Cáncer de Mama Dr. Felipe Serman Al. Jaime Molina Alfaro Escuela de Medicina Universidad de Santiago Introducción El Cáncer de Mama es la neoplasia maligna más frecuente en la mujer. Siendo la principal causa de muerte entre los 40 a 55 años. Es la segunda causa e muerte por cáncer en todas las edades en la mujer. Epidemiología Es muy infrecuente antes de los 25 años excepto en ciertos casos familiares. La incidencia aumenta con la edad desde 1 por cada 232 en el 4to decenio a 1 por 29 en el 7mo. Incidencia anual es de 75 por 100.000 1 de cada 11 mujeres llegará a presentarlo en su vida. Epidemiología En los últimos años se produjo un gran aumento de la incidencia pero no de la mortalidad alrededor de 15%. Esto se explica por la detección más precoz, el aumento del volumen de pacientes y los avances en tratamiento. Factores de Riesgo A lo largo del tiempo muchos factores han sido considerados como de riesgo, sin embargo solo algunos han sido demostrados epidemiológicamente. El factor más importante es la edad Edad El 80% ocurre después de los 40 años, un 1,5% aparece antes de los 30 y antes de los 15 es rarísimo. La probabilidad de que una mujer blanca desarrolle un CA de mama en un año es 1 en 420, osea 14 veces mayor que el de una mujer de 30 años 1 en 5.900. La edad media de diagnóstico es 64 años Factores Hereditarios Hay por lo menos dos factores hereditarios confirmados. Uno consiste en una acumulación de casos en una familia asociado a un ligero incremento del riesgo. Otro con un patrón verdaderamente genético de alta penetrancia y asociado a un gen específico. Factores Hereditarios Genéticos Se asocia a la presencia en familiares directos y aumento cuando son varios los afectados. Se presentan en mujeres antes de los 30 años generalmente. Los genes relacionados son el p53 BRCA1 y BRCA2 Factores Hereditarios Genéticos El p53 se ve en Sd. De Li-Fraumeni Sd. De Cowden mutación 10q Se encuentran en menos del 20% de las mujeres con antecedentes familiares. Tienden a la Bilateralidad Factores Hereditarios Familiares Se relaciona con familiares de 1er grado. Dependen de la edad de aparición, número de afectados y % de bilateralidad. La probabilidad de que una mujer de 30 años desarolle un Ca de mama es 8% si la madre o hermana lo han tenido, esta sube a 18% y si ambas tienen antecedentes sube a 28% Antecedente de Ca de Mama Sea in situ o infiltrante, esa mujer siempre tendrá un riesgo mayor. Es de 0,5 a 1% por año No depende de la cantidad de tejido extraído Un 2do cáncer no determina necesariamente un peor pronóstico. Enfermedad Mamaria Benigna Algunas enfermedades benignas aumentan el riesgo de un Ca de mama. Aproximadamente la mitad de la biopsias patológicas presentan algún signo de hiperplasia lobular o ductal. El riesgo es 5 veces mayor en la hiperplasia ductal o lobulillar atípica. Factores Endocrinos Endógenos Menarquia Menopausia Edad del primer embarazo Menarquia Si ocurre antes de lo 12 años tienen el doble de riesgo que aquellas cuya menarquia ocurrió después de lo 13 años. Mientras antes se establezca un ciclo menstrual regular aumenta más el riesgo aproximadamente 3.7 veces. Menopausia Las mujeres con una menopausia natura después de los 55 tienen el doble de riesgo que las que la tuvieron antes de los 44 años. Edad del 1er Embarazo Una mujer cuyo 1er embarazo de término fue antes de los 19 años, tiene un riesgo 50% menor de Ca de Mama. Si ocurre entre los 30 a 34 años, el riesgo es igual al de la nulípara. Si ocurre después de los 35 el riesgo es aún mayor. Factores Endocrinos Exógenos Terapia Hormonal de Reemplazo ACO Terapia Hormonal de Reemplazo El estudio WHI, prospectivo y randomizado, evaluaba el el uso de 0,625 mg de estrógenos conjugados + 2,5 mg de MDP contra