1 PLACA BACTERIANA Y CARIES DENTAL. PROFILAXIS Y

PLACA BACTERIANA Y CARIES DENTAL. PROFILAXIS Y HÁBITOS HIGIÉNICOS
INTRODUCCIÓN
En 3º de Educación Secundaria Obligatoria y según lo establecido en los
bloques de contenidos que aparecen en el R.D.1631/2006 y en los núcleos temáticos
que propone la orden 10 de agosto de 2007, por la que se desarrolla el currículo
correspondiente a la Educación Secundaria en Andalucía, la educación para la salud
es de vital importancia.
En el R.D. mencionado anteriormente, aparece como bloque de contenidos el
bloque número 5. LAS PERSONAS Y LA SALUD, relacionado con el núcleo temático
6 ; los determinantes de la salud recogido en la orden de 10 de Agosto de 2007
donde se tratan temas como:
Promoción de la salud. Sexualidad y reproducción humanas.




Organización general del cuerpo humano.
Salud, enfermedad y tipos de enfermedades.
Sistema inmunitario.
Anatomía y fisiología del aparato reproductor masculino y femenino. Principales
enfermedades y alteraciones y hábitos de salud e higiene sexual.
Alimentación y nutrición.



Anatomía y fisiología del aparato digestivo, respiratorio, circulatorio y excretor.
Principales alteraciones y enfermedades y hábitos saludables.
¿Qué relaciones existen entre el seguimiento de dietas y nuestra salud?
¿Qué factores afectan a nuestra salud?
En este sentido los contenidos de caries dental, placa bacteriana, prevención y
hábitos higiénicos formaría parte de los contenidos a trabajar en 3ºESO y dentro del
bloque de contenidos Número 5. Las personas y la salud.
El desarrollo del componente salud bucal en la atención integral de salud del
adolescente constituye la búsqueda de una forma totalizadora de mejoramiento de la
calidad de vida. Los conceptos acerca de:
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1. El papel relevante de la familia y la comunidad en la promoción de la salud,
prevención, diagnóstico y tratamiento precoz de las enfermedades prevalentes.
2. El concepto de riesgo en el estudio y solución de los problemas de salud y su
incorporación en la programación.
3. La aplicación de criterios más holísticos en cuanto a recursos humanos para salud.
4. El desarrollo de la capacidad de innovación tecnológica en áreas de educación,
prevención, recursos físicos y materiales incluyendo su recuperación y mantenimiento,
sirven de base para generar una propuesta de integración con otras áreas de la
atención de salud.
1. PLACA BACTERIANA
La placa está compuesta en un 60-80% por microorganismos. Las
consideraciones generales son muy difíciles de exponer, ya que la composición
química y microbiana de la placa es muy variable y se modifica en función de la
localización, el medio externo, la vida de la placa y la edad del individuo. La placa tiene
una enorme importancia
etiológica en la formación de la caries y en la
periodontopatías.
Además de estos factores (vida del sarro dentario, hábitos alimentarios, cuidado
dentario, edad del individuo), la placa bacteriana posee un efecto cariógeno variable,
ya que, dependiendo de su composición microbiana, los carbohidratos de la dieta se
degradan a diferentes ácidos orgánicos. Lo más importante es que la microflora local
pueda tolerar los ácidos producidos, ya que éstos también causan caries.
 Definición del depósito dentario
Se define como materia alba (materia blanca) la acumulación de células epiteliales
y microorganismos en la superficie dentaria sin una estructura determinada. Este tipo
de sustancia no muestra crecimiento orgánico, ni posee actividad metabólica conocida
y se elimina por cepillado. Los restos de comida también producen acumulaciones
casuales primarias, pero dependiendo de los lugares de retención. En cambio, la placa
