Tuberculosis - Montpellier

Separata 43 Tuberculosis verde_Layout 1 23/10/13 16:16 Page 1
Tuberculosis
Autores
Prof. Dra. María Cristina De Salvo
Profesora Titular de Medicina Interna orientación Neumonología de la UBA
Directora de la Carrera de Especialistas en Neumonología (UBA)
Directora de la Unidad Docente Hospitalaria, Hospital Dr. Enrique Tornú
Ex Directora del Capítulo de Tuberculosis de la AAMR y de la ALAT
Jefa de la División Neumotisiología del Hospital General de Agudos Dr. Enrique Tornú
Directora de la Fundación Respirar
Dr. Pablo Alexis Christian Doreski
Jefe de Trabajos Prácticos de Medicina Interna
orientación Neumonología (UBA)
Director Asociado de la Fundación Respirar
-1-
Separata 43 Tuberculosis verde_Layout 1 23/10/13 16:16 Page 2
Tuberculosis
ÍNDICE
INTRODUCCIÓN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
IDENTIFICACION DEL PACIENTE TUBERCULOSO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
Manifestaciones clínicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
DIAGNÓSTICO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
DIAGNÓSTICO DE INFECCION TUBERCULOSA: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
Radiología . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
Bacteriología . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
Cultivo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
Histología. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
Laboratorio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
Métodos opcionales de diagnóstico en tuberculosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
TRATAMIENTO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22
MEDIDAS DE AISLAMIENTO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
BIBLIOGRAFÍA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
-2-
Separata 43 Tuberculosis verde_Layout 1 23/10/13 16:16 Page 3
Separata 2013 - Vol. 21 N° 7
INTRODUCCION
La Organización Mundial de la Salud, en su informe de 2009 (1) estimó la incidencia de tuberculosis en 2007 en alrededor de 9 millones de nuevos casos de los cuales el 44% eran bacilíferos, el 15%
infectado por el VIH y había 500.000 pacientes con multirresistencia (resistencia simultánea a isoniacida y rifampicina) con una mortalidad global de 1,3 millones de pacientes VIH negativos y
456.000 con coinfección por el VIH.
En 2006 la OMS definió la tuberculosis extremadamente resistente (XDR-TB) como la MDR-TB que
es además resistente a al menos uno de los fármacos de segunda línea administrados por vía parenteral (amikacina, kanamicina o capreomicina) y a alguna de las fluoroquinolonas.
A la República Argentina le corresponde una incidencia de 39/100.000 habitantes, debiendo calcularse un subregistro del 30%. El 90% de los casos son de localización pulmonar. Del 10% restante,
las localizaciones extrapulmonares más frecuentes son la pleural y la ganglionar, totalizando entre
ambas alrededor de un 65% de las localizaciones extrapulmonares.
Los casos de tuberculosis se han incrementado en los últimos años como consecuencia del deterioro creciente de las condiciones socioeconómicas, las migraciones provenientes de países con alta
prevalencia de la enfermedad, el incremento de la drogadicción, el virus de la inmunodeficiencia
humana (VIH) que se encuentra asociado a esta enfermedad, la aparición de bacilos multirresistentes y el alto porcentaje de abandonos de tratamiento (alrededor del 40%).
La falta de formación de personal sanitario experto en la lucha antituberculosa y la escasa conciencia del problema por parte de las autoridades sanitarias sumado a la ausencia de políticas de salud
pública destinadas a la prevención y control de la enfermedad agudizan el problema. Por ello es
necesario insistir con la enseñanza de la tuberculosis a los alumnos de medicina y a los médicos
generalistas, ya que no sólo no ha desaparecido, sino que su incidencia tiende a aumentar.
-3-
Separata 43 Tuberculosis verde_Layout 1 23/10/13 16:16 Page 4
Tuberculosis
IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE TUBERCULOSO
La transmisión de la tuberculosis se realiza casi siempre por vía aérea a través de las gotitas de
Pflugge eliminadas por el paciente al toser, reírse o hablar.
Es habitual pensar que para contraer tuberculosis se requiere un contacto intenso y prolongado
con un individuo bacilífero.
Los factores que intervienen para producir el contagio son:
1)
cantidad de bacilos presentes en la expectoración del enfermo (recordar que contagian más
los pacientes con lesiones radiológicas cavitarias)
2)
La cercanía del contacto (convivientes bajo el mismo techo)
3)
La duración de la exposición
4)
La edad (el riesgo de contagio es mayor en los niños)
5)
El estado inmunológico (los pacientes VIH, las embarazadas y los desnutridos están más
expuestos)
La inespecificidad de los síntomas y signos clínicos convierte a la tuberculosis en una enfermedad
de difícil diagnóstico. Los síntomas pueden ser insidiosos en muchos pacientes, agudos en otros
(neumonía tuberculosa), y en algunos casos pueden encontrarse asintomáticos. Esto hace que se
demore un tiempo hasta confirmar el diagnóstico. Mientras tanto el paciente estará contagiando
a otros la enfermedad.
Es preciso sospechar tuberculosis en pacientes sintomáticos respiratorios (tos y expectoración por
más de 15 días), en aquellos que presenten hemoptisis, en los que tengan un síndrome de impregnación bacilar (febrícula, pérdida de peso, astenia, anorexia, adinamia, sudoración nocturna),
aquellos que presenten una radiografía de tórax con opacidades pulmonares apicales en el curso
de un examen médico.
En los casos de grupos de alto riesgo debe predominar la sospecha diagnóstica:
1)
Convivientes bajo el mismo techo de enfermos tuberculosos.
2)
Conversores recientes de la tuberculina tienen el máximo de probabilidad durante el primer
año (5-8%), luego de los 2 años la probabilidad de contraer TB disminuye paulatinamente.
3)
-4-
Personas VIH + y SIDA. La incidencia de TB es del 7-10% anual.
Separata 43 Tuberculosis verde_Layout 1 23/10/13 16:16 Page 5
Separata 2013 - Vol. 21 N° 7
4)
Diabéticos
5)
Gastrectomizados
6)
Trasplantados (riñón, corazón, pulmón, etc.)
