El cáncer del seno (mama) - dr. jose maría togo peraza

El cáncer del seno (mama) es una enfermedad por la que se forman
células malignas (cancerosas) en los tejidos de la mama
La mama está compuesta por lóbulos y conductos. Cada mama tiene entre 15 y 20 secciones que
se llamanlobulillos. Los lobulillos terminan en docenas de bulbos minúsculos que pueden producir
leche. Los lóbulos, los lobulillos y los bulbos están conectados por tubos delgados que se
llaman conductos.
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Anatomía de la mama femenina. Se muestran el pezón y la aréola en el exterior de la mama. También se
muestran los ganglios linfáticos, los lóbulos, los lobulillos, los conductos y otras partes del interior de la mama.
Cada mama tiene también vasos sanguíneos y vasos linfáticos. Los vasos linfáticos transportan un
líquido casi incoloro que se llama linfa. Los vasos linfáticos conducen a órganos pequeños que se
llaman ganglios linfáticos. Los ganglios linfáticos son estructuras pequeñas con forma de frijol que
se encuentran en todo el cuerpo. Filtran sustancias de un líquido que se llama linfa y ayudan a
combatir infecciones y enfermedades. Hay racimos de ganglios linfáticos cerca de la mama en
las axilas (debajo de los brazos), por encima de la clavícula y en el pecho.
El tipo más común de cáncer de mama es el carcinoma ductal, que empieza en las células de los
conductos. El cáncer que empieza en los lóbulos o los lobulillos se llama carcinoma lobular y se
encuentra con mayor frecuencia en ambas mamas que otros tipos de cáncer de mama. El cáncer
de mama inflamatorio es un tipo de cáncer poco común por el que la mama está caliente,
enrojecida e hinchada.
Para mayor información sobre el cáncer de mama en la niñez, consultar el sumario
del PDQ sobre Cánceres poco comunes de la niñez.
La edad y los antecedentes de salud pueden afectar el riesgo de
padecer de cáncer de mama.
Cualquier cosa que aumenta la probabilidad de presentar una enfermedad se llama factor de
riesgo. Tener un factor de riesgo no significa que se va a padecer de cáncer; no tener factores de
riesgo no significa que no se va a padecer de cáncer. Las personas que pueden tener riesgo deben
consultar esto con el médico. Entre los factores de riesgo para el cáncer de mama, se cuentan los
siguientes:

Edad avanzada.

Menstruación a temprana edad.

Edad avanzada en el momento del primer parto o no haber dado nunca a luz.

Antecedentes personales de cáncer de mama o de enfermedad benigna (no cancerosa) de mama.

Madre o hermana con cáncer de mama.

Tratamiento con radioterapia dirigida a la mama o el pecho.

Tejido de la mama que es denso en un mamograma.

Tomar hormonas tales como estrógeno y progesterona.

Consumir bebidas alcohólicas.

Ser de raza blanca.
La Herramienta de Evaluación del Riesgo de Cáncer de Mama (Breast Cancer Risk Assessment
Tool) del NCI utiliza los factores de riesgo de las mujeres para calcular su riesgo de presentar un
cáncer de mama durante los cinco años siguientes y hasta los 90 años de edad. La herramienta
disponible en línea está destinada a que la use un proveedor de atención de la salud. Para mayor
información en inglés sobre el riesgo de cáncer de mama, llamar al 1-800-4-CANCER.
En algunas ocasiones, el cáncer de mama es causado por
mutaciones (alteraciones) genéticas heredadas.
Los genes de las células llevan la información hereditaria que se recibe de los padres de una
persona. El cáncer de mama hereditario representa aproximadamente 5 a 10% de todos los casos
de cáncer de mama. Algunos genes alterados relacionados con el cáncer de mama son más
comunes en ciertos grupos étnicos.
Las mujeres que tienen un gen alterado relacionado con el cáncer de mama y que padecieron de
cáncer en una mama tienen un riesgo más alto de padecer de cáncer de mama en la otra mama.
Estas mujeres también tienen un riesgo más alto de padecer de cáncer de ovario y pueden tener
un riesgo mayor de padecer de otros cánceres. Los hombres que tienen un gen alterado
relacionado con el cáncer de mama también tienen un mayor riesgo de padecer de esta
enfermedad. Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobreTratamiento del cáncer
del seno (mama) masculino.
Se han creado pruebas que pueden detectar genes alterados. Estas pruebas genéticas se realizan
algunas veces para miembros de familias con un riesgo alto de cáncer. Para mayor información en
inglés, consultar los siguientes sumarios del PDQ:

Exámenes de detección del cáncer de mama

Prevención del cáncer de mama

Genética del cáncer de mama y de ovario
Los signos posibles de cáncer de mama incluyen una masa o un
cambio en la mama.
El cáncer de mama puede causar cualquiera de los siguientes signos y síntomas. Consultar con el
médico si se presenta cualquiera de los siguientes problemas:

Masa o engrosamiento en la mama o cerca de ella, o en el área debajo del brazo.

Cambio en el tamaño o la forma de la mama.

Hueco o arruga en la piel de la mama.

Pezón que se vuelve hacia adentro de la mama.

Líquido que sale del pezón, que no es leche materna; especialmente si es sanguinolento.

Piel con escamas, roja o hinchada en la mama, el pezón o la aréola (área oscura de piel que
rodea el pezón).

Huecos en la mama parecidos a la piel de la naranja (se llama piel de naranja).
Otras afecciones que no son cáncer de mama pueden causar los mismos síntomas.
Para detectar (encontrar) y diagnosticar el cáncer de mama, se
utilizan pruebas que examinan las mamas.
Se debe consultar con un médico si se observan cambios en la mama. Se pueden usar las
siguientes pruebas o procedimientos:

Examen físico y antecedentes: examen del cuerpo para revisar los signos generales de salud,
incluso verificar si hay signos de enfermedad, como masas o cualquier otra cosa que parezca
anormal. También se anotan los antecedentes de los hábitos de salud del paciente y los
antecedentes médicos de sus enfermedades y tratamientos anteriores.

Mamograma: radiografía de la mama.
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Mamografía de la mama derecha.

