Reu-03 Fibromialgia_v0-11
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GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA Reu-03 Fibromialgia Año 2011 - Revisión: 0 Dra. Patricia Cowan Página 1 de 16 Introducción La fibromialgia (FM) se caracteriza por dolor generalizado y aumento de la sensibilidad. La fatiga, el sueño no reparador, la depresión, la ansiedad y los problemas cognitivos son síntomas comúnmente asociados a este cuadro. Los pacientes a menudo se quejan de discapacidad física. Durante mucho tiempo se consideró a la FM como la expresión de trastornos psicológicos y una entidad de escaso interés médico. Sin embargo los síntomas y la discapacidad son reales, no están fabricados ni imaginados y reflejan una anormalidad más “funcional” que “patológica”. Recientemente con el avance de las neuroimágenes con resonancia magnética nuclear, estos trastornos funcionales se han demostrado objetivamente. La FM es una entidad de expresión heterogénea, como ocurre en la artrosis, artritis reumatoidea y el lupus. Pueden diferenciarse distintos tipos de pacientes según la manifestación del dolor, la presencia o ausencia de ansiedad y/o depresión y las comorbilidades. Esta variabilidad en su presentación y la desestimación del cuadro hacen que el diagnóstico se demore en promedio 5 años con los consiguientes desconcierto y preocupación de pacientes y familiares. Por ello un diagnóstico temprano y una participación activa del paciente con educación y comprensión de su enfermedad son fundamentales para lograr, no una curación, pero sí una mejoría significativa en estos enfermos. Epidemiología La FM es una enfermedad frecuente que afecta al 2% de la población (0.5% al 4%, según distintos informes). La prevalencia en un consultorio reumatológico oscila entre el 10% y el 16%. Es más común en mujeres, con una relación mujer/hombre de 7/1. La función física y la calidad de vida a menudo están reducidas. Los síntomas suelen aparecer entre los 20 y 55 años, pero esta afección puede estar presente desde la niñez, en especial en niñas de 10 ó 12 años. En el estudio que definió los criterios del ACR para FM, el 89% de los participantes fueron mujeres y la edad promedio se calculó en 49 años. La prevalencia aumenta con la edad, llegando al 7% de las mujeres entre 60 y 80 años. No existen diferencias étnicas en la prevalencia de la FM. Factores de Riesgo: en muchos estudios se ha demostrado que ciertas condiciones psicológicas (somatización, trastornos mentales, distrés psicológico, depresión mayor, estados de pánico, antecedentes familiares de trastornos psiquiátricos) son factores de riesgo para desarrollar FM. Aunque aún se carece de información definitiva de su influencia en la evolución de esta enfermedad, se han involucrado también otros factores Copia N° : Nombre Representante de la Dirección: Revisó Dr. Leonardo Gilardi Fecha: Aprobó Dra. Inés Morend Firma Fecha 25/04 10/05 GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA Reu-03 Fibromialgia Revisión: 0 – Año 2011 Dra. P. Cowan Página 2 de 16 tales como trauma previo y factores socioculturales, tabaquismo, menor nivel de educación, bajos ingresos, ser divorciado, ser discapacitado, ser inmigrante y pertenecer a una clase social baja. Los factores genéticos juegan un papel importante en la aparición de FM. El 28% de los hijos de pacientes con FM tienen dolor generalizado. Se cree que factores poligenéticos actuarían concomitantemente con factores ambientales en esta enfermedad. Los costos en salud son altos aún desde 10 años antes del diagnóstico, pero una vez diagnosticados los pacientes y establecida una estrategia de tratamiento, el número de consultas anuales suele disminuir. El costo social es alto debido a la disminución de la productividad. Un diagnóstico precoz y un tratamiento racional pueden reducir estos costos. Cuadro Clínico La característica universal de la FM es el dolor generalizado. Los pacientes suelen referir “me duele todo, todo el tiempo”. El dolor se define como el que afecta ambos lados del cuerpo, así como por arriba y por debajo de la cintura, de más de 3 meses de duración. Algunos sujetos tienen una historia de dolor localizado crónico, por ejemplo, dolor lumbar bajo, previo al desarrollo de la FM. El dolor puede ser quemante, agudo o sordo. Suele estar presente en cualquier momento o todo el día; su localización e intensidad puede, no obstante, variar con el correr de las horas. El ejercicio suele empeorarlo, pero es frecuente que aparezca espontáneamente sin causa precipitante. El paracetamol y los antiinflamatorios no esteroides (AINE) usualmente son ineficaces. Otra característica de la FM es la sensibilidad (tenderness); muchos pacientes refieren que el simple contacto o una leve presión desencadenan dolor. En estos enfermos, es frecuente la asociación de otras condiciones dolorosas (cefalea, migraña, precordialgia no cardiogénica, ardor retroesternal, dismenorrea, síndrome de intestino irritable). Los pacientes suelen quejarse de dolor grave y discapacitante. No les es posible llevar a cabo tareas de la vida diaria, tales como las compras y la limpieza. Los sujetos que tienen empleo pueden hallar dificultad en estar a la altura de