7)
Neoplásicos
8)
Enfermedades anergizantes: Linfomas, sarcoidosis
9)
Alcoholismo
10) Tabaquismo
11) Drogadictos endovenosos
12) Inmigrantes provenientes de países de alta endemia
13) Pacientes de instituciones cerradas: cárceles, asilos
14) Indigentes, vagabundos, promiscuidad, hacinamiento
15) Hemodiálisis, insuficiencia renal crónica
16) Pacientes tratados con medicación biológica (inhibidores del factor de necrosis tumoral alfa)
17) Silicóticos y neoplásicos
18) Desnutridos: en especial desnutrición proteica/Pérdida importante de peso
19) Embarazo, puerperio, lactancia
20) Raza negra y mestizos
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
La mayoría de los pacientes tiene un comienzo insidioso. La forma de comienzo depende de la virulencia del agente, la cantidad de bacilos del inóculo, la edad, el órgano involucrado y el estado
inmunitario del huésped.
Las formas pulmonares representan alrededor del 90% de los casos y las extrapulmonares el 10%
restante. En estas últimas, la localización ganglionar y la pleural representan aproximadamente un
32% cada una.
-5-
Separata 43 Tuberculosis verde_Layout 1 23/10/13 16:16 Page 6
Tuberculosis
Las formas clínicas son:
a)
Insidiosa: Síntomas sistémicos. Los más frecuentes son febrícula vespertina, anorexia, astenia,
adinamia, pérdida de peso y sudoración nocturna. Estos síntomas se deben a la liberación de
factor de necrosis tumoral (TNF) por parte del bacilo. Corresponde al síndrome de impregnación bacilar.
b)
Aguda: Presenta síntomas específicos de órgano que dependen de la localización. Se puede
presentar como un cuadro neumónico, pseudogripal, puede debutar con hemoptisis. La tos
puede ser seca o productiva, con expectoración mucosa, mucopurulenta o hemoptoica, dolor
torácico pleurítico, disnea en las formas miliares o bronconeumónicas y hemoptisis. Hay que
recordar que la forma neumónica de la tuberculosis extraprimaria del adulto puede presentar un cuadro clínico-radiológico que obliga al diagnóstico diferencial con la neumonía adquirida en la comunidad. Tiene un comienzo agudo. Puede haber leucocitosis a predominio neutrófilo y la presencia de un infiltrado en la radiografía de tórax que semeja una neumonía
adquirida en la comunidad.
c)
Inaparente: Se observa en el 5% de los adultos. El paciente se encuentra asintomático. La
enfermedad se descubre al efectuar una radiografía de tórax. Suele diagnosticarse cuando se
realiza el estudio de los contactos del foco tuberculoso.
En el paciente VIH+ con CD4 menor 200cel/mm3 los síntomas suelen ser sistémicos, en el resto
son semejantes al resto de los pacientes VIH (-).
DIAGNÓSTICO
El paciente tuberculoso puede ser joven o de edad avanzada, virgen de tratamiento o retratado,
VIH negativo o positivo. Si bien siempre se consideró que la tuberculosis afecta a los jóvenes, se ha
visto que pacientes que se encuentran institucionalizados en geriátricos, hacinados y en condiciones de malnutrición también pueden padecerla.
En el caso de los pacientes VIH positivos, la tasa de incidencia de tuberculosis es del 7 al 10% anual.
Ante un paciente con síntomas de tuberculosis es fundamental saber si ha realizado o no tratamientos antituberculosos previos completos o incompletos. Se pueden identifican dos grandes
categorías de pacientes:
-6-
Separata 43 Tuberculosis verde_Layout 1 23/10/13 16:16 Page 7
Separata 2013 - Vol. 21 N° 7
a)
Vírgenes de tratamiento (que pueden ser tratados por un médico generalista)
b)
Retratados; deben ser tratados por un especialista en Tisioneumonología.
RT
Joven
VIH(+)
Paciente
TBC
Edad
avanzada
VIH(-)
VT
VT: Virgen de tratamiento
RT: Retratamiento
Es importante sospechar la tuberculosis pulmonar en pacientes con síntomas respiratorios durante más de 2 semanas.
La metodología diagnóstica se basa en:
a)
Anamnesis: cuándo y cómo comenzaron los síntomas, cuál fue la evolución en el tiempo, y
cuánto transcurrió entre los primeros síntomas y la fecha de la consulta, si hay antecedentes
de contacto con un tosedor crónico, si ha efectuado algún tratamiento antituberculoso previo y en caso afirmativo cuando, qué drogas le fueron suministradas y por cuanto tiempo, con
quienes convive.
b)
Cuadro clínico compatible. En realidad hay varios cuadros clínicos compatibles. La tuberculosis es la gran simuladora. Puede presentarse en forma aguda (neumonía tuberculosa), insidiosa (síndrome de impregnación bacilar) o asintomática (forma inaparente del adulto detectada por catastro radiológico)
-7-
Separata 43 Tuberculosis verde_Layout 1 23/10/13 16:16 Page 8
Tuberculosis
c)
Tele radiografía de tórax posteroanterior
d)
Prueba tuberculínica (PPD 2 UT)
e)
Baciloscopía directa de esputo para Mycobacterium tuberculosis, cultivo y sensibilidad a drogas antituberculosas. Debe repetirse a los 2, 4 y 6 meses si persiste la expectoración.
f)
Pruebas de laboratorio: Se solicita hemograma, recuento y f{ormula de leucocitos, hepatograma (Bilirrubina total y directa, transaminasas y fosfatasa alcalina), perfil renal (urea, creatinina y ácido úrico), serología para hepatitis y VIH. Los análisis se realizan antes del diagnóstico.
Conviene repetir el hemograma en los meses 2, 4 y 6. El perfil hepático conviene repetirlo
mensualmente.