Ecografía: procedimiento en el que se hacen rebotar ondas de sonido de alta energía
(ultrasonidos) en los tejidos u órganos internos para producir ecos. Los ecos forman una imagen
de los tejidos corporales llamada ecograma. La imagen se puede imprimir para observarla más
tarde.

IRM (imágenes por resonancia magnética): procedimiento para el que se usa un imán, ondas de
radio y una computadora para crear imágenes detalladas de áreas internas del cuerpo. Este
procedimiento también se llama imágenes por resonancia magnética nuclear (IRMN).

Estudios químicos de la sangre: procedimiento por el cual se examina una muestra de sangre
para medir las cantidades de ciertas sustancias que los órganos y tejidos del cuerpo liberan en la
sangre. Una cantidad anormal (mayor o menor que la normal) de una sustancia puede ser signo
de enfermedad en el órgano o el tejido que la elabora.

Biopsia: extracción de células o tejidos para que un patólogo pueda observarlas bajo
un microscopio y verificar si hay signos de cáncer. Si se encuentra una masa en la mama, el
médico puede necesitar extraer una pequeña cantidad de la masa. Los cuatro tipos
de biopsias son los siguientes:
o
Biopsia por escisión: extracción completa de una masa de tejido.
o
Biopsia por incisión: extracción de una parte de una masa o de una muestra de tejido.
o
Biopsia central: extracción de tejido con una aguja ancha.
o
Biopsia por aspiración con aguja fina (AAF): extracción de tejido o líquido mediante una aguja
fina.
Si hay presencia de cáncer se llevan a cabo pruebas que estudian
las células cancerosas.
Las decisiones sobre cuál es el mejor tratamiento se toman de acuerdo con el resultado de estas
pruebas. Las pruebas proveen información sobre:

Qué tan rápido crecería el cáncer.

Las probabilidades de que el cáncer se disemine rápido en el cuerpo.

Qué tan eficaces resultan ciertos tratamientos.

La probabilidad de que el cáncer recidive (vuelva).
Las pruebas incluyen lo siguiente

Prueba de receptores de estrógeno y receptores de la progesterona: prueba que se usa para
medir la cantidad de receptores de estrógeno y progesterona (hormonas) en el tejido canceroso.
Si se encuentra más receptores del estrógeno y la progesterona de lo normal, el cáncer podría
crecer más rápidamente. Los resultados de las pruebas indican si el tratamiento que impide la
acción de estrógeno y progesterona, puede detener el crecimiento del cáncer.

La prueba del Receptor tipo 2 del factor de crecimiento epidérmico humano (HER2/neu): una
prueba de laboratorio para medir cuántos genes HER2/neu hay y cuánta proteína HER2/neu se
elabora en una muestra de tejido. Si hay más genes HER2/neu o concentraciones más elevadas
de proteína HER2/neu que lo normal, el cáncer podría crecer más rápido y cuenta con mayores
posibilidades de diseminarse a otras partes del cuerpo. El cáncer se puede tratar
con medicamentos dirigidos a la proteína HER2/neu como el trastuzumab (Herceptin)
y lapatinib (Tykerb).

Pruebas multigénicas: pruebas en las que se estudian muestras de tejidos para observar la
actividad de varios genes a la vez. Estas pruebas ayudan a predecir si el cáncer se diseminará a
otras partes del cuerpo o si recidivará (regresará).
o
Oncotype DX: esta prueba ayuda a predecir si el cáncer de mama en estadio I o el cáncer de
mama en estadio II que tienen receptores de estrógeno positivos y ganglios linfáticos
negativos se diseminarán hacia otras partes del cuerpo. Si el riesgo de diseminación del cáncer
es alto, se puede administrar quimioterapia para reducir el riesgo.
o
MammaPrint: esta prueba ayuda a predecir si un cáncer de mama en estadio I o en estadio II con
ganglios negativos, se diseminará a otras partes del cuerpo. Si el riesgo de diseminación es alto,
se administra quimioterapia para disminuir el riesgo.
Ciertos factores afectan el pronóstico (probabilidad de
recuperación) y las opciones de tratamiento.
El pronóstico (probabilidad de recuperación) y las opciones de tratamiento dependen de los
siguientes aspectos:

El estadio del cáncer (el tamaño del tumor y si está solo en la mama solamente o si se diseminó
hasta los ganglios linfáticos u otras partes del cuerpo).

El tipo de cáncer de mama.

Las concentraciones de receptores de estrógeno y progesterona en el tejido tumoral.

Concentraciones de receptores del factor de crecimiento epidérmico humano tipo 2 (HER2/neu) en
el tejido tumoral.

Si el tejido del tumor es triple negativo (células que no tienen receptores de estrógeno, receptores
de progesterona o concentraciones altas del HER2/neu).

La rapidez con que crece el tumor.

La probabilidad de que el tumor recidive (regrese).

La edad de una mujer, su salud general y el estado menopáusico (si la mujer aún tiene períodos
menstruales).

Si el cáncer recién se diagnosticó o si recidivó (volvió).
Estadios del cáncer de seno (mama)
Puntos importantes de esta sección

Después de que se diagnostica el cáncer de (mama), se realizan pruebas para determinar si
las células cancerosas se diseminaron dentro de la mama o hasta otras partes del cuerpo.

El cáncer se disemina en el cuerpo de tres maneras.

Para el cáncer de mama se usan los siguientes estadios:
o
Estadio 0 (carcinoma in situ)
o
Estadio I
o
Estadio II
o
Estadio IIIA
o
Estadio IIIB
o
Estadio IIIC
o
Estadio IV
Después de que se diagnostica el cáncer de (mama), se realizan
pruebas para determinar si las células cancerosas se diseminaron
dentro de la mama o hasta otras partes del cuerpo.
El proceso que se usa para determinar si el cáncer se diseminó dentro de la mama o hasta otras
partes del cuerpo se llama estadificación. La información que se obtiene en el proceso de
estadificación determina elestadio de la enfermedad. Es importante conocer el estadio de la
enfermedad a fin de planificar el tratamiento. Para el proceso de estadificación, se pueden utilizar
las pruebas y procedimientos siguientes:

Radiografía del tórax: radiografía de los órganos y huesos del interior del tórax. Un rayo X es un
tipo de haz de energía que puede atravesar el cuerpo y plasmarse en una película que muestra
una imagen de áreas del interior del cuerpo.

