CANCER DE TIROIDES Cirugía Centro Epidemiologia El carcinoma del tiroides es una enfermedad poco frecuente. Sin embargo, estudios post-mortem de rutina revelan una incidencia de Cáncer Oculto en el 4,6% en pacientes cuyos tiroides se palpaban como normales. Su prevalencia es mayor en mujeres. A su vez el Cáncer de Tiroides es la neoplasia maligna más frecuente en el sistema endocrinológico. Evolución La evolución del Cáncer de Tiroides es extremadamente lenta y poco agresiva cuando se trata de una Ca. diferenciado (folicular o papilar), pero puede ser rápidamente mortal si se trata de un Ca. Anaplásico. Clasificación TUMORES EPITELIALES (TUMORES DE LAS CELULAS FOLICULARES ) TUMORES NO EPITELIALES TUMORES METASTASICOS TUMORES EPITELIALES A - BENIGNOS: Adenoma Folicular, Otros B - MALIGNOS: - (DIFERENCIADOS) Carcinoma Papilar Carcinoma Folicular Carcinoma Folicular (Son alrededor del 85-95% de los casos de Ca.Tiroídeos) - (POBREMENTE DIFERENCIADOS) Insular y otros. - (INDIFERENCIADO) Carcinoma Indiferenciado (Anaplástico) TUMORES DE CELULAS PARAFOLICULARES ( Células C): Carcinoma Medular TUMORES NO EPITELIALES A. BENIGNOS B. MALIGNOS: Linfomas Malignos Sarcomas. TUMORES METASTASICOS Tumores primarios de mama, pulmón, tubo digestivo y riñón ETIOLOGIA Factores Genéticos : 6% de los Ca. El cáncer tiroideo es más frecuente en raza oriental que en caucásicos. Radiaciones ionizantes: (caso Chernobyl 26/4/86 ) Ca aparece entre 5 y 20 años después de la exposición. La carencia de Yodo y las cifras elevadas de TSH dan mayor prevalencia de Ca. Folicular de Tiroides. CANCER PAPILAR Es él más frecuente de los tumores del tiroides . En su Anatomía Patológica se observan estructuras papilares núcleo en vidrio esmerilado y citoplasma claro. Se clasifican según su extensión anatómica, en: Ca. Papilar oculto o mínimo , - Ca. Papilar intratiroídeo , Ca. Papilar extratiroídeo Cuadro clínico 3ª y 4ª décadas de la vida de preferencia en mujeres (proporción 8:1). El Ca paiplar en el 50% de los casos es multifocal. Diseminación por vía linfática, que puede presentar linfonodos metastásicos en forma precoz. puede presentar metástasis a distancia en forma precoz y/o tardía; en orden decreciente: Pulmón , huesos y tejidos blandos (cerebro e hígado) CANCER FOLICULAR Son menos frecuentes que el Ca. Papilar. Su mayor presentación parece estar relacionada con la existencia de bocio endémico. Anatomía Patológica es muy variable: incluye desde folículos bien formados casi normotípicos hasta un patrón sólido, alternado con sectores de folículos mal desarrollados y trabéculas;el núcleo es compacto e hipercromático. La malignidad está dada por el compromiso capsular y/o muscular. Clasificación Ca.Folicular Encapsulado o minimamente invasor: hay sólo compromiso de la cápsula o sinusoides venosos intracapsulares. Ca. Folicular Invasor: la cápsula está sobrepasada y hay penetración de los vasos extracapsulares. En ocasiones, la glándula y las estructuras del cuello están invadidos. Cuadro clínico: Habitualmente se presenta como un nódulo único de crecimiento lento, y a veces con metástasis a distancia: por vía hematógena al pulmón y a los huesos. CANCER ANAPLASTICO Es un tumor epitelial maligno con alto grado de indiferenciación celular (también llamado Ca. Indiferenciado) Compromete principalmente a pacientes sobre los 70 años, en especial en zonas de carencia de Iodo y se presenta como un bocio voluminoso, acompañado de ronquera, disfagia, disfonía y disnea; La mayoría de los pacientes fallecen antes del año de efectuado el diagnóstico, a pesar del tratamiento efectuado. CARCINOMA MEDULAR Se originan de las células parafoliculares del tiroides. El Ca medular usualmente secreta calcitonia que constituye un marcador hormonal para el tumor. Se presenta en dos variantes: – Esporádica : unilateral y no familiar – Familiar : bilateral, puede formar parte de una neoplasia endocrina múltiple. DIAGNOSTICO Anamnesis: Antecedentes de vivir en zona con carencia de Yodo. Antecedentes de radiaciones en el cuello. Nódulo tiroideo de rápido crecimiento. El cáncer tiroideo es excepcional tanto en hipo como hipertiroidismo.si aparece un nódulo en un Basedow en tratamiento, la posibilidad de cáncer es mucho más alta. -Examen físico: Nódulo(mayor de 1cm de diámetro) de consistencia firme,(con adherencia a los planos vecinos). Presencia de adenopatías en el cuello. SOSPECHA DE MALIGNIDAD Desde el punto de vista clínico existen algunos elementos que orientan a la sospecha de un cáncer tiroídeo. Alta sospecha Antec. de Ca. medular familiar. Crecimiento rápido del tumor o cambio en la dinámica de crecimiento Nódulo muy firme Fijación a estructuras vecinas Parálisis de cuerdas vocales Linfonodos palpables en el cuello. Metástasis a distancia (pulmón o huesos) Moderada sospecha Paciente mayor de 60 años Paciente menor de 20 años Historia de irradiación en el cuello Nodulo tiroideo solitario en el sexo masculino Diámetro mayor de 4 cm parcialmente quístico. Baja sospecha: - cualquier otro hallazgo Exámenes de laboratorio Ecotomografía tiroídea Punción con aguja fina Estudio funcional Cintigrafía tiroídea La Punción Tiroídea con Aguja Fina que por sensibilidad y especificidad es el método diagnóstico más seguro y con mejor relación costo beneficio para efectuar el diagnóstico de cáncer tiroídeo. TRATAMIENTO Tratamiento Quirúrgico: En general se es partidario de la Tiroidectomía Total, y si hay metástasis iniciales Linfáticas o a Distancia, debe efectuarse exploración de los linfonodos de los territorios 1° o 2° y vaciamiento cervical modificado si fuera necesario. TRATAMIENTO CON RADIOYODO Después de la Tiroidectomía suele persistir tejido tiroideo y/o tumoral remanente que es necesario eliminar. Se le administra: – En el paciente operado por un Ca. Papilar Intratiroídeo y Papilar Extratiroídeo. – En el paciente operado por un Ca. Folicular Invasor. – En el paciente operado por un Ca. Papilar o Ca. Folicular con metástasis locales o a distancia. – En algunos casos de Ca. Folicular minimamente invasor. TRATAMIENTO RADIOTERAPIA EXTERNA: Su empleo está limitado a los pacientes con cánceres indeferenciados en etapas en que no responden a la terapia con I131. TIROGLOBULINA COMO MARCADOR TUMORAL La determinación niveles de Tiroglobulina es un método sensible para la detección de recurrencia o metástasis en el seguimiento de los cánceres diferenciados tratados. SUPRESION DE LA TSH Debe efectuarse con Levo-tiroxina sódica, a dosis que permitan mantener frenada la TSH, en niveles de supresión.(<0.5-a-0.1 UI/ml según tipo de tumor)