Curso de psicopatología y psicoterapia III

Psicoterapia. Modelos. 14.
Desde el descubrimiento del pene se inicia el placer genital y por ende la masturbación infantil como elemento
autoerótico fundante. Los toqueteos de los niños es lo que se ha dado en llamar masturbación primaria. Luego puede
transformarse en secundaria unido al hecho de que los padres lo penalizan habitualmente debido a sus propios superyos,
si se dan generarán a buen seguro cierta culpa en los niños y las realizarán a escondidas de sus padres. Aquí viene
seguido el descubrimiento de la diferenciación de los sexos, la anatomía genital y su familiarización con ella y la falta de
pene en las niñas. Luego vienen las preguntas trascendentales de donde vienen los niños, la procreación y el embarazo.
Luego Freud nos habla de la escena primitiva ya sea esta real o fantaseada. El niño sorprende a los padres en actitudes
amorosas y sexuales o las escucha o fantasea con ellas: negándolas, identificándose con ellos, proyectándo la propia
agresividad o instalándose en la exclusión y el abandono. Puede darse aquí las actitudes voyeuristas (ver sin que le
vean). Al no poder darse un aexplicación convincente el niño fantasea con la forma de fecundación: teorías relacionadas
con la micción, orales (por comer algo), por exhibición de órganos sexuales, por la diferencia de tamaño de su propio
pene en determinados momentos que lo vive de forma inexplicable. En esta línea estaría la idea del parto anal, la
concepción sádica del coito, etc. Y todo ello teñido de un desconocimiento y confusión palpables que le da un toque de
estar moviéndose en terrenos resbaladizos y oscuros. De ello nace la angustia de castración (es la expresión consagrada
para designar la reacción afectiva consecutiva a la observación de la ausencia de pene en las niñas, provoca el miedo en
el niño de perder el pene). Es pues un periodo de primacía del falo no de la genitalidad todavía.
Desde el niño el hecho de saberse poseedor de un pene que falta en las niñas, el niño tiende a sobrevalorarse y a
sobreinvestir este pene (preocupación sobre el tamaño del pene posteriormente) unido a fantasías de poder, exhibición,
potencia, riqueza o posesión. En la niña la vagina en ésta época es ignorada y la actividad sexual es clitoridiana. El paso
del clítoris a la vagina sobrevendrá algo más tarde. La niña se vive sin pene no como un castigo o castración sino como
un hecho fisiológico. Lleva, a vecs, consigo un sentimiento de inferioridad y por ende una herida narcisística reforzada a
lo largo de la vida por pseudovalores culturales. La niña primero envidia el pene que no tiene, asimilable a la negación. A
veces las niñas culpan a su madre de ello (desplazamiento), otros casos es el deseo de tener un niño como sustitutivo
de tener un pene. En este sentido la niña escoge al padre como objeto amoroso y abandona su primer objeto libidinal: la
madre.
Estadios genitales
El papel fundamental lo vehiculiza el famoso complejo de Edipo (entre los 3 y los 5 años) (al que Freud dio este nombre
por analogía con el antiguo mito). Es básicamente un conflicto especificado sexualmente en un contexto de tres: madre,
padre e hijo. Su resolución es la puerta de entrada a la genitalización propiamente dicha.
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Básicamente el padre aparece a los ojos del niño en toda su dimensión como objeto externo independiente. El niño ya
fálicamente investido “rivaliza con el padre” y se fija en la madre pero ya como objeto sexual diferenciado e
independiente. En esa tentativa de estrechar la relación con la madre, el niño encuentra un rival en el padre y ello
refuerza aún más los fantasmas de la castración. La culpabilidad del niño va aumentando porque la presencia real o
simbólica de la imagen paterna reafirma el derecho contra el que se levanta el niño. La competición edípica a la que nos
estamos refiriendo no es real sino fantasmática. El niño cada vez será más consciente de que la madre lo único que le
puede dar es consuelo y cariño desligados totalmente de líbido erótica. A partir de entonces el niño supera la angustia
de castración. Renuncia a sus deseos fantásticos y se dirige a la conquista de objetos externos sustitutivos. Ello es lo
que se conoce como la “superación del complejo de Edipo”.
En la niña, el desarrollo objetal es más complicado, ya que la niña debe realizar un paso suplementario el transfer de la
madre al padre. Las decepciones separan a la niña de su madre (el destete, los hábitos higiénicos, la pelea diaria por
todas las cosas que componen la educación y el asentamiento de hábitos, el nacimiento de otros hermanos/as, y la
impresión que tiene la niña de que en otro tiempo poseía un pene que su madre le ha quitado). Su objetivo ahora es
conseguir fantasmáticamente al padre que es el poseedor del pene que ella no tiene, antes se ha fantaseado con la idea
de traer un niño al mundo, la niña intenta atraer sobre ella la admiración del padre para seducirlo. A esto añade un odio
rencoroso hacia la madre. Las mujeres son más ambivalentes hacia sus madres que los hombres hacia sus padres. En
la niña la renuncia al complejo de Edipo es más gradual y menos completa. Esta renuncia proviene del miedo a perder el
amor a la madre, miedo que no constituye una fuerza tan potente y tan dinámica como la angustia de castración en el
niño, la cual ejerce, no obstante, su pale igualmente. Por último, la herida narcisística intervendrá del mismo modo para
desencadenar la represión del primer movimiento edípico infantil. Notemos que esta herida narcisística desempeña un
papel también en el niño poseedor de una verga más pequeña. (complejos sexuales).
El Edipo es el nudo central alrededor del cual se ordenan las relaciones que estructuran la familia humana. En el
momento que queda prohibido el incesto y se instaura la moral imperante, constituye así una victoria de la especie sobre
el individuo. Es también el Edipo la época originaria de una vida psíquica autónoma. El acceso a la genitalidad plena
supone:
1.- la primacía de la zona genital
2.- la superación del autoerotismo primitivo
3.- la orientación hacia objetos
externos.
El Edipo tiene, como se puede ver una importancia capital en la elección de los objetos sexuales (gustos sobre el perfil
sexual a elegir) y sobretodo amorosos que no es poca cosa.
Finalmente el Edipo representa un papel primordial en la constitución del SuperYo y del Ideal del Yo. Veámoslo a
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El Yo, SuperYo y el Ideal del Yo
Se dice tradicionalmente que el SuperYo es el heredero del complejo de Edipo, esta afirmación fundamental de Freud no
ha sido nunca desmentida ni contestada. El establecimiento del SuperYo es además la constatación del logro de la
superación del complejo de Edipo y un seguro de “realidad” neurótica y no psicótica.
El Yo está constituido por la sedimentación de las antiguas relaciones objetales o incluso la relación de objeto perdida es
reemplazada por la identificación del Yo con el objeto. Existen dos grandes movimientos identificadores que constituyen
la personalidad y la diferencian:
1.- la identificación primaria. Modo primitivo de constitución del sujeto según el modelo de otro, correlativa de la relación de incorporación oral,
que tiende ante todo a asegurar la identidad del sujeto, la constitución del Ello y del Yo. Por tanto pertenecen esencialmente al registro
narcisistico.
2.- La identificación secundaria. Contemporánea del movimiento edípico, se realiza sucesivamente sobre los dos padres con sus caracteres
sexuales, y es constitutiva de la identidad sexual y de la diferenciación sexual.
Por último la destrucción del complejo de Edipo da lugar a dos instancias morales:
1.- El Ideal del Yo. Heredero del narcisismo: “¡haz esto!”, “¡se como tu padre!”.
2.- El SuperYo, heredero del Edipo: “¡no hagas eso!”, “¡no hagas como tu padre!”
El SuperYo es la interiorización de todas las prohibiciones pasadas y presentes lo que concluye la formación de la
instancia psíquica llamada SuperYo. Hay que tener presente que el niño no se identificará con los padres cómo son sino
como él los ha integrado, es decir idealizados, sin defectos. Lo que es interiorizado es, en definitiva, el SuperYo de los
padres.
Las funciones del Yo giran alrededor de la relación con la realidad.
Las funciones del SuperYo giran en torno a las exigencias morales.
La autonomía personal y el paso del tiempo y de las experiencias vivida hace que el SuperYo se transforme en la
conciencia moral de la persona.
El periodo de latencia.
Sucediendo al tormentoso Edipo viene la fase siguiente que se denomina de latencia (desde los 5 o 6 años hasta la
pubertad) es considerada como una fase de reposo y de consolidación. El desarrollo psicosexual no se detiene pero deja
paso a otros intereses. El niño despierta de forma autónoma a la vida y quiere “conocer”. Lo sexual duerme un tiempo.
La prepubertad y la pubertad (desde los 10 a los 14 años en las niñas y desde los 11 a los 15 años en los niños)
En la pubertad se lleva a cabo el proceso de cambios físicos, en el cual el cuerpo del niño o niña adquiere la capacidad
de la reproducción sexual, al convertirse en adolescentes.
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El crecimiento se acelera en la primera mitad de la pubertad, y alcanza su desarrollo al final. Las diferencias corporales
entre niños varones y niñas antes de la pubertad son casi únicamente sus genitales. Durante la pubertad se notan
diferencias más grandes en cuanto a tamaño, forma, composición y desarrollo funcional en muchas estructuras y
sistemas del cuerpo. Las más obvias son las características sexuales secundarias. En sentido estricto, el término
«pubertad» se refiere a los cambios corporales en la maduración sexual más que a los cambios psicosociales y
culturales que esto conlleva.
La adolescencia es el período de transición psicológica y social entre la niñez y la vida adulta. La adolescencia abarca
gran parte del período de la pubertad, pero sus límites están menos definidos, y se refiere más a las características
psicosociales y culturales mencionadas anteriormente. Es considerada una crisis por sus complicadas aristas. La
principal tarea de un púber o adolescente es acomodarse a las diferencias psicofísicas con los consiguientes cambios
producidos en el/ella. Se da un madurez sexual total, las ideas sexuales son plenamente genitales, aparece de forma
incisiva la masturbación como válvula de escape de tanta revolución hormonal y pulsiones desmandadas. La
masturbación, a veces, es culpabilizadora y angustiante (dependiendo de la educación sexual recibida y de la
posibilidad de comunicación abierta). En la chica la masturbación es clitoridiana aunque susceptible de ser más
fácilmente “desplazada” que en el chico sobre sustitutos: nariz, boca, pechos, cabellos con fantasías heterosexuales y
bisexuales.
La adolescencia (comienza con la pubertad. Su rango de duración varía según las diferentes fuentes y opiniones
médicas, científicas y psicológicas, pero generalmente se enmarca su inicio cerca de los 13 o 14 años, y su
finalización a los 19 o 20).
La pubertad o adolescencia inicial es la primera fase, comienza normalmente a los 10 años en las niñas y a los 11 en
los niños y llega hasta los 14-15 años. La adolescencia media y tardía se extiende, hasta los 19 años. A la
adolescencia le sigue la juventud plena, desde los 20 hasta los 24 años. Inmediatamente después la madurez. Algunos
psicólogos consideran que la adolescencia abarca hasta los 21 años e incluso algunos autores han extendido en
estudios recientes la adolescencia a los 25 años.
La adolescencia se caracteriza por el crecimiento físico y desarrollo psicológico, y es la fase del desarrollo humano
situada entre la infancia y la edad adulta. Esta transición debe considerarse un fenómeno biológico, cultural y social. En
la adolescencia temprana y para ambos sexos, no se manifiestan grandes desarrollos de los caracteres sexuales
secundarios, pero suceden cambios hormonales a nivel de la hipófisis, como el aumento en la concentración de
gonadotropinas (hormona folículoestimulante) y de esteroides sexuales. Seguidamente aparecen cambios físicos, sobre
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Principales instrumentos técnicos y principios terapéuticos.
Sugestión.
Se refiere al procedimiento técnico que trata de producir en el paciente determinadas ideas, impulsos y formas de
comportamiento o, por el contrario, hacer desaparecer otras ideas, etc. La sugestión puede ser:
.- directa: a través de la hipnosis.
.- indirecta: se basa en procedimientos tales como la utilización de fármacos, de corrientes eléctricas cuya finalidad es
sugestiva.
La sugestión pretende conseguir un cambio directo y rápido. También se le pueden dar otros usos más bien con fines
recordatorios.
Abreacción.
Facilitar al paciente la descarga emocional a través de la verbalización o expresión de hechos emocionalmente cargados
de conflicto.
Aconsejamiento.
El terapeuta ofrece indicaciones acerca de nuevas pautas de conducta, alternativas, maneras de resolver situaciones
concretas de especial dificultad, etc.
Confrontación.
El terapeuta intenta dirigir la atención del paciente hacia situaciones, conflictos y alternativas que, aun cuando no
inconscientes, aquel puede no tener en cuenta en un momento dado o pasar por alto con excesiva rapidez. También
esutlizada para hacer “mirar de frente” a situaciones que el paciente quiere no ver, no hablar o no tocar.
Clarificación.
Se le ayuda al paciente a entender de modo consciente lo que el trae de forma preconsciente o aun consciente pero sin
darle toda la importancia que tiene. También puede ser un paso previo antes de llegar a la interpretación.
Interpretación.
Es hacer consciente lo inconsciente. Su objetivo es poner “al descubierto” los procesos psíquicos subyacentes.
Señalamiento.
Recabar la atención del sujeto sobre un aspecto concreto del que está hablando y sobre el que hay algo que destacarle
para señalárselo y que fije su atención sobre ello.
Interpretación de los sueños.
Explicar asequiblemente el significado de los símbolos, desarrollo, enlace y desenlace del sueño y acercarle este
material para que el lo relacione con su vida y sus conflictos extrayendo si es posible alguna conclusión o respuesta o
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Transferencia.
La transferencia ofrece al terapeuta la posibilidad de analizar en el presente, el tipo de vínculo que el sujeto estableció
con figuras significativas durante su infancia. Con el establecimiento de una relación transferencial con el terapeuta, se
produce la neurosis de transferencia (neurosis "artificial" que reproduce la neurosis infantil y que representa la transición
entre la enfermedad y la salud). El análisis de la relación transferencial, permite la resolución de la neurosis y marca el
final del tratamiento psicoanalítico.
Contratrasferencia.
Contratransferencia: Conjunto de reacciones inconscientes del analista frente a la persona analizada y frente a la
transferencia de éste. Es necesario que el psicoanalista tenga un conocimiento profundo de sus procesos inconscientes,
para poder sujetar su conducta a la regla de la abstención.
Asociación libre.
Dejar venir las ideas a la mente y decirlas tal y como salgan. Se producirá una regresión al servicio del Yo, en la que
salen a la luz los derivados del Yo inconsciente, del Ello y del Superyó. Prioritario sobre todos los demás medios para la
producción de material.
Análisis de las relaciones transferenciales en momentos concretos o de forma global.
Análisis de las reacciones transferenciales: Clínicamente, las dos formas de transferencia más importantes son la
transferencia positiva y la negativa.
Análisis de las resistencias.
Fuerzas que desde dentro del paciente se oponen a los procedimientos y procesos de la labor psicoanalítica. Puede ser
consciente, preconsciente o inconsciente, y puede expresarse por medio de emociones, actitudes, ideas, impulsos,
pensamientos, fantasías y acciones. El análisis de las mismas produce un doble valor: el terapéutico y el pedagógico.
División entre:
Resistencia egosintónica: Parece racional, familiar y objetiva. Suelen ser normas habituales del comportamiento
del paciente y rasgos del carácter.
Resistencia egodistónica: Aparece como extraña y ajena al Yo razonable del paciente. Normalmente se comienza
con éstas últimas, y, cuando el paciente ha logrado una buena alianza de trabajo, es posible buscar las
egosintónicas.
Insight.
"Ver o mirar adentro" o lograr el reconocimiento cognoscitivo de la naturaleza del propio funcionamiento psíquico, así
como el propio comportamiento. El psicoanálisis busca la curación a través del insight, hace uso de las funciones del Yo
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La terapia cognitivo conductual
Las terapias cognitivo-conductuales son orientaciones de la terapia cognitiva enfocadas en la vinculación del
pensamiento y la conducta, y que recogen las aportaciones de distintas corrientes dentro de la psicología científica;
siendo más que una mera fusión, como aplicación clínica, de la psicología cognitiva y la psicología conductista. Suelen
combinar técnicas de reestructuración cognitiva, de entrenamiento en relajación y otras estrategias de afrontamiento y de
exposición.
Este modelo acepta la tesis conductista de que la conducta humana es aprendida, pero este aprendizaje no consiste en
un vínculo asociativo entre estímulos y respuestas sino en la formación de relaciones de significado personales,
esquemas cognitivos o reglas. Igualmente los aspectos cognitivos, afectivos y conductuales están interrelacionados, de
modo que un cambio en uno de ellos afecta a los otros dos componentes. En esa relación mutua las estructuras de
significado (esquemas cognitivos) tendrían un peso fundamental, pues ellas representan la organización idiosincrática
que tiene cada persona sobre lo que significa su experiencia, los otros y el sí mismo.
