BLOQUE 1: CIRUGÍA UNGUEAL PUNTOS COMUNES A TODAS LAS CIRUGÍAS UNGUEALES. 1. CONSENTIMIENTO INFORMADO 3. INSTRUMENTAL Mango de bisturí nº3, hoja de bisturí nº15, mosquito curvo, pinza Adson con dientes (7-8), escoplo, alicate Inglés, gubia nº3, cucharilla de Wolkman, lima ósea, cizalla gubia, tijera de Mayo, pinza cangrejo. Material: tiras de aproximación, tulgrasum, gasa antiadherente, vendaje compresivo. 4. ANESTESIA. Se realiza con mepivacaina al 2% sin epinefrina. Primero aplicar cloretilo en la zona. Realizar técnica de bloque anestésico 1º dedo en “H”. 5. LAVADO QUIRÚRGICO En primer lugar lavamos con Betadine jabonoso, frotando siempre en sentido distal-proximal. Debemos asegurarnos de limpiar bien en todos los espacios interdigitales. Continuamos pulverizando Clorhexidina para aclarar la espuma del Betadine jabonoso. Continuaremos aplicando Betadine con una gasa empapada y repetiremos los movimientos de distal a proximal. Se deberá pincelar todo el antepie. Concluimos volviendo a aplicar Clorhexidina ya que además de desinfectar aclarar la zona pintada por el Betadine. 6. HEMOSTASIA. Se puede realizar de 3 formas: - Usando adrenalina en el anestésico, ya que al realizar el cordón anestésico provocará una vasoconstricción de la zona. No es recomendable. -Venda elástica o de Esmarch: Es la más eficaz. Se realiza un vendaje compresivo en el que cada vuelta debe ir tapando la anterior. Debemos primero vaciar de sangre el pulpejo y después empezaremos a dar vueltas. Finalmente tiramos del extremo de inicio desenrollando la venda hasta la parte proximal de la falange proximal donde, con mosquito, pinzaremos ambos extremos. - Anillo de hemostasia. No hace buen barrido y deja algo de sangre ya que no hace presión en el pulpejo. 1 FENOL-ALCOHOL 1. CONSENTIMIENTO INFORMADO 2. INDICACIONES/CONTRAINDICACIONES Indicaciones: Principalmente en onicocriptosis en estadios I y IIa, sin hipertrofia del labio ungueal. En pacientes jóvenes, sin compromiso vascular ni diabetes y siempre que haya ausencia de infección. Contraindicaciones: Onicocriptosis con afectación del rodete hipertrófico, con infección. Paroniquias graves. En niños <12 años porque son sensibles al fenol, al igual que aquellos con pelos/ojos claros, piel sensible, pelirojos, etc. No a diabéticos. Ventaja: Es muy difícil que se infecte ya que el fenol es un potente antiséptico 3. INSTRUMENTAL Al instrumental común hay que añadirle bastoncillos para hisopos. 4. ANESTESIA 5. LAVADO QUIRÚRGICO 6. HEMOSTASIA 7. ABORDAJE Al ser una técnica no incisional no hay abordaje. Solo en la variante de Ogalla se produce una resecación de los tejidos fenolizados. 8. PROCEDIMIENTO/TÉCNICA OJO, en todo momento de la cirugía, con la mano no dominante, debemos estar presionando la parte sana de la lámina para evitar que durante la cirugía, esta se separe del lecho. Diseñamos la porción de placa que vamos a cortar. Separación de la placa con escoplo. Con el bisel hacia arriba, comenzamos separando la lámina que hay debajo del eponiquio. Debemos introducirlo paralelo a la lámina hasta que encontremos un tope óseo (meseta de la falange), sacamos y comprobamos por fuera hasta donde ha llegado. Continuamos con el despegue, de la porción de lámina, del lecho ungueal. Introducimos el escoplo por el hiponiquio, pegados al canal hasta llegar al tope óseo. Comprobamos. Volvemos a introducir el escoplo y con un movimiento suave y continuado de rotación del escoplo, liberamos la lámina del pliegue lateral. Corte de la lámina. Una vez