Riesgo de ulceración en pacientes diabéticos con neuropatía

RIESGO DE ULCERACIÓN EN PACIENTES DIABÉTICOS CON NEUROPATÍA ASOCIADO A LIMITACIÓN
ARTICULAR DE LA PRIMERA ARTICULACIÓN METATARSOFALÁNGICA.
HERNÁNDEZ SÁNCHEZ SUSANA, CHILLIDA REDONDO MARIA, GARCÍA MORALES ESTHER, LAZARO MARTÍNEZ JOSE
LUIS.
Introducción:
Actualmente, se estima que la Diabetes Mellitus presenta una
prevalencia en el mundo de un 4.5%, y se estima que en el 2010 será
alrededor de un 6.5%. Sólo en Europa hablamos de un total de 25 millones de
personas, de las cuales en España la prevalencia es de un 5.6% - 10%.
Además, el 15% de estos pacientes en el mundo presentan úlceras, y
de éstos en un 50% - 70% amputaciones no traumáticas. El 85% de las
amputaciones se precede de úlcera.
Podemos hablar así del síndrome del Pie Diabético cuya Etiopatogenia viene marcada por la presencia de
neuropatía, E.V.P y traumatismo + infección. La combinación de todas ellas, va a predisponer la aparición de
úlceras.
TRIADA ETIOPATOGÉNICA
Neuropatía
E.V.P
Trauma +
infección
ÚLCERA
Dentro de la neuropatía, hemos de diferenciar entre N. Sensitiva, N. Motora y N. Autonómica.
La N. Sensitiva produce una pérdida de protección del pie al no tener sensibilidad frente al dolor.
La N. Motora produce progresivamente limitación de la movilidad articular, deformidades óseas,
aumento de las presiones plantares y alteraciones de la marcha.
La N. Autónoma es responsable de la sequedad extrema de la piel y de la formación de grietas.
Cada una de ellas favorece la aparición de úlceras. Nosotros hemos de intentar evitar la aparición de
las mismas.
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NEUROPATÍA
SENSITIVA
MOTORA
AUTÓNOMA
Sabemos que la pérdida de sensibilidad añadido a la neuropatía motora, pueden conducir a la
formación de úlceras y/o amputación.
Aectación
sensitiva
Úlcera y/o
amputación
Afectación
motora
Todavía existen una
serie de conceptos por definir en el paciente diabético,
como son:
y El papel del Equino funcional de tobillo.
y Causas de la deformidad digital.
y La existencia del Hallux Límitus o Hallux rígidus.
y El papel de las presiones plantares.
y Los patrones de sobrecarga.
Sin embargo, no toda la patología del pie del paciente diabético, obedece a una causa neuropática.
Muchas veces es debido a la fisiopatología del pie. Es muy importante definir la asociación causal.
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FISIOPATOLOGÍA DEL PIE
y Hiperpronación
y H. Valgus
y Dedos en garra
y Hallux rígidus o límitus
y Equino funcional
y Disfunción del Tibial Posterior
NEUROPATÍA MOTORA
y Dedos en garra
y Equino estructural
y Pie supinado o en varo
y Rigidez articular generalizada
Objetivo:
Determinar la asociación entre la limitación de la movilidad de la primera articulación
Metatarsofalángica y la presencia y/o antecedentes de ulceración y amputación.
Material y Métodos:
Se realiza un estudio comparativo de corte retrospectivo seleccionando una muestra de 200
pacientes tratados en la Unidad del Pie Diabético de la Clínica Universitaria de Podología de la UCM.
Como criterios de inclusión se definen pacientes diabéticos con neuropatía no ulcerados en el
momento del estudio, y como criterios de exclusión pacientes ulcerados en el momento del estudio.
Una vez aplicados los criterios de selección de los pacientes obtenemos una muestra de 148
pacientes, de los cuales 57 pacientes diabéticos con neuropatía se incluyen en el grupo de estudio y 91
pacientes sin neuropatía en el grupo control.