Durante el proceso terapéutico el clínico se vale de diversas estrategias que tienen por objeto la flexibilización y
modificación de los esquemas disfuncionales y los pensamientos automáticos que se desprenden de éstos. Dicho
proceso está guiado por tres principios técnicos básicos: el empirismo colaborativo, el descubrimiento guiado y el diálogo
socrático.
Algunas terapias cognitivo conductuales
Terapia de la conducta
Terapia racional emotiva conductual (TREC)
Terapia cognitiva
Terapia de la conducta
La Terapia de la Conducta es una forma de tratamiento psicológico derivado de la investigación de laboratorio desde el
enfoque de conducta. La fundamentación empírica y teórica, sólidamente científica, se considera una característica
esencial en sus desarrollos.
La evolución histórica es la siguiente:
Lo que hoy se conoce como la terapia de la conducta, es en realidad la integración de varias líneas de investigación, las
más notables son:
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La línea que investigaba dentro del paradigma de la inhibición recíproca, cuyo mayor representante fue Joseph Wolpe,
La línea que investigaba dentro del paradigma operante, cuyo mayor representante fue B. F. Skinner,
La línea de las terapias cognitivas, como la TREC y la TCC, cuyos fundadores respectivos son Albert Ellis y Aaron Beck.
Joseph Wolpe publicó en 1958 su libro pionero Psicoterapia por inhibición recíproca, que exponía una fundamentación
detallada de la formación de una amplia gama de trastornos conductuales y técnicas para superarlas. Entre los trastornos
tratados estaban la ansiedad, las fobias, los problemas sexuales, las conductas obsesivas, amnesia, y la histeria.
Mientras que las teorías neurológicas que usaba Wolpe hoy están superadas, la tecnología desarrollada sigue estando
entre las más usadas y efectivas de la terapia de la conducta. La idea básica era que la respuesta de ansiedad podía ser
rivalizada e inhibida por una nueva respuesta antagónica. La respuesta antagónica usada comúnmente es la relajación, y
habiendo aprendido el paciente la técnica de relajación (de Jacobson o alguna otra), se le presenta el estímulo ansiógeno
de forma paulatina, de tal manera que el paciente vaya aprendiendo a relajarse ante el estímulo que provoca ansiedad o
situación temida. Este método se conoce hoy día como desensibilización sistemática.
En tanto B.F. Skinner hacía desarrollos singulares en teoría del condicionamiento operante, a la par de sus amplios
estudios de laboratorio, no se implicó de lleno en las aplicaciones clínicas de lo que llamó Análisis experimental del
comportamiento. Sin embargo, los clínicos se entusiasmaron con su modelo parsimonioso y bien fundamentado
empíricamente.
La línea de las terapias cognitivas, como la TCC y la TREC, tuvo sus inicios a finales de la década de 1950 y prosigue
hoy día, aumentando significativamente el radio de acción y las herramientas disponibles en la terapia de conducta. El
principal aporte de ellas a la terapia de la conducta ha sido la reestructuración cognitiva.
Hoy día las distinciones entre la terapia de conducta y otras terapias cognitivo-conductuales se van eliminando con la
creciente integración teórica y clínica. Tanto es así que a finales del siglo veinte era claro que se trataba de un solo
metaparadigma clínico con una rica gama de variantes, toda con una amplia fundamentación empírica. Entre las
estrategias técnicas propias encontramos:
Estrategias técnicas de la terapia conductual
Condicionamiento instrumental positivo.
Condicionamiento clásico.
Desensibilización sistemática.
Entrenamiento asertivo.
Entrenamiento en resolución de problemas.
Modelado.
Sensibilización y extinción encubiertas.
Biorretroalimentación (biofeedback).
Focalización sensorial y otros ejercicios de "placereado" (terapia para disfunciones
sexuales).
Entrenamiento autoinstruccional.
Detención del pensamiento.
Reestructuración cognitiva.
Inoculación de estrés.
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La terapia racional emotiva conductual
Cuyo acrónimo es TREC (REBT, por sus siglas en inglés derivadas de Rational Emotive Behavior Therapy), es una
psicoterapia progresión de la terapia racional y la terapia racional-emotiva creadas, modificadas y ampliadas por el
psicólogo estadounidense Albert Ellis desde el año 1955 hasta su muerte en 2007. Se enfoca en resolver problemas
emocionales y conductuales mediante un modelo de intervención activo-directivo, filosófico y empírico, representado por
la secuencia A-B-C, encaminado a la reestructuración cognitiva. Es frecuentemente comparada e incluso complementada
con la terapia cognitivo-conductual (TCC) creada por Aaron T. Beck, otro teórico importante de la terapia cognitiva.
El modelo básico de encuadre psicopatológico y clínico se sirve del modelo A-B-C. Tras un acontecimiento activador,
suceso o situación (llamado momento A), se da lugar el desarrollo de un sistema de creencias (B, por «Beliefs»,
creencias en Inglés), a partir de las cuales el sujeto desarrolla emociones, pensamientos y acciones (C, consecuencias).
Las perturbaciones emocionales pueden ser causadas por creencias, valoraciones y demandas inflexibles (exigencias
absolutistas) llamadas creencias irracionales que derivarán en emociones y conductas disfuncionales o desadaptativas.
Ellis en algún momento enumeró una serie de creencias irracionales, es decir, aquellas creencias que perturban al sujeto
y que no le dejan vivir de manera satisfactoria. Esta lista ha dejado de ser un punto de énfasis en la TREC actual,
aunque no ha perdido su validez. Algunas de ellas son:
1.- Ser amado y aceptado por todos es una necesidad extrema.
2.- Sólo se puede considerar válido el ser humano si es competente, suficiente y capaz de lograr todo lo que se propone.
3.- Las personas que no actúan como «deberían» son viles y deben pagar por su maldad.
4.- La desgracia y el malestar humanos están provocados externamente y están fuera del control de una persona.
5.- Si existe algún peligro, debo sentirme bastante perturbado por ello.
6.- Es más fácil evitar las responsabilidades y dificultades de la vida que hacerles frente.
7.- Mi pasado ha de afectarme siempre.
Las ideas irracionales se han definido dentro de la TREC como el conjunto de creencias que no coinciden con la lógica y
el método empírico-analítico, que además no sean funcionales para el individuo y sean autoderrotista. Son equiparables
con las distorsiones cognitivas propuestas por Beck. Además de creencias irracionales que pueda tener el consultante,
las personas emocionalmente perturbadas se traban en demandas rígidas y absolutistas, que no pueden más que crear
necesidades falsas y perturbantes. Estas exigencias versan sobre:
Uno mismo: «Yo debo…» o «Yo necesito…». Por ejemplo: «Debo hacer las cosas bien», «No debo hacer el ridículo».
Los demás: «Él debe..…» o «tú debes…»: «Las personas deben tratarme con amabilidad y ser siempre justos conmigo».
El Mundo: «El mundo debe…» o «la vida debe…»: «El mundo debería ofrecerme una vida cómoda», «No es justo que la vida
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La persona no siempre se da cuenta de que las tiene de forma clara, y menos aún de que son irracionales. Por ejemplo,
la exigencia de «justicia» suele enlazarse con la creencia o noción personal, sin fundamento, de justicia, de moralidad y
de relaciones humanas vista como la única en el mundo o la única que es correcta, sin que la persona haya examinado
si realmente las cosas son así.
Si estas exigencias no se cumplen, surgen una serie de consecuencias, como son el tremendismo, la poca tolerancia a
la frustración (PTF) y condena (hacia los demás o uno mismo), ira, culpa, etc.
El concepto de autoaceptación incondicional es un punto medular dentro de la TREC. Ellis partió desde la definición de
«estimación positiva incondicional» del psicólogo humanista Carl Rogers, aplicada por las personas a sí mismas. Se
distingue de «confianza en sí mismo» y «amor propio», pues Ellis suponía a éstas como formas extremadamente
condicionadas de aceptación al poseerse sólo cuando se consigue un logró, un bien o una excelencia. Él argumentaba
que para las personas es común basar su autoestima en situaciones variables como capacidades y cualidades que
podían perderse y por tanto la autoestima se iría con ellas. Él propuso una autoaceptación o autoelección libre de
condiciones, auto-clasificaciones, valoraciones y comparaciones con otros individuos. Dada su filosofía, si una persona
obra mal no significa que necesariamente sea malo, pues a partir de una conducta no puede definirse la totalidad del
ser. Para esto, él uso un proverbio de tradición católica: «Condena el pecado, no necesariamente al pecador».
Relacionadas con las ideas irracionales, como se mencionó, están las distorsiones cognitivas, que son hábitos de
pensamiento falaces, que producen creencias irracionales y que, por tanto, perturban emocionalmente al individuo y lo
disponen a conductas riesgosas (por ejemplo, sexo inseguro, o bien recaer en conductas adictivas, como un adicto al
alcohol que llega a pensar generalmente «¿para qué habré nacido?», «es sólo un trago», o «esto es una mierda, mi vida
no sirve, ¡qué más da!)». Entre ellas están el pensamiento emocional, la personalización, o la condenación (la
evaluación global de un ser humano, atribuyendo una «mala esencia» a una persona que, como todos, tiene sus altas y
bajas, sus momentos de sentirse bien y los de frustración). En muchos casos, son un intento de autoprotección o
autorregulación ante estímulos adversos (estrategias de afrontamiento), que, sin embargo, no proveen una protección
real al individuo; esto ocurre por que se pretende actuar casi del mismo modo ante situaciones que se perciben como
amenazas reales, pero que están lejos de serlo. Los terapeutas de la TREC, al intervenir con los más jóvenes, procuran
tomar en cuenta las tareas de desarrollo de sus clientes tanto para la evaluación como para la intervención. Sus
técnicas, en lugar de ser sólo modificaciones de diálogo socrático, incluyen actividades y métodos emocionales,
cognitivas y conductuales diseñadas dentro de la clínica, de tal manera que se considera una vertiente terapéutica
ajustada a estas poblaciones. Ha habido reportes de éxito y su uso se está extendiendo entre los clínicos, hacen falta
más estudios de resultado. Parte de la terapia se relaciona con los padres, puesto que son modelos de rol y agentes de
reforzamiento. Se utiliza ensayo conductual y desempeño de roles, entrenamiento autoinstruccional, fotocopias con
dibujos llamativos o caricaturescos ilustrando conceptos racional-emotivos, «pensar en voz alta», etc
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Ha habido una amplia influencia mutua entre la TREC y el grupo de A.T.Beck, relativo a teoría y práctica. Hay grandes
similitudes, sin embargo existen diferencias no despreciables. Por ejemplo, la TREC desfavorece cualquier evaluación de
sí mismo (puesto que es improbable la identificación de una «esencia» de uno mismo, como si uno fuera
fundamentalmente bueno o malo, sólo existen conductas favorables y desfavorables, sociables, funcionales o
disfuncionales, etc), mientras que Beck procura lograr «confianza en uno mismo» y «autoestima». La TREC define las
emociones respecto a los objetivos y valores de los consultantes, distinguiendo entre emociones negativas apropiadas e
inapropiadas, mientras la TCC de Beck define emociones positivas y negativas por sí mismas.
Por otra parte, la TREC hace uso de técnicas de refuerzo operante, pero es escéptica con respecto al refuerzo social. La
gente hace muchas veces hace las cosas «correctas» por razones «incorrectas».10 La terapia racional emotiva propone
un cambio filosófico profundo que promueve la no-dependencia, favoreciendo los valores autónomos y no contingentes
de las presiones de grupo, el refuerzo social. No obstante, la TREC y la TCC contienen propuestas compatibles en gran
medida, e incluso hay autores, como David Burns, que integran aportes de ambas escuelas.
La terapia cognitiva
La terapia cognitiva es una terapia psicológica (no debe confundirse con la psicología cognitiva). Para la psicología
cognitiva, los problemas mentales y emocionales están estrechamente relacionados a los procesos cognitivos.
El postulado central de la terapia cognitiva es que los hombres sufren por la interpretación que realizan de los sucesos y
no por estos en sí mismos. Durante el proceso terapéutico se busca que el paciente flexibilice la adscripción de
significados y encuentre él mismo interpretaciones más funcionales y adaptativas. Surgió en los 50 a partir de diversos
cambios sociales y científicos. De hecho, una parte importante de la psicología cognitiva estudia el proceso mental
mediante simulaciones informáticas e investigación centrada en la inteligencia artificial. Incluye un gran conjunto de
técnicas conocidas como la reestructuración cognitiva.
A menudo se habla de una diferencia entre la terapia cognitiva y la cognitivo-conductual según el nivel de inferencia y
enfoque teórico de partida, ya sea de la conducta o la cognición. El enfoque cognitivo clásico considera que dentro del
proceso de pensamiento se pueden localizar explicaciones sobre la conducta. Desde el enfoque conductual la
explicación de la conducta sólo puede sustentarse en el medio y no en conceptos intrapsíquicos (dentro de la mente). Se
mantienen por tantos distintos axiomas de partida. Sin embargo la visión del enfoque cognitivo-conductual identifica una
estrecha relación entre comportamiento y cognición (por lo que importa técnicas conductuales para modificar patrones
emocionales y de pensamiento). Pretende así, superar la visión asociacionista del estímulo-respuesta, por un proceso
mental de significación y creación de reglas. Parte del supuesto que tanto los aspectos cognitivos, afectivos y
conductuales están interrelacionados, de modo que un cambio en uno de ellos afecta a los otros dos componentes.
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El proceso psicoterapéutico que experimentará el sujeto puede tomar muy distintas formas según las necesidades
reconocidas por el psicoterapeuta y el proceso metodológico. Estas psicoterapias no son “técnicas”, sino ciencia
aplicada, por lo que suelen constar de un método más o menos definido para lograr unos objetivos según su enfoque
teórico de partida.
Existen distintas psicoterapias cognitivas: las más conocidas son (con sus respectivas variantes para cada
psicopatología) la terapia cognitiva de Aaron T. Beck, centrada en los pensamientos automáticos y en las distorsiones
cognitivas, y la terapia racional emotiva conductual de Albert Ellis, centrada principalmente en las creencias irracionales.
También existe un conjunto de técnicas, estrategias terapéuticas y metodología propias de estas psicoterapias, que
procuran ajustarse al método científico de sujeto único (N=1). El principal método terapéutico empleado por Beck es el
empirismo colaborativo; en cambio, Ellis utiliza como principal herramienta terapéutica el diálogo o debate socrático, el
cual centra sus orígenes en el estoicismo. Un gran conjunto de síntomas clínicos pueden explicarse a través de la
cognición; por ejemplo, el estrés psicosocial, la depresión, la ansiedad social, las fobias específicas, los trastornos de
adaptación y los trastornos de personalidad, entre otros.
La funcionalidad es un concepto más bien cognitivo-conductual, ya que refiere al análisis funcional de la conducta. El
análisis funcional cuenta con antecedentes en otras ciencias; por ejemplo, en la física y matemáticas para evadir
discursos filosóficos de causalidad o desde la biología y economía para entender la utilidad o función dentro de un
sistema. Ambos de estos antecedentes acontecen cuando se habla de funcionalidad en psicología.
Por ejemplo, enmarcado en cada marco teórico, estas distorsiones cognitivas pueden entenderse como pensamientos
disfuncionales, pensamientos negativos automáticos o como creencias irracionales. Así, desde este enfoque los
pensamientos se consideran la causa de las emociones, y no a la inversa. "Pensamiento-emoción-consecuencia”, que
emula el enfoque conductual “Antecedente-respuesta-consecuente”. Si bien algunos autores han calificado a los
pensamientos automáticos como “irracionales” o “ilógicos” las concepciones más actuales proponen sustituir estos
términos por “disfuncionales” o “desadaptativos”. Siguiendo el postulado central de esta terapia, en tanto el hombre es un
constructor activo de su realidad habría tantas realidades posibles como seres humanos, por lo cual los pensamientos no
serían en sí mismos irracionales o racionales sino simplemente diferentes según que información se priorice o tenga por
irrelevante.
Respecto de la terapia orientada a la depresión hay que decir que existen sesgos cognitivos demostrados
empíricamente; entre ellos, suelen encontrarse algunos prototípicos en la depresión, conocidos como tríada cognitiva.
Paralelamente, experimentos con perros evidenciaron la indefensión aprendida. Este modelo cognitivo consiste en tres
patrones cognitivos principales que inducen al sujeto a considerarse a sí mismo, su futuro y sus experiencias, de un
modo idiosincrásico.
Psicoterapia. Modelos. 26.
