Desmontaje de dientes endodónticamente tratados. La perspectiva

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Publicación autorizada
por la American
Association of
Endodontists
Nº 11 - Otoño/Invierno 2004
SOCIEDAD
ARGENTINA DE
ENDODONCIA
SECCIONAL A.O.A.
ENDODONCIA
COLEGAS EN BUSCA DE LA EXCELENCIA
PUBLICACIÓN DE LA ASOCIACIÓN AMERICANA DE ENDODONCISTAS
PARA LA COMUNIDAD DE PROFESIONALES ODONTÓLOGOS
Desmontaje de dientes endodónticamente tratados
La perspectiva del Endodoncista, Segunda parte
Bienvenidos a ENDODONCIA: Colegas en busca de la excelencia... la publicación que abarca los últimos adelantos
en los tratamientos, en investigación y tecnología en Endodoncia. Esperamos que Ud. disfrute nuestra cobertura acerca de las opciones disponibles para los pacientes a través del tratamiento endodóntico y que esta información sea
valiosa en vuestra práctica. En las próximas ediciones de Endodoncia, lo mantendremos actualizado en cuanto a los
adelantos aparecidos en la ciencia del tratamiento endodóntico.
Los estudios realizados han demostrado que el tratamiento endodóntico (cuando se ha realizado correctamente) permite obtener una reparación final en un porcentaje superior al 95% de los casos. Los estudios de los resultados a distancia varían en base a diferentes parámetros, tales como por ejemplo si la reparación histológica final es considerada o no como éxito, o si la conservación de la pieza dentaria a
lo largo del tiempo es considerada como definición de éxito. Si se
tiene en cuenta que en los Estados Unidos se realizan más de 24
millones de procedimientos endodónticos por año, deberíamos considerar también la gran variación en los niveles de destreza de los odontólogos. Algunos de los dientes endodónticamente tratados pueden no
evolucionar hacia la reparación. Por lo tanto, el desafío que afronta el
clínico es la posibilidad de eliminar las variables que pueden afectar
(ya sea impidiendo o alterando) las posibilidades de éxito. El objetivo del retratamiento es el de devolver al diente tratado a su función
permitiendo la reparación de las estructuras de soporte.
Las razones para que no se produzca la reparación, incluyen la
microfiltración de la restauración coronaria, remoción incompleta de
los tejidos pulpares infectados, microfiltración apical o fractura. Una
vez que la etiología del fracaso fue determinada, el sistema de conductos radiculares puede ser retratado y el diente restaurado, eliminando así los factores patológicos que contribuyeron al fracaso. Las
nuevas técnicas, instrumentos y materiales disponibles en la actualidad han mejorado en gran medida la pericia de los endodoncistas
para obtener tanto un desmontaje adecuado de las restauraciones
odontológicas más sofisticadas como así también tratar conductos
calcificados, retirar instrumentos fracturados, remover los materiales
de obturación y reparar perforaciones. El armamentarium y las técnicas modernas facilitan la detección de conductos que previamente no
fueron hallados y limpiar, preparar y obturar el sistema de conductos
radiculares en forma tridimensional y más completa.
Las investigaciones han demostrado que aún en casos en que el conducto radicular se encuentra bien obturado, el tratamiento puede fracasar si
las bacterias se reintroducen a través de la porción coronaria del diente.
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Los materiales de obturación no proveen de un sellado biológico adecuado cuando son expuestos a las bacterias del medio oral. Las lesiones
perirradiculares se desarrollan cuando los microorganismos y/o sus productos de desecho contaminan el espacio del conducto radicular aún previamente obturado. El espacio obturado puede recontaminarse cuando
hay caries recurrentes, microfiltración de la restauración, pérdida de una
restauración provisoria, demora en la realización de la restauración definitiva, contribución de una lesión periodontal o fractura. Si el conducto
radicular previamente obturado es expuesto a la contaminación de la
saliva aún por pocos días, el sistema de conductos radiculares deberá ser
retratado ya que de lo contrario, las bacterias van a llegar inexorablemente a los tejidos perirradiculares. Con el objeto de eliminar la microfiltración potencial, es de suma importancia que el diente endodónticamente tratado sea adecuadamente restaurado en un tiempo razonable.
