Municipalización de la atención de la salud en Corrientes, Argentina

Municipalización de la atención de la salud
en Corrientes, Argentina
Zurita, Alfredo1 - Simes, Luis2 - Palladino, Alberto1 - Rey, Ana1
1-Facultad de Medicina - UNNE.
Mariano Moreno 1240 - (3400) Corrientes - Argentina.
Teléfono/Fax: +54 (3783) 422290 - interno 252
E-mail: azurita@med.unne.edu.ar.
2-Subsecretaria de Salud de la Municipalidad de Corrientes.
ANTECEDENTES
La descentralización de la atención a la salud es actualmente aconsejada por todos los organismos
internacionales como una estrategia que podría mejorar su equidad, eficiencia y eficacia, objetivos prioritarios
para Argentina, en razón de que su sistema de atención a la salud obtiene malos resultados, hecho señalado
recientemente por la OMS1.
La intensidad y modalidad con que esta descentralización debe concretarse, así como los resultados obtenidos
en las experiencias realizadas, son aun inciertos en cuanto a los reales beneficios que pueden esperarse de esta
política, ya que las evaluaciones efectuadas hasta la fecha son de carácter descriptivo, sin un marco de
referencia que permita su comparabilidad.
Recientemente Bossert y col2, han propuesto un marco comparativo, y en base al mismo han efectuado una
revisión de las experiencias latinoamericanas recientes, concluyendo que en general la descentralización fue
muy escasa, y por lo tanto insuficiente para esperar cambios importantes en la eficacia, eficiencia o equidad de
los servicios, y que la modalidad de descentralización mas difundida fue la municipalización de todos o parte de
los establecimientos públicos de salud.
El objetivo de esta trabajo es describir el proceso de descentralización/municipalización de los establecimientos
públicos ambulatorios de la ciudad de Corrientes, Argentina, y evaluar sus primeros efectos, utilizando el
marco de análisis propuesto por Bossert y col.3
La ciudad de Corrientes, capital de la provincia del mismo nombre, se encuentra ubicada en la región nordeste
del país, a orillas del río Paraná, 1.000 Km al norte de la ciudad de Buenos Aires y 300 Km.. al sur de
Asunción, la capital de Paraguay.
Dentro del sistema federal del país, la provincia es un estado autónomo con su propio sistema de gobierno.
En el contexto de un país de nivel de desarrollo intermedio, pero con grandes desigualdades entre las diferentes
provincias, Corrientes es una de las provincias mas pobres4, y la ciudad de Corrientes, donde viven actualmente
350.000 personas, (el 38 % de la población provincial), no muestra indicadores sanitarios y socioeconómicos
substancialmente diferentes al resto de la provincia5.
La decisión de municipalizar los establecimientos ambulatorios públicos de atención a la salud se dio en el
marco de una intervención federal al gobierno provincial y al de la ciudad de Corrientes, originada en una
grave crisis financiera del estado provincial, una de cuyas consecuencias fue un gran deterioro en los servicios
públicos. La intervención, iniciada a fines de 1999 se extenderá hasta fines del 2001.
MATERIAL Y METODOS
Se efectuó una recolección de los documentos jurídicos y administrativos que concretaron la transferencia de los
establecimientos, así como un relevamiento de los recursos y su organización antes y después de la
descentralización
Asimismo se utilizaron las estadísticas de producción de los establecimientos de salud del Ministerio de Salud
Publica de la provincia
DISCUSION DE RESULTADOS
En 1999 el sistema de salud de la ciudad de Corrientes estaba compuesto por un subsector publico que contaba
con 7 hospitales (3 generales y 4 especializados: pediátrico, cardiológico, psiquiátrico, geriátrico), con un total
de 940 camas, y 60 establecimientos ambulatorios de diferente tamaño y complejidad, y un subsector privado
que contaba con 17 hospitales generales con un total de 600 camas, y 350 establecimientos de atención
ambulatoria y de medios auxiliares de diagnostico y tratamiento: consultorios médicos, odontológicos,
psicológicos y kinesiologicos, laboratorios bioquímicos, gabinetes radiológicos, etc. 6
La población pobre y sin trabajo estable, que por esta ultima razón no cuenta con cobertura de seguridad social,
y estimable en el 50 % del total es usuaria del subsector publico, en tanto que la que cuenta con esta cobertura
recurre al subsector privado, aunque hay superposiciones de ambas poblaciones en el uso de medicina publica y
privada derivadas de características de la oferta en servicios específicos.