Exploración por TC (exploración por TAC): procedimiento mediante el cual se toma una serie de
imágenes detalladas del interior del cuerpo, desde ángulos diferentes. Las imágenes son creadas
por una computadora conectada a una máquina de rayos X. Se inyecta un tinte en una vena o se
ingiere, a fin de que los órganos o los tejidos se destaquen de forma más clara. Este
procedimiento también se llama tomografía computada, tomografía computarizada o tomografía
axial computarizada.

Exploración ósea: procedimiento que se utiliza para verificar si hay células en los huesos que se
multiplican rápidamente, como las células cancerosas. Se inyecta una cantidad muy pequeña de
materialradiactivo en una vena y este recorre todo el torrente sanguíneo. Cuando el material
radiactivo se acumula en los huesos, se puede detectar con un escáner.

Exploración con TEP (exploración con tomografía por emisión de positrones): procedimiento para
encontrar células de tumores malignos en el cuerpo. Se inyecta en una vena una cantidad
pequeña de glucosa(azúcar) radiactiva. El explorador por TEP rota alrededor del cuerpo y toma
una imagen de los lugares del cuerpo que absorben la glucosa. Las células de tumores malignos
tienen aspecto más brillante en la imagen porque son más activas y absorben más glucosa que
las células normales.
El cáncer se disemina en el cuerpo de tres maneras.
Las tres maneras en que el cáncer se disemina en el cuerpo son las siguientes:

A través del tejido. El cáncer invade el tejido normal que lo rodea.

A través del sistema linfático. El cáncer invade el sistema linfático y circula por los vasos
linfáticos hacia otros lugares del cuerpo.

A través de la sangre. El cáncer invade las venas y los capilares, y circula por la sangre hasta
otros lugares del cuerpo.
Cuando las células cancerosas se separan del tumor primario (original) y circulan a través de
la linfa o la sangre hasta otros lugares del cuerpo, se puede formar otro tumor (secundario). Este
proceso se llama metástasis. El tumor secundario (metastásico) es el mismo tipo de cáncer que el
tumor primario. Por ejemplo, si el cáncer de mama se disemina hasta los huesos, las células
cancerosas de los huesos son en realidad células de cáncer de mama. La enfermedad es cáncer
metastásico de mama, no cáncer de hueso.
Para el cáncer de mama se usan los siguientes estadios:
Estadio 0 (carcinoma in situ)
Hay dos tipos de carcinoma de mama in situ:

Carcinoma ductal in situ (CDIS): afección no invasora en la que se
encuentran células anormales en el revestimiento de un conducto de la mama. Las células
anómalas no se diseminaron afuera de este conducto hasta otros tejidos de la mama. Algunas
veces, el CDIS se puede volver cáncer invasor y diseminarse hasta otros tejidos, aunque por el
momento no se sabe cómo predecir cuáles lesiones se volverán invasoras.

Carcinoma lobular in situ (CLIS): afección en la que se encuentran células anormales en
los lobulillos de lamama. Muy raras veces esta afección se vuelve cáncer invasor; sin embargo, el
padecer de carcinoma lobular in situ en una mama aumenta el riesgo de padecer de cáncer de
mama en cualquier de las mamas.
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Comparación del tamaño del tumor con una arveja, un maní, una nuez y un limón.
Estadio I
En el estadio I, el cáncer ya se formó. El estadio I se divide en los estadios IA y IB.

En el estadio IA, el tumor mide dos centímetros o menos, y no se diseminó fuera de la mama.

En el estadio IB se presenta una de las siguientes situaciones:
o
No se encuentra un tumor en la mama pero se encuentran pequeños racimos
de células cancerosas(mayores de 0,2 milímetros, pero no mayores de 2 milímetros) en
los ganglios linfáticos, o
o
El tumor mide dos centímetros o menos, y se encuentran pequeños racimos de células
cancerosas (mayores de 0,2 milímetros pero no mayores de 2 milímetros) en los ganglios
linfáticos.
Estadio II
El estadio II se divide en los estadios IIA and IIB.

En el estadio IIA:
o
No se encuentra un tumor en la mama, pero se encuentra cáncer en los ganglios linfáticos
axilares(ganglios linfáticos debajo del brazo), o
o
El tumor mide dos centímetros o menos, y se diseminó hasta los ganglios linfáticos axilares, o
o
El tumor mide más de dos centímetros, pero no más de cinco centímetros, y no se diseminó
hasta los ganglios linfáticos axilares.

En el estadio IIB, el tumor tiene una de las siguientes características:
o
Mide más de dos centímetros, pero no más de cinco centímetros, y se diseminó hasta
los ganglios linfáticos axilares, o
o
Mide más de cinco centímetros, pero no se diseminó hasta los ganglios linfáticos axilares.
Estadio IIIA
En el estadio IIIA:

No se encuentra un tumor en la mama. El cáncer se encuentra en los ganglios linfáticos
axilares que están unidos entre sí o a otras estructuras; o el cáncer se encuentra en los ganglios
linfáticos cercanos alesternón; o

El tumor mide dos centímetros o menos. El cáncer se diseminó hasta los ganglios linfáticos
axilares que están unidos entre sí o a otras estructuras, o el cáncer se diseminó hasta los ganglios
linfáticos cercanos al esternón; o

El tumor mide más de dos centímetros, pero no más de cinco centímetros. El cáncer se diseminó
hasta los ganglios linfáticos axilares que están unidos entre sí o a otras estructuras, o el cáncer se
diseminó hasta los ganglios linfáticos cercanos al esternón.