las tareas inherentes a su trabajo. La fatiga acompaña a casi todos los pacientes con depresión, pero también se presenta en los que no están depresivos. Es más intensa por la mañana y en las primeras horas de la tarde; es variable en su magnitud, aunque no resulta tan discapacitante como en el síndrome de fatiga crónica. Algunos pacientes la asocian a la realización de ligeros esfuerzos, tanto mentales como físicos. GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA Reu-03 Fibromialgia Revisión: 0 – Año 2011 Dra. P. Cowan Página 3 de 16 El sueño no reparador es frecuente en los pacientes con FM y puede ser un factor importante en la patogenia del cuadro. Esta es una manifestación que no suele ser comentada espontáneamente por los pacientes, pero, durante el interrogatorio, un 65% de los enfermos refieren sentirse cansados, doloridos e incapaces de desarrollar las tareas diarias, aún después de una noche completa de sueño. En algunos casos, tienen dificultades para conciliar el sueño o este se interrumpe varias veces durante la noche. Un 20% a 40% de los pacientes presentan síndrome de las piernas inquietas, con sensación desagradable en los miembros inferiores durante la noche, de tal manera que deben moverlos frecuentemente para disminuir el dolor. Esta afección se asocia con baja calidad del sueño y despertares frecuentes. Aproximadamente de un tercio a la mitad de los enfermos padecen depresión o ansiedad significativas. En muchos de ellos, esto es resultado de un proceso reactivo al dolor generalizado, pero en otros la depresión y ansiedad eran previas a la aparición de la FM, sugiriendo que esta última pudiera ser secundaria a trastornos emocionales y del humor. Es útil interrogar a los pacientes acerca de la presencia de tristeza, baja autoestima o vacío existencial, anorexia, dificultad para disfrutar de situaciones que en otra época le resultaban agradables y/o ideación suicida. En este último caso es imperiosa la derivación al psiquiatra. La ansiedad puede acompañar a la depresión, sobre todo antes de hacer el diagnóstico, cuando el paciente está preocupado por el origen de los síntomas y a menudo no encuentra una adecuada respuesta. Los síntomas asociados a ansiedad incluyen mareos, sudoración excesiva, aliento corto, disfagia, palpitaciones y sensación de hormigueo. En casos graves, la ansiedad puede llegar al ataque de pánico. Los trastornos cognitivos son frecuentes; los pacientes refieren alteraciones de la memoria, incapacidad para concentrarse en las tareas, dificultad para asimilar nueva información, trastornos al realizar cálculos mentales, problemas de resolución y aprendizaje de nuevas tareas. En Estados Unidos se ha acuñado el término fibrofog (por fog [niebla]) para describir este estado de cierto grado de obnubilación que perciben algunos pacientes con FM. En general son trastornos episódicos que no suelen durar más que unos días, pero en algunos casos pueden prolongarse, con dificultades laborales y en el desempeño de tareas cotidianas, en especial en pacientes cuyo trabajo se basa principalmente en su capacidad mental. Por ello, las deficiencias cognitivas son una causa importante de frustración y estrés adicional en estos individuos. La discapacidad funcional está causada conjuntamente por las limitaciones físicas y mentales con el consiguiente deterioro en la calidad de vida. Además del dolor y demás síntomas mayores, las personas con FM sufren de una miríada de otras manifestaciones. Aunque la base fisiopatológica de estos síntomas permanece aún parcialmente incomprendida, existe información que permite suponer que tanto el estrés psicológico GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA Reu-03 Fibromialgia Revisión: 0 – Año 2011 Dra. P. Cowan Página 4 de 16 como la disfunción del sistema nervioso autónomo puedan estar implicados en su fisiopatología. La mayoría de los pacientes se quejan de rigidez matinal de duración variable. Otra característica frecuente es la sensación subjetiva de manos o miembros hinchados acompañados de parestesias o sin ellas, sin signos objetivos. Las cefaleas, dolor precordial y disnea son quejas frecuentes, pero si bien pueden asociarse a la enfermedad de base, es necesario realizar un estudio cardiovascular para descartar patología cardíaca antes de atribuir estos síntomas exclusivamente a la FM. Los síntomas gastrointestinales (náuseas, vómitos, distensión, dolor abdominal, diarrea, constipación) son comunes y a menudo configuran un síndrome del intestino irritable. Los síntomas urogenitales incluyen urgencia y/o mayor frecuencia miccional, incontinencia, dolor pélvico y dismenorrea, y también son frecuentes. Enfermedades Asociadas: en el pasado se llamaba FM secundaria a la que aparecía en el curso de otras enfermedades reumáticas (artritis reumatoidea, lupus eritematoso sistémico) y el hipotiroidismo, mientras que se denominaba FM primaria cuando se presentaba sola. Esta distinción ha caído en desuso. Superposición con Somatización: la FM comparte muchas características en común y a menudo coexiste con otras alteraciones, como el síndrome de intestino irritable, el síndrome de fatiga crónica y la dismenorrea, sugiriendo que es parte de un espectro