Informe Final de Resultados Estudio: Análisis de la situación de uso de servicios y acceso a tratamiento de la depresión posparto en Centros APS de la Región Metropolitana DRA. GRACIELA ROJAS Y COLABORADORES UNIVERSIDAD de CHILE Santiago – Chile 2013 TABLA DE CONTENIDO 1. INTRODUCCIÓN ....................................................................................... 3 2. OBJETIVOS ............................................................................................ 10 2.1. OBJETIVO GENERAL ....................................................................... 10 2.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS ............................................................. 10 3. METODOLOGÍA ...................................................................................... 11 3.1. UNIVERSO Y MUESTRA .................................................................. 11 3.2. TIPO DE ESTUDIO ........................................................................... 11 3.2.1. Estudio cuantitativo ..................................................................... 12 3.2.2. Estudio Cualitativo ....................................................................... 15 3.2.3 Auditoría Administrativa................................................................ 17 3.3. UNIDADES DE ANÁLISIS Y SUJETOS DE INVESTIGACIÓN ......... 18 3.4. ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS ................................................... 18 4. RESULTADOS ........................................................................................ 21 4.1. ESTUDIO CUANTITATIVO ............................................................... 21 4.1.1. Centros de atención primaria de la Región Metropolitana seleccionados ................................................................................... 21 4.1.2. Cobertura aplicación EPDS y probable DPP en centros seleccionados ................................................................................... 22 4.1.3. Descripción de la muestra de estudio.......................................... 23 4.1.4. Descripción del seguimiento a una cohorte de mujeres con DPP 51 4.2. ESTUDIO CUALITATIVO .................................................................. 65 4.2.1. Estudio cuasi-etnográfico ............................................................ 65 4.2.2. Estudio basado en la teoría fundamentada ................................. 74 4.3. AUDITORÍA ADMINISTRATIVA ........................................................ 97 5. DISCUSIÓN DE DATOS E INFORMACIÓN RECOPILADA ................. 112 REFERENCIAS ......................................................................................... 130 ANEXO 1 ................................................................................................... 136 ANEXO 2 ................................................................................................... 137 ANEXO 3 ................................................................................................... 143 2 1. INTRODUCCIÓN Los trastornos depresivos representan un problema de salud pública por su alta prevalencia, debido al grado de sufrimiento y limitación que producen en las personas. Mientras que a nivel mundial se estima que será la segunda causa de años perdidos por discapacidad el 2020, en Chile, ya en la actualidad, la depresión es el primer motivo de discapacidad en mujeres adultas (1). En la depresión, un conocido factor de riesgo para desarrollar la enfermedad, es el género femenino, pero además, algunos datos indican que en Chile su efecto sería mayor que en otros países (2). Estudios nacionales e internacionales indican que la enfermedad depresiva tiende a concentrarse en el período de vida fértil de la mujer (1) y afecta, en especial, a las mujeres de menor nivel socio-económico (3, 4). El período puerperal es la etapa del ciclo vital en que la mujer tiene el mayor riesgo de padecer un trastorno psiquiátrico (5). En los últimos años, hay un gran interés por estudiar, diagnosticar y tratar la depresión materna del pre y/o posparto. Ello obedece, probablemente, a que numerosos estudios están demostrando que, además de ocasionar sufrimiento y limitaciones a la mujer, la depresión materna perinatal puede tener efectos negativos en la descendencia, ya sea en la etapa in útero y lactante o en épocas más tardías de la vida. 3 De acuerdo a estudios internacionales, del 10 al 15% de las madres en el periodo posparto cumple con los criterios para el diagnóstico de episodio depresivo mayor. Si bien la mayoría de los trabajos se centra en el período comprendido entre el segundo y tercer mes posparto, muchos investigadores consideran puerperal aquellos episodios que se presentan hasta un año después del parto (7, 8). En Chile, al menos ocho estudios han demostrado que entre el 20,5 y el 50,7% de las madres sufre de síntomas inespecíficos de depresión y/o ansiedad durante el puerperio (9-16). Empero, cuando se realizan evaluaciones más rigurosas, con entrevistas clínicas y criterios diagnósticos operacionales, se observa que alrededor del 10% de las mujeres desarrolla una depresión posparto (DPP) (8, 9). La DPP se caracteriza por un estado de ánimo depresivo, pérdida del interés por las actividades habituales, o de la capacidad de disfrutar, sentimientos de culpa o insuficiencia, angustia, labilidad emotiva, irritabilidad, dificultad para concentrarse, fatiga, alteraciones del sueño desproporcionadas para lo esperable en relación a las demandas impuestas por la crianza. En casos más graves, puede haber ideas recurrentes de muerte o ideación suicida. Puede presentarse reticencia a asumir el cuidado del bebé y, rara vez, rechazo por el mismo. Hay un cambio de la madre en cuanto a su vivenciar, expresividad y conducta, no siempre fáciles de advertir. Los síntomas provocan, por lo general, un deterioro en el nivel de 4 funcionamiento acostumbrado y se suelen tensionar las relaciones interpersonales. Estudios nacionales (9, 13, 17), y extranjeros (17), señalan que la depresión y la angustia durante el embarazo, y los antecedentes depresivos previos serían los factores de riesgo más importantes. Asimismo, se ha dado mayor importancia a factores que implican un mayor estrés psicosocial y cuya presencia condicionarían un mayor riesgo de DPP, entre ellos, la disconformidad respecto del propio cuerpo con posterioridad al parto, un alto nivel de sobrecarga relacionada con el cuidado del bebé, los antecedentes de violencia intrafamiliar, una pobre relación interpersonal con la pareja o los padres y el nivel socioeconómico (9, 10, 11, 13, 18). En