Formulario SEM - Mutual Magisterio Río Negro

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MUTUAL PARA EL MAGISTERIO RIONEGRINO
PARA USO MUTUAL
Matricula Nº 27 de la provincia de rio negro
Resolucion Nº 1074 del I.N.A.M del 17/12/1979- Ley 20.321
Moreno 482- tel(02920)-420940- 8500 Viedma (R.N)
E-mail: mutualmagisteriorn@speedy.com.ar
Nº___________________
Orden Nº______________
Fecha _______________
Resoluc.______________
MOTIVO:_______________________________________________________
SOLICITUD SUBSIDIO DE EMERGENCIA MUTUAL
(activos o adherentes privados)
Lugar y fecha___________________________________________________________Nº Asociado_____________________
Monto solicitado_________________________________________________Pagaderoen___________cuotas mensuales.
Apellido_______________________________Nombres______________________Domicilio calle______________________
Nº_____________Localidad____________________________________Lugar de trabajo_____________________________
Categoria________________________Legajo Nº_______________________Sueldo Liquido $________________________
(activo o adherente)
Certificacion de servicios:
(1) (para el asociado con relacion de dependencia)
Certificase que los datos del solicitante consignados son correctos y que revisa como______________________________
_____________________________________________________________________________________________________
Fecha
____/___/_________
______________________________________
Sello y Firma
DECLARACION JURADA Y RECONOCIMIENTO DEUDA:
Declaramos bajo juramento que los datos consignados en la presente son exactos y que esta solicitud se formula en conocimiento
de las condiciones establecidas por la Mutual para el Magisterio Rionegrino para SUBSIDIO DE EMERGENCIA MUTUAL,
para casos imprevistos.
Por la presente los abajo firmantes señores/as_______________________________________________________________
L.E._________________________SOLICITANTE;_____________________________________L.E_____________________
GARANTE; y______________________________L.E____________________GARANTE, declaran constituirse
en deudores salidarios ante la Mutual para el Magisterio Rionegrino, por la suma de $_______________________________
__________________________________pesos condedida en carácter de SUBSIDIO DE EMERGENCIA MUTUAL,
reconoceremos al otorgarle el derecho a considerar la deuda como de plazo vencido y exigir su pago integro sin necesidad
de interpelacion judicial o extrajudicial ante la falta de pago en los tiempos estipulados.
Domicilio: a los efectos judiciales o extrajudiciales
Nº Cuenta Bancaria: Suc.
_____________________________
Socio Nº Garante
_____________________________
Firma garante
Tipo
Nº
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___________________________
Socio Nº Garante
___________________________
Legajo Nº Solicitante
___________________________
Firma garante
Firma Solicitante
________________________
VºBº Delegado
DESTINO SUBSIDIO DE EMERGENCIA MUTUAL ________
Nota: Llenar a maquina o letra de imprenta. Las asociadas deberan consignar apellido de soltera. Imprimir dos copias._
Codigo
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