El primer componente de la tríada se centra en la visión negativa del paciente acerca de sí mismo. Tiende a atribuir sus
experiencias desagradables a un defecto suyo de tipo psíquico, moral o físico. Debido a este modo de ver las cosas, el
paciente cree que, a causa de estos defectos es un inútil carente de valor. Por último, piensa que carece de los atributos
esenciales para lograr la alegría y la felicidad. El segundo componente de la tríada cognitiva se centra, en el caso del
depresivo, en interpretar sus experiencias de una manera negativa. A él le parece que el mundo le hace demandas
exageradas y/o le presenta obstáculos insuperables para alcanzar sus objetivos. Interpreta sus interacciones con el
entorno en términos de relaciones de derrota o frustración. Estas interpretaciones negativas se hacen evidentes cuando
se observa cómo construye el paciente las situaciones en una dirección negativa, aun cuando pudieran hacerse
interpretaciones alternativas más plausibles.
El tercer componente de la tríada cognitiva se centra en la visión negativa acerca del futuro. La persona espera penas,
frustraciones y privaciones interminables. Cuando piensa en hacerse cargo de una determinada tarea en un futuro
inmediato, inevitablemente sus expectativas son de fracaso. El modelo cognitivo considera el resto de los signos y
síntomas, por ejemplo de un síndrome depresivo, como consecuencia de los patrones cognitivos negativos. Por ejemplo,
si el paciente piensa erróneamente que va a ser rechazado, reaccionará con el mismo efecto negativo (tristeza, enfado)
que cuando el rechazo es real. Si piensa erróneamente que vive marginado de la sociedad, se sentirá solo.
El Inventario de Depresión de Beck (BDI, BDI-II), creado por Aaron T. Beck, es un cuestionario autoadministrado que
consta de 21 preguntas de respuesta múltiple. Es uno de los instrumentos más comúnmente utilizados para medir la
severidad de una depresión. Las versiones más actuales de este cuestionario pueden ser utilizadas en personas de a
partir de 13 años de edad. Está compuesto por reactivos relacionados con síntomas depresivos, como la desesperanza e
irritabilidad, cogniciones como culpa o sentimientos como estar siendo castigado, así como síntomas físicos
relacionados con la depresión (por ejemplo, fatiga, pérdida de peso y pérdida del apetito sexual). Existen tres versiones
del BDI: la versión original, publicada en 1961; la revisión de 1971, con el título BDI-1A, y el BDI-II, publicado en 1996. El
BDI es bastante utilizado como herramienta de evaluación de la depresión por profesionales de la salud y por
investigadores en diversas áreas. El resultado del BDI no es suficiente para realizar un diagnóstico de depresión; se
necesitan evaluaciones complementarias (entrevista psicológica/psiquiátrica, valoración del contexto psicosocial,
etcétera), pero es una herramienta útil para verificación.
El desarrollo del BDI ha sido muy importante para la psicología y la psiquiatría, ya que permite un análisis menos
categórico. También ha establecido un principio seguido en su desarrollo por otros cuestionarios autoadministrados, que
los reactivos pueden recabarse directamente de los pacientes y a partir de ellos sugerir teorías, y no como ocurría antes:
desarrollar un instrumento a partir de una teoría que podría no ser válida.
Psicoterapia. Modelos. 26.
Siguiendo los mismos postulados que los desarrollados por Beck para pacientes con depresión se han desarrollado
modelos de tratamientos para los trastornos de ansiedad basados en la reestructuración de los esquemas cognitivos.
Se ha encontrado que ciertos pensamientos y creencias son propios de determinados trastornos de ansiedad, por
ejemplo, los pacientes con trastorno de angustia presentan ideas referidas a temores respecto de sus sensaciones
corporales que interpretan como dañinas y temen les causen la muerte o locura. Los pacientes con trastorno de ansiedad
generalizada suelen tener ideas tanto positivas como negativas respecto de su preocupación (ej. «preocuparme me
ayuda a estar preparado; preocuparme tanto podría enloquecerme»), por su parte, los pacientes con trastorno obsesivo
compulsivo presentan en mayor medida que quienes no tienen dicho cuadro creencias negativas sobre la presencia de
ciertos pensamientos (ej. «Si pienso algo malo sobre alguien puedo provocarlo»), los pacientes con fobia social suelen
presentar ideas disfuncionales sobre su desempeño en público (ej. Voy a hacer el ridículo) y finalmente quienes padecen
trastorno por estrés postraumático suelen presentar pensamientos disfuncionales respecto de los recuerdos del suceso
traumático (ej. «Si continúo recordando lo sucedido voy a enloquecer»).
La esencia del tratamiento es la flexibilización y modificación de los pensamientos disfuncionales, para lo cual el
terapeuta se vale de diversas estrategias tales como el diálogo socrático, el testeo de hipótesis, la exposición, etc.
Psicoterapia. Modelos. 27.
La terapia sistémica
La terapia sistémica es una disciplina terapéutica que se aplica para el tratamiento de disfunciones, trastornos y
enfermedades concebidas como expresión de las alteraciones en las interacciones, estilos relacionales y patrones de
comunicación humano.
La terapia sistémica se basa en un enfoque psicoterapéutico que tiene sus orígenes en la terapia familiar, sin embargo se
diferencia de esta en tanto que plantea que no es imprescindible que sea una familia el foco de atención terapéutica. Así,
tanto los conceptos como sus técnicas terapéuticas pueden aplicarse a las relaciones de pareja, equipos de trabajo,
contextos escolares e individuos. Lo que resulta decisivo es que el énfasis esté puesto en la dinámica de los procesos
comunicacionales, en las interacciones entre los miembros del sistema y los subsistemas que lo componen. En el caso
de la terapia individual el enfoque se orienta al cambio de los procesos de comunicación e interacción manteniendo la
idea básica de comprender a la persona en su entorno, es decir, en el contexto del sistema del que forma parte.
Inicialmente la terapia sistémica se basó en la interacción bidireccional de las relaciones humanas con fenómenos de
retroalimentación constantes que influyen en la conductas de los individuos. Siendo el patrón más afectado el llamado
"miembro sintomático" o "paciente índice", es decir, aquel individuo quien, dentro de un sistema familiar, expresa cierta
patología psiquiátrica o psicológica por la cual es referido a atención psicoterapéutica. Es por eso que en su origen, esta
terapia se desarrolló para las familias en cuyo seno había alguien que sufría una enfermedad psíquica grave.
Sin embargo, con un mayor desarrollo teórico, el concepto de "enfermedad" fue inadecuado para designar fenómenos
psíquicos que se relacionaban más con patrones de comunicación alterados o deficientes. Así, el "enfermo" resultaba
ser más bien el portador de los síntomas de una dinámica disfuncional que ocurría en el sistema al que pertenece.
La terapia familiar sistémica se desarrolló a lo largo de la segunda mitad del siglo XX. Salvador Minuchin realizó algunas
aportaciones iniciales que derivaron en enfoques sistémicos menos directivos que no pretenden lograr la “objetividad” del
terapeuta. Esta última idea está presente en la postura constructivista basada en los postulados epistemológicos de los
biólogos chilenos Humberto Maturana y Francisco Varela.
La frecuencia de las sesiones suele ser menor que la observada en terapias de otras orientaciones. Puede mediar
bastante tiempo entre una sesión y la siguiente (de dos a seis semanas), mientras que el número total de sesiones se
sitúa en un promedio de entre 10-14 sesiones aunque el tiempo de atención dependerá de los avances obtenidos a lo
largo del proceso psicoterapéutico.
La terapia sistémica ha tenido logros como complemento de los trastornos alimentarios, drogodependencias y conductas
infantiles disfuncionales, así como en ciertas depresiones clínicas donde la terapia sistémica de pareja ha resultado
eficaz, aunque no tanto como otras aproximaciones clínicas.
Psicoterapia. Modelos. 28.
Psicoterapia existencial humanista
Se denomina psicología humanista a una corriente dentro de la psicología, que nació como parte de un movimiento
cultural más general surgido en Estados Unidos en los años sesenta y que involucra planteamientos en ámbitos como la
política, las artes y el movimiento social denominado «contracultura». La psicología humanista es una escuela que pone
de relieve la experiencia no verbal y los estados alterados de conciencia como medio de realizar el pleno potencial
humano. Surgió como reacción al conductismo y al psicoanálisis, dos teorías con planteamientos opuestos en muchos
sentidos, pero que predominaban en ese momento; hay que aclarar que ―contrario al conductismo (de pensamiento
monista, materialista y determinista)― el psicoanálisis se fundamenta en la filosofía humanista y desde siempre ha
pretendido que la persona sea responsable de sí misma y de su devenir, por tanto esta última ha dado muchos aportes
al desarrollo de la psicología humanista que hoy se conoce. Pretende la consideración global de la persona y la
acentuación en sus aspectos existenciales (la libertad, el conocimiento, la responsabilidad, la historicidad), criticando a
una psicología que, hasta entonces, se había inscrito exclusivamente como una ciencia natural, intentando reducir al ser
humano a variables cuantificables (conductismo), o que, en el caso del psicoanálisis, se había centrado en los aspectos
negativos y patológicos de las personas (la enfermedad humana). Por esto, uno de los teóricos humanistas más
importantes de la época, el psicólogo estadounidense Abraham Maslow (1908-1970), quien había incursionado en el
conductismo, denominó a este movimiento La Tercera Fuerza, para mostrar lo que se proponía con esta corriente:
integrar las formas (aparentemente opuestas) en que se expresaba el quehacer psicológico de la época (conductismo y
psicoanálisis).
El pensamiento que influyó en el surgimiento de esta corriente es muy amplio y podría resumirse como el que generaron
todos aquellos que se han resistido a reducir a la psicología y el estudio de los seres humanos a una mera ciencia
natural. Sin embargo, se pueden sistematizar sus influencias en varios grupos principales: En cuanto a la crítica al
mecanicismo y reduccionismo de la psicología en tanto ciencia natural, y su propuesta de poner énfasis en la
intencionalidad del ser humano como individuo total, se puede citar a Franz Brentano y su concepto de intencionalidad, a
Oswald Külpe con su antielementarismo, a Wilhelm Dilthey y a William James con su estudio sobre la conciencia y la
introspección.
En el aporte de figuras disidentes de la ortodoxia freudiana se pueden contar como influencias a Erich Fromm con su
foco en la búsqueda existencial de los seres humanos, a Karen Horney, a Erik Erikson con su concepción sociocultural
del desarrollo humano, a Fritz Perls y el desarrollo de la terapia gestalt, a Carl Gustav Jung con su estudio de la
espiritualidad humana y su lucha por autodesarrollarse, a Alfred Adler, a Wilhelm Reich con su reivindicación del cuerpo
en la psicoterapia, a Eric Berne con su contribución sobre los juegos psicológicos y el guion psicológico, y a Viktor
Frankl, con la creación de la logoterapia y la búsqueda del sentido de la existencia que esta propone.
Psicoterapia. Modelos. 29.
Las teorías de la personalidad que emergieron en esos momentos y que intentaron mostrar al ser humano más en función
de sus motivaciones y necesidades que en función de sus patologías o determinaciones, como las de Gordon Allport y
Henry Murray.
El método fenomenológico redefinido por Edmund Husserl, la ontología de Martin Heidegger, la teoría existencial de
Søren Kierkegaard, que influyó a autores como Karl Jaspers, Medard Boss y Ludwig Binswanger (en Europa) y Rollo
May.
Dentro de esta corriente los enfoques teóricos y terapéuticos son tan diversos que no es posible plantear un modelo
teórico único. Lo que sí se puede extrapolar de estas diversas teorías y enfoques es una serie de principios y énfasis
(Kalawski, citado por Bagladi):
1.Énfasis en lo único y personal de la naturaleza humana: el ser humano es considerado único e irrepetible. Tenemos la tarea de desarrollar eso único y especial
que somos, así, ámbitos como el juego y la creatividad son considerados fundamentales.
2.Confianza en la naturaleza y búsqueda de lo natural: el ser humano es de naturaleza intrínsecamente buena y con tendencia innata a la autorrealización. La
naturaleza, de la que este ser humano forma parte, expresa una sabiduría mayor. Por lo tanto, como seres humanos debemos confiar en la forma en que las cosas
ocurren, evitando controlarnos o controlar nuestro entorno.
3.Concepto de conciencia ampliado: la conciencia que tenemos de nosotros mismos y la forma en que nos identificamos con nuestro yo o ego, es uno de los varios
estados y niveles de conciencia a los que podemos llegar, pero no es el único.
4.Trascendencia del ego y direccionamiento hacia la totalidad que somos: la tendencia en el curso de nuestra autorrealización es ir alcanzando cada vez niveles
de conciencia más evolucionados, que se caracterizan por ser cada vez más integradores de partes de nosotros mismos y de nuestra relación con el resto y con la
totalidad. Véase también Psicología transpersonal.
5.Superación de la escisión mente/cuerpo: la psicología humanista parte desde un reconocimiento del cuerpo como una fuente válida de mensajes acerca de lo que
somos, hacemos y sentimos, así como medio de expresión de nuestras intenciones y pensamientos. Funcionamos como un organismo total, en que mente y cuerpo
son distinciones hechas sólo para facilitar la comprensión teórica.
6.Reequilibrio entre polaridades y revalorización de lo emocional: la cultura occidental ha tendido a valorar lo racional sobre lo emocional, la acción frente a la
contemplación, etc. Esto produce un desequilibrio en nuestro organismo, ya que desconoce aspectos valiosos de nosotros mismos o los subestima, relegándolos al
control de otros. El cultivo de lo emocional, lo intuitivo, lo contemplativo, por parte de la psicología humanista, es un intento por restablecer ese equilibrio.
7.Valoración de una comunicación que implique el reconocimiento del otro en cuanto tal: dejar de reconocer a los demás como objetos o medios para alcanzar
nuestros propósitos personales es uno de los énfasis principales de esta corriente. Esta forma restringida de relacionarse con los demás se transforma en una
barrera comunicacional entre los seres humanos, ya que nos concentramos en sólo una parte del otro (la que nos es útil, por ejemplo), y dejamos de verlo como un
ser total, impidiendo una comunicación plena.
El principal cuestionamiento que se le ha hecho a las aproximaciones psicológicas de esta corriente es su falta de rigor
teórico. Esto es motivado principalmente por la crítica a los modelos académicos de adquisición del conocimiento, los
psicólogos humanistas privilegiaron la experiencia directa y el aprendizaje vivencial en sus centros de formación.
La crítica que la psicología humanista hizo a la psicología de la época, en cuanto a un centramiento excesivo en la
naturaleza racional humana, redundó, a la larga, en el desarrollo escaso de teoría o teorías muy vagamente
fundamentadas. Actualmente existe conciencia de esta crítica por parte de los psicólogos que se consideran
humanistas, por lo que muchos han iniciado un proceso de búsqueda de fundamentos teóricos más profundos,
Psicoterapia. Modelos. 30.
La Psicoterapia psicoanalítica en diferentes trastornos
En las neurosis.
El psicoanálisis y por consiguiente la psicoterapia psicoanalítica nació con la clínica de las neurosis. Desde los mismos
comienzos en la relación entre Freud y Breuer y las cartas a W. Fliess. Entonces las neurosis y especialmente la histeria
ocupan el panorama psicoterapéutico completo. Las sucesivas ampliaciones de la clínica analítica a trastornos límites,
narcisistas, psicopatías y psicosis ha necesitado y siguen necesitando de variantes específicas sobre la técnica
ortodoxa inicial construida en base al hecho neurótico.
La primera clasificación de Freud sobre las neurosis comprendía dos grandes grupos:
1.- las llamadas neurosis actuales (neurastenia, angustia e hipocondría. Es decir, la clínica psicosomática)
2.- las psiconeurosis o neurosis de transferencia (cuyo origen es biográfico y que tienen un inicio conocido o no por el sujeto) (nos
referimos a: neurosis histéricas, obsesivas, fóbicas)
La histeria en ideas fuertes encadenadas: mecanismo de defensa de la represión – diván – “cintura” para esquivar preguntas directas ¿cómo me
ve usted? –(que sólo intentan desviar la atención de sus conflictos reales para hablar de otras cosas) hay que rebotarlas y remitirlas al propio
paciente de nuevo – observancia estricta de la regla de abstinencia – aguantar los silencios – espera pasiva – mayor frecuencia de sesiones –
intentar reducir la separación existente entre mundo fantástico y real – cuidar especialmente el lenguaje verbal y preverbal (entradas y salidas) y
cualquier referencia física a la persona – hay que procurar una atmósfera terapéutica contratrasferencial: cálida y distante a la vez .