la actualidad, el instrumento de tamizaje más empleado para detectar probables casos de DPP es la Escala de Depresión Posparto de Edimburgo (EPDS) (19). Existen, en Chile, dos validaciones de este instrumento, una en puérperas de nivel socioeconómico medio (20) y otra en puérperas de nivel socioeconómico bajo (21). Ambas determinaron un punto de corte 9/10. Hay autores que han propuesto que se utilicen los puntos de corte 9/10 y 12/13 como marcadores de depresión menor y mayor, respectivamente (22). Las consecuencias de la DPP han sido ampliamente descritas y se cuenta con más de una veintena de estudios acerca de los efectos adversos asociados a la depresión materna posparto. Estas investigaciones han encontrado consecuencias negativas en el vínculo madre-hijo(a) y el 5 desarrollo infantil, tanto en términos emocionales, conductuales como cognitivos (23-25). Además la depresión puerperal no sólo puede afectar el modo como la madre se relaciona con su hijo sino también la manera como lo percibe. Se ha visto que las madres deprimidas perciben más negativamente a sus hijos y que los consideran más difíciles de criar que las madres no deprimidas (26). En cuanto al tratamiento, para las mujeres en riesgo, pero que permanecen asintomáticas, o para aquellas con síntomas leves de DPP, se recomiendan medidas como la psicoeducación. El tratamiento oportuno de los problemas del sueño con frecuencia logra evitar el desarrollo de trastornos depresivos puerperales en mujeres de alto riesgo. Las psicoterapias avaladas por la investigación científica, para ser usadas en esta etapa de la vida, son la cognitivo-conductual y la interpersonal (PIP). Esta última se focaliza en la transición de roles y en la adquisición de nuevas destrezas vinculadas a la maternidad (27). Por razones éticas, no se cuenta con estudios sobre la eficacia de los antidepresivos (AD) en el tratamiento de la depresión de mujeres embarazadas. Sin embargo, no hay razones para pensar que la respuesta terapéutica de las mujeres grávidas debiera ser distinta a la observada en mujeres no embarazadas. Es más, se cuenta con guías para el tratamiento de la depresión durante la gestación. En la DPP, se dispone de estudios que muestran que ciertos AD convencionales, usados en dosis estándares, son efectivos y bien tolerados. 6 Los AD estudiados más empleados en la actualidad son los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (por ejemplo, sertralina y citalopram), que son los fármacos de primera línea a utilizar. Se sabe que todos los fármacos pasan al bebé a través de la leche materna y, en general, sólo el 1% a 2% de la dosis materna de cualquier fármaco se encuentra en la leche. No obstante, los expertos en psiquiatría perinatal consideran que el uso de antidepresivos no contraindica la lactancia (28). En nuestro país se llevó a cabo un ensayo clínico randomizado, que midió la efectividad de un programa de tratamiento de la depresión posparto en la atención primaria. El programa consistía en una intervención con varios componentes: un grupo psicoeducativo liderado por profesionales de la salud, farmacoterapia estructurada y monitorizada indicada por médicos generales, que resultó más efectivo que el tratamiento habitual a los 3 y 6 meses de tratamiento (29). Dado que la DPP es frecuente durante los 12 meses posteriores al parto, representa un desafío substancial para la salud pública, ya que no sólo constituye un problema clínico sino también económico y social. La literatura internacional indica que, a pesar que la inmensa mayoría de las mujeres tienen acceso a servicios de salud durante el año posterior al parto, solamente el 50% de las mujeres, que presentan síntomas depresivos clínicamente significativos, son detectadas. Existiendo tratamientos efectivos para enfrentar este problema, una solución planteada ha sido el tamizaje 7 universal en el marco de los controles maternales o del niño para mejorar la detección de la DPP (30). Nuestro país cuenta, desde el año 2000, con un Programa Nacional para la Detección, Diagnóstico y Tratamiento Integral de la Depresión (31). Además, a partir del año 2006, la ley chilena garantiza la atención oportuna, por parte de los seguros de salud -público y privado-, del episodio depresivo en personas mayores de 15 años (32). Sin embargo, la literatura científica nacional (12) muestra que la patología psíquica puerperal es habitualmente subtratada (33). En el año 2009, se institucionaliza y comienza a implementar el Subsistema de protección integral a la infancia Chile Crece Contigo, una política pública estable e intersectorial de Protección Integral a la Infancia. En el marco de este sistema de protección, en los centros de atención primaria se aplica a las mujeres en su etapa perinatal una escala de Evaluación Psicosocial Abreviada (EPSA) que mide nueve factores de riesgo, entre los cuales está la presencia de síntomas depresivos (34). Los equipos de salud en la atención primaria, cuentan, además, con un manual desarrollado por el Ministerio de Salud (MINSAL) el año 2008 como aporte al Chile Crece Contigo, para que acompañen a las mujeres durante el control de su gestación, el parto y en el cuidado de los recién nacidos (35). Entre sus orientaciones tiene un apartado y flujograma para la detección y tratamiento de la DPP en atención primaria que incluye la 8 aplicación del EPDS a todas las madres que asisten a control de sus hijos a los 2 y 6 meses posparto (35). Según datos entregados por el MINSAL, a pesar de la activa pesquisa del trastorno, un porcentaje muy bajo de las mujeres con posible DPP accede a tratamiento. Hasta la fecha, no existen en el país, estudios publicados que expliquen esta barrera de acceso a tratamiento de las mujeres con DPP, a pesar que las direcciones ministeriales garantizan el acceso a tratamiento de las mujeres con dicho trastorno depresivo. El objetivo del presente estudio es describir y analizar las barreras de acceso a tratamiento de la depresión posparto en el nivel de la atención primaria en salud. 9 2. OBJETIVOS 2.1. OBJETIVO GENERAL Describir y analizar las barreras de acceso a tratamiento de la depresión posparto en el nivel de la atención primaria en salud. 2.