Avances y perspectivas futuras del ganglio centinela

AVANCES EN EL DIAGNÓSTICO DEL GANGLIO
CENTINELA
Laia BERNET
El estadiaje histopatológico fiable del tumor primario y de los ganglios linfáticos
regionales constituye actualmente uno de los factores pronósticos y predictivos más
importante para la adecuada planificación del tratamiento en pacientes con cáncer de
mama.
En la última década, la biopsia del ganglio centinela (GC) se ha establecido
como la técnica de elección para el estadiaje axilar en pacientes con cáncer de mama
operable y ganglios linfáticos axilares clínicamente negativos, lo que permite evitar, en
base a la experiencia de la era “pre-ganglio centinela”, el 60% de las linfadenectomías
axilares1.
En este contexto, un examen minucioso del GC por el patólogo es de crucial
importancia ya que un resultado falso-negativo puede dar lugar a un tratamiento
insuficiente tanto local como sistémico.
En consecuencia, los patólogos han intensificado la búsqueda de células
tumorales en el GC con respecto a la linfadenectomía axilar. Mientras que el estudio
convencional de la linfadenectomía axilar consiste en un único corte de
Hematoxilina/Eosina (HE) de cada uno de los ganglios aislados, el estudio del GC se
ha basado a lo largo de una década en procedimientos intraoperatorios o diferidos que
incluyen, desde la impronta citológica, hasta el estudio seriado de cortes histológicos
de todo el ganglio o parte de él, con o sin el apoyo rutinario de
técnicas
inmunohistoquímicas.
En la década pasada, un excelente artículo de revisión demostró que cuanto
más minucioso era el estudio del GC, mayor era la frecuencia diagnóstica de
micrometástasis y de células tumorales aisladas 2 . A raíz de ello, se introducen, en la
sexta edición del sistema de estadiaje TNM del AJCC3, definiciones que incluyen estos
hallazgos y que se estratifican como N0(i+) para las células tumorales aisladas, N1mic
para depósitos tumorales >0.2mm y < 2mm y N1 para depósitos tumorales > 2mm por
Actualización Obstetricia y Ginecología 2009
su siferente impacto en el intervalo libre de recidiva y en la supervivencia global.
Aunque no recogido en el TNM hasta mucho después, el concepto de
"micrometástasis" fue introducido en la literatura del cáncer de mama en el año 1971
por el húngaro Andrew Huvos, quien defendía, después de un seguimiento mínimo de
8 años, que el impacto de la micrometástasis era comparable al del "estado ganglionar
negativo"4. Sin embargo, el estudio incluia sólo 18 casos y hoy es considerado como
de escasa potencia para las conclusiones que defiende.
A pesar de que el valor pronóstico de las micrometástasis sigue siendo tema de
debate, la mayoría de los autores defienden en la actualidad que suponen una
desventaja para la supervivencia de las pacientes 5,6.
Posteriormente, la aplicación clínica del concepto de "ganglio centinela" por
Giuliano en el 1995 y su validación para el estadiaje del cáncer de mama7 dieron lugar
a la observación de mínimos depósitos tumorales para los que se acuñó en 1999 el
término de "células tumorales aisladas" (CTA) por la Union International Contre le
Cancer tumor, node, metastasis (TNM) committee members 8, siendo adoptado unos
pocos años después por el sistema de estadiaje TNM 6ª edición 3.
Se ha sugerido que las CTA deben ser ignoradas tanto desde el punto de vista
del estadiaje como del tratamiento7. Esta idea se apoya, por un lado, en el concepto
de que a mayor volumen tumoral, mayor riesgo de morir de la enfermedad, lo cual
indicaría bajo riesgo dado el escaso volumen de las CTAs. Por otro lado, en el
concepto de que las CTAs podrían corresponder a células migratorias pasivamente
transportadas a través de los linfáticos por la manipulación quirúrgica del tumor
primario9. Sin embargo, publicaciones recientes aportan datos que sugieren que la
presencia de CTA supone una desventaja para la supervivencia,10,11,12. A pesar de la
falta de evidencia, la distinción entre micrometástasis y CTA parece importante ya que
determina, en el momento actual, decisiones terapéuticas muy diferentes de gran
impacto para la paciente.
A pesar de los múltiples consensos realizados (tabla 1), el estudio patológico
del GC en Europa ha sido muy heterogéneo a lo largo de los 15 años de experiencia
acumulada, la reproducibilidad entre patólogos, muy baja y el esfuerzo dedicado al
diagnóstico de las CTA muy variable. Ello ha dado lugar a multitud de series no
comparables por estar basadas en protocolos de estudio distintos, con la consiguiente
confusión y dificultad para la obtención de conclusiones a partir de la experiencia
acumulada13.
2
Reproducción
La variación inter-observador en la reproducibilidad de la clasificación por
estadíos patológicos en las metástasis de pequeño volumen, siguiendo las
recomendaciones del AJCC, es especialmente notable y se han descrito en varias
publicaciones14,15 .