A todos los pacientes se les realiza una exploración neurológica, vascular y biomecánica:
La Exploración neurológica consta de varias partes:
y Interrogatorio acerca de la existencia de sintomatología neuropática: parestesias, calambres, dolor
profundo, sensación anormal del frío/calor, exacerbación nocturna, etc.
y Exploramos la sensibilidad a la presión ligera con el monofilamento de Semmes-Weinstein 5.07 –
10g. Colocando el monofilamento en posición perpendicular palparemos sobre 10 puntos situados sobre el
pie: 9 en la planta que corresponderán al talón, arco interno y externo, tres puntos sobre las cabezas
metatarsales 1ª, 3ª y 5ª y otros tres puntos correspondientes al Hallux, tercer dedo y quinto dedo, y un
último punto en el dorso del pie a nivel interdigital en el primer espacio intermetatarsal. Consideraremos que
existe afectación cuando el paciente no note 5 de los diez puntos.
y Exploramos la sensibilidad vibratoria mediante un neurotensiómetro sobre 5 prominencias óseas
en el pie empezando por el pulpejo y base del Hallux, 1ª y 5ª cabeza metatarsal, maleolo interno y el
externo. Cuando el paciente note la vibración por encima de 25 voltios hablaremos de una afectación.
La Exploración vascular consta de varias partes:
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y Una adecuada anamnesis que recoga: antecedentes de ulceración / amputación, consumo de
tabaco, HTA, antecedentes de dislipemia, cardiovasculares, ACVA, nefropatía y/o retinopatía, si existe o no
claudicación intermitente, pies fríos, piel atrófica, onicogrifosis, etc.
y Palpación de pulsos: Palpamos el pulso pedio y el pulso Tibial Posterior de ambos pies anotando
si el pulso está presente o ausente.
y Índice Tobillo/brazo: Tomamos la presión arterial del tobillo (Tibial posterior y pedio cogiendo el
valor más alto) con un Doppler portátil y se divide por la presión sistólica del brazo. Si el valor nos da por
debajo de 0,9 es compatible con isquemia. Si da por encima de 1,1 es compatible con calcificación arterial.
La exploración biomecánica consta de:
y Medición goniométrica de la flexión dorsal del tobillo en descarga.
y Medición de el asa en descarga: inversión y eversión.
y Medición de la primera articulación metatarsofalángica en carga y en descarga.
y Observar la presencia de garra digital.
Se realiza un análisis Chi2 mediante el paquete estadístico Spss v13.0 y se comparó la relación
entre la existencia de neuropatía con la limitación de la movilidad de la primera articulación
metatarsofalángica, así como la relación de ésta con antecedentes de ulceración y/o amputación.
Resultados:
De los 148 pacientes incluidos en el estudio, hemos obtenido sus característica demográficas, que
se expone a continuación en esta tabla:
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N=148
Diabéticos con
Neuropatía
Diabéticos sin
Neuropatía
p Valor
Edad
60.9+10
57+17
0.26
Sexo
71.4% Hombres
28.6 % Mujeres
43.9% Hombres
56.1% Mujeres
0.01**
7.5% Tipo I
92.5 % Tipo II
5.8 % Tipo I
94.2 Tipo II
0.69
HbAc1
7.29+3.42
7.64+1.50
0.64
Años evolución
16.5+11.7
15.5+10.1
0.62
Pulsos
70.3% (2)
29.7% (1)
87.7% (2)
12.3% (1)
0.01**
ITB
0.97+0.35
0.96+0.27
0.89
Diabetes
Tipo
Si relacionamos la presencia de neuropatía con la limitación de la flexión dorsal de tobillo,
obtenemos los siguientes resultados:
Tabla de contingencia vibratil * FDATPA
Recuento
vibratil
Total
si
no
FDATPA
mayor 90º menor 90º
19
72
21
36
40
108
Total
91
57
148
Pruebas de chi-cuadrado
Chi-cuadrado de Pearson
Corrección por
a
continuidad
Razón de verosimilitud
Estadístico exacto de
Fisher
Asociación lineal por
lineal
N de casos válidos
1
Sig. asintótica
(bilateral)
,033
3,755
1
,053
4,452
1
,035
Valor
4,528b
4,498
gl
1
Sig. exacta
(bilateral)
Sig. exacta
(unilateral)
,038
,027
,034
148
a. Calculado sólo para una tabla de 2x2.
b. 0 casillas (,0%) tienen una frecuencia esperada inferior a 5. La frecuencia mínima esperada
es 15,41.