de trastornos caracterizados por somatización. También existe superposición de síntomas entre la FM, la depresión y la ansiedad; de hecho, los pacientes con FM a menudo tienen puntajes altos en los cuestionarios de depresión y ansiedad. No obstante, muchos sujetos con FM no están depresivos y a menudo la respuesta clínica a los antidepresivos es independiente de los cambios de humor. No obstante, actualmente el concepto de somatización está siendo muy discutido por la psiquiatría moderna. La pérdida o ganancia de peso inexplicable, así como la fiebre, no forman parte del espectro de la FM y deberían alertar para descartar otras patologías. Fisiopatología El procesamiento del dolor es complejo e involucra la nocicepción, la transmisión, la modulación y la percepción. El examen objetivo utilizando tecnología con neuroimágenes funcionales demostró que en los pacientes con FM el dolor es real. El dolor fisiológico es importante para protegernos del daño, mientras que el dolor maladaptativo (patológico) es causado por una alteración funcional del sistema nervioso. GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA Reu-03 Fibromialgia Revisión: 0 – Año 2011 Dra. P. Cowan Página 5 de 16 La FM se caracteriza por dolor maladaptativo. Dos características de la FM son la hiperalgesia (respuesta dolorosa aumentada ante estímulos dolorosos leves) y la alodinia (respuesta dolorosa ante estímulos que normalmente no son dolorosos). Existe información a favor de que el dolor experimentado por los pacientes con FM se atribuye en parte al resultado de una alteración del procesamiento a nivel de sistema nervioso central. Las personas con FM tienen una respuesta inhibitoria disminuida a nivel central. El umbral de dolor está significativamente reducido en pacientes con FM y el dolor ante un estímulo es más duradero que en sujetos sanas. La sustancia P disminuye el umbral de la excitabilidad sináptica y sensibiliza a las neuronas espinales de segundo orden. Se ha demostrado un aumento 3 veces mayor de sustancia P en pacientes con FM que en controles. La serotonina es un neurotransmisor implicado en el sueño, la percepción del dolor, las cefaleas y los trastornos del humor. Es liberado por algunas neuronas inhibitorias. Se han observado niveles de serotonina por debajo de lo normal en pacientes con FM. El factor de crecimiento neuronal (NGF) es crítico para la diferenciación, mantenimiento y supervivencia de las neuronas sensoriales. Aumenta la producción de sustancia P en neuronas aferentes, incrementando la sensibilidad al dolor. En algunos estudios, el NGR estaba aumentado 4 veces más en pacientes con FM que en controles. Por tomografía computada con emisión de fotón único (SPECT) se ha demostrado un menor flujo sanguíneo en el tálamo y caudado en los pacientes con FM en comparación con controles sanos. Esta menor irrigación se asocia a estados de dolor crónico. Por RMN se observó que en la FM, los pacientes que recibían estímulos habitualmente no dolorosos, aumentaban el flujo sanguíneo en regiones asociadas a la activación mediada por estímulos nociceptivos. Estos resultados sugieren una disminución del umbral doloroso a la presión en este tipo de enfermos. Por otra parte no se observó aumento de la actividad por RMN en las áreas vinculadas con las emociones durante el procesamiento de los estímulos dolorosos y, simultáneamente, una menor actividad en aquellas regiones que implican vías inhibitorias descendentes. Esto puede relacionarse con una reducción de la capacidad de unión a los receptores opioides mu en la FM y, por ello, una menor respuesta a los opioides. La mayoría de los pacientes con FM se quejan de sueño no reparador. Los estudios del sueño en individuos con FM han confirmado una reducción en la profundidad del sueño con mayor número de despertares. Esta reducción en la calidad del sueño se asocia al sueño no-REM con interrupción con ondas alfa. En voluntarios sanos, la privación selectiva del sueño no REM puede inducir síntomas y puntos dolorosos con hiperalgesia similares a la FM. GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA Reu-03 Fibromialgia Revisión: 0 – Año 2011 Dra. P. Cowan Página 6 de 16 La hormona de crecimiento, producida durante la fase de sueño delta, está vinculada con la reparación de tejidos. También estimula la producción de factor de crecimiento insulinasímil 1 en el hígado. Se han hallado menores niveles de estas 2 sustancias en pacientes con FM, que se explicarían por un trastorno del estadio 4 del sueño delta. El eje hipotálamo-hipófiso-adrenal es un componente crítico para la respuesta adaptativa al estrés. La producción de cortisol tiene un ritmo circadiano. El aumento de cortisol durante el estrés actúa como mediador de las respuestas del organismo. No obstante, el exceso de cortisol puede resultar dañino. En pacientes con FM se han demostrado: bajos niveles de cortisol en muestras de orina de 24 h, con pérdida del ritmo circadiano normal y aumento de los niveles vespertinos de cortisol, hipoglucemia inducida por insulina asociada a una hiperproducción de ACTH hipofisaria, niveles bajos de hormona de crecimiento e insuficiente liberación de glucocorticoides ante la estimulación con