separada la lámina introducimos el alicate inglés. La parte plana entre la lámina y el lecho. Debemos introducirlo todo lo proximal que podamos, incluso introduciéndolo debajo del eponiquio. Realizaremos el corte en un 2 único gesto, ya que si se realiza en varias veces podemos crear pequeños fragmentos de lámina. Es recomendable que en el momento del corte realicemos una leve basculación de la punta del alicate hacia abajo, para evitar que al realizar el corte despeguemos la lámina sana del lecho. Debemos tener en cuenta que el corte debe ser paralelo al canal. Continuaremos el corte longitudinalmente debajo del eponiquio con gubia del nº3. Exéresis de la espícula. Con un mosquito curvo pinzamos la espícula y realizaremos dos movimientos para su extracción. En primer lugar levantamos el mosquito colocándolo perpendicular a la lámina y después realizamos un movimiento de rotación hacia el centro de la lámina. Comprobaremos que hemos extraído toda la espícula Resección del lecho. Con el bisturí en forma de cuña. Legrado con cucharilla. Una vez quitado el periostio, raspamos todo con cucharilla de Wolkman, siempre en sentido próximo-distal y limpiándola entre raspado y raspado. Limpiamos con suero a presión la zona tratada y secamos. Aplicaremos vaselina alrededor de la zona que vamos a tratar con el fenol, para evitar que este los queme. Aplicaremos el fenol. Previamente licuado al baño maría, con un hisopo (o bastoncillo de algodón) durante un minuto, realizando movimientos longitudinales y rotacionales (evitando que el fenol penetre en el lecho sano). Lavamos con alcohol, de 70º, a chorro, todo el canal, secamos y aplicaremos suero a presión por toda la zona. Finalmente secaremos y aplicaremos 35 gotas de corticoides en el borde. 9. SUTURA Al no ser una técnica incisional no lleva sutura, aunque sí tiras de aproximación Steri-Strip 10. VENDAJE/CURAS Para cerrar pondremos previamente un drenaje con una venda de mecha en el mismo canal. Colocaremos tiras de aproximación para cerrar el canal, aunque previamente hemos comprobado que los bordes coaptan bien. Aplicamos Betadine, un tulgrasum (eliminando el 3 exceso de grasa), una gasa antiadherente, varias gasas más y un vendaje semicompresivo. Las recomendaciones postquirúrgicas serán - Permanecer en reposo relativo con el pie en alto y realizando periodos de paseos de 5-10 minutos (en casa) cada hora. - Aplicación de frio local. Curas: 48 h (quitaremos la mecha y aplicamos Betadine), 7 días (el paciente hará baños de agua fría con sal y Betadine) y 20 días. 11. COMPLICACIONES/VENTAJAS/INCONVENIENTES Complicaciones: Supuración por quemadura, hipersensibilidad al fenol, quemaduras químicas, borde distrófico, periostitis, cicatrización lenta. Ventajas: Técnica sencilla, no hay que suturar (aunque en fase de aprendizaje es una desventaja), muy bajo riesgo de infección (porque el fenol es un potente desinfectante) y bajo porcentaje en recidivas. Inconvenientes: Cura de 20-30 días y el resultado final es menos estético. 4 WINOGRAD 1. CONSENTIMIENTO INFORMADO 2. INDICACIONES/CONTRAINDICACIONES Indicaciones - Onicocriptosis con tejido de granulación (hipertrófico) - Onicocriptosis en estadio IIb y III Contraindicaciones - Onicocriptosis sin afectación del rodete lateral - Paroniquia 3. INSTRUMENTAL Además de lo común, será necesario cizalla gubia. 