Foods Resource Bank

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4479 Central Avenue
Western Springs, IL 60558
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Doy permiso a Foods Resource Bank (FRB) para usar los nombres, fotos, videos y
palabras de adultos y menores de edad en nuestra comunidad, para que la gente
alrededor del mundo pueda entender lo que hace FRB, y para que FRB pueda levantar
dinero para este trabajo.
FAVOR USAR LETRA IMPRENTA MAYUSCULA
Nombre del/ de la representante de la comunidad:
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Cargo:
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Nombre del programa de FRB y/o nombre de la comunidad:
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País
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Firma del/ de la Representante: ____________________________________________
Fecha: ________________________
Firma del testigo: ________________________________________________________
Fecha: ________________________
Favor entregar este formulario a la persona que se lo dió, o enviarlo por correo o
correo electrónico a:
Meg Kreikemeier
c/o Foods Resource Bank
4479 Central Avenue
Western Springs, IL 60558
Email: meg@foodsresourcebank.org
¡Muchas gracias!
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