ACTH. Estos enfermos a menudo refieren eventos previos estresantes o traumáticos. Una respuesta disminuida del eje hipotálamo-hipófiso-adrenal ante el estrés puede contribuir al desarrollo o empeoramiento de la FM. Este eje también está vinculado con el sistema nervioso autónomo, el cual está a su vez implicado en la modulación del sueño, el humor, el dolor y las actividades cardiovasculares (incluyendo la microcirculación de los músculos). Esto podría explicar muchas características clínicas y la asociación de la FM con una sobreactividad del sistema nervioso simpático, pero se requiere más información al respecto. Además la serotonina tiene un papel en la regulación del ritmo circadiano y la estimulación mediada por estrés del eje hipotálamo-hipófiso-adrenal. Este eje ha sido implicado en la fisiopatología de varias entidades que incluyen ansiedad, depresión, estrés postraumático, síndrome de fatiga crónica, trastornos del sueño y síndrome del intestino irritable, comorbilidades a menudo asociadas a FM. Recientes estudios han demostrado que los pacientes con FM tienen una disminución del flujo sanguíneo muscular durante la contracción estática en comparación con controles sanos, lo cual explicaría el aumento de estímulos nociceptivos en la FM. Diagnóstico Los criterios diagnósticos del ACR fueron determinados en 1990 con el objeto de asegurar que las cohortes de pacientes fueran similares durante el reclutamiento de sujetos para realizar ensayos clínicos. Estos criterios tuvieron una sensibilidad del 88.4% y una especificidad del 81% frente al juicio de expertos. Se estipulan 2 requerimientos: 1) La presencia de dolor crónico generalizado, definido como dolor en los cuatro cuadrantes del cuerpo así como en el esqueleto axial de, por lo menos 3 meses de duración en forma más o menos continua, y GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA Reu-03 Fibromialgia Revisión: 0 – Año 2011 Dra. P. Cowan Página 7 de 16 2) La presencia de por lo menos 11 de 18 puntos dolorosos con especificidad anatómica, que incluyen 9 sitios bilateralmente: occipucio, cervical bajo, supraespinoso, trapecio, segunda costilla, epicóndilo lateral, glúteo, trocánter mayor y región media de la rodilla. Recuento de puntos dolorosos: • Se realiza aplicando presión con el pulgar de la mano dominante del examinador. Primero, el punto a presionar debe ubicarse visualmente. La presión debe aplicarse perpendicularmente durante 4 segundos. Se estima que deben aplicarse unos 4 kg de presión (la fuerza suficiente como para palidecer el lecho ungueal del examinador). El paciente debe estar sentado para los primeros 14 puntos, en decúbito lateral alternando para la palpación de los trocánteres y en decúbito dorsal para los puntos de las rodillas. El paciente deberá contestar “sí” o “no” para la presencia de dolor a la presión en ese punto. Se debe tener en cuenta sólo el dolor, no así la simple sensibilidad. • En individuos normales, la presión firme sobre estos puntos dolorosos produce una sensación de discomfort. Sin embargo en los pacientes con FM desencadena dolor y, a menudo, una respuesta de sobresalto y/o retirada. • Sin embargo, se ha comprobado que, en la práctica cotidiana, la exigencia de cumplimentar 11 puntos dolorosos subdiagnostica muchos casos de FM. Las investigaciones han demostrado que las mujeres con FM tienen 11 veces más posibilidades de cumplir con los criterios ACR que los hombres con FM, por lo cual ésta se subdiagnostica en la población masculina. Por ello, se ha postulado que el corte en 6 puntos podría ser de utilidad en la práctica médica diaria. • La prevalencia de dolor generalizado en la población general es mayor que la de FM. Debería considerarse que se trata de un mismo trastorno que, en su aspecto más leve es dolor generalizado y, en el más grave, FM según los criterios del ACR. Tabla 1- Puntos dolorosos (tender points) según los criterios de clasificación del ACR Sitios bilaterales Ubicación anatómica Occipucio En el borde de la nuca, a la distancia de un pulgar lateralmente a la inserción del musculo suboccipital en el occipucio. Cervical bajo Entre el quinto y séptimo espacio intertransversos de la columna cervical Supraespinoso En el borde cráneomedial de la escápula en el origen del supraespinoso Trapecio En el borde superior del hombro en el músculo trapecio a mitad de camino entre el cuello y la articulación del hombro Segunda costilla En el músculo pectoral en la segunda articulación costocondral Epicóndilo lateral Aproximadamente 2 cm por debajo del epicóndilo lateral. Glúteo En el cuadrante superior externo del glúteo medio. Trocánter mayor Inmediatamente posterior a la prominencia del trocánter mayor en la inserción piriforme. Rodilla media En la almohadilla grasa medial proximal a la línea articular. GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA Reu-03 Fibromialgia Revisión: 0 – Año 2011 Dra. P. Cowan Página 8 de 16 El examen físico debe ser completo para descartar otras patologías, antes de diagnosticar FM, no suelen describirse hallazgos significativos, a excepción de los puntos dolorosos (tender points), 9 a cada lado del cuerpo (18 en total), que caracterizan esta enfermedad. La presencia