El tumor mide más de cinco milímetros. El cáncer se ha diseminado hasta los ganglios linfáticos
axilares que están unidos entre sí o a otras estructuras, o el cáncer se puede haber diseminado
hasta los ganglios linfáticos cercanos al esternón.
Estadio IIIB
En el estadio IIIB, el tumor puede tener cualquier tamaño y el cáncer:

Se diseminó hasta la pared torácica o a la piel de la mama; y

Se puede haber diseminado hasta los ganglios linfáticos axilares que están unidos entre sí o a
otras estructuras, o el cáncer se puede haber diseminado hasta los ganglios linfáticos cercanos al
esternón.
El cáncer que se diseminó hasta la piel de la mama se llama cáncer de mama inflamatorio. Para
mayor información, consultar la sección sobre Cáncer de mama inflamatorio.
Estadio IIIC
En el estadio IIIC, no se encuentra un tumor en la mama o el tumor puede tener cualquier tamaño y
se puede haber diseminado hasta la pared torácica o a la piel de la mama. Asimismo, el cáncer:

Se diseminó hasta los ganglios linfáticos por arriba o debajo de la clavícula; y

Se puede haber diseminado hasta los ganglios linfáticos axilares o hasta los ganglios linfáticos
cercanos alesternón.
El cáncer que se diseminó hasta la piel de la mama se llama cáncer de mama inflamatorio. Para
mayor información, consultar la sección sobre Cáncer de mama inflamatorio.
El cáncer de mama en estadio IIIC se divide en estadio IIIC operable y estadio IIIC inoperable.
En el estadio IIIC operable, el cáncer:

Se encuentra en 10 o más ganglios linfáticos axilares; o

Se encuentra en los ganglios linfáticos debajo de la clavícula; o

Se encuentra en ganglios linfáticos axilares y en los ganglios linfáticos cercanos al esternón.
En el estadio IIIC no operable del cáncer de mama, el cáncer se diseminó hasta los ganglios
linfáticos por arriba de la clavícula.
Estadio IV
En el estadio IV, el cáncer se diseminó hasta otros órganos del cuerpo, con mayor frecuencia hasta
los huesos, los pulmones, el hígado o el cerebro.
Cáncer de mama inflamatorio
En el cáncer de mama inflamatorio, el cáncer se diseminó hasta la piel de la mama y
la mama aparece enrojecida e hinchada y se siente caliente. El enrojecimiento y el calor se
presentan porque las célulascancerosas bloquean los vasos linfáticos de la piel. La piel de la
mama también puede tener una apariencia con hoyuelos que se llama piel de naranja. Puede no
haber ninguna masa palpable en la mama. El cáncer de mama inflamatorio puede estar en estadio
IIIB, estadio IIIC o estadio IV.
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Cáncer de mama inflamatorio en el seno izquierdo el cual muestra piel de naranja y pezón invertido.
Cáncer de mama recidivante
El cáncer de mama recidivante es cáncer que recidivó (volvió) después de someterse a
tratamiento. El cáncerpuede volver a la mama, la pared del pecho u otras partes del cuerpo.
Aspectos generales de las opciones de tratamiento
Puntos importantes de esta sección

Hay diferentes tipos de tratamiento para las pacientes de cáncer de mama.

Se usan seis tipos de tratamiento estándar:
o
Cirugía
o
Biopsia del ganglio linfático centinela seguida de cirugía
o
Radioterapia
o
Quimioterapia
o
Terapia con hormonas
o
Terapia dirigida

Se están probando nuevos tipos de tratamiento en ensayos clínicos.
o
Quimioterapia de dosis alta con trasplante de células madre.
o
Inhibidores de la tirosina cinasa como terapia adyuvante

Los pacientes deberían pensar en participar en un ensayo clínico.

Los pacientes pueden entrar a formar parte de los ensayos clínicos antes, durante o después
de comenzar su tratamiento para el cáncer.

Pueden necesitarse pruebas de seguimiento.
Hay diferentes tipos de tratamiento para las pacientes de cáncer de
mama.
Hay diferentes tratamientos disponibles para las pacientes de cáncer de mama. Algunos
tratamientos sonestándar (el tratamiento que se usa actualmente) y otros se encuentran en
evaluación en ensayos clínicos. Un ensayo clínico de tratamientos es un estudio de
investigación que procura mejorar los tratamientos actuales u obtener información sobre
tratamientos nuevos para pacientes de cáncer. Cuando los ensayos clínicosmuestran que un
nuevo tratamiento es mejor que el tratamiento estándar, el tratamiento nuevo se puede convertir en
el tratamiento estándar. Los pacientes deberían pensar en participar en un ensayo clínico. Algunos
ensayos clínicos están abiertos solo para pacientes que no han comenzado un tratamiento.
Se usan seis tipos de tratamiento estándar:
Cirugía
La mayoría de las pacientes de cáncer de mama se someten a cirugía a fin de extirpar el cáncer de
la mama. Habitualmente se extirpan algunos de los ganglios linfáticos de abajo del brazo y se
observan bajo unmicroscopio para verificar si contienen células cancerosas.
Cirugía para preservar la mama: una operación para extirpar el cáncer, pero no la mama. Incluye
los siguientes procedimientos:

Lumpectomía: cirugía para extirpar el tumor (masa) y una pequeña cantidad de tejido normal
alrededor del mismo.

Mastectomía parcial: cirugía para extirpar la parte de la mama que tiene cáncer y algo
del tejido normal que la rodea. También se puede extirpar el revestimiento de los músculos
pectorales debajo del cáncer. Este procedimiento también se llama mastectomía segmentaria.
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Cirugía para conservar la mama. Las líneas de puntos muestran el área que contiene el tumor que se extirpa y
algunos de los ganglios linfáticos que se pueden extirpar.
A las pacientes que se tratan con cirugía para preservar la mama, también se les puede extirpar
algunos de ganglios linfáticos debajo del brazo para someterlos a una biopsia. Este procedimiento
se llama disección de ganglios linfáticos. Se puede realizar al mismo tiempo que la cirugía para
preservar la mama o después. La disección de ganglios linfáticos se realiza a través de
una incisión separada.
Otros tipos de cirugía incluyen los siguientes procedimientos:

Mastectomía total: cirugía para extirpar la mama que contiene cáncer. Este procedimiento también
se llama mastectomía simple. Se pueden extraer algunos de los ganglios linfáticos de abajo del
brazo para someterlos a una biopsia en el mismo momento de la cirugía o después de la misma.
Esto se realiza a través de una incisión separada.
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Mastectomía total (simple). La línea de puntos muestra el lugar donde se extirpa
toda la mama. También se pueden extirpar algunos ganglios linfáticos debajo
del brazo.

