Tumores neuroendocrinos pulmonares: clínica y hallazgos radiológicos. Poster no.: S-0370 Congreso: SERAM 2012 Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores: E. Olmedo Sánchez, Y. Núñez Delgado, M. Eisman Hidalgo, L. Carrasco Chinchilla, E. Titos Vilchez, R. Martín Mellado; Granada/ ES Palabras clave: Tórax, TC, Radiografía convencional, PET, Educación DOI: 10.1594/seram2012/S-0370 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 23 Objetivo docente Describir las características clínicas y hallazgos radiológicos de los tumores neuroendocrinos de pulmón (TNEp). Revisión del tema Los tumores neuroendocrinos pulmonares representan un conjunto de neoplasias pulmonares con algunas características histológicas y clínicas comunes pero con diferencias significativas en cuanto a su pronóstico, que muestran rasgos inmunohistoquímicos similares a los de las células neuroendocrinas que están normalmente presentes en el epitelio respiratorio. Representan el 25% de todas las neoplasias pulmonares y del 1-2% de las neoplasias malignas del pulmón. Derivan de las células de Kulchitzky que están presentes en la mucosa bronquial, pertenecientes al sistema APUD y se clasifican dentro de las neoplasias neuroendocrinas debido a su capacidad para formar y segregar sustancias químicas, lo cual hace que puedan dar lugar a síndromes como S.Cushing y S.Carcinoide. En general ocurren con frecuencia en ambos sexos, con un pico de incidencia en la quinta década de la vida. La clínica depende de la localización. Los tumores periféricos suelen ser asintomáticos, mientras que los de localización central producen síntomas de obstrucción bronquial, siendo la tos, hemoptisis e infección recurrente la tríada clásica de síntomas. El síndrome carcinoide consiste en episodios de enrojecimiento de la piel, cianosis, crisis de asma, diarrea crónica y enfermedad valvular cardíaca, y es muy raro en los TNEp, presentándose casi exclusivamente en pacientes con tumores de gran tamaño o con metástasis hepáticas. La OMS los clasifica en carcinoide típico ( bajo grado o tipo I), carcinoide atípico (grado intermedio o tipo II), carcinoma de células gigantes y carcinoma de células pequeñas ( ambos de alto grado o tipo III). Esta clasificación está basada en datos morfológicos e inmunohistoquímicos y tiene implicaciones pronósticas y terapéuticas. Página 2 de 23 Para el diagnóstico se requiere de la histología, citología, inmunohstoquímica y microscopía electrónica, lo que puede distinguirlos como tumores de estirpe carcinoide y su tipo. Tumores Carcinoides: El tipo carcinoide es una neoplasia maligna de bajo grado, que representa el 25% de todos los TNEp. Aproximadamente un 10-20% son típicos y el restante 80-90% son atípicos. Afectan con igual frecuencia a hombres y mujeres, habiendo una ligera predominancia en los hombres en el caso de los atípicos, y la edad media de aparición es 40-50 años para los típicos y 50-60 años para los atípicos. Representan la neoplasia pulmonar primaria más frecuente en los niños , fundamentalmente adolescentes. Los carcinoides típicos y atípicos se distinguen por características histológicas: ambos presentan células de morfología carcinoide, pero los atípicos tienen mayor número de mitosis y presentan necrosis ( 2-10 mitosis/ 10campos). El tratamiento de elección es la cirugía mediante lobectomía con resección ganglionar siempre que sea posible, asociado a QT adyuvante en caso de que haya metástasis sistémicas. Los tumores carcinoides típicos presentan buen pronóstico con una supervivencia media a los 10 años de casi el 90%, siendo menor para los atípicos, con una supervivencia media a los 10 años que baja a los 25-69%. Los hallazgos radiológicos son muy similares en ambos tumores como para diferenciarlos. La mayoría son de localización central y relacionados con las vías aéreas, mientras que sólo un 16-40% se presentan como masa o nódulo periférico. En RX de Tórax convencional se presentan como masa hiliar o parahiliar redondeada, de contornos bien