4. ANESTESIA 5. LAVADO QUIRÚRGICO 6. HEMOSTASIA 7. ABORDAJE 8. TÉCNICA Diseño: Se calcula la porción de lámina y rodete que se va a eliminar. Separación de la placa con escoplo: Separación de la lámina a tratar. (ver en este punto en técnica Fenol-Alcohol) Corte de la lámina: Se realizará con alicate inglés y gubia. (ver este punto en técnica FenolAlcohol) Exéresis de la espícula: Eliminaremos la espícula con un mosquito curvo. (ver en este punto en técnica Fenol-Alcohol) Incisiones proximal y distal: La primera incisión será prácticamente longitudinal, con unos 2-3 mm de profundidad y apoyando el bisturí en el borde de la lámina. Debemos realizarlo con la técnica panza-punta-panza, que nos permite realizar la incisión a la misma profundidad en toda su longitud, que será desde 1 cm proximal al eponiquio (por encima) y 1 cm dista al hiponiquio (debajo). La segunda incisión tendrá forma semielíptica y comienza y termina donde la primera incisión. Deberá abarcar el canal, lecho y la mayor cantidad posible de rodete hipertrófico (ojo, si la incisión es muy ancha después puede hablar problemas para coaptar los bordes). La técnica para esta segunda incisión es en forma de sierra debido a las distintas densidades que hay en granuloma/mamelón. Con estas dos incisiones podemos eliminar una cuña de tejido blando que contiene matriz ungueal. 5 Debemos asegurarnos que hemos eliminado todo el tejido granulomatoso (observar que no haya puntos más oscuros, propios de este tejido infectado). Se debe hacer un pequeño triángulo distal que permitirá rediseñar nuevamente el canal permitiendo dejar salir la uña en caso de recidiva y que esta no sea molesta para el paciente. Raspado y alisado: Con la falange ya visible en primer lugar vamos a eliminar tejido matricial con la cizalla gubia, eliminando también aquellos picos óseos (picos en sombrero mexicano) que provocan espacios con tejido matricial que son complejos de raspar. En algunos casos podemos incluso eliminar los cóndilos de la falange. Continuaremos realizando un raspado de la falange para separar el periostio/matriz (íntimamente ligados) con el bisturí, será fundamental que podamos oír al raspar el “ruido de hueso”, esto nos corrobora que hemos separado el periostio. Continuaremos con un legrado de toda la zona, siempre en sentido próximo-distal y en cada raspado debemos limpiar la cucharilla de Wolkman, y así evitar esparcir células matriciales por otros sitios. Finalmente con la lima ósea, rasparemos la falange en sí, con el fin de asegurarnos de que no queda nada de periostio/matriz unido a ella. Después del limado aplicaremos 4-5 gotas de corticoides en la zona y finalmente lavaremos con el anestésico sobrante para permitir que “despertar” de la anestesia sea más progresivo y cómodo para el paciente. 9. SUTURA Comprobaremos que los bordes coaptan perfectamente, si no fuese así, realizaríamos un corte que lo permita. Daremos dos puntos simples de sutura en la incisión proximal y uno en la distal (normalmente). Este último se deberá hacer en oblicuo para permitir el cierre del triángulo distal. Finalmente en la zona de la lámina optaremos por tiras de aproximación (Steri-strip) aplicándolas desde el lado intervenido con mayor mamelón al lado opuesto. 6 10. VENDAJE/CURA Se aplicará Betadine, un tulgrasum (eliminando el exceso de grasa), una gasa antiadherente, liberaremos la hemostasia (deberá aparecer sangrado) y continuadamente aplicaremos varias gasas y un vendaje semicompresivo. Las recomendaciones postquirúrgicas serán - Permanecer en reposo relativo con el pie en alto y realizando periodos de paseos de 5-10 minutos (en casa) cada hora. - Aplicación de frio local. Curas: 48 h (quitaremos la mecha y aplicamos Betadine), 10 días (el paciente hará baños de agua fría con sal y Betadine) y 20 días desde la intervención. Debemos tener cuidado con pacientes con anticonceptivos orales. 