Presentación - Abordaje Multidisciplinar del Cáncer

Tratamiento de la recaída del cáncer de
ovario en pacientes no candidatas a platino
Ana Santaballa Bertrán, MD, PhD
Servicio Oncología Médica, Hospital Universitario y Politécnico la Fe, Valencia
Caso clínico
• 67 años, hipertensa, tía materna con cáncer de mama a los 50 años.
• Dolor pélvico y urgencia miccional.
Caso clínico
Caso clínico
67 años, hipertensa, tía materna con cáncer de mama a los 50 años.
Noviembre
2013
• Laparotomía con HT, DA, peritonectomía, omentectomía,
apendicectomía, esplenectomía, linfadenectomía pélvica y paraaórtica
• Enfermedad residual > 1cm ( siembra miliar en meso intestinal y
metástasis hepática en segmento 7 de LHD)
Carcinoma ovárico seroso de alto grado
Estadio IV de la FIGO
Caso clínico
67 años, hipertensa, tía materna con cáncer de mama a los 50 años.
Noviembr
2013
• Laparotomía con HT, DA, peritonectomía, omentectomía, apendicectomía,
esplenectomía, linfadenectomía pélvica y paraaórtica
• Enfermedad residual > 1cm ( siembra miliar en meso intestinal y metástasis hepática
en segmento 7 de LHD)
•Carboplatino-paclitaxel- bevacizumab, 6 ciclos
•Neurotoxicidad grado 2
Enero – Abril
2014
Caso clínico
67 años, hipertensa, tía materna con cáncer de mama a los 50 años.
Noviembr
2013
Enero – Abril
2014
• Laparotomía con HT, DA, peritonectomía, omentectomía,
apendicectomía, esplenectomía, linfadenectomía pélvica y paraaórtica
• Enfermedad residual > 1cm ( siembra miliar en meso intestinal y
metástasis hepática en segmento 7 de LHD)
•Carboplatino-paclitaxel- bevacizumab, 6 ciclos
•Neurotoxicidad grado 2
•Respuesta COMPLETA
•Mantenimiento con bevacizumab, 12 meses
Mayo 2014Enero 2015
Caso clínico
67 años, hipertensa, tía materna con cáncer de mama a los 50 años.
• Laparotomía con HT, DA, peritonectomía, omentectomía, apendicectomía,
esplenectomía, linfadenectomía pélvica y paraaórtica
Noviembr • Enfermedad residual > 1cm ( siembra miliar en meso intestinal y metástasis
2013
hepática en segmento 7 de LHD)
Enero –
Abril
2014
Mayo
2014Enero
2015
•Carboplatino-paclitaxel- bevacizumab, 6 ciclos
•Neurotoxicidad grado 2
•Mantenimiento con bevacizumab, 12 meses
• 11 meses después de la última dosis de platino y dos meses después de la última dosis de
bevacizumab.
Abril 2014 • Asintomática
• Aumento de CA 125 de normal a 85
¿Qué estrategia terapéutica elegiría en este caso?
1. Cirugía aunque no sea de máximo esfuerzo
seguida de quimioterapia
2. Cirugía citorreductora de máximo esfuerzo
seguida de quimioterapia
3. Quimioterapia de entrada.
4. Tratamiento de soporte
1. Cirugía aunque no sea de máximo
esfuerzo seguida de quimioterapia
1. Cirugía aunque no sea de máximo esfuerzo seguida de quimioterapia
AGO-DESKTOP I
Harter P, du Bois A, Hahmann M, et al. Ann Surg Oncol 2006
Bristow RE, Puri I, Chi DS. Gynecol Oncol 2009
2. Cirugía citorreductora de máximo
esfuerzo seguida de quimioterapia
2. Cirugía citorreductora de máximo esfuerzo seguida de quimioterapia
SCORE AGO
Harter P. Int J Gynecol Cancer 2011
2.Cirugía citorreductora de máximo esfuerzo seguida de quimioterapia
¿PODEMOS CONSEGUIR
UN R0 EN NUESTRA
PACIENTE?
A FAVOR DE LA CIRUGÍA
EN CONTRA DE LA CIRUGÍA
PS
Cirugía inicial con resto macroscópico
Ausencia de ascitis
Enfermedad en el meso intestinal
NO
¿Qué estrategia terapéutica elegiría en este caso?
1. Cirugía aunque no sea de máximo esfuerzo
seguida de quimioterapia
2. Cirugía citorreductora de máximo esfuerzo
seguida de quimioterapia
3. Quimioterapia de entrada.
4. Tratamiento de soporte
¿Cuáles de estos factores son importantes para la elección de tratamiento
sistémico en este caso?
