universidad regional autónoma de los andes “uniandes” facultad de

UNIVERSIDAD REGIONAL AUTÓNOMA DE LOS ANDES
“UNIANDES”
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
CARRERA DE MEDICINA
TESIS DE GRADO PREVIA A LA OBTENCIÓN DEL TÍTULO DE
MÉDICO CIRUJANO
TEMA:
UTILIDAD DEL CHECK LIST PARA EL MEJORAMIENTO DE ATENCIÓN EN
EL AREA QUIRÚRGICA DEL HOSPITAL IESS AMBATO, EN EL PERÍODO DE
AGOSTO DEL 2015.
AUTORA: MÓNICA JEANNETTE CORDOVILLA ZAMORA
ASESOR: DR. WALTER ALBERTO VAYAS VALDIVIESO
AMBATO – ECUADOR
2016
CERTIFICACIÓN DE TUTOR
Ambato, Enero del 2016
Dra.
Corona Gómez Armijos
Rectora UNIANDES
Presente.
A través de la presente tengo a bien informarle que en calidad de Tutor, he
asesorado el desarrollo de la Tesis previa a la obtención del Título de Médico
Cirujano titulada “UTILIDAD DEL CHECK LIST PARA EL MEJORAMIENTO
DE ATENCIÓN EN EL AREA QUIRÚRGICA DEL HOSPITAL IESS AMBATO,
EN EL PERIODO DE AGOSTO DEL 2015”, cuya autora es la señorita Mónica
Jeannette Cordovilla Zamora, la misma que reúne los requerimientos de orden
teórico y metodológico, razón por la cual autorizo su presentación para el
trámite legal correspondiente.
Atentamente.-
DECLARACIÓN DE AUTORÍA
Ambato, Enero del 2016
Dra.
Corona Gómez Armijos
Rectora UNIANDES
Presente.
Yo, Mónica Jeannette Cordovilla Zamora, declaro que soy la única autora de la
tesis previa a la obtención del Título de Médico Cirujano titulada “UTILIDAD
DEL CHECK LIST PARA EL MEJORAMIENTO DE ATENCIÓN EN EL AREA
QUIRÚRGICA DEL HOSPITAL IESS AMBATO, EN EL PERIODO DE
AGOSTO DEL 2015” y autorizo a la Universidad Regional Autónoma de los
Andes, Uniandes, para que haga el uso que estime pertinente con la misma.
Para que así conste, firmo la presente,
Atentamente.-
DEDICATORIA
A Dios por permitirme haber llegado
hasta donde estoy y a mi madre Mirian
Zamora, que fue el motor e inspiración
para seguir adelante y alcanzar cada
uno de mis objetivos.
AGRADECIMIENTOS
A mis hermanos Margory, Leandro y Sebastián, por
haber sido las personas que aguantaron cada uno
de mis enojos y aun así me siguen apoyando con el
gran amor que yo les tengo a ellos, a la familia
Zamora Frías,
por el apoyo constante, a mis
tutores quienes confiaron en mí, de manera
especial al Dr. Walter Vayas y al Dr. Fausto Rodas
quienes han sido la guía para desarrollar este
trabajo de Tesis.
ÍNDICE
PORTADA DE TESIS
CERTIFICACIÓN DE TUTOR
DECLARACIÓN DE AUTORÍA
DEDICATORIA
AGRADECIMIENTOS
ÍNDICE GENERAL
RESUMEN EJECUTIVO
EXECUTIVE SUMMARY
INTRODUCCIÓN ..................................................................................................... 1
ANTECEDENTES DE LA INVESTIGACIÓN ......................................................... 1
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA .................................................................... 2
FORMULACIÓN DEL PROBLEMA CIENTÍFICO .................................................. 3
DELIMITACIÓN DEL PROBLEMA ......................................................................... 3
OBJETO DE LA INVESTIGACIÓN ......................................................................... 3
CAMPO DE ACCIÓN .............................................................................................. 3
LÍNEA DE INVESTIGACIÓN .................................................................................. 4
OBJETIVO GENERAL ............................................................................................ 4
OBJETIVOS ESPECÍFICOS ................................................................................... 4
PREGUNTA CIENTÍFICA ....................................................................................... 4
JUSTIFICACIÓN DEL TEMA .................................................................................. 4
BREVE EXPLICACIÓN DE LA METODOLOGÍA INVESTIGATIVA EMPLEADA5
VARIABLES DE LA INVESTIGACIÓN ................................................................... 7
NOVEDAD CIENTÍFICA.......................................................................................... 8
APORTE TEÓRICO ................................................................................................ 8
SIGNIFICACIÓN PRÁCTICA .................................................................................. 9
CAPÍTULO 1 ..........................................................................................................10
MARCO TEÓRICO ................................................................................................10
CHECK LIST (LISTA DE SEGURIDAD QUIRÚRGICA) .....................................10
PRINCIPIOS BÁSICOS DE CHECK LIST ....................................................10
SEGURIDAD DE LA CIRUGÍA COMO PRIORIDAD DE LA SALUD
PÚBLICA .........................................................................................................12
SEGUNDO RETO MUNDIAL POR LA SEGURIDAD DEL PACIENTE: LA
CIRUGÍA SEGURA SALVA VIDAS ...............................................................13
DIRECTRICES DE LA OMS PARA LA SEGURIDAD DE LA CIRUGÍA (1ª
EDICIÓN) ........................................................................................................17
INSTRUCCIONES BREVES SOBRE CÓMO UTILIZAR LA LISTA OMS DE
VERIFICACIÓN DE LA SEGURIDAD DE LA CIRUGÍA ..............................19
BARRERAS Y DEFENSAS MÁS EFICACES PARA EVITAR EVENTOS
ADVERSOS EN LOS PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS ......................23
PROCEDIMIENTO QUIRURGICO .......................................................................27
GENERALIDADES .........................................................................................27
ANESTESIA ...........................................................................................................37
DEFINICIÓN ...................................................................................................37
TIPOS DE ANESTESIA..................................................................................37
FARMACOLOGÍA ANESTÉSICA ..................................................................38
FASES DE LA ANESTESIA ...........................................................................39
VALORACIÓN DE RIESGO QUIRÚRGICO .................................................41
ELECCION DEL TIPO DE ANESTESIA .......................................................41
VALORACIÓN PREANESTÉSICA DEL PACIENTE ....................................41
IDENTIFICACIÓN Y PREPARACIÓN DEL PACIENTE ...............................42
CONCLUSIONES PARCIALES DEL CAPÍTULO ................................................43
CAPÍTULO 2..........................................................................................................45
MARCO METODOLÓGICO Y PLANTEAMIENTO DE LA PROPUESTA. .........45
PROPUESTA DE LA INVESTIGACIÓN...............................................................47
OBJETIVO DE LA PROPUESTA .........................................................................47
BENEFICIARIOS DE LA PROPUESTA ...............................................................47
CONCLUSIONES PARCIALES DEL CAPÍTULO ................................................48
CAPÍTULO 3 ..........................................................................................................49
EVALUACIÓN Y VALIDACIÓN DE LOS RESULTADOS ...................................49
CONCLUSIONES ..................................................................................................55
RECOMENDACIONES .........................................................................................56
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS .....................................................................57
ANEXOS
GUÍA METODOLÓGICA
FICHA DE RECOLECCIÓN DE DATOS
ÍNDICE DE CUADROS
CUADRO 1………………………………………………………………………….13
CUADRO 2………………………………………………………………………….16
CUADRO 3………………………………………………………………………….22
CUADRO 4………………………………………………………………………….24
CUADRO 5………………………………………………………………………….40
CUADRO 6………………………………………………………………………….42
ÍNDICE DE TABLAS
TABLA 1……………………………………………………………………………..49
TABLA 2……………………………………………………………………………..50
TABLA 3……………………………………………………………………………..51
TABLA 4……………………………………………………………………………..52
TABLA 5……………………………………………………………………………..53
TABLA 6……………………………………………………………………………..54
ÍNDICE DE GRÁFICOS
GRÁFICO 1…………………………………………………………………………...49
GRÁFICO 2…………………………………………………………………………...50
GRÁFICO 3…………………………………………………………………………...51
GRÁFICO 4…………………………………………………………………………...52
GRÁFICO 5…………………………………………………………………………...53
GRÁFICO 6…………………………………………………………………………...54
RESUMEN EJECUTIVO
Debido a una inadecuada aplicación del Check List en el área quirúrgica del
Hospital IESS Ambato se ha visto la necesidad de buscar la manera de renovar
la aplicación correcta de la misma, siempre pensando en el bienestar de
nuestros pacientes y el personal médico que en el labora, ya que los eventos
adversos que se han presentado, incrementan un alto riesgo de morbimortalidad en esta área siendo perjudicial para este Hospital.
Se realizó un estudio científico sobre lo que corresponde al sistema el Check
List, mismo que es encaminado al análisis de la situación actual de su
aplicación en el área quirúrgica, y de esa manera obtener resultados
estadísticos resaltando las fortalezas y debilidades en este tipo de
procedimientos, todo esto siguiendo la línea de investigación de UNIANDES,
Atención
Primaria de Salud – Promoción y Prevención de Salud, con el
objetivo de implementar el uso adecuado de Check List en el Hospital del IESS
de Ambato con la elaboración de una guía metodológica para alcanzar dicho
objetivo. El universo estuvo constituido por todos los pacientes hospitalizados
en el área de Cirugía General (134), ya sea por una cirugía programada o
ingresados por el servicio de Emergencia en el mes de Agosto del 2015.
En cada cirugía realizada en este periodo se valoró la aplicación del Check List
por parte del personal médico que labora en el área de quirófano. La
información fue recopilada de forma directa con diseño multidisciplinario, Check
List, misma que es tomada de la Organización Mundial de Salud (Anexo 2),
que se obtiene desde el momento que el paciente es ingresado para someterse
a un procedimiento quirúrgico en el servicio de Cirugía General. Esta
información será corroborada en el sistema AS400 utilizada en el Hospital
IESS Ambato, se almacenó en archivos Word y Excel mismos que facilitaron el
análisis y la realización de gráficos comparativos y estadísticos para su
respectiva valoración.
Palabras claves: Lista de verificación de Seguridad; seguridad quirúrgica,
valoración quirúrgica del paciente.
EXECUTIVE SUMMARY
Due to inadequate implementation of the Check List in the surgical area of
Ambato IESS Hospital it has been the need to find ways to renew the correct
application of it, always thinking about the welfare of our patients and medical
personnel in the works as adverse events that have occurred, increased high
risk of morbidity - mortality in this area being detrimental to the Hospital.
A scientific study which corresponds to the system Check List Self which is
aimed at analyzing the current situation of its application in the surgical area
was performed, and thus obtain statistical results highlighting the strengths and
weaknesses in such procedures, following this line of research UNIANDES,
Management of Health Services, in order to implement the appropriate use of
Check List in the IESS Hospital of Ambato. The universe consisted of all
patients hospitalized in the area of General Surgery, either by a scheduled
surgery or admitted by the emergency service in the month of August 2015.
In each surgery performed in this period the application of the Check List by
medical personnel working in the area of surgery was assessed. The
information was collected directly with multidisciplinary design, Check List,
same as it is taken from the World Health Organization (Annex 1), which is
obtained from the time the patient is admitted to undergo a surgical procedure
in service General surgery. This information will be confirmed on the AS400
system used in Ambato IESS Hospital, stored in Word and Excel files
themselves facilitated the analysis and the comparative statistical charts to their
respective rating.
Keywords: Safety Checklist; surgical safety, surgical patient assessment.
INTRODUCCIÓN
Antecedentes de la investigación
En octubre de 2004 la Organización Mundial de la Salud (OMS) creó la Alianza
Mundial para la Seguridad del Paciente en respuesta a la Resolución 55.18 de
la Asamblea Mundial de la Salud, en la que se instaba a la OMS y a los
Estados Miembros a prestar la mayor atención posible al problema de la
seguridad de los pacientes. La Alianza promueve la sensibilización y el
compromiso político para mejorar la seguridad de la atención, y apoya a los
Estados Miembros en la formulación de políticas y prácticas para la seguridad
de los pacientes. Cada año la Alianza organiza programas que tratan aspectos
sistémicos y técnicos para mejorar la seguridad de los pacientes en todo el
mundo.
Un elemento fundamental del trabajo de la Alianza es la formulación de Retos
Mundiales por la Seguridad del Paciente. Cada dos años se formula un nuevo
reto destinado a impulsar el compromiso y la acción internacionales en un
aspecto relacionado con la seguridad del paciente que suponga un área de
riesgo importante para todos los Estados Miembros de la OMS.
Si el primer reto se centró en las infecciones relacionadas con la atención
sanitaria, el tema elegido para el segundo Reto Mundial por la Seguridad del
Paciente es la seguridad de las prácticas quirúrgicas. (1)
La seguridad en la atención de los pacientes quirúrgicos es una preocupación
mundial, por el porcentaje de complicaciones y la tasa de mortalidad global
asociada a complicaciones. Se ha detectado una tasa de complicaciones
quirúrgicas del 3-16% y una tasa de mortalidad del 0.4 – 0.8% y al menos 7
millones de complicaciones incapacitantes incluyendo 1 millón de muertes cada
año en todo el mundo. (1)
Los problemas que aborda el Check List son el paciente, la intervención y la
localización correcta, ya que a nivel mundial se producen entre 1500 y 2000
1
errores de localización quirúrgica cada año en Estados Unidos. En una
encuesta a 1050 cirujanos, el 21% informo haber tenido un error de localización
quirúrgica al menos una vez en su carrera. Además de éste se señala también
como problema la anestesia, ya que un análisis de 1256 incidentes
relacionados con anestesia general en Australia mostró que el pulsioxímetro
colocado en el paciente habría detectado el 82% de las mismas. El minimizar el
riesgo de infección es otro punto tomado muy en cuenta ya que la
administración de antibióticos 1 hora antes de la incisión puede reducir el
riesgo de infección quirúrgica en 50%. En los 8 lugares de pilotaje se fallaba en
la administración a tiempo de antibióticos en casi la mitad de los pacientes
intervenidos que podrían haberse beneficiado de una administración oportuna.
Los resultados obtenidos de este estudio indican que 234 millones de personas
se operan cada año, y 1 millón muere a causa de las complicaciones. Al
menos ½ son evitables con el uso del listado de verificación. (3)
Planteamiento del Problema
La seguridad del paciente es un componente esencial de la gestión de riesgos,
la dirección hospitalaria y la mejora de la calidad. Para alcanzar una atención
en salud más segura se precisa un cambio de cultura de profesionales gestores
y pacientes. Este cambio cultural supone un proceso liderado de aprendizaje
colectivo que, desterrando el concepto de culpa y adoptando un enfoque
centrado en el sistema y no en el individuo, descanse sobre la comprensión de
la causa de los incidentes.
En los quirófanos de nuestro país, por varias décadas se ha mantenido un
distanciamiento entre los profesionales que conforman el equipo quirúrgico, y
se ha dejado de lado la seguridad y el bienestar del paciente. Esta falta de
comunicación entre los miembros que conforman el equipo quirúrgico y peor
aún con los miles de pacientes que son intervenidos quirúrgicamente cada año,
ha llevado a una cadena de errores con la producción de eventos adversos y
en algunos casos a la muerte.
2
Actualmente en nuestro país se han establecido códigos y leyes contra la mala
práctica profesional, por lo que el cumplimiento de normas y protocolos en las
instituciones de salud se torna indispensable y obligatorio.
Es por esto que este estudio intenta verificar la aplicación de Check List
establecida por la OMS, para determinar la seguridad del personal médico y del
paciente dentro de la unidad quirúrgica.
Formulación del problema científico
La incorrecta aplicación del Check List por parte del personal médico que
labora en el área quirúrgica del Hospital IESS Ambato, es causa de la
existencia de eventos adversos quirúrgicos que ponen en peligro el bienestar
de los pacientes y del team quirúrgico responsable.
Delimitación del problema
El problema científico de este estudio estuvo limitado al servicio de cirugía
general del Hospital del Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social de la ciudad
de Ambato, Provincia de Tungurahua. La población estudiada fueron todos los
pacientes hospitalizados en el área de Cirugía General, ya sea por una cirugía
programada o ingresados por el servicio de Emergencia en el mes de Agosto
del 2015.
Objeto de la investigación
Efectos adversos por la incorrecta aplicación del Check List en el hospital del
IESS Ambato en el mes de Agosto de 2015.
Campo de acción
Guía de manejo del Check List para la prevención de eventos adversos y
posibles complicaciones en paciente que ingresan a salas de operaciones.
3
Línea de investigación
Atención Primaria de Salud – Promoción y Prevención de Salud
Objetivo General
Diseñar una guía metodológica de manejo del Check List para la prevención de
los eventos adversos en los pacientes intervenidos quirúrgicamente en el
Hospital IESS Ambato.
Objetivos específicos

