Intervenciones en drogodependientes [Modo de compatibilidad]
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Intervenciones en drogodependientes Dra. Gemma I. San Narciso Izquierdo Droga: según la OMS es toda sustancia que introducida en el organismo por cualquier vía de administración, produce una alteración, de algún modo, del natural funcionamiento del sistema nervioso central del individuo y es, además susceptible de crear dependencia, ya sea psicológica, física o ambas Drogodependencia: estado psíquico y en ocasiones también físico, debido a la interacción entre un organismo vivo y una droga y que se caracteriza por modificaciones del comportamiento y por otras reacciones, entre las que siempre se encuentra una pulsión a ingerir droga de forma continua o periódica con objeto de no volver a experimentar sus efectos psíquicos y en ocasiones evitar su malestar en su abstinencia 1 Conducta adictiva: Es aquel comportamiento de búsqueda, obtención y consumo de drogas, o realización de la conducta problema (juego, sexo...) en la que esta cobra mas protagonismo que otras situaciones anteriormente eran importantes para el paciente, haciendo que estas pasen a segundo plano o le parezcan innecesarios Dependencia Psíquica: sería una condición por la que una droga produce una sensación de satisfacción y una pulsión psíquica que motiva al sujeto a repetir su consumo para inducir el placer o evitar el malestar Dependencia Física: sería un estado adaptativo caracterizado por la aparición de trastornos físicos intensos cuando suspendemos la administración de la droga. Tales trastornos forman un síndrome de abstinencia que se compone de signos y síntomas somáticos y psíquicos que son característicos de la droga que se trate Tolerancia: Es un estado de adaptación biológica caracterizado por unas respuestas disminuidas a la administración de la misma cantidad de droga Síndrome de abstinencia: Tras la no administración de la droga a un sujeto que presenta dependencia a ella aparecen un conjunto de síntomas y signos comunes para cada grupo de droga. El Sd de abstinencia es uno de los indicadores de la presencia de Sd de dependencia, por lo cual este diagnóstico debe ser tomado en consideración 2 La dependencia de sustancias es una enfermedad del sistema nervioso central (SNC), debida a una disfunción neurobiológica de estructuras cerebrales mesencefálicas, límbicas y corticales y de circuitos cerebrales implicados en la motivación y la conducta Las sustancias de abuso exhiben la capacidad de producir alteraciones en al función cerebral del individuo que se traducen por cambios del humor. Los mecanismos que ponen en marcha estos procesos de adaptación implican la interacción de la droga con procesos neuroquímicos que habitualmente modifican la acción de diversos neurotransmisores Bases Biológicas de las Drogodependencias 3 Paradigmas en Drogodependencias Años 70s. Modelo Social Vicioso, delincuente Años 80s. Modelo psicológico Alt. Personalidad Años 90s. Modelo Médico Enfermedad Modelo Bio-psico-social S. XXI. Modelo Neurocientífico Multicausal Integrador Paradigmas en Drogodependencias Años 70s. Años 80s. Años 90s. Modelo Social Modelo psicológico Modelo Médico Modelo Bio-psico-social S. XXI. Modelo Neurocientífico Represión, Vicioso, delincuente reclusión Alt. Personalidad Com. Terapéutica Ttos. Enfermedad Mantenimiento Ttos. Multicausal Integrales Med. Integrador B. Evidencia 4 Efectos generales de las drogas: físicos, psíquicos, reforzadores (sobre el sistema de recompensa) y sociales Efectos específicos de las drogas: Nivel molecular: receptores Nivel celular: neurotransmisión específica Nivel comportamental: fenómenos integrativos que unen poblaciones neuronales en circuitos especializados Sistema de Recompensa III Area Tegmental ventral Núcleo Accumbens Cortex Prefrontal Núcleos Hipotalámicos 5 Craving Hace referencia al deseo irresistible o necesidad imperiosa de consumir una sustancia (droga) que sienten las personas que han desarrollado una dependencia hacía ésta Mecanismo de acción de los Opiáceos 6 Sustancias depresoras del SNC. Alcaloides de la especie “Papaver somniferum” El opio se obtiene por medio de incisiones practicadas en las cápsulas verdes de la adormidera blanca o de jardín Plantación de amapolas “papaver somniferum” 7 Adormidera Cápsula de adormidera 8 Diversos tipos de Heroína • Turca • Afgana • Pakistaní • Tailandesa Heroína blanca tailandesa 9 “Papelinas” de Heroína marrón “Brown sugar” Instrumental de venopunción 10 Instrumental de venopunción Instrumentos para fumar