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS Describir y analizar el proceso de detección de mujeres con depresión posparto. Describir y analizar el proceso de derivación a tratamiento de las mujeres en quienes se ha detectado una depresión en el posparto. Caracterizar el grupo de mujeres con depresión en el posparto que fueron pesquisadas y derivadas a tratamiento, pero que no asisten a éste. Explorar percepciones y opiniones de mujeres con depresión en el posparto respecto a la enfermedad y su tratamiento. Describir y analizar el cumplimiento de las indicaciones de tamizaje universal para mujeres puérperas. Explorar las posibles barreras y facilitadores en el acceso de las mujeres con DPP. Elaborar una propuesta de intervención para mujeres con depresión posparto con base en la atención primaria en salud (APS) para mejorar el acceso a tratamiento. 10 3. METODOLOGÍA 3.1. UNIVERSO Y MUESTRA El universo está constituido por aquellos centros de atención primaria (CESFAM y CSU) localizados en comunas urbanas de la Región Metropolitana, cuya administración es municipal. La muestra fue tomada por conveniencia, y se seleccionó al CESFAM o al CSU que tuviera un número mayor de controles de niño sano al segundo mes, según datos administrativos entregados por el MINSAL correspondientes a los nueve primeros meses del año 2012, para cada Servicio de Salud de la Región Metropolitana (Norte, Sur, Oriente, Occidente, Centro y Sur-Oriente). En los casos que se necesitó reemplazar algún centro seleccionado, se procedió a escoger al CESFAM o CSU, del Servicio de Salud correspondiente, que 3.2. TIPO DE ESTUDIO Se llevó a cabo un estudio exploratorio que incorporó métodos y técnicas cuantitativas y cualitativas de recolección de información. Además de una evaluación administrativa del funcionamiento del tamizaje universal de mujeres puérperas y del acceso a tratamiento de las beneficiarias con DPP (Anexo 1). 11 3.2.1. Estudio cuantitativo Se invitó a participar en forma voluntaria a todas las puérperas que asistieron a control de niño sano de los 2 o 6 meses. 300 mujeres puérperas fueron reclutadas de los 6 centros seleccionados. Criterios de Inclusión: Mujeres mayores de 18 años y con capacidad intelectual para poder contestar en forma adecuada los cuestionarios. Las usuarias ingresaron en forma voluntaria al estudio y debieron firmar un consentimiento informado previamente aprobado por el Comité de Ética de la Facultad de Medicina de la Universidad de Chile. Criterios de exclusión: Fueron excluidas todas aquellas mujeres que por alguna razón no pudieron contestar los cuestionarios, fuera por condiciones físicas, mentales o idiomáticas. También fueron excluidas aquellas que no contaban con las condiciones para ser contactadas en forma telefónica posteriormente. Reclutamiento: El reclutamiento fue realizado en forma consecutiva hasta conseguir las 50 mujeres en cada centro. Las mujeres fueron contactadas por un profesional previamente entrenado, que asistió a los centros seleccionados. En esta instancia se les explicó a las participantes las características del estudio y se administró el consentimiento informado (Anexo 2). 12 En esta misma fase fueron recolectados sistemáticamente los datos de contacto de las mujeres que accedieron a participar. Además, se registró el número de ficha de la díada (Anexo 3). Variables e instrumentos: Dentro de los siete días posteriores al contacto inicial, las participantes fueron contactadas por vía telefónica, donde se realizó una evaluación basal. Se evaluó lo siguiente: a) Antecedentes socio demográficos y gineco-obstétricos: se recolectó mediante una encuesta adaptada de instrumentos utilizados en estudios previos relacionados con DPP en atención primaria (Anexo 3). Que incluye edad, fecha de nacimiento, estado civil, escolaridad, ocupación, con quien vive en el mismo hogar y número de hijos vivos; y antecedentes gineco-obstétricos (número de embarazos, fecha de parto, lugar del parto, tipo de parto, semanas de embarazo al momento del parto, días de hospitalización por el parto, si el embarazo fue planificado, si cuida sola al bebé, si recibe ayuda en el cuidado del bebé, si da pecho exclusivo, edad de término del pecho exclusivo, alimentación actual). b) Datos clínicos de depresión: se realizó el diagnóstico de episodio depresivo mediante la aplicación del módulo respectivo de la entrevista psiquiátrica estructurada Mini-International Neuropsychiatric Interview (MINI) (Anexo 3). Ésta es una entrevista de corta duración, que explora los principales trastornos psiquiátricos de la cuarta edición del Manual 13 diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM-IV) y de la Clasificación internacional de enfermedades, décima versión (CIE-10). Puede ser utilizada por clínicos, especialistas o no, que hayan recibido una formación previa (36). Además se aplicó la Escala de Depresión Posparto de Edimburgo (EPDS) (Anexo 3). Este es un instrumento autoaplicado de 10 preguntas que ha sido validada en Chile por e Alvarado y Jadresic, quienes determinaron el punto de corte 9/10 para posibles casos de depresión (20) y que ha sido utilizada por este equipo investigador en estudios anteriores. c) Datos sobre procedimientos del tamizaje: se les preguntó sobre la aplicación del EPDS, si éste fue aplicado, quién lo aplicó y el procedimiento que se aplicó. Se preguntó por la comunicación de los resultados, las indicaciones recibidas a continuación, por el cumplimiento de las mismas y por las dificultades para seguir las indicaciones. d) Datos sobre calidad de vida: Se midió a través de la aplicación del Cuestionario de Salud SF-36, que es un instrumento autoadministrado que contiene 36 preguntas que miden 8 conceptos o dimensiones de salud (función física, rol físico, dolor corporal, salud general, vitalidad, función social, rol emocional y salud mental), y la percepción del cambio del estado de salud en el último año. La versión estándar mide un periodo de recordación de cuatro semanas, siendo este cuestionario validado en Chile por Inostroza (2005) (37) (Anexo 3). 14 Estos instrumentos han sido utilizados en el único ensayo clínico aleatorizado que se ha llevado a cabo en el país para medir la efectividad de un programa de tratamiento de la depresión posparto en la atención primaria (29, 38). A los tres meses del reclutamiento, se contactó a las mujeres que en la evaluación basal fueron diagnosticadas con DPP –se estimó que serían cerca de 60 participantes, basándose en un estudio chileno que fijó en 20% la prevalencia de DPP en mujeres de la zona sur de Santiago (11)- y se les aplicó una entrevista de seguimiento que evaluó nuevamente la sintomatología depresiva, calidad de vida, uso de servicios tales como la asistencia a los controles médicos y psicológicos, la adherencia a tratamiento y las posibles barreras y dificultades para continuar con éste (Anexo 3). 