de osteoartritis o tendinitis concomitante, se encuentran ocasionalmente, sobre todo en pacientes de más edad. La aparición de sinovitis, debilidad muscular, alteración de reflejos tendinosos, etc. obligará a investigar otras patologías. La presencia de múltiples puntos sensibles con hiperalgesia es característica de la FM. Se siente dolor cuando se aplica un estímulo o presión lo suficientemente intensos en cualquier parte del cuerpo (nocicepción normal). Los pacientes con FM tienen un umbral disminuido con respecto al dolor: una presión que en individuos normales es inocua, a estos sujetos les provoca dolor (alodinia). Por otra parte, cuando un estímulo doloroso o presión se aplica a estos enfermos, éstos perciben un dolor más intenso que los individuos normales (hiperalgesia). Diagnóstico Diferencial Los diagnósticos diferenciales deben hacerse con enfermedades capaces de producir dolor generalizado y debilidad muscular: osteoartritis generalizada, polimialgia reumática, artritis reumatoidea, enfermedades autoinmunes como lupus eritematoso sistémico y enfermedades musculares inflamatorias, miopatías, hipotiroidismo, neoplasias. A veces, la FM ocurre concomitantemente con osteoartritis, artritis reumatoidea, hipotiroidismo y enfermedades autoinmunes del tejido conectivo. En esos casos, debe tenerse en consideración la posible presencia de una FM asociada cuando la intensidad del dolor no se correlaciona con la actividad de la enfermedad de base. En pacientes con un cuadro sugestivo de FM, los siguientes signos y síntomas deberían alertarnos respecto de otros diagnósticos alternativos: cambios significativos de peso, fiebre, apnea del sueño, tumefacción articular, debilidad muscular, marcha anormal, erupciones cutáneas, alteración en los reflejos tendinosos, linfadenopatías y signos neurológicos focales. Los estudios de laboratorio son necesarios para descartar otras enfermedades (hemograma, eritrosedimentación, bioquímica clínica, hepatograma, perfil tiroideo, enzimas musculares, factor reumatoideo y autoanticuerpos, aunque a veces hay falsos positivos). En general las radiografías no son necesarias, salvo para descartar artrosis. GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA Reu-03 Fibromialgia Revisión: 0 – Año 2011 Dra. P. Cowan Página 9 de 16 Evaluación La utilidad de las herramientas de evaluación de una enfermedad se basa en establecer su gravedad, los factores pronósticos y la división de pacientes en subgrupos que pueden beneficiarse de distintos tipos de tratamientos. Un gran número de instrumentos han sido usados en el diagnóstico y evaluación de la FM. Algunos de ellos han sido validados en investigaciones con estos pacientes, pero persisten deficiencias significativas, tales como una herramienta apropiada para la evaluación del déficit cognitivo. Así, también herramientas de evaluación que han sido útiles en los ensayos clínicos pueden resultar impracticables en la práctica diaria. La escala analógica visual (VAS) del dolor puede usarse para evaluar en la clínica la intensidad del dolor, aunque existen herramientas más sofisticadas. El umbral del dolor a la presión puede medirse con el dolorímetro que es una herramienta simple. El cuestionario sobre impacto de la FM (FIQ) es una herramienta multidimensional validada que evalúa la mayoría de las características de esta enfermedad. El cuestionario SF36 es uno de los instrumentos genéricos sobre el estado de salud más usados en los ensayos clínicos. También el cuestionario de evaluación de salud (HAQ) tiene versiones recientes que incluyen dominios del área psicológica adaptadas para trastornos como la FM. La escala hospitalaria de depresión y ansiedad (HADS) es un cuestionario autocompletado útil y simple para el screening de trastornos del humor en pacientes ambulatorios. Permite identificar a aquellos pacientes con depresión grave que requieren derivación a Psiquiatría. Otros cuestionarios como los de hábitos de actividad física en el tiempo libre, en casa y en el trabajo (LTPAI, IPAQ) han sido traducidos y validados en español. Usando una combinación de estas herramientas de evaluación pueden identificarse subgrupos de pacientes con FM, lo cual puede usarse como guía para los regímenes de tratamiento. Como herramientas objetivas son interesantes la RMN funcional y la polisomnografía, pero su uso en la práctica diaria está restringido por su alto costo. Clasificación Se han propuesto varias clasificaciones evaluando aspectos psicológicos y biológicos y la más aceptada es la de Giesecke et al (2003). Clasifica a los pacientes según 3 dominios: GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA Reu-03 Fibromialgia Revisión: 0 – Año 2011 Dra. P. Cowan Página 10 de 16 a) ánimo: mide la depresión mediante la Center for Epidemiologic Sudies Depression Scale y el rasgo de ansiedad por medio del State-Trait Personality Inventory; b) aspectos cognitivos: evalúa el catastrofismo y el control del dolor mediante las subescalas del mismo nombre del Coping Strategies Questionnaire c) variables biológicas: incluye hiperalgesia/sensibilidad al dolor, valorada mediante el dolorímetro y la presión dolorosa aplicada de forma aleatoria a niveles supraumbrales. Con