La neurosis obsesiva en ideas fuertes encadenadas: proceso asintótico (igual que la asíntota nunca llega a cruzarse con su hipérbole
correspondiente por más que se alarguen, así el proceso terapéutico del obsesivo, en relación a su terminación, lleva el mismo camino a medida
que va pasando el tiempo, nunca parece poder llegarse al final). – actitud contratrasferencial más activa para cortocircuitar el discurso
racionalizador y monolítico del obsesivo - poner énfasis en los actos fallidos sintomáticos y señalarlos en le mismo momento que se han
producido – uso apropiado del humor – el humor en un obsesivo es un buen pronóstico, al igual que la agresividad manifestada- - los obsesivos
son reacios a perder cualquier relación que ya han consolidado y por eso no quieren acabar su tratamiento – las manifestaciones
transferenciales de un obsesivo son desde la competición, la rivalidad o la sumisión (rasgos típicos del carácter anal-sádico) – desengrasar el
ambiente terapéutico con alguna información personal del propio terapeuta
La neurosis fóbica en ideas fuertes encadenadas: Se diferencia poco de la histeria en lo que se refiere al contexto terapéutico – existe una
mayor tendencia a abandonar la terapia en fase avanzada – el terapeuta puede “salirse” de su postura habitual y estar más “suelto” en sus
intervenciones (con los agorafóbicos primero hay que mitigar ese estado con técnicas como la desensibilización sistemática u otras, antes
incluso de comenzar la psicoterapia como tal) – uso del diván – atención especial al proceso asociativo – análisis de contenidos transferenciales
y de resistencias – intervenciones confrontativas y clarificadoras (dada la tendencia de estos pacientes a la confusión, la evitación y el
ofuscamiento)
Psicoterapia. Modelos. 31.
En las depresiones
La depresión neurótica en ideas fuertes encadenadas: necesaria la farmacología – en los primeros momentos los peligros son dos: el
engrandecimiento excesivo del Yo abandonándole a un desencadenamiento nocivo de sus pulsiones y la minimización excesiva que puede
posicionarle de forma sumisa crónica. – posibilidad de abandono en los momentos postcrisis depresiva.
!
En los trastornos narcisistas y límites
Los trastornos narcisistas (trastornos de personalidad) y límites (entre neurosis y psicosis)en ideas fuertes encadenadas: el mejor tratamiento
es la psicoterapia psicoanalítica – es mejor no usar diván – empatía – psicoterapia de apoyo en determinados momentos de la terapia
(facilitándole una experiencia emocional correctora. En los límites es preferible una psicoterapia de apoyo en su mayor parte ya que dada su
debilidad yoica resulta difícil otra técnica más clásica – apoyo farmacológico y ambiental – no más de tres sesiones a la semana –
establecimiento de medidas sociales y familiares reeducativas al inicio de la terapia – recurrir a algún ingreso hospitalario si es necesario
(después de un episodio agudo de psicosis o de un intento de suicidio o por situaciones delictivas – intervenciones periódicas sobre el entorno
del paciente – no uso del diván – más que asociación libre que se acostumbren, mediante una atmósfera empática a hablar libremente de lo que
se les ocurra.
!
En las psicosis
Los trastornos psicóticos en ideas fuertes encadenadas: (desde una perspectiva kleiniana del tratamiento de la esquizofrenia): establecer un
tiempo inicial con el objetivo de asentar la empatía y la confianza - optar por la interpretación detallada de la transferencia positiva y negativa sin
utilizar estrategias de apoyo o educativas – hacer reconocible el material inconsciente del paciente - establecer una comunicación efectiva con el
paciente – focalizar las interpretaciones sobre las ansiedades manifiestas y latentes – defender que las manifestaciones psicóticas se adhieren a
la transferencia (tanto en estados agudos como en crónicos) desarrollándose una psicosis de transferencia que se puede analizar también – lo
fundamental del análisis es el reconocimiento del fenómeno de la transferencia y su devolución al paciente – la contratrasferencia es la única guía
para efectuar las interpretaciones que necesita el esquizofrénico – diván contraindicado – es deseable y necesario la cooperación en equipo
entre padres, terapeuta, cuidadores, etc..- adquiere importancia el lenguaje preverbal – estos casos requieren solidez psíquica en el terapeuta
porque se conectan las áreas psicóticas escindidas de uno mismo. Esto puede ser peligroso pero es esencial para una buena conexión empática
que facilite la terapia.
!
En los trastornos psicosomáticos
Los trastornos psicosomáticos en ideas fuertes encadenadas: en general son refractarios al tratamiento terapéutico – el porcentaje de
abandonos en primeras sesiones es mayor que en otros muchos cuadros – suprimir barreras regresivas – relación de empatía – observación
del lenguaje gestual del psicosomático – una función acogedora y maternal al inicio puede ser beneficiosa para la tranquilidad del paciente en
terapia y el favorecimiento de la identificación – no acercamiento físico del terapeuta.
Psicoterapia psicoanalítica.
Antecedentes y autores. I.
(El apartado referido a los antecedentes históricos de la psicoterapia psicoanalítica se basan principalmente en el psicoanálisis y en los elementos
previos que lo propiciaron. De lo cual se da buena cuenta en las diapositivas 3 a 15 correspondientes al tema 1 de este curso)( y en cuanto a los
conceptos básicos y fundamentos de la psicoterapia psicoanalítica se encuentran en las diapositivas 268 a 286 referidas a los distintos modelos
psicoterapéuticos) Nos centraremos pues en autores principales a parte de los ya comentados antes).
Jacques Lacan.
Jacques-Marie Émile Lacan (París, 13 de abril de 1901 — ídem, 9 de septiembre de 1981) fue un médico psiquiatra y
psicoanalista francés conocido por los aportes teóricos que hiciera al psicoanálisis basándose en la experiencia analítica
y en la lectura de Freud, incorporando a su vez elementos del estructuralismo, la lingüística estructural, la matemática y
la filosofía. Sus aportes los define él mismo como un «retorno a Freud» y a sus teorías, por un lado, y como su
radicalización, nueva interpretación («Freud contra Freud»[cita requerida]) o desarrollo ulterior, por otro. Lacan buscó
reorientar el psicoanálisis hacia la obra original de Freud, ya que consideraba que el psicoanálisis post-freudiano se
había desviado cayendo en una lógica a veces biologicista, u objetivadora del sujeto propio del psicoanálisis. Lacan
acusó a muchos de los psicoanalistas coetáneos por haber distorsionado y parcializado la teoría de Freud. Reinterpretó
y amplió la práctica psicoanalítica. Incorporó además a nivel teórico nociones de origen lingüístico, filosófico y
topológico que lo llevaron a redefinir muchos de los principales términos del léxico psicoanalítico y, por ejemplo, a
formular la tesis: «El inconsciente está estructurado 'como' un lenguaje»
Con esta formulación Lacan afirma realizar un retorno a la concepción de inconsciente propuesta por Freud, al tiempo
que se distancia de la posición de los teóricos de las relaciones objetales (psicólogos del yo), quienes intentan dar un
lugar al inconsciente. Con su concepto, Lacan pone al inconsciente en la imposibilidad de representar los Objetos reales
de manera absoluta en el lenguaje. Las nociones lingüísticas tomadas de Ferdinand de Saussure se hacen en su obra
aplicables a la relectura de Freud. Modificando algunas de las fórmulas relativas al significante, Lacan introduce el
concepto de lógica del significante para reexplicar la teoría freudiana, aunque sosteniendo -según sus propias palabrasel espíritu freudiano que puede leerse tanto en el análisis de los sueños, como en el chiste, en su Proyecto de
Psicología y a lo largo de su obra. La obra de Lacan ha despertado interés en otros campos además del psicoanálisis,
particularmente en la lingüística, la teoría crítica, en el postestructuralismo, la filosofía y la política.
La importancia de lo lingüístico (si bien en términos estrictos y a los fines de diferenciar la disciplina analítica de la
lingüística, Lacan denomina "lingüistería" a su concepción del lenguaje) en la reformulación lacaniana del psicoanálisis lo
llevó a modificar numerosas ideas de la práctica clínica y a proponer un complejo esquema de constitución psíquica del
hombre. El yo se constituye en un reconocimiento en torno su imagen en el espejo y gracias a la garantía de la mirada
del otro. A esta instancia Lacan la llamó el estadio del espejo.
Psicoterapia psicoanalítica.
Antecedentes y autores. II.
Con todo, afirmó reiteradamente que su intención era refinar y mejorar el marco original de las obras de Freud: es famosa
su boutade de que quien quiera ser lacaniano es libre de serlo, pero que él mismo se consideraba freudiano.
Su obra, lejos de haber cosechado aceptación universal, es fuente de grandes controversias (incluso dentro de la
comunidad psicoanalítica). Los filósofos Slavoj Zizek y Alain Badiou han sido algunos de sus más fuertes defensores.
En contrapartida, Lacan fue objeto de críticas epistemológicas de los físicos Alan Sokal y Jean Bricmont así como del
lingüista Noam Chomsky, y filosóficas por parte de Jacques Derrida y de autores feministas. Más allá de las críticas,
resulta indiscutible su fuerte influencia en la práctica del psicoanálisis en algunos países europeos y latinoamericanos.
Sus concepciones han dado pie a numerosas escuelas de orientación lacaniana como la Escuela de la Causa Freudiana
(Francia), la Scuola Lacaniana de Psicoanálisis (Italia), la Escuela de Orientación Lacaniana (Argentina), la Escuela
Brasilera de Psicoanálisis (Brasil), etc. Otro autor que comenta a Lacan es el traductólogo Antoine Berman.
Lacan emprendió el estudio de medicina en 1920 y se especializó en psiquiatría desde 1926. En esta época inició su
propio análisis con Rudolph Loewenstein, que continuó hasta 1938. Lacan era muy activo en el mundo de los escritores,
artistas e intelectuales parisinos de la época: fue amigo de André Breton, Luis Buñuel, Salvador Dalí y Picasso [cita
requerida](del cual fue médico), y también participó en el mouvement Psyché fundado por Maryse Choisy. Contribuyó en
numerosas publicaciones surrealistas y estuvo presente en la primera lectura pública del Ulises de James Joyce. En sus
estudios mostró particular interés en el trabajo filosófico de Martin Heidegger, y participó en los seminarios sobre Hegel
de Alexandre Kojève junto a muchos otros intelectuales de la época.
En 1936 presentó su primer ensayo analítico sobre 'el estadio del espejo' en el Congreso de la International
Psychoanalitical Asociation en Marienbad. Fue enlistado para servir en el ejército francés tras la ocupación alemana de
Francia y fue destacado al hospital militar Val-de-Grâce en París. Al término de la segunda guerra mundial, Lacan visitó
Inglaterra para atender un curso de cinco semanas, y ahí conoció a los analistas ingleses Wilfred Bion, John Rickman,
así como entabló una fructífera correspondencia con Donald Winnicott. El trabajo analítico de Bion en grupos contribuyó
a su énfasis posterior en este tipo de trabajo (a estos grupos de estudio se les llamaba cartels en Francia) como una
estructura utilizada para avanzar el trabajo teórico en el psicoanálisis.
En el otoño de 1953 inició un seminario semanal en el Hospital Sainte-Anne de París, instando lo que él describía como
'un retorno a Freud', en particular a la concentración de Freud en la naturaleza lingüística de la sintomatología
psicológica. El seminario resultó muy influyente en la vida cultural parisina así como en la teoría y la práctica clínica
psicoanalíticas, atraía grandes asistencias y continuó por casi treinta años.
Psicoterapia psicoanalítica.
Antecedentes y autores. III.
Fue expulsado junto a Lagache y Françoise Dolto de la IPA (International Psychoanalitical Asociation) por haberse
quejado de que ésta, pese a mantener una supuesta fidelidad a la teoría freudiana, en lo efectivo tergiversaba
continuamente al psicoanálisis. Posteriormente, Lacan se constituyó como el maestro del psicoanálisis de corriente
francesa. Fundó la Sociedad Francesa de Psicoanálisis junto con D.Lagache, J. Favez-Boutonier, R. Lausanne y F.
Dolto.
En 1953, tras ser expulsado junto a Lagache y Françoise Dolto de la Sociedad Psicoanalítica de París (SPP) y de la
Asociación Psicoanalítica Internacional (IPA), Lagache y Lacan fundaron la Sociedad Francesa de Psicoanálisis (SFP).
Lacan se convirtió en el maestro de la corriente francesa del psicoanálisis. Como vehículo de expresión fundó la revista
Scilicet y participó de Anthologie. Lacan abandonó la SFP para crear en junio de 1964 su propia escuela, que se hizo
conocida como École Freudienne de Paris (EFP).
El Seminario, que ofreció en público entre 1953 y 1979, se constituye como uno de sus más importantes legados,
aunque está compuesto básicamente por las transcripciones de las grabaciones magnetofónicas obtenidas de su propia
voz, lo que, junto con un estilo sumamente barroco y eventualmente complicado, ha generado la impresión de una
dificultad suma por entender de lo que se trata su obra. Algunos de los veinticinco volúmenes del seminario han sido
"establecidos" por Jacques-Alain Miller, fundador de la Asociación Mundial de Psicoanálisis y de quien Lacan decía
sabía interrogarle. El vigesimosexto ha sido llamado el "silencioso" debido a la imposibilidad de hablar que padeció
Lacan desde 1978.
Otro de sus grandes compendios lo constituyen los "Escritos", reunidos y editados en 1966 por el filósofo Françoise
Wahl.
A partir de 1974, siendo Director del Departamento de Psicoanálisis de la Universidad de París VIII, comenzó a trabajar
en la preservación de la importancia de la teoría de Freud en el movimiento psicoanalítico, basando progresivamente su
teoría en los matemas, que constituyen una formalización de la lógica de lo inconsciente. En 1980 anunció la disolución
de la EFP.
A menudo se considera que Lacan trabajó también como psicólogo experimental, aunque esto es incorrecto. Las
observaciones experimentales comentadas en sus obras fueron tomas de investigaciones en chimpancés y humanos de
Henri Wallon en 1931. Lacan reinterpreta estas experiencias, al punto que las conclusiones de Lacan difieren
notablemente de las conclusiones originales.
A edad avanzada sufrió trastornos cerebrales, afasia parcial y cáncer de colon. Pero de igual manera seguía trabajando.
Lacan retoma la teoría psicoanalítica de Freud para desarrollarla incorporando elementos del estructuralismo, la
lingüística (Ferdinand de Saussure, Roman Jakobson), de la filosofía (Kojève, Sartre, Hegel), de la fenomenología
Psicoterapia psicoanalítica.
Antecedentes y autores. IV.
En su seminario Los cuatro conceptos fundamentales del psicoanálisis Lacan lleva a cabo un trabajo de ordenamiento
donde se establece que los fundamentos del psicoanálisis están constituidos por los conceptos de Freud: inconsciente,
repetición, transferencia y pulsión, los cuales son sometidos a una elaboración basada en la lectura de los textos
freudianos y a la luz de los conceptos cuyo desarrollo puede seguirse en la lectura de sus seminarios.
Una de las primeras hipótesis fuertes de Lacan es que el inconsciente está estructurado como un lenguaje y opera
combinatoriamente por los mismos procesos que generan la metonimia y la metáfora. Entiéndase bien: no quiere decir
que se reduzca a un lenguaje. Un ejemplo "simple" de lo antedicho son los ensueños (imágenes oníricas); éstos son
como metáforas de deseos reprimidos. Explica que la materialidad del pensar está dada por la materialidad de los
significantes, y de la combinatoria de significantes que configuran el pensar. Además de metáforas (equivalentes a las
condensaciones de Freud) el inconsciente estructurado como lenguaje se estructuraría en metonimias (equivalentes a los
desplazamientos de Freud); según la teoría lacaniana una metáfora puede ser una condensación de metonimias, para
entender esto se basa en los estudios que sobre las afasias hizo el célebre lingüista Roman Jakobson y en el
funcionamiento de lo inconsciente y las teorías sobre la representación según Freud.
Lacan, con Freud, considera que el ser humano está regido por las pulsiones. A diferencia de los instintos, las pulsiones
carecen de objetos predeterminados; esto hace que el ser humano no quede encerrado en esquemas o estereotipos
simples de conducta; el ser humano, al ser pulsional, se distancia fuertemente del mero sistema de "estímulo-respuesta"
que caracteriza a los otros animales (en los primates superiores –chimpancés, etc.–, ya se observan primordios de
pulsiones).
Refuerza la idea freudiana de la existencia de lo inconsciente, una dimensión que no significa "subyacente" a la
consciencia; y demuestra esta relación entre las dimensiones de lo consciente y lo inconsciente con la incorporación del
objeto topológico denominado banda de Möbius.
Lo real, lo imaginario y lo simbólico
Explica la constitución subjetiva como una estructura dinámica organizada en tres registros. Lacan formuló los conceptos
de lo real, lo imaginario y lo simbólico para describir estas tres dimensiones anudadas en la constitución del sujeto.
Estos tres registros se hallan imbricados según la forma de un nudo borromeo, (o, nudo Borromi): El desanudamiento de
cualquiera de los tres provoca el desanudamiento de los otros dos. Se trata de otra herramienta conceptual típica de la
topología combinatoria, como lo es la ya referida Banda de Möbius.(es una superficie con una sola cara y un solo borde.