VALOR P
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No existe asociación en nuestro estudio entre la presencia de neuropatía y el presentar limitación de
la flexión dorsal de tobillo.
Sin embargo, si relacionamos la presencia de neuropatía con la limitación de la flexión dorsal de
la primera articulación metatarsofalángica, obtenemos los siguientes resultados:
Tabla de contingencia vibratil * FD1ªAMTFcargacarga
Recuento
vibratil
Total
si
no
FD1ªAMTFcargacarga
menor 30º mayor 30º
60
29
21
36
81
65
Total
89
57
146
Pruebas de chi-cuadrado
Chi-cuadrado de Pearson
Corrección por
a
continuidad
Razón de verosimilitud
Estadístico exacto de
Fisher
Asociación lineal por
lineal
N de casos válidos
1
Sig. asintótica
(bilateral)
,000
11,941
1
,001
13,265
1
,000
Valor
13,150b
13,060
gl
1
Sig. exacta
(bilateral)
Sig. exacta
(unilateral)
,000
,000
,000
146
a. Calculado sólo para una tabla de 2x2.
b. 0 casillas (,0%) tienen una frecuencia esperada inferior a 5. La frecuencia mínima esperada
es 25,38.
VALOR P
Existe asociación entre la presencia de neuropatía y el presentar limitación de la flexión dorsal de la
primera articulación metatarsofalángica.
Si relacionamos la presencia de neuropatía con la relación del antepié - retropié, obtenemos los
siguientes resultados:
Tabla de contingencia vibratil * anteretropie
Recuento
vibratil
Total
si
no
anteretropie
neutro
varo
30
32
16
17
46
49
valgo
13
10
23
Total
75
43
118
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Pruebas de chi-cuadrado
Chi-cuadrado de Pearson
Razón de verosimilitud
Asociación lineal por
lineal
N de casos válidos
Valor
,611a
,600
2
2
Sig. asintótica
(bilateral)
,737
,741
1
,540
gl
,376
118
a. 0 casillas (,0%) tienen una frecuencia esperada inferior a 5.
La frecuencia mínima esperada es 8,38.
VALOR P
No existe asociación entre la presencia de neuropatía y la relación entre el antepié y retropié.
Si relacionamos la presencia de neuropatía con la existencia de deformidad digital, obtenemos los
siguientes resultados:
Tabla de contingencia monofilamento * deformidaddigital
Recuento
monofilamento
Total
si
no
deformidaddigital
si
no
15
25
16
41
31
66
Total
40
57
97
Pruebas de chi-cuadrado
Chi-cuadrado de Pearson
Corrección por
a
continuidad
Razón de verosimilitud
Estadístico exacto de
Fisher
Asociación lineal por
lineal
N de casos válidos
1
Sig. asintótica
(bilateral)
,327
,576
1
,448
,955
1
,328
Valor
,961b
,951
gl
1
Sig. exacta
(bilateral)
Sig. exacta
(unilateral)
,380
,223
,329
97
a. Calculado sólo para una tabla de 2x2.
b. 0 casillas (,0%) tienen una frecuencia esperada inferior a 5. La frecuencia mínima esperada
es 12,78.
VALOR P
No existe asociación entre la presencia de neuropatía y la existencia de deformidad digital.
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LUIS.
Si relacionamos la presencia de neuropatía con la existencia de HAV, obtenemos los siguientes
resultados:
Tabla de contingencia vibratil * HAV
Recuento
HAV
si
vibratil
si
no
no
5
13
18
Total
Total
35
44
79
40
57
97
Pruebas de chi-cuadrado
Chi-cuadrado de Pearson
Corrección por
a
continuidad
Razón de verosimilitud
Estadístico exacto de
Fisher
Asociación lineal por
lineal
N de casos válidos
1
Sig. asintótica
(bilateral)
,199
1,041
1
,308
1,716
1
,190
Valor
1,652b
1,635
gl
1
Sig. exacta
(bilateral)
Sig. exacta
(unilateral)
,289
,154
,201
97
a. Calculado sólo para una tabla de 2x2.
b. 0 casillas (,0%) tienen una frecuencia esperada inferior a 5. La frecuencia mínima esperada
es 7,42.