definidos (figura 1) asociada o no a cambios parenquimatosos debido a obstrucción, como atelectasia, neumonitis obstructiva o neumonía recidivante (figura 2). En TC aparecen como masa o nódulo esférico u ovoideo de contorno bien definido, discretamente lobulado, con un tamaño medio de unos 3 cm, siendo los atípicos generalmente de mayor tamaño que los típicos. Pueden tener forma alargada con eje mayor paralelo al bronquio o rama arterial adyacente. El 30% tienen calcificaciones Página 3 de 23 punteadas o difusas, siendo éstas más frecuentes en los tumores centrales que en los periféricos (figuras 3, 4 y 5), y que no suelen ser visibles en la RX simple. En otras ocasiones pueden presentarse como masa con componente intraluminal , siendo este muy pequeño en comparación con el volumen real del tumor, y lo que nosotros observamos dentro de la luz bronquial representa "la punta del iceberg" (figuras 6 a 8). Son tumores muy vascularizados , por lo que en la TC dinámica muestran intenso realce tras la administración de contraste ( mayor a 30 UH), ( figura 9). En la tomografía por emisión de positrones con 18-fluorodesoxiglucosa ( PET 18-FDG) típicamente muestran un consumo menor de lo que correspondería para neoplasias malignas.(figura 10). Tumores neuroendocrinos de células grandes: Es un tumor neuroendocrino pobremente diferenciado y de alto grado, que morfológicamente está entre los carcinoides atípicos y los TNEp de células pequeñas. Representan el 2-3% de las neoplasias malignas pulmonares. Son tumores grandes con un tamaño medio >3cm, que aparecen con mayor frecuencia en hombres que en mujeres, con una edad media de 60-65 años. Tiene una importante asociación con el tabaco, siendo más del 60% de los pacientes fumadores. Histológicamente se distinguen porque son tumores cuyas células tienen morfología neuroendocrina, con alta actividad mitótica (>11 mitosis/10c), intensa necrosis y en la citiología se observan células de gran tamaño, con baja relación núcleo/citoplasma, cromatina densa y presencia de nucleólos. Lo más frecuente es que sean de localización periférica y en el momento del diagnóstico suele haber metástasis a nivel ganglionar, por lo que su pronóstico es malo, con una supervivencia media a los 5 años del 13-45%. El tratamiento es resección tumoral con disección ganglionar completa y QT adyuvante, con pobres resultados. Los hallazgos radiológicos son inespecíficos y similares a los de otros tumores pulmonares de células no pequeña y son hallazgos intermedios entre los carcinoides atípicos y los de células pequeñas. Suelen presentarse por TC como un nódulo o masa Página 4 de 23 periférica bien delimitada, de contornos lobulados, a veces con leve espiculación y que suele presentar broncograma aéreo, necrosis o cavitación (figura 11). Los hallazgos asociados con más frecuencia son cola pleural, derrame pleural y enfisema circundante. Las calcificaciones aparecen sólo en un 9% de los casos. En la TC con contraste muestran una intensa captación , de forma heterogénea debido a los focos de necrosis (figura 12), aunque en tumores de tamaño más pequeño el realce es más homogéneo por no presentar tanta necrosis. En el PET 18-FDG aparecen como nódulos hipermetabólicos, con importante captación del radiotrazador (figura 13). Tumor neuroendocrino de células pequeñas: Representa aproximadamente el 20% de todos los cánceres pulmonares. Son pobremente diferenciados y de alto grado, y ocurren principalmente en varones fumadores con una edad media de 70 años. El 90-95% son de localización centrales, aparentemente originándose en un bronquio principal o lobar. Son tumores de crecimiento rápido, por lo que suelen invadir estructuras adyacentes produciendo síntomas como disfagia, ronquera o S. Vena cava superior, y en el momento del diagnóstico suelen estar diseminados, por lo que su pronóstico es malo, con una supervivencia media a los 2 años del 40%. Histológicamente son células de extirpe neuroendocrina, con elevado número de mitosis, extensa necrosis