Las indicaciones para un retratamiento quirúrgico incluyen la presencia de una anatomía compleja, instrumentos o bloqueos imposibles de
remover, dientes ya previamente retratados, reabsorciones que imposibilitan un sellado tridimensional, ciertos tipos de perforaciones,
sobreobturaciones y sobreextensiones sintomáticas o la necesidad de
obtener una biopsia de la lesión. Muchos dientes van a tener un mejor
pronóstico si son retratados en forma no quirúrgica, especialmente
cuando se encuentran presentes conductos accesorios o laterales,
cuando existen perforaciones en la cámara pulpar o en el tercio coronario del conducto, o cuando hay una microfiltración coronaria persistente que solo puede ser corregida mediante un procedimiento de
desmontaje. Desde el advenimiento del microscopio operativo en la
década del 90, la tecnología disponible para la conservación de piezas
dentarias se ha mejorado en forma dramática. Utilizando mayores
aumentos e incrementos de luz para una mejor visualización, el endodoncista puede desmontar mucho más meticulosamente restauraciones, pernos y materiales de obturación, remover caries, eliminar filtraciones y observar si hay fracturas. El retratamiento y la re-ingeniería del conducto radicular va a permitir la reparación del diente natural que a su vez va a ser soporte de una nueva restauración.
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Diferencia entre retratamiento, desmontaje completo
y desmontaje parcial
El objetivo del retratamiento es eliminar cualquier nido de bacterias en
el sistema de conductos radiculares. El objetivo del desmontaje es eliminar el portal de micro filtración coronaria. El desmontaje completo
de la restauración anterior es ideal cuando también se va a realizar el
retratamiento del conducto incluyendo una remoción completa de todos
los materiales restauradores que existen en la pieza dentaria. En ocasiones, el desmontaje parcial es preferible (Figs.1 A, B y C). Un ejemplo
de esto, es cuando un paciente porta una prótesis parcial fija muy extensa y el diente en cuestión no presenta signos de filtración alrededor de
la corona. En este caso, se puede acceder al conducto radicular a través
de la corona para remover pernos u otros materiales de restauración
antes de proceder al retratamiento del conducto radicular. Las técnicas
modernas que utilizan el microscopio operativo, instrumentos ultrasónicos activados por sistemas de piezoelectricidad, y diferentes instrumentos diseñados para la remoción de pernos le permiten al endodoncista acceder a los conductos radiculares sin remover la prótesis.
Fig. 1 A: Incisivo
central superior con
un cono de plata y
una lesión lateral.
Fig. 1 B: Se removió
el cono de plata y se
retrató a través de
un acceso palatino
en la corona.
Fig. 1 C: Imagen
post operatoria a 1
año post tratamiento
mostrando la reparación.
Fig. 2 A: Incisivo lateral
superior con un perno,
un cono de plata seccionado y una lesión
perirradicular.
Fig. 2 B: Las puntas
ultrasónicas delgadas
utilizadas bajo visualización microscópica mejoran la posibilidad de remover esos materiales a
efectos de facilitar el retratamiento.
Obstrucciones en el conducto
Diferentes elementos pueden llegar a obstruir un conducto radicular
y hacerlo inaccesible. Los más frecuentes son los instrumentos endodónticos fracturados, aunque las obstrucciones pueden ser provocadas también por otros instrumentos tales como fresas fracturadas,
puntas de exploradores, pastas que han endurecido, conos de plata,
materiales de restauración tales como amalgamas, resinas compuestas e inclusive nódulos pulpares. Muchas de estas obstrucciones pueden ser removidas mediante puntas ultrasónicas delgadas, siempre
bajo la visualización provista por el microscopio.