VALOR P
No existe asociación entre la presencia de neuropatía y la existencia de HAV.
Si relacionamos la presencia de neuropatía con la existencia de antecedentes de úlcera y
amputación, obtenemos los siguientes resultados:
Tabla de contingencia vibratil * antecedentesulcera
Recuento
vibratil
Total
si
no
antecedentesulcera
si
no
57
34
13
44
70
78
Total
91
57
148
P = 0,000
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LUIS.
Tabla de contingencia vibratil * antecedesamputacion
Recuento
vibratil
si
no
Total
antecedesamputacion
si
no
25
66
3
54
28
120
Total
91
57
148
P = 0,001
Si relacionamos los antecedentes de úlcera con la existencia de limitación de la movilidad
articular en la primera articulación metatarsofalángica, obtenemos los siguientes resultados:
Tabla de contingencia antecedentesulcera * FD1ªAMTFcargacarga
Recuento
antecedentesulcera
si
no
Total
FD1ªAMTFcargacarga
menor 30º mayor 30º
48
20
33
45
81
65
Total
68
78
146
Pruebas de chi-cuadrado
Chi-cuadrado de Pearson
Corrección por
a
continuidad
Razón de verosimilitud
Estadístico exacto de
Fisher
Asociación lineal por
lineal
N de casos válidos
1
Sig. asintótica
(bilateral)
,001
10,646
1
,001
11,976
1
,001
Valor
11,763b
11,683
gl
1
Sig. exacta
(bilateral)
Sig. exacta
(unilateral)
,001
,001
,001
146
a. Calculado sólo para una tabla de 2x2.
b. 0 casillas (,0%) tienen una frecuencia esperada inferior a 5. La frecuencia mínima esperada
es 30,27.
VALOR P
Existe asociación entre la presencia de antecedentes de úlcera y el presentar limitación de la flexión
dorsal de la primera articulación metatarsofalángica.
RIESGO DE ULCERACIÓN EN PACIENTES DIABÉTICOS CON NEUROPATÍA ASOCIADO A LIMITACIÓN
ARTICULAR DE LA PRIMERA ARTICULACIÓN METATARSOFALÁNGICA.
HERNÁNDEZ SÁNCHEZ SUSANA, CHILLIDA REDONDO MARIA, GARCÍA MORALES ESTHER, LAZARO MARTÍNEZ JOSE
LUIS.
Si relacionamos los antecedentes de úlcera con la existencia de limitación de la movilidad
articular en la flexión dorsal de tobillo, obtenemos los siguientes resultados:
Tabla de contingencia antecedentesulcera * FDATPA
Recuento
antecedentesulcera
si
no
Total
FDATPA
mayor 90º menor 90º
15
55
25
53
40
108
Total
70
78
148
Pruebas de chi-cuadrado
Chi-cuadrado de Pearson
Corrección por
a
continuidad
Razón de verosimilitud
Estadístico exacto de
Fisher
Asociación lineal por
lineal
N de casos válidos
1
Sig. asintótica
(bilateral)
,146
1,607
1
,205
2,131
1
,144
Valor
2,111b
2,097
gl
1
Sig. exacta
(bilateral)
Sig. exacta
(unilateral)
,194
,102
,148
148
a. Calculado sólo para una tabla de 2x2.
b. 0 casillas (,0%) tienen una frecuencia esperada inferior a 5. La frecuencia mínima esperada
es 18,92.
VALOR P
No existe asociación entre la presencia de antecedentes de úlcera y el presentar limitación de la
flexión dorsal de la articulación TPA..