es un depósito de microorganismos y, por tanto, una acumulación local de
consistencia blanda. La placa muestra una adherencia firme y estructurada, ya que la
microflora penetra en el interior de su matriz. En función del medio externo, la
microflora se diferencia y adquiere actividad metabólica específica. El depósito de
calcio y fosfato de la saliva permite la formación de centros de cristalización, sobre lo
que se calcifica la placa con mayor o menor rapidez. El cálculo dentario que se forma
representa el estadio final del desarrollo de la placa y es metabólicamente inactivo.
Sin embargo, no debe considerarse como un producto final inofensivo, ya que
favorece la colonización por nuevas bacterias.
 Clasificación de los microorganismos de la flora de la placa bacteriana
Los criterios de clasificación son simples, pero muy eficaces, y se basan en una
tinción de Gram y en la morfología microscópica de las bacterias. El grupo de cocos se
diferencia con facilidad, mientras que el de bacilos y filamentos es extraordinariamente
heterogéneo. Entre los representantes de los bacilos de pequeño tamaño se
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encuentran los lactobacilos (gérmenes grampositivos) y bacilos del tipo Bacteroides y
Eikenella (bacterias gramnegativas).
Las únicas bacterias “en espiral” que pertenecen a la flora normal de la cavidad
bucal o de la placa son las Treponemas.
 Condiciones del medio de la flora de la placa bacteriana
Las condiciones del medio de la placa, en lo que respecta a la presión de oxígeno,
efecto de la saliva, hábitos alimentarios y pH, dependen de la localización y de la placa
y, por tanto, de su espesor. Por este motivo, las placas de las fisuras y las placas
subgingivales son estrictamente anaerobias, mientras que las placas supragingivales
muestran una superficie aerobia y condiciones anaerobias en las capas más
profundas. Estas condiciones ambientales influyen de forma decisiva en la
composición microbiológica, distinguiéndose las siguientes fases de colonización:
Fases de colonización de la placa supragingival a modo de ejemplo
Primer día
1ªFase:
Cocos y bacilos grampositivos
60%
Cocos y bacilos gramnegativos
30%
Primer-cuarto día
2ªFase
Fusiformes, filamentosos
7%
Cuarto-noveno día
3ªFase
Espirilos, espiroquetas
3%
 Fase inicial del desarrollo de la placa
La adherencia de los microorganismos orales es la primera etapa del desarrollo de
la placa. Así, la colonización microbiana, por microorganismo grampositivos, sobre
todo estreptococos, es paralela a la formación de la película dentaria o cutícula del
esmalte. Estos microorganismos, tienen propiedades de absorción con ayuda de
proteínas y enzimas especiales de la pared celular, y forman auténticos pseudópodos.
 Localización
Las localizaciones predilectas de la placa inicial son los desgarros finos del
esmalte, los márgenes de las encías y las imperfecciones. Más adelante, la
acumulación de la placa se produce sobre todo en la superficie proximal y cervical, así
como en el sistema de fisuras y fosa.
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 Cálculo dentario
En una clínica dental se reconoce como una modificación de la placa que alcanza
en esta fase un volumen importante. La denominación cálculo dentario supragingival
indica el depósito calcificado en sentido coronal a los márgenes de la encía. El cálculo
dentario subgingival no es visible y se localiza bajo los márgenes de la encía en las
bolsas gingivales y periodontales.
Las placas se mineralizan con una velocidad variable sobre todo en los conductos
eferentes de las glándulas salivales mayores.
Localizaciones predilectas del cálculo dentario