placebo. Reveló un aumento del 26% en el riesgo de Ca de Mama Invasor. ACO Uno de los últimos estudios realizados en 4575 mujeres, entre 35 y 64 años, no reveló un aumento de riesgo significativo en función de su uso Factores Ambientales Regionales Dieta Alcohol Regionales Existe una tasa entre 4 a 7 veces mayor de incidencia en países occidentales respecto de Japón. Estudios en familias japonesas que han emigrado a occidente, muestran un aumento de la incidencia a niveles locales a partir de la 2da generación. Dieta En general se ha relacionado el bajo consumo de grasas como un factor de riesgo, sin embargo existen estudios contradictorios a esta postura. Así mismo el bajo consumo de Vita A como un antioxidante, sin embargo los últimos estudios descartan a este ultimo. Etiopatogenia Poco se sabe acerca de los agentes etiológicos, se involucran agentes virales, químicos, físicos, genéticos, etc. Existen dos vías de transformación neoplásica, de novo, o mediante una hiperplasia epitelial progresiva, que deriva en un carcinoma in situ y/o infiltrante. Signos y Síntomas Tumor Localización Descarga por el Pezón Dolor Alteraciones Cutáneas Alteraciones del Pezón Fijación Adenopatías Metástasis Tumor Es el principal signo por el que la paciente consulta. En general son palpables las lesiones > a 1cm Las lesiones malignas se caracterizan por ser duras, indoloras,irregulares, con algún grado de adherencia. Localización En general las lesiones malignas son más frecuentes en el cuadrante superoexterno. Esto es relevante desde un punto de vista terapéutico, debido a que las lesiones de esta zona tienden a infiltrar ganglios axilares y claviculares. Descarga por el Pezón En el 66% de las mujeres con Ca de Mama esta descarga es hemática. Y fue la 1ra manifestación en el 35 de los casos. Se deben considerar: edad, tipo de descarga, espontaneidad, nº de conductos que secretan,asociación a tumor palpable. Alteraciones Cutáneas. Pueden ser secundarios a: 1. Reacción fibrosa del estroma Distensión cutánea por crecimiento expansivo Metástasis cutáneas Taponamiento linfático 2. 3. 4. Alteraciones Cutáneas. Retracción cutánea Distensión Infiltración Ulceración Edema Eritema Alteraciones del Pezón Pueden haber retracciones, que tienen el mismo valor que las retracciones cutáneas. Se deben distinguir de la umbilicación del pezón. Alteraciones del Pezón La ulceración pede ser de dos tipos: 1. Por destrucción retroareolar 2ria al tumor Enfermedad de Paget ( CID localizado en grandes conductos) 2. Fijación A medida que el tumor crece comienza a adherirse a los planos profundos como aponeurosis, músculo pectoral y parrilla costal. Adenopatías Axilares Las adenopatías metastásicas se palpan duras, irregulares y confluentes. Una axila negativa al exámen físico no significa que no existan ganglios. Un 40% de las axilas aparentemente negativas tenía invasión tumoral. A veces pueden ser la la 1ra manifestación de un Ca de Mama. Adenopatías de la mamaria interna Son profundas, se ubican en la grasa endotoráxica paraesternal. Los tumores de gran tamaño ubicados en la región medial o central. Clínicamente solo pueden ser percibidos cuando por su tamaño destruyen la pared costal, apareciendo un nódulo paraesternal. Adenopatías Supraclaviculares Aún cuando son linfonodos situados en el territorio regional de la mama, su invasión se considera desde un punto de vista clínico y pronóstico como una metástasis sistémica. Diagnóstico Ante el posible diagnóstico de cáncer siempre deben plantearse 3 preguntas: 1. ¿Efectivamente se trata de un cáncer? ¿Cuál es su grado de extensión? ¿Cuál es su velocidad de crecimiento y pronóstico? 2. 3. Diagnóstico Los tres pilares fundamentales son: 1. Anamnesis y exámen físico Mamografía Ecografía y Citología 2. 