la región para quien alcance el mejor promedio en el año? Como dijimos, éstos no son mas que ejemplos de estímulos motivacionales que podrían plantearse, dentro de un sinlímite de posibilidades que se abren a la mente creativa. Pero todas éstas "ofertas" cuestan dinero. Efectivamente; cuestan dinero. ¿Y no cuesta acaso dinero sostener un elevado índice de cesáreas? ¿Cuánto cuesta un punto porcentual de cesáreas? Esa es la pregunta que tenemos que hacernos, ya que de su respuesta se deduce el monto que sería viable invertir en desarrollar una estrategia de estímulos como la propuesta. A tales efectos, nos propusimos cuantificar los costos diferenciales entre el parto y la cesárea, considerando ésta en sus dos modalidades: con anestesia general, y con anestesia regional. Procedimos pues a estimar los costos directos de los respectivos actos médicos, es decir, lo que cuesta realizar un parto mas, o una cesárea mas, con sus dos variantes anestésicas. Para ello, obtuvimos los costos de los diversos insumos y fármacos que habitualmente se utilizan en cada situación (con sus correspondientes impuestos), incluyendo los costos de sus respectivos puerperios, a lo que le adicionamos los honorarios profesionales dispuestos por el convenio anestésico-quirúrgico, con sus respectivas cargas sociales.(ver tabla 1) Finalmente, realizamos una estimación aproximada del costo diario de internación de una madre y su recién nacido ($ 4000), habida cuenta que no logramos obtener una respuesta concreta del valor de éste insumo. No se trata, como puede apreciarse, de costos totales. Para ello, habría que tomar en cuenta la correspondiente cuota-parte de los costos indirectos, lo que tornaría muy complejo el cálculo. Abascal y Czarnevicz, en su estudio de costos en sala de operaciones (12) estimaron que éstos costos indirectos, que incluyen (entre muchos otros rubros) amortización de equipos e instalaciones médicas, ropa quirúrgica, campos, salarios de enfermería y de personal de servicio, etc., corresponderían a un 17% del total, estimando -mediante un sistema de distribución ABC- el valor de una hora de sala de operaciones en $1.413 (unos 94 dólares), en el año 2001. Quedándonos exclusivamente con los costos directos, y volviendo a la tabla 1, observamos que el parto tiene un costo de aproximadamente $9.600 (9.593,30) mientras que la cesárea, con cualquiera de las dos técnicas anestésicas, oscila alrededor de los $ 20.000. (19.840 con A. Gral. y 19.713 con A. regional). La diferencia entre parto y cesárea, es pues de unos $ 10.400. Hemos visto que en las 2 maternidades anteriormente analizadas (de control suelto y apretado), el número de nacimientos era respectivamente de 2.300 y 2.100 por año. A fin de trabajar con cifras promedio, continuemos el razonamiento, suponiendo para ambas el mismo guarismo, de 2200 nacimientos anuales. Un punto porcentual en el año -para una maternidad de éste volumen-, corresponde a 22 nacimientos. Si la diferencia de costos entre el parto y la cesárea es de $ 10.400, un punto porcentual en el índice de cesáreas tiene un valor de $ 228.800 (10.400 X 22), lo que -al valor actual del dólar ($ 25)- equivale a unos US$ 9.000. Podríamos admitir entonces, que si mediante un programa de incentivos lográsemos disminuir el índice de cesáreas, todo lo que anualmente gastemos por debajo de US$ 9.000 por punto descendido, será dinero bien invertido. En el convencimiento de que en modo alguno se necesita invertir toda esa cifra en un programa de incentivos, seguramente aún sobrará dinero que podrá destinarse a medidas complementarias, como la posibilidad de utilizar, en casos seleccionados (que el ginecólogo actuante estime pertinente) analgesia del parto, evitando de ese modo, la presión por la cesárea en casos de dolor mal tolerado. O en reforzar los programas de educación prenatal, poniendo un mayor énfasis en el ingreso oportuno de las gestantes, evitando así ingresos precoces que terminan incrementando el intervencionismo médico. O en contar con un número adecuado de parteras que realicen un adecuado apoyo moral y afectivo a la parturienta. Invertir en pos de un resultado. Incentivos, en función de los logros. Una perspectiva diferente, para ponernos a pensar. XI - AGRADECIMIENTOS.• No es posible finalizar, sin expresar nuestro agradecimiento a aquellas personas sin cuyo aporte el presente trabajo no hubiese podido plasmarse. En algunos casos a título personal, en otros en representación de las instituciones en las que se desempeñan, quienes se mencionan han colaborado proporcionando información estadística de gran importancia para el autor. A pesar de que en todo momento hemos cuidado de no criticar ni elogiar el uso o el no uso de determinadas prácticas directrices, hemos evitado expresamente mencionar los nombres de las instituciones privadas cuyas situaciones se analizan. Por ese motivo, expresaremos nuestro agradecimiento a título personal, y no en función de los cargos que quienes colaboraron ostentan en sus instituciones. • Cra. Margarita Aires • Sr. Walter Ferracano • Sr. Aldo Fontans • Dr. Dante Motta • Dr. Alegre Sasson • Dra. Ana Perez • Dr. Guillermo Prunell • Dra. Olga Caracha • T.R.M. Adriana Pose • T.R.M. Teresa Limeres • Dr. José Vazquez • Obst.- Part. Ma. De los Angeles Mitchell Y muy especialmente, a mi esposa, Obstetra-Partera Rosario Ceriani, por su invalorable y permanente colaboración. XII - BIBLIOGRAFIA .. 1. Distance Advencement of Population Research. Carolina Population Center, 2003: (on line) Disponible en Internet:URL: http://www.cpc.unc.edu/dapr/da/clap/csection/trends/uruguay.html 2. Hannah et al. Planned caesarean section versus planned vaginal birth for breech presentation al term: a randomised multicenter trial. Lancet, 2000; 356: 1375-1383. 3. Dominguez M. El convenio anestésico-quirúrgico y la mala gestión, ¿llevaron a la crisis de la salud?. Proyecto PDS 2002. 4. Anthony R. El control de gestión. Harvard Buisiness School, Ed. Deusto, SA. 5. Regent J.P. Centros de Responsabilidad. Nota técnica del IEEM, CC-53, 1998. 6. Ballarin E, Rosanas J, Grandes M. Sistemas de planificación y control. Ed. Desclée De Brouwer, 1989; 12: 186-202. 7. Regent J.P. Control directivo: problemas y soluciones. Nota técnica del IEEM, CC-51, 1997. 8. Regent J.P. Centros de costos operativos. Nota técnica del IEEM, CC-54, 1998. 9. Vuori H. El control de calidad de los servicios sanitarios. Ed. Massons, 1988: 10: 281-305. 10.Rosanas Martí J. Sistemas de control de gestión "apretados" y sistemas de control de gestión "sueltos": un análisis dinámico. Nota técnica del IESE, Universidad de Navarra. 11.Mallo C, Merlo J. Control de gestión y control presupuestario. Ed. Mc Graw Hill, Madrid: 1988: 7; 256-257. 12.Abascal W , Czarnevicz D. Estudio de costos en sala de operaciones. Proyecto PDS, 2001