Mastectomía radical modificada: cirugía para extirpar la mama que contiene cáncer, muchos de
los ganglios linfáticos de abajo del brazo, el revestimiento de los músculos pectorales y, a veces,
parte de los músculos de la pared del pecho.
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Mastectomía radical modificada. La línea de puntos muestra el lugar donde se
extirpó toda la mama y algunos ganglios linfáticos. También se puede extirpar
parte de los músculos de la pared del pecho.
Se puede administrar quimioterapia antes de la cirugía para extirpar el tumor. Cuando la
quimioterapia se administra antes de la cirugía, reducirá el tamaño del tumor y la cantidad de tejido
que es necesario extirpar durante la cirugía. El tratamiento administrado antes de la cirugía se
llama terapia neoadyuvante.
Incluso si el médico extirpa todo el cáncer que se puede ver en el momento de la cirugía, algunas
pacientes pueden recibir radioterapia, quimioterapia o terapia con hormonas después de la cirugía
para destruir cualquiercélula cancerosa que haya quedado. El tratamiento administrado después
de la cirugía para disminuir el riesgo de que el cáncer vuelva se llama terapia adyuvante.
Si la paciente se va a someter a una mastectomía, se puede considerar la reconstrucción de la
mama (cirugía para reconstruir la forma de una mama después de la mastectomía). La
reconstrucción de mama se puede hacer en el momento de la mastectomía o después. La
reconstrucción se puede llevar a cabo con tejido de la paciente (no de la mama) o
mediante implantes rellenos con una solución salina o un gel de silicona. Antes de tomar la
decisión de realizar un implante, las pacientes pueden llamar al Centro de Dispositivos y Salud
Radiológica de la Administración de Drogas y Alimentos (FDA) al teléfono 1-888-INFO-FDA (1-888463-6332) o visitar el portal de Internet del FDA para obtener más información sobre implantes de
mama. (Nota: la información contenida en esos enlaces solo está disponible en inglés.)
Biopsia del ganglio linfático centinela seguida de cirugía
La biopsia del ganglio linfático centinela es un procedimiento para extraer el ganglio linfático
centinela durante una cirugía. El ganglio linfático centinela es el primer ganglio que recibe
el drenaje linfático de un tumor. Es el primer ganglio linfático donde es posible que el cáncer se
disemine desde el tumor. Se inyecta una sustanciaradiactiva o un tinte azul cerca del tumor. La
sustancia o el tinte fluyen a través de los conductos linfáticos hasta los ganglios linfáticos. Se
extrae el primer ganglio que recibe la sustancia o el tinte. Un patólogo observa el tejido bajo un
microscopio para verificar si hay células cancerosas. Cuando no se detectan células cancerosas,
puede no ser necesario extraer más ganglios linfáticos. Después de la biopsia del ganglio linfático
centinela, el cirujano extirpa el tumor (cirugía para preservar la mama o mastectomía).
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Biopsia de ganglio linfático centinela de la mama. Se inyecta una sustancia radiactiva o un tinte azul cerca del
tumor (primer panel). El material inyectado se identifica con la vista o con una sonda que detecta la
radiactividad (panel del medio). Se extraen los ganglios centinelas (los primeros ganglios que absorben la
sustancia) para determinar si tienen células cancerosas (último panel).
Radioterapia
La radioterapia es un tratamiento para el cáncer en el que se usan rayos X de alta energía u otros
tipos deradiación para destruir células cancerosas o impedir que crezcan. Hay dos tipos de
radioterapia. La radioterapia externa usa una máquina fuera del cuerpo que envía radiación al área
donde se encuentra el cáncer. Laradioterapia interna usa una sustancia radiactiva sellada en
agujas, semillas, alambres o catéteres que se colocan directamente dentro del cáncer o cerca del
mismo. La forma en que se administra la radioterapia depende del tipo y el estadio del cáncer que
se está tratando.
Quimioterapia
La quimioterapia es un tratamiento del cáncer para el que se usan medicamentos para interrumpir
el crecimiento de las células cancerosas, ya sea mediante su destrucción o impidiendo su
multiplicación. Cuando la quimioterapia se administra por boca o se inyecta en una vena o
músculo, los medicamentos ingresan en el torrente sanguíneo y afectan a células cancerosas de
todo el cuerpo (quimioterapia sistémica). Cuando la quimioterapia se coloca directamente en
el líquido cefalorraquídeo, un órgano o una cavidad corporal como elabdomen, los medicamentos
afectan principalmente las células cancerosas de esas áreas (quimioterapia regional). La forma en
que se administre la quimioterapia depende del tipo y el estadio del cáncer que se está tratando.
Para obtener más información en inglés, consultar el enlace Medicamentos aprobados para el
cáncer del seno.
Terapia con hormonas
La terapia con hormonas es un tratamiento para el cáncer por el que se extraen las hormonas o se
bloquea su acción, y se impide el crecimiento de las células cancerosas. Las hormonas son
sustancias elaboradas por lasglándulas del cuerpo que circulan por el torrente sanguíneo. Algunas
hormonas pueden hacer crecer ciertos cánceres. Si las pruebas muestran que las células
cancerosas ofrecen sitios donde pueden adherirse las hormonas (receptores), se utilizan
medicamentos, cirugía o radioterapia para reducir la producción de hormonas o impedir que
funcionen. La hormona estrógeno, que hace crecer algunos cánceres de mama, es elaborada en
su mayor parte por los ovarios. El tratamiento para impedir que los ovarios elaboren estrógeno se
llama ablación ovárica.
La terapia hormonal con tamoxifeno a menudo se suministra a pacientes con estadios tempranos
de cáncer de mama y a pacientes de cáncer metastásico de mama (cáncer que se diseminó hasta
otras partes del cuerpo). La terapia hormonal con tamoxifeno o estrógenos puede actuar sobre las
células de todo el cuerpo y puede aumentar la posibilidad de padecer cáncer de endometrio. Las
mujeres que toman tamoxifeno se deben someter a un examen pélvico todos los años para
verificar si hay signos de cáncer. Cualquier sangrado vaginal que no sea sangrado menstrual se
debe comunicar a un médico tan pronto como sea posible.
La terapia hormonal con un inhibidor de la aromatasa se administra a algunas
mujeres posmenopáusicas que padecen de cáncer de mama hormonodependiente. El cáncer de
mama hormonodependiente necesita de la hormona estrógeno para crecer. Los inhibidores de la
aromatasa disminuyen el estrógeno en el cuerpo porque impiden que una enzima que se llama
aromatasa convierta el andrógeno en estrógeno.
Ciertos inhibidores de la aromatasa pueden usarse para el tratamiento de cáncer de mama en un
estadio temprano como terapia adyuvante o después de dos años o más de tamoxifeno. Los
inhibidores de la aromatasa se están probando en ensayos clínicos para compararlos con la
terapia hormonal con tamoxifeno en el tratamiento del cáncer de mama metastásico.
Para obtener más información en inglés, consultar el enlace Medicamentos aprobados para el
cáncer del seno.
Terapia dirigida
La terapia dirigida es un tipo de tratamiento para el que se utilizan medicamentos u otras
sustancias para identificar y atacar células cancerosas específicas sin dañar las células normales.
