Asociación Ad Hoc de IDi Apoyo a la formación de Recursos Humanos Solicitud de Beca para Pasantías-Técnicos 1.- DATOS PERSONALES Apellido: Nombres: Nacionalidad: Fecha de Nacimiento: Lugar de Nacimiento: Edad al momento de cierre de la convocatoria: Dirección: Calle: Nº: Piso: Dpto: Provincia: Localidad: Código postal: Estado Civil: Celular: ( DNI: ) CUIL: E-mail: 2.- ESTUDIOS TÉCNICOS CURSADOS Establecimiento: Título obtenido: Fecha de Ingreso a la Carrera: Fecha de Egreso de la Carrera: Lugar: Promedio general de la carrera con aplazos: Promedio general de la carrera sin aplazos: Establecimiento: Lugar: Título obtenido: Fecha de Ingreso a la Carrera: Fecha de Egreso de la Carrera: Promedio general de la carrera con aplazos: Promedio general de la carrera sin aplazos: 3.- ASITENCIA A CURSOS-CONGRESOS-SEMINARIOS-JORNADAS-SIMPOSIOS-REUNIONES (últimos 5 años) Organizadores Nombre Sede Tipo de Participación Fecha (Desde/Hasta) Trabajo presentado 4.- EXPERIENCIA DOCENTE Institución Lugar Materia Cargo Fecha (Desde/Hasta) Cargo Breve descripción de la actividad desempeñada Fecha (Desde/Hasta) 5.- EXPERIENCIA LABORAL NO DOCENTE Institución Lugar 6.- IDIOMAS (INDIQUE EL NIVEL: EXCELENTE-MUY BUENO-BUENO-REGULAR) Idioma Lee Escribe Habla 7.- BECAS-PREMIOS-DISTINCIONES Institución otorgante Fecha Breve Descripciòn 8.- INDICAR DOS PERSONAS QUE PUEDAN DAR REFERENCIAS SOBRE USTED (EXCLUYENTE) Apellido y Nombre: Ámbito de desempeño: Cargo: Celular: ( ) E-mail: Apellido y Nombre: Ámbito de desempeño: Cargo: Celular: ( ) E-mail: 9.- BREVE SÍNTESIS DE LOS MOTIVOS POR LOS QUE POSTULA A LA BECA 10.- Datos de la pasantía Nombre del lugar propuesto para la pasantía (Universidad, Centro de Investigación y/o formación, , Empresa, otros): Dirección Postal/Página Web: Laboratorio/Área/División: Referente Técnico del Laboratorio/Área/División: Email: Tema/Actividad de la pasantía (describir brevemente las actividades a desarrollar, incluyendo el aporte a la vitivinicultura): Tiempo requerido (en días/meses): Fecha probable de inicio: Monto solicitado en pesos: Pasajes COVIAR Contraparte Total Estadía Seguros Otros INDICAR LA DOCUMENTACIÒN QUE ANEXA Fotocopia del DNI Título Técnico o constancia fehaciente de que éste se halle en trámite Curriculum Vitae actualizado Certificado de calificaciones obtenidas (incluyendo aplazos) emitido por la Institución de Formación Fotocopia autenticada de diplomas Declaro que todos los datos consignados en la presente solicitud de beca son fidedignos y en caso que así lo requiera la CORPORACIÒN VITIVINÌCOLA ARGENTINA, me comprometo a presentar la documentación adicional que se me solicite para acreditarlos como verdaderos. Asimismo, declaro aceptar y conocer en un todo lo establecido en el Reglamento del Programa de Becas IDiCOVIAR, de cuyo contenido me doy por notificado. Lugar y fecha Firma del postulante Importante: es necesario que la firma conste en original para que esta solicitud sea considerada válida.