red capital de bibliotecas públicas-biblored

RED CAPITAL DE BIBLIOTECAS PÚBLICAS-BIBLOREDCONVOCATORIA BECA LECTORES CIUDADANOS 2013
FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN
NOTA: antes de diligenciar este formulario debe revisar las condiciones de la convocatoria
establecida en el manual. Diligencie este formulario en su totalidad en los campos que aplican y
fírmelo, de lo contrario su solicitud será rechazada.
Información Postulante
Nombres y apellidos del postulante: _________________________________________________
Tipo de documento de identificación: _______________
Número: ____________________ de: ______________________
Fecha de Nacimiento: Día: ________ Mes: __________________________ Año: __________ Edad: _______________
Ciudad y país de nacimiento:_______________________________________________Género: F:_____ M: ____
País de residencia: ________________________________ Ciudad de residencia: ______________________________
Dirección de residencia: ____________________________________________________________________________
Localidad y/o municipio:_________________________ UPZ: _____________________________________________
Estrato del lugar de residencia: _____________ Teléfono fijo: ______________________________________________
Teléfono celular: ___________________________________________________________________________________
Facebook (si aplica):_________________________________________________________________________________
Twitter (si aplica):__________________________________________________________________________________
Correo electrónico: _______________________________________________________________________________
Indique cómo se enteró de la convocatoria
a. Portal web de la entidad
b. Radio
c. Televisión
d. Prensa escrita
e. Alguien le contó
f. Correo electrónico
g. Boletín virtual de la Entidad
h. Boletín virtual de la localidad
i. Equipos locales de cultura
j. Directores de bibliotecas públicas
k. Redes sociales
l. Otro
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____ ¿Cuál? ________________________
Firma y declaración de conocimiento
Con la firma del presente formulario doy constancia que conozco y acepto todos los requisitos y condiciones que
rigen la convocatoria “BECA LECTORES CIUDADANOS 2014”, y que los datos consignados en este formulario y
sus respectivos soportes y anexos son veraces y auténticos.
Manifiesto que en caso de ser seleccionado para la beca y se presente una causal de incompatibilidad y/o
inhabilidad sobreviniente la informare de inmediato a BibloRed.
Autorizo a la Red Capital de Bibliotecas Públicas – BibloRed, La Secretaria de Cultura Recreación y Deporte
(SCRD) y/o a sus entidades adscritas a ingresar, utilizar y reproducir la información contenida en este
documento, en el Sistema de Información Sectorial, Cultura, Recreación, Deporte a través de diferentes medios,
para los fines estrictos de la convocatoria y para la elaboración de informes, reportes estadísticos y
publicaciones impresas en el marco del proyecto “Lectores Ciudadanos”.
Con mi firma acepto y me obligo plenamente a cumplir con las condiciones de esta convocatoria
establecidas en el manual y en las normas legales vigentes que sean aplicables.
Se firma a los _____ días del mes de ______________ del año 2014
Firma del concursante:
____________________________
Nombre del Concursante: ____________________________
Documento de Identidad: ____________________________