11. COMPLICACIONES/VENTAJAS/INCONVENIENTES Complicaciones: Infección, reacción a la sutura, problemas estéticos cuando se sutura la uña, retraso en la cicatrización en pacientes con hiperhidrosis Ventajas: Buena visualización del tejido hipertrófico y de la matriz, buen resultado estético, cicatrización rápida, escaso índice de recidivas, proporciona al estudiante habilidad al estar en contacto con el hueso, tejido hipertrófico y poder realizar remodelación plástica. Inconvenientes: Infección y tener que realizar suturas (esto en un proceso de formación es una ventaja) 7 FROST 1. CONSENTIMIENTO INFORMADO 2. INDICACIONES/CONTRAINDICACIONES Indicaciones - Recidivas: Cuando haya en otras técnicas. - Onicocriptosis con uñas curvadas sin inflamación de tejido. 3. INSTRUMENTAL 4. ANESTESIA 5. LAVADO QUIRÚRGICO 6. HEMOSTASIA 7. ABORDAJE 8. TÉCNICA Diseño: Se calcula la porción de lámina y rodete que se va a eliminar. Separación de la placa con escoplo: Separación de la lámina a tratar. (ver en este punto en técnica Fenol-Alcohol) Corte de la lámina: Se realizará con alicate inglés y gubia. (ver este punto en técnica Fenol-Alcohol) Incisión: Se coloca el bisturí sobre el surco y se realiza una incisión profunda hasta hueso, que abarca hasta proximal y pasando un 1cm del eponiquio. La segunda incisión se realiza a 90º respecto al extremo porximal de la primera de 1’5 cm de longitud (rodeando la falange), se diseccióna bajo el surco ungueal de distal a proximal, fomrando un conlgajo eponiquial en forma de “L”. Es muy frágil y cualquier manipulación inadecuada puede provocar isquiemia (para evitar esto hoy en día en vez de realizar una L se realiza una incisión en forma de S itálica. Retraido el colgajo, se realizan dos nuevas incisiones en forma de cuña (profundidad hasta hueso) para retirar la placa que produce el daño, el lecho y la matriz ungueal. Raspado y alisado: Raspado de la falange para separar el periostio/matriz (íntimamente ligados) con el bisturí, será fundamental que podamos oír al raspar el “ruido de hueso”, esto nos corrobora que hemos separado el periostio. Continuaremos con un legrado de toda la zona, siempre en sentido próximo-distal y en cada raspado debemos limpiar la cucharilla de Wolkman, y así evitar esparcir células matriciales por otros sitios. Finalmente con la lima ósea, rasparemos la falange en sí, con el fin de asegurarnos de que no queda nada de periostio/matriz unido a ella. 8 Después del limado aplicaremos 4-5 gotas de corticoides en la zona y finalmente lavaremos con el anestésico sobrante para permitir que “despertar” de la anestesia sea más progresivo y cómodo para el paciente. 9. SUTURA Incisión en “L”: El primer punto simple sería justo en el pico de la L, continuaríamos con 1 o 2 pntos en la base y otros 1 o 2 en la incisión descendente de la “L”. Incisión “S” itálica: Se hará una sucesión de puntos simples empezando siempre por la zona proximal de la incisión. En ambos casos se hará siempre con seda o monofilamento de 4/0 o 5/0. 