Los instrumentos de NiTi fracturados son más difíciles de remover
dado que la vibración ultrasónica puede calentar y desintegrar el
metal. Cuando se remueven instrumentos de NiTi resulta importante
minimizar el desarrollo de calor, trabajando alrededor del instrumento sin tomar contacto con el metal y siempre bajo una constante irrigación acuosa. La gutapercha, las pastas y los cementos pueden ser
removidos por una combinación de procedimientos mecánicos, ultrasónicos y químicos. Diferentes solventes pueden ablandar tanto la
gutapercha como las pastas y pueden ser de gran ayuda para disolver
los cementos.
Remoción de pernos
Los dientes endodónticamente tratados frecuentemente contienen pernos. El desmontaje endodóntico requiere de la remoción del perno para
facilitar un retratamiento no quirúrgico exitoso. Sin embargo, debemos
considerar algunos factores importantes para obtener una remoción del
perno que sea segura y exitosa. Las radiografías preoperatorias con
incidencia angulada van a ayudar a determinar la dirección, longitud y
diámetro del perno. Además, las radiografías pueden proveer información respecto a la anatomía radicular, incluyendo concavidades, espesor radicular remanente, forma y curvatura del conducto. La identificación preoperatoria de esos factores puede reducir el riesgo de provocar una fractura radicular o perforación durante el trabajo de remoción.
Los sistemas de pernos (pernos y postes)* son generalmente paralelos,
cónicos o roscados y están compuestos por metales preciosos, no preciosos o por materiales no metálicos. Los materiales utilizados para la
cementación de pernos incluyen al fosfato de cinc, duralon, resinas
epoxi, resinas compuestas e ionómeros vítreos.
La remoción de pernos cementados es mucho más predecible
mediante el uso de una mejor iluminación, mayores aumentos y uso
de unidades e instrumentos piezoeléctricos apropiados para la ocasión (Figs. 2 A y B). La tecnología ultrasónica permite una remoción
más segura de los materiales que se encuentran en la cámara pulpar
así como también permite romper las partículas de cemento adheridas al perno. Por otra parte, estos nuevos métodos permiten preservar una mayor proporción d estructura dentaria. Además de la tecnología ultrasónica, se han desarrollado diferentes instrumentos que
permiten enganchar al perno y desenroscarlo o removerlo.
* Nota del traductor
Los pernos roscados y cementados son mucho más difíciles de remover exitosamente y con cierta seguridad. Muchas piezas dentarias posteriores con el
espacio interoclusal reducido y que contienen pernos que están muy por debajo de la superficie oclusal constituyen verdaderos desafíos para su remoción.
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Perforaciones
Cuando se desmonta una pieza dentaria restaurada, es frecuente descubrir la presencia de perforaciones, tanto en la cámara pulpar como
en el conducto radicular. La reparación de una perforación resulta ser
más efectiva y predecible cuando se realiza con la ayuda del microscopio. Las perforaciones se pueden clasificar por su tamaño, localización, tipo, cantidad de pérdida ósea y extensión del tiempo transcurrido antes de haberse iniciado la reparación. Las perforaciones de
gran tamaño, supra crestales, del tipo lateral con pérdida de hueso
que sufren demora en los procedimientos de reparación tienen un
pronóstico más reservado. Por el contrario, las perforaciones supra
crestales pequeñas, con poca pérdida ósea tienen un mejor pronóstico cuando son reparadas en forma inmediata. Idealmente, una perforación debe ser reparada con un material biocompatible que pueda
estimular el desarrollo de nuevo tejido, no se reabsorba, que sea
radiopaco y mantenga un sellado adecuado. Los materiales de restauración tales como las amalgamas, resinas compuestas y cementos a
base de óxido de cinc y eugenol (IRM y superEBA) todos requieren
del desafío de mantener un campo seco en el caso de una perforación
sangrante pero además, ninguno de ellos es capaz de promover o
estimular la formación de nuevo tejido.