3.2.2. Estudio Cualitativo El estudio cualitativo se definió como un proceso abierto y flexible de investigación, de carácter exploratorio y comprensivo, utilizándose diseños metodológicos que toman elementos de los estudios etnográficos y de la teoría fundamentada. En términos generales, la muestra del componente cualitativo fue seleccionada de aquellos centros de salud de atención primaria escogidos para el estudio cuantitativo. 15 Diseño etnográfico: Se empleó un diseño cuasi-etnográfico (39) con el objetivo de explorar las situaciones y condiciones de prestación de servicios de salud en APS a mujeres en el posparto, observándose, describiéndose e interpretándose las interacciones que ocurrieron entre las mujeres que asistían a control de niño sano (“usuarias”), el conjunto de beneficiarios, el personal y los profesionales de la salud de los establecimientos. Esta aproximación permitió realizar el trabajo de campo de manera intencionada y selectiva, durante un período de tiempo no prolongado. Los datos fueron recolectados mediante observación participante, notas de campo y entrevistas abiertas e informales a actores claves (las usuarias, personal y profesionales de la salud) en los centros seleccionados. Diseño de teoría fundamentada: Se combinaron elementos narrativos de tópico y fenomenológicos (40) en un diseño orientado por la teoría fundamentada, con el objetivo de: a) Acceder a los procesos subjetivos y de vivencias particulares de las mujeres con diagnóstico de DPP, en relación a la decisión de recibir tratamiento, explorando específicamente: las creencias respecto de la enfermedad, la búsqueda de ayuda, la relación con el servicio de salud y con los profesionales de la salud, el proceso diagnóstico, las experiencias previas de tratamiento, y aspectos de su cotidianidad que incidieron en la decisión del acceso a los servicios para describir posibles barreras de acceso a la atención de salud. 16 b) Acceder a los procesos subjetivos y vivencias particulares de los funcionarios de la salud, en relación a la posibilidad de entregar una atención oportuna, profundizando en las experiencias y opiniones de los profesionales de la salud en torno al proceso de tamizaje, las indicaciones de tratamiento, y aquellos factores que determinaron que estas mujeres asistieran o no a tratamiento. Se realizaron entrevistas individuales, en profundidad y semiestructuradas a 20 profesionales de los centros seleccionados y a 18 usuarias con diagnóstico de DPP, con y sin tratamiento, según los datos recabados en los otros componentes de esta investigación. Se privilegió el grado de saturación alcanzado por los datos para definir el tamaño de la muestra. A los potenciales participantes se los contactó y se les administró el Consentimiento Informado respectivo (Anexo 2). Las entrevistas a las usuarias fueron realizadas en sus domicilios y las entrevistas a los profesionales de salud se llevaron a cabo en su lugar de trabajo. 3.2.3 Auditoría Administrativa En cada uno de los 6 centros seleccionados, se llevó a cabo una auditoría administrativa del proceso de tamizaje utilizando una pauta estandarizada (Anexo 3). Se recolectó información del funcionamiento de los 6 centros respecto a la detección, diagnóstico, tratamiento y derivación de la depresión posparto. Para ello, en las visitas a terreno, se evaluaron las 17 instalaciones, recursos humanos y protocolos para la atención de las puérperas. Se revisaron las fichas clínicas de aquellas mujeres a las que se aplicó la entrevista de seguimiento. Se consignó, para estos casos, los tratamientos de depresión previos y aquellos que se estaban cursando en el momento de la evaluación, el número de sesiones, profesional que la atendió y el tipo de tratamiento recibido. 3.3. UNIDADES DE ANÁLISIS Y SUJETOS DE INVESTIGACIÓN Los 6 centros de salud seleccionados. Mujeres puérperas inscritas en los centros de atención primaria, con las cuales se construyó una cohorte con un seguimiento durante 3 meses. Las mujeres fueron reclutadas a partir del control del niño sano del segundo y sexto mes. Prestadores de servicios involucrados en la detección, diagnostico y tratamiento de la depresión posparto (directores de centros de salud, médicos, enfermeras-matronas y psicólogos). 3.4. ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS Análisis de los datos cuantitativos: Para el análisis del estudio cuantitativo, se confeccionó una base de datos, con todos los datos obtenidos en las encuestas. Se realizó análisis descriptivos para todas las variables y análisis de regresión logística para determinar posibles factores asociados a la presentación de DPP. 18 Los análisis estadísticos fueron realizados con el programa Stata 11.0. Análisis de los datos cualitativos: La elección de una metodología cualitativa implica un proceso de recolección y análisis de los datos que se caracteriza por ser simultáneo y sucesivo, retroalimentándose constantemente para lograr dar cuenta del fenómeno de interés (41). Por ello que el tamaño final de la muestra se encuentra en función de los análisis que van emergiendo, determinando el punto culmine de la recolección de información cuando se ha alcanzado un grado adecuado de saturación teórica, es decir, cuando los datos no aportan nueva información (42,43). Si bien, estos fueron aspectos basales del diseño, se distinguen dos modalidades de análisis: a) Los datos recolectados a través de las entrevistas en profundidad fueron sometidos a un análisis descriptivo según los procedimientos de codificación abierta propuestos por la Teoría Fundada (43, 44, 45). Se desarrollaron conceptos y categorías que fueron organizadas en esquemas de clasificación jerárquicos. Los análisis fueron asistidos por medio del uso del CAQDAS (Computer Assisted Qualitative Data Analysis Software) ATLAS.TI v7, diseñado para el manejo y procesamiento de grupos de datos textuales. La función de este software consiste en agilizar el trabajo de análisis cualitativo y su interpretación, por ejemplo, la segmentación del texto en pasajes o citas, su 19 codificación, estructuración, categorización o anotaciones relevantes (46). b) La observación participante, las notas de campo y las entrevistas informales y abiertas a informantes claves (usuaria, profesionales y funcionarios de la salud), fueron sujetas a un análisis interpretativo basado en la Descripción Densa (47). Según esta, la conducta es una acción simbólica, es decir, tiene un significado, un valor y un sentido en una determinada situación. Para aprehender esto se adoptó la perspectiva de los informantes claves, se observaron y registraron la complejidad de las relaciones, para, finalmente, desentrañar las estructuras significativas que subyacen a la interacción entre usuarias y profesionales/funcionarios de la salud en los centros asistenciales. Discusión de datos e integración de la información recopilada: Se analizaron los resultados de todos los componentes de esta investigación, se integraron los datos y fueron contrastados con la evidencia disponible. 