Heroína “hacerse un chino” 11 Ulceras y escaras por extravasación e infección La heroína o diacetilmorfina es un derivado semisintético de los alcaloides del opio, mas liposoluble que la morfina. Acción mas rápida y potencia de acción el doble que la morfina Acción sobre el SNC: Por vía endovenosa: flash, sensación de placer intenso Euforia, sensación de saciedad de los impulsos y necesidades fisiológicas o psicológicas Reduce la sensación de dolor y también la respuesta afectiva a éste Deprime el centro respiratorio Miosis 12 Síndrome de abstinencia Primeras horas tras el último consumo: craving, ansiedad, búsqueda de droga 8-15 horas: lagrimeo, sudoración, rinorrea, bostezos 16-24horas. Midriasis, piloerección, calambres musculares, oleadas de frío y calor, álgias difusas, anorexia, irritabilidad Posteriormente: insomnio, febrícula, enlentecimiento motor, dolor abdominal, náuseas, vómitos, diarrea, aumento de la frecuencia respiratoria, aumento pulso y tensión arterial Distribución de receptores Tomado de: Snyder (1996) 13 Mecanismo de acción de la Cocaína Es una sustancia extraída de una planta eritroxylon Coca, muy abundante en Sudamérica llamada Formas de presentación: En forma de roca En forma de hojuelas En forma de polvo que generalmente es diluida 14 Hojas de Coca “Erytroxylon coca” Hoja de Coca triturada para mascar 15 Clorhidrato de cocaína Instrumentos para “snifar” cocaína 16 Instrumentos para fumar cocaína “base” Potente adictógeno con capacidad de generar dependencia Es una de las reforzamiento drogas con mayor capacidad de Produce alteración del estado de ánimo por lo que su abstinencia se considera mas psicológica que fisiológica A dosis bajas aumenta la actividad locomotora, mientras que a dosis más elevadas da lugar a comportamientos estereotipados 17 Sobredosis Síntomas físicos: temblor taquicardia, midriasis, diaforesis, convulsiones, arritmia cardiaca, HTA, hemorragia cerebral, parada respiratoria Síntomas psíquicos: rasgos paranoides, psicosis, desorientación, alucinaciones auditivas, tactiles y visuales Síndrome de abstinencia La abstinencia depende de la cantidad consumida y del patrón de consumo El consumidor de dosis bajas presenta un síndrome leve con letargia, debilidad, irritabilidad y trastornos del sueño El consumidor compulsivo puede presentar depresión grave con ideación suicida, trastornos del sueño y desesperanza 18 Volkov N, 2001 19 Cortex frontal Amygdala 1 1. 2. 2 SPECT durante un video neutro SPECT durante un video relacionado con Cocaína Volkov N, 2001 Mecanismo de acción del cannabis 20 La Cannabis sativa también llamada “cáñamo europeo” es una planta que crece en zonas tropicales y templadas y contiene gran cantidad de alcaloides psicoactivos El principio activo más importante es el delta 9tetrahidrocannabinol THC Formas de presentación: Marihuana Sin semilla Hachís Aceite de hachís Planta de Cáñamo “Cannabis sativa” 21 Bolsitas con Marihuana Cannabis marroquí 22 Preparados “chinas” de Cannabis Efectos subjetivos Sensación de euforia, bienestar y desinhibición Tendencia a la locuacidad y risa espontanea Aumento de percepciones sensoriales Alteración del equilibrio Relajación, debilidad y disminución de la fuerza muscular Efectos objetivos Disminución de la capacidad de fijación de datos Se afecta la comunicación oral Trastornos en la coordinación de movimientos Cambios en la respuesta al estres 23 Mecanismo de acción del Alcohol El alcohol es un depresor del SNC y no un estimulante como normalmente se cree Es un líquido incoloro que se obtiene de la fermentación de frutos y granos o bien en el laboratorio a partir de acetileno o etileno 24 Efectos sobre el organismo 0,1-0,3g/l: tolerancia fisiológica. Ningún trastorno motor subjetivo. Riesgo visual-motor mínimo 0,3-0,5 g/l: sin síntomas aparentes pero los reflejos se han enlentecido y tienen respuestas irregulares 0,5-0,8 g/l: vértigos ligeros, reacciones motoras inhábiles 0,8-1,5 g/l. Dificultades de visión nocturna, reducción del campo visual 1,5-3 g/l: embriaguez con franca dificultad para hablar y caminar 3-6g/l: embriaguez manifiesta Mas de 5g/l: coma alcohólico, riesgo de muerte Intoxicación alcohólica crónica I Aspecto general: enrojecimiento facial, fetor alcoholico, trastornos de la palabra.... Trastornos digestivos: gastritis, pancreatitis... Trastornos sensitivos-motores: calambres musculares, mioclonias, zonas de hipoestesia y anestesia Trastornos del sueño: insomnio, alteración del sueño 25 Intoxicación alcohólica crónica II Encefalopatía minor Alucinosis alcohólica Enfermedad