Superficie lingual de los incisivos inferiores

Superficie bucal de los molares superiores

Superficie de la raíz del diente próximo a la bolsa.
2. PROFILAXIS
Se ha comprobado que casi todos los pueblos primitivos practicaban medidas
intensivas de higiene bucal. “La limpieza dentaria es una necesidad generalizada, tan
generalizada que los etnólogos indican expresamente lo contrario” (Artelt, 1968). Las
medidas profilácticas se dirigen contra la placa microbiana. Estas medidas
comprenden:
Diagnóstico: valoración del depósito de la placa al iniciar un tratamiento de
saneamiento (odontólogo).
Motivación: formas para despertar el interés por los medios y métodos auxiliares para
la higiene bucal diaria (odontólogo, auxiliar dental y profesorado).
Información: asesoramiento e instrucción acerca de las prácticas del cuidado dentario
y recomendaciones sobre nutrición (odontólogo, auxiliar dental y profesorado).
Tratamiento: prevención del daño primario, recabando
responsabilidad y colaboración del paciente. (odontólogo)
la
comprensión,
Es en los apartados de motivación e información es donde puede actuar el
profesorado al tratar contenidos relacionados con la nutrición, alimentación o aparato
digestivo. La solución al problema odontológico requiere convencer y convencerse de
que la prevención de las lesiones dentarias tiene la misma importancia práctica que su
tratamiento y es aquí donde podemos y debemos actuar los docentes.
 Cepillos dentales
Los cepillos dentales son un instrumento para la higiene bucal que permite la
extracción mecánica de la placa y los residuos de alimentos de las superficies lisas de
los dientes. Sin embargo, el espacio interdental y la profundidad de las fisuras no son
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tan accesibles. Los medios auxiliares para la higiene bucal y el sellado de fisuras
completan este proceso de limpieza.
Los cepillos dentales deben adaptarse a las exigencias individuales de tamaño,
forma y aspecto, y deben ser manejados con soltura y eficacia. Los cepillos no deben
absorber humedad, se deben poder limpiar y conservar con facilidad y han de ser
económicos.
Los cepillos dentales se clasifican en blandos, intermedios o duros. Los blandos
tienen el inconveniente de que no se consigue una fricción adecuada para extraer la
placa. En la actualidad, se recomiendan cada vez más los cepillos blandos de cerda
sintética para la conservación del tejido duro y de las partes blandas.
Los cepillos ideales son aquellos de cabeza corta con una distancia pequeña entre
los distintos haces y puntas redondeadas.
La vida de los cepillos dentales limitada. Se trata de artículos de consumo
relativamente baratos en comparación con el tratamiento odontológico. Por otra parte,
al ser un instrumento de uso diario, los cepillos sufren desgaste y la colonización
microbiana se incrementa con el tiempo; por tanto, deben cambiarse cada 6-7
semanas, o a lo sumo cada dos meses, y después de cualquier enfermedad oral o
general. Los cepillos “desgreñados”, como consecuencia de su utilización durante un
año o más, no cumplen su funcionalidad, ya que producen lesiones, retracción de las
encías y defectos erosivos y cuneiformes en el cuello dental.
Los cepillos pueden ser de cerdas sintéticas o naturales, es mejor optar por las
cerdas sintéticas a las naturales, ya que estas últimas son más propensas a acumular
bacterias y, además, no se secan tan fácilmente como las primeras.
A la hora de adquirir un nuevo cepillo para dientes debemos tener presente los
siguientes consejos:
*Se recomienda cambiar el cepillo cada dos meses.
*La cabeza del cepillo deber ser angosta y pequeña, además de tener muchas cerdas.
Los cepillos para niños deben tener una cabeza de 20 x 10 milímetros, mientras que
los de adultos, de 22-28 x 10-13 milímetros.
*Las cerdas deben ser delgadas y flexibles y que tengan las puntas redondeadas.
*El cepillo debe ser suave o mediano: ya que las cerdas duras pueden rayar el
esmalte dental y lastimar las encías.
*El mango del cepillo debe ser largo y delgado y, si es posible, un poco flexible.
 Sistemática del cepillado de dientes
La ausencia de placa no depende de la forma del cepillo de dientes, de la pasta
dentífrica o de la técnica del cepillado, sino de una técnica sistemática que abarque
todas las superficies de la dentición.
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El procedimiento sistemático suele abarcar sucesivamente las caras bucal
(externa), oral (interna) y oclusal, sin olvidarse de las características somáticas y
orales (inválidos, zurdos, prótesis parciales, etc.). Así pues, siempre hay que
individualizar la técnica.
Es conveniente disponer en el departamento de Biología de nuestro instituto de
una maqueta de la cavidad bucal y explicar al alumnado la sistemática del cepillado de
dientes. Se debe indicar al alumnado que los movimientos deben ser cortos, la
división de la dentición en grupos (molares, premolares, caninos, etc.) y la realización
de 4-5 movimientos por segmento (con 3 dientes como máximo).
Frecuencia del cepillado sistemático de dientes
o Después del desayuno y después del almuerzo.
o Antes de acostarse, realizando un cepillado a fondo.
 Métodos para el cepillado de los dientes
Existen varias técnicas de cepillado

Técnica de Fones (rotación): Es la técnica más conocida. Las cerdas del cepillo
se colocan contra la superficie de los dientes, los dientes superiores deben
cepillarse rotando el cepillo hacia abajo y los dientes inferiores deben cepillarse
rotando el cepillo hacia arriba, de manera que los costados de las cerdas
cepillen tanto la encía como los dientes en un movimiento arqueado. Los
premolares y molares se cepillan por medio de un movimiento de frotación
sobre sus superficies.