Causas de la baja reproducibilidad son, entre otras, la subjetiva interpretación
de la medición de los nidos tumorales cuando son múltiples, de las células
individuales, o la medida de los depósitos tumorales según tengan localización
subcapsular o en el parénquima nodal o en el tejido adiposo perinodal.
También la dificultad en la medida del patrón de dispersión de las metástasis
de carcinoma lobulillar, el uso o no de inmunohistoquímica para detección de
citoqueratinas, el uso de técnicas de Biología Molecular o la dificultad en la
interpretación de las inclusiones epiteliales benignas12,16,17
En conclusión, la diferenciación entre CTA y micrometástasis puede tener un
impacto importante en el número total de ganglios linfáticos positivos con respecto a la
clasificación TNM18 y las decisiones terapéuticas que de ella se deriven.
Muy recientemente, se ha empezado a implementar un método estandarizado
para la detección de metástasis en el ganglio linfático del cáncer de mama (One Step
Acid Nucleic Amplification, OSNA®)19 que tiene las siguientes características:
•
Alta sensibilidad y especificidad diagnósticas
•
Alta reproducibilidad
•
Rapidez (uso intraoperatorio)
•
Alto grado de automatización
•
Eficiencia coste/efectividad (evita re-intervenciones)
•
Confortable para la paciente (evita re-intervenciones)
El método OSNA se basa en una RT-LAMP (Loop Mediated Isothermal
Amplification) y consiste en una transcripción reversa de mRNA de Citoqueratina 19
(CK 19) con amplificación de cADN evitando los pasos de extracción y purificación de
ácidos nucleicos. La reacción se desarrolla a temperatura isotérmica (65º) y el tiempo
de amplificación es de 16 min. por muestra.
3
Actualización Obstetricia y Ginecología 2009
La elección de la CK 19 como marcador se debe a su especificidad para
células epiteliales (que no deben encontrarse en el ganglio linfático), a su alta
expresión en cáncer de mama y a su nivel diferencial de expresión en ganglios
linfáticos negativos y metastatizados.
A diferencia de otras técnicas moleculares basadas en técnicas de RT-PCR, el
OSNA no necesita condiciones de trabajo estériles ni altas temperaturas para la
desnaturalización e hibridación de las cadenas de ácidos nucleicos ni entrenamientos
difícilmente asumibles por un Servicio asistencial.
Los resultados se expresan de forma tanto cualitativa como semi-cuantitativa,
habiéndose establecido puntos de corte para distinguir las células tumorales aisladas
de las micrometástasis y de las macrometástasis en base a la correlación entre
número de células tumorales por volumen de tejido y número de copias de mRNA de
CK 19 por célula tumoral.
El escaso tiempo requerido para el procedimiento, que oscila alrededor de 30
minutos, permite realizar un diagnóstico intraoperatorio de hasta cuatro ganglios en
paralelo, evitando la morbilidad y los costes de una segunda intervención.
Por otra parte, el OSNA permite el estudio del ganglio linfático en su totalidad,
evitando el “desperdicio” de tejido inherente incluso al procedimiento histológico
más exhaustivo.
Otra de sus ventajas es la de tener un alto grado de automatización lo que
facilita su implementación aún en Servicios con escasos recursos humanos.
Probablemente, sin embargo, la gran ventaja del procedimiento OSNA®
consistirá en conseguir la imprescindible estandarización de resultados altamente
sensibles y específicos a fin de poder comparar grupos pronósticos realmente
semejantes que no dependan del procedimiento de estudio ni del patólogo que lo
interprete.
4
Actualización Obstetricia y Ginecología 2009
Consenso
Estudio
Intraoperatorio
Examen macroscópico. Impronta citológica mejor
que cortes por congelación
Múltiples
Secciones
Si
Separación entre
Secciones
No
Philadelphia 2001
Impronta citológica o cortes por congelación
Si
3 Niveles
No
Reino Unido 2005
No recomienda cortes por congelación
Si
No
No
Examen macroscópico, cortes por congelación no
seriados e impronta citológica
Si
Si (500 μm)
No
Dos o tres costes por congelación
Si
Si (200 μm)
Si (hasta 4)
España (Valencia) 2001
Impronta citológica y cortes por congelación
Si
Si
Si
España (Salamanca) 2001
Impronta citológica y cortes por congelación
Si
Si (200 μm)
Si
Australia 2001
No recomiendan ni cortes por congelación ni
impronta citológica
Impronta citológica o cortes por congelación
Si
Si
Si (primer nivel)
Si
Si (mínimo 1 mm,
optimo 200 μm)
No
España (Murcia) 2006
Cortes seriados o impronta
Si
Seriación
Si
España (Madrid) 2007
Cortes seriados
Si
Seriación
Si
CAP 2000
Alemania 2005
Austria
EWGBSP2006
Tabla 1. Consensos Ganglio Centinela cáncer de mama
6
IHQ
No
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