de Korsakov Encefalopatía de Gayet-Wernicke Celotipia alcohólica Pseudoparálisis general progresiva Atrofia cerebelosa ... Síndrome de abstinencia Se produce por una brusca interrupción de la ingesta de alcohol o por una disminución importante del nivel de alcohol en la sangre Leve: temblor de manos, lengua y labio, ansiedad e inquietud, cansancio, insomnio... Gran Sd de abstinencia: manifestaciones de delirio confuso-onirico, ansiedad, temblor, fenómenos alucinatorios... Delirium tremens: desorientación, ilusiones y alucinaciones, delirio ocupacional, cierto grado de obnubilación 26 Mecanismo de acción de otras drogas LSD Anfetaminas Benzodiacepinas MDMA Metilxantinas Nicotina ... 27 L.S.D. Dietil-amida del ac. Lisérgico L.S.D. “trypis” 28 Clasificación de las drogas Clasificación de las drogas. OMS: • GRUPO I: Opio y sus derivados. • GRUPO II: Barbitúricos, tranquilizantes y alcohol. • GRUPO III: Cocaína, anfetaminas y derivados. • GRUPO IV: Cannabis, LSD y otros. Criterios de peligrosidad: • Mayor peligro: • Las más tóxicas. • Las que crean dependencia mas rápido. • Menor peligro: • Las menos tóxicas • Las que crean dependencia menos rápido • Las que solo crean dependencia psicosocial. Clasificación por su efecto. Depresoras del SNC: • Alcohol • Barbitúricos • BZD. • Opiáceos Estimulantes del SNC: • Cocaína y anfetaminas • Xantinas • Antidepresivos. Psicodislépticos: • LSD • Mescalina y psilocibina • MDMA y derivados • PCP Derivados cannabicos: • THC Nicotina: • Tabaco Inhalantes: • Tolueno y acetona Otros fármacos: • Trihexifenidilo • Atropina • Ketamina • GHB • Propanolol • Amantadina y Cromoglicato 29 Diagnóstico Dual El Diagnóstico Dual no constituye un término reconocido oficialmente en la nomenclatura del DSM o de la CIE: se refiere a los pacientes con síntomas que se ajustan a los criterios de dos trastornos psiquiátricos diferentes. Se ha convertido en estos momentos en sinónimo de un tipo específico de comorbilidad diagnóstica, concretamente la comorbilidad de los trastornos psiquiátricos y por uso abuso de sustancias. Existen dificultades, para delimitar claramente la comorbilidad de los trastornos mentales y por abuso de sustancias. Dificultades que se acompañan de los complejos diagnósticos clínicos de esta población heterogénea. Psicoterapia en drogodependencias 30 Factores en la relación terapéutica Similitudes demográficas entre paciente y terapeuta Grado de implicación del paciente en la terapia Actitud y comprensión positivas del terapeuta, valoradas por el paciente Disponibilidad o adecuación del paciente al tratamiento Abordajes psicoterapéuticos Contrato de contingencias Tratamiento de exposición a estímulos Tratamientos aversivos Prevención de recaídas Psicoterapia elaborativa individual Terapia motivacional Terapias de grupo Terapias familiares Grupos de autoayuda … 31 Estrategias y técnicas mas frecuentes en los tratamientos para dependencia Técnicas motivacionales Autoobservación Contratos de contingencias Programación de actividades Tareas para casa Estrategias para afrontar las urgencias Estrategias para afrontar los pensamientos distorsionados Estrategias para rechazar Técnica de solución de problemas Terapia cognitiva Terapia grupal Abordaje familiar Estrategias para otros enfoques teóricos En la actualidad terapéuticos: existen tres grandes modelos El modelo transteórico del cambio La entrevista Motivacional La prevención de Recaídas 32 Modelo transteórico I Se consideran los estadios de cambio: Precontemplación Contemplación Preparación para la acción Acción Mantenimiento de la abstinencia Recaída Finalización Modelo transteórico II Se consideran los siguientes procesos de cambio: Aumento de la concienciación Autoreevaluación Reevaluación ambiental Relieve dramático Autoliberación Liberación social Manejo de contingencias Relaciones de ayuda Contracondicionamiento Control de estímulos 33 Terapia motivacional Es especialmente importante evaluar si aumenta la motivación del paciente en el tratamiento Estrategias: Hacer balance entre el cambiar y el o cambiar (consiste en sopesar los pros y los contra de permanecer igual) Elaborar las cuestiones planteadas, que lo mire desde otro punto de vista Llevar las cosas los extremos, que se imagine que es lo peor y lo mejor que le puede pasar en el futuro de seguir en la misma situación o que cambie Explorar los objetivos personales del paciente Usar la paradoja como forma sutil de confrontación que implica el empleo de la ironía o del sarcasmo Psicoterapia cognitiva Aquí el clínico interviene activamente