Técnica de Bass: En esta técnica el cepillo se coloca en ángulo de 45 grados
contra la unión del diente con la encía, luego se realiza un movimiento
horizontal para remover la placa bacteriana. Para las caras internas de los
incisivos superiores e inferiores, se cepilla verticalmente con el cepillo. La
superficie de masticación de los molares y premolares se cepillan por medio de
movimientos de frotamiento hacia adelante y atrás.

Método combinado: Combina ambas técnicas anteriormente descritas. Se
realiza la técnica de Bass y luego barrer las encías y los dientes empleando la
técnica rotacional.

Técnica de Stillman: Las cerdas del cepillo se inclinan en un ángulo de 45
grados dirigidas hacia el ápice del diente; al hacerlo debe cuidarse que una
parte de ellas descanse en la encía y otra en el diente. De ese modo, se hace
una presión ligera y se realizan movimientos vibratorios.

Técnica de Charters: El cepillado con esta técnica es de utilidad para limpiar
las áreas interproximales. Las cerdas del cepillo se colocan en el borde gingival
formando un ángulo de 45 grados y apuntando hacia la superficie oclusal. De
ese modo se realizan movimientos vibratorios en los espacios interproximales.
Al cepillar las superficies oclusales se presionan las cerdas en surcos y fisuras
y se activa el cepillo con movimientos de rotación sin cambiar la posición de la
punta de las cerdas. El cepillo se coloco de manera vertical durante el aseo de
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la cara lingual de los dientes anteriores. Esta técnica se utiliza también
alrededor de aparatos ortodónticos y cuando está desapareciendo el tejido
interproximal, pero no se recomienda cuando están presentes las papilas.
Recomendaciones: No olvidar cepillar la lengua y el paladar. Un buen cepillado
debiera
durar
al
menos
3
minutos.
 Higiene interdental
Hay diferentes métodos auxiliares, además del cepillo regular de los dientes y del
uso de la pasta de dientes para la higiene interdental. Estos métodos se aplican para:






Extraer la placa de los espacios interdentales.
Evitar las recidivas de la caries en las restauraciones interdentales
Limpiar los puentes, fragmentos o prótesis dentarias
Realizar la profilaxis periodontal pos tratamiento.
Controlar los posibles defectos tras las restauraciones.
Seda dental
La seda dental se utiliza como medida de control en espacios interdentales
estrecho y bajo los puentes, mientras que los palillos dentales se emplean para
eliminar placas en espacios interdentales abiertos, surcos o restos impactado de
alimentos. Cuando el espacio interdental es considerable, pueden utilizarse cepillos
interdentales de distinto tamaño; otros métodos auxiliares, como los estimuladores,
permiten llegar a lugares de difícil acceso, y también pueden utilizarse limpiapipas.
 Utilización de la seda dental
Se utiliza seda de aproximadamente 40 cm de largo, que se ata con varios
lazos a los dedeos medios de ambas manos. La seda se coge con el pulgar de una
mano y el índice de la otra en los dientes incisivos del maxilar superior, fijándola con
ambos pulgares en el caso de los caninos.
Sin soltar la seda dental, se pasa entre las zonas interdentarias estrechas, sin
presionar ni dañar la encía, con el fin de conseguir una limpieza “total”. Para ello se
realizan movimientos coronales y cervicales en las caras proximales de los dientes.
Las sedas defectuosas lesionan el periodonto interdental marginal.

Palillos de dientes
Se recomiendan los palillos de dientes de forma fisiológica, de maderas
especiales y con un perfil triangular ajustado al espacio interdentario.
 Utilización del palillo de dientes
Debe cubrirse con saliva antes de usarlo y aplicarlo desde la porción apical,
con una inclinación ligeramente coronaria en el espacio interdental. Si se utiliza de
esta forma, se adapta perfectamente al espacio interdental.
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
Cepillos interdentales
Los cepillos interdentales se utilizan para limpiar los espacios interdentales muy
abiertos, fragmentos de puentes, brackets, etc.
Los cepillos, de tamaño y forma diversos, se fijan casi siempre en vástagos de
plástico.
Aparte de este tipo de cepillos interdentales, existen otros, sin vástago, que
tienen un filamento de alambre más largo.