y células de pequeño tamaño, con cromatina fina y ausencia de nucleolos. Son tumores que a su vez se clasifican en Enfermedad limitada, cuando el tumor esta confinado a un hemotórax incluyendo ganglios linfáticos hiliares y supraclaviculars ipsilaterales, y Enfermedad extendida, cuando rebasa los límites anteriormente descritos. En el primer caso el tratamiento se basa en QT y RT, mientras que cuando la enfermedad está extendida el tratamiento se basa en QT y sólo se usa RT para el tratamiento paliativo de ciertos síntomas. Radiológicamente la mayoría se manifiestan como adenopatías hiliares o mediastínicas aumentadas de tamaño, que desplazan o comprimen el árbol traqueobronquial o arteria principal adyacente (figuras 14 y 15). Página 5 de 23 Otros hallazgos intratorácicos con los que se puede asociar son masa parenquimatosa no contigua (41%), derrame pleural (38%) y atelectasia masiva (30%). Sólo el 5-10% se presentan como tumores periféricos sin linfadenopatías asociadas, y aparecen como nódulo o masa homogénea con lobulación (figura 16). Pueden estar rodeados de leve infiltrado en vidrio deslustrado o una fina espiculación. En estos casos el vidrio deslustrado representa edema focal y hemorragia, o menos frecuentemente, invasión intraalveolar. La fina espiculación representa invasión vascular o linfática o extensión intraalveolar. Pero estos hallazgos son inespecíficos y aparecen tambien en muchos tumores no células pequeñas. Las calcificaciones intratumorales aparecen en el 23% de los casos. En la TC dinámica se observa intensa captación de forma heterogénea (figura 17). En el PET 18-FDG aparecen como nódulos hipercaptantes. Éste además sirve para el estadiaje del tumor en enfermedad localizada o diseminada (figura 18). Images for this section: Página 6 de 23 Fig. 1: Carcinoide típico en varón de 25 años. La Rx de tórax simple muestra masa lobulada, bien delimitada en hilio derecho sin otros hallazgos asociados. Página 7 de 23 Fig. 2: Carcinoide típico en mujer de 47 años. En la rx lateral se observa masa central ( cabezas de flecha) acompañado de atelectasia del LII ( flechas negras) que se confirma mediante TC: corte axial obtenido a nivel de aurícula izquierda que muestra nódulo endobronquial con atelectasia del LII ( flecha blanca). Página 8 de 23 Fig. 3: Carcinoide típico en varon de 25 años. Corte axial de TC que muestra masa central bien definida y contorno ligeramente lobulado en LM con calcificaciones punteadas en su interior. Página 9 de 23 Fig. 4: Carcinoide típico en mujer de 36 años que es remitida a consulta de neumología por historia clínica de meses de evolución de tos improductiva, sibilancias y disnea de medianos esfuerzos. En el estudio del cuadro clínico se le realizó TC de tórax en el que se encontró masa en la luz de bronquio lobar superior de LSI con calcificaciones en su interior y oclusión de su luz produciendo atelectasia del LSI. Página 10 de 23 Fig. 5: Paciente descrito en la figura 4. Intenso realce de la lesión tras la administración de contraste iv. Página 11 de 23 Fig. 6: Carcinoide típico en mujer de 60 años. Corte axial de TC y reconstrucciones coronales, que muestra masa en lígula con componente endo (flecha) y extrabronquial(cabezas de flecha), siendo ésta mucho mayor que el componente endobronquial y dando lugar a la imagen llamada "tumor en iceberg". Fig. 7: Carcinoide típico en mujer de 24 años . Corte axial de TC sin y con civ. En el bronquio segmentario superior de LSD se observa masa endobronquial (flecha) con impactación mucoide distal ( cabezas de flecha). Página 12 de 23 Fig. 8: Carcinoide típico en varon de 41 años. Corte axial con ventana de pulmón a nivel del bronquio principal izquierdo que muestra masa endobronquial y 10mm más abajo,con ventana mediastínica, en la que se observa masa en el bronquio segmentario de la lígula con componente endo y extrabonquial. Fig. 9: Carcinoide típico en hombre de 42 años sin civ y a los 2 y 15 minutos tras la administración de éste, observando el intenso