estas variables se obtienen 3 grupos: • • • Grupo 1 o Valores moderados de depresión y ansiedad. o Valores moderados de catastrofismo y control del dolor. o Baja hiperalgesia/sensibilidad al dolor. Grupo 2 o Valores elevados de depresión y ansiedad. o Valores más elevados de catastrofismo y más bajos de control percibido sobre el dolor o Valores más altos de hiperalgesia. Grupo 3 o Niveles normales de depresión y ansiedad. o Muy bajos niveles de catastrofismo y el más elevado control percibido sobre el dolor o Elevada hiperalgesia y sensibilidad al dolor. Pronóstico La FM no es una enfermedad progresiva ni fatal. Si bien la educación del paciente y el tratamiento multidisciplinario mejoran la calidad de vida, la mejoría significativa se logra en un 25% a 35% de los pacientes, una mejora inferior a la que se logra en pacientes con artritis reumatoidea. Los factores que empeoran el pronóstico son las crisis vitales significativas y la discapacidad severa. También la demora en el diagnóstico y la cronicidad de los síntomas se correlacionan con una peor evolución. Una actitud positiva para encarar la enfermedad y el desarrollo de estrategias que la hagan más llevadera mejoran el pronóstico. La mayoría de los pacientes tienen una enfermedad crónica. La remisión espontánea es infrecuente. En algunos estudios se demostró que, 15 años después del diagnóstico, todos los pacientes continuaban con FM: el 66% refería algún tipo de mejoría pero en un 59% persistía una astenia notable, el 55% continuaba con dolor entre moderado e intenso, y el 48% presentaba trastornos del sueño. GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA Reu-03 Fibromialgia Revisión: 0 – Año 2011 Dra. P. Cowan Página 11 de 16 La calidad de vida de los pacientes se ve reducida. Un 50% de los enfermos tienen dificultades para desarrollar actividades de la vida diaria y entre un 30% y un 40% necesitan abandonar o cambiar de trabajo. La gravedad del dolor, los trastornos emocionales y los trastornos del sueño pueden llevar a una excesiva automedicación o sobredosis de hipnóticos, alcohol, cafeína o drogas. En 2001, un estudio demostró una mayor incidencia de suicidios y muerte por accidentes en pacientes con dolor generalizado. Tratamiento El objetivo principal en el tratamiento de la FM es capacitar al paciente para volver a tomar el control de su vida, teniendo una actitud positiva para encarar de una mejor manera esta condición. Para lograr este objetivo es necesario un enfoque holístico mediante la combinación de educación, terapias no farmacológicas y farmacológicas. La FM no es una enfermedad homogénea, por lo que el tratamiento debe ser individual y personalizado adecuándose a las necesidades y trastornos de cada paciente en particular. Las recomendaciones del EULAR para el manejo de la FM (tabla 2) son guías basadas en la evidencia que pueden ser usadas en la práctica diaria. En los pacientes con antecedentes de depresión es necesario descartar la presencia de ideación suicida y, en caso positivo, hacer la inmediata derivación a psiquiatría. Aunque no presenten riesgo de suicidio muchos sujetos depresivos pueden beneficiarse de una consulta psiquiátrica. La educación de los pacientes es recomendable en todas las enfermedades, pero lo es aún más en los individuos con FM, ya que la frustración y la ansiedad son frecuentes en el momento del diagnóstico. Para muchos enfermos, el conocimiento de que los síntomas de FM no desaparecerán por completo pero, por otra parte, que no es progresiva, los ayuda a manejar mejor el dolor y lleva a que no tengan falsas expectativas respecto de un eventual tratamiento curativo. GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA Reu-03 Fibromialgia Revisión: 0 – Año 2011 Dra. P. Cowan Página 12 de 16 Tabla 2. Recomendaciones de EULAR para el tratamiento de la FM (2007) Recomendación Nivel de Grado evidencia General La comprensión integral de la FM requiere la evaluación del dolor, la función y el contexto psicosocial. La FM debe ser reconocida IV D como una condición compleja y heterogénea donde existe un anormal procesamiento del dolor y otros trastornos secundarios El tratamiento óptimo requiere de un enfoque multidisciplinario con una combinación de modalidades de tratamiento (farmacológicas y no farmacológicas) acorde a la intensidad del dolor, la función y a IV D los trastornos secundarios tales como depresión, fatiga y trastornos del sueño discutiéndolas con cada paciente en particular. Tratamiento no farmacológico El tratamiento en piscinas con agua caliente con ejercicios o sin IIa B ellos es efectivo en la FM. Los programas de ejercicios personalizados, incluyendo ejercicio aeróbico y entrenamiento de fuerza, pueden ser beneficioso en IIb C algunos pacientes con FM La terapia cognitiva conductual puede ser beneficiosa en algunos IV D pacientes con FM Otras terapias como la relajación, la rehabilitación, la psicoterapia y el apoyo psicológico pueden emplearse de acuerdo a las IIb C necesidades de cada paciente individual. Tratamiento farmacológico Se recomienda el tramadol para el manejo del dolor en la FM. Los IV D analgésicos simples como el paracetamol y otros opioides suaves también pueden utilizarse. Los