Diagnóstico de Tuberculosis
•
Antecedente epidemiológico de contacto
•
Cuadro clínico compatible
•
Tele Rx de tórax
•
Prueba tuberculínica (PPD 2UT)
•
Exámen de esputo: directo, cultivo y sensibilidad a drogas
•
En todos los pacientes solicitar serología para VIH
DIAGNÓSTICO DE INFECCIÓN TUBERCULOSA:
a)
PRUEBA TUBERCULÍNICA
b)
TÉCNICAS IN VITRO DE INTERFERON GAMMA
Prueba tuberculínica
Se utiliza el derivado proteico purificado (PPD) de la tuberculina PPD-RT23 con Tween 80, a dosis
de 2 UT por 0,1 ml, que es la bioequivalente a la dosis recomendada (5 UT) de la tuberculina de
patrón internacional, la PPD-S. No tiene una especificidad alta, ya que aquellas personas sensibilizadas por exposición previa a otras micobacterias o vacunados contra la TB también responden
inmunológicamente al PPD(2).
-8-
Separata 43 Tuberculosis verde_Layout 1 23/10/13 16:16 Page 9
Separata 2013 - Vol. 21 N° 7
TABLA I
Indicaciones de la prueba de la tuberculina
Convivientes y contactos íntimos de pacientes tuberculosos
Personas cuya radiografía de tórax presente secuelas tuberculosas y nunca hayan realizado tratamiento antibacilar
Personas con sospecha clínica y/o radiológica de presentar enfermedad tuberculosa
Personas que si están infectadas tienen un especial riesgo para el desarrollo de enfermedad tuberculosa
Infección por el virus de la inmunodeficiencia humana
Adicción a drogas por vía parenteral
Marginación social
Enfermedades inmunodepresoras: leucocitosis, linfoma y otras neoplasias
Tratamiento inmunodepresor prolongado, tratamiento contra el factor de necrosis tumoral alfa y pacientes
en lista de trasplante
Personal de guarderías infantiles
Personal docente
Personal sanitario
Personal de prisiones
Estudios epidemiológicos y control de programas antituberculosos
La PPD se realiza según la técnica de Mantoux, por vía intradérmica en la cara anterior del antebrazo izquierdo. Se leerá a las 48-72 horas. Se mide la induración que se forma en la zona de la
inyección tomando el diámetro transversal al eje longitudinal del antebrazo. Se miden los límites
de la induración y se expresan en milímetros. Si hubiera eritema sin induración, el resultado se
registrará como 0 mm.
Se considerará que una PT es positiva cuando presente una induración igual o mayor de 10 mm.
En quienes han sido vacunados contra la TB previamente no se puede discernir con seguridad absoluta si la reacción es debida a infección por M. tuberculosis o es un recuerdo de la vacuna. Sin
embargo, en los vacunados se acepta que la respuesta a la PT de 5 mm o superior es indicativa de
infección por M. tuberculosis: en convivientes y contactos frecuentes de enfermos tuberculosos
bacilíferos, en personas cuya radiografía de tórax ofrezca imágenes indicativas de TB inactiva
-9-
Separata 43 Tuberculosis verde_Layout 1 23/10/13 16:16 Page 10
Tuberculosis
(demostrada con bacteriología y control evolutivo), en infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), o con factores de riesgo para infección por el VIH, y en silicóticos. A mayor
diámetro de la induración obtenida, existe una probabilidad mayor de que la causa de la respuesta a la PT sea la infección tuberculosa natural, en especial cuando supera los 15 mm de diámetro
(3). La aparición de vesículas o de necrosis tiene que valorarse como indicativa de infección tuberculosa. Los resultados falsos negativos pueden deberse a defectos de la técnica o a enfermedades
y situaciones que provoquen inmunodepresión, incluida la TB grave y la pleural. Después de producida la infección por M. tuberculosis transcurren 2 a 12 semanas para que los linfocitos T sensibilizados pasen al torrente circulatorio y puedan reconocer la tuberculina depositada en la dermis.
Durante este intervalo de tiempo, aunque la persona se encuentre infectada, la respuesta a la PT
puede ser negativa.
La capacidad de respuesta a la tuberculina aunque no llega a desaparecer, puede debilitarse con el
tiempo. En estos casos puede producirse el denominado efecto de refuerzo (booster), que consiste en la estimulación de la capacidad de respuesta al realizar la PT. Se observa en personas mayores de 55 años y en vacunados con BCG. La diferenciación entre el efecto booster y la conversión
tuberculínica consiste en que a los pacientes mayores y vacunados contra la TB que tengan una PT
negativa hay que realizarles una segunda PT entre 7 y 10 días después, y el resultado de esta segunda PT será el que se tome como definitivo. Debe aclararse que en un paciente no infectado la repetición de la PT no induce sensibilidad tuberculínica.
Conversión de la tuberculina: es lo que ocurre dentro del año posterior a una constancia de PT
negativa.
Técnicas in vitro de interferón-gamma (IFN )
En la actualidad se han desarrollado diferentes técnicas de laboratorio para el diagnóstico de la
infección tuberculosa basadas en la detección del IFN-_ liberado como respuesta a la estimulación
in vitro de las células T sensibilizadas presentes en sangre periférica con antígenos específicos (7)
de M. tuberculosis.
Actualmente se emplean para la estimulación de las células T los antígenos RD1 denominados early
secretory antigen target-6 (ESAT-6) y culture filtrate protein 10 (CFP-10), y el antígeno RD11
RV26548, que están presentes en el complejo M. tuberculosis pero ausentes tanto en la vacuna
antituberculosa como en otras micobacterias ambientales (excepto en M. kansasii, M. marinum y
M. szulgai). Estas técnicas discriminan a los individuos infectados por M. tuberculosis de los que
han recibido la vacuna antituberculosa y de los expuestos a otras micobacterias (5,6). Además,
incorporan controles para detectar la anergia y excluir así los falsos negativos. Por otra parte, pueden repetirse inmediatamente,sin que se vean afectadas por el efecto de refuerzo.