Si relacionamos los antecedentes de amputación con la existencia de limitación de la movilidad
articular en la primera articulación metatarsofalángica, obtenemos los siguientes resultados:
Tabla de contingencia antecedesamputacion * FD1ªAMTFcargacarga
Recuento
antecedesamputacion
Total
si
no
FD1ªAMTFcargacarga
menor 30º mayor 30º
21
5
60
60
81
65
Total
26
120
146
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LUIS.
Pruebas de chi-cuadrado
Chi-cuadrado de Pearson
Corrección por
a
continuidad
Razón de verosimilitud
Estadístico exacto de
Fisher
Asociación lineal por
lineal
N de casos válidos
1
Sig. asintótica
(bilateral)
,004
6,993
1
,008
8,830
1
,003
Valor
8,191b
gl
8,135
1
Sig. exacta
(bilateral)
Sig. exacta
(unilateral)
,005
,003
,004
146
a. Calculado sólo para una tabla de 2x2.
b. 0 casillas (,0%) tienen una frecuencia esperada inferior a 5. La frecuencia mínima esperada
es 11,58.
VALOR P
Existe asociación entre la presencia de antecedentes de amputación y el presentar limitación de la
flexión dorsal de la primera articulación metatarsofalángica.
Si relacionamos los antecedentes de amputación con la existencia de limitación de la movilidad
articular en la flexión dorsal de tobillo, obtenemos los siguientes resultados:
Tabla de contingencia antecedesamputacion * FDATPA
Recuento
antecedesamputacion
FDATPA
mayor 90º menor 90º
5
23
35
85
40
108
si
no
Total
Total
28
120
148
Pruebas de chi-cuadrado
Chi-cuadrado de Pearson
Corrección por
a
continuidad
Razón de verosimilitud
Estadístico exacto de
Fisher
Asociación lineal por
lineal
N de casos válidos
1
Sig. asintótica
(bilateral)
,225
,955
1
,329
1,575
1
,210
Valor
1,472b
1,462
gl
1
Sig. exacta
(bilateral)
Sig. exacta
(unilateral)
,344
,165
,227
148
a. Calculado sólo para una tabla de 2x2.
b. 0 casillas (,0%) tienen una frecuencia esperada inferior a 5. La frecuencia mínima esperada
es 7,57.
VALOR P
No existe asociación entre la presencia de antecedentes de
y el presentar limitación de la flexión dorsal de la articulación TPA..
amputación
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LUIS.
Conclusiones:
y Existe asociación entre pacientes neuropáticos con limitación de la primera articulación
metatarsofalángica (P < 0,01), así como con antecedentes de ulceración y/o amputación (P < 0,01).
y Encontramos asociación entre pacientes con limitación de la primera articulación metatarsofalángica y
antecedentes de úlcera (P = 0,01) y de amputación (P = 0,04).
y El resto de variables no muestran asociaciones significativas (P= 0,05).
y La polineuropatía diabética se asocia con la limitación articular, pero no explica deformidades ortopédicas.
y El aumento de presiones se relaciona con la limitación de la movilidad articular, el disbalance muscular y
el aumento del “ Delaved Time”.
y La limitación funcional de la primera articulación MTF se comporta como factor de riesgo en el desarrollo
de una úlcera. Es muy importante el diagnóstico y el tratamiento precoz de estos pacientes.
Referencias Bibliográfica (no más de 6 citas):
1. Wu SC, Armstrong DG. The role of activity, adherence, and off-loading on the healing of diabetic foot
wounds. Plast Reconstr Surg. 2006; 117(7 Suppl): 248s – 253s.
2. Rathur HM, Boulton AJ. Pathogénesis of foot ulcers and the need for offloading. Horm Metab Res.
2005; 37 Suppl 1: 61 – 8.
3. Van Schie CH. A review of the biomechanics of the diabetic foot. Int J Low Extrem Wounds. 2005; 4
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4. Aragón Sánchez FJ, Lázaro Martínez JL. Atlas de manejo práctico del Pie Diabético. Madrid: Los
autores; 2004.
5. Martínez de Jesús FR. Pie Diabético: Atención integral. 2ªed. Madrid: McGraw – Hill Interamericana;
2003.