corticosteroides y los opioides potentes no están IIb C recomendados. Los antidepresivos (amitriptilina, fluoxetina, duloxetina, milnacipran, moclobemide y pirlindol) reducen el dolor y a menudo mejoran la Ib A función, por lo tanto están recomendados para el tratamiento de la FM. La pregabalina, el tropisetrón y el pramiprexol reducen el dolor y Ib A están recomendados para el tratamiento de la FM. Terapia no Farmacológica: • Ejercicio gradual: es beneficioso para los pacientes con FM, en especial el ejercicio aeróbico, pero debe ser personalizado según las necesidades y capacidades de cada enfermo. Si bien el dolor puede aumentar al inicio, se le debe informar al paciente que • • • GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA Reu-03 Fibromialgia Revisión: 0 – Año 2011 Dra. P. Cowan Página 13 de 16 incrementando gradualmente el ejercicio, al realizarse de modo sostenido, la función física, la calidad de vida, el sueño y la fatiga mejorarán de forma considerable. No obstante, el dolor no suele mejorar ni aún con el ejercicio sostenido. Los ejercicios aeróbicos incluyen ejercicios en carga (caminar, danza, etc.) y en descarga (bicicleta, natación, etc.). También se sugieren ejercicios de fortalecimiento muscular, estiramiento y flexibilidad. El ejercicio acuático en piscina climatizada con agua caliente brinda, además, una mejoría del dolor y aunque ésta suele ser transitoria, muchos pacientes lo prefieren al ejercicio fuera del agua, aunque la accesibilidad y los costos pueden ser obstáculos insalvables. Terapia cognitiva conductual: puede mejorar el dolor y la función sola o acompañada de ejercicio. Es más útil cuando se inicia precozmente apenas realizado el diagnóstico, para que el paciente comprenda mejor su padecimiento y se involucre más activamente con su tratamiento con un enfoque realista respecto de sus expectativas y, al mismo tiempo, manteniendo el control de su propia vida. Balneoterapia: el agua caliente suele ser beneficiosa. Muchos pacientes logran alivio del dolor y mejor calidad del sueño tomando un baño caliente vespertino. Otras terapias: no existe evidencia suficiente de que las dietas, la homeopatía o la acupuntura puedan ser beneficiosas en la FM, ya que la información sobre sus beneficios es limitada. Terapia farmacológica • Es de utilidad combinada con la terapia no farmacológica. Si bien es frecuente la prescripción de AINE en la FM, los ensayos clínicos controlados y aleatorizados han demostrado su ineficacia en este caso por lo que su uso no está recomendado. • La intolerancia a los medicamentos es significativa en los pacientes con FM. Comparados con pacientes con artritis reumatoidea y lumbalgia baja, los primeros presentan más efectos adversos por analgésicos, AINE y antidepresivos tricíclicos. • Analgésicos: el tramadol es un analgésico opioide débil que mejora el dolor y la funcionalidad en la FM. Es un analgésico de acción central que inhibe la recaptación de noradrenalina y serotonina, así como tiene efectos agonistas sobre el receptor opioide mu. Los eventos adversos que produce incluyen náusea, somnolencia, constipación y mareos. Hay dudas sobre la eficacia de otros analgésicos como la lidocaína, ketamina y morfina que se han usado en estudios a corto plazo, pero no parecen indicadas en una enfermedad crónica como la FM. Los analgésicos locales (lidocaína, capsaicina) no tienen indicación en esta patología. La codeína puede tener efectos beneficiosos. • Antidepresivos: todos han sido estudiados en ensayos clínicos controlados. o antidepresivos tricíclicos: la amitriptilina ha sido usada habitualmente en la FM. Inhibe la recaptación de serotonina y de noradrenalina, pero también afecta la neurotransmisión glutaminérgica actuando sobre la histamina, acetilcolina y Nmetil-D-aspartato (NMDA). Tanto la amitriptilina como la ciclobenzaprina • • • GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA Reu-03 Fibromialgia Revisión: 0 – Año 2011 Dra. P. Cowan Página 14 de 16 mejoran el sueño y la fatiga independientemente del humor, ya que las dosis usadas son muy inferiores a las usadas en la depresión. La tolerancia a estos tratamientos es baja y muchos pacientes deben suspenderlo por efectos adversos. Estos incluyen somnolencia, efectos anticolinérgicos (xerostomía, síntomas gastrointestinales, trastornos neuropsiquiátricos). Se puede mejorar la tolerancia comenzando con dosis muy bajas de 10 mg/día y aumentándolas gradualmente, indicando la toma unas pocas horas antes de acostarse. o inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (SSRI): la fluoxetina, la paroxetina y el citalopran han sido estudiados en ensayos clínicos siendo la más efectiva la fluoxetina y, menos, el citalopran por su alta selectividad. Suelen tener menos efectos adversos y mejor tolerancia que los antidepresivos tricíclicos. o inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina (SNRI): se ha propuesto que los inhibidores duales, como la velafaxina, pueden ser más eficaces en la FM. En los hechos, los más estudiados son el milnaciprán y la duloxetina. El milnaciprán en dosis crecientes a lo largo de 4 semanas hasta llegar a 200 mg/día, en dos tomas, produjo un 70% de mejoría general