Tiene la propiedad matemática de ser un objeto no orientable. También es una superficie reglada).
Psicoterapia psicoanalítica.
Antecedentes y autores. V.
Registro de lo real
Lo real es aquello que no se puede expresar por el lenguaje, lo que no se puede decir, no se puede representar.
Avanzada su obra, Lacan lo asimilará a la categoría de lo "imposible", lo imposible de ser dicho, lo imposible de nombrar
(lugar de Dios en la estructura). Lo Real está siempre presente pero continuamente mediado por lo imaginario y lo
simbólico, que son las dimensiones a las que, en cambio, puede accederse. Desde la perspectiva lógica y en relación a
la noción de escritura, Lacan lo referirá a "lo que no cesa de no escribirse"
Registro de lo imaginario
Lo imaginario está constituido en un proceso que requiere una cierta enajenación estructural. Es el reino de la
identificación espacial que se realiza en el denominado estadio del espejo y es instrumental en el desarrollo de la agencia
psíquica. Es en este proceso de formación que el sujeto puede identificar su imagen como un yo, diferenciado del otro y
en relación con el objeto a. Lo que se designa como yo es formado a través de lo que es el otro —de la imagen en el
espejo que le devuelve la dimensión del otro como semejante-. Es la forma primitiva de pensamiento o "matriz
simbólica", simbólico.
Registro de lo simbólico
Si Lo imaginario, o aspecto no-lingüístico de la psique, formula el conocimiento primitivo del yo, lo simbólico, término que
Lacan utilizaba para la colaboración lingüística (significante), genera una reflexión a nivel comunitario del conocimiento
primitivo del yo y crea el primer conjunto de reglas que gobiernan el comportamiento e integran a cada sujeto en la
cultura. Constituye el registro más "evolucionado" y es el que caracteriza al ser humano. Lacan considera que por el
lenguaje se construye un sujeto y el humano padece este lenguaje desde el nacimiento, aportándole a cada sujeto la
calidad heurística (con el lenguaje se abre la dimensión del pensamiento). Conviene recordar que "el significante precede
al sujeto"
Banda de Möbius (izquierda)
borromeo (derecha)
Nudo
El sujeto se desarrolla mediante su inserción en el orden simbólico, momento en el cual el infante adquiere la habilidad de
utilizar el lenguaje –es decir, de materializar su deseo mediante el discurso.
Psicoterapia psicoanalítica.
Antecedentes y autores. VI.
Estadio del espejo
Lacan descubre (casi paralelamente a Wallon) que la percepción que cada ser humano tiene de sí, su sí-mismo, la
imagen de sí, mediante la cual se registra como Uno, es congruente con la noción de su ego. Esta noción de su
apariencia corporal completa y de su personalidad... sólo se logra a temprana edad viéndose reflejado en un semejante, a
este momento se le llama estadio del espejo. El yo (o, ego) es (inicialmente) un otro. Con tal descubrimiento puede decir
Lacan: el sujeto se constituye en y por un otro semejante. El estadio del espejo está predeterminado genéticamente en
los humanos y es perfectamente corroborable en condiciones científicas de experimentación (semeja en muchos
aspectos al imprinting (grabación, troquelado) que en etología ha descubierto Konrad Lorenz).
El estadio del espejo es descrito en el ensayo de Lacan "El estadio del espejo como formador de función del yo", el
primero de sus Escritos, considerado uno de sus trabajos más importantes.
Algunos lo ponen crudamente como el momento en el que el niño se 'reconoce' a sí mismo(a) en la imagen del espejo,
pero esto no se apega a la idea de Lacan y hace confusa la terminología. El énfasis de Lacan se concentra en la
identificación espacial" del infante con una imagen, efecto de la "insuficiencia de anticipación –y que crea para el sujeto,
atrapado en la atracción de la identificación espacial, la sucesión de fantasías que se extienden a partir de una imagencuerpo fragmentada a una forma en su totalidad que llamaré ortopédica– y, por último, a la suposición de la armadura en
la entidad alienante, que marcará con su estructura rígida todo el desarrollo mental del sujeto". Esta identificación es un
primer paso para la constitución del sujeto. Todo lo que sigue está basado en este primer reconocimiento equivocado
(méconnaissance), en cada identificación posterior, a lo largo de la vida del sujeto. La identificación de uno mismo en
términos del otro. Más aún: para que el ego plasmado o constituido durante el estadio del espejo pueda devenir sujeto se
hace necesario el clivaje impuesto desde la función paterna, desde una de las instancias del Otro. Es la Función Paterna
o ley simbólica, lo que permite al infante ser sujeto y que pueda relacionarse mediante símbolos con el otro. La
imposición de La Ley, que ha descubierto Freud y lo corrobora Lacan permite la cultura, la exogamia, y, así, la
persistencia de la especie humana.
Los estudios de Wallon y los de Lacan en cuanto a la autopercepción humana a través de la imagen reflejada se
anticiparon más de treinta años a los de la psicología evolutiva al respecto. Recién en 1964 el estadounidense Gordon
Gallup efectuó la llamada prueba del espejo, aunque significativamente omitió hacer cita de los trabajos precedentes
realizados por Wallon y Lacan.
Psicoterapia psicoanalítica.
Antecedentes y autores. VII.
Clivaje
Concepto que en el psicoanálisis de Sigmund Freud se utiliza para describir la escisión yoica y en la teoría
psicoanalítica de Jacques Lacan se refiere más puntualmente al efecto de la Función Paterna que separa al individuo
del Deseo de la Madre. Si no resulta eficaz la Función Paterna, todo infante es como un apéndice de su madre. Con el
padre (o quien realmente cumpla su función) se obra una separación (tal como Freud lo describe al explicar el complejo
de Edipo), es decir, se separa al infante de la madre, se le escinde de ella, tal escisión, muy precisa, muy determinante
e integradora del sujeto en la sociedad, es precisamente el clivaje para Lacan.
Conviene destacar que la función paterna no es ejercida sólo por un padre. Al ser una función, puede también ser
ejercida por la madre o cualquier otra persona en posición paterna.
El Otro
En contraste con los ego-psicólogos angloamericanos de la época, Lacan considera al yo como algo constituido en el
campo del "Otro", es decir, gracias al lazo social o vínculo. Lacan argumenta que pensar el yo como una fuerza
coherente con control sobre la psique difiere de lo planteado por Freud. Para Lacan, el yo permanece en conflicto
permanente, sólo soportable mediante el autoengaño.
El Otro, a diferencia del otro (con minúsculas, que es lisa y llanamente, un semejante), es siempre un otro significativo.
De él parten las demandas para el sujeto, que configuran tanto el ideal como el superyó. Decíamos que Lacan siempre
se dijo freudiano. En este punto, el del otro/Otro, se registra de manera inconfundible, una redefinición de los conceptos
sobre el narcisismo y sobre el llamado Complejo del prójimo, que vertió Freud.
El otro, decía Freud, es siempre, amigo, enemigo o modelo (identificatorio). Son las voces agenciadas por el superyó, y
los ideales provenientes del otro. Las reflexividades de lo imaginario, de manera solidaria con las condiciones que
impone el significante y las leyes de lo simbólico, operan tanto las diferencias entre sujeto escindido (je y moi, o sujeto
del inconsciente/yo oficial) como los efectos de otro/Otro.
Psicoterapia psicoanalítica.
Antecedentes y autores. VIII.
Pulsiones
Como Freud, Lacan considera que el comportamiento humano está regido por pulsiones, que se relacionan con el
pensamiento heurístico y lo diferencian del resto de las especies. Es por esto que el humano no queda encerrado en el
esquema de "estímulo respuesta" (E-R) que caracteriza a los otros animales. La articulación de la pulsión en el registro
simbólico constituye el deseo. El sujeto, en la medida en que se adscribe a la interdicción de la ley paterna, entra a la
mediatez de la cultura.
El sujeto deseante se adscribe a la cultura, en la medida en que exista un objeto "ideal" perdido, al que llama objeto a.
Esta instancia mítica, es la que Lacan denomina como S1 (significante del deseo de la madre), la que se relaciona con
los postulados psicoanalíticos de la lógica de la castración. El objeto a se pierde, cuando intenta dar cuenta de éste, ya
que al hacerlo sabe que esa instancia mítica de S1 está perdida. En ese proceso, el sujeto entra a la lógica de la
castración, al dar cuenta que "existe alguien, o algo" que permite "volver" a la instancia mítica de inmediatez y de goce.
Por ende, S2 sería lo que Lacan llama la Metáfora del nombre-del-padre. Un representante que permite al sujeto entrar a
lo simbólico y a la cadena significante. Que intenta de por si dar sentido a ese S1 que no puede presentarse. Ese ideal
perdido y causal de deseo llamado objeto a.
Goce vs. deseo-placer
Otro de los aportes de Lacan es la distinción que realiza entre los términos goce y deseo-placer. Aunque ambos parecen
semejantes, son radicalmente distintos y tienen consecuencias muy diferentes: el término goce se refiere a las actitudes
en las cuales el sujeto pierde su cuota de libertad; el término deseo asociado con el placer, en cambio, se refiere a las
conductas que dejan de estar apegadas cerradamente a un objeto determinado, permitiendo al sujeto ejercer su libertad.
La topología en Lacan
Lacan intenta formalizar lo inconsciente y para ello se apoya, en parte, en una rama de la geometría no plana llamada
topología, la cual estudia el fenómeno de la transformación de ciertos cuerpos geométricos (como la esfera, el "toro", el
cross-cap y la "botella de Klein", la banda de Moebius y el nudo), y es una geometría que se apoya en la cualidad (y no
en la mensurabilidad). Y como una manera de transmitir algo de lo que no se puede transmitir debido a que no-todo puede
decirse mediante el lenguaje, a través de la matemática, lo que él llamó matema. A partir de esto, puede dar cuenta de
una geometría del sujeto, al jugarse lo que es la superficie, la línea, el agujero y el punto, en relación con lo que él llamó
el parlêtre (parlente, como algunos traducen al español, o también hablante; en el sentido ontológico de ente y ser al
mismo tiempo), es decir, a lo que dice el sujeto, a los cortes que se producen en la linealidad de lo que dice,
agujereándolo, en relación con su "cuerpo", con ese "yo" (Je) que es otro.
Psicoterapia psicoanalítica.
Antecedentes y autores. IX.
Lacan extiende el campo del psicoanálisis al tratamiento, no sólo de las distintas formas de neurosis, sino también al
tratamiento de las distintas formas de psicosis. Aunque el mismo Lacan pone énfasis en que, para el psicoanálisis,
psicosis, neurosis y perversión son estructuras subjetivas, y no enfermedades mentales que una terapéutica pueda
"normalizar" ni "curar". Lacan explica la génesis de las psicosis durante la infancia a partir del recurso a un mecanismo
de defensa que llama forclusión del nombre del padre: en una determinada relación entre los padres y el infante por la
cual se instaura una legalidad simbólica distinta a la que define la neurosis, quedando atrapado en el estadio del espejo,
lo que se manifiesta en distintas formas de psicosis.
También Lacan ha sido uno de los primeros en estudiar la patología conocida como caso límite (borderline),
entendiéndola como una forma de psicosis en la cual el afectado mantiene un anclaje con el principio de realidad
mediante un proceso llamado synthome.
Lacan rechaza la denominación de "paciente" para quien sufre de problemas psíquicos, sosteniendo que el supuesto
paciente es protagonista durante la terapia y debe adoptar un rol activo respecto a sí mismo, convirtiéndose en
"analizante" de su propio pensamiento. El método psicoanalítico lacaniano se aproxima a la mayéutica de Sócrates: el
psicoanalista reflexiona con el analizante el discurso para que éste llegue a replantearlo y logre acceder a la abreacción
mediante un procesamiento, reconocimiento y verbalización de afectos traumáticos que durante la dolencia se han
encontrado reprimidos en lo inconsciente, quedando así curado como resultado de su propia acción, aunque en
presencia transferencial. Para Lacan el tiempo de duración de una sesión no está fijado de antemano, ya que la
finalización de la misma es considerada una intervención del analista que es preciso evitar. La sesión puede durar 20 o
30 minutos o apenas algunos minutos, hasta que se hace presente el objeto a, esto es: cuando durante la sesión
aparece un signo importante -por ejemplo una palabra importante, clave-, en tales oportunidades se interrumpe la sesión
para que el analizante pueda considerar aquello que ha expresado.
Jacques-Alain Miller es el único editor de los seminarios de Lacan, los cuales contienen la mayor parte de su trabajo.
"Ha habido considerable controversia acerca de la precisión, la transcripción y la edición", además de "la negación de
Miller a permitir la publicación cualquier edición crítica o comentada".3 A pesar del estatus de gran figura de Lacan en la
historia del psicoanálisis, algunos de sus seminarios siguen sin publicar. Desde 1984, Miller ha llevado a cabo
regularmente una serie de conferencias, "L'orientation lacanienne." Las enseñanzas de Miller han sido publicadas en los
Estados Unidos por la revista Lacanian Ink.
Psicoterapia psicoanalítica.
Antecedentes y autores. X.
Lacan afirmó que sus Écrits no debían ser entendidos racionalmente, sino que debían producir un efecto en el lector
similar a la sensación de ilustración que uno experimentaría al leer textos místicos. La escritura de Lacan es
notoriamente difícil, en parte por las continuas alusiones Hegelianas/Kojèveanas, las grandes divergencias teóricas con
otras teorías psicoanalíticas y filosóficas, y un oscuro estilo de prosa. Para algunos, "la impenetrabilidad de la prosa de
Lacan... [es] demasiado a menudo considerada profunda porque no se puede entender". Se puede decir al menos que, "la
imitación de su estilo por otros Lacanianos" ha resultado en "una tradición obscurantista y antisistemática en la literatura
Lacaniana".
La literatura psicoterapéutica en amplitud tiene poco o nada que decir acerca de la efectividad del psicoanálisis
Lacaniano. Aunque tiene importante influencia en el psicoanálisis en Francia y partes de Latino América, la influencia de
Lacan en la psicología clínica en el mundo anglo parlante es desdeñable, donde sus ideas son mejor conocidas en el
mundo de las artes y las humanidades.
Una excepción notable son los trabajos de la doctora Annie G. Rogers (A Shining Affliction; The Unsayable: The Hidden
Language of Trauma), los cuales le dan crédito a la teoría Lacaniana por insights terapéuticos en el tratamiento exitoso
de mujeres jóvenes abusadas.
Dentro del campo de la psicología, Lacan ha sido criticado desde distintas corrientes teóricas por haber formado una
especie de culto a la personalidad entre sus discípulos. Así, el psicólogo Dylan Evans señala:
“Los discípulos de Lacan simplemente asumen como verdad cualquier frase que “el maestro” diga, importa comprender
¿Qué quiso decir el maestro con esa frase? Pero jamás está en cuestión ¿Estaba él en lo correcto? Sus textos son
como escritura santa. ¿Por qué parecía Lacan incriticable? ¿Era esto una mera proyección de sus discípulos? ¿Acaso
ellos lo situaban en el lugar de sujeto supuesto saber, el lugar en que el paciente sitúa ilusoriamente al analista?
Entonces ¿consistía la curación en poder ver que Lacan no poseía mayor saber que el de cualquier persona o que
poseía, probablemente, menos?” (Véase Críticas de Evans a Lacan)
Otra crítica que se le ha hecho es que su teoría sería un conjunto de abstracciones, que estarían situadas fuera de la
historia y del mundo real. Así, el psicoanalista francés Michel Tort sostiene que: “Para mí de un lado está el psicoanálisis
y del otro los lacanianos. Las ideas de Lacan están fuera de la historia, son ocurrencias, no tienen la rigurosidad
necesaria, ni han sido corroboradas. Lacan es una secta.”
Psicoterapia psicoanalítica.
Antecedentes y autores. XI.
Y el psicólogo comunitario argentino Alfredo Moffatt dice: “Si ahora analizamos qué proceso histórico tuvo la psicoterapia
en la Argentina, vemos que el psicoanálisis, es sinónimo de psicoterapia. Ser psicólogo es ser psicoanalista. La tarea de
la cura debe ser individual, negando el cuerpo y analizando el pasado infantil. También se exige un paciente con
capacidad simbolizante. Vemos que es un instrumento sólo para las clases sociales media y alta. Ni aún durante las
luchas populares de los sesenta y setenta, la psicoterapia se abrió a una concepción comunitaria, con técnicas grupales
donde se pudiera incorporar el cuerpo y la emoción, para generar proyectos de acción (…) Luego sucede algo
sorprendente, cuando la crisis social genera la discontinuidad de las historias de vida y aparece el síndrome de
despersonalización como esquizofrenización de la cultura, los profesionales de la salud mental, en vez de abrir los
consultorios a la problemática de la violencia, la droga, las crisis, hacen el camino inverso y se terminan de encerrar en
los consultorios, con terapias cada vez más ortodoxas. Acá es donde importamos a Jacques Lacan y su teoría, donde la
complejidad del lenguaje llega a ser totalmente hermética, donde se analiza sólo el discurso del paciente y se les
termina por traspapelar la persona en su humanidad sufriente. Pensamos que esta evitación de la realidad, de la escuela
lacaniana, que domina actualmente el campo de la psicoterapia, fue funcional en nuestro país por su capacidad de negar
lo que sucedía. Durante la dictadura militar, contaminarse con lo real era muy peligroso, un paciente militante
“quemaba”.”