- 10 -
Separata 43 Tuberculosis verde_Layout 1 23/10/13 16:16 Page 11
Separata 2013 - Vol. 21 N° 7
Esta tecnología in vitro presenta algunas ventajas adicionales respecto a la PT(7): se evita la subjetividad en la interpretación de los resultados; la determinación puede repetirse si es necesario; la
obtención de los resultados es rápida; se elimina la visita de lectura; se evita la pérdida de individuos que no acuden a la lectura; es de fácil estandarización y aplicación en el laboratorio, se respeta la privacidad del paciente. Su mayor inconveniente es el costo económico del procedimiento.
RADIOLOGÍA
En la tuberculosis pulmonar la principal sospecha diagnóstica se basa en una imagen radiológica
compatible. La radiografía de tórax es muy sensible pero poco específica. Habitualmente se realiza cuando se sospecha la enfermedad, a los 2 meses y al finalizar el tratamiento.
En la actualidad la TACAR de tórax sin contraste contribuye al diagnóstico en los casos dudosos.
Habitualmente la TB causa lesiones en la radiografía de tórax. Podemos ver 5 patrones radiológicos:
• TB primaria o del niño:
Se puede visualizar un infiltrado en el lóbulo medio o inferior y en el segmento anterior del lóbulo superior, solo o acompañado de adenopatías hiliares o mediastínicas asociadas, o adenopatías
hiliares sin infiltrado, unilaterales, que pueden producir atelectasia por compresión.
De los dos elementos que componen la lesión primaria (ganglionar y parenquimatoso) siempre el
componente ganglionar es el que produce las complicaciones. Estas complicaciones dependen del
grado de compresión que ejerza el componente ganglionar sobre el bronquio. De acuerdo a este
grado de compresión, las complicaciones de la TB primaria pueden ser(8):
a) Enfisema
b) Atelectasia
c) Bronquiectasia
d) Perforación bronquial
- 11 -
Separata 43 Tuberculosis verde_Layout 1 23/10/13 16:16 Page 12
Tuberculosis
TBC Primaria: Complejo de Gohn
A veces puede haber derrame pleural. En general esta forma radiológica predomina en el niño
pero en algunos pacientes VIH+ con conteo de
CD4 menor a 200 cél/mm3 también pueden
verse (9).
TBC Pleural
- 12 -
Separata 43 Tuberculosis verde_Layout 1 23/10/13 16:16 Page 13
Separata 2013 - Vol. 21 N° 7
• TB extraprimaria o del adulto:
Infiltrados radiológicos uni o bilaterales con tendencia a la cavitación temprana supra, retro o
infraclaviculares. Se ubican en los segmentos posteriores de los lóbulos superiores o en el apical del
inferior. A diferencia de la TB primaria, en la extraprimaria no hay presencia ganglionar.
Lobitis superior tuberculosa
La cavidad es la responsable de las complicaciones de la TB extraprimaria. Estas pueden ser:
a) Hemoptisis. Constituye la expresión clínica de la cavitación de un infiltrado tuberculoso
b Neumotórax : cuando la cavidad se abre a pleura
c) Neumomediastino: cuando la cavidad se abre a mediastino
- 13 -
Separata 43 Tuberculosis verde_Layout 1 23/10/13 16:16 Page 14
Tuberculosis
TBC Extraprimaria: Imagen en raqueta
• Opacidades parenquimatosas heterogéneas y poco definidas
Distribuidas en más de un segmento a veces asociadas con cavitación única o múltiple. Pueden producir diseminación broncógena bajo la forma de micronódulos entre 5 y 10 mm en la zona basal
de los pulmones. La siembra puede ser homolateral o contralateral (siembra cruzada).
TBC Extraprimaria con cavidades múltiples
- 14 -
Separata 43 Tuberculosis verde_Layout 1 23/10/13 16:16 Page 15
Separata 2013 - Vol. 21 N° 7
• La forma neumónica de la TBC…..
Forma neumónica de la TBC
•TB miliar
Se trata de la presencia de micromódulos de 1 a 3 mm diseminados en forma bilateral de vértice
a base en ambos pulmones.
TBC miliar
- 15 -
Separata 43 Tuberculosis verde_Layout 1 23/10/13 16:16 Page 16
Tuberculosis
• Tuberculoma:
nódulos de diferentes tamaños, en general de contorno bien definido y liso aunque también pueden ser irregulares y mal definidos. Suelen ubicarse en los lóbulos superiores y tener micromódulos satélites. En ocasiones se presentan como un nódulo solitario de pulmón y forman parte de
dicho diagnóstico diferencial.
Tuberculoma
El tuberculoma…..
Tuberculoma que simula Ca de Pulmón
- 16 -
Separata 43 Tuberculosis verde_Layout 1 23/10/13 16:16 Page 17
Separata 2013 - Vol. 21 N° 7
La tomografía computada y la resonancia magnética tienen mayor utilidad en las formas extrapulmonares.
BACTERIOLOGÍA
La mejor muestra para el diagnóstico de la TB es el esputo. Este es el material más bacilífero,
mucho más inclusive que el obtenido por lavado bronquial. Se pueden recoger 3 muestras de días
sucesivos que pueden guardarse en la heladera. El esputo inducido con suero fisiológico hipertónico no es recomendable ya que pueden producirse aerosoles infectantes. En los adultos que no
expectoran el método más recomendado es la fibrobroncoscopía con lavado bronquial y eventual
biopsia perbronquial.
El diagnóstico de certeza de la TB se obtiene con el aislamiento del Mycobacterium tuberculosis en
el cultivo. Las técnicas microbiológicas son específicas pero no sensibles al 100%.
En un 15-17% de los casos todas ellas serán negativas a pesar de que el paciente padezca una
tuberculosis. Por ello es preciso tener en cuenta para el diagnóstico la clínica, la epidemiología y
la radiología.
Baciloscopía directa: La baciloscopía mediante la técnica de Ziehl-Neelsen es la base del diagnóstico de la TB debido a su sencillez, rapidez, reproducibilidad y bajo costo. Permite detectar rápidamente los casos contagiosos de la comunidad.