Fundamentar teóricamente la utilidad del Check List en el Hospital IESS
Ambato.

Definir los eventos adversos que se presentan en los pacientes que son
intervenidos quirúrgicamente.

Identificar los errores de manejo y aplicación de Check List en el área
quirúrgica del hospital IESS Ambato.

Diseñar una guía de manejo del Check List en el área quirúrgica del
hospital IESS Ambato.
Pregunta Científica
¿La incorrecta aplicación de la lista de verificación de seguridad, es la causa de
eventos adversos en los pacientes intervenidos quirúrgicamente en el hospital
IESS Ambato?
Justificación del Tema
La seguridad del paciente constituye un aspecto fundamental en la prestación
de servicios de salud. En junio de 2008, la Alianza Mundial por la seguridad del
paciente, lanzó su segundo reto de seguridad: la campaña “Cirugía segura
salva vidas”, cuyo propósito era mejorar la seguridad de las cirugías en todo el
mundo definiendo un conjunto básico de normas que puedan aplicarse en
cualquier país.
4
Tras el lanzamiento de la campaña por la OMS, se procedió a desarrollarla en
los diferentes países y a implementar la aplicación de la lista de chequeo en
todos los procedimientos quirúrgicos.
En las instituciones de salud del país ya se está aplicando la lista de chequeo
de la seguridad de la cirugía de la OMS (Check List), pero todavía no se aplica
correctamente, el personal de salud no está capacitado o no conoce sobre el
contenido de esta lista, no se ha determinado quien es la persona encargada
de aplicarla, entre otras falencias, lo que repercute en el paciente, en como
siente que es cuidado en el quirófano.
Pero mientras estas medidas no se implementen de forma generalizada en los
centros hospitalarios, no se dispone de información sobre la opinión que tiene
el personal de médico sobre la seguridad de la asistencia en salud.
En Ecuador no existen trabajos de evaluación de la aplicación de la lista de
chequeo desde la perspectiva de los prestadores de servicios,
peor aún
estudios que verifiquen su aplicación y satisfacción en el perfil de seguridad del
paciente.
Breve explicación de la metodología investigativa empleada
Se realizó un estudio observacional, analítico y descriptivo en los pacientes que
ingresaron a Cirugía General ya sea por una cirugía programada o por medio
del área de emergencia en el Hospital del IESS de Ambato en el mes de
Agosto de 2015. En una primera etapa se empleó el método histórico-lógico al
consultar la bibliografía disponible sobre el tema de la investigación. La
modalidad paradigmática de este tipo de investigación fue cuanti-cualitativa, ya
que se recolectaron los datos de las historias clínicas de los pacientes para
describirlos y analizarlos en base a la revisión teórica del tema a investigar. Se
emplearon los métodos analítico-sintético e inductivo-deductivo para interpretar
los resultados.
El universo estuvo constituido por todos los pacientes hospitalizados en el área
de Cirugía General, ya sea por una cirugía programada o ingresados por el
5
servicio de Emergencia, durante el período de estudio y la muestra se
conformó con todos los pacientes adultos de ambos sexos, que fueron
intervenidos quirúrgicamente, sin importar el riesgo quirúrgico o anestésico. Los
criterios de exclusión abarcaron a los casos de Intervenciones quirúrgicas que
no pertenezcan a Cirugía General. Se observó y analizó la aplicación de la lista
de verificación de seguridad quirúrgica (Check List) a los pacientes intervenidos
quirúrgicamente en esta área.
La información fue recopilada de forma directa con diseño multidisciplinario,
Check List, misma que es tomada de la Organización Mundial de Salud (Anexo
2), que se obtiene desde el momento que el paciente es ingresado para
someterse a un procedimiento quirúrgico en el servicio de Cirugía General, la
cual recogía las variables pertinentes según la bibliografía revisada y los
intereses de la autora. Esta información será corroborada en el sistema AS400
utilizada en el Hospital IESS Ambato, se almacenó en archivos Word y Excel
mismos que facilitaron el análisis y la realización de gráficos comparativos y
estadísticos para su respectiva valoración.
6
Variables de la investigación
Las variables a investigar se operacionalizan en el siguiente cuadro:
VARIABLES
DEFINICION
Check List
Lista de elementos
ayudan
DIMENSION
a
que Cualitativa
Género
Aplicada
disminuir
No aplicada
eventos adversos.
Edad
ESCALA
Años transcurridos desde Cuantitativa
 15 a 40
el nacimiento hasta la
 41 a 60
fecha actual
 61 y más
Característica genotípica Cualitativa
Masculino
y fenotípica del género
Femenino
humano que distinguen a
los
hombres
de
las
mujeres
Anestesia
Acto médico controlado Cualitativa
con el uso de fármacos
para
bloquear
 Verificación
de
equipos
 Verificación
la
sensibilidad del paciente,
de
medicamentos
su estado físico y control
 Verificación
de insumos anestésicos
insumos
de
 Estado físico del
utilizados.
paciente
 Prequirúrgico
Eventos
Complicaciones
adversos
encontradas antes de la
 Transquirúrgico
inducción
 Postquirúrgico
durante
Cualitativa
anestésica,
la
incisión
cutánea y previo a la
salida del paciente de
quirófano
7
RESUMEN DE LA ESTRUCTURA DE LA TESIS
CAPITULO 1. MARCO TEÓRICO
Se realizó una fundamentación teórica sobre el origen y evolución del objeto de
investigación, así como sobre las diferentes posiciones teóricas sobre el mismo.
CAPÍTULO 2. MARCO METODOLÓGICO Y PLANTEAMIENTO DE LA
PROPUESTA.
En este capítulo se caracterizó el problema de investigación y se describió más
detalladamente el procedimiento metodológico para el desarrollo de la
investigación y se presentó la propuesta que consistió en la implementación del
Check List en el servicio de Cirugía General y Quirófano del hospital del IESS de
Ambato.
CAPÍTULO 3. EVALUACIÓN DE LOS RESULTADOS Y VALIDACIÓN DE LA
PROPUESTA.
En este capítulo se mostraron los resultados de la investigación en tablas y
gráficos, con el respectivo análisis y comparación de los resultados obtenidos.
NOVEDAD CIENTÍFICA
Tomando en cuenta la inadecuada aplicación del Check List en el área quirúrgica
el Hospital IESS Ambato, la falta de documentación científica y estadística del
mismo, este tema está enfocado a realizar una adecuada aplicación de dicha lista
relacionándola con los efectos adversos que puedan darse por su mala aplicación,
permitiendo así, mejorar la calidad de atención de los pacientes en el área
quirúrgica por parte del personal de salud encargado.
APORTE TEÓRICO
Este proyecto permitirá realizar una adecuada aplicación del Check List, propuesto
por la OMS, como herramienta en el mejoramiento de atención en el área
8
quirúrgica del hospital IESS Ambato, para de esa manera destacar las fortalezas y
debilidades que se están presentando en el mismo. .
SIGNIFICACIÓN PRÁCTICA
Se logrará fundamentar de manera estadística la utilidad del Check List aplicado
en los pacientes que son intervenidos quirúrgicamente en el Hospital IESS
Ambato, haciendo más asequible la determinación de los eventos adversos que
pueden influir en la realización del acto quirúrgico y comprometer el bienestar de
del paciente, además se podrá facilitar información científica al personal médico
para así garantizar la tranquilidad emocional y física de los paciente.
9
CAPÍTULO 1
MARCO TEÓRICO
CHECK LIST (LISTA DE SEGURIDAD QUIRÚRGICA)
DEFINICIÓN
Según la OMS el Check List es una herramienta a disposición de los profesionales
de salud aumentando la comunicación y clarificando los recursos necesarios en el
procedimiento para mejorar la seguridad en las intervenciones quirúrgicas y
reducir los eventos adversos evitables o negligencias por omisión o descuido.
Es un listado de Verificación de Seguridad Quirúrgica y se organiza en tres partes
fundamentalmente:
1. Comprobaciones a realizar antes de la inducción anestésica.
2. Comprobaciones antes de la incisión quirúrgica.
3. Comprobaciones previas a que el paciente salga del quirófano.
PRINCIPIOS BÁSICOS DE CHECK LIST
La Lista OMS de verificación de la seguridad de la cirugía se elaboró para ayudar
a los equipos quirúrgicos a reducir los daños al paciente. La Alianza Mundial para
la Seguridad del Paciente colaboró con numerosas personas de todas las regiones
de la OMS con amplia experiencia en cirugía y sus subespecialidades, anestesia,
enfermería, enfermedades infecciosas, epidemiología, ingeniería biomédica,
sistemas de salud, mejora de la calidad y otros campos conexos, además de
pacientes y grupos de defensa de la seguridad del paciente. Entre todos
identificaron una serie de controles de seguridad que pueden efectuarse en
cualquier quirófano. El resultado es la Lista de verificación, que pretende
consolidar prácticas de seguridad ya aceptadas y fomentar una mejor
comunicación y trabajo en equipo entre varias disciplinas clínicas (anexo 2). La
10
Lista de verificación no es un instrumento normativo ni un elemento de política
oficial; está pensado como herramienta práctica y fácil de usar para los clínicos
interesados en mejorar la seguridad de sus operaciones y reducir el número de
complicaciones y de muertes quirúrgicas evitables.
La elaboración de la Lista de verificación se basó en tres principios:
1. Simplicidad: Una lista exhaustiva de normas y directrices podría mejorar la
seguridad del paciente, pero la exhaustividad dificultaría su uso y difusión, y
probablemente se encontrará con una resistencia considerable. El atractivo
que tiene la simplicidad en este contexto no es desdeñable. Las medidas
poco complicadas son las más fáciles de establecer y pueden tener efectos
profundos en un amplio abanico de entornos.
2. Amplitud de aplicación: De habernos centrado en un entorno concreto
con determinados recursos habría cambiado el tipo de cuestiones debatidas
(p. ej., los requisitos mínimos de equipamiento en entornos con escasos
recursos). Sin embargo, el objetivo del reto es abarcar todos los ambientes
y entornos, desde los más ricos hasta los más pobres en recursos.
Además, en todos los entornos y ambientes se producen fallos regulares
que pueden atajarse con soluciones comunes.
3. Mensurabilidad: Un elemento clave del segundo reto es la medición del
impacto. Deben seleccionarse instrumentos de medida significativos,
aunque sólo se refieran a procesos indirectos, y que sean aceptables y
cuantificables por los profesionales en cualquier contexto.
Si se cumplen los tres principios (simplicidad, amplitud de aplicación y
mensurabilidad) es posible que se logre aplicar la Lista de verificación con éxito.
Check List ayudará a garantizar que los equipos sigan de forma sistemática las
medidas de seguridad esenciales, minimizando así los riesgos evitables más
habituales que ponen en peligro la vida y el bienestar de los pacientes quirúrgicos.
11
SEGURIDAD DE LA CIRUGÍA COMO PRIORIDAD DE LA SALUD PÚBLICA
La cirugía viene siendo un componente esencial de la asistencia en salud en todo
el mundo desde hace más de un siglo. Se calcula que en todo el mundo se
realizan cada año 234 millones de operaciones de cirugía mayor, lo que equivale a
una operación por cada 25 personas. Sin embargo, los servicios quirúrgicos están
repartidos de manera desigual, pues el 75% de las operaciones de cirugía mayor
se concentran en un 30% de la población mundial. A menudo el tratamiento
quirúrgico es el único que puede mitigar discapacidades y reducir el riesgo de
muerte por afecciones comunes. Se calcula que cada año 63 millones de
personas se someten a intervenciones quirúrgicas por lesiones traumáticas, otros
10 millones por complicaciones relacionadas con el embarazo y 31 millones más
por problemas oncológicos.
Aunque el propósito de la cirugía es salvar vidas, la falta de seguridad de la
atención quirúrgica puede provocar daños considerables (véase el recuadro 1), lo
cual tiene repercusiones importantes en la salud pública, dada la ubicuidad de la
cirugía. En países industrializados se han registrado complicaciones importantes
en el 3-16% de los procedimientos quirúrgicos que requieren ingreso, con tasas de
mortalidad o discapacidad permanente del 0,4-0,8% aproximadamente. Los
estudios realizados en países en desarrollo señalan una mortalidad del 5-10% en
operaciones de cirugía mayor. La mortalidad debida solamente a la anestesia
general llega a alcanzar en algunas partes del África subsahariana la cota de una
muerte por cada 150 operaciones. Las infecciones y otras causas de morbilidad
postoperatoria también constituyen un grave problema en todo el mundo. Al
menos siete millones de pacientes se ven afectados por complicaciones
quirúrgicas cada año, de los que como mínimo un millón fallecen durante la
operación o inmediatamente después.
12
Cuadro 1: Cinco datos sobre la seguridad de la cirugía
1. Hasta un 25% de los pacientes quirúrgicos hospitalizados sufren
complicaciones postoperatorias.
2. La tasa bruta de mortalidad registrada tras la cirugía mayor es del 0,5–
5%.
3. En los países industrializados, casi la mitad de los eventos adversos en
pacientes hospitalizados están relacionados con la atención quirúrgica.
4. El daño ocasionado por la cirugía se considera evitable al menos en la
mitad de los casos.
5. Los principios reconocidos de seguridad de la cirugía se aplican de
forma irregular, incluso en los entornos más avanzados.
El problema de la seguridad de la cirugía está ampliamente reconocido en todo el
mundo. No existe un método único para mejorar la seguridad de la cirugía. Para
lograr este objetivo es necesario emprender de forma fiable una serie de medidas
imprescindibles en la atención en salud, no sólo por parte del cirujano, sino de
toda una serie de profesionales que trabajen en equipo dentro de un sistema de
salud que los respalde, para beneficio del paciente.
SEGUNDO RETO MUNDIAL POR LA SEGURIDAD DEL PACIENTE: LA
CIRUGÍA SEGURA SALVA VIDAS
La OMS ha emprendido múltiples iniciativas a escala mundial y regional para
mejorar la seguridad de la cirugía. La Iniciativa Mundial para la Atención de
Emergencia y Quirúrgica Esencial y las Directrices para la atención traumatológica
básica se centraron en el acceso y la calidad. El segundo Reto Mundial por la
Seguridad del Paciente, La cirugía segura salva vidas, aborda la seguridad de la
atención quirúrgica. La Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente empezó a
trabajar en este reto en enero de 2007.
13
El objetivo de este reto es mejorar la seguridad de la cirugía en todo el mundo,
definiendo para ello un conjunto básico de normas de seguridad que puedan
aplicarse en todos los Estados Miembros de la OMS. Con este fin, se reunieron
grupos de trabajo compuestos por expertos internacionales que revisaron la
bibliografía y las experiencias de personal clínico de todo el mundo, y coincidieron
en señalar cuatro áreas en las que se podrían realizar grandes progresos en
materia de seguridad de la atención quirúrgica:
 Prevención de las infecciones de la herida quirúrgica
 Seguridad de la anestesia
 Seguridad de los equipos quirúrgicos
 Medición de los servicios quirúrgicos.
Prevención de las infecciones de la herida quirúrgica: sigue siendo una de las
causas más frecuentes de complicaciones quirúrgicas graves. Los datos muestran