Medidas higiénicas auxiliares especiales
Se aplican sobre todo en zonas de difícil acceso, anomalías de posición,
puentes o prótesis.
Ejemplos:
 Estimuladores. Se componen de una punta de goma o de plástico
de forma cónica o triangular, que se fija a un vástago de plástico
especial o al del cepillo de dientes. La punta del cono se introduce
en el espacio interdental con dirección levemente coronaria,
efectuándose movimientos circulares o de vaivén. Dependiendo de
su forma, se emplean para liberar estos del espacio interdental
 Cepillos interdentales/marginales. Tienen un único haz (puntiagudo)
de cerdas sintéticas, que penetra en los espacios interdentales y los
limpia. Cuanto mayor es la retracción de las encías, más eficaces
resultan estos cepillos.
 Pasta de dientes
Las pastas de dientes son sustancias cosméticas sin riesgo para la salud, siempre
que se utilicen de acuerdo con las recomendaciones habituales. Se trata de
preparados detergentes en forma de polvo, cristales o sustancia amorfa, junto con
elementos líquidos que adoptan una consistencia de pasta en la relación de mezcal
adecuada.
Su efecto limpiador radica en la eliminación de los depósitos bacterianos y no
bacterianos (poder de limpieza), así como en un leve abrillantado de la superficie
dentaria (poder de pulido), con un mínimo efecto abrasivo (poder de abrasión).
La sustancia limpiadora (sustancia abrasiva) reduce el tiempo necesario para
extirpar los depósitos no calcificados. Las sustancias tensioactivas potencian el efecto
de las sustancias limpiadoras por sus propiedades humidificadoras y su efecto de
desprendimiento.
El principio activo de las pastas de dientes, por ejemplo el flúor, disminuye la
incidencia de caries, aunque existe una gran controversia sobre el valor de los aditivos
gingivotropos.
 Recomendaciones sobre hábitos alimentarios
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Los carbohidratos de la dieta desempeñan un papel importante en la aparición de
las caries.
Los estudios epidemiológicos efectuados en grupos de poblaciones (p.ej.,
Groenlandia) han mostrado la correlación que existe entre consumo de carbohidratos
de bajo peso molecular e incidencia de caries. Estos estudios insisten en que debe
evitarse el consumo frecuente de aperitivos o meriendas dulces.
Reglas básicas:
 Restringir el consumo de alimentos a las comidas principales.
 La alimentación sólida rica en fibras y fresca (fruta fresca, ensaladas,
pan integral, etc.) proporciona una dentadura sana y contribuye a la
limpieza fisiológica de los dientes.
 El horario de las comidas debe mantenerse estable, suprimiendo los
aperitivos y meriendas dulces.
 El cepillado de los dientes es necesario después de cada comida y
sobre todo tras el consumo de dulces.
3. CARIES DENTAL
La caries dental es un proceso patológico localizado, de origen bacteriano, que
determina la desmineralización del tejido duro del diente y finalmente su cavitación. La
caries se inicia como una lesión microscópica, que alcanza finalmente las dimensiones
de una cavidad macroscópica. Desde el punto de vista diagnóstico, hay que diferenciar
entre:


La caries del esmalte, que es una lesión inicial limitada al esmalte, sin
alcanzar la fase de cavitación.
La caries de la dentina, que es una lesión clínica secundaria a la
progresión de la caries del esmalte y se caracteriza por cavitación del
esmalte y lesión de la dentina.
 Etiología de la caries
De acuerdo con los conocimientos actuales, la formación, composición y
metabolismo de la placa son esenciales para la aparición de reacciones en el
periodonto marginal y la formación de lesiones cariosas.
Además de la significación etiológica de los microorganismos, existen otros
componentes que deben reunirse para que aparezca la caries:




Huésped con dientes altamente susceptibles.
Microorganismos.
Sustrato para los microorganismos
Tiempo
La caries se origina cuando la interrelación entre los microorganismos y su
retención en la superficie dentaria (huésped) se mantiene un tiempo suficiente, ya que
los productos metabólicos desmineralizantes (ácidos) alcanzan una concentración
elevada en la placa por excesivo aporte de azúcares en la alimentación.
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 Tipos de caries

Caries incipiente
La lesión cariosa se inicia con una mancha blanquecina u oscura, difícil de
detectar clínicamente, pero fácil de observar en la radiografía.