Los anticuerpos monoclonales y los inhibidores de la tirosina cinasa son dos tipos de terapia
dirigida que se usan para el tratamiento del cáncer de mama. Los inhibidores de PARP son un tipo
de sustancias que se usan en la terapia dirigida que están en estudio para el tratamiento
del cáncer de mama triple negativo.
La terapia con anticuerpos monoclonales es un tratamiento para el cáncer para el que se
utilizan anticuerposproducidos en el laboratorio a partir de un tipo único de células del sistema
inmunitario. Estos anticuerpos pueden identificar sustancias en células cancerosas o sustancias
normales en el cuerpo que contribuyen al crecimiento de las células cancerosas. Los anticuerpos
se adhieren a las sustancias y eliminan las células cancerosas, impiden su crecimiento o previenen
que se diseminen. Los anticuerpos monoclonales se administran por infusión. Se pueden utilizar
solos o para administrar medicamentos, toxinas o material radiactivodirectamente hasta las células
cancerosas. Los anticuerpos monoclonales se pueden usar en combinación con la quimioterapia
como terapia adyuvante.
El trastuzumab (Herceptin) es un anticuerpo monoclonal que bloquea los efectos de
la proteína del factor de crecimiento HER2, que envía señales a las células cancerosas de la
mama. Alrededor de una cuarta parte de las pacientes de cáncer de mama tienen tumores que se
pueden tratar con trastuzumab combinado con quimioterapia.
Los inhibidores de la tirosina cinasa son medicamentos que se usan en la terapia dirigida para
bloquear las señales que los tumores necesitan para crecer. Los inhibidores de la tirosina cinasa
se pueden usar en combinación con otros medicamentos anticancerosos como terapia adyuvante.
El lapatinib es un inhibidor de la tirosina cinasa que bloquea los efectos de la proteína HER2 y de
otrasproteínas del interior de las células tumorales. Se puede utilizar con otros medicamentos para
tratar a pacientes que tienen cáncer de mama que es positivo para la HER2 y cuyo
cáncer evolucionó después del tratamiento con trastuzumab.
Los inhibidores de PARP son un tipo de sustancia que se usa en la terapia dirigida para bloquear la
reparación del ADN y podrían destruir las células cancerosas. La terapia con un inhibidor del PARP
está en estudio para el tratamiento del cáncer de mama triple negativo.
Para obtener más información en inglés, consultar el enlace Medicamentos aprobados para el
cáncer del seno.
Se están probando nuevos tipos de tratamiento en ensayos clínicos.
En la presente sección del sumario se hace referencia a tratamientos en evaluación en ensayos
clínicos, pero tal vez no se mencionen todos los tratamientos nuevos que se están considerando.
Para mayor información en inglés sobre ensayos clínicos, consultar el portal de Internet del NCI.
Quimioterapia de dosis alta con trasplante de células madre.
La quimioterapia de dosis alta con trasplante de células madre es una forma de
administrar dosis de altas de quimioterapia y reemplazar las células generadoras
de sangre destruidas por el tratamiento de cáncer. Lascélulas madre (células sanguíneas
inmaduras) se extraen de la sangre o la médula ósea del mismo paciente o un donante, y se
congelan y almacenan. Después de finalizar la quimioterapia, las células madre guardadas se
descongelan y se reinyectan al paciente mediante una infusión. Estas células madre reinyectadas
crecen (y restauran) las células sanguíneas en el cuerpo.
Algunos estudios han mostrado que con las dosis altas de quimioterapia seguidas de un trasplante
de células madre no se obtienen mejores resultados que con la quimioterapia estándar para el
tratamiento del cáncer de mama. Los médicos han decidido que, por ahora, las dosis altas de
quimioterapia solo se deben probar en los ensayos clínicos. Antes de participar en un estudio de
este tipo, las mujeres deben consultar con sus médicos sobre los efectos secundarios graves,
incluso la muerte, que pueden causar las dosis altas de quimioterapia.
Inhibidores de la tirosina cinasa como terapia adyuvante
Los inhibidores de la tirosina cinasa son medicamentos de terapia dirigida que bloquean las
señales que los tumores necesitan para crecer. Se pueden usar inhibidores de la tirosina cinasa
combinados con otros medicamentos como terapia adyuvante.
El lapatinib es un inhibidor de la tirosina cinasa que bloquea los efectos de la proteína HER2 y
otras proteínas del interior de las células tumorales. Se puede usar para tratar a las pacientes de
cáncer de mama positivo al HER2 que evolucionó después del tratamiento con trastuzumab.
Los pacientes deberían pensar en participar en un ensayo clínico.
Para algunos pacientes, la mejor elección de tratamiento puede ser participar en un ensayo clínico.
Los ensayos clínicos forman parte del proceso de investigación del cáncer. Los ensayos clínicos se
llevan a cabo para determinar si los tratamientos nuevos para el cáncer son seguros y eficaces, o
mejores que el tratamiento estándar.
Muchos de los tratamientos estándar actuales se basan en ensayos clínicos anteriores. Los
pacientes que participan en un ensayo clínico pueden recibir el tratamiento estándar o estar entre
los primeros en recibir el tratamiento nuevo.
Los pacientes que participan en los ensayos clínicos también ayudan a mejorar la forma en que se
tratará el cáncer en el futuro. Aunque los ensayos clínicos no conduzcan a tratamientos nuevos
eficaces, a menudo responden a preguntas importantes y ayudan a avanzar en la investigación.
Los pacientes pueden entrar a formar parte de los ensayos clínicos
antes, durante o después de comenzar su tratamiento para el
cáncer.
Algunos ensayos clínicos sólo incluyen a pacientes que todavía no recibieron tratamiento. Otros
ensayos prueban los tratamientos para los pacientes cuyo cáncer no mejoró. También hay ensayos
clínicos que prueban nuevas maneras de impedir que el cáncer recidive (vuelva) o de reducir
los efectos secundarios del tratamiento de cáncer.
Los ensayos clínicos se realizan en muchas partes del país. Consultar la sección sobre Opciones
de Tratamiento para encontrar enlaces en inglés a los ensayos clínicos que se realizan
actualmente. Estos se han recuperado de la lista de ensayos clínicos del NCI.
Pueden necesitarse pruebas de seguimiento.
Algunas de las pruebas que se usaron para diagnosticar el cáncer o para determinar el estadio del
cáncer se pueden repetir. Algunas pruebas se repiten para asegurarse que el tratamiento es eficaz.
Las decisiones acerca de seguir, cambiar o suspender el tratamiento se pueden basar en los
resultados de estas pruebas. Esto a veces se llama reestadificación.
Algunas de las pruebas se seguirán repitiendo esporádicamente después de terminar el
tratamiento. Los resultados de estas pruebas pueden mostrar si la afección cambió o si el
cáncer recidivó (volvió). Estas pruebas a veces se llaman pruebas de seguimiento o exámenes
médicos.
Opciones de tratamiento por estadio
En cada sección de tratamiento se incluye una lista en inglés de los ensayos clínicos que se llevan
a cabo actualmente. Puede ocurrir que para algunos tipos o estadios del cáncer no haya una lista
de ensayos clínicos. Consultar con el médico sobre ensayos clínicos que no aparecen en el
sumario, pero que pueden ser apropiados para el paciente.
Carcinoma ductal in situ (CDIS)
El tratamiento del carcinoma ductal in situ (CDIS) puede incluir los siguientes procedimientos:

Cirugía para preservar la mama y radioterapia, con tamoxifeno o sin este.

Mastectomía total, con tamoxifeno o sin este.

Cirugía para preservar la mama, sin radioterapia.

Participación en ensayos clínicos que prueban la cirugía para preservar la mama y el tamoxifeno,
con radioterapia o sin ella.
Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer para acceder a los ensayos clínicos
que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la
búsqueda, usar el término en inglés ductal breast carcinoma in situ. Para encontrar resultados más
específicos, se puede refinar la búsqueda usando otras características, como la ubicación donde
se realiza el ensayo, el tipo de tratamiento o el nombre del medicamento que se utiliza. Nota: los
resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.
Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del
NCI.
Carcinoma lobular in situ (CLIS)
El tratamiento del carcinoma lobular in situ (CLIS) puede incluir los siguientes procedimientos:

Biopsia para diagnosticar el CLIS seguida de exámenes regulares y mamogramas regulares a fin
de detectar cambios tan pronto como sea posible. Esto se llama observación.

Tamoxifeno para reducir el riesgo de padecer de cáncer de mama.

Mastectomía profiláctica bilateral. Esta opción de tratamiento se usa a veces para mujeres que
tienen un riesgo alto de padecer de cáncer de mama. La mayoría de los cirujanos cree que en
estos casos es un tratamiento más radical que el que se necesita.

Participación en ensayos clínicos que prueban medicamentos para prevenir el cáncer.
Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer para acceder a los ensayos clínicos
que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la
búsqueda, usar el término en inglés lobular breast carcinoma in situ. Para encontrar resultados más
específicos, se puede refinar la búsqueda usando otras características, como la ubicación donde
se realiza el ensayo, el tipo de tratamiento o el nombre del medicamento que se utiliza. Nota: los
resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.
Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del
NCI.
Cáncer de mama en estadios I, II, IIIA y IIIC operable
El tratamiento de los estadios I, II, IIIA y IIIC operable puede incluir los siguientes procedimientos:

Cirugía para preservar la mama para extirpar solo el cáncer y parte del tejido que rodea la mama,
seguida por disección de ganglios linfáticos y radioterapia.

Mastectomía radical modificada con cirugía para la reconstrucción de la mama o sin ella.

Biopsia de ganglios linfáticos centinela seguida de cirugía.
La terapia adyuvante (tratamiento suministrado después de la cirugía para aumentar la
probabilidad de curación) puede incluir los siguientes procedimientos:

Radioterapia dirigida a los ganglios linfáticos cerca de la mama y la pared torácica después de una
mastectomía radical modificada.

Quimioterapia sistémica, con terapia con hormonas o sin esta.

Terapia con hormonas.

Participación en un ensayo clínico de trastuzumab (Herceptin) combinado con quimioterapia
sistémica.

Participación en un ensayo clínico de bisfosfonatos combinados con quimioterapia u
hormonoterapia.
Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer para acceder a los ensayos clínicos
que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la
búsqueda, usar los términos en inglés stage I breast cancer, stage II breast cancer, stage IIIA
breast cancer y stage IIIC breast cancer. Para encontrar resultados más específicos, se puede
refinar la búsqueda usando otras características, como la ubicación donde se realiza el ensayo, el
tipo de tratamiento o el nombre del medicamento que se utiliza. Nota: los resultados obtenidos solo
estarán disponibles en inglés.
Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del
NCI.
Cáncer de mama en estadio IIIB, estadio IIIC inoperable, estadio IV y
metastásico
Cáncer de mama en estadio IIIB y estadio IIIC inoperable
El tratamiento del estadio IIIB y el estadio IIIC inoperable del cáncer de mama puede incluir los
siguientes procedimientos:

Quimioterapia sistémica.