que las medidas de eficacia demostrada, como la profilaxis antibiótica en la hora
anterior a la incisión o la esterilización efectiva del instrumental, no se cumplen de
manera sistemática. El motivo no suelen ser los costos ni la falta de recursos, sino
una mala sistematización. Por ejemplo, la administración perioperatoria de
antibióticos demasiado pronto, demasiado tarde o simplemente de forma errática,
volviéndola ineficaz para reducir el daño al paciente.
Seguridad de la anestesia: Las complicaciones anestésicas siguen siendo una
causa importante de muerte operatoria en todo el mundo, a pesar de las normas
de seguridad y seguimiento que han reducido significativamente el número de
discapacidades y muertes evitables en los países desarrollados. Hace 30 años, el
riesgo estimado de muerte de un paciente sometido a anestesia general era de
uno en 5000. Con los avances de los conocimientos y las normas básicas de
atención, el riesgo se ha reducido a uno en 200 000 en el mundo desarrollado, es
decir, un riesgo 40 veces menor. Lamentablemente, la tasa de mortalidad
asociada a la anestesia en los países en desarrollo parece ser 100-1000 veces
14
mayor, lo que indica una falta grave y persistente de seguridad de la anestesia en
este entorno.
Equipos quirúrgicos seguros: El trabajo en equipo es básico para el
funcionamiento eficaz de los sistemas en que participan muchas personas. En el
quirófano, donde puede haber mucha tensión y hay vidas en juego, el trabajo en
equipo es un componente esencial de una práctica segura. La calidad del trabajo
en equipo depende de la cultura del equipo y de su forma de comunicarse, así
como de la aptitud clínica de sus miembros y de su apreciación de la situación. La
mejora de las características del equipo debería facilitar la comunicación y reducir
el daño al paciente.
Medición de los servicios quirúrgicos: Un gran problema para la seguridad de
la cirugía ha sido la escasez de datos básicos. Por lo general, no se ha llevado a
cabo una vigilancia de la atención quirúrgica, sólo existen datos sobre el volumen
quirúrgico de una minoría de países y no están normalizados. Si se quiere que los
sistemas de salud públicos garanticen el avance en materia de seguridad de la
cirugía debe ponerse en funcionamiento una vigilancia sistemática que permita
evaluar y medir los servicios quirúrgicos.
El segundo Reto Mundial por la Seguridad del Paciente intenta mejorar la
seguridad de la cirugía y reducir las muertes y complicaciones durante las
operaciones mediante cuatro líneas de acción:
 Proporcionando información a médicos, administradores de hospitales y
funcionarios de salud pública sobre la importancia y las pautas de la
seguridad de la cirugía en el ámbito de la salud pública.
 Definiendo un conjunto mínimo de medidas uniformes (“estadísticas vitales
quirúrgicas”) para la vigilancia nacional e internacional de la atención
quirúrgica.
15
 Identificando un conjunto sencillo de normas de seguridad de la cirugía que
puedan aplicarse en todos los países y entornos y se recojan en una lista
de verificación que se utilice en los quirófanos.
 Evaluando y difundiendo la lista de verificación y las medidas de vigilancia,
primero en centros piloto de cada región de la OMS y después en los
hospitales de todo el mundo.
Los cuatro grupos de trabajo definieron diez objetivos esenciales que todo equipo
quirúrgico debería alcanzar durante la atención quirúrgica (véase el recuadro 2).
Esos objetivos se condensaron en una lista de verificación de una página que los
profesionales en la salud podrán utilizar para cerciorarse de que se cumplen las
normas de seguridad. Esa lista, denominada Lista OMS de verificación de la
seguridad de la cirugía (Check List), está siendo evaluada en centros piloto para
comprobar que es firme, ampliamente aplicable y capaz de mejorar la seguridad y
la calidad de la atención quirúrgica en diversos entornos.
Cuadro 2. Objetivos esenciales para la seguridad de la cirugía
Objetivo 1. El equipo operará al paciente correcto en el sitio anatómico
correcto.
Objetivo 2. El equipo utilizará métodos que se sabe que previenen los daños
derivados de la administración de la anestesia, al tiempo que protegen al
paciente del dolor.
Objetivo 3. El equipo se preparará eficazmente para el caso de que se
produzca una pérdida de la función respiratoria o del acceso a la vía aérea, y
reconocerá esas situaciones.
Objetivo 4. El equipo se preparará eficazmente para el caso de que se
produzca una pérdida considerable de sangre, y reconocerá esas situaciones.
16
Objetivo 5. El equipo evitará provocar reacciones alérgicas o reacciones
adversas a fármacos que se sabe que suponen un riesgo importante para el
paciente.
Objetivo 6. El equipo utilizará sistemáticamente métodos reconocidos para
minimizar el riesgo de infección de la herida quirúrgica.
Objetivo 7. El equipo evitará dejar accidentalmente gasas o instrumentos en
la herida quirúrgica.
Objetivo 8. El equipo guardará e identificará con precisión todas las muestras
quirúrgicas.
Objetivo 9. El equipo se comunicará eficazmente e intercambiará información
sobre el paciente fundamental para que la operación se desarrolle de forma
segura.
Objetivo 10. Los hospitales y sistemas de salud públicos establecerán una
vigilancia sistemática de la capacidad, el volumen y los resultados quirúrgicos.
DIRECTRICES DE LA OMS PARA LA SEGURIDAD DE LA CIRUGÍA (1ª
EDICIÓN)
Las Directrices de la OMS para la seguridad de la cirugía (1ª edición) incluyen un
examen de las pruebas científicas sobre las intervenciones que pueden mejorar la
seguridad de la cirugía en un amplio abanico de entornos y contextos.
Las Directrices de la OMS para la seguridad de la cirugía (1ª edición) aportan
pruebas científicas sobre los elementos fundamentales para una atención
quirúrgica segura que constituyen la base de la Lista de verificación. Mientras que
las directrices aportan la base científica, la Lista de verificación es una herramienta
sencilla y práctica que puede ser utilizada por cualquier equipo quirúrgico del
17
mundo para garantizar de forma eficiente y rápida la observancia de medidas
preoperatorias, intraoperatorias y posoperatorias que aportan al paciente
beneficios demostrados.
Las Directrices y la Lista de verificación siguen un marco establecido para la
seguridad de la atención intraoperatoria en los hospitales, el cual conlleva una
secuencia sistemática de acontecimientos, evaluación preoperatoria del paciente,
intervención
quirúrgica
y preparación
para
los
cuidados
postoperatorios
adecuados con sus respectivos riesgos, que deben ser mitigados.
Fase preoperatoria: puede intervenirse en la obtención del consentimiento
informado; la confirmación de la identidad del paciente, del lugar anatómico de la
operación y del procedimiento que ha de realizarse; la comprobación de la
seguridad del aparato de anestesia y la medicación, y la preparación adecuada de
los acontecimientos intraoperatorios.
Fase operatoria: garantiza un resultado satisfactorio de la intervención quirúrgica,
es necesario: un uso adecuado y prudente de los antibióticos; la disponibilidad de
técnicas de imagen fundamentales; una monitorización adecuada del paciente; un
trabajo en equipo eficiente; competencias anestésicas y quirúrgicas; una técnica
quirúrgica meticulosa, y una comunicación eficiente entre los miembros del equipo
(cirujanos, anestesistas, personal de enfermería).
Fase postoperatorio: un plan de cuidados claro, una buena comprensión de los
sucesos intraoperatorios y el compromiso para mejorar la calidad pueden suponer
un avance en la atención quirúrgica, favoreciendo así la seguridad del paciente y
mejorando los resultados.
La Lista OMS de verificación de la seguridad de la cirugía no pretende prescribir
un método único, sino garantizar la incorporación de elementos clave para la
seguridad en el trabajo que se realiza habitualmente en los quirófanos. De esta
forma, se aumentará al máximo la probabilidad de obtener el mejor resultado para
18
los pacientes sin necesidad de sobrecargar indebidamente al sistema y a los
profesionales. Se entiende que las normas representarán un cambio de hábitos en
casi todos los entornos, pero su introducción se ha basado en datos científicos
fehacientes y en la opinión consensuada de los expertos de que pueden suponer
mejoras tangibles y determinantes para salvar vidas en todos los entornos, desde
el más rico al más pobre.
Así pues, todos los países pueden mejorar la seguridad de la atención quirúrgica
si los hospitales:
 Utilizan la Lista OMS de verificación de la seguridad de la cirugía o
instrumentos de seguridad similares para garantizar que las medidas
destinadas a mejorar la seguridad de la cirugía se cumplen de forma
sistemática y puntual.
 Establecen una vigilancia sistemática de la capacidad, el volumen y los
resultados quirúrgicos.
INSTRUCCIONES BREVES SOBRE CÓMO UTILIZAR LA LISTA OMS DE
VERIFICACIÓN DE LA SEGURIDAD DE LA CIRUGÍA
Es fundamental que el proceso de verificación de la Lista lo dirija una sola
persona. Por lo general el responsable de marcar las casillas de la Lista será una
enfermera, pero también podría ser cualquier clínico que participe en la operación.
La Lista de verificación divide la operación en tres fases, que se corresponden con
un periodo de tiempo concreto en el curso normal de un procedimiento quirúrgico:
pausa quirúrgica: el periodo posterior a la inducción de la anestesia y anterior a la
incisión quirúrgica (entrada), y el periodo de cierre de la herida quirúrgica o
inmediatamente posterior (Salida). En cada una de las fases, antes de continuar
con el procedimiento se ha de permitir que el encargado de llenar el Check List de
verificación confirme que el equipo ha llevado a cabo sus tareas.
19
Antes de la inducción de la anestesia (Entrada), el encargado de rellenar la Lista
de verificación confirmará verbalmente con el paciente (si es posible) su identidad,
el lugar anatómico de la intervención y el procedimiento, así como su
consentimiento para ser operado. Confirmará visualmente que se ha delimitado el
sitio quirúrgico (si procede) y revisará verbalmente con el anestesista el riesgo de
hemorragia, de dificultades en el acceso a la vía aérea y de reacciones alérgicas
que presenta el paciente, y si se ha llevado a cabo una comprobación de la
seguridad del equipo de anestesia y la medicación. Lo ideal es que el cirujano esté
presente en la fase de Entrada, ya que puede tener una idea más clara de la
hemorragia prevista, las alergias u otras posibles complicaciones; sin embargo, su
presencia no es esencial para completar esta parte de la Lista de verificación.
Inmediatamente antes de la incisión cutánea, el equipo se detendrá (Pausa
quirúrgica) para confirmar en voz alta que se va a realizar la operación correcta en
el paciente y el sitio correctos; todos los miembros del equipo revisarán
verbalmente entre sí, por turnos, los puntos fundamentales de su plan de
intervención, utilizando como guía las preguntas de la Lista de verificación.
Asimismo, confirmarán si se han administrado antibióticos profilácticos en los 60
minutos anteriores y si pueden visualizarse adecuadamente los estudios de
imagen esenciales.
En la Salida, todos los miembros del equipo revisarán la operación llevada a cabo,
y realizarán el recuento de gasas e instrumentos y el etiquetado de toda muestra
biológica obtenida. También examinarán los problemas que puedan haberse
producido en relación con el funcionamiento del instrumental o los equipos, y otros
problemas que deban resolverse. Por último, antes de sacar al paciente del
quirófano
repasarán
los
planes
y
aspectos
principales
del
tratamiento
posoperatorio y la recuperación.
20
AMPLIACIÓN DE LAS ACTIVIDADES PARA REDUCIR EL DAÑO AL
PACIENTE
La Lista OMS de verificación de la seguridad de la cirugía ha sido evaluada en
ocho centros piloto para identificar posibles problemas de aplicación y aceptación,
y para confirmar que su uso puede mejorar realmente la seguridad de la cirugía.
La evaluación se llevó a cabo en quirófanos de las seis regiones de la OMS
(véase la figura 2). Para promocionar su adopción y uso a escala mundial, la Lista
de verificación se presentó oficialmente el 25 de junio de 2008 en Washington,
D.C. (Estados Unidos de América).
El éxito de la aplicación de la Lista OMS de verificación de la seguridad de la
cirugía y su potencial para mejorar los resultados de la cirugía en todo el mundo
exigirá su adaptación a los hábitos y expectativas locales. Esto no será posible sin
el compromiso de los administradores de los hospitales y los planificadores de
políticas que ocupan los escalones más altos de las organizaciones profesionales
y los ministerios de salud.
Ya se han puesto en marcha iniciativas para obtener la aprobación de la Lista de
verificación. Así, por ejemplo, en febrero de 2008, organizaciones del Reino Unido
de Gran Bretaña e Irlanda del Norte aprobaron la idea en un acto organizado por
la Agencia Nacional para la Seguridad del Paciente en Londres. Los Royal
Colleges y las organizaciones nacionales representativas de los anestesistas,
enfermeros y cirujanos aprobaron los principios sobre los que asienta la iniciativa
La cirugía segura salva vidas.
No obstante, para que la Lista de verificación tenga éxito, los jefes de cirugía,
anestesiología y enfermería deben respaldar públicamente la idea de que la
seguridad es una prioridad y de que el uso de la Lista de verificación puede hacer
más segura la atención quirúrgica. A menos que exista un apoyo visible y continuo
desde la presentación de la Lista de verificación hasta su integración en la
atención sistemática, una lista de este tipo puede despertar descontento y
21
rechazo. Se recomienda que los líderes de los hospitales prediquen con el
ejemplo, utilizando la Lista de verificación en sus propias intervenciones
quirúrgicas y preguntando regularmente a los demás cómo avanza el proceso de
aplicación. Ello permitirá un diálogo continuo para abordar problemas, ineficiencias
y escepticismos.
La cirugía segura salva vidas es una iniciativa multifacética y participativa para
reducir el daño al paciente mediante una atención quirúrgica más segura. Todos
los Estados Miembros, hospitales o consultorios del mundo y los equipos
quirúrgicos están invitados a aceptar este reto, consistente en:
 10 objetivos esenciales para la seguridad de la cirugía
 5 “estadísticas vitales” para medir los progresos realizados
 Lista de verificación de la seguridad de la cirugía que se rellenará en cada
procedimiento quirúrgico.
Es imprescindible que las prácticas seguras se integren en la atención quirúrgica.
Los sistemas deben respaldar el objetivo de mejorar la atención en todos los
entornos, independientemente de sus recursos.
Cuadro 3. Check List en Quirófanos de las seis regiones de la OMS
22
BARRERAS Y DEFENSAS MÁS EFICACES PARA EVITAR EVENTOS
ADVERSOS EN LOS PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS
Como parte de la campaña de la OMS “La cirugía segura salva vidas” en el 2008,
la cual surge como iniciativa de la alianza mundial para la seguridad del paciente