3. Mamografía Objetivos: 1. Diagnóstico Diferencial Pesquisar un carcinoma aún no palpable Contribuir al seguimiento de pacientes de alto riesgo Obtener datos pronóstico Planificar adecuadamente el tratamiento 2. 3. 4. 5. Mamografía Su rendimiento es menor en mamas muy densas y fibrosas, y por ello en mujeres muy jóvenes. Sensibilidad va entre 80 y 85% Especificidad de 95% Mamografía Se consideran signos sospechosos: 1. Imagen nodular espiculada y/o bordes difusos Imágenes nodulares circunscritas Microcalcificaciones agrupadas de diferentes tamaños, forma y densidad Densidad asimétrica Retracción Vascularización Acentuada Engrosamiento de un solo conducto en la región retroareolar Edema cutáneo 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Mamografía Los dos signos de mayor importancia y de mayor credibilidad son la imagen nodular espiculada y las microcalcificaciones agrupadas. El resto tiene un valor predictivo menor y deben ser valoradas en su contexto, pero al menos merecen sospecha y observación. Clasificación BIRADS Clase Resultado Rx Mama % de cáncer Clase 0 Necesita evaluación adicional. (Localizadas, ecografía, etc). Clase I Mamografía negativa Clase II Mamografía negativa con hallazgos benignos (ganglios intramamarios, calcificaciones benignas) Clase III Probablemente benigno (Nódulos circunscriptos o grupo pequeño de calcificaciones puntiformes redondeadas) 2.24 % de cáncer Clase IV Dudoso (Requiere confirmación histológica) Malignas: 21.37 % Premalignas: 8.39 % Clase V Sospecha de malignidad (Requiere biopsia) Malignas: 81.03 % Premalignas: 8.62 % Ecografía Es un excelente complemento a la mamografía, pero por si solo tiene una menor confiabilidad. Permite diferenciar entre masas sólida y quísticas. Tiene gran utilidad en masas densas y fibrosas Citología Se puede realizar a través de la aspiración con agujas, de la lesión sospechosa o de la descarga del pezón. En caso de que se encuentren células neoplásicas se confirma el Dg.. En más del 95% de los casos. Solo existe un 8% de falsos negativos Histología Mayoría son adenocarcinomas 80% carcinomas ductales infiltrantes 10% lobulillares (de células pequeñas) 10% otros: carcinoma medular, mucinoso, papilar, etc. Epidemiología Tipo histológico Ca ductal infiltrante Ca lobular infiltrante 6.0 Ca intraductal 3.5 Ca lobular in situ 3.0 Ca medular 2.7 Cistosarcoma 2.5 Enfermedad de Paget 2.3 Ca mucinoso 2.0 Ca papilar 1.5 Ca inflamatorio 1.5 Sarcomas 1.0 Otros 2.0 Total 100.0 Frecuencia % 74 6.0 3.5 3.0 2.7 2.5 2.3 2.0 1.5 1.5 1.0 2.0 100.0 Patología Maligna Tumores estromales 1. Intralobulillares - Tumor filodes 2. Extralobulillares (sarcomas) - Angiosarcoma - Rabdo y leiomiosarcoma - Liposarcoma - Condrosarcoma, etc. Tumores epiteliales 1. Carcinoma in situ - Ductal - Lobulillar - Enf. De Paget del pezón 2. Carcinoma invasor - Ductal - Lobulillar - Tubular - Coloide - Medular - Papilar Tumor Filoides Es un neoplasia maligna del estroma intralobulillar. Muy recidivante, de crecimiento muy rápido Crece en “forma de hoja”. Aparece en el 6º decenio. Tu de baja malignidad Más frecuentes, poco agresivos Tu de alta malignidad Menos frecuentes, muy agresivos Sarcomas Neoplasia maligna del estroma extralobulillar. Muy raros. Sin diferencias respecto a sarcomas de otros tejidos. Frecuencia de Ca de Mama CARC. IN SITU (20 %) - Ductal (CDIS) 80% - Lobulillar (CLIS) 20% - Enf. de Paget del pezón CARC. INVASOR (80%) - Ductal (CDI) 80% - Lobulillar (CLI) 10% - Tubular 6% - Coloide 2% - Medular 2% - Papilar 2% Carcinoma In Situ CDIS CLIS 1. Bilateralidad 15% Frecuencia > mama izq Calcificaciones (+) Masa palpable (+) Cel. Anillo de Sello (+) 1. Bilateralidad 60% Frecuencia izq = der Calcificaciones (-) Masa palpable (-) Cel. Anillo de Sello (+) 2. 