y ayuda al paciente a descubrir los pensamientos desadaptativos que preceden a sus acciones y el modo en que dichos pensamientos configuran su ánimo y su conducta El abordaje parte de la exploración de sus pensamientos, actitudes y creencias disfuncionales y trata de asociarlos a los problemas de conducta del paciente 34 Terapias conductuales Shearin y Linehan (1993) describen una combinación de formato individual y de grupo basados en el entrenamiento en habilidades y en el soporte en general Los objetivos básicos son evitar el daño y el deterioro funcional asi como aprender métodos para afrontar el estrés mediante la relajación y la distracción Terapia grupal La terapia de grupo es una modalidad de tratamiento ampliamente utilizada Se utilizan técnicas e intervenciones comunes a otros niveles de intervención y otras muy específicas Algunas de estas intervenciones singulares incluyen trabajar el aquí y el ahora, a transparencia del terapeuta y la utilización de varios recursos del procedimiento El poder de la terapia del grupo radica en su adaptabilidad 35 Grupos de Autoayuda Los grupos de autoayuda pueden definirse como “una ayuda mutua de un grupo de tipo apoyo, educacional, usualmente orientada al cambio, que aborda un problema puntual, de la vida o una condición que comparten todos los miembros” (Kurtz, 1997) Estos grupos se establecieron en 1935 como resultado de tres años de experiencia de la mano de Alcohólicos Anónimos (AA) En España y en relación con los trastornos por uso de alcohol, existen dos grandes asociaciones AA y la Federación de Alcohólicos Rehabilitados de España (FARE) Terapia ocupacional y drogodependencias 36 Para dar una verdadera asistencia terapéutica es necesario la existencia de una coordinación entre todos los componentes del equipo El primer aspecto es identificar las funciones de los roles interdisciplinarios Enfoque del problema: Reconocer, definir y priorizar el problema Determinar el momento y las personas resolverlo Identificar soluciones Ejecutar y evaluar el plan óptimas para Características básicas del terapéuta que facilitan la relación Empatía Calidez Cordialidad Concreción Respeto Reactividad Asertividad 37 Cualquier proceso terapéutico debe comenzar por una evaluación lo mas completa posible y en cualquier caso, individualizada de necesidades Un objetivo terapéutico sólo puede ser resultado de la consideración de lo necesario, lo querido de manera comprometida y lo posible en cuanto a recursos asistenciales El deporte y la práctica de actividades físicas de ocio y tiempo libre pueden ser un elemento fundamental en el que se sustente la prevención e incluso la rehabilitación de los toxicómanos El sujeto drogodependiente vive una situación de enclaustramiento en su mundo. A través de la Educación Física se le ofrece una vía de escape, una posibilidad de alejarse del mundo de las drogas 38 La definición propuesta por la Asociación Española de Neuropsiquitría es: La rehabilitación psicosocial se define como aquel proceso cuya meta global es ayudar a las personas con discapacidades psiquiátricas a reintegrarse en la comunidad y a mejorar su funcionamiento psicosocial de modo que les permita mantenerse en su entorno social en unas condiciones lo mas normalizadas e independientes que se posible Rehabilitación Social I Si se uniese al concepto de rehabilitación psicosocial actual con la forma de entender a la persona afectada por un trastorno mental por el modelo de ocupación humana, la definición sería la siguiente: “es el proceso de cambio de una disfunción ocupacional a lo largo de la vida de la persona afectada de trastorno mental hacia el desempeño ocupacional dentro de su entorno comunitario, en una cultura predeterminada” • Madrid Mazorra 2004 39 Rehabilitación Social II Evaluación de las intervenciones psicosociales: Entrenamiento en habilidades sociales Rehabilitación cognitiva Rehabilitación laboral Modalidades de atención y seguimiento intensivo en la comunidad La gestión de casos integrada o intensiva se recomienda en centros de salud mental para pacientes con frecuentes recaídas y que requieren hospitalización y que muestran inestabilidad moderada o alta Programas de atención a situaciones judiciales y sistema penitenciario La intervención podría estructurarse de la siguiente manera: Fase motivacional: se potencia la vinculación al programa Fase educativo formativa: entra en juego la resolución de conflictos personales desde todas las áreas de intervención Fase operativa: el sujeto ya ha de ser capaz de operar cambios en su situación