1. Duración y tipo de respuesta a la primera línea
con platino
2. PS y toxicidades residuales
3. 1 y 2 son importantes
4. Ninguna de las anteriores
Factores a considerar en la elección del tratamiento
Duración de la
respuesta a platino
Sensibilidad a platino
6 meses
12 meses
QUIMIOTERAPIA
1ª linea
Sensibilidad a
platino
Probabilidad de
respuesta a una
segunda línea de
platino
Refractaria
Resistente
Parcialmente
sensible
Sensible
0%
10%
30%
50%
Adaptado de : Tapia G, Diaz-Padilla I. In: Diaz-Padilla I,
ed. Ovarian Cancer: A Clinical and Translational Update. 1st ed.
Rijeka, Croatia: InTech; 2013; Chapter 10.
Factores a considerar en la elección del tratamiento
Duración
de la
respuesta
a platino
Subtipo
histologico
Preferencias
de la paciente
Performance
status
Status de
BRCA
Tratamientos
previos
Toxicidades
¿Cuáles de estos factores son importantes para la elección de tratamiento
sistémico en este caso?
1. Duración y tipo de respuesta a la primera línea
con platino
2. PS y toxicidades residuales
3. 1 y 2 son importantes
4. Ninguna de las anteriores
¿Qué tratamiento le ofrecería a esta paciente?
1. QT de combinación con platino
2. QT de combinación con platino y bevacizumab
3. QT de combinación con platino y
mantenimiento con olaparib
4. QT de combinación sin platino: doxorrubicina
liposomial + trabectedina
1. QT de combinación con platino
carbo-paclitaxel
carbo-gemcitabina
carboplatino-doxorrubicina liposomial
Raja FA et al. Ann Oncol. 2013;24:3028-3034.
Toxicidad combinaciones platino
Paclitaxel-carbo
vs
combinaciones
carboplatino
(ICON4 AGO OVAR) 1
Gemcitabina-carbo
vs
carboplatino
(AGO-OVAR 2.5) 2
DLP-carbo
vs
paclitaxel-carbo
(Calypso) 3
Hematológica
(neutropenia)
29%
68 vs 30%
35 vs 45%
Neurotoxicidad
20%
< 5%
5 vs 27%
Alopecia
86%
14 vs 2%
Otros
% discontinuación
tratamiento
12 vs 5%(1)
30%
15%
6 vs 15%
(1) Mucositis;
En todos los casos la tasa de fiebre neutropenica < 10%
1.Parmar MK.Lancet.2003;36:2099-106.
2. Pfisterer J. J Clin Oncol 2006; 24:4699- 4707
3.Pujade-Lauraine. J Clin Oncol. 2010; 28:3323-9.
Incidencia de reacciones de hipersensibilidad
en retratamientos con platino
Autor
N
Pacientes con
RHS,%
Mediana de ciclos
hasta primer
episodio
Gaducci1
69
21.7
Mayoritariamente en
el 2º ciclo del
retratamiento
Gómez 2
54
20
11 ciclos
777
17
2º ciclo o siguientes
15.5 (C-PLD)
33.1 (CP)
Mayoritariamente en
el 2º ciclo del
retratamiento
O’Cearbhaill3
Joly 4
466 (C-PLD)
502 (CP)
1. Gaducci A et al. Int J Gynecol Cancer. 2008;18:615-620.
2. Gomez R et al. Int J Gynecol Cancer. 2009;19:1284-1287.
3. O'Cearbhaill R et al. Gynecol Oncol. 2010;116:326-331.
4. Joly F et al. Gynecol Oncol. 2011;122:226-232.
2. QT de combinación con platino + bevacizumab
OCEANS: Ensayo fase III multicéntrico aleatorizado controlado con placebo que
evalúa la eficacia de bevacizumab con gemcitabina/carboplatino (GC) comparado
con GC en pacientes con recaída platino sensible
Mediana PFS m
HR (IC 95%)
GC +BEV
GC
12.4
8.4
0.48 (0.39-0.61) p< 0.0001
No tratadas con antiangiogénicos
No se ha demostrado beneficio en supervivencia global
Aghajanian C et al. J Clin Oncol. 2012;30:2039-2045
Aghajanian C et al. Gynecol Oncol 2015; 139:10-6.