En el examen directo de la expectoración utilizando la tinción de Ziehl-Neelsen los bacilos tuberculosos aparecen como bastoncitos rojos sobre un fondo azul. También pueden observarse utilizando microscopía de fluorescencia. Este procedimiento se utiliza cuando el número de muestras
a procesar es mayor de cincuenta por día. Deben existir de cinco mil a diez mil bacilos por ml de
expectoración para lograr un porcentaje de baciloscopías positivas del 50%. La especificidad de la
baciloscopía es cercana al 100%. Por ello una baciloscopía negativa no descarta la TB, pero una
baciloscopía positiva la confirma y es indicación de comenzar el tratamiento anti TB(10).
La tinción detecta bacilos vivos y/o muertos ya que lo que se tiñe es el ácido micólico de la pared
bacteriana por lo tanto también puede corresponder a otra micobacteria. La sensibilidad puede
incrementarse concentrando la muestra.
- 17 -
Separata 43 Tuberculosis verde_Layout 1 23/10/13 16:16 Page 18
Tuberculosis
Tinción de Ziehl Neelsen mostrando múltiples Micobacterium tuberculosis
CULTIVO
Es el único método que asegura con certeza la existencia de TB.. Además es necesario para realizar la sensibilidad a las drogas antituberculosas y el antibiograma. Es más sensible que la baciloscopía. Su inconveniente es el tiempo que demanda la obtención de los resultados. Se lo utiliza para
la confirmación diagnóstica. La decisión clínica sobre el tratamiento se toma habitualmente con la
radiografía, los antecedentes del paciente y la baciloscopía.
Los cultivos pueden efectuarse en medios sólidos o líquidos. El más utilizado es el medio sólido
especialmente el de Lowenstein –Jensen. Los resultados demoran 4 a 8 semanas. En los últimos
años y debido a una menor demora en la obtención de los resultados y la posibilidad de automatización se han ido generalizando los medios líquidos con los cuales los resultados pueden obtenerse en 2 a 4 semanas
En los casos con baciloscopía positiva y cultivo negativo puede suceder que se deba a pérdida de
viabilidad de los bacilos o por el proceso de descontaminación de la muestra.
Los falsos positivos se deben a contaminación del laboratorio.
- 18 -
Separata 43 Tuberculosis verde_Layout 1 23/10/13 16:16 Page 19
Separata 2013 - Vol. 21 N° 7
La identificación de la especie permite diferenciar el complejo M. tuberculosis del resto de las micobacterias. Se efectúa por técnicas bioquímicas, por cromatografía y por sondas génicas. Las técnicas génicas pueden demorar 2-4 horas ya sea sobre la muestra directa (amplificación por reacción
en cadena de la polimerasa) o a partir de las colonias aisladas (técnicas de hibridación)
Antibiograma: Pueden realizarse sobre medios sólidos por el método de las proporciones y sobre
medios líquidos que ahorran tiempo, siendo estos últimos los más recomendados para los países
desarrollados. Se encuentran estandarizadas y son fáciles de realizar para fármacos de primera
línea como isoniacida, rifampicina, pirazinamida, ethambutol y estreptomicina.
Las pruebas de sensibilidad a fármacos de segunda línea no están completamente estandarizadas.
Las de realización más sencilla son para fluoroquinolonas y aminoglucósidos.
Dentro de las nuevas técnicas de diagnóstico microbiológico se encuentran las de detección rápida mediante técnicas moleculares, de resistencia a la rifampicina que se encuentra ligada a una o
varias mutaciones del gen rpob. Puede hacerse en pocas horas, también puede realizarse para los
genes que codifican la resistencia a isoniacida (katG e inhA). La resistencia a rifampicina casi siempre va acompañada de resistencia a isoniacida.
También hay técnicas moleculares de amplificación en muestras directas que han presentado una
baciloscopía negativa. El resultado puede obtenerse en 4 horas.
Siempre deben interpretarse los resultados de acuerdo con la clínica del paciente. Cuando se trata
de una micobacteria ambiental la baciloscopía es positiva y la técnica de amplificación negativa.
HISTOLOGÍA
La tuberculosis se caracteriza anatomopatológicamente por la presencia en los tejidos afectados
del granuloma epitelioide con células gigantes de Langerhans y necrosis caseosa.
La biopsia se utiliza especialmente en las formas extrapulmonares. Otras enfermedades pueden
producir granulomas en los tejidos (sarcoidosis, lepra, micosis, estreptococcias, sífilis, reacciones
adversas a fármacos, etc.). Por ello siempre debe remitirse una parte de la muestra en solución salina para posibilitar el cultivo para micobacterias y realizar la tinción de Ziehl-Neelsen para identificar posibles bacilos. El resto del tejido fijado en formol al 10% es enviado para examen anatomopatológico.
- 19 -
Separata 43 Tuberculosis verde_Layout 1 23/10/13 16:16 Page 20
Tuberculosis
Granuloma tuberculoso
LABORATORIO
La enzima adenosindeaminasa (ADA) se libera a partir de los linfocitos activados y está elevada en
la TB pleural, peritoneal y meníngea. Las cifras superiores a 60 U/l en pleuresía y ascitis y por encima de 8-10U/l en meningitis y pericarditis tienen una elevada sensibilidad y especificidad para TB,
si bien también pueden aumentar en otras patologías. La determinación del ADA se ha utilizado
ampliamente en la tuberculosis pleural y en menor grado en las formas meníngeas (11). La sensibilidad es elevada, entre el 75-98%. Es la prueba más sensible en todas las formas de tuberculosis
de las serosas. Su máxima rentabilidad se consigue cuando se combina con un porcentaje de linfocitos superior al 50%, proteínas y LDH elevadas, glucosa inferior a 25mg/dl y reacción a la tuberculina positiva.