10. VENDAJE/CURA Se aplicará Betadine, un tulgrasum (eliminando el exceso de grasa), una gasa antiadherente, liberaremos la hemostasia (deberá aparecer sangrado) y continuadamente aplicaremos varias gasas y un vendaje semicompresivo. Las recomendaciones postquirúrgicas serán - Permanecer en reposo relativo con el pie en alto y realizando periodos de paseos de 5-10 minutos (en casa) cada hora. - Aplicación de frio local. Curas: 48 h (quitaremos la mecha y aplicamos Betadine), 10 días (el paciente hará baños de agua fría con sal y Betadine) y 20 días desde la intervención. Debemos tener cuidado con pacientes con anticonceptivos orales. 11. COMPLICACIONES/VENTAJAS/INCONVENIENTES Complicaciones: Isquemia del colgajo, Infección, retraso de la cicatrización en pacientes con hiperhidrosis. Si se realiza la incisión en L la segunda hay que tener cuidado de no llevarla demasiado a plantar y profunda para evitar seccionar el paquete vasculo-nervioso y dejar la zona sin irrigación. Ventajas: Exposición de la zona de inserción de la matriz. Buen resultados estético (aunque no mejor que con el winograd) y escaso índice de recidivas. Inconvenientes: Técnica más compleja, hay que realizar suturas más complicadas (esto desde una visión de aprendizaje sería una ventaja). Posibilidad de isquemia de colgajo (no si usamos la S itálica como incisión) 9 EXÓSTOSIS-CONDROMA Exóstosis: Pico de hueso, excresencia ósea bien por artrosis, reuma, etc. No tiene que ver con el cartílago de crecimiento Condroma: Fallo en el cartílago de crecimiento. Tumor benigno de cartílago hialino. Puede ser encondroma (en el hueso) condroma yuxtacortical (pegado a la cortical pero fuera del hueso) y condroma de partes blandas (aislado del hueso) DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL EXÓSTOSIS Se localiza en un solo LOCALIZACIÓN ETIOLOGÍA CLÍNICA RX/DIAGNÓSTICO INSTRUMENTAL CONCLUSIÓN hueso sin afectar a otros. Excéntrico al hueso Tramático, limitación crónica del periostio Dolor Despegue de la uña Asociado onicocriptosis En el centro de la falange De crecimiento lento Aumenta en forma de pico Densidad ósea No hay diferenciación perióstica Igual que para uñas encarnadas. Cizalla ósea. Erinas Lesión frecuente sobre todo en el primer dedo. Rx dá el diagnóstico Mandar a anatomía patológica. CONDROMA Puede afectar a varios huesos. Ser bilateral. Puede crecer hacia hueso. Varias hipótesis. Trastornos del desarrollo Dolor Despegue de la uña Puede perforar el lecho Suele ser más lateral Crecimiento rápido Redondo u ovalado Densidad carílago Existe diferencia de periostio Igual que para las uñas encarnadas. Cizalla ósea. Erinas. Lesión frecuente. Importante mandar a anatomía patológica. 8. PROCEDIMENTO EXÓSTOSIS No hace falta quitar siempre la uña, depende de la ubicación, centrándonos en el pico. Se realiza una incisión semielíptica en boca de pez siguiendo los dermatoglifos de la piel dejando distancia entre la exostosis y la herida. Separación del bisturí nº15 hasta y erinas hasta ver exostósis. Disección del lecho de la exóstosis conservando lecho y placa ungueal. Exostectomía con alicates de una sola vez y con corte limpio. Retirada de la exostosis y con bisturí limpiamos para asegurarnos de que no quede nada. Puede hacerse Rx postquirúrgica. Limar hasta el fondo y tiramos fuerte hacia fuera. Fresado de la base de implantación de la lesión. Limpiamos con suero fisiológico. Unas gotas de corticoides. Suturar con varios puntos para repartir la tensión. 10 Vendaje: Linitul+Betadine+ gasa antiadherente+ vendaje semicompresivo. CONDROMA Quitamos la uña, el abordaje en boca de pez siguiendo las líneas papilares y dejando una distancia entre la incisión y el lecho. Separamos y diseccionamos los tejidos. Extraemos el condroma. Fresado de la base de implantación de la lesión. Limpiamos, suturamos y vendaje. 11