comparado con 38% en el grupo placebo. El efecto colateral más frecuente fueron las náuseas, seguidas por cefalea, mareos, dolor abdominal y palpitaciones. La duloxetina en dosis de 60 mg 2 veces por día demostró ser superior al placebo. Los efectos adversos fueron náuseas, cefalea, insomnio, constipación y somnolencia. Antiepilépticos: el gabapentin y la pregabalina modulan la percepción de dolor aumentando el grado de neurotransmisión inhibitoria y bloqueando los canales de calcio y sodio. Su eficacia en dolor crónico (neuralgia postherpética, neuropatía diabética) ha sido ampliamente demostrada. La pregabalina es un análogo del ácido gamma-amino-butírico (GABA). Se ha demostrado que disminuye el dolor y la fatiga y mejora la calidad del sueño y el estado general en pacientes con FM. Se recomiendan 300 a 450 mg/día, comenzando con dosis bajas. Los efectos adversos más comunes son somnolencia, mareos, boca seca y aumento de peso. Modificadores del sueño: dado que los trastornos del sueño son comunes en la FM, a los pacientes se le suelen prescribir sedantes y/o hipnóticos. El zolpidem es un hipnótico que actúa sobre los receptores benzodiazepínicos mejorando la calidad del sueño y la fatiga, pero sin acción sobre el dolor, por lo que debe usarse en tratamiento combinado con otras drogas. Han sido estudiados también el oxibato sódico (un precursor del GABA que aumenta el sueño de ondas lentas), la hormona de crecimiento y el pramipexol (un agonista de la dopamina con acción en el control del sueño). Otros: la tizanidina es un agonista alfa 2 adrenérgico capaz de reducir la sustancia P. El tropisetrón y el ondansetrón son antagonistas del receptor 3 de serotonina. Todos ellos reducen el dolor en la FM, pero se necesitan más estudios confirmatorios. GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA Reu-03 Fibromialgia Revisión: 0 – Año 2011 Dra. P. Cowan Página 15 de 16 Tratamiento Farmacológico Recomendado por Grupo de Giesecke (Documento de Consenso Interdisciplinario para el Tratamiento de la FM, España 2010): La información, la educación y el ejercicio físico son recomendables para los 3 grupos de pacientes. Grupo 1: • pacientes típicos con FM; representan aproximadamente un 50% de los que tienen este padecimiento. No se recomiendan AINE salvo que haya otras enfermedades asociadas como artritis o artrosis. Se pueden emplear ISRS (exceptuando citalopran) solos o asociados a amitriptilina en dosis bajas, pregabalina o ciclobenzaprina. • otra posibilidad es usar INSR duales, del tipo de la duloxetina o milnaciprán, o emplear amitriptilina sola en dosis de 25 a 50 mg/día comenzando con dosis bajas. • existe cierta evidencia con el uso de tramadol, ciclobenzaprina, gabapentin, pramipexol y oxibato sódico. La psicoterapia también puede recomendarse. Grupo 2: • Hay evidencias de mejoría con amitriptilina (25-50 mg diarios), ISRS (fluoxetina, paroxetina), INRS (duloxetina [60-120 mg diarios] y milnaciprán [100-200 mg diarios]) o pregabalina (150-450 mg diarios). La psicoterapia es imprescindible en estos pacientes. Se recomiendan la terapia cognitivo conductual y la meditación, sobre todo esta última si hay catastrofismo. Grupo 3: • En este grupo sólo hay hiperalgesia por lo que no se aconsejan antidepresivos a excepción de la duloxetina. La pregabalina puede resultar de gran utilidad. La psicoterapia se enfocará en reforzar los mecanismos de afrontamiento que el paciente ya posee. En conclusión, para mejorar el pronóstico de la FM y reducir su carga sobre los pacientes, familiares y sociedad, es vital que esta condición sea reconocida y mejor comprendida por pacientes y médicos. El mayor objetivo es lograr que los enfermos recuperen el control de su vida, mejorando su actitud y enfrentando en forma positiva esta enfermedad. Para lograr este objetivo terapéutico es fundamental comprender las necesidades de cada paciente y desarrollar un régimen de tratamiento combinando terapias farmacológicas y no farmacológicas basadas en las manifestaciones clínicas y circunstancias individuales de cada paciente. Continuamente surgen nuevas terapias para la FM, dando esperanzas de un mejor tratamiento en el futuro. Aunque estas terapéuticas no son curativas, se consideran GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA Reu-03 Fibromialgia Revisión: 0 – Año 2011 Dra. P. Cowan Página 16 de 16 importantes coadyuvantes capaces de ayudar a los pacientes a enfrentar mejor el dolor y mejorar su calidad de vida. Bibliografía 1. Choy E. Fibromyalgia syndrome. Oxford Rheumatology Library 2009 2. Mc Carberg B. Clinical overview of fibromyalgia. Am. J. Ther.0,000-000 2011. 3. Spaeth M. Fibromyalgia-a challenge for health care systems or: Don’t leave the physician out in the cold. Clin Exp. Rheumatol. 28 (63):50-52 2010.. 4. Di Franco M., Iannuccelli C., Atzeni F et al Pharmacological treatment of fibromyalgia. Clin Exp Rheumatol. 28(63):S110-S116 2010. 5. Alegre de Miguel C., García Campayo J., Tomás Flórez M. et al. Documento de Consenso interdisciplinar para el tratamiento de la fibromialgia. Acta Esp Psiquiatr 38(2):108-120 2010. 6. Munguía-Izquierdo D, Lagaz-Arreste A y Mannerkorpi K. 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