3. 4. 5. 2. 3. 4. 5. Enf. de Paget del Pezón Es una forma de CDIS que se localiza en grandes conductos y que se extiende hasta la piel del pezón En un 60% existe masa palpable La característica histológica típica es la afectación de la epidermis por células malignas. Carcinoma Infiltrante CDI CLI 1. Consistencia dura Monofocal Bien delimitado Unilateral Cel. Anillo de Sello (-) Estrías blanquecinas (+) Peor Pronóstico 1. Consistencia elástica Multicéntrico Difuso > % de bilateralidad Cel. Anillo de Sello (+) Estrias blanquecinas (-) Mejor Pronóstico 2. 3. 4. 5. 6. 7. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Carcinoma Tubular Se compone de túbulos celulares bién formados. Lesión menor de 1 cm. Multifocales dentro de la misma mama. Bien diferenciados. Metástasis 10%. Muy Buen pronóstico. Carcinoma Mucinoso o Coloide Lagunas de mucina con islotes de células neoplásicas. Muy blando. Gelatinoso. Bien delimitado. En mujeres ancianas. Crecimiento lento a lo largo de los años. Buen pronóstico Carcinoma Medular Menos del 2% de los Ca infiltrantes Células tumorales e infiltrado linfoplasmocitario Consistencia blanda, carnosa. Desproporcionada incidencia en mutaciones del BRCA-1. Pronóstico levemente mejor que el CDI. Carcinoma Papilar Presentación clínica semejante a CDI. Menos de 1% de todos los Ca infiltrantes Buen pronóstico Factores Pronóstico Tamaño tumoral Tipo histológico Grado histológico Infiltración de vasos linfático Extensión del componente in situ Compromiso de gangios axilares Clasificación y Etapificación NSABP (Dr. Fisher’s method): combina grado nuclear, grado histológico y mitosis Scarff- Bloom- Richardson (SBR):da puntajes a la combinación de forma tubular, pleomorfismo nuclear y grado mitótico 3-5 ptos.→ grado I (bien diferenciado) 6-7 ptos.→ grado II (moderadamente dif.) 8-9 ptos.→ grado III (pobremente diferenciado) Clasificación y Etapificación TNM: clasificación más usada y se basa en el tumor (T), ganglios comprometidos (N) y metástasis (M) Tx T0 Tis T1a Tlb T1c T2 T3 T4a T4b T4c T4d Nx N0 N1 N2 N3 M0 M1 El tumor no puede ser valorado No se demuestra tumor primario Carcinoma in situ Tamaño tumoral <0,5 cm Tamaño tumoral >0,5 a 1 cm Tamaño tumoral >1 a 2 cm Tamaño tumoral >2 a 5 cm Tamaño tumoral >5 cm El tumor afecta a la pared torácica Hay edema de piel, ulceración y/o nódulos satélites T4a y T4b Carcinoma inflamatorio La afectación ganglionar no puede ser valorada No se observan o palpan adenopatías axilares Adenopatías axilares móviles Adenopatías axilares fija Adenopatías afectadas en mamaria interna Ausencia de metástasis a distancia Presencia de metástasis a distancia Etapa Tumor Ganglio Metástasis 0 Tis N0 M0 I T1 N0 M0 II A T0, 1 N1 M0 T2 N0 M0 T2 N1 M0 T3 N0 M0 T0, 1, 2, N2 M0 T3 N1, 2 M0 T4 CUALQUIER N M0 CUALQUIER T N3 M0 II B III A III B IV CUALQUIER T CUALQUIER N M1 Tratamiento Dependerá fundamentalmente del estadio en el cual se encuentre el tumor. Estará determinado por la cirugía, la radioterapia, la hormonoterapia y la quimioterapia. Cirugía Su propósito en el cáncer de mama primario es remover la enfermedad local y regional De no haber diseminación a distancia, es curativa Nomenclatura Tumorectomía (Bp excisional): extirpación de nódulo en forma completa, dejando un margen de tejido mamario sano, con bp contemporánea de control de bordes quirúrgicos Mastectomía Parcial (segmentaria): extirpación de TU en cubo dejando un margen de tejido mamario sano de 1cm, efectuando estudio histológico de control contemporáneo de bordes quirúrgicos (TU<4cm) Disección Axilar Nivel 1: desde el borde del m. pectoral menor ubicado medialmente, disecando hacia superior la vena axilar y hacia inferior hasta el comienzo