(2004), se establece una lista de chequeo para implementar en las salas de
cirugía en el proceso perioperatorio, la cual consiste básicamente en la realización
de paradas y aplicación de una lista de chequeo en 3 momentos clave del
procedimiento quirúrgico: antes de la inducción de anestesia, antes de la incisión
cutánea y antes de que el paciente salga del quirófano. Un claro ejemplo de la
implementación de esta iniciativa sucedió en el Reino Unido, en donde se
estableció como algo obligatorio la utilización de esta lista (como guía), desde el
mismo momento en que se dio a conocer.
Es así como, inicialmente, se hizo un estudio en dos instituciones de salud de esta
región (28) y, dado que no se logró la misma disminución de morbi-mortalidad que
las estadísticas dadas por la OMS, se llega a la conclusión de que el proceso no
es nada fácil, si no se cuenta con un cambio de actitud por parte del personal, que
requiere un trabajo de motivación por parte de la administración.
En otro estudio realizado en el año 2010 se emplea la lista de chequeo en 908
procedimientos quirúrgicos, donde se observa una reducción en un 6,7% de
complicaciones mayores y una reducción en un 2,3 % en la mortalidad. Se
observó también un incremento en la incorporación de la lista de chequeo en
procedimientos quirúrgicos, pasando de un 18,6% a un 50,7%. (30)
Existe también otra estrategia de lista de chequeo para procedimientos
quirúrgicos: SURPASS (SUrgical PAtient Safety System), la cual fue desarrollada
y validada en Holanda; esta lista, en relación con la planteada por la OMS, es
multidisciplinaria, contiene mayor cantidad de información, se concentra en los
momentos de transferencia y en la secuencia del proceso de la cirugía, desde el
23
ingreso hasta el alta del paciente (32). A continuación, se presenta una
comparación entre las listas de chequeo implementadas por la OMS y SURPASS.
Comparación entre las características de las listas de chequeo de la OMS y
SURPASS.
Cuadro 4
En Colombia, la Sociedad colombiana de Anestesiología y Reanimación (SCARE),
ha sido una de las abanderadas en la campaña, diseñada por la OMS, “Cirugía
segura salva vidas”; desde el año 2009 asume la lista de verificación como una
herramienta sencilla y práctica de fácil aplicación en cualquier sala de cirugía del
mundo, y que cuenta con fundamentos científicos como práctica segura31. En
este mismo año SCARE hizo una campaña de despliegue, en la que participaron
183 instituciones de salud y 4 universidades del país (31). Como meta para ese
momento se pretendió establecer una línea de base de ocurrencia de eventos
adversos en cirugía; para este fin, el Hospital General de Medellín realiza un
estudio en el año 2011, con el que busca describir el comportamiento de los
eventos adversos en cirugía, antes y después de la implementación de la lista de
verificación.
24
El estudio arroja las siguientes cifras relevantes: los eventos correspondientes al
servicio de cirugía representaron el 34,28% del total de eventos del hospital en el
año 2009, y solo el 12,31% en el 2010. Del total de cirugías realizadas, se
presentaron eventos adversos en el 7,26% durante el año 2009, y en el 3,29%
durante 201033. Se evidencia, por lo tanto, una marcada reducción de ocurrencia
de eventos adversos, debida a la implementación de la lista de verificación, lo que
lleva a considerar que es una estrategia válida y efectiva.
Otra práctica segura y muy conocida a nivel mundial en el caso de prevención de
oblitos es el recuento de gasas, instrumental y compresas. Esta, llevada a cabo
correctamente, puede disminuir el riesgo de objetos extraños dentro de los
pacientes. Al momento de detectar un faltante dentro del conteo se debe informar
inmediatamente
y tomar
las
medidas
necesarias
(estudios
radiológicos,
reintervenciones, etc.); esto se venía realizando de manera aislada, pero se ha
incluido como parte de la lista de verificación de la OMS, como actividad previa a
la salida del paciente del quirófano. (31)
Para mejorar la seguridad de los pacientes quirúrgicos, el Centro Nacional, para
mejorar la seguridad de los pacientes quirúrgicos, el Centro Nacional de
Excelencia Tecnológica en Salud (CENETEC) de México, elaboró una guía de
práctica clínica, denominada Intervenciones Preventivas para la Seguridad en el
Paciente Quirúrgico (32), donde destaca que las medidas para hacer de un acto
quirúrgico un procedimiento más seguro empiezan con una adecuada preparación
del paciente, y hace una serie de recomendaciones en los siguientes aspectos:
Prevención de la infección en la herida quirúrgica
 Bañar al paciente con jabón como mínimo la noche anterior al
procedimiento.
 No hacer uso de cuchillas de rasurado, dado que aumentan el riesgo de
infección.
 Aplicar de manera estricta el protocolo de higiene de manos.
25
 No utilizar campos quirúrgicos autoadheribles en forma rutinaria
 Preparar la piel antes del procedimiento con clorhexidina; en caso de no
disponibilidad, usar povidona iodada.
Prevención de eventos vasculares
 En pacientes sometidos a cirugía no cardiaca, no se recomienda el uso de
betabloqueadores ni de alfa2-agonistas como prevención de eventos
cardiovasculares.
 En pacientes en tratamiento con Ácido Acetil Salicílico sometidos a cirugía
no cardiaca, no se recomienda retirarlo en forma rutinaria; se deben evaluar
de forma individualizada los riesgos vs los beneficios.
Prevención del tromboembolismo venoso
 Todo paciente que va ser intervenido quirúrgicamente, y que requiera
hospitalización posterior al procedimiento, debe recibir algún método eficaz
para la prevención de complicaciones trombóticas.
 Se debe caracterizar el riesgo de trombosis venosa profunda y de
tromboembolismo pulmonar para definir las medidas de prevención.
 Se
recomienda
que
en
todo
paciente
que
va
ser
intervenido
quirúrgicamente, y que requiera hospitalización posterior al procedimiento,
se utilicen medias de compresión, preferiblemente graduadas hasta la
cadera o el muslo, si no existe contraindicación.
 Los mecanismos de presión neumática intermitente son una alternativa al
trata miento farmacológico.
 Se recomienda el uso de heparinas de bajo peso molecular sobre la
heparina no fraccionada dado el mayor riesgo de sangrado de esta última.
 En los pacientes en los que se decida retirar el tratamiento anticoagulante,
se deberá hacer mínimo cinco días antes de la intervención en caso de
warfarina, o tres días en caso de acenocumarol.
26
Mantenimiento de la normotermia
 La temperatura corporal debe medirse antes de trasladar el paciente al
quirófano, y la inducción anestésica no debería iniciarse hasta que la
temperatura del paciente sea superior a 36°C.
 La temperatura corporal deberá mantenerse abrigándolos con mantas o
cobertores.
PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO
GENERALIDADES
Hablar de las características de las enfermedades quirúrgicas presupone
establecer una clasificación de las enfermedades en: médicas y quirúrgicas. La
base de esta división reside en las formas de tratamiento que se aplican en cada
una de ellas. No existe, sin embargo, una separación completa entre ambos
grupos. (33)
La diferencia entre la terapéutica médica y la quirúrgica se establece sobre la base
del tipo de tratamiento principal o fundamental que se aplica, sin que puedan
separarse completamente. Muchas enfermedades catalogadas como médicas
requieren, a veces, la aplicación de procedimientos quirúrgicos sencillos (biopsias,
incisiones
de
abscesos,
traqueostomía
y
otros)
y
otras
enfermedades
consideradas como quirúrgicas necesitan siempre de métodos médicos en sus
diagnósticos y tratamientos (33).
El cirujano, para aplicar el procedimiento terapéutico necesita puncionar, incidir,
cortar y suturar, todo lo cual necesariamente produce miedo, dolor, hemorragias e
infecciones. Esta fue la causa por lo cual durante siglos no se desarrolló la cirugía
al mismo ritmo que la clínica ya que permaneció separada como algo de poca
importancia, desagradable y relegada a procedimientos sencillos, aplicados por
hombres ajenos a las ciencias médicas (barberos). Fue necesario el desarrollo de
27
otras ciencias para lograr que la cirugía fuera útil en el tratamiento de las
enfermedades. La química, la física y las ciencias biológicas lograron crear, con
sus descubrimientos, la anestesia, la asepsia, la antisepsia, la reposición del
volumen sanguíneo, los antibióticos, los medios de diagnóstico y otros, pero aún
persisten problemas de difícil solución que requieren de futuros descubrimientos
científicos (33).
Todo cirujano debe estar consciente de los cambios que va a producir en sus
pacientes al aplicar sus técnicas.
A diferencia de la medicina interna, las terapéuticas quirúrgicas producen
alteraciones del medio interno capaces de agravar las que ya existen en los
pacientes como consecuencia de las propias enfermedades que padecen. Un
paciente politraumatizado, que ha desarrollado un síndrome inflamatorio general,
agravará su situación como consecuencia de un proceder quirúrgico necesario.
Por ello el cirujano, para prever estos efectos indeseados, está obligado a
minimizarlos y a evitarlos preparando correctamente a sus pacientes antes de
aplicar su terapéutica; que no deja de ser siempre una agresión.
A lo antes expuesto hay que añadir los efectos estéticos y funcionales que pueden
ser consecuencia de las operaciones aplicadas. Como diría Cannon: "El medio
interno no será jamás ajeno a la cirugía".
Otros aspectos necesarios que se deben tener en cuenta en relación con la
cirugía, son los relativos a la ética. En manos del cirujano, como en ningún otro
profesional, están con frecuencia la vida de los pacientes, su estética y su
capacidad futura para ejercer sus funciones corporales. La conducta del
profesional de la cirugía será siempre intachable y será altamente cuidadoso con
la psicología aplicada, las relaciones bilaterales con los pacientes y sus familiares
y el respeto constante con el objetivo principal de sus acciones: lograr la salud de
su enfermo y la incorporación plena a la sociedad. (33)
28
La cirugía es una ciencia que se encuentra en constante desarrollo, basado en los
descubrimientos de otras ciencias y en la actualidad es difícil predecir hasta dónde
puede llegar.
Básicamente, en la actualidad, los procedimientos quirúrgicos consisten en
métodos para cambiar físicamente las estructuras del ser vivo y restablecer la
salud con el menor daño posible.
Existen diversos objetivos de trabajo en relación con estos procedimientos, a
veces se extirpa tejido anómalo, se reparan deformidades, se modifican las
funciones y se injertan y sustituyen tejidos u órganos.
El desarrollo de las ciencias biológicas determina un constante avance en las
ciencias médicas, la cirugía es una de ellas. El cirujano está obligado, por lo tanto,
a desarrollarse constantemente para cumplir cabalmente su cometido científico y
social. Lograr los mejores resultados para sus pacientes, es la base de su ética.
La disminución de los efectos negativos de la cirugía es una preocupación
constante de los científicos actualmente, para ello, se desarrollan nuevas vías de
acceso para las lesiones ocultas, nuevos y más perfectos instrumentos
quirúrgicos, nuevas formas de aplicar la energía y sobre todo, un conocimiento
mejor de las causas de las enfermedades, por ejemplo, la genética.
Desde temprano, el alumno de medicina, tiene que familiarizarse con estos
conceptos y sobre todo, con los principios de conducta sin los cuales, nunca
llegaría a poseer una óptima educación médica. (33)
HISTORIA CLÍNICA EN CIRUGÍA
Este documento es el más importante para la atención del paciente, ya que debe
recoger y registrar todos los antecedentes del paciente, de su familia y de la
enfermedad que sufre, los resultados y documentos probatorios de las
investigaciones que se le realizaron, los detalles de su evolución y de la respuesta
29
a los tratamientos recibidos y, quizás lo más importante, el pensamiento del
personal médico de asistencia frente a cada una de las eventualidades
diagnósticas y evolutivas por las que transcurre el paciente y su enfermedad.
Un principio inviolable en medicina es que la historia clínica será siempre
confeccionada de forma completa y con calidad óptima, cualquiera que sean las
condiciones en que se realice. Debe resaltarse además que la historia clínica no
solo incluye el interrogatorio y el examen físico del paciente, sino todos los
documentos que se relacionan con él (informes de los exámenes, interconsultas y
cualquier otro), así como todos los razonamientos, interpretaciones y opiniones
que los médicos, enfermeras y técnicos realicen sobre el paciente y su
enfermedad. Esto es lo que se conoce como pensamiento médico. (34)
Existen situaciones particulares que nunca justificarían la violación de los
principios que se han mencionado. Tal es el caso del empleo de modelos de
historia clínica que facilitan la aplicación de la computación y cuando es necesario
abreviar el tiempo para su confección, como ocurre en las urgencias, situaciones
de catástrofe y en las consultas externas, pues en todas estas ocasiones las
características del
paciente
y de la
enfermedad deben ser recogidas
detalladamente, sin excepciones. La causa más frecuente de un error diagnóstico
es una historia clínica incorrectamente confeccionada (omisión o falta de precisión
o profundidad de algún aspecto del interrogatorio o del examen físico), lo que
refleja ignorancia, irresponsabilidad o falta de profesionalidad de quien la realiza.
En el paciente quirúrgico se deben resaltar algunos aspectos que deben tenerse
en cuenta en la confección de una historia clínica. Desde el comienzo se expuso
que los procedimientos terapéuticos que se aplican en medicina interna difieren de
los quirúrgicos. Es lógico entonces que las historias clínicas en cirugía tengan
algunas diferencias con las que se realizan en clínica médica. (34)
Así, el examen físico de los pacientes quirúrgicos será muy preciso en la región
del abdomen, ya que es allí donde asientan una gran cantidad de los procesos
30
que requieren de tratamiento quirúrgico. Igualmente, las exploraciones vaginal y
rectal incluyen la aplicación de técnicas que no son de uso habitual en medicina
interna.
La historia clínica quirúrgica incluye documentos como el informe operatorio, los
resultados de las biopsias, el informe de anestesiología, la discusión donde se
justifica la selección y aplicación del procedimiento quirúrgico, la determinación del
riesgo quirúrgico del paciente, las medidas y procedimientos que deben emplearse
en los períodos pre y posoperatorio, el informe anatomopatológico de las piezas
extirpadas y el resultado final obtenido. (34)
Dada la afectación aguda del medio interno que produce la cirugía deben ser
tenidos en cuenta y ser registrados en la historia clínica los siguientes trastornos:
 Afecciones cardiovasculares, centrales y periféricas.
 Enfermedades renales, pieloureterales, vesicales, prostáticas y uretrales.
 Equilibrio hidromineral y ácido-base.
 Enfermedades
endocrinas
(tiroideas,
hipofisarias,
gonadales
y
pancreáticas).