Se ha criticado también a Lacan por sus propias afirmaciones sobre el psicoanálisis, ya que el 26 de febrero de 1977, en
una conferencia que dictó en Bruselas y fue publicada por Le Nouvel Observateur, Lacan dijo: “Nuestra práctica es una
estafa, fanfarronear, hacer pestañear a la gente, deslumbrarla con palabras rebuscadas, es lo que habitualmente
llamamos “rebuscado”. (…) Desde el punto de vista ético, es insostenible nuestra profesión; es por eso que me enferma,
porque tengo un superyó como todo el mundo.
Estructuralismo y post estructuralismo
Aunque Lacan es considerado con frecuencia parte del campo posmoderno, dentro del mismo ha encontrado también
cuestionamiento: Michel Foucault, Félix Guattari, Gilles Deleuze y Jacques Derrida.
Éste último (considerado una estrella posmoderna aunque él mismo no se asociaba con el término) elaboró una crítica
concienzuda de los escritos analíticos de Lacan, desarmando su aproximación estructuralista al psicoanálisis. En
particular, Derrida critica la teoría lacaniana por el falocentrismo heredado de Freud, ejemplificado primordialmente en su
concepción del falo como el 'significante primario' que determina el orden social de los significantes. Derrida sostiene
que, si todos los significantes se definen solo por su diferencia respecto de otros significantes, no es posible que exista
un significante privilegiado, estatus que Lacan le otorga al falo.
Psicoterapia psicoanalítica.
Antecedentes y autores. XII.
Para Derrida el falo, tal como Lacan lo conceptualiza, es un significante trascendental, pese a las afirmaciones de no
trascendentalismo de Lacan. Se puede decir que gran parte de la crítica de Derrida a Lacan lo es en realidad de los
elementos freudianos presentes en su obra; por ejemplo, Derrida deconstruye la concepción freudiana de la 'envidia del
pene', de la que se desprende la subjetividad femenina, para mostrar que la primacía del falo masculino implica una
jerarquía entre la presencia y la ausencia fálica que en última instancia se colapsa en sí misma.
En su libro Anti Edipo. Capitalismo Y Esquizofrenia, Gilles Deleuze y Félix Guattari, que se reconocen como herederos
intelectuales del psicoanálisis, al mismo tiempo critican a Lacan y a Freud por su reducción del inconsciente y del deseo
a la teoría Edípica que, para ellos, es familiarista y burguesa, y soslaya los determinantes socio-históricos y materiales
del deseo. Para Deleuze, un proyecto político no puede estar basado en nociones derivadas del sujeto, pues en tal caso
resultaría fútil. Basándose en la filosofía de Spinoza, Deleuze es partidario de un materialismo de la inmanencia que
rechaza el recurso a la trascendencia, a las estructuras y al sujeto como vestigios de pensamiento teológico.
Sostiene Deleuze: “Lo que nosotros llamamos idealismo en el psicoanálisis es todo un sistema de proyecciones y
reducciones propias de la teoría y de la práctica del análisis (…) No establecemos diferencia alguna entre las variaciones
imaginarias de Edipo y la constante estructural, puesto que se trata en ambos extremos del mismo atolladero, del mismo
avasallamiento de las máquinas deseantes (…) Una psiquiatría materialista es aquella que introduce la producción en el
deseo y viceversa, la que introduce al deseo en la producción (...) Atacamos al psicoanálisis en los siguientes puntos
(que conciernen tanto a su teoría como a su práctica): su culto a Edipo, su reducción de la libido a catexis familiaristas,
incluso bajo las formas encubiertas y generalizadas del estructuralismo o del simbolismo (…) La unidad de nuestro libro
consiste en que entendemos que las insuficiencias del psicoanálisis, así como su ignorancia del fondo esquizofrénico,
están vinculadas a su profunda pertenencia a la sociedad capitalista. El psicoanálisis es como el capitalismo: la
esquizofrenia es su límite”.
En Historia de la Sexualidad. La voluntad de saber, Michel Foucault critica a Lacan y al psicoanálisis por formar parte del
dispositivo normativo moderno de la subjetividad, que concibe a la sexualidad como la verdad última y establece una
ética universal de la sublimación de las pulsiones y del conocimiento de sí, en desmedro del hacerse cargo de sí mismo.
Foucault señala que el psicoanálisis es una versión moderna de la confesión pastoral, y opone a la ética psicoanalítica
una concepción histórica y no esencialista del sujeto en la que no hay una construcción normativa de la sexualidad ni de
la subjetivación.
Psicoterapia psicoanalítica.
Antecedentes y autores. XIII.
Sin embargo, se puede decir que Lacan mantenía una relación complicada con el feminismo y el post-feminismo en
cuanto que, aun cuando es criticado por heredar de Freud una supuesta posición falocéntrica en sus teorías
psicoanalíticas, también se considera que presentó un retrato cabal de los prejuicios de género en la sociedad.
Lacan utiliza una controvertida frase; "La mujer no existe" (tachando la palabra La). Esta formulación en Lacan apunta al
derrumbe de la mítica concepción cultural de la mujer como entregadora de goce. Jacqueline Rose, feminista y
lacaniana, nos dice que "La mujer" como categoría absoluta y garantizadora de fantasías es falsa.
Así como Rose, existen representantes cercanas al psicoanálisis lacaniano (Kristeva, Irigaray) que sostienen
afirmaciones similares, no obstante, realizan gestos para derrocar los sistemas falocéntricos, en este sentido no se trata
de negar lo lacaniano o acusarle de misógino, sino que pensar lo femenino desde otro lugar.
Psicoterapia psicoanalítica.
Antecedentes y autores.
XIV.
H. Harry Stack Sullivan
Herbert "Harry" Stack Sullivan ( 1892 - 1949) fue un psiquiatra estadounidense cuyo trabajo en psicoanálisis estuvo
basado, a diferencia de las observaciones más abstractas del inconsciente de Sigmund Freud y sus discípulos, en
observaciones directas y verificables de sus pacientes.
Se opuso a la orientación biologicista de Freud y revalorizó los descubrimientos sociológicos del maestro. Es por eso
que se lo considera como formando parte del grupo de psicoanalistas culturalistas como Clara Thompson, Karen Horney,
Erich Fromm, Erik Erikson o Frieda Fromm-Reichmann, quienes tienen fundamentalmente en cuenta las relaciones entre
el hombre y la sociedad, disminuyendo la importancia de las causales biológicas instintivas que tanto valoraba Freud y
el valor de la libido y de las pulsiones.
Sullivan se hizo conocido por sus éxitos en el tratamiento de las esquizofrenias.
Elaboró la teoría de las relaciones interpersonales, su aporte más significativo a la psicología y la psiquiatría. Sullivan
entiende al hombre como una unidad psicosomática-social y rechaza toda posición psicológica que pretenda analizarlo
desglosado de su situación, es decir, desconectado de una integración interpersonal.
Desarrolló esta teoría psiquiátrica basada en relaciones interpersonales en que un prolongado asalto al yo interno del
individuo ("self system"), en situaciones de agresión psicológica extrema, podría causar la esquizofrenia.
Sullivan construyó los fundamentos para comprender al individuo basado en la red de relaciones interpersonales en la
que éste se encuentra. En esta teoría, los males objeto de estudio y tratamiento de la psiquiatría, son en un grado
considerable producto de las fuerzas culturales. En la terapia, se ha de poner atención en las interacciones (llamadas por
otros autores "relaciones objetales") más que en lo "intrapsíquico". Esta búsqueda de satisfacción mediante el encuentro
personal con los otros llevó a Sullivan a considerar la soledad como la más dolorosa de las experiencias humanas. Llevó
la psicoterapia más allá de los límites del psicoanálisis freudiano, al tratamiento de la esquizofrenia.
El "sí-mismo" o "sistema del yo" (self system) es una configuración de rasgos de personalidad desarrollados en la
infancia para evitar la ansiedad y amenazas a la autoestima. Es un sistema guía respecto a relaciones yo-tú, llamadas
por Sullivan "integraciones paratáxicas". Las formas como se desarrollan esas relaciones pueden hacerse rígidas y
dominar los patrones de pensamiento del adulto, limitando sus acciones y reacciones respecto al mundo y cómo lo ve.
Las consecuentes inadecuaciones de juicio se llaman "distorsiones paratáxicas".
Psicoterapia
psicoanalítica.
Antecedentes y autores.
XV.
Enrique Pichón Riviere
Enrique Pichon-Rivière (25 de junio de 1907 – 16 de julio de 1977) fue un médico psiquiatra2 suizo nacionalizado
argentino, considerado uno de los introductores del psicoanálisis en la Argentina y generador de la teoría de grupo
conocida como grupo operativo.
En la década de los años 40 se convirtió en uno de los miembros fundadores de la Asociación Psicoanalítica Argentina
(APA) y en la década de los 50 participó en la creación de la Primera Escuela Privada de Psicología Social y del
Instituto Argentino de Estudios Sociales (IADES). La originalidad de su teoría se basa en la visión dialéctica del
funcionamiento de los grupos y de la relación entre la dialéctica, la homeostasis y la cibernética.
Enrique Pichon-Rivière nació el 25 de junio de 1907 en Ginebra, Suiza, siendo sus padres franceses
(madre oriunda de la ciudad de Lyon y padre oriundo de la Bretaña francesa).3 4 5 Su padre había
tenido dos hijas y tres varones de un primer matrimonio; al fallecer su esposa, contrajo segundas
nupcias con su cuñada, prima hermana de su mujer fallecida. Enrique será el único nacido de este
segundo matrimonio y, en consecuencia, el más joven de la familia. Tanto Alphonse como Joséphine sus padres- renegaron de su origen burgués, abrazando ideas progresistas y una actitud de rebeldía a
las normas culturales de la época; ambos eran admiradores de la poesía "rebelde" de Rimbaud y
Baudelaire, de fuertes convicciones socialistas y rechazaban el racismo y los esterotipos machistas
que predominaban en el inicio del siglo XX.
En el año 1910, su familia llega a Buenos Aires para posteriormente trasladarse al Chaco. Su padre, que había sido
militar en la Academia Militar de Saint-Cyr, fue enviado por su familia a Inglaterra para que aprendiera sobre la industria
textil; posteriormente, la familia decide mudarse a Argentina, por razones que el mismo Enrique Pichon-Rivère dijo
desconocer, y el padre comienza a explotar concesiones de tierras otorgadas por el Estado argentino, donde intenta
producir algodón, pero sin éxito. Así, deben emigrar a Corrientes, una ciudad costera del Paraná, con permanentes
inundaciones y de ambiente selvático, lugar en donde transcurre su infancia con la fuerte influencia de la cultura guaraní,
el contacto cotidiano con los indígenas y una vida modesta campesina. Allí aprende primero a hablar francés y
posteriormente el guaraní y el castellano.
Cuando Enrique cumplió 6 o 7 años, se enteró de lo que él llamaría "el gran secreto familiar": sus hermanos y hermanas
no son de la misma madre que él, sino hermanastros y hermanastras.
Cursa sus estudios secundarios en la ciudad de Goya y, una vez culminados, funda el Partido Socialista de Goya.
Psicoterapia
psicoanalítica.
Antecedentes y autores.
XVI.
En 1924 comenzó sus estudios de medicina en la ciudad de Rosario, terminándolos en 1936 en la ciudad de Buenos
Aires. En Rosario trabajó un tiempo como "instructor de modales" para trabajadoras sexuales de origen polaco en un
prostíbulo. Posteriormente estudia antropología, carrera que abandona para dedicarse de lleno a la psiquiatría y al
psicoanálisis.
Inició sus prácticas como psiquiatra en El Asilo de Torres, ubicado en cercanías de Luján, provincia de Buenos Aires.
Posteriormente, se mudó a Buenos Aires, donde trabajaría en otro sanatorio y como periodista en el diario “La Crítica”
(1930-1931); en este periodo se interesó por la poesía, poniendo especial atención en los poetas malditos franceses y en
Isidore Ducasse.
Una vez recibido, entre los años 1938 y 1947 se desempeñó como Jefe interino del Servicio de admisión del Hospicio de
Las Mercedes, hoy conocido como Hospital Interdisciplinario Psicoasistencial "José Tiburcio Borda", trabajando en el
lugar durante 15 años. En una investigación realizada por Julio Cavalli sobre la familia Aberastury, sabemos que este
asilo decimonónico situado al sur de Buenos Aires fue fundado por el abuelo del prestigioso psiquiatra Gonzalo Bosch,
quien había sido médico personal de Juan Manuel de Rosas. Bosch nieto, quien dirigía en ese momento el Hospicio de
las Mercedes, será el encargado de incorpora a Pichon al staff médico y éste a los hermanos Arminda Aberastury
(pionera del psicoanálisis de niños y adolescentes en Argentina)y Federico Aberastury (médico embriólogo de la UBA,
ampliamente conocido por haber sido el primer Presidente de la Sociedad Argentina de Grafología y por sus
investigaciones en el área de la Grafología y la Grafopatología).
A principios de la década de los 40, fundó junto con Ángel Garma, Celes Ernesto Cárcamo, Marie Langer y Arnaldo
Rascovsky, la Asociación Psicoanalítica Argentina (APA), de la que posteriormente se alejaría, interesado en el aspecto
social y la actividad de los grupos en la sociedad, llevándolo a trabajar en la Escuela de Psicología Dinámica, luego
denominada Escuela de Psicología Social.
En 1937 se casó con la reconocida psicoanalista Arminda Aberastury, a quien había conocido por su amistad con el
hermano de ella, Federico Aberastury, y que fuera una de las integrantes de la reciente formada APA; Aberastury influyó
en las teorías desarrolladas por Pichon-Rivière, dada la especialización que había realizado en los estudios sobre
Melanie Klein y los métodos de Sophie Morgenstern. En el año 1953 creó la Primera Escuela Privada de Psicología
Social.
En el año 1955, junto con Gino Germani y con el apoyo de la Facultad de Ciencias Económicas, el Instituto de
Estadística de la Facultad de Filosofía y su Departamento de Psicología y la Facultad de Medicina en Rosario, fundó el
Instituto Argentino de Estudios Sociales (IADES), asumiendo el cargo de director. El 24 de noviembre de 1972, su
!
Modalidades en
psicoterapia
Psicoterapia breve y focal desde
el punto de vista psicoanalítico
psicoanalítica.
I.
La proliferación de modelos de psicoterapia breve, entre ellos la psicoterapia breve psicoanalítica (PBP) nos informa
claramente de cuál es el espíritu de los tiempos. En lo que a psicoterapia se refiere y habida cuenta además de que la
psicoterapia psicoanalítica y aun más el psicoanálisis representan la quintaesencia en tratamientos largos por
excelencia.
No hay duda que los factores sociales han tenido que ver con este cambio en la forma de hacer terapia.
Ya Freud en 1905 y más tarde en el 1910 subrayaba la necesidad de que la terapia psicoanalítica desarrollara nuevas
técnicas y/o formas de actuación para hacer del tratamiento algo más asequible en el tiempo y por ende en el coste
económico que representa. Fenichel en 1954 afirmó con contundencia que la psicoterapia breve era <<hija de la amarga
necesidad práctica>>, empujado por el aumento de la demanda de psicoterapia por amplias capas de la población. Hoy
en día con l masificación de los servicios de salud y las condiciones sociales, políticas y económicas que atravesamos
esta demanda se ha convertido en urgente.
Muchos autores coinciden en señalar que algunos de los casos tratados por Freud fueron psicoterapias breves (nos cabe
la duda si en algunas etapas de su vida estaba más atento a la creación del psicoanálisis que al paciente en sí).
Cabe mencionar aquí la aportación de Otto Rank en 1929 al reconocer, a partir de su “Teoría del trauma del nacimiento”
la importancia que tiene trabajar la separación terapeuta – paciente. Sobretodo a la finalización del tratamiento. Así la
PBP lo contempla como uno de los focos del tratamiento.
1.- límite temporal
2.- papel activo del terapeuta
3.- focalización
Después de la Segunda Guerra Mundial hay dos líneas de trabajo en instituciones asistenciales públicas generadas por
Ferenczi y por Rank. La europea y la americana. Más tarde, en Europa, el matrimonio Balint (discípulos de Ferenczi)
trasnsmitieron las ideas anteriores en la Clínica Tavistock de Londres. Y, en 1955 crearon el Taller de Psicoterapia Focal,
en el seno del cual se desarrolló la idea y la metodología de lo que se denominó terapia focal cuyos objetivos eran:
Objetivos de la terapia focal (Balint)
1.- la delimitación de un área focal o foco en la demanda del paciente, sobre la que se organizará el
tratamiento.