20 4. RESULTADOS 4.1. ESTUDIO CUANTITATIVO 4.1.1. Centros de atención primaria de la Región Metropolitana seleccionados Se seleccionó en cada uno de los seis Servicios de Salud de la Región Metropolitana, aquel Centro de Salud Familiar o Consultorio urbano que registrara el mayor número de controles de niño sano del segundo mes, según los datos entregados por el MINSAL, correspondientes a los nueve primeros meses del año 2012 (Tabla Nº1). Tabla Nº1: Centros de salud seleccionados por servicio de salud y controles de niño sano Servicio de Salud Comuna** Población en control de niño sano a los 2 meses* Norte Quilicura 506 Central Santiago 391 Occidente Pudahuel 501 Oriente Peñalolén 399 Sur San Bernardo 390 Sur Oriente Puente Alto 823 TOTAL 3010 *Fuente MINSAL **Hace referencia a la comuna de donde fue seleccionado el centro de salud 21 4.1.2. Cobertura aplicación EPDS y probable DPP en centros seleccionados Utilizando los datos administrativos del MINSAL, se estimó la tasa de aplicación del EPDS en el segundo mes posparto y la tasa de probable DPP, resultando una cobertura total de tamizaje de 89,1% y una tasa de probable DPP de un 24,1% en los centros seleccionados (Tabla Nº2). El centro de salud de la comuna de Santiago aparece como el establecimiento con menor aplicación de la escala (76,5%) y el centro de salud perteneciente a la comuna de Peñalolén es el establecimiento con mayor aplicación (100,0%) (Tabla Nº2). La mayor tasa de probable DPP se encontró en el centro de salud ubicado en Puente Alto (49,1%), y la menor tasa en el centro de salud ubicado en San Bernardo (3,1%) (Tabla Nº2). Tabla Nº2: Cobertura aplicación EPDS y probable DPP por centro de salud seleccionado % de cobertura EPDS (2 ms)* % de probable DPP (2 ms)* Quilicura 89,1 9,1 Santiago 76,5 18,4 Pudahuel 79,8 26,3 Peñalolén 100,0 16,6 San Bernardo 98,2 3,1 Puente Alto 90,6 49,1 TOTAL 89,1 24,1 Comuna *Fuente MINSAL 22 4.1.3. Descripción de la muestra de estudio La muestra quedó compuesta por 305 mujeres, usuarias de los centros seleccionados, que asistieron al control del niño sano del mes 2 y 6, y que consintieron en participar de este estudio (Tabla Nº3). Tabla Nº3: Número de usuarias reclutadas por centro Comuna N Quilicura 54 Santiago 50 Pudahuel 52 Peñalolén 56 San Bernardo 48 Puente Alto 45 TOTAL 305 4.1.3.1. Descripción de factores socio demográficos La muestra presenta una media de edad de 27,1 años (IC 95% 26,427,9). Un 63,3% de las mujeres entrevistadas son solteras, 20,0% casadas y un 11,1% conviven con su pareja. El 50% de las mujeres tienen, por lo menos, dos hijos vivos (Tabla Nº4). Un 51,5% de las usuarias tiene educación media completa, un 19,0% educación media incompleta y un 16,4% educación superior. Un 64,6% de las mujeres declaran que su ocupación principal es ser dueña de casa y un 30,5% que su ocupación principal es un trabajo remunerado. Un 40,7% de las entrevistadas declaran tener más de una ocupación (Tabla Nº4). 23 Tabla Nº4: Datos sociodemográficos Promedio (IC 95%) Edad 27,1 (26,4-27,9) Mediana (rango) Número de hijos vivos 2 (1-7) N (%) Estado civil Escolaridad Soltera 193 (63,3) Casada 61 (20,0) Conviviente 34 (11,1) Separada/anulada/divorciada 16 (5,2) Viuda 1 (0,3) Básica incompleta 12 (3,9) Básica completa 28 (9,2) Media incompleta 58 (19,0) Media completa 157 (51,5) Superior 50 (16,4) Dueña de casa 197 (64,6) Trabajadora 93 (30,5) Estudiante 13 (4,3) Cesante 2 (0,7) Ocupación actual principal Dueña de casa 95 (31,1) Trabajadora 17 (5,6) Ocupación actual secundaria Estudiante Cesante Sin ocupación secundaria 6 (2,0) 6 (2,0) 181 (59,3) 24 Previo al embarazo, las entrevistadas se dedicaban mayoritariamente al trabajo remunerado (67,4%), un 18,4% desempeñaba labores de dueñas de casa y un 13,8% estudiaba. Un 0,3% se declaraba cesante (Tabla Nº5). Tabla Nº5: Ocupación principal previa al embarazo Ocupación principal previa al embarazo N (%) Trabajadora 205 (67,4) Dueña de casa 56 (18,4) Estudiante 42 (13,8) Cesante 1 (0,3) NS/NR 1 (0,3) Total 305 Un 48,5 % de las mujeres declara vivir en el mismo hogar con su pareja y otras personas, un 25,6% con sus padres y otras personas, un 6,9% sola con sus hijos, un 6,2% junto a su pareja, padres y otras personas. Un 5,6% vive sola con su pareja (Tabla Nº6). Tabla Nº6: Personas con las cuales vive Vive en el mismo hogar con N (%) Pareja y otros 148 (48,5) Padres y otros 78 (25,6) Sola con hijos 21 (6,9) Pareja, padres y otros 19 (6,2) Pareja 17 (5,6) Otros 13 (4,3) Padres 6 (2,0) Pareja y padres 3 (1,0) Total 305 25 4.1.3.2. Descripción de factores perinatales Los resultados indican que, el 50% de las mujeres entrevistadas han tenido al menos 2 embarazos con un rango entre 0 y 12. Un 57,7% de las entrevistadas reconoce que su último embarazo no fue planificado. La mediana de semanas al momento del parto de su último embarazo fue de 39 semanas. Respecto del tipo de parto, un 62% indica que fue parto normal y un 33,1% cesárea. El 50% de las mujeres embarazadas estuvieron al menos 3 días hospitalizadas por el parto. (Tabla Nº7). Tabla Nº7: Datos gineco-obstétricos Mediana (rango) Número de embarazos 2 (1-12) Semanas de embarazo al momento del parto Días de hospitalización por el parto 39 (29,6-42,0) 3 (0-15) N (%) Sí 129 (42,3) No 176 (57,7) Normal 189 (62,0) Cesárea 101 (33,1) Fórceps 15 (4,9) Embarazo planificado Tipo de parto Total 305 (100,0) 26 En cuanto al cuidado del bebé, un 52,8% asevera hacerlo sola. Respecto a la ayuda recibida para el cuidado del bebé: un 25,2% declara ser ayudada por la pareja y un 17,0% por la madre. Un 38,0% dice no recibir ayuda (Tabla Nº8). Respecto a la alimentación de su bebé, un 70,8% de las mujeres asegura haberle dado pecho exclusivo. Por otra parte, un 53,8% declara que actualmente la alimentación de su bebé consiste en pecho más relleno y/o comida, un 28,9% de las entrevistadas señalan estar alimentando con pecho en forma exclusiva al bebé y un 17,4% con mamadera y/o comida. De las mujeres que daban pecho exclusivo, el 50% de ellas lo hizo hasta al menos los primeros 5 meses (Tabla Nº8). Tabla Nº8: Cuidados y alimentación del bebé N (%) Sí 161 (52,8) No 144 (47,2) Pareja 77 (25,2) Madre 52 (17,0) Cuida sola al bebé Ayuda en el cuidado del bebé No recibe ayuda 116 (38,0) Ambos 29 (9,5) Otros 31 (10,2) Sí 216 (70,8) No 89 (29,2) Pecho 88 (28,9) Pecho más relleno y/o comida 164 (53,8) Mamadera y/o comida, sin pecho 53 (17,4) Pecho exclusivo Alimentación actual Mediana (rango) Edad de término del pecho exclusivo: meses 5 (0-6) 27 4.1.3.3. Descripción de factores involucrados en la detección y tratamiento de DPP La muestra obtuvo un puntaje promedio en el EPDS de 8,9 (IC 95% 8,3-9,5). Las mujeres usuarias del centro de salud de San Bernardo obtuvieron el puntaje más bajo (7,6; IC 95% 6,1-9,1) y las de Pudahuel el más alto (9,8; IC 95% 8,5-11,1). No se observaron diferencias estadísticamente significativas en el puntaje promedio del EPDS entre los centros (Tabla Nº9). Un 37,7% del total de la muestra presenta EPDS positivo y, por ende, se sospechosa de depresión posparto en estos casos. El centro que tiene un mayor porcentaje de mujeres con probable DPP es el que está ubicado en la comuna de Santiago (50%), mientras que en San Bernardo se presentan la menor cantidad de casos, con un 25,0% (Tabla Nº9). 