 Trastornos nutricionales.
 Enfermedades digestivas de todo tipo.
 Trastornos estructurales, como las hernias abdominales y alteraciones del
aparato locomotor.
En los casos urgentes, la historia clínica debe hacer énfasis en detalles del
interrogatorio y del examen físico que no se tienen en cuenta por lo habitual en
otras especialidades, dado que las investigaciones auxiliares de diagnóstico están
limitadas por el escaso tiempo disponible. No obstante, se reitera, que este
documento debe tener plasmado todos los razonamientos y conclusiones de los
cirujanos y anestesiólogos, para no incurrir en una grave deficiencia profesional
que ponga en riesgo el bienestar y la supervivencia del paciente.
31
En la evolución de los pacientes deben registrarse todas sus incidencias y
complicaciones, así como todas las maniobras clínicas y las gráficas realizadas
(balance hidromineral, signos vitales, balance nutricional, índices de eficiencia
física y estado neurológico). (34)
PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS
Desde el punto de vista práctico la cirugía se clasifica en:
 Cirugía urgente y electiva.
 Cirugía mayor y cirugía menor.
 Otras variantes según la vía de acceso y la duración del período
posoperatorio: cirugía de corta estadía, ambulatoria y de mínimo acceso o
cirugía endoscópica.
Cirugía urgente y cirugía electiva
La cirugía urgente consiste en dar atención correcta y perfecta a los pacientes
quirúrgicos en el menor tiempo posible y de forma eficaz, con los medios de
diagnóstico y tratamiento disponibles, para acceder al objetivo fundamental en
estos casos: realizar el diagnóstico precoz y el tratamiento inmediato, a fin de
preservarles la vida y las funciones orgánicas.
En las urgencias es necesario disponer de un local destinado a albergar al
personal quirúrgico, cuyo trabajo está organizado para actuar en el menor tiempo
posible.
La administración de los hospitales selecciona un local adecuado para que se
brinde la atención a los pacientes urgentes. Este local recibe el nombre de Cuerpo
de Guardia, el cual dispone de medios de diagnóstico y de tratamiento para las
urgencias y labora en forma continua las 24 h. En torno a él funcionan
coordinadamente, otras unidades: salones de operaciones, de observación de
pacientes, salas de terapia intensiva e intermedia, de quemados y otras.
32
La atención a estos enfermos ha contribuido al desarrollo de especialidades, tales
como la traumatología, endoscopia y otras. (35)
Coordinadamente con esos equipos trabajan brigadas especiales de transporte,
enfermeras, anestesiólogos y otras, que son indispensables hoy en día para la
supervivencia de los pacientes que requieren de atención urgente.
La cirugía electiva se refiere a la atención de los pacientes con enfermedades
crónicas y por ello tiene otras características. Se dispone de tiempo y se pueden,
por lo tanto, aplicar otros medios de diagnóstico y tratamiento. En Cuba, el
Ministerio de Salud Pública (MINSAP) ha desarrollado una amplia red de atención
médica, que tiene un carácter social en la que el Médico de la Familia constituye
un eslabón fundamental. Si en la urgencia lo principal es el diagnóstico precoz, el
tratamiento inmediato y en general garantizar la vida; en el crónico lo principal es
la prevención, la incorporación óptima a la sociedad y la rehabilitación completa.
En relación con el hospital, se dispone de la consulta a pacientes ambulatorios
(consulta externa) donde se inicia el estudio y la preparación de los pacientes que
van a ser operados.
Allí se comienza el expediente clínico del paciente, es decir, la Historia Clínica.
Estos pacientes con afecciones crónicas van a ser tratados en las salas del
hospital donde se les prepara para la operación a realizar y donde deben ingresar
con los estudios preoperatorios completos. (36)
Cirugía mayor y cirugía menor
La clasificación de los procedimientos quirúrgicos en mayores y menores, no
depende, como pudiese alguien imaginar, del tamaño o envergadura del
procedimiento quirúrgico. Realmente esta cualidad mencionada puede estar
presente en un gran número de casos; pero las excepciones serían numerosas.
Lograr establecer estas diferencias no ha sido ni es fácil. Algunos han establecido
33
esta diferencia por una disposición administrativa, que tampoco resulta
satisfactoria desde el punto de vista científico.
Se recurre de nuevo al paciente para establecer las dos categorías ya
mencionadas como mayores y menores, es decir, basadas en las repercusiones
que los procedimientos quirúrgicos tienen sobre el paciente para hacer la
clasificación.
Existen procedimientos que son fácilmente catalogados de mayores o menores.
Es en relación con un grupo de operaciones de carácter intermedio donde se
tienen que establecer algunas regulaciones. Por supuesto, esta clasificación es
también importante desde el punto de vista económico y administrativo. (36)
Se denominan pues, mayores a aquellos procedimientos que de algún modo
ponen al paciente en el riesgo de morir o de presentar complicaciones capaces de
producir alguna incapacidad o alguna secuela estética grave. En general son
operaciones donde es necesario penetrar en una gran cavidad o que necesita
obligatoriamente utilizar anestesia general, reposición de volumen sanguíneo y la
hospitalización del paciente. De modo que puede añadirse que el paciente va a
necesitar una atención cuidadosa y compleja dentro del hospital. Las que se
catalogan como menores, son pacientes que pueden ser enviados a su hogar
inmediatamente después de la aplicación del procedimiento, sin necesitar una
atención hospitalaria. El hecho de que un paciente puede, hoy en día, utilizar
procedimientos anestésicos más sencillos y recibir los beneficios de la cirugía de
forma ambulatoria no modifica el concepto de mayor, si se tiene en cuenta el resto
de las características de cada tipo de cirugía de forma integral. (36)
34
VARIANTES SEGÚN LA VÍA DE ACCESO Y LA DURACIÓN DEL PERÍODO
POS OPERATORIO
Cirugía de corta estadía
El desarrollo de la anestesiología, de las técnicas quirúrgicas y de los tratamientos
pre y posoperatorios, unidos al incremento de la calidad y la extensión de la
atención primaria de salud, ha permitido la práctica de nuevas formas de atención
médica a los pacientes quirúrgicos, que requieren períodos más cortos de
hospitalización en el pre y posoperatorio. Este procedimiento mejora el bienestar
de los pacientes y familiares, disminuye las complicaciones posoperatorias y
produce disminución de los costos hospitalarios, aunque esto debe considerarse
un subproducto y no el motivo principal de esta nueva práctica de atención.
Este sistema de atención quirúrgica se denomina cirugía de corta estadía y
consiste en el estudio del paciente en forma ambulatoria y la realización del
ingreso, la preparación preoperatoria inmediata y la operación, en no más de 72 h.
Después de la operación y tan pronto no requieran los cuidados hospitalarios,
estos pacientes son egresados, bajo el cuidado de los especialistas de la atención
primaria, que deben trabajar muy coordinadamente con los cirujanos que
practicaron la operación. (37)
Cirugía ambulatoria
Cuando a los pacientes electivos se les realiza todo su estudio y preparación
preoperatoria en sus domicilios, bajo el cuidado de los Médicos de la Familia y
solamente son hospitalizados el día en que se les realiza la operación y luego son
egresados el mismo día en que ésta se efectúa, después de haberse recuperado
de la anestesia recibida. Esta denominación de cirugía ambulatoria o cirugía de un
solo día, se referirá en un capítulo especial, dada la importancia que tiene en el
momento actual.
35
Cirugía de mínimo acceso
El progresivo desarrollo de los instrumentos ópticos flexibles, la aplicación de la
televisión a los procedimientos endoscópicos y el descubrimiento explosivo de
instrumentos quirúrgicos cada vez más pequeños y eficientes, en la última parte
del siglo XX, ha permitido la aparición de nuevas vías para la realización de los
procedimientos quirúrgicos: la cirugía por vía endoscópica o de acceso mínimo,
dada la sustitución progresiva de las clásicas incisiones, habitualmente grandes,
que se utilizaban para realizar las técnicas quirúrgicas hasta ese momento por
incisiones notablemente más pequeñas, e inclusive por su sustitución por
procedimientos endoscópicos intraluminales.
Por ello, se clasifica la cirugía de mínimo acceso en cirugía intraluminal, cuando se
realiza a través de endoscopios introducidos en la luz de los diferentes órganos
huecos y tubulares del organismo y cirugía intracavitaria, cuando se efectúa a
través de endoscopios situados en alguna de las cavidades existentes o
neoformadas en el cuerpo humano: abdomen, tórax, cráneo, articulaciones,
espacio subcutáneo y otras. (37)
Cirugía de mínimo acceso intraluminal
 El número de procedimientos quirúrgicos endoscópicos intraluminales crece
continuamente, como puede observarse en la siguiente enumeración de los
que se realizan con mayor frecuencia en el momento actual:
 Exéresis y biopsias de tumores benignos y malignos del tracto digestivo
(pólipos y otras lesiones), urinario y biliopancreático.
 Aplicación de adhesivos, agentes esclerosantes y hemostáticos, alcoholes,
suturas,
agrafes,
bandas
elásticas,
electrocoagulación
y
otros
procedimientos físicos y químicos para el tratamiento de hemorragias
digestivas o de otros órganos tubulares.
36
 Tratamiento de estenosis de los órganos tubulares: esfinterotomía del Oddi
o del Wirsung, resección o sección radiada de anillos o diafragmas
estenosantes (Shatzki).
Cirugía de mínimo acceso intracavitaria
A partir de los últimos años de la década del 80 del siglo pasado ha habido un
crecimiento explosivo de las técnicas y del equipamiento e instrumental para
realizar, con éxito creciente y con indudables beneficios para los pacientes y la
organización de salud pública, la cirugía endoscópica intracavitaria. Así, en el
momento actual esta vía de acceso quirúrgica es preferida para muchos de los
procedimientos más comunes de la cirugía abdominal, tanto electivos como
urgentes (colecistectomía, herniorrafia, apendicectomía, resección de trompas
en el embarazo tubárico y otros), en la cirugía torácica (resecciones parciales o
totales del pulmón, abrasión pleural, resección de tumores encapsulados del
mediastino y otros) en la cirugía craneana, articular y otras. (37)
ANESTESIA
DEFINICIÓN
Perdida de sensibilidad especialmente de los estímulos dolorosos con pérdida de
los reflejos protectores
TIPOS DE ANESTESIA
Anestesia general: Es un estado reversible de inconciencia que se caracteriza
por amnesia analgesia y supresión de los reflejos. Los fármacos y agentes
gaseosos que se utilizan para inducir y mantener la anestesia general tienen un
efecto sobre el SNC que afecta en mayor medida las vías sensoriales entre el
tálamo y la corteza situación que deprime el pensamiento consciente el control
motor las percepciones la memoria y las sensaciones, depresión de centros
37
respiratorios como cardiovasculares. Estas fases de la anestesia fueron descritas
por primera vez por un anestesiólogo americano llamado Arthur Guedel. (40)
Anestesia regional (subaracnoidea y epidural): Perdida de la percepción de
estímulos en una zona determinada del organismo por bloqueo de la transmisión
nerviosa. El paciente permanece consiente en todo momento independientemente
si se administra sedación IV o no. Las técnicas de anestesia regional incluyen los
bloqueos nerviosos, intratecales, peridurales y epidurales.
Anestesia local: Perdida de la percepción de estímulos a lo largo de vías
nerviosas específicas por bloqueo de la transmisión hacia las fibras musculares
receptoras, lo cual implica su inyección directa dentro de los tejidos, lo cual
produce ausencia de dolor.
Sedación y Analgesia: El procedimiento de sedación y analgesia se refiere a la
administración de sedantes y analgésicos para producir depresión del nivel de
conciencia no obstante los pacientes conservan la capacidad para mantener la
permeabilidad de sus vías respiratorias. (40)
FARMACOLOGÍA ANESTÉSICA
Anestesiar implica inducir una depresión del SNC a través de fármacos, conlleva
una pérdida de conciencia involuntaria y un bloqueo de la reactividad ante
estímulos dolorosos.
Un anestésico tiene que cumplir los siguientes efectos farmacológicos para ser un
buen anestésico:
 Insensibilidad al dolor (analgesia)
 Bloqueo de reflejos, somáticos y vegetativos
 Amnesia completa
 Relajación musculoesquelética
 Pérdida de conciencia
38
Si para conseguir los cinco efectos se usa solo un anestésico general, aumente el
riesgo de efectos adversos o de lesión en distintos sistemas, por eso hoy día se
usan en combinación con otros fármacos para conseguir los cinco efectos de
forma global pero solo algunos de ellos por el anestésico (así la dosis a utilizar
será menor). (39) Con estas combinaciones se consigue:
 Menor riesgo de RAM
 Mejor manejo del paciente durante la anestesia
 Mejor anestesia en relación al tipo y la cirugía a realizar
FASES DE LA ANESTESIA
Se definieron en base al eter (primer anestésico en utilizarse), su utilidad
fundamental es didáctica pues el esquema, los tipos y el concepto de anestesia ha
cambiado. Aun así sigue siendo útil para ver las fases diferenciadoras de
inducción de la anestesia:
Fase I o de analgesia: abarca desde el comienzo de la anestesia hasta la pérdida
de conciencia.
Fase II o de excitación: muy unida a la III (a veces la dosis no permite
diferenciarlas).
Se ve el efecto más característico de la anestesia: pérdida de conciencia. Hay un
aumento de la actividad del SNC debido al bloqueo de neuronas inhibidoras: la
respuesta del paciente va a ser de irritabilidad e hiperactividad. Esto se produce
porque se bloquean las neuronas de GABA (muy sensibles) bloqueando la
transmisión nerviosa por lo que la respuesta va a ser acorde al estímulo.
Fase III o anestésia quirúrgica: se produce el efecto analgésico y amnésico. Hay
una deprivación del sistema cardiovascular y respiratorio (no hay paro, pero
disminuye la actividad). Es la etapa ideal de consecución de la anestesia en un
paciente.
39
Fase IV o parálisis bulbar: el paciente puede entrar en coma y llegar a la
muerte.
Como se puede observar, el efecto que se produce es la depresión gradual del
SNC, siendo el efecto analgésico el último y más difícil de conseguir.
En los anestésicos actuales, la mayoría no mantiene el esquema consecutivo de
las etapas descrito, no distinguiéndose en la mayoría la etapa I
Como se ha dicho al principio, para evitar la depresión bulbar se hacen diferentes
combinaciones de anestésicos con otros fármacos como analgésicos, bloqueantes
neuromusculares, benzodiacepinas (amnesia) o neurolépticos (bloquean las
descargas de estrés fisiológico). Hoy día, según el tipo de cirugía y el efecto que
se pretenda conseguir, podemos hablar de:
 Neuroleptoanalgesia (en cirugías con el paciente despierto).
 Analgesia-anestesia
 Neurolepto-anestesia
Además, ira añadido un bloqueante neuromuscular a elección (en todos los
casos).
Cuadro 5. Grupos de Anestésico
Benzodiacepinas
Inductores
Narcóticos