Quimioterapia sistémica seguida de cirugía (cirugía para preservar la mama o mastectomía total),
condisección de ganglios linfáticos seguida de radioterapia. Se puede administrar terapia
sistémica adicional (quimioterapia o terapia con hormonas).

Participación en ensayos clínicos que evalúan medicamentos nuevos contra el cáncer,
combinaciones de medicamentos nuevos y formas nuevas de administración de tratamiento.
Cáncer de mama en estadio IV y metastásico
El tratamiento del cáncer de mama en estadio IV o el cáncer de mama metastásico puede incluir
los siguientes procedimientos:

Terapia con hormonas o quimioterapia sistémica con trastuzumab (Herceptin) o sin este.

Terapia con inhibidores de la tirosina cinasa con lapatinib, combinado con capecitabina.

Radioterapia o cirugía para el aliviar el dolor y otros síntomas.

Medicamentos con bisfosfonatos para reducir la enfermedad de los huesos y el dolor cuando el
cáncer se diseminó hasta el hueso.

Participación en ensayos clínicos que prueban quimioterapia sistémica o terapia con hormonas
nuevas.

Participación en ensayos clínicos de combinaciones nuevas de trastuzumab (Herceptin) con
medicamentos anticancerosos.

Participación en ensayos clínicos de combinaciones nuevas de lapatinib con medicamentos
anticancerosos.

Participación en ensayos clínicos que analizan otros enfoques, incluso quimioterapia de dosis
altas contrasplante de células madre.
Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer para acceder a los ensayos clínicos
que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la
búsqueda, usar los términos en inglés stage IIIB breast cancer, stage IIIC breast cancer y stage IV
breast cancer. Para encontrar resultados más específicos, se puede refinar la búsqueda usando
otras características, como la ubicación donde se realiza el ensayo, el tipo de tratamiento o el
nombre del medicamento que se utiliza. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en
inglés.
Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del
NCI.
Opciones de tratamiento para el cáncer de mama inflamatorio
El tratamiento del cáncer de mama inflamatorio puede incluir los siguientes procedimientos:

Quimioterapia sistémica.

Quimioterapia sistémica seguida de cirugía (cirugía para preservar la mama o mastectomía total),
condisección de ganglios linfáticos seguida de radioterapia. Se puede administrar terapia
sistémica adicional (quimioterapia o terapia con hormonas).

Participación en ensayos clínicos que evalúan medicamentos anticancerosos nuevos,
combinaciones nuevas de medicamentos y formas nuevas de administrar tratamientos.
Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer para acceder a los ensayos clínicos
que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la
búsqueda, usar el término en inglés inflammatory breast cancer. Para encontrar resultados más
específicos, se puede refinar la búsqueda usando otras características, como la ubicación donde
se realiza el ensayo, el tipo de tratamiento o el nombre del medicamento que se utiliza. Nota: los
resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.
Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del
NCI.
Opciones de tratamiento para el cáncer de mama triple negativo
El tratamiento del cáncer de mama triple negativo puede incluir los siguientes procedimientos:

Quimioterapia seguida de cirugía (cirugía para preservar la mama, mastectomía
total o mastectomía radical modificada) y disección de ganglios linfáticos.

Participación en un ensayo clínico de quimioterapia combinada con medicamentos que se usan a
menudo para tratar el cáncer de mama y medicamentos que no se usan habitualmente para tratar
el cáncer de mama.

Participación en un ensayo clínico de terapia con un inhibidor del PARP.
Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer para acceder a los ensayos clínicos
que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la
búsqueda, usar el término en inglés triple-negative breast cancer. Para encontrar resultados más
específicos, se puede refinar la búsqueda usando otras características, como la ubicación donde
se realiza el ensayo, el tipo de tratamiento o el nombre del medicamento que se utiliza. Nota: los
resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.
Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del
NCI.
Opciones de tratamiento para cáncer de mama recidivante
El tratamiento del cáncer de mama recidivante (cáncer que volvió después de terminar el
tratamiento) en la mama o la pared del pecho puede incluir los siguientes procedimientos:

Cirugía (mastectomía radical modificada), radioterapia o ambas.

Quimioterapia sistémica o terapia con hormonas.

Participación en un ensayo clínico de trastuzumab (Herceptin) combinado con quimioterapia
sistémica.
Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer para acceder a los ensayos clínicos
que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la
búsqueda, usar el término en inglés recurrent breast cancer. Para encontrar resultados más
específicos, se puede refinar la búsqueda usando otras características, como la ubicación donde
se realiza el ensayo, el tipo de tratamiento o el nombre del medicamento que se utiliza. Nota: los
resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.
Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del
NCI.
Información adicional sobre el cáncer del seno (mama)
Para obtener mayor información del Instituto Nacional del Cáncer sobre el cáncer de mama,
consultar los siguientes enlaces:

Página principal sobre el cáncer de seno (mama)

Lo que usted necesita saber sobre™ el cáncer de seno

Tratamiento del cáncer del seno (mama) en el embarazo

Cáncer inflamatorio de seno: preguntas y respuestas

Terapias dirigidas contra el cáncer

Terapia hormonal para el cáncer del seno
La información que se presenta a continuación solo está disponible en inglés:

Prevención del cáncer de mama

Exámenes de detección del cáncer de mama

Mastectomía preventiva

Biopsia del ganglio linfático centinela

Medicamentos aprobados para el cáncer del seno

Entendiendo el cáncer y temas relacionados. Terapias dirigidas (Avances en terapias
dirigidas y Terapias dirigidas para el cáncer del seno)

Pruebas genéticas del riesgo de cáncer de mama y ovario: es su elección
Para mayor información sobre el cáncer en general y otros recursos disponibles en el Instituto
Nacional del Cáncer, consultar los siguientes enlaces:

Lo que usted necesita saber™ sobre el cáncer

Entendiendo el cáncer y temas relacionados

Estadificación del cáncer

La quimioterapia y usted: apoyo para las personas con cáncer

La radioterapia y usted: apoyo para las personas con cáncer

Apoyo y recursos

Preguntas para el doctor
La información que se presenta a continuación solo está disponible en inglés:

Biblioteca del cáncer

Información para los sobrevivientes/personas encargadas del cuidado del paciente/defensores del
paciente