Los siete hospitales y 29 establecimientos ambulatorios, eran administrados por el Ministerio de Salud de la
Provincia, en tanto que otros 31 establecimientos ambulatorios, pequeños, eran administrados por el municipio.
En junio del 2000 se transfirieron al municipio de la ciudad de Corrientes, los 29 establecimientos ambulatorios
provinciales, y los 460 profesionales y auxiliares que prestaban servicios en estos establecimientos,
garantizándose una transferencia mensual al municipio de 320.000 pesos, destinada al pago de salarios de estos
agentes según los niveles salariales previos vigentes en el escalafón provincial, así como insumos para algunas
actividades preventivas y curativas7.
Sumando los 31 establecimientos propios el municipio de Corrientes quedo a cargo de los 60 establecimientos
ambulatorios, y un total de 854 agentes entre propios y transferidos.
El gobierno municipal al recibir la transferencia procedió a reorganizar el conjunto de establecimientos,
tomando en cuenta criterios de complejidad y accesibilidad, lo que llevo a la fusión de algunos y el cambio de
complejidad en otros, a partir de redefinir y delimitar sus áreas programáticas, para una mejor identificación de
la población beneficiaria.
Delimitadas 13 áreas programáticas, las mismas quedaron a cargo de un Director de Área Programática, que al
mismo tiempo dirige un Centro de Salud ubicado en el área y del cual dependen asimismo los otros
establecimientos de menor complejidad ubicados dentro del área.
Los directores de áreas programáticas dependen de una Dirección de APS, la cual a su vez depende de la
Subsecretaria de Salud y Medio Ambiente del municipio.
El cuadro siguiente muestra la intensidad con que se han descentralizado las diferentes funciones de acuerdo al
marco de análisis propuesto por Bossert
FUNCIONES
ESPACIO DE DECISION
ESTRECHO
MODERADO
AMPLIO
Fuentes de Ingreso
Provinciales:
Municipales libres, pero
predeterminadas en el limitadas
por
el
documento
de presupuesto municipal
transferencia,
y
no
reasignables.
Decisiones de gasto
Limitadas por el hecho de
que la mayor parte son
salarios
Ingresos por cobro de Prohibidos
servicios
Autonomía
de
los No prevista, excepto para
establecimientos
manejo de pequeños
gastos de funcionamiento
Bonificaciones
al No previstos
personal
por
productividad
Fijación de prioridades y Establecidos
por
el
normas
ministerio provincial
Salarios del personal
Predeterminados
escalafones
Contratataciones
de
servicios
Estabilidad del personal
Reglas de acceso de los
usuarios
Participación
de
la
autoridad política local
Participación
comunidad
de
por
Limitadas por régimen
municipal
Garantizada por estatutos
Libre, incluyendo acceso
directo a los hospitales
El intendente es un
interventor que forma
parte del equipo de
intervención provincial
la Limitada
en
forma
político - partidaria por la
existencia
de
la
intervención
CONCLUSIONES
El cuadro anterior muestra que aunque la municipalización implica generalmente una descentralización
máxima, del grado de devolución, la circunstancia de haberse producido en el marco de una intervención
nacional, simultáneamente a los gobiernos provincial y municipal con un mismo equipo interventor, la asemeja
mas a una desconcentración, ya que solo se transfiere a un nivel inferior de organización del estado, funciones
del nivel superior, pero sin descentralizar los establecimientos prestadores, y manteniendo la unidad de
conducción sobre las prioridades de programas y las normas de los mismos.