La aparición en el mercado de un nuevo material a base de un conglomerado de trióxido mineral (MTA) ha mejorado en forma dramática el
pronóstico en esas situaciones. El MTA es un cemento constituido por
trióxidos y otras partículas hidrofílicas que fraguan en presencia de
humedad. Como resultado de esto, el MTA se constituye en algo diferente a los otros materiales utilizados para el sellado de perforaciones.
En cuanto a su biocompatibilidad, se ha demostrado que el MTA es
capaz de estimular el desarrollo de cemento, permitiendo la reconstitución del ligamento periodontal. Hasta el momento, el MTA es el material de elección para el sellado de perforaciones dadas sus propiedades
de biocompatibilidad, capacidad de sellado y su naturaleza hidrofílica.
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Evaluación del diente para su desmontaje
Si el plan de tratamiento requiere una nueva restauración y el tratamiento endodóntico ya realizado es considerado como inadecuado, el
desmontaje y posterior retratamiento deberán ser incorporados al plan.
Sin embargo, si la restauración es adecuada, sin signos de microfiltración, pero la pieza dentaria se encuentra sintomática o presenta un
área radiolúcida que se ha incrementado en tamaño, las opciones de
tratamiento deberán incluir el retratamiento mediante el desmontaje
parcial o total, cirugía endodóntica, extracción-reimplante (reimplantación intencional) o la extracción. El clínico deberá considerar lo
siguiente, cuando haga las recomendaciones a sus pacientes:
• El pronóstico de la futura restauración
¿Es este diente estratégicamente necesario para la dentición del
paciente? En un plan de tratamiento complejo, es posible que se
necesite la consulta con otros odontólogos y especialistas. ¿Es este
diente restaurable? ¿Queda suficiente estructura dentaria como para
soportar una estructura metálica sobre el muñón preparado para
recibir la corona?
• El pronóstico periodontal
¿Es adecuado el soporte periodontal que rodea al diente? ¿Será
necesario realizar procedimientos para alargar la corona clínica?
Deberán evaluarse además la relación corona-raíz, profundidad de
la bolsa periodontal y la movilidad de la pieza dentaria.
• La habilidad del clínico
¿Tiene el clínico la suficiente habilidad y experiencia como para
desmontar la restauración de este diente? ¿Tiene el clínico el entrenamiento suficiente y la habilidad como para detectar y tratar conductos adicionales, tratar perforaciones, sobrepasar escalones,
remover viejas obturaciones endodónticas y bloqueos tales como
limas fracturadas?
• Tecnología disponible
¿Dispone el clínico del aumento óptico conjuntamente con un incremento de la iluminación, ultrasonido y los instrumentos especializados que probablemente necesite?
• Lo que el paciente desea
¿Se encuentra el paciente suficientemente motivado como para
aceptar salvar su diente? ¿Cómo es la higiene oral del paciente,
edad y en qué estado está la dentición remanente? El paciente será
quien tenga la decisión final, luego de haber sido suficientemente
informado acerca de los riesgos, costos y beneficios de cada una de
las opciones propuestas.
Conclusión
Actualmente, los pacientes esperan mantener sus dientes durante
toda su vida. Mediante los nuevos conocimientos y la nueva tecnología, nosotros somos capaces de mantener dientes que en el pasado
hubiesen sido extraídos y posiblemente reemplazados por medio de
implantes o una prótesis parcial fija o removible. Cuando nosotros
nos encontramos con dientes ya tratados que no han reparado, tenemos ahora el conocimiento y la tecnología como para desmontar las
restauraciones anteriores y retratarlos con un alto porcentaje de éxito.
Discutir esto con el especialista en Endodoncia y comunicar esta
opción a los pacientes va a dar como resultado una mayor preservación de los dientes naturales.
Este número de Colegas en Busca de la Excelencia se ha desarrollado con especial agradecimiento a los co-autores, Dres.
Samuel O. Dorn y Les H. Kravitz y al revisor Dr. Tanya
Machnick.
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