3. QT de combinación con platino y
mantenimiento con olaparib
Estudio 19: Estudio fase II aleatorizado que evalúa la eficacia de olaparib en pacientes
con recaída sensible a platino que responden a una combinación con platino
Pacientes BRCA wild type
Mediana PFS m
HR (IC 95%)
Olaparib
Placebo
7.4
5.5
0.54 (0.34-0.85) p< 0.0075
Lederman J. Lancet Oncol 2014;15:852-61
Estudio 19: Estudio fase II aleatorizado que evalúa la eficacia de olaparib en pacientes
con recaída sensible a platino que responden a una combinación con platino
Pacientes con BRCA mutado
Mediana PFS m
HR (IC 95%)
Olaparib
Placebo
11.2
4.3
0.18 (0.10-0.31) p<0.0001
Pacientes BRCA wild type
Mediana PFS m
HR (IC 95%)
Olaparib
Placebo
7.4
5.5
0.54 (0.34-0.85) p< 0.0075
Lederman J. Lancet Oncol 2014;15:852-61
4. Combinación de QT sin platino
Combinaciones sin platino
OVA 301: Ensayo fase 3, abierto, aleatorizado que compara trabectedina + PLD
con PLD como tratamiento de segunda línea en pacientes con cáncer de ovario
en recaída
Monk BJ et al. J Clin Oncol. 2010;28:3107-3114
SLP con trabectidina/DLP según sensibilidad a platino (OVA 301)
SLP. Pacientes sensibles
SLP. Pacientes parcialmente sensibles
Monk BJ et al. J Clin Oncol. 2010;28:3107-3114.
Poveda A et al. Ann Oncol. 2011:22;39-48.
SG con trabectidina/DLP según sensibilidad a platino (OVA 301)
Supervivencia global todas las pacientes
Poveda et al. Ann Oncol 2011;22:39-48
SG con trabectidina/DLP según sensibilidad a platino (OVA 301)
Supervivencia global todas las pacientes
Supervivencia global grupo parcialmente sensibles
Poveda et al. Ann Oncol 2011;22:39-48
Perfil de toxicidad
PLD
n = 330 (%)
Trabectedin + PLD
n = 333 (%)
22/2
63/7
Thrombocytopenia
2
18
Anemia
6
14
Alanine aminotransferase increased
1
31
Aspartate aminotransferase increased
1
7
2/2
10/9
Fatigue
3
6
Hand-foot syndrome
20
4
Mucosal inflammation/stomatitis
6/5
2/1
44 (13)
40 (12)
Grade 3-4 AEs >5% Incidence
Clinically relevant
Hematologic
Neutropenia/febrile neutropenia
Nonhematologic
Vomiting/nausea
Other events of interest: alopecia (any grade 2)
Monk B, et al. J Clin Oncol. 2010;28:3107-3114.
Perfil de toxicidad
PLD
n = 330 (%)
Trabectedin + PLD
n = 333 (%)
22/2
63/7
Thrombocytopenia
2
18
Anemia
6
14
Alanine aminotransferase increased
1
31
Aspartate aminotransferase increased
1
7
2/2
10/9
Fatigue
3
6
Hand-foot syndrome
20
4
Mucosal inflammation/stomatitis
6/5
2/1
44 (13)
40 (12)
Grade 3-4 AEs >5% Incidence
Clinically relevant
Hematologic
Neutropenia/febrile neutropenia
Nonhematologic
Vomiting/nausea
Other events of interest: alopecia (any grade 2)
No reacciones de hipersensibilidad, ni neurotoxicidad
Monk B, et al. J Clin Oncol. 2010;28:3107-3114.
OVA 301
Tiempo desde la aleatorización hasta la siguiente línea
basada en platino en pacientes parcialmente sensibles
Poveda et al. Ann Oncol 2011;22:39-48
Supervivencia global desde la reintroducción del
platino en pacientes parcialmente sensibles
Poveda et al. Ann Oncol 2011;22:39-48
Supervivencia global desde la reintroducción del
platino en pacientes parcialmente sensibles
Poveda et al. Ann Oncol 2011;22:39-48
The question is,….
Doxorrubicina
liposomial +
trabectedina
Combinación
con platino
Check-list de la recaída del cáncer de ovario
1. Duración respuesta a platino y tipo: 12
meses, respuesta completa ✔
2. Histología: seroso- de alto grado ✔
3. Status mutacional de BRCA: Negativo ✔
Tratamientos previos: Carboplatino,
paclitaxel, bevacizumab ✔
4. Toxicidad residual: Neurotoxicidad grado 1 ✔
5. PS : 0 ✔
6. Preferencias de la paciente ✔
¿Qué tratamiento le ofrecería a esta paciente?
1. QT de combinación con platino
2. QT de combinación con platino y bevacizumab
3. QT de combinación con platino y
mantenimiento con olaparib
4. QT de combinación sin platino: doxorrubicina
liposomial + trabectedina
Doxorrubicina
liposomial +
trabectedina:
Neurotoxicidad previa
Evitar reacciones de
hipersensibilidad
Eficacia de la
combinación (6-12m)
PLD 30 mg/m2 + trabectedina 1.1mg/m2 cada 3 semanas
• La paciente completó 6 ciclos con respuesta
parcial tras el 3º y progresión de enfermedad
en la evaluación tras el 6º ciclo .
• Presentó como toxicidad reseñable: neutropenia
grado 3 que se manejó con retrasos y un nivel
de reducción de dosis y soporte de G-CSF.
• Tras la progresión ha iniciado tratamiento con
carboplatino y gemcitabina.
santaballa_ana@gva.es