En los casos de diagnóstico difícil y en las formas extrapulmonares puede recurrirse a procedimientos invasivos como las biopsia y eventualmente la toracotomía a los fines de efectuar el análisis
anatomopatológico y el cultivo del tejido. La certeza diagnóstica dependerá del hallazgo del
Mycobacterium tuberculosis en el cultivo, si bien en los países en desarrollo la demostración de
BAAR en una baciloscopía ofrece suficiente seguridad como para iniciar el tratamiento. La tinción
- 20 -
Separata 43 Tuberculosis verde_Layout 1 23/10/13 16:16 Page 21
Separata 2013 - Vol. 21 N° 7
ácido alcohol resistente permite la detección en muestras clínicas de todos los componentes del
g{enero Mycobacterium, pero para ser detectables deben existir entre 5.000 a 10.000 bacilos/ml en
la muestra. Esto hace que un porcentaje de los casos de tuberculosis no sean bacilíferos, por lo que
una baciloscopía negativa nunca descarta la enfermedad.
En los niños se puede recurrir al contenido gástrico en caso de duda extrayendo alrededor de 50
ml de jugo gástrico en ayunas y procesando el material inmediatamente.En el adulto que no
expectora se puede solicitar el esputo inducido nebulizando al paciente con solución salina hipertónica o propilenglicol durante 15 o 20 minutos y efectuando luego una kinesia respiratoria suave.
Este procedimiento está cayendo en desuso debido a la formación de aerosoles infectantes y la
posibilidad de epidemia intrahospitalaria de tuberculosis multirresistente especialmente en
pacientes VIH positivos.
Cuando la baciloscopía de esputo es negativa, podemos solicitar un seriado enviando muestras
durante tres días sucesivos. En caso de persistir la negatividad de la expectoración puede pedirse
una fibrobroncoscopía con lavado bronquial y eventual biopsia de la mucosa bronquial para lograr
la confirmación diagnóstica. El esputo postbroncoscopía también puede ser enviado para diagnóstico.
En el examen directo de la expectoración utilizando la tinción de Ziehl-Neelsen los bacilos tuberculosos aparecen como elementos rectos o ligéramente curvos, delgados, aislados o agrupados.
MÉTODOS OPCIONALES DE DIAGNÓSTICO EN TUBERCULOSIS
Lavado bronquial y biopsia perbronquial
Aspirado gástrico (niños)
PCR
ADA en derrames pleurales
En casos dudosos TAC de tórax
- 21 -
Separata 43 Tuberculosis verde_Layout 1 23/10/13 16:16 Page 22
Tuberculosis
TRATAMIENTO
Un tratamiento se considera adecuado si cura a más del 95% de los pacientes y ocasiona menos
del 5% de intolerancias graves. Un buen tratamiento debe contener fármacos con poder bactericida y esterilizante, con pocas recidivas, buena aceptación y tolerancia, pocos efectos secundarios.
Esto facilitará su cumplimiento y disminuirá los fracasos y la creación de resistencias.
La pauta de tratamiento en la tuberculosis pulmonar y extrapulmonar para quienes no han recibido tratamiento previo es:
2 HRZE/4 HR
En el caso de meningitis tuberculosa el tratamiento dura 1 año. El esquema es:
2 HRZE/10HR
Dosis de los Fármacos de Primera Línea:
Dosis habitual
Dosis máxima
Isoniacida: 5mg/Kg/día
300 mg
Rifampicina: 10mg/Kg/día
600 mg
Piracinamida; 25-30 mg/Kg/día
2.000 mg
Ethambutol: 25 mg/Kg/día
1.200 mg
Estreptomicina: 15 mg/Kg/día
1g
El tratamiento antituberculoso recomendado universalmente tiene una duración de 6 meses: los
dos primeros meses utilizando 4 drogas HRZE y luego 4 meses con 2 drogas(12). La característica
de este esquema de tratamiento es la presencia de isoniazida+rifampicina desde el principio al fin
del mismo. Si por algún motivo no pudiese utilizarse la isoniacida, el tratamiento deberá prolongarse a 1 año, si no pudiese utilizarse la rifampicina, es preciso prolongarlo a 18 meses y en el caso
de ausencia de estas dos drogas debe prolongarse a 24 meses. En el caso de la meningitis tuberculosa el tratamiento se prolonga a 1 año al igual que en la espondilitis con afectación neurológica.
En la tuberculosis ganglionar, por tratarse de la localización más caprichosa de la tuberculosis conviene prolongar el tratamiento a 1 año ya que las drogas antituberculosas llegan al ganglio con
dificultad.
- 22 -
Separata 43 Tuberculosis verde_Layout 1 23/10/13 16:16 Page 23
Separata 2013 - Vol. 21 N° 7
Las drogas utilizadas para el tratamiento de la tuberculosis afectan el metabolismo de muchas
otras drogas y su resultado puede ser una pérdida de eficacia o toxicidad. Muchos efectos clínicamente relevantes se deben a los efectos de las rifamicinas (rifampicina, rifabutina y rifapentina) en
el metabolismo de otras drogas. Todas las rifamicinas son inductores enzimáticos a nivel hepático
involucrando varias isoenzimas del sistema del citocromo P450 y actúan disminuyendo las concentraciones séricas de muchas drogas, a veces a niveles subterapéuticos. Del grupo de las rifamicinas,
la rifampicina es la más potente inductora enzimática. Por ello, si la dosis de una medicación concomitante es incrementada cuando se administra simultáneamente con rifampicina, debe ser disminuida dentro de las 2 semanas después de que se suspende la rifampicina.
Con respecto a la isoniazida, es un inhibidor relativamente potente de muchas isoenzimas del citoromo P450, pero tiene un efecto mínimo en el CYP3A. La isoniazida puede incrementar las concentraciones de algunas drogas hasta la toxicidad. Ejemplos: con los anticonvulsivantes, fenitoína y
carbamazepina. También incrementa la concentración de las benzodiazeppinas como el diazepam
y triazolam. Al administrar la terapéutica combinada isoniazida-rifampicina el resultado es una disminución de las concentraciones de fenitoína y diazepam. También la isoniazida puede incrementar la toxicidad de acetaminofen, valproato, antidepresivos tricíclicos, disulfiram, warfarina y teofilina. Se aconseja monitorear los niveles de fenitoína y carbamazepina si se toman conjuntamente con isoniazida.