Midazolam

Propofol

Nalbufina

Diazepam

TiopentalSodico

Buprenorfina

Etomidato

Fentanil

Ketamina
Relajantes Musculares
Anestésicos Inhalatorio
Benzodiacepinas

Cisatracurio

Halotano

Diazepam

Rocuronio

Sevorane

Midazolam

Vecuronio

Desflorane
A grandes dosis, pueden ser usadas como anestésicos. Las más usadas son el
40
diacepan, loracepan y midazolan (aunque las más convenientes son las de vida
media corta y rápida acción). Se usan sobre todo en preanestesia y para
mantenimiento de la anestesia; usándose preferiblemente como sedantes más
que como anestésicos. (40)
VALORACIÓN DE RIESGO QUIRÚRGICO
El sistema de calificación de la American Society of Anesthesiologists (ASA). Se
introdujo en el decenio de 1960-69 como una descripción del estado físico del
paciente, junto a una indicación de que si la cirugía era electiva o de urgencia
dicha clasificación influye las decisiones del anestesiólogo respecto al cuidado
anestésico y la asistencia posoperatoria esto incluye decidir si el paciente
requerirá
atención
posoperatoria
en
la
unidad
de
cirugía
ambulatoria,
hospitalización o en el área de UCI. (39) (40)
ELECCIÓN DEL TIPO DE ANESTESIA
La elección de uno u otro tipo de anestesia depende del anestesiólogo, del
cirujano y del propio paciente, además de las siguientes consideraciones:
 Estado físico inicial
 Padecimiento actual
 Antecedentes médicos y quirúrgicos
 Procedimiento planeado
 Hipersensibilidad a fármacos
 Experiencia anestésica previa
 Estado psicológico
VALORACIÓN PREANESTÉSICA DEL PACIENTE
Valoración de vía aérea: Como parte de la valoración pre anestésica resulta
esencial que el anestesiólogo identifique con anticipación las dificultades
41
potenciales para la atención de la vía aérea y la intubación y que planee el control
de la vía aérea en consecuencia. Los criterios para evaluación incluyen lo
siguiente:
 Longitud de los dientes incisivos
 Movilidad de la columna cervical
 Longitud y diámetro del cuello.
 Capacidad para visualizar el paladar blando y la úvula (prueba de
mallampati)
 Posibilidad para la la subluxación de la mandíbula.
 Distancia tiromentoneana
Cuadro 6. Escala de Mallampati
IDENTIFICACIÓN Y PREPARACIÓN DEL PACIENTE
El paciente llega al área de quirófano acompañado por una enfermera de del
servicio quien hace entrega de un informe sobre los cuidados del paciente a un
miembro del equipo perioperatorio en el área del transfer las dos enfermeras y el
42
paciente participan en el llenado de una lista de verificación preoperatoria, que
debe incluir lo siguiente:
 Identificación del paciente
 Tiempo de ayuno
 Alergias
 Consentimiento informado
 Laboratorios
 Estudios de gabinete
 Medicamentos administrados mediante el preoperatorio
Antes de la inducción a la anestesia deberán tomarse mediciones de pulso presión
arterial
colocación
de
dispositivo
para
monitoreo
electrocardiográfico,
calentamiento, asegurar acceso intravenoso y medidas para reducir la ansiedad.
(40)
CONCLUSIONES PARCIALES DEL CAPÍTULO
En este capítulo se abordaron aspectos teóricos relacionados con el problema
científico y el objeto de la investigación, los que pueden resumirse de la siguiente
manera:

En un sistema de salud se integran todas las organizaciones, instituciones y
recursos con el objetivo principal de mejorar la salud de los pacientes.

La atención hospitalaria en el área quirúrgica es quien brinda la seguridad a
cada uno de los pacientes que confían en el personal médico, solicitando
indistintamente que el personal médico tenga la preparación y conocimiento
adecuado para lograr dicho objetivo en bien de los pacientes y evita así
cada uno de los eventos adversos que se puedan dar en el mismo.

La respuesta del sujeto al que se le propone una intervención quirúrgica,
como alternativa de curación, dependerá en gran medida de cómo el
profesional defina la relación médico–paciente.
43