2.- La posibilidad de ayudar al paciente a alcanzar una readaptación en esa área focal.
Modalidades en
psicoterapia
psicoanalítica. II.
Los dos principios técnicos que van a hacer posible lo anterior consisten en que el terapeuta escuche y rechace
selectivamente lo que le comunica el paciente, refiriéndolo siempre al área focal que se haya definido inicialmente.
Los psicoanalistas estadounidenses Franz Alexander y Thomas French investigaron sobre los tratamientos interrumpidos
antes e tiempo (por petición del paciente o por causa sobrevenida). Y mostraron que:
Ellos hablaron de
a.- la extensión de la psicoterapia no es proporcional a los resultados y a la magnitud del
cambio obtenido.
b.- los buenos resultados logrados después de pocas sesiones no son superficiales ni de
corta duración.
el éxito terapéutico
no va unido a que el paciente dependa regresivamente de su
dos c.principios
fundamentales:
terapeuta.
A.- La flexibilidad tanto en el punto de partida como a lo largo de todas las sesiones así
como en el
empleo de técnicas concretas con el objetivo de “dar luz” en poco tiempo.
B.- Experiencia emocional correctiva. Constituye el eje terapéutico de todo tipo de
terapia.
El paciente espera, desde la transferencia, que su terapeuta se va a comportar como
lo hicieron
sus padres y no es así. Ello concede solidez al insight.
A pesar del notable esfuerzo de estos autores, no fue hasta más tarde con Malan(1963, 1976 y 1979), Mann (1973),
Sifneos (1972) y Davanloo (1978 y 1980), quienes tienen el mérito de llevar la PBP a una opción verdadera de tratamiento
eficaz y eficiente.
Posteriormente a estos hay que destacar a Benjamín (1974, 1979, 1986), Luborsky (1984), Strupp y Binder (1984) y las
investigaciones realizadas en el Beth Israel Hospital de N. York.
Así pues la psicoterapia breve psiconalítica (PBP) es una modalidad de terapia basada en los principios de la teoría
psicoanalítica y que se caracteriza por su brevedad (limitación temporal).
Hay dos posibles posturas: 1. se pretende una alternativa al psicoanálisis y a la psicoterapia psicoanalítica pero sin
sustituir a ninguna de ellos. Y 2. pretende sustituir al psicoanálisis y dar paso a este modelo más adaptado a los
tiempos.
Modalidades en
psicoterapia
psicoanalítica. III.
Veamos cuáles son las características definitorias de la PBP:
Características definitorias de la PBP
1.- Los principios teóricos y técnicos de la PBP pertenecen al marco teórico del psicoanálisis.
2.- Los pacientes tratados con PBP deben ser indicados, deben poderse beneficiar de esta forma de tratamiento.
3.- Los objetivos terapéuticos no se circunscriben a la desaparición de los síntomas, sino que buscan provocar cambios en
áreas específicas de la personalidad.
4.- Gran parte del proceso psicoterapéutico se estructura en torno a un foco de trabajo (foco clínico) al que se añadirá un nuevo
foco en la fase final del tratamiento, el duelo por la terminación de la relación terapeutica.
5.- El tiempo de duración del proceso de la PBP se establece al inicio del tratamiento, por lo que no se consideran PBP
aquellos tratamientos que por otras razones hayan sido de corta duración. Nunca suele superar el año.
6.- El terapeuta adopta un papel activo durante el proceso terapéutico, sin llegar a ser directivo y sin abandonar los tres pilares
básicos de la técnica analítica: neutralidad, asociación libre y atención flotante.
Las principales variantes en PBP son las siguientes:
PBP de Malan
Malan trabajó en la clínica Tavistock de Londres, bajo la dirección de M. Balint. Entre sus contribuciones más
importantes podemos citar las siguientes: a) el énfasis en la selección de los pacientes adecuados y b) la delimitación
del concepto de foco.
Las propuestas de este modelo se podrían resumir así:
1.- En un proceso entre 10 y 40 sesiones un paciente puede generar cambios importántes y permanentes comparados con su forma
anterior de afrontar las cosas.
2.- Aceptados ciertos criterios de exclusión, los pacientes con una psicopatologia relativamente extensa y duradera pueden cambiar en
un periodo corto de tiempo
3.- La interpretación activa de los sueños, fantasías y de la transferencia es el principal factor terapéutico.
Modalidades en
psicoterapia psicoanalítica.
IV.
En base al concepto de Alexander y French de experiencia emocional correctora y al concepto freudiano de conflicto
intrapsíquico, Malan sintetizó su concepción terapéutica en dos triángulos: el del conflicto y el de las personas.
D
A
I
Triángulo conflicto
O
T
P
Triángulo personas
El triángulo del conflicto: D es defensa, A ansiedad e I impulso o sentimiento oculto.
El triángulo de las personas: O son los otros, T es el terapeuta y P los progenitores.
Podríamos decir que todo I se dirige a una o más categorías del triángulo de las personas O que son los otros del pasado
reciente o presente, y el T o terapeuta a través de la transferencia, y P las personas son las personas más significativas
del pasado, generalmente los padres.
Se trata, como dice Malan, de abordar los conflictos internos no aisladamente, sino en el contexto de las relaciones del
paciente. Así, el impulso o sentimiento oculto I, se dirige a las personas de su pasado reciente o presente, generando
angustia y la consecuente conducta defensiva; ello no sólo ocurre con una persona O en concreto, sino que puede estar
sucediendo también en la relación terapéutica a través del vínculo transferencial, de un modo similar a como le sucedía
en el pasado remoto con sus padres P.
PBP evocadora de ansiedad de Peter Sifneos
este modelo se desarrollo en el Hospital General de Massachusetts entre los años 1950 a 1975 y su implantación en
Europa es prácticamente nula. Las proposiciones básica de este modelo son:
1.- Se exige al paciente, en el propio contrato terapéutico, que admita que sus síntomas son el producto de un conflicto psíquico.
2.- Las sesiones deberán activar la ansiedad del paciente durante el proceso terapéutico.
3.- El terapeuta confrontará continuamente las resistencias en función de las reacciones negativas y las estrategias defensivas que el
paciente utilice.
Los dos factores terapéuticos constituyentes del modelo son: a) el paciente tiene que aprender a reconocer los patrones
de reacción desadaptativos, y b) aprender a resolver los conflictos emocionales a partir de la relación con el terapeuta
(experiencia emocional correctora)
Modalidades en
psicoterapia
psicoanalítica. V.
PBP o de tiempo limitado de James Mann
En la elaboración de estemodelo influyeron ideas provenientes del pensamiento humanista y existencialista, así como los
trabajos realizados por Bowlby en 1973. Se elaboró básicamente en la división de Psuiatría de la Universidad de Boston
y si bien su influencia es escasa en Europa, su técnica es reconocible durante la fase final de toda PBP.
Las proposiciones fundamentales en que está basado el modelo son:
1.- El reconocimiento de la universalidad del conflicto de separación-individuación y del sufrimiento asociado al mismo.
2.- El reconocimiento por parte del paciente de la necesidad de aceptar sus experiencias y de explorar sus sentimientos, como la forma
de aliviar su sufrimiento.
Y los dos principios técnicos en los que se asienta el trabajo son:
1.- Formular el conflicto central del paciente (punto clave de la relación terapéutica) y por ende, de la propia eficacia de la terapia.
2.- El encuadre debe explicitar la fecha de finalización del tratamiento ya que con ello se supone que:
a) el énfasis en la transitoriedad de la relación sitúa el conflicto de próxima separación entre paciente y terapeuta en el eje
central de la psicoterapia,
b) proporciona esperanza, y
c) fomenta un sentido de autonomía en el paciente.
PBP , dinámica o de corta duración de Habib Davanloo:
Se desarrollo en el Hospital General de Montreal y ha tenido un amplia difusión en Europa.
Las tres proposiciones que caracterizan a este modelo son:
1.- La vivenciación de los sentimientos.
2.- La vinculación de las emociones con los
conflictos.
3.- El análisis de la transferencia.
En la concepción del modelo se identifican dos tipos de pacientes que exigen manejos técnicos diferentes:
1.- Poco resistentes: no presentan patología caracterial y experimentan directamente sus emociones.
2.- Muy resistentes: presentan patologías caracteriales. Tendrán que aprender a reconocer sus sentimientos y saberlos diferenciar de sus
defensas y de sus ansiedades.
La pregunta clave en estos momentos seria: ¿qué pacientes estarían indicados para una PBP y cuáles no, o sería
incluso perjudicial?
Trataremos de responderlo en el cuadro siguiente, dividido por (criterios: estáticos y dinámicos).
Modalidades en
psicoterapia psicoanalítica.
VI.
Criterios estáticos
La patología
(patología no severa) (punto discutible)
Su biografía
(historia de las relaciones maduras habidas como hijo/a, de amor y de amistad)
Nivel de desarrollo de las funciones Yoicas
(fuerza y plasticidad del Yo – tolerancia a la frustración – inteligencia media paciencia)
Criterios dinámicos
La motivación
(reconocimiento del origen psíquico del conflicto – implicación en la terapia –
capacidad de introspección - comunicación honesta – curiosidad por comprenderse –
disponibilidad – confianza en la terapia y en el terapeuta)
La alianza terapéutica
Capacidad de insight
Capacidad para delimitar y centrarse en un foco de trabajo
Siguiendo la clasificación de los criterios de idoneidad de Braier y Crits-Christoph y Barber (1991) reseñaríamos los
siguientes:
Criterios de idoneidad de Braier y Crits-Christoph y Barber
1.- Criterios clínicos: psicosis crónicas, enfermedades psicosomáticas con beneficio secundario, psicopatías, toxicomanías, estados
fronterizos y caracteropatías graves.
2.- Criterios psicodinámicos: debilidad del Yo, relaciones objetales ambivalentes y/o regresivas, tendencia a las actuaciones graves
repetidas, escasa tolerancia a la ansiedad y a la frustración, escasa motivación para el cambio y dificultad para centrarse en el foco.
Modalidades en
psicoterapia psicoanalítica.
VII.
Respecto de los pilares básicos de la teoría y practica psicoanalítica desde la PBP podríamos decir lo siguiente
respecto de cada uno:
De la transferencia.
Consideramos que la actitud más adecuada es la propuesta por Farré en 1988, quien afirma que no podemos decir que
tal o cual tipo de intervención es bueno o malo, más bien debemos preguntarnos si tal o cual tipo de abordaje en este
paciente concreto y en este momento concreto es oportuno o no. Así, las principales connotaciones del concepto clínico
de transferencia que deberían incluirse en cualquier modelo de PBP, serían las siguientes:
1.- la transferencia es una realidad fundamental en cualquier relación terapéutica, máxime si ésta está enfocada desde una
perspectiva dinámica.
2.- la transferencia debe comprenderse porque de lo contrario acaba actuándose, es decir, convirtiéndose en actos sintomáticos
que no ayudan al desarrollo
de la comprensión ni de la elaboración mental.
3.- los dos tipos de manifestaciones de la transferencia que mas se prestan a ser interpretados son:
DIRECTAS (referencias directas al terapeuta) e
INDIRECTAS (referencias relativas al encuadre)
4.- Uno de los riesgos fundamentales de trabajar con la transferencia en una PBP es que se puede estimular la regresión, difícil de
contener debido a la
frecuencia de las sesiones (1 o 2 semana). Lo cual, por otra parte, puede dificultar la finalización del tratamiento en fecha.
5.- Las situaciones en las que puede ser de gran utilidad el uso de interpretaciones transferenciales serían:
En situaciones difíciles de manejar como puedan ser bloqueos en le tratamiento que no se resuelven por otro tipo de
intervención
Al inicio del tratamiento cuando las ansiedades persecutorias son intensas (vergüenza, temores, etc.)
Al final del tratamiento para abordar las ansiedades producidas por la pronta separación.
6.- La decisión de si la interpretación transferencial será útil y conveniente siempre pivotará sobre tres factores:
.- Paciente: su capacidad para tolerar la ansiedad suscitada por la interpretación transferencial hecha.
De la.- focalización.
Terapeuta: su capacitación teórico-técnica y personal más su experiencia para percibir la presencia de los fenómenos
transferenciales.
¿Qué parte del material que nos ofrece el paciente vamos a seleccionar para el tratamiento?. En éste sentido
.- Encuadre: las condiciones de trabajo de la propia terapia.
se
considera que la focalización es una operación consistente en reducir teórica y técnicamente los problemas planteados
para hacerlos asequibles al tratamiento. Y, ¿qué se entiende por <<foco>>?. Hay muchas opiniones al respecto pero
consideramos que es posible discriminar una serie de componentes psicodinámicos fundamentales que pueden
configurar lo que se entiende por <<foco>>.
Lo podemos comprender con la gráfica siguiente:
Modalidades en
psicoterapia
psicoanalítica.
VIII.
Componentes
psicodinámicos de un <<foco>>
La existencia de un conflicto intrapsíquico. La problemática del paciente puede referirse a una situación conflictiva con la realidad que se
vinculará, en la mayoría de los casos, con un conflicto infantil no resuelto.
Manifestación de una serie de ansiedades y defensas. Éstas traducirán el conflicto intrapsíquico y pueden constituir la sintomatología
presente en la demanda.
Contextualización de la problemática del paciente en el mundo de las relaciones que mantiene. El conflicto y sus manifestaciones estarán
inscritas en determinadas áreas relacionadas del paciente que, en última instancia, pondrán de manifiesto el tipo de relación de objeto
predominante.
En éste punto es oportuno distinguir entre dos tipos de focos. Farré, Hernández y Martínez (1992) señalan que pueden
hablarse de <<foco clínico>> y de <<foco universal>>. Indican estos autores que durante una primera fase de la terapia
el trabajo se centraría en la elaboración y resolución del foco clínico formulado a partir del material aportado por el
paciente. Mientras que durante la fase final de la terapia, se impondrá siempre un segundo foco: el duelo por la pérdida
de la relación terapéutica, que deberá ser trabajado debido a la influencia que tiene sobre la consolidación de los
resultados obtenidos hasta ese momento.
En cuanto al diseño del foco y el proceso de focalización. La focalización tiene como objetivo la formulación de un foco.
A partir de la demanda o problemática del paciente, el terapeuta debe ir conociendo cual es la dinámica relacional
característica de esa persona. Recordemos que es básico encontrar un foco aceptable para ambos.
Pensemos que el foco:
.- aglutina material que va desde lo más sencillo y actual hasta lo más complejo y biográfico.
.- es algo que evoluciona a lo largo del tratamiento en la medida que va conociéndose el contexto del mundo relacional e interno del
paciente.
.- no es más que un sector de una situación focal, conocida o desconocida, que incluye muchos componentes interrelacionados
entre sí. En algunas
el propio
terapéutico
puede
consistir
en reconstruir
la situación
focal que
y, porvayan
decirlosaliendo
así, “actualizarla”.
Siocasiones
el foco ha
estadoproceso
bien elegido.
Cuando
vaya
habiendo
más materiales
nuevos
veremos que todos
ellos van enriqueciendo el foco.
Podríamos decir que se trata de una terapia libre para el paciente y focalizada para el terapeuta. Algunos profesionales
son partidarios de comunicar el foco al paciente para favorecer su insight, también sirve para reforzar la empatía que el
paciente tiene con su terapeuta al saberse comprendido holísticamente por él.
Modalidades en
psicoterapia
psicoanalítica. VIII.
El segundo foco o foco de la finalización del tratamiento ha de pasar por una aceptación de la finitud (presente en
nuestras vidas), por la elaboración de un duelo y la conciencia sobre la capacidad que ahora tiene el paciente para utilizar
sus habilidades basadas en una reconstrucción emocional.
Las interpretaciones dirigidas al foco suelen ser las más efectivas de cara al resultado.
!
Modalidades en
psicoterapia
La psicoterapia psicoanalítica en la infancia y la adolescencia.
psicoanalítica. IX.
En cuanto a los inicios de la psicoterapia psicoanalítica en niños hemos de remontarnos al caso de S. Freud “el pequeño
Hans” y calificarlo de un caso de psicoanálisis infantil todavía sin técnica y con la teoría del edificio psicoanalista en
plena construcción.
No obstante hay dos nombres (mujeres las dos) que emergen de forma inequívoca como auténticas madres de la
psicoterapia psicoanalítica en niños, nos referimos a Anna Freud y Melanie Klein. Que, a pesar de sus divergencias o
gracias a ellas, nos han dado toda una teoría y unas técnicas aplicables a esta difícil modalidad terapéutica.