La isoniazida y la rifampicina son las dos drogas fundamentales en el tratamiento ya que ambas
son bactericidas.
La isoniazida puede producir efectos secundarios sobre el sistema nervioso central: euforia, excitación, hiperorexia y en los individuos predispuestos convulsiones; sobre el sistema nervioso periférico puede ocasionar polineuritis que habitualmente afecta los miembros inferiores y que cede con
la suspensión definitiva del medicamento y la administración de complejo B. En el caso de pacientes alcohólicos, desnutridos, embarazadas, diabéticos, insuficiencia renal y pacientes VIH positivos
conviene la administración profiláctica de suplementos de piridoxina (10-50 mg/día).
A nivel hepático puede provocar ictericia con elevación de transaminasas y bilirrubina. Esta ictericia es de aparición tardía, se produce luego de varios meses desde el comienzo del tratamiento y
requiere la suspensión definitiva de la droga ya que puede ser mortal. Afortunadamente es rara
en cuanto a frecuencia. Se ve más en mujeres, en mayores de 35 años y en aquellos que sin estar
enfermos, por su contacto con un tuberculoso reciben profilaxis con isoniazida para prevenir el
desarrollo de la enfermedad.
- 23 -
Separata 43 Tuberculosis verde_Layout 1 23/10/13 16:16 Page 24
Tuberculosis
La rifampicina además de bactericida es esterilizante de las lesiones tuberculosas, ya que es la única
droga que actúa sobre las poblaciones bacilares que se encuentran en estado de latencia y así permanecen durante años en viejas lesiones tuberculosas. Son los llamados “bacilos durmientes” que
pueden reactivarse y desencadenar la enfermedad tuberculosa cuando las condiciones del organismo desmejoran por algún motivo.
Los efectos secundarios de la rifampicina durante el tratamiento diario son: gástricos, anorexia,
náusea y vómito; hepáticos: aumento de la bilirrubina total y directa y de la fosfatasa alcalina.
Puede producir ictericia colestásica; sanguíneos: púrpura trombocitopénica, vasculitis alérgica o
mixta. En el caso de la púrpura no debe volver a administrarse la rifampicina ya que puede producir hemorragia cerebral en un 15% de las que la vuelven a recibir.
Durante el tratamiento intermitente se pueden apreciar los efectos secundarios de tipo inmunológico que produce la rifampicina. Ellos son el síndrome “flu” o síndrome seudogripal, la anemia
hemolítica aguda que puede presentarse sola o asociada a insuficiencia renal aguda, las crisis seudoasmatiformes y la hipotensión y shock. Todos, excepto el síndrome seudogripal son efectos
secundarios serios y que obligan a la suspensión definitiva de la rifampicina.
En el caso de los pacientes VIH positivos con tuberculosis ocurre una situación especial por las interacciones de la rifampicina y los fármacos antirretrovirales, debido a que la rifampicina es un potente inductor enzimático del citocromo P450 y actúa acelerando el metabolismo de muchos fármacos y disminuye significativamente los valores plasmáticos de los mismos. Por ello no puede administrarse con los inhibidores de la proteasa (excepto ritonavir). Hay datos favorables sobre el uso
de rifampicina y nevirapina pero hay mayor experiencia con el uso de efavirenz. El efavirenz, administrado a dosis habituales (600 mg/día) es el fármaco de elección para tratar a pacientes infectados por el VIH que también deben recibir R. La recomendación es que el tratamiento antituberculoso se realice con el esquema HRZE, siempre que se administre dos análogos de nucleósido en
combinación con efavirenz, nevirapina o enfuvirtida.
Las mujeres que se encuentran recibiendo anticonceptivos orales deben ser advertidas de la interacción de éstos con la rifampicina que acelera el catabolismo del componente estrogénico del anticonceptivo con lo cual existe la posibilidad de embarazo.
Entre otras interacciones se encuentran el haloperidol, los corticoides, los bloqueadores beta, el
enalapril, el losartán, las benzodiacepinas y antidepresivos, los antiepilépticos, ketoconazol, fluconazol, anticoagulantes orales, metadona, levotiroxina, sulfonilureas, digoxina, etc.
- 24 -
Separata 43 Tuberculosis verde_Layout 1 23/10/13 16:16 Page 25
Separata 2013 - Vol. 21 N° 7
La pirazinamida es también una droga importante ya que al actuar a pH ácido ejerce su efecto
sobre los focos caseosos, ricos en bacilos. Es por ello que su administración se justifica en los primeros dos meses de tratamiento, cuando se trata de eliminar la mayor cantidad posible de bacilos
de la expectoración. Su toxicidad es principalmente hepática, puede dar fotosensibilidad y produce en todos los que la reciben elevación del ácido úrico sanguíneo, por lo que está contraindicada
en pacientes gotosos.
El ethambutol es una droga bacteriostática, más que nada la consideramos droga de acompañamiento, ya que prevendría la aparición de resistencia bacteriana. Su principal efecto secundario es
la neuritis óptica retrobulbar que comienza por una alteración en la visión de los colores en el eje
rojo/verde, disminución en la agudeza visual y en el campo visual. La hiperuricemia es otro efecto
posible pero raro en su aparición y de poca relevancia.
La estreptomicina es una excelente droga en cuanto a su acción sobre el M. tuberculosis. Actúa a
pH alcalino y complementaría la acción de la pirazinamida. Tiene el inconveniente de que requiere aplicación intramuscular, lo cual eleva el costo del tratamiento, implica una molestia para el
paciente y conlleva el riesgo de transmisión de HIV como accidente de trabajo en el personal sanitario. Es por eso que su uso ha quedado restringido a algunas indicaciones especiales. Sus efectos
secundarios se manifiestan sobre el VIII par con la presencia progresiva de trastornos en el equilibrio, acúfenos y sordera.