realce de la lesión(> 30 UH). Página 13 de 23 Fig. 10: Carcinoide típico en varon de 56 años . Reconstrucción coronal que muestra masa homogénea en LID y en el PET se muestra como un nódulo hipermetabólico, pero con menor consumo de lo que cabría esperar para un tumor maligno. Página 14 de 23 Fig. 11: TNEp de células grandes en varón de 52 años. Corte axial de TC a nivel de bronquio intermediario que muestra masa en LID, bien definida, de 8cm y heterogénea por la presencia de necrosis. Página 15 de 23 Fig. 12: TNEp de células grandes en varon de 69 años. Corte axial de TC con civ a nivel de cayado aórtico, que muestra masa lobulada con calcificaciones punteadas (cabeza de flecha) y áreas de menor atenuación debido a necrosis,asociada a linfadenopatía paratraqueal derecha. Página 16 de 23 Fig. 13: TNEp de células grandes en varón de 72 años. Imagen axial de TC obtenida a nivel de cúpila hepática donde se observa nódulo de 22mm en LID. La PET muestra que dicho nódulo es hipermetabólico, con una captación más esperable para tumores malignos (valor pico estandarizado 8.2) Fig. 14: TNEp de células pequeñas en varón de 55 años. La RX simple muestra aumento de tamaño de ambos hilios. En laimagen coronal de TC con civ se observa aumento del tamaño de ganglios linfáticos a nivel de hilio derecho y paratraqueal izquierdo. Página 17 de 23 Fig. 15: TNEp de células pequeñas en varón de 59 años. Corte axial de TC con civ obtenido a nivel de cayado aórtico que muestra masa adenopática a nivel prevascular bilateral y paratraqueal derecho. En el corte obtenido a nivel de tronco de la arteria pulmonar se observan tambien adenopatías subcarinales. Página 18 de 23 Fig. 16: TNEp de células pequeñas periférico en varón de 46 años. Corte axial de TC obtenido a nivel de ventrículos muestra nódulo bien definido de 22mm en LII. Página 19 de 23 Fig. 17: TNEp de células pequeñas perférico en varón de 62 años. Imagen obtenida tras la administración de 120 ml de civ, en la que se muestra nódulo periférico de 17mm con una captación que va desde 51 UH en la imagen sin contraste, 101 UH a los 4 minutos y 98 UH a los 15 minutos (realce > 30 UH). Página 20 de 23 Fig. 18: Imagen de PET 18-FDG en un paciente con TNEp de células pequeñas, en la que se muestra intensa captación a nivel de adenopatías hiliares bilaterales (flechas rectas), subcarinales (fleca curva) y paratraqueal inferior izquierda (cabeza de flecha). Página 21 de 23 Conclusiones Los TNEp son un grupo heterogéneo de tumores que tienen características clínicas e histológicas comunes pero con morfología, comportamiento y pronóstico diferentes, y otras características que permiten diferenciar los distintos tipos de tumor (tabla 1). Los hallazgos en TC junto con la PET con 18-FDG son una importante herramienta para establecer su diagnóstico y estadiaje, aunque el diagnóstico requiere estudio histológico, inmunohistoquímico y de ME; ya que son difícilmente diferenciables por imágen de otros tipos de tumores pulmonares. Se clasifican en 4 grupos histológicos y con implicaciones pronósticas y terapéuticas. Los carcinoides son relativamente bien diferenciados y de mejor pronóstico, los típicos y atípicos tienen características de imagen muy similares, siendo los atípicos más agresivos, los de células grandes son intermedios entre los carcinoides atípicos y los de células pequeñas y éstos últimos son los más agresivos. Tabla 1: comparación de los hallazgos histológicos, demográficos y de imagen en los tumores neuroendocrinos. HALLAZGOS CARCINOIDE TÍPICO CARCINOIDE ATÍPICO TNEp CELULAS GRANDES TNEp CÉLULAS PEQUEÑAS Demográficos: 40-49 50-59 60-69 70-79 - Edad No Sí Sí Sí 2:1 >2.5:1 >2.5:1 <2 2-10 >10 >50 No Sí Sí Sí Asociación con tabaquismo 1:1 -Relación Hombre:Mujer Histológicos: -Numero de Mitosis/10c. - Necrosis Página 22 de 23 Radiológicos: 3:1 3:1 1:4 10-20:1 -Localización central:periférico 30% 30% 9% 23% Alto Alto Alto Alto Bajo Bajo Alto Alto Calcificaciones - Realce tras civ. -Consumo en PET 18 FDG Página 23 de 23