En una brevísima biografía práctica de M. Klein(a modo de flasch) hay que decir: casada con un industrial químico –
viajó de país en país – conoció el psicoanálisis a través de lecturas de Freud – añoraba volver a Viena – estando en
Budapest se analizó con Ferenczi (discípulo y analizado por Freud) – contactó con la escuela húngara de psicoanálisis –
en 1919 presenta su primer trabajo titulado “The development of the child” mostrando su interés por el psiquismo infantil.
Se carteó con E. Jones y con el mismísimo S. Freud que comenzaba a leer sus trabajos – En Berlín conoció a K.
Abraham quien le animó a seguir en esa línea – las ideas de M. Klein llegaron a la sociedad británica en general y a la
sociedad psicoanalítica británica en particular – dio un seminario en Londres sobre psicoanálisis temprano – Abraham
muere en 1925 y pierde su principal apoyo y valedor. También a modo de flasch diremos que sus principales conceptos
teóricos sobre los que se basa su teoría son: la aceptación de la dualidad instintiva (eros y thanatos) – la formulación de
la existencia de un Yo precoz capaz de sentir ansiedad y crear mecanismos de defensa – el inconsciente (fantasía
inconsciente. Definida como el correlato y representación mental de las pulsiones, existente desde el nacimiento) “puerta
de entrada a desarrollos aun más precoces del desarrollo psíquico – esta fantasía incosnciente y las relaciones objetales
primitivas se inician desde el nacimiento y suponen también, la posibilidad de que estas experiencias psíquicas sean ya
introyectadas desde esa época temprana. Elabora una teoría sobre el origen del conflicto psíquico centrado en la
dualidad instintiva, concediendo un papel fundamental a la agresión. M.K consideraba las teorías freudianas sobre la
evolución libidinal, como excesivamente falocéntricas, teniendo como central el complejo de castración, y de esta forma,
construyendo la identidad de la mujer en base a ello. En cambio, para ella (1928), la niña desde muy pequeña tiene
nociones sobre su propio cuerpo y de sus genitales, a través de sensaciones, introspección, observación de otro cuerpos
femeninos, lo cual la lleva a sentirse como alguien con un cuerpo diferente, pero no carente. En cuanto a las cuestiones
técnicas M.K. consideraba que en psicoanálisis de los niños la transferencia aparece desde el primer momento y debe de
ser trabajada tanto en su versión positiva como negativa. Otro gran pilar técnico novedoso es la utilización del juego
como sustituto de la asociación libre. El simbolismo permite al niño transferir fantasías y ansiedades, que quedan
representadas a través de la interrelación con los juguetes, al igual que analizando un sueño o con el lenguaje en los
Modalidades en
psicoterapia psicoanalítica.
X.
Anna Freud fue la hija menor de S. Freud, nació en Viena en 1886. Siempre interesada por el ambiente psicoanalítico en
el que creció. Se formó como pedagoga y comenzó a progresar en el campo del psicoanálisis de la mano de la psicología
infantil. Se integra en la Sociedad Psicoanalítica a partir de 1920. Comenzó a publicar trabajos en esta materia que
culminan con su obra “Psicoanálisis para padres y educadores” en 1930. Gran parte de sus esfuerzos iban dirigidos a
divulgar sus ideas. (seminarios, conferencias, dirigidas a padres, educadores, trabajadores sociales, etc,) trabajó en una
escuela infantil un tiempo. Sus opiniones sobre los fundamentos de su teoría se parecían gomo dos gotas de agua a los
postulados de su padre respecto al psicoanálisis general. En el 1936 publica “El Yo y los mecanismos de defensa” obra
psicoanalítica básica.
Consideraba, en el plano técnico, que el niño no desarrollaba, al menos plenamente, una neurosis de transferencia,
aduciendo que no está capacitado como el adulto para iniciar una nueva edición de sus relaciones libidinales, porque sus
objetos de amor originales, los padres, todavía existen como objetos en la realidad. Intenta inducir al niño hacia un
actitud de colaboración consciente en la que pueda relatar experiencias, sentimientos, proporcionándole un ambiente
adecuado. Para ella la verbalización es importante y en cuanto al juego también pero no lo considera el equivalente a la
asociación libre como decía M. Klein. Lo utilizaba pero no con el significado que M.K. le daba.
Cuando, como consecuencia de la persecución de los judíos por la Alemania nazi tuvo que desplazarse a Londres
ayudada por E. Jones, se encontró en la misma ciudad con la propia M.K. lo que sirvió para proponer una serie de
debates sobre psicoanálisis infantil entre las dos divas de la escena científica de entonces. En el gráfico siguiente trato
de exponer los puntos de controversia entre ambas:
Puntos de divergencia entre Melanie Klein y Anna Freud
1.- el concepto de fantasía inconsciente
2.- el autoerotismo y narcisismo versus relaciones objetales precoces
3.- el origen del conflicto psíquico.
4.- el papel de la agresión.
5.- la comprensión de la sexualidad femenina.
Sobre la transferencia:
A. Freud. : no admite la existencia de neurosis de transferencia.
M. Klein: Importancia de la transferencia desde el inicio de la relación
Sobre la técnica de juego:
A. Freud: El juego no sustituye la libre asociación.
M. Klein: el juego equivale a la libre asociación en el adulto y puede ser interpretado como los sueños.
A. Freud: Es preciso un cierto grado de desarrollo del lenguaje.
M. Klein: No es imprescindible el lenguaje, lo cual presupone poder analizar niños muy pequeños o con patologías graves.
Modalidades en
psicoterapia psicoanalítica.
XI.
M.K. , como lo había hecho con anterioridad Hugh Hellmuth, en un principio, iba a casa de los niños y empleaba sus
propios juguetes, podían estar en su cuarto o salir al jardín etc.. El juego siempre fue el elemento fundante y principal. A
través de la actividad lúdica el niño manifiesta el contenido de sus fantasías y el terapeuta trata de entender el mensaje
simbólico que encierran.
El tipo de juguetes más adecuados depende en parte de las preferencias del terapeuta y sobretodo de la edad del niño.
Lo habitual es proporcionarle al niño un tipo de juguetes de un tamaño más bien pequeño, que incluye pequeñas figuras
humanas sencillas de ambos sexoa, coches, trenes, material de construcción para edificar lo que quieran. También
lápices, hojas, pinturas, tijeras, cello, pegamento de tubo ( no tóxico), plastilina.
Los juguetes ofrecidos a cada niño son guardados en una caja identificativa e intransferible que se ha de guardar al final
de cada sesión. Los juegos han de ser libres para facilitar la introspección, la proyección y la imaginación “a su aire” y
por tanto no son aconsejables los juegos establecidos o normativos. El niño, muchas veces, atribuye al terapeuta
papeles en sus juegos. Es muy habitual que él haga de adulto y nosotros de niño. Así nos estará dando un material
proyectivo de primera categoría.
En muchas ocasiones se expresa agresividad directa o indirectamente: con los juguetes, las personas, los muebles,
etc.. Incluso hacia el propio terapeuta. La permisividad respecto a actos de agresividad que aparecen en la sesión es un
tema complejo ya que, si el niño ha destruido un juguete, o ha agredido a su terapeuta, aparece la culpa referida no sólo
al juguete sino a lo que representa inconscientemente para él. Es por eso que la permisividad hacia los actos agresivos
tiene que tener límites. Esto debe estar limitado si queremos que el niño después de hacerlo no se sienta fatal y
culpable, lo que disminuiría la eficacia del tratamiento.
Lo más importante de la técnica del juego es la observación incluida la transferencia hacia el terapeuta, repitiendo
emociones y conflictos no elaborados.
Winnicott, por su parte, en “Realidad y juego” (1971), concede también al juego un papel primordial cuando dice que el
juego se da en una zona intermedia donde se encuentran la fantasía y la realidad externa, en un espacio que él llama
espacio transicional que sería un espacio potencial que inicialmente se crea entre el bebé y la madre. Más tarde, esta
situación relacional se puede reproducir en una experiencia terapéutica, donde, según Winnicott, la terapia se da en la
superposición de dos zonas de juego: la del paciente y la del terapeuta, que son dos personas que juegan juntas. M.
Klein considera que los conflictos inconscientes son más asequibles en las manifestaciones infantiles, sobre todo en las
expresiones lúdicas, que en los derivados inconscientes del adulto. Según ella, la represión es más permeables en el
niño y esto hace que el conflicto básico esté menos distorsionado.
A. Freud no compartía esta opinión y consideraba tan disociados los contenidos inconscientes en el adulto como en el
Modalidades en
psicoterapia psicoanalítica.
XII.
Con los adolescentes, por poco que se pueda, vale la pena organizar un contexto de trabajo similar al del adulto,
estableciendo el diálogo verbal y asociativo y evitar, en lo posible, o del todo, los intercambios entre los padres y el
terapeuta.
Dentro de este “saco común” que denominamos niños y adolescentes, quizá deberíamos incluir otra categoría diferencial
situada entre la preadolescencia y el inicio de la adolescencia (11 a 13-14 años), que responde a unas características
bien propias. Desde mi experiencia, considero al preadolescente como el más difícil de tratar psicoterapéuticamente.
Es casi imposible que un niño llegue a explicitar una demanda terapéutica al estilo de un adulto: <<tengo problemas>>,
mientras que tal formulación es ya posible en el adolescente y más aún en el adolescente avanzado (a partir de 15
años). El adolescente necesita de los padres para acudir al psicoterapeuta, pero no para ser consciente de que tiene
dificultades. Cuenta con los recursos cognitivos y personales suficientes, para ser consciente, aunque puede,
evidentemente, negar sus dificultades tanto, o más, como lo pueda hacer un adulto. Ha superado el egocentrismo
infantil. Tiene una conciencia de su propia identidad y capacidad de autorreflexión y autocrítica. Todo ello le proporciona
al adolescente la posibilidad de cuestionarse a sí mismo (¿quién soy?, ¿cómo soy?, ¿qué me pasa?, ¿porqué?. Estos
cuestionamientos suponen cierto distanciamiento, es decir, tomarse a sí mismo como objeto de reflexión. El niño, desde
su funcionamiento mucho más egocéntrico no puede alcanzar esta condición.
El adolescente distingue más claramente entre su identidad social y su identidad íntima. En el preadolescente no se
produce esta capacidad de diferenciación y se hace más hermético: “¡a mi no me pasa nada!” (es una negación burda
que encierra más bien un: “siento que me pasan cosas pero no se como comunicarlas”. El niño tiende a pensar que lo
que opina el adulto sobre él es lo que realmente le pasa.
El encuadre de trabajo se organiza atendiendo a los mismos parámetros que señalábamos para el adulto. (espacio,
tiempo, consigna, y contrato o acuerdo económico) (que, en este caso, se realiza con los padres). La diferencia está en
que para los niños se añade a todo esto un material lúdico con el que vamos a trabajar.
Es preferible que cada niño tenga un material suyo y no compartido con otros. Que éste material sea guardado por el
terapeuta en una caja y que nadie la toque. Si el niño percibe que sus juguetes han sido usados por otros entrará
directamente en un episodio, aparece de inmediato el fantasma del rival y ello movilizará su competitividad y sus celos.
El espacio de consulta ha de ser funcional, eliminando los objetos que no pueden ser utilizados por el niño o aquellos
que por su especial valor o fragilidad puedan ser objeto de agresión o rotura por descuido. El terapeuta no puede estar
pendiente de si el niño ensucia o rompe. Si estamos pendientes de lo delicado del mobiliario o de los objetos actuaremos
más como padres que como terapeutas. Los objetos del terapeuta tendrán, desde el principio, un especial interés para el
niño y puede intentar tocarlos, cogerlos o utilizarlos para su juego.
Modalidades en
psicoterapia psicoanalítica.
XIII.
Las transgresiones han de señalarse e interpretarse y en función de ello y del conflicto transferencial que expresen. Los
criterios de rigurosidad y constancia se han de mantener igual que en los adultos.
El tiempo hace referencia al número de sesiones semanales (una o dos a ala semana), con una duración aproximada de
45 a 50 minutos. Marcar los periodos vacacionales. Los criterios de rigurosidad para los adultos se mantienen de igual
forma aquí también.
Nos interesa comprobar cómo afronta el niño paciente los procesos de separación y reencuentro.
La sugerencia que se le da al niño frente al material es que juegue y dibuje como el quiera, puede hablar de las cosas
que le han sucedido en el día, lo que imagina e incluso lo que ha soñado.
Hay que explicar adecuadamente el porqué se encuentra en la consulta y que idea tiene sobre ello.
Le proponemos un horario sobre el que se tiene que comprometer y preservar.
Es necesaria, como en todos los trabajos terapéuticos, una regularidad de asistencia y el menor número de faltas
posible.
El juego será, desde ahí, una expresión conductual plenamente consciente.
El conflicto y/o deseo inconsciente y la relación terapéutica constituyen las claves de esta modalidad terapéutica.
A veces el niño quiere que el terapeuta juegue con él. Deberemos de observar qué papel nos quiere adjudicar en su
juego. Desde la observación deberemos conocer qué teme, que rechaza, qué desea. Por último hay que considerar
también el encuadre interno del terapeuta, es decir, su actitud, capacidad de contención, etc.
Únicamente es saber cómo abordar los aspectos transferenciales.
En cuanto a las resistencias, hay que decir que englobamos bajo esta etiqueta todo aquello que dificulta el proceso
terapeutico. En niños, según A. Freud es más difícil reconocer que es resistencial o qué no lo es.
El acting constituye una versión muy frecuente de las resistencias.
Todo lo que rompe el trabajo del terapeuta es una resistencia inconsciente, mientras no se demuestre lo contrario.
Hay posturas de los niños que son cláramente resistenciales como irse de la sesión, ponerse a gritar por encima de la
voz del terapeuta, ponerse a leer un comic y estar ajeno a todo o finalmente agredir al terapeuta.
Son versiones propias de los niños para impedir la comunicación.
Las conductas anteriormente expuestas explican “versionadamente” los conflictos más destructivos y dolorosos para el
niño. La actitud del terapeuta será intentar comprender el conflicto generador de tal conducta. Luego habrá que ver
cuando y como explicitamos al niño el significado de su conducta.
Modalidades en
psicoterapia
psicoanalítica. XIV.
Evidentemente cuando el psicoterapeuta se dirige al niño debe cuidar al máximo su lenguaje para hacerse entender. Las
explicaciones en términos abstractas, metafóricas, largas o complejas sobran. El niño/a, de ser así, tiene dos
posibilidades o entenderlo todo de forma literal o ignorar lo que se le ha dicho. Un adulto puede decir que no lo entiende y
entonces el terapeuta tiene que esforzarse en volvérselo a explicar de otro modo. Pero un niño no lo va a decir
(normalmente). El terapeuta no puede dar por entendido algo porque no haya respuesta.
A veces el niño reacciona, responde o interactúa en función de la “música” de la intervención del terapeuta, más que añ
mensaje literal; es decir, que el niño capta el tono aunque no el contenido. El factor predominante en los niños es la
actitud más que las palabras.
La indicación de psicoterapia en el caso de los niños, preadolescentes y adolescentes se hace más compleja y
restringida en la medida en que hay más variables en juego. Nos referimos especialmente a la intervención de los padres;
debemos contar con su aceptación además de la del propio paciente. Hay que descartar también orígenes somáticos del
trastorno. Las causas educativas, de aprendizaje familiar, escolares etc.. Serán el objetivo diana de nuestra intervención.
Es evidente que el terapeuta no puede atender las ansiedades internas del niño cuando se da un desencadenante
ansiógeno tan externo y real como las peleas conyugales entre sus padres. Es obvio, también, que los aspectos
carenciales del rol paterno y ausencias de la madre, no pueden ser sustituidas por ningún terapeuta.
En realidad sólo podemos trabajar con niños cuyas necesidades básicas de atención estén resueltas por quienes
corresponda que habitualmente son los padres. Con un niño carencial ni el terapeuta, ni el maestro tienen nada que
hacer. El terapeuta puede interpretar el mundo interno del niño o las fantasías derivadas de ese mundo interno. En
cambio, la realidad externa no es interpretable.
Antes de asumir a un niño como paciente se deberían intentar agotar todas las posibilidades que como padres o
maestros podemos hacer.
La posición de la familia respecto del tratamiento, una vez que este se ha planteado, es fundamental. Necesitamos de su
colaboración, interés y motivación para “formar equipo”. Un niño que requiera terapia y que los padres no lo vean así es
un futuro abandono. Los déficits intelectuales o de aprendizaje habrán de ser “corregidos” con una rehabilitación
reeducativa o psicopedagógica independiente a la terapia propiamente dicha. Los adolescentes no pueden ser encajados
con los mismos criterios que a los niños. El triángulo: padres, adolescente y terapeuta es difícil de armonizar. El
adolescente, al igual que el niño identifica al terapeuta como imagen adulta que es con sus padres. La confrontación con
el poder es inevitable. Se lo cuestiona todo.