Asimismo se trata de una municipalización que es precedida por una grave crisis del estado provincial, y que es
mas o menos simultanea al proceso de normalización del estado producido por la intervención, por lo que los
efectos producidos se deberán inevitablemente a ambas medidas.
El cuadro anterior indica que el estrecho espacio de decisión de las dos ultimas funciones cambiaria
drásticamente al ser reemplazada la intervención en el municipio por un gobierno electo, quien asimismo
podría ampliar los espacios de decisión ligados a otras funciones.
En el marco de esta devolución, que por ahora funcionalmente es una desconcentración, que cambios se han
producido en la eficacia, eficiencia y equidad de los servicios ?
La eficacia de la atención de la salud depende de la calidad de los servicios y la utilización de los mismos, la
cual a su vez depende de la accesibilidad.
Descartadas barreras geográficas importantes al ser una población urbana, y económicas al ser gratuitos los
servicios, la utilización efectiva en este caso dependerá de la calidad de los servicios percibida por la población,
la que es relativamente independiente de su calidad técnica, y la disponibilidad horaria de la atención.
La demanda de atención en los establecimientos ambulatorios públicos de la ciudad de Corrientes ha tenido una
tendencia estable entre 1991 y 1996, y un ascenso durante los años 97/98, con una caída en el 99/2000.
En el mismo lapso la los hospitales muestran una tendencia de incremento de la demanda, lenta pero estable,
con una ligera caída en el 99 y recuperación en el 2000.
La suma de la demanda en ambos tipos de establecimientos muestra que la demanda en la capital aumento
lentamente hasta 1996, mas rápidamente en 1997/98, cayo en el 99 y se recupero en el 2.000, aunque los
hospitales son ahora el prestador mas importante de demanda ambulatoria, invirtiendo la importancia relativa
observada al comienzo de la década.
El crecimiento de la población usuaria de los servicios públicos: vegetativo, por migraciones, y desocupación,
es el principal factor al que cabe atribuir el incremento de demanda, por lo cual cabe inferir que la utilización
promedio por usuario se mantiene estable: 4 -5 consultas por usuario/año
La variación de la importancia relativa de los establecimientos ambulatorios en la atención de esta demanda es
de explicación mas compleja.
Es esperable que en ausencia de medidas activas para orientar la demanda la población se dirija
progresivamente a los hospitales, por mayores expectativas de la población, horarios ininterrumpidos de
atención y mayor diversificación de la oferta hospitalaria, y estas son las razones mas probables para explicar la
tendencia hasta 1996.
Solo el 40 % de la demanda ambulatoria se canalizaba hacia los hospitales en 1991, en tanto que en el año
2000 este porcentaje ascendió al 62 %.
Como conclusión podría decirse que en la ultima década la demanda de atención ambulatoria se ha desplazado,
lenta pero sostenidamente hacia los hospitales, y que esta tendencia se profundizo durante la crisis de 1999
La combinación de las medidas de normalización del estado, y municipalización de los establecimientos
ambulatorios permitió recuperar la situación, sin que hasta ahora sin embargo se haya podido modificar la
tendencia.
Naturalmente el plazo de observación es demasiado breve para esperar efectos, por lo que esta descripción mas
bien servirá de línea de base para continuar la observación en el futuro.
1
Informe sobre la salud en el Mundo 2000, OMS, 2000
Bossert T.et al. "Decentralization of health systems in Latin America", Revista Pan. de Salud Publica, 8 (1-2), 2000
3
Bossert T. et al.idem
4
Puesto 22 entre 24 provincias según Indice de Desarrollo Humano (Programa Argentino de Desarrollo Humano, 1999)
5
Tasa de mortalidad infantil provincial 29,9 o/oo, en la capital 27,9 o/oo (Año 2000)
6
Ministerio de Salud Pública de Corrientes y Catastro Nacional de Recursos de Salud (1999)
7
!5.000 kgs mensuales de leche en polvo, vacunas y medicamentos
2