Caries clínica (lesión de la dentina)
Este tipo de caries se caracteriza por la cavidad del esmalte, por lo que suele ser
diagnosticada en la clínica de forma visual o por palpitación y también tras el estudio
radiológico. La desmineralización progresiva determina una transición de la
descalcificación parcial del esmalte a la total, que se acompaña de pérdida de la
continuidad de la superficie, invasión bacteriana, multiplicación de los
microorganismos y penetración y excavación de la unión amelodentinaria. Por último,
se produce la desmineralización y destrucción hística de la dentina.
 Caries dental. Definición de conceptos.
El término caries indica destrucción de tejido orgánico, de ahí que sea necesario
definir la destrucción del diente como caries dental. No obstante, el término de caries
casi siempre se refiere a la caries dental.

Actividad e inactividad de la caries
Los motivos de la actividad de la caries suelen ser diferentes en los distintos
momentos y personas. Durante la infancia, el habitual consumo de dulces y la mala
higiene bucal dan lugar a una alta actividad de la caries, que puede modificarse con el
paso del tiempo al alterar los hábitos desfavorables, de forma que la actividad se
reduce o incluso se produce una inactividad total.

Localización preferente de la caries
La localización de la caries depende de la anatomía y relación recíproca de los
dientes. Los lugares de predilección son las zonas habitualmente poco limpias, por ser
de difícil acceso a la limpieza espontánea o mecánica, por ejemplo:
 Grietas y fisuras
 Superficies lisas libres (no proximales)
 Superficies lisas no libres (proximales)
Las zonas con trastornos del desarrollo muestran también una gran
susceptibilidad a la caries.
4. CONCLUSIÓN
Los estudios epidemiológicos de los países europeos y fuera del ámbito
europeo han demostrado un descenso generalizado de la caries en los niños y
adolescentes desde hace algunos años.
En este retroceso han intervenido los factores siguientes:
10




La fluoración del agua potable y de las pastas de dientes.
Los programas de profilaxis individual (sellado) y (semi) colectiva.
La mayor conciencia sobre la necesidad de la higiene bucal
La utilización del tratamiento odontológico.
Desde que se intensificaron las medidas de profilaxis de la caries, se ha
observado en Suiza una reducción del 50-70% de ésta, y también de las lesiones de
dentina en escolares y adolescentes jóvenes; la disminución de las lesiones del
esmalte está prevista en un futuro próximo.
La medida preventiva más importante contra la enfermedad periodontal es la de
establecer buenos hábitos orales en sus niños. Hay tres medidas preventivas básicas
para ayudar a su niño a mantener una buena salud oral:

Instituir buenos hábitos de salud oral temprano. Cuando el niño tenga 12 meses,
se puede empezar a usar pasta dental en el cepillado de los dientes Y, cuando los
espacios entre los dientes se le cierren, es importante empezar a usar el hilo
dental.
 Los padres deben ser un buen ejemplo
 Establecer para la familia visitas regulares al dentista para los chequeos, las
evaluaciones periodontales y las limpiezas.
 Examinar la boca de los niños a ver si hay signos de enfermedad periodontal,
incluyendo sangría de las encías, hinchazón y enrojecimiento de las encías,
recesión de las encías y mal aliento.
Si un niño tiene malos hábitos de salud oral actualmente, se debe hacer el esfuerzo
para que los cambie ahora. Es más fácil modificar estos hábitos en un niño que en un
adulto. Como un niño modela su comportamiento con el de sus padres o tutores, es
lógico servir de ejemplo positivo con sus hábitos de higiene oral. La sonrisa saludable,
el buen aliento y los dientes fuertes contribuyen todos al sentido de la apariencia
personal de cualquier joven, así como a su confianza y autoestima.
BIBLIOGRAFÍA
Peter Reithe (1990). Atlas de profilaxis de la caries y tratamiento conservado. Salvat.
Barcelona
Orden 10 de agosto de 2007, por la que se desarrolla el currículo correspondiente a la
Educación Secundaria en Andalucía.
R.D.1631/2006 de 29 de Diciembre, por el que se establecen las enseñanzas mínimas
correspondientes a la Educación Secundaria Obligatoria. (BOJA nº 5, 5 de enero de
2007)
Rioboó R (1994). Higiene y prevención en odontología: individual y comunitaria.
Madrid: Avances Médico Dentales.
Cuenca Sala E, Manau Navarro C, Serra Majem L (1991). Manual de odontología
preventiva y comunitaria. Barcelona: Masson.
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