de vida Fase de derivación: si fuera posible derivar a un curso formativo de taller de producción del centro penitenciario con apoyo psicoterapéutico 40 Intervenciones en menores Realizar intervenciones con estos grupos ya que son, de alguna manera, el grupo poblacional que va adoptando las nuevas sustancias o las nuevas formas de uso, introduciendo estos cambios en los estilos de consumo en sus espacios de ocio, de diversión, de relación grupal, fundamentalmente durante las largas noches de los fines de semana Programas de reducción de riesgo y daño Los programas de reducción de riegos pueden verse complementados en ocasiones con programas libres de drogas En ocasiones los pacientes se desplazan de una comunidad a otra o de países es necesario que los recursos asistenciales estén básicamente coordinados y con documentos unificados que faciliten el acceso de quienes reciben tratamiento 41 Prevención de recaídas Los grupos de prevención de recaídas abordan etapas concretas alcanzadas por las personas que abusan de sustancias en su camino a la recuperación Se centran en identificar riesgos y recaídas y en ayudar a los pacientes a aprender habilidades de afrontamiento con el fin de lograr conductas constructivas Estos grupos son limitados en el tiempo y contribuyen a que sus miembros mantengan la abstinencia, empleando principios cognitivos-conductuales como educación, el apoyo por los compañeros y la terapia para desarrollar habilidades de afrontamiento y modificar conductas 42 Técnicas motivacionales Las expresiones que reflejan que la motivación del sujeto va en aumento son: Muestras de reconocimiento del problema Expresiones de preocupación Manifestaciones de intención o deseo de cambiar Muestras de optimismo o confianza en la propia capacidad para cambiar Autoobservación Es un proceso que enfatiza de manera implícita al control del individuo sobre su propia conducta Facilita que el paciente tenga una retroalimentación continua de los cambios de su conducta Es un procedimiento que el paciente puede llevar a todos los sitios El método más empleado es el autorregistro de papel y lápiz 43 Contratos de contingencias Se trata de disminuir la conducta mantenida por los reforzadores de la droga e incrementar la conducta mantenida por los reforzadores no relacionados con ellos administrando recompensas contingentes a la abstinencia (contingencias positivas) y retirando contingencias positivas, si se comprueba que el sujeto ha emitido la conducta Tareas para casa El paciente debe practicar las habilidades aprendidas cuando no esta con el terapeuta Las tareas para casa constituyen un vehículo por medio del cual las habilidades aprendidas en la sesión de entrenamiento se practican en el ambiente real 44 Estrategias para afrontar urgencias Distracción: preparar una lista de actividades de distracción con el paciente anticipando futuros episodios de urgencia Hablar acerca de la urgencia: puede reducir los sentimientos de ansiedad y vulnerabilidad que lo acompañan con frecuencia Dejarse llevar por la urgencia: permitir que la urgencia ocurra, experimentarla sin luchar contra ella, ganar control evitando la resistencia Recordar las consecuencias negativas Hablarse a uno mismo: desafiar el pensamiento y normalizar la urgencia Estrategias para afrontar los pensamientos Pensar lo que sucedió después de la conducta que se quiere eliminar Desafiar los pensamientos Revisar las consecuencias negativas Distracción Hablar 45 Estrategias para rechazar ofrecimientos Secuencia: Decir NO con claridad Mirar directamente a los ojos de la persona No utilizar falsas excusas ni dar explicaciones Pedirle con firmeza a la otra persona que no le ofrezca nunca más No dejar la puerta abierta a futuros ofrecimientos En caso que la otra persona insista cortar la conversación Retirarse inmediatamente de la situación de riesgo Técnicas de solución de problemas Fases: Reconocer el problema Identificar y especificar el problema Buscar distintas alternativas para solucionar el problema Buscar entre las soluciones generadas la mas adecuada Se pone en práctica y se evalúa la solución escogida 46 Recursos asistenciales Hoy día el modelo de comunidad terapéutica es utilizado ampliamente para representar un acercamiento al tratamiento en entornos tan variados como residencias comunitarias, pabellones de hospitales, prisiones, albergues, programas residenciales de tratamiento... En las comunidades terapéuticas se utilizan diversas clases de grupos diferentes. Utiliza la comunidad de compañeros como la fuerza motriz del cambio 47