El Check List aplicado durante los procesos quirúrgicos es de gran
importancia ya que de no realizarse adecuadamente puede causar grandes
inconvenientes personales y legales al personal médico y paciente.
44
CAPÍTULO II.
MARCO METODOLÓGICO
MÉTODOS
Descriptiva:
su
preocupación
primordial
radica
en
describir
algunas
características fundamentales de conjuntos homogéneos de fenómenos, utilizando
criterios sistemáticos que permitan poner de manifiesto su estructura o
comportamiento. De esta forma se pueden obtener las notas que caracterizan a la
realidad estudiada.
TÉCNICAS DE INVESTIGACIÓN
Se llevará a cabo una técnica de observación directa la cual consiste en el registro
sistemático, valido y confiable de la información para su posterior análisis.
Observación: es un elemento fundamental de todo proceso investigativo; en ella
se apoya el investigador para obtener el mayor número de datos.
Observación científica: consiste en la percepción sistemática y dirigida a captar
los aspectos más significativos de los objetos, hechos, realidades sociales y
personas en el contexto donde se desarrollan normalmente.
Proporciona la información empírica necesaria para plantear nuevos problemas,
formular hipótesis y su posterior comprobación.
Medición: Es la observación de un fenómeno o propiedad, y la asignación de un
número o categoría, como forma de representar ese fenómeno.
Análisis documental: El análisis documental es un conjunto de operaciones
encaminadas a representar un documento y su contenido bajo una forma diferente
45
de su forma original, con la finalidad posibilitar su recuperación posterior e
identificarlo.
MODALIDAD PARADIGMÁTICA
En este tipo de investigación fue cuanti-cualitativa, con predominio cualitativo
narrativo, ya que se recolectaron los datos de las historias clínicas de los
pacientes para describirlos y analizarlos en base a la revisión teórica del tema a
investigar. Se emplearon los métodos analítico-sintético e inductivo-deductivo para
interpretar los resultados.
MUESTRA DE ESTUDIO
Universo estuvo constituido por todos los pacientes hospitalizados en el área de
Cirugía General, ya sea por una cirugía programada o ingresados por el servicio
de Emergencia en el mes de Agosto del 2015 y la muestra se conformó con todos
los pacientes adultos de ambos sexos, que fueron intervenidos quirúrgicamente,
obteniendo un total de 134 pacientes incluidos en nuestra muestra.
CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN
Los pacientes incluidos fueron todos aquellos ingresados a Cirugía General ya sea
de manera electiva o por emergencia. Los criterios de exclusión abarcaron a los
pacientes que no ingresaron por cirugía alguna. Se realizó una observación sobre
la aplicación dada del Check List en cada intervención quirúrgica realizada por
parte del personal médico.
INSTRUMENTOS DE INVESTIGACIÓN
La información fue recopilada de forma directa con diseño multidisciplinario, Check
List, misma que es tomada de la Organización Mundial de Salud (Anexo 2), que
se obtiene desde el momento que el paciente es ingresado para someterse a un
procedimiento quirúrgico en el servicio de Cirugía General. Esta información será
corroborada en el sistema AS400 utilizada en el Hospital
IESS Ambato, se
46
almacenó en archivos Word y Excel mismos que facilitaron
el análisis y la
realización de gráficos comparativos y estadísticos para su respectiva valoración.
PROPUESTA DE LA INVESTIGACIÓN
La propuesta concreta de la presente investigación es el desarrollo de una guía
metodológica de la lista de verificación de seguridad (Check List) como protocolo
obligatorio aplicable por el personal médico que labora en el área de quirófano del
Hospital IESS Ambato, misma que ha demostrado ser de utilidad para de esa
manera disminuir y evitar los eventos adversos que se han venido dando en dicha
área.
Se propone la difusión de la importancia de la aplicación del Check List a todo el
personal médico que en este servicio labora, mediante la colocación de
gigantografías y la entrega de la guía metodológica a cada uno de los miembros
involucrados en el proceso quirúrgico.
OBJETIVO DE LA PROPUESTA
El objetivo principal de esta propuesta es mejorar la atención a los pacientes que
son intervenidos quirúrgicamente y disminuir los eventos adversos que se pueden
presentar en el mismo por descuidos en la aplicación del Check List.
BENEFICIARIOS DE LA PROPUESTA
Los beneficiarios directos de esta propuesta, son todos los pacientes que acuden
al hospital del IESS de Ambato para realizarse un proceso quirúrgico de
emergencia o programado así como también el personal médico encargado de las
mismas, logrando así reducir los eventos adversos que pudiesen presentarse en el
área quirúrgica, liberando así de cualquier problema legal e imagen a dicho
hospital.
47
La metodología de la propuesta consiste en diseñar una guía metodológica de uso
del Check List misma que ayudara para su correcta aplicación en el área
quirúrgica.
CONCLUSIONES PARCIALES DEL CAPÍTULO
En este capítulo se describió el funcionamiento del servicio de urgencias
quirúrgicas del hospital del IESS de Ambato y el procedimiento metodológico de la
investigación efectuada. También se describió la propuesta de la investigación.
Estos elementos se pueden resumir de la siguiente manera:
• En el servicio de urgencias del hospital del IESS de Ambato se reciben un gran
número de pacientes que ingresan para un proceso quirúrgico, siendo valorados
por residentes, los que según la interpretación clínica de los pacientes u ordenes
previas de médicos tratantes ingresan a cada uno de los pacientes, quedando asi
listos para cualquier intervención quirúrgica necesaria.
• Se han registrado ciertos eventos adversos durante el proceso quirúrgico,
poniendo en riesgo el bienestar del paciente y de todo el personal médico
encargado.
• Se realizó una investigación observacional analítica con el objetivo de mejorar la
atención en el área quirúrgica y disminuir los eventos adversos por la aplicación
fallida del Check List.
• Se propone el desarrollo de una guía metodológica de la lista de verificación de
seguridad (Check List) como protocolo obligatorio aplicable por el personal médico
que labora en el área de quirófano del Hospital IESS Ambato.
48
CAPÍTULO 3
EVALUACIÓN Y VALIDACIÓN DE LOS RESULTADOS
Tabla 1
CHECK LIST PREQUIRURGICO
VARIABLES
PULSIOXÍMETROS DAÑADOS
ALERGIA A MEDICAMENTO
NO EQUIPO PARA VÍA AÉREA DIFÍCIL
SI
4
2
5
NO
130
132
129
Grafico 1
140
120
Título del eje
100
80
NO
60
SI
40
20
0
PULSIOXÍMETROS
DAÑADOS
ALERGIA A
MEDICAMENTO
NO EQUIPO PARA
VÍA AEREA DIFÍCIL
Fuente: Lista de Verificación Check List de la OMS y Sistema AS400
Elaborado por: Mónica Cordovilla
Análisis
Se puede observar que en el mes de Agosto de presente año se presentó 4 de
casos de pulsioxímetros dañados, 2 de pacientes en los que se produjo una
reacción alérgica al medicamento y 5 de casos en los que no se contó con el
equipo necesario para ventilación de vía aérea difícil.
49
Tabla 2
CHECK LIST PREQUIRÚRGICO
CHECK LIST PREQUIRURGICO
PULSIOXÍMETROS DAÑADOS
ALERGIA A MEDICAMENTO
NO EQUIPO PARA VÍA AÉREA DIFÍCIL
SI
4
2
5
%
2.90%
1.40%
3.70%
Gráfico 2
CHECK LIST PREQUIRURGICO
4,0%
3,5%
3,0%
2,5%
2,0%
1,5%
1,0%
0,5%
0,0%
PULSIOXÍMETROS
DAÑADOS
ALERGIA A
MEDICAMENTO
NO EQUIPO PARA VÍA
AÉREA DIFÍCIL
Fuente: Lista de Verificación Check List de la OMS y Sistema AS400
Elaborado por: Mónica Cordovilla
Análisis
Se puede observar que en el mes de Agosto de presente año se presentó 2.9% de
casos de pulsímetros dañados, 1.4% de pacientes en los que se produjo una
reacción alérgica al medicamento y 3.7% de casos en los que no se contó con el
equipo necesario para ventilación de vía aérea difícil.
50
Tabla 3
PAUSA QUIRÚRGICA
PRESENTACIÓN DEL TEAM QUIRÚRGICO
PREVENCIÓN DE EVENTOS CRÍTICOS
REVISIÓN DE EQUIPO QUIRÚRGICO
CONFIRMACIÓN DE ESTERILIDAD DE INSTRUMENTOS
PROFILAXIS ANTIBIÓTICA PREVIA
NO
36
9
6
8
12
%
26.8
6.7
4.2
5.9
8.9
Título del eje
Gráfico 3
30
25
20
15
10
5
0
%
CONFIRMACI
PRESENTACI
ÓN DE
PREVENCIÓN REVISIÓN DE
PROFILAXIS
ÓN DEL
ESTERILIDAD
DE EVENTOS
EQUIPO
ANTIBIÓTICA
TEAM
DE
CRÍTICOS
QUIRÚRGICO
PREVIA
QUIRÚRGICO
INSTRUMEN
TOS
26,8
6,7
4,2
5,9
8,9
Fuente: Lista de Verificación Check List de la OMS y Sistema AS400
Elaborado por: Mónica Cordovilla
Análisis
Se puede observar que en el mes de Agosto de presente año se pudo observar
que 26.8% de las cirugías realizadas no hubo una presentación de team
quirúrgico, 6.7% no se dio una prevención de eventos críticos, en el 4.2% de los
casos no hubo una revisión de equipo quirúrgico, 5.9% no fue confirmado la
esterilidad de instrumental y un 8.9% de casos no se dio una profilaxis antibiótica
previa a los pacientes.
51
Tabla 4
SALIDA QUIRÚRGICA
NO
11
6
ENFERMERÍA CONFIRMA PROCEDIMIENTO REALIZADO
ETIQUETA DE MUESTRAS
%
8.2
4.4
Gráfico 4
9
8
Título del eje
7
6
5
4
3
2
1
0
ENFERMERIA CONFIRMA
PROCEDIMIENTO REALIZADO
ETIQUETA DE MUESTRAS
8,2
4,4
%
Fuente: Lista de Verificación Check List de la OMS y Sistema AS400
Elaborado por: Mónica Cordovilla
Análisis
Durante el mes de Agosto del 2015, 134 pacientes ingresaron para una
intervención quirúrgica y se aplicó el Check List, de las cuales el 8.2% el equipo
de enfermería no confirmó el procedimiento quirúrgico y 4.4% no se etiquetó la
muestra obtenida.
52
Tabla 5
PATOLOGÍAS
COADYUVANTES
DETECTADAS
EN
PACIENTES
QUIRURGICOS
PATOLOGIAS COADYUVANTES
HIPERTENSIÓN ARTERIAL
DEPRESIÓN
ANSIEDAD
HERIDA POSTQUIRÚRGICA INFECTADA
SIN PATOLOGÍAS
TOTAL
23
6
1
1
103
Gráfico 5
PATOLOGIAS COADYUVANTES
HIPERTENSIÓN ARTERIAL
17%
1%
4%
1%
DEPRESIÓN
ANSIEDAD
HERIDA POSTQUIRÚRGICA
INFECTADA
77%
SIN PATOLOGÍAS
Fuente: Lista de Verificación Check List de la OMS y Sistema AS400
Elaborado por: Mónica Cordovilla
Análisis
En el mes de Agosto son
intervenidos quirúrgicamente 134 pacientes de los
cuales el 17% presenta como patología coadyuvante hipertensión arterial, el 4%
un cuadro depresivo, el 1% ansiedad y se detecta cuadro de herida postquirúrgica
infectada en 1% d total de casos registrados.
53
Tabla 6
CAUSAS DE SUSPENSIÓN DE UNA CIRUGÍA
PATOLOGÍAS
HIPERTENSIÓN ARTERIAL
DEPRESIÓN
ANSIEDAD
CAUSAS DE SUSPENSIÓN DE CIRUGIA
NO MEDICACIÓN
CRISIS DEPRESIVA
CRISIS DE ANSIEDAD
NUMERO DE CASOS
6
2
1
Gráfico 6
CAUSAS DE SUSPENSIÓN DE CIRUGÍAS
NO MEDICACIÓN
CRISIS DEPRESIVA
CRISIS DE ANSIEDAD
11%
22%
67%
Fuente: Lista de Verificación Check List de la OMS y Sistema AS400
Elaborado por: Mónica Cordovilla
Análisis
De los 134 casos de cirugía general realzados y aplicados el Check List en el mes
de Agosto del 2015, el 67% se suspendió por la falta de administración de
medicación a patologías coadyuvantes señaladas, seguidas del 22% al presentar
cuadros de crisis depresiva y el 11% se suspendió al presentar un cuadro de crisis
de ansiedad.
54
CONCLUSIONES

De acuerdo con los resultados obtenidos en la aplicación del Check List en
las salas de quirófano del hospital IESS Ambato se puede observar que
durante el chequeo preoperatorio existe una falla en cuanto al control de
instrumental quirúrgico utilizado para asegurar el bienestar de los pacientes.

Se registraron pacientes con reacción alérgica a medicación aplicada en
quirófano que se pudo evitar si se realizase adecuadamente la aplicación
de Check List.

Se observa en los resultados que no existe una coordinación completa
entre el personal médico encargado del proceso quirúrgico.

No se realiza una adecuada profilaxis antibiótica a los pacientes que son
sometidos a una intervención quirúrgica.

Se detectó también que en menor porcentaje no se realiza la esterilidad
completa del equipo quirúrgico.

Se ha registrado en los resultados
casos de cirugías suspendidas por
patologías coadyuvantes detectadas por la aplicación de Check List.

Hay que recalcar que en la aplicación de Check List en el área quirúrgica se
apreció también que no existe una adecuada rotulación de las muestras
resultantes del procedimiento quirúrgico.