MEDIDAS DE AISLAMIENTO
La mejor manera de cortar la cadena epidemiológica es el diagnóstico temprano de los pacientes
con tuberculosis pulmonar y el aislamiento de los mismos hasta que dejen de ser contagiosos. Es
importante la permanencia de los pacientes en habitaciones individuales de aislamiento tanto en
el hospital como en le domicilio y el uso de sistemas de protección individual (mascarillas) que eviten la dispersión de las micobacterias en suspensión procedentes de las secreciones respiratorias
del paciente.
En el caso de pacientes internados se recomienda que las habitaciones de aislamiento tengan presión negativa con una frecuencia de intercambio de aire de 6 volúmenes/h como mínimo. El aire
extraído deberá ser filtrado a través de filtros HEPA antes de ser eliminado al exterior. Si esto no
pudiera lograrse, la habitación deberá estar en un área soleada y bien ventilada. Las visitas se restringirán a familiares adultos en el menor número posible. El personal sanitario y las visitas es reco-
- 25 -
Separata 43 Tuberculosis verde_Layout 1 23/10/13 16:16 Page 26
Tuberculosis
mendable que empleen respiradores de seguridad biológica N995 con una capacidad de filtrado
superior al 95%. Se recomienda que el aislamiento se mantenga como mínimo 3 semanas.
El personal sanitario que trabaja en salas de tuberculosis tiene un riesgo de contagio entre 2-10
veces mayor que el de la población general. Deberá realizarse anualmente la prueba tuberculínica mientras el resultado sea negativo
Cuando se diagnostica un caso de tuberculosis debe hacerse el estudio de los contactos para determinar la existencia de casos de infección a partir del caso índice. Este estudio se realizará mediante la prueba tuberculínica y la radiografía de tórax. Si la prueba tuberculínica fuera negativa, se
repetirá a las 8-12 semanas. El estudio de contactos se hará a todos los que hayan permanecido
con el paciente un mínimo de 6 horas diarias.
Curación de la tuberculosis:
Una vez instaurado el tratamiento correcto los objetivos son: asegurar el cumplimiento, evaluar la
eficacia, detectar y manejar correctamente la intolerancia, interacciones y efectos secundarios de
los fármacos.
En pacientes con riesgo de abandono de la medicación y en los que se sospeche incumplimiento
conviene aplicar un sistema de tratamiento directamente observado y supervisado (DOTS). En esta
variedad de tratamiento la toma de la medicación es observada por un personal de sanidad, ya sea
en el hospital, en un centro sanitario o en el domicilio del paciente donde es visitado diariamente
por este personal.
Vacunación
La vacuna BCG es la única disponible en la actualidad. Tiene valor en la prevención de la forma
meníngea y diseminada en la población pediátrica.
Profilaxis
Para efectuar la profilaxis es preciso previamente descartar la enfermedad.
La droga más estudiada y cuya eficacia está demostrada es la isoniazida. Su mayor efectividad se
obtiene utilizándola durante 1 año. En muchos esquemas se indica durante 6 meses con una menor
efectividad. Una alternativa es rifampicina durante 4 meses. También se puede utilizar R y H durante 3 meses con muy buenos resultados y mejor adherencia que en los esquemas más largos.
- 26 -
Separata 43 Tuberculosis verde_Layout 1 23/10/13 16:16 Page 27
Separata 2013 - Vol. 21 N° 7
BIBLIOGRAFÍA
1.-
WHO report 2009
Global
Tuberculosis
Control:
epidemiology,
strategy,
Financing.
World
Health
Organization,
WHO/HTM/TB/2009,411,
WHO Report;2008.
2.-
Ruiz Manzano J, Blanquer R, Calpe J, Caminero JA, Cayla J, Domínguez JA, et al.
Normativa SEPAR sobre diagnóstico y tratamiento de la tuberculosis.
Arch Bronconeumol. 2008;44:551-6
3.-
Miret P, Pina JM, Juncosa S.
Tuberculin reactivity in bacillus Calmette-Guérin vaccinated subjects.
Tuberc Lung Dis 1996;77:52-8.
4.-
Moreno S, Bl{azquez R, Novoa A, Carpena I, Menasalvas A, Ramírez C, et al.
The effect of BCGñ vaccination on tuberculin reactivity and the booster effect among hospital employees.
Arch Intern Med. 2001;161:1760-5.
5.-
Pai M, Zwerling A, Menzies D.
Systematic review: T-cell based assays for the diagnosis of latent tuberculosis infection: an update.
Ann Intern Med. 200 8;149:177-84.
6.-
Richeldi L.
An update on the diagnosis of tuberculosis infection.
Am J Respir Crit Care Med. 1006;174:736-42.
7.-
Dominguez J, Ruiz-Manzano J, De Souza-Galvao M, Latorre I, Milá C, Blanco S, et al.
Comparison of two commercially available interferon –gamma blood tests for immunodiagnosis of
tuberculosis infection.
Clin Vaccine Immunol, 2008 ;15:168-71.
8.-
De Salvo MC
en Compendio de Neumotisiología,Buenos Aires,
Talleres Chivilcoy Continuos SA, 1ra ed:octubre de 2002.
9.-
Geng E, Kreiswirth B, Burzynski J, Schluger NW.
Clinical and radiographic correlates of primary and reactivation tuberculosis.
JAMA,2005;293:2740-5.
- 27 -
Separata 43 Tuberculosis verde_Layout 1 23/10/13 16:16 Page 28
Tuberculosis
10.-
Caminero Luna JA.
Guía de la tuberculosis para médicos especialistas.
International Union against tuberculosis and lung disease. Paris: Imprimerie Chirat:2003.
11.-
Dinnes J, Deeks J, Kunst H, Gibson A,Cummins E, Waugh N, et al.
A systematic review of rapid diagnostic tests for the detection of tuberculosis infection.
Health Technol Assess. 2007;11:1-196.
12.-
De Salvo Maria Cristina.
Neumotisiología para el Médico Clínico,
1ra edición, Talleres Chivilcoy Continuous SA, 2002.
- 28 -