de la cola de la mama, se extrae todo el contenido graso de los linfonodos de la zona (10-12 linfonodos) Disección Axilar Nivel 2: disección de la zona axilar por detrás de m. pectoral menor (3-5 linfonodos) Disección Axilar Nivel 3: extirpación de tejido axilar desde borde interno de pectoral menor ubicado lateralmente hasta m. subclavio ubicado medialmente (1-3 linfonodos) Nomenclatura Mastectomía Radical Modificada: es la extirpación de la mama en forma completa y del contenido axilar nivel 1, 2 (y 3), en continuidad, conservando los pectorales Mastectomía ampliada: es igual a la anterior, solo que se suma la extirpación de los ganglios de la mamaria interna Hormonoterapia Las células neoplásicas del Ca de Mama poseen receptores de estrógeno, progesterona, prolactina, andrógenos, corticoides, tiroxina, etc. Solo los Rec. De estrógeno y progesterona son útiles para el pronóstico y tratamiento. Hormonoterapia Tumores ER+ y PgR + = 80% Tumores ER+ y PgR - = 60% Tumores ER- y PgR - = 10% No está clara la razón de que algunos tumores con receptores (+) no respondan y otros sin receptores si lo hagan. Hormonoterapia Quirúrgicos: su objetivo es ir a la extirpación de las glándulas productoras de hormonas: ovarios, suprarrenales, hipófisis. Médicos: se basan en medicamentos que bloquean la acción hormonal. Tamoxifeno Es un antiestrógeno no esteroidal, que actúa como estrógeno débil, compitiendo por un receptor común. El complejo REC/Tamoxifeno es translocado, produciendo una depleción de receptores. Además aumenta la concentración globulina fijadora de esteroide con lo cual disminuye la fracción libre de estrógeno. Tamoxifeno Además tendría un efecto citotóxico directo tumoral. Su uso se recomiendo por 3 a 5 años Sus efectos adversos son hiperplasia endometrial, aumento del riesgo de Cáncer de endometrio, hipercalcemia, tromboembolismo, retinopatía. Carcinoma lobulillar in situ Existen principalmente dos tendencias. Una es dejarlos en control como marcadores de alto riesgo ya que solo 1/3 de las pacientes desarrollara en Ca Infiltrante y de ellas el 50% a 20 años después. Otra es realizar tumorectomía y vigilar ambas mamas Carcinoma Ductal in situ El tratamiento es más agresivo debido a que el 50 a 70% se transforma en infiltrante. Se recomienda la mastectomía parcial con o sin vaciamiento axilar. Estadio I y II Para estas pacientes se recomienda la Tumorectomía asociada a vaciamiento axilar y radioterapia posterior. Es controversial en los tipo II, ya que algunos recomiendan la mastectomía radical en estos casos. Además debe complementarse con un tratamiento sistémico. Estadio I y II Si esta no se realiza existe un 25% más de recidiva. La irradiación de la axila solo se considera necesaria cuando la histología resulta alterada. La irradiación de la cadena mamaria interna depende de la localización y tamaño tumoral. Estadio I y II El tratamiento sistémico se fundamenta en el hecho de que tempranamente se liberan células metastásicas a diferentes partes del cuerpo. Son principalmente la hormonoterapia y la quimioterapia. Estadio III En estos pacientes se recomienda la mastectomía radical modificada asociada a quimioterapia y radioterapia. Según lo recomendado en algunas series chilenas, se debe comenzar con 3 ciclos de quimioterapia si existe regresión de la masa tumoral proceder a cirugía o si no, doblar los ciclos de quimioterapia. Estadio III Posterior a la cirugía realizar radioterapia En caso de que sea un IIIA de crecimiento lento podría tratarse como un estadio II Estadio IV En estos casos el objetivo de la terapia es paliativo. El tratamiento es igual al estadio III, sistémico y local. Es de especial importancia la vigilancia de las complicaciones metastásicas y el manejo del dolor