De manera mínima se puede observar que existió un caso de herida
quirúrgica infectada.
55
RECOMENDACIONES
1. Se debe realizar una aplicación correcta del Check List para evitar eventos
adversos.
2. El personal médico debe conocer el debido manejo de Check List para
evitar complicaciones que pongan en riesgo el bienestar del paciente y del
mismo personal.
3. Corregir los problemas detectados en esta investigación en el área
quirúrgica tales como inadecuada coordinación entre el personal médico,
deficiente aplicación de profilaxis antibiótica, falla en la adecuada rotulación
de las muestras, falta de control de instrumental quirúrgico, entre otros.
4. El personal encargado de las áreas quirúrgicas deben recibir una
capacitación de actualización sobre el manejo de Check List.
56
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ANEXO 1
UNIVERSIDAD REGIONAL AUTÓNOMA DE LOS ANDES
“UNIANDES”
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
CARRERA DE MEDICINA
TEMA:
GUÍA METODOLÓGICA DE LA LISTA DE VERIFICACIÓN DE SEGURIDAD
(CHECK LIST) COMO PROTOCOLO OBLIGATORIO APLICABLE POR EL
PERSONAL MÉDICO QUE LABORA EN EL ÁREA DE QUIRÓFANO DEL
HOSPITAL IESS AMBATO.
AUTORA: MONICA JEANNETTE CORDOVILLA ZAMORA
ASESOR: DR. WALTER ALBERTO VAYAS VALDIVIESO
AMBATO – ECUADOR
2016
GUÍA METODOLÓGICA
CONFIRMACIÓN DE LA IDENTIDAD DEL PACIENTE, EL SITIO QUIRÚRGICO,
EL PROCEDIMIENTO Y SU CONSENTIMIENTO INFORMADO
El coordinador confirmará verbalmente con el paciente su identidad, el tipo de
intervención prevista, el lugar anatómico de la intervención y el consentimiento del
paciente para su realización. Aunque pueda parecer repetitivo, este punto es
esencial para garantizar que no se opera a la persona equivocada o el lugar
anatómico equivocado ni se realiza una intervención equivocada. Si el paciente no
pudiera confirmar estos datos, como por ejemplo en el caso de niños o pacientes
incapacitados, puede asumir esta función un familiar o tutor. En caso de que no
esté presente el tutor o un familiar y se omita este paso, por ejemplo en una
emergencia, se dejará sin marcar la casilla correspondiente. (1)(2)(3)
DEMARCACIÓN DEL SITIO QUIRÚRGICO / NO PROCEDE:
El Coordinador de la lista debe confirmar que el cirujano que va a realizar la
operación ha marcado el sitio quirúrgico (por lo general con un rotulador) en los
casos que impliquen lateralidad (distinción entre izquierda y derecha) o múltiples
estructuras o niveles (ejemplo un dedo, una lesión cutánea o una vértebra en
concreto). En el caso de las estructuras mediales (como el tiroides) o únicas
(como el bazo), la delimitación del sitio dependerá de la práctica local. (1)(2)(3)
CONTROL DE LA SEGURIDAD DE LA ANESTESIA
Para completar este paso, el coordinador pedirá al anestesiólogo que confirme
que se ha realizado un control de la seguridad de la anestesia, entendido como
una inspección formal del instrumental anestésico, de la medicación y del riesgo
anestésico del paciente antes de cada intervención.
Además de confirmar que el paciente es apto para someterse a la operación, el
equipo de anestesia debe inspeccionar el equipo de intubación y aspiración de la
vía aérea, el sistema de ventilación (incluidos el oxígeno y los fármacos
inhalados), la succión y los fármacos, dispositivos y equipos de urgencia para
cerciorarse que todo esté disponible y en buenas condiciones de funcionamiento.
(1)(2)(3)
FUNCIONAMIENTO DE PULSIOXÍMETRO
El Coordinador de la lista confirmará que al paciente se le haya colocado antes de
la inducción de la anestesia un pulsioxímetro que funcione correctamente. Lo ideal
es que la lectura del dispositivo sea visible para el equipo quirúrgico. A ser posible,
debe utilizarse un sistema de señal sonora que alerte del pulso y la saturación de
oxígeno.
Si no se dispone de uno, el cirujano y el anestesiólogo deben evaluar la gravedad
del caso y considerar la posibilidad de aplazar la intervención hasta que se tomen
las medidas necesarias para disponer de uno.
En caso de urgencia, para salvar un miembro o la vida, puede obviarse este
requisito, pero en ese caso se dejará sin marcar esta casilla. (1)(2)(3)
VERIFICACIÓN INSTRUMENTAL / EQUIPO QUIRÚRGICO / PRÓTESIS
El Coordinador de la lista pedirá al enfermero instrumentista que confirme que se
dispone de instrumental, equipo quirúrgico y en su caso de la prótesis a implantar
en el procedimiento que se va a realizar. Este paso evita pérdida de tiempo,
riesgos e imprevistos. (1)(2)(3)
ALERGIAS DE PACIENTE
El Coordinador de la lista dirigirá esta pregunta al anestesiólogo. Primero, le
preguntará si el paciente tiene alergias conocidas y, si es así, cuáles. La pregunta
ha de formularse aunque el Coordinador ya conozca la respuesta, para confirmar
así que el anestesista es consciente de la existencia de alergias que supongan un
riesgo para el paciente. Sólo entonces se marcará la casilla correspondiente. Si el
Coordinador tiene conocimiento de alguna alergia que el anestesiólogo
desconozca, debe comunicarle esa información. (1)
VÍA AÉREA DIFÍCIL / RIESGO DE ASPIRACIÓN
El Coordinador confirmará verbalmente que el equipo de anestesia ha valorado de
forma objetiva si el paciente presenta algún problema en la vía aérea que pueda
dificultar la intubación. Existen múltiples formas de graduar la vía aérea, como la
clasificación de Mallampati, la distancia tiromentoniana o la escala de BellhouseDoré. La evaluación objetiva de la vía aérea con un método válido es más
importante que el método elegido en sí mismo.
La muerte por pérdida de la vía aérea durante la anestesia sigue siendo
lamentablemente frecuente en todo el mundo, pero puede evitarse con una
planificación adecuada. Si el examen de la vía aérea indica un alto riesgo de vía
aérea difícil (grado 3 o 4 de Mallampati, por ejemplo), el equipo de anestesia debe
estar preparado para una eventual complicación grave en la vía aérea. Ello
implica, como mínimo, adaptar el método anestésico (por ejemplo, utilizar
anestesia local, si es posible) y tener a mano equipo de emergencia.
Un asistente capacitado, ya sea un segundo anestesiólogo, el cirujano o un
miembro del equipo de Enfermería deberá estar presente físicamente para ayudar
en la inducción de la anestesia.
Como parte de la evaluación de la vía aérea también debe examinarse el riesgo
de aspiración. Si el paciente padece reflujo activo sintomático o tiene el estómago
lleno, el anestesiólogo debe preparase para una posible aspiración.
El riesgo puede limitarse modificando el plan anestésico (por ejemplo, utilizando
técnicas de inducción rápida o solicitando la ayuda de un asistente que aplique
presión sobre el cartílago cricoides durante la inducción).
Ante un paciente con vía aérea difícil o riesgo de aspiración, sólo deberá marcarse
la casilla (e iniciarse la inducción) después de que el anestesista haya confirmado
que dispone del equipo adecuado y que la asistencia necesaria está presente
junto a la mesa de operaciones. (1)(2)(3)
ACCESO INTRAVENOSO ADECUADO
El coordinador y el anestesiólogo comprobarán que el paciente lleve una vía
intravenosa adecuada (permeable, del grosor y tipo necesario). Si existiera un
riesgo de hemorragia superior a 500 ml, se recomienda que antes de la incisión
cutánea se coloquen al menos dos vías intravenosas de gran calibre o un catéter
venoso central.
RIESGO DE HEMORRAGIA > 500 ML (7 ML/KG EN LOS NIÑOS)
En este punto, el Coordinador le preguntará al equipo de cirugía si el paciente
corre el riesgo de perder más de medio litro de sangre en la operación, con el fin
de garantizar que se reconoce esta posible complicación crítica y se está
preparado para hacerle frente. La pérdida de un gran volumen de sangre se
encuentra entre los peligros más comunes y graves para los pacientes quirúrgicos,
y el riesgo de choque hipovolémico aumenta cuando la pérdida de sangre supera
los 500 ml (7 ml/kg en niños). Una preparación adecuada y la reanimación pueden
mitigar considerablemente las consecuencias. (1)(2)(3) Es posible que los
cirujanos no comuniquen sistemáticamente el riesgo de hemorragia al equipo de
anestesia y al personal de enfermería.
SANGRE RESERVADA
Además, el equipo debe confirmar la disponibilidad de líquidos o sangre para la
reanimación.
SE HA ADMINISTRADO PROFILAXIS ANTIBIÓTICA EN LOS ÚLTIMOS 60
MINUTOS
A pesar del consenso y de las pruebas convincentes de que la profilaxis antibiótica
de las infecciones quirúrgicas es más eficaz cuando se han alcanzado
concentraciones séricas y/o tisulares adecuadas del antibiótico. Para reducir el
riesgo de infección quirúrgica, el Coordinador de la lista preguntará en voz alta si
se han administrado antibióticos profilácticos en los 60 minutos anteriores.
El responsable de esta administración, que suele ser el anestesista, debe
confirmarlo verbalmente y marcar el SI. Si no se hubieran administrado antibióticos
profilácticos, deben administrarse en ese momento, antes de la pausa quirúrgica.
Si se hubieran administrado más de 60 minutos antes, el equipo debe considerar
la posibilidad de administrar una nueva dosis y se marcará el SUBSANADO; si no
se administra, la casilla se dejará en blanco.
Cuando la profilaxis antibiótica no se considere necesaria (por ejemplo, si no hay
incisión cutánea o en casos de contaminación ya tratados con antibióticos), se
marcará la casilla “NO PROCEDE” una vez confirmado verbalmente por el equipo.
(2)
PROCEDIMIENTO DETALLADO DE LA PAUSA: “ANTES DE LA INCISIÓN”
“La pausa quirúrgica es una interrupción momentánea de todo el equipo justo
antes de la incisión cutánea con el fin de confirmar la realización de diversos
controles de seguridad esenciales.”
PRESENTACIÓN Y CONFIRMACIÓN DE FUNCIONES DE LOS INTEGRANTES
DEL EQUIPO QUIRÚRGICO
Los miembros de los equipos quirúrgicos pueden cambiar con frecuencia. La
gestión eficaz de situaciones de alto riesgo requiere que todos los miembros del
equipo sepan quién es cada uno y cuál es su función y capacidad. Ello se
consigue con una simple presentación.
El Coordinador de la lista pedirá a cada una de las personas presentes en el
quirófano que se presente por su nombre y función. Los equipos que ya se
conozcan pueden confirmar que todos se conocen, pero los nuevos miembros o
las personas que hayan entrado en el quirófano después de la última operación,
entre ellos los estudiantes y otro tipo de personal, deben presentarse
personalmente. (1)
CIRUJANO, ANESTESIÓLOGO Y ENFERMERÍA CONFIRMAN VERBALMENTE
LA
IDENTIDAD
DEL
PACIENTE,
EL
SITIO
QUIRÚRGICO
Y
EL
PROCEDIMIENTO
Este momento se corresponde con la “pausa quirúrgica” convencional y cumple la
normativa de muchos organismos nacionales e internacionales.
Antes de que el cirujano realice a la incisión cutánea, el Coordinador de la lista u
otro miembro del equipo pedirá a los presentes que se detengan y confirmen
verbalmente el nombre del paciente, el tipo de intervención que va a realizarse, su
localización anatómica y, si procede, la posición del paciente para evitar operar al
paciente o el sitio equivocados. La casilla no deberá marcarse hasta que el
anestesiólogo, el cirujano y el enfermero circulante hayan confirmado de forma
explícita e individual que están de acuerdo. Si el paciente no está sedado, es
conveniente obtener también su confirmación. (1)(2)(3)
PREVISIÓN DE EVENTOS CRÍTICOS
La comunicación eficaz entre todo el equipo quirúrgico es fundamental para la
seguridad de la cirugía, la eficiencia del trabajo en equipo y la prevención de
complicaciones graves.
Para garantizar que se comunica cuestiones esenciales sobre el paciente, en la
pausa quirúrgica el coordinador de la lista dirigirá una conversación rápida entre el
cirujano, el anestesiólogo y el personal de enfermería sobre los principales
peligros y los planes operatorios.
Para ello, sencillamente puede formularle a cada miembro del equipo la pregunta
correspondiente en voz alta. El orden de la conversación no importa, pero la
casilla correspondiente sólo se rellenará después de que cada disciplina clínica
haya aportado su información.
Cuando se trate de procedimientos rutinarios o con los cuales todo el equipo esté
familiarizado, el cirujano puede sencillamente anunciar: “Este es un caso rutinario
de X tiempo de duración” y preguntar al anestesiólogo y al personal de enfermería
si tienen alguna reserva en particular. (1)(2)(3)
REVISIÓN DE PASOS CRÍTICOS O IMPREVISTOS, LA DURACIÓN DE LA
OPERACIÓN Y LA PÉRDIDA DE SANGRE PREVISTA POR PARTE DEL
MÉDICO CIRUJANO
El objetivo mínimo de hablar sobre los “pasos críticos o imprevistos” es informar a
todos los miembros del equipo de cualquier actuación que ponga al paciente en
riesgo por hemorragia rápida, lesión u otra morbilidad importante.
Asimismo, ofrece la oportunidad de revisar los pasos que puedan requerir equipos,
implantes o preparativos especiales.
REVISAR SI EL PACIENTE PRESENTA ALGÚN PROBLEMA ESPECÍFICO
En pacientes en los que el procedimiento entrañe riesgo de hemorragia intensa,
inestabilidad hemodinámica u otra morbilidad importante, un miembro del equipo
de anestesia debe revisar en voz alta los planes y problemas específicos de la
reanimación especialmente, la intención de utilizar hemoderivados y cualquier
característica o comorbilidad del paciente (como enfermedades cardiacas o
pulmonares, arritmias, hemopatías, etc.) que complique la situación.
Se entiende que muchas intervenciones no entrañan riesgos o problemas
particularmente críticos que deban ser compartidos con el equipo. En tales casos,
el anestesiólogo puede decir simplemente: “Este caso no presenta problemas
especiales”. (1)(2)(3)
EL EQUIPO DE ENFERMERÍA REVISA SI SE HA CONFIRMADO LA
ESTERILIDAD (CON RESULTADOS DE LOS INDICADORES) Y SI EXISTEN
DUDAS O PROBLEMAS RELACIONADOS CON EL INSTRUMENTAL Y LOS
EQUIPOS.
El instrumentista, que prepara el instrumental y el equipo necesarios para la
operación, debe confirmar verbalmente que se han esterilizado y que, en el caso
del instrumental esterilizado por calor, se han verificado los indicadores de
esterilidad. Cualquier discrepancia entre los resultados esperados y los resultados
reales de los indicadores de esterilidad deberá comunicarse a los miembros del
equipo y solucionarse antes de la incisión.
Este momento ofrece también la oportunidad de hablar de cualquier problema
relacionado con el instrumental y equipos u otros preparativos para la intervención,
así como de cualquier duda sobre la seguridad que puedan tener el instrumentista
o el enfermero circulante, en particular aquellas que no hayan sido tratadas por el
cirujano y el equipo de anestesia. Si no hay cuestiones especiales, el
instrumentista puede decir sencillamente: “Esterilidad comprobada. Ninguna duda
al respecto.”
PUEDEN VISUALIZARSE LAS IMÁGENES DIAGNÓSTICAS ESENCIALES
Los estudios de imagen son fundamentales para garantizar una buena
planificación y desarrollo de muchas operaciones, como los procedimientos
ortopédicos, medulares y torácicos o muchas resecciones de tumores.
En la “pausa quirúrgica”, el Coordinador de la lista preguntará al cirujano si el caso
requiere algún estudio de imagen.
De ser así, el Coordinador confirmará verbalmente que dichas imágenes están en
el quirófano y en lugar bien visible para que puedan utilizarse durante la
operación. Sólo entonces se marcará la casilla.
Si se necesitan imágenes pero no se dispone de ellas, deben conseguirse. El
cirujano será quien decida si opera o no sin el apoyo de esas imágenes cuando
sean necesarias pero no estén disponibles; si se decide a operar, la casilla se
dejará sin marcar. Si no se necesitan imágenes se marcará la casilla “no procede”.
(1)(2)(3)
En este punto se ha completado la “pausa quirúrgica” y el equipo puede
proceder a la operación.
PROCEDIMIENTO DETALLADO DE LA SALIDA
“La Salida debe completarse antes de que el paciente salga del quirófano. El
objetivo es facilitar el intercambio de información importante con los equipos
sanitarios que se encargarán de atender al paciente después de la operación.”
La fase de “Salida” puede iniciarla el enfermero circulante, el cirujano o el
anestesiólogo, y debe llevarse a cabo antes de que el cirujano abandone el
quirófano. Puede coincidir, por ejemplo, con el cierre de la herida.
Una vez más, las casillas sólo se marcarán cuando el Coordinador haya
confirmado que el equipo ha abordado cada punto de la lista. (1)(2)(3)
EL EQUIPO DE ENFERMERÍA CONFIRMA VERBALMENTE EL NOMBRE DEL
PROCEDIMIENTO REALIZADO
Dado que el procedimiento puede haberse modificado o ampliado en el curso de la
operación, el Coordinador de la lista confirmará con el cirujano y el resto del
equipo el procedimiento exacto que se haya realizado. Puede hacerse a modo de
pregunta: “¿Qué procedimiento se ha realizado?” o a modo de confirmación:
“Hemos llevado a cabo la intervención quirúrgica?”.
ENFERMERÍA CONFIRMA VERBALMENTE CON EL EQUIPO QUE LOS
RECUENTOS DE INSTRUMENTOS, GASAS Y AGUJAS SON CORRECTOS
El olvido de instrumentos, gasas, agujas, torundas etc. es un error poco común,
pero que sigue ocurriendo y puede resultar catastrófico.
El enfermero circulante o el instrumentista deberán por tanto confirmar
verbalmente la exactitud del recuento final de gasas y agujas. En caso de que se
haya abierto una cavidad también deberá confirmarse el recuento exacto del
instrumental.
Si los recuentos no concuerdan, se alertará al equipo para que se puedan tomar
las medidas adecuadas (como examinar los paños quirúrgicos, la basura y la
herida o, si fuera necesario, obtener imágenes radiográficas). (1)(2)(3)
ENFERMERÍA CONFIRMA VERBALMENTE CON EL EQUIPO EL ETIQUETADO
DE LAS MUESTRAS (INCLUIDO EL NOMBRE DEL PACIENTE)
La rotulación incorrecta de las muestras anatomopatológicas puede ser
desastrosa para el paciente y es a menudo una fuente demostrada de errores por
parte de los laboratorios.
El enfermero circulante confirmará el correcto etiquetado de toda muestra
anatomopatológica obtenida durante la intervención mediante la lectura en voz alta
del nombre del paciente, la descripción de la muestra y cualquier detalle
orientativo.
ENFERMERÍA CONFIRMA VERBALMENTE CON EL EQUIPO SI HAY
PROBLEMAS QUE RESOLVER RELACIONADOS CON EL EQUIPAMIENTO.
Los problemas relacionados con el equipo son habituales en los quirófanos. Es
importante identificar los fallos y el instrumental o los equipos que no han
funcionado bien para evitar que se vuelvan a utilizar antes de solucionar el
problema. El coordinador de la lista debe cerciorarse de que se identifiquen los
problemas relacionados con el instrumental y los equipos que hayan surgido
durante la intervención.
EL CIRUJANO, EL ANESTESIÓLOGO Y EL ENFERMERO REVISAN LOS
PRINCIPALES ASPECTOS DE LA RECUPERACIÓN Y EL TRATAMIENTO DEL
PACIENTE.
El cirujano, el anestesiólogo y el enfermero revisarán el plan de tratamiento y
recuperación posoperatorio, centrándose en particular en las cuestiones
intraoperatorias o anestésicas que pudieran afectar al paciente.
Tienen especial importancia aquellos eventos que presenten un riesgo específico
para el paciente durante la recuperación y que quizás no sean evidentes para
todos los interesados. (1)(2)(3) La finalidad de esta medida es transmitir
información fundamental de forma eficiente y adecuada a la totalidad del equipo.
Con esta última medida se completa la lista de verificación de la seguridad,
se añadirá la lista a la historia del paciente como medida esencial de
seguridad en el proceso quirúrgico y una copia se archivará en la unidad de
calidad para fines de control, investigación y docencia.
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ANEXO 2
FICHA DE RECOLECCIÓN DE DATOS