28 Tabla Nº9: Resultados EPDS, total y por centros Comuna N Media (DE) Intervalo de confianza para la media al 95% EPDS Negativo N (%) EPDS Positivo N (%) Quilicura 54 8,5 (6,1) 6,9-10,2 38 (70,4) 16 (29,6) Santiago 50 9,5 (5,5) 8,0-11,1 25 (50,0) 25 (50,0) Estadístico F 1,029 Pudahuel 52 9,8 (4,7) 8,5-11,1 28 (53,8) 24 (46,2) Peñalolén 56 9,0 (5,9) 7,4-10,6 33 (58,9) 23 (41,1) San Bernardo 48 7,6 (5,1) 6,1-9,1 36 (75,0) 12 (25,0) Puente Alto 45 8,9 (5,6) 7,2-10,6 30 (66,7) 15 (33,3) Total 305 8,9 (5,5) 8,3-9,5 190 (62,3) 115 (37,7) Valor de p 0,401 29 En la Tabla Nº10 se muestran los resultados obtenidos en el EPDS según ítem. En la pregunta 3 -“Cuando las cosas han salido mal me he culpado a mí misma innecesariamente”- se observa una mayor tendencia hacia la severidad de los síntomas, con las respuestas “Sí, la mayor parte del tiempo” y “Sí, a veces”, lo que corresponde al 51,8% de las respuestas. Al contrario, en la pregunta 10 -“Se me ha ocurrido la idea de hacerme daño”-, se evidencia la menor severidad, con una frecuencia de respuesta “Nunca” de 88,9% (Tabla Nº10). Tabla Nº10: Resultados EPDS por preguntas Pregunta N (%) 1. He sido capaz de reírme y ver el lado divertido de las cosas a. Tanto como siempre 193 (63,3) b. Menos que antes 89 (29,2) c. Mucho menos que antes 23 (7,5) 2. He disfrutado mirar hacia delante 1. Tanto como siempre 220 (72,1) 2. No tanto ahora 58 (19,0) 3. Mucho menos que ahora 19 (6,2) 4. Casi nada 8 (2,6) 3. Cuando las cosas han salido mal me he culpado a mí misma innecesariamente a. Sí, la mayor parte del tiempo 48 (15,7) b. Sí, a veces 110 (36,1) c. No con mucha frecuencia 52 (17,0) d. No, nunca 95 (31,1) 4. He estado nerviosa o inquieta sin tener motivo a. No, nunca 133 (43,6) b. Casi nunca 39 (12,8) c. Sí, a veces 78 (25,6) d. Sí, con mucha frecuencia 55 (18,0) 30 Pregunta N (%) 5. He sentido miedo o he estado asustadiza sin tener motivo a. Sí, bastante 42 (13,8) b. Sí, a veces 62 (20,3) c. No, no mucho 31 (10,2) d. No, nunca 170 (55,7) 6. Las cosas me han estado abrumando a. Sí, la mayor parte del tiempo no he podido hacer las cosas en absoluto 52 (17,0) b. Sí, a veces no he podido hacer las cosas tan bien como siempre 89 (29,2) c. No, la mayor parte del tiempo he hecho las cosas bastante bien 45 (14,8) d. No, he estado haciendo las cosas tan bien como siempre 119 (39,0) 7. Me he sentido tan desdichada que he tenido dificultades para dormir a. Sí, la mayor parte del tiempo 34 (11,1) b. Sí, a veces 46 (15,1) c. No con mucha frecuencia 30 (9,8) d. No, nunca 195 (63,9) 8. Me he sentido triste o desgraciada a. Sí, la mayor parte del tiempo 40 (13,1) b. Sí, bastante a menudo 45 (14,8) c. Sólo ocasionalmente 138 (45,2) d. No, nunca 82 (26,9) 9. Me he sentido tan desdichada que he estado llorando a. Sí, la mayor parte del tiempo 20 (6,6) b. Sí, bastante a menudo 36 (11,8) c. Sólo ocasionalmente 101 (33,1) d. No, nunca 148 (48,5) 10. Se me ha ocurrido la idea de hacerme daño a. Sí, bastante a menudo 6 (2,0) b. A veces 15 (4,9) c. Casi nunca 13 (4,3) d. Nunca 271 (88,9) 31 Un 36,4% de las entrevistadas afirman haber sido diagnosticadas con depresión en algún momento de su vida y un 27,2% de las participantes refiere haber recibido tratamiento de depresión con anterioridad (Tabla Nº11). Tabla Nº11: Antecedentes previos de depresión N (%) Diagnósticos previos de depresión Sí 111 (36,4) No 188 (61,6) NS/NR Tratamientos previos de depresión 6 (2,0) Sí 83 (27,2) No 208 (68,2) NS/NR 14 (4,6) La Tabla Nº12 muestra el proceso del tamizaje en los consultorios, según las entrevistadas. A un 64,9% se les aplicó el cuestionario de tamizaje en su centro de salud, de éstas, un 60,1% menciona que el profesional que las atendió le comunicó los resultados obtenidos en el EPDS. Un 63,1% de las mujeres que se les hizo tamizaje recuerdan que un(a) enfermero(a) fue el encargado/a de dicha labor y un 31,8% señala a el/la matrón/a (Tabla Nº12). 32 Tabla Nº12: Procedimiento de aplicación de EPDS en APS N (%) Sí 198 (64,9) No 107 (35,1) Sí 119 (60,1) No 79 (39,9) Aplicación EPDS en APS Entrega de resultados Enfermero (a) Matrón (a) Profesional que aplica EPDS 125 (63,1) 63 (31,8) Enfermero (a) y Matrón (a) 4 (2,0) Psicólogo (a) 1 (0,5) Asistente Social 1 (0,5) Chile Crece Contigo 1 (0,5) Nutricionista 1 (0,5) No recuerda 1 (0,5) No sabe 1 (0,5) 33 Según lo reportado por las entrevistadas, un 27,8% de los profesionales que aplicaron el EPDS les entregaron algún tipo de indicación. Un 52,7% de las indicaciones correspondieron a derivaciones a psicólogo(a), un 25,5% al equipo de salud mental y un 7,3% a asistente social (Tabla Nº13). Tabla Nº13: Indicaciones posterior a aplicación de EPDS en APS N (%) Indicaciones posteriores a EPDS Sí 55 (27,8) No 142 (71,7) NS/NR Tipo de indicaciones 1 (0,5) Derivación al psicólogo(a) 29 (52,7) Derivación a Salud Mental 14 (25,5) Derivación a asistente social 4 (7,3) Derivación a COSAM 1 (1,8) Derivación a Salud Mental y medicamentos 1 (1,8) Medicamentos 1 (1,8) Que estuviera tranquila 1 (1,8) Que la iban a llamar 1 (1,8) Que salga, que haga vida social 1 (1,8) Que se mantuviera así 1 (1,8) NS/NR 1 (1,8) 34 Al indagar en el cumplimiento de las indicaciones y las dificultades que las mujeres señalaron para realizarlas, se observó que un 29,1% de las mujeres que recibieron indicaciones posteriores a la aplicación del EPDS, reconocen haberlas cumplido. El obstáculo más frecuentemente referido fue la asignación de horas en el consultorio (33,3%), seguido de falta de tiempo (19,4%) y de problemas con el profesional y/o tratamiento (16,7%) (Tabla Nº14). Tabla Nº14: Cumplimiento de indicaciones, dificultades para el cumplimiento N (%) Cumplimiento indicaciones de las Sí 16 (29,1) No 34 (61,8) NS/NR Tipo de dificultades 5 (9,1) Problemas con asignación de horas en APS 12 (33,3) Falta de tiempo 7 (19,4) Problemas con profesional/tratamiento 6 (16,7) No quiere seguir indicaciones 3 (8,3) No 2 (5,6) Cuando se sintió mejor abandonó 1 (2,8) Está de vacaciones 1 (2,8) Se ha sentido bien 1 (2,8) Por tiempo, por trabajo 1 (2,8) Porque no tiene con quien dejar a los niños 1 (2,8) Porque va a volver a trabajar 1 (2,8) 35 Según la evaluación basal, 115 mujeres presentan un EPDS positivo. Un 57,4% de ellas recuerda que el cuestionario le fue aplicado en su consultorio. De éstas, un 66,7% indica que el profesional que realizó el cribado le comunicó los resultados obtenidos y un 56,1% señala que le comunicaron alguna indicación. Un 56,8% de las indicaciones correspondieron a derivaciones a psicólogo(a), un 29,7% al equipo de salud mental y un 8,1% a asistente social (Tabla Nº15). Tabla Nº15: Tamizaje en mujeres con EPDS positivo N (%) Sí 66 (57,4) No 49 (42,6) Sí 44 (66,7) No 22 (33,3) Sí 37 (56,1) No 29 (43,9) Derivación al psicólogo(a) 21 (56,8) Derivación a salud mental 11 (29,7) Aplicación EPDS en APS Entrega de resultados Indicaciones posteriores a EPDS Tipo de indicaciones Derivación a asistente social 3 (8,1) Derivación a COSAM 1 (2,7) Medicamentos 1 (2,7) 36 En la Tabla Nº16 se exponen los resultados totales y por centro obtenidos por la muestra en el MINI. Según este instrumento, un 20,7% de las mujeres cumplen con criterios DSM-IV y CIE-10 para ser diagnosticadas con un episodio depresivo. La tasa más alta se encontró en el centro de salud ubicado en la comuna de Peñalolén (25,0%) y la más baja en el establecimiento de la comuna de Santiago (16,0%). No se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los centros de salud respecto a la tasa de depresión. Tabla Nº16: Prevalencia de DPP según MINI, total y por centro Comuna N MINI Negativo N (%) MINI Positivo N (%) Quilicura 54 43 (79,6) 11 (20,4) Santiago 50 42 (84,0) 8 (16,0) Pudahuel 52 40 (76,9) 12 (23,1) Peñalolén 56 42 (75,0) 14 (25,0) San Bernardo 48 39 (81,2) 9 (18,8) Puente Alto 45 36 (80,0) 9 (20,0) Total 305 242 (79,3) 63 (20,7) Estadístico Chi 1,613 Valor de p 0,9 37 Los resultados del módulo Episodio depresivo del MINI, por pregunta, se observan en la Tabla Nº17. En el ítem A1 (“¿En las últimas 2 semanas, se ha sentido deprimido o decaído la mayor parte del día, casi todos los días?”) un 73,1% de las mujeres dio como respuesta “No”. Algo similar ocurrió en el ítem A2 (“¿En las últimas 2 semanas, ha perdido el interés en la mayoría de las cosas o ha disfrutado menos de las cosas que usualmente le agradaban”?), en donde el 69,5% de las respuestas fueron “No”. En las preguntas A3.d (“¿Casi todos los días, se sentía la mayor parte del tiempo fatigada o sin energía?”) y A3.f (“¿Casi todos los días, tenía dificultad para concentrarse o tomar decisiones?”) el 66,1% y 60,2% de las usuarias, respectivamente, contestaron afirmativamente. En la pregunta A3.g (“¿En varias ocasiones, deseó hacerse daño, se sintió suicida o deseó estar muerta?”) el 80,5% respondió que no (Tabla Nº17). 38 Tabla Nº17: Resultados MINI por preguntas Pregunta N (%) A1. ¿En las últimas 2 semanas, se ha sentido deprimido o decaído la mayor parte del día, casi todos los días? 1. No 223 (73,1) 2. Sí 82 (26,9) A.2 ¿En las últimas 2 semanas, ha perdido el interés en la mayoría de las cosas o ha disfrutado menos de las cosas que usualmente le agradaban? 1. No 212 (69,5) 2. Si 93 (30,5) A.3 a. ¿Disminuyó o aumentó su apetito casi todos los días? ¿Perdió o ganó peso sin intentarlo (p. ej., variaciones en el último mes de ± 5% de su peso corporal ó 3,5 kg, para una persona de 70 kg)? 1. No 74 (62,7) 2. Sí 44 (37,3) b. ¿Tenía dificultad para dormir casi todas las noches (dificultad para quedarse dormida, se despertaba a media noche, se despertaba temprano en la mañana) o dormía excesivamente? 1. No 60 (50,8) 2. Sí 58 (49,2) c. ¿Casi todos los días, hablaba o se movía usted más lento de lo usual, o estaba inquieta o tenía dificultades para permanecer tranquila? 1. No 71 (60,2) 2. Sí 47 (39,8) d. ¿Casi todos los días, se sentía la mayor parte del tiempo fatigada o sin energía? 1. No 40 (33,9) 2. Sí 78 (66,1) e. ¿Casi todos los días, se sentía culpable o inútil? 1. No 64 (54,2) 2. Sí 54 (45,8) f. ¿Casi todos los días, tenía dificultad para concentrarse o tomar decisiones? 1. No 47 (39,8) 2. Sí 71 (60,2) g. ¿En varias ocasiones, deseó hacerse daño, se sintió suicida, o deseó estar muerta? 1. No 95 (80,5) 2. Sí 23 (19,5) 39 4.1.3.4. Descripción de características socio demográficas de mujeres con y sin DPP Las mujeres con DPP tienen en promedio 27,6 años de edad y son madres de dos hijos. No existen diferencias significativas entre las usuarias diagnosticadas con DPP y aquellas que no lo fueron, para estas variables (Tabla Nº18). Tabla Nº18: Datos sociodemográficos (a) de mujeres con y sin DPP Edad* Número de hijos vivos** Sin DPP Con DPP Estadístico Valor de p 27,0 (6,7) 27,6 (6,50) -0,655 0,513 2 (1-2) 2 (1-3) -1,602 0,109 * Promedio (DE), Estadístico t * Mediana (P25-P75), Estadístico Z 40 No existen diferencias significativas entre las mujeres con DPP y sin DPP, para factores como el estado civil, la escolaridad, la ocupación principal actual y la ocupación principal previa (Tabla Nº19). Tabla Nº19: Datos sociodemográficos (b) de mujeres con y sin DPP Estado civil Escolaridad Ocupación actual principal Ocupación principal previa al embarazo Sin DPP N (%) Con DPP N (%) Soltera 156 (80,8) 37 (19,2) Conviviente 26 (76,5) 8 (23,5) Casada 50 (82,0) 11 (18,0) Estado civil 4* 9 (56,2) 7 (43,8) Viuda 1 (100,0) 0 (0,0) Básica incompleta 8 (66,7) 4 (33,3) Básica completa 23 (82,1) 5 (17,9) Media incompleta 48 (82,8) 10 (17,2) Media completa 125 (79,6) 32 (20,4) Superior 38 (76,0) 12 (24,0) Dueña de casa 159 (80,7) 38 (19,3) Estudiante 12 (92,3) 1 (7,7) Trabajadora 70 (75,3) 23 (24,7) Cesante 1 (50,0) 1 (50,0) Dueña de casa 46 (82,1) 10 (17,9) Estudiante 38 (90,5) 4 (9,5) Trabajadora 156 (76,1) 49 (23,9) Cesante 1 (100,0) 0 (0,0) Estadístico Chi Valor de p 6,154 0,188 2,072 0,723 3,551 0,314 5,009 0,171 *Separada/Anulada/Divorciada 41 Se observan diferencias significativas entre los grupos para la variable “vive en el mismo hogar con” (Tabla Nº20). Tabla Nº20: Personas con las cuales viven las mujeres con y sin DPP Vive en el mismo hogar con Sin DPP N (%) Con DPP N (%) Pareja 12 (70,6) 5 (29,4) Pareja y padres 1 (33,3) 2 (66,7) Pareja, padres y otros 15 (78,9) 4 (21,1) Pareja y otros 129 (87,2) 19 (12,8) Padres 3 (50,0) 3 (50,0) Padres y otros 62 (79,5) 16 (20,5) Sola con hijos 13 (61,9) 8 (38,1) Otros 7 (53,8) 6 (46,2) Estadístico Valor de Chi p 22,399 0,002 42 4.1.3.5. Descripción de factores perinatales de mujeres con y sin DPP Las medianas del número de embarazos y de las semanas de embarazo al momento del parto fueron similares en las mujeres con y sin DPP. Sólo hubo diferencias estadísticamente significativas en la mediana de días de hospitalización por el parto (Tabla Nº21). Tabla Nº21: Datos gineco-obstétricos (a) de mujeres con y sin DPP Sin DPP Número de embarazos* Semanas de embarazo al momento del parto* Días de hospitalización por el parto* Con DPP Estadístico Z Valor de p 2 (1-3) 2 (1-3) -1,541 0,123 39 (38-40) 39 (38-39,3) 0,724 0,469 3 (2-3) 3 (3-4) -2,051 0,040 *Mediana (Percentil 25-Percentil 75), Estadístico Z Se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre las mujeres con y sin DPP respecto a la planificación del embarazo, pero no para el tipo de parto (Tabla Nº22). Tabla Nº22: Datos gineco-obstétricos (b) de mujeres con y sin DPP Tipo de parto Sin DPP N (%) Con DPP Estadístico Chi Valor de p N (%) Cesárea 78 (77,2) 23 (22,8) Normal 152 (80,4) 37 (19,6) Fórceps 12 (80,0) 3 (20,0) Sí 110 (85,3) 19 (14,7) No 132 (75,0) 44 (25,0) Embarazo planificado 0,414 0,813 4,792 0,029 43 No se evidencian diferencias significativas entre las beneficiarias diagnosticadas con y sin DPP respecto al cuidado del bebé (Tabla Nº23). Tabla Nº23: Cuidado del bebé en mujeres con y sin DPP Sin DPP N (%) Con DPP N (%) Sí 125 (77,6) 36 (22,4) No 117 (81,2) 27 (18,8) Pareja 64 (83,1) 13 (16,9) Madre 39 (75,0) 13 (25,0) Ambos 25 (86,2) 4 (13,8) Otros 2 (71,0) 9 (29,0) No recibe ayuda 92 (79,3) 24 (20,7) Cuida sola al bebé Ayuda en el cuidado del bebé Estadístico Chi Valor de p 0,605 0,437 3,428 0,489 Hay diferencias estadísticamente significativas entre las mujeres con y sin DPP respecto a haber amamantado a su bebé en forma exclusiva, pero no respecto a la alimentación actual (Tabla Nº24). Tabla Nº24: Alimentación del bebé en mujeres con y sin DPP Sin DPP N (%) Con DPP N (%) Sí 179 (82,9) 37 (17,1) No 63 (70,8) 26 (29,2) Pecho 73 (83,0) 15 (17,0) Pecho más relleno y/o comida 132 (80,5) 32 (19,5) Mamadera y/o comida, sin pecho 37 (69,8) 16 (30,2) Pecho exclusivo Alimentación Actual Estadístico Chi Valor de p 5,616 0,018 3,770 0,152 44 La mediana de edad de término del pecho exclusivo en mujeres con y sin DPP fue de 6 y 4,5, respectivamente. Sin embargo, esta diferencia no fue estadísticamente significativa (Tabla Nº25). Tabla Nº25: Edad de término del pecho exclusivo en mujeres con y sin DPP Edad de término del pecho exclusivo: meses* Sin DPP Con DPP 6 (2-6) 4,5 (1,3-6) Estadístico Z Valor de p 1,040 0,298 *Mediana (Percentil 25-Percentil 75), Estadístico Z 45 4.1.3.6. Descripción de factores involucrados en la detección y tratamiento de la DPP Se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre las mujeres con y sin EPDS positivo respecto de la confirmación diagnóstica del cuadro depresivo con el uso del MINI. Del subgrupo de mujeres con MINI concordante con episodio depresivo mayor, se observa que un 95,2% fueron identificadas por el EPDS con sintomatología depresiva sugerente de patología, mientras que el 4,8% no fueron detectadas por este último instrumento. En cambio, en el conjunto de mujeres con MINI negativo, se observa que 22,7% presenta un EPDS positivo, y que en un 77,3% de los casos ambas evaluaciones son concordantes en descartar patología (Tabla Nº26). Tabla Nº26: Tabla de contingencia EPDS y MINI EPDS N (%) MINI N (%) Positivo Negativo Positivo 60 (95,2) 3 (4,8) Negativo 55 (22,7) 187 (77,3) Estadístico Chi Valor de p 111,895 0,000 46 Se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre las mujeres con y sin DPP respecto a la existencia de diagnósticos previos de depresión y tratamientos por la patología (Tabla Nº27). Tabla Nº27: Antecedentes previos de depresión en mujeres con y sin DPP Sin DPP N (%) Con DPP N (%) Diagnósticos previos de depresión Sí 73 (65,8) 38 (34,2) No 163 (86,7) 25 (13,3) Tratamientos previos de depresión Sí 54 (65,1) 29 (34,9) No 176 (84,6) 32 (15,4) Estadístico Chi Valor de p 20,260 0,000 14,206 0,001 47 4.1.3.7. Descripción de factores específicos asociados significativamente con DPP Se encontró una asociación significativa entre algunas variables socio demográficas específicas y la presencia de DPP. Estos factores fueron la condición de separada/anulada/divorciada (RD 3,7; IC 95% 1,2-11,1) en el estado civil, y el hecho de vivir sola con hijos (RD 5,3; IC 95% 1,3-22,0) o vivir con otras personas (RD 5,2; IC 95% 1,1-25,3). La existencia de diagnósticos previos de depresión (RD 3,0; IC 95% 1,9-4,9) se encuentra asociado con la presencia de DPP. Es así como, aquellas mujeres con antecedente de diagnóstico previo de depresión presentaron un riesgo tres veces mayor de DPP que aquellas sin este antecedente (Tabla Nº28). Mediante una regresión logística, fue posible observar que la variable que se asoció con mayor fuerza a la presencia de DPP fue la existencia de diagnósticos previos de depresión (RD 2,8; IC 95% 1,7-4,8). Mientras que vivir sola con hijos (RD 4,7; IC 95% 1,0-22,1), se encuentra relacionado al padecimiento del cuadro, pero en menor medida (Tabla Nº28). 48 Tabla Nº28: Regresión logística: Presencia de DPP y variables socio demográficas, perinatales y clínicas Asociación Cruda Con DPP N Intervalo de confianza para la media al 95% RD Límite inferior Estado civil Escolaridad Ocupación principal previa al embarazo Vive en el mismo hogar con Tipo de parto Embarazo planificado Asociación Ajustada Valor de p Intervalo de confianza para la media al 95% RD Límite superior Límite inferior Límite superior Valor de p Soltera 37 1 1 Conviviente 8 0,8 0,4 1,7 0,581 0,9 0,4 2,3 0,857 Casada 11 0,9 0,5 1,6 0,684 0,7 0,4 1,4 0,317 Separada/anulada/divorciada 7 3,7 1,2 11,1 0,019 2,9 0,8 11,2 0,121 Viuda 0 1* 1 Básica incompleta 4 1 1 Básica completa 5 0,3 0,1 1,2 0,082 0,4 0,1 2,2 0,279 Media incompleta 10 0,5 0,1 1,7 0,240 0,7 0,2 3,3 0,655 Media completa 32 0,4 0,1 1,3 0,140 0,5 0,1 2,0 0,295 Superior 12 0,5 0,1 1,7 0,256 0,5 0,1 2,3 0,354 Dueña de casa 10 1 Estudiante 4 0,6 0,2 1,3 0,177 0,6 0,2 1,6 0,276 Trabajadora 49 1,0 0,6 1,9 0,923 1,0 0,5 1,9 0,882 Cesante 0 1* 1 Pareja 5 1 1 Pareja y padres 2 6,5 0,5 91,9 0,166 10,4 0,6 176,5 0,105 Pareja, padres y otros 4 1,9 0,4 8,1 0,390 3,4 0,7 16,9 0,141 Pareja y otros 19 1,7 0,5 5,5 0,397 2,0 0,6 7,2 0,273 Padres 3 3,3 0,5 22,9 0,237 3,4 0,4 27,3 0,257 Padres y otros 16 1,8 0,5 6,1 0,333 2,0 0,5 7,5 0,322 Sola con hijos 8 5,3 1,3 22,0 0,022 4,7 1,0 22,1 0,050 Otros 6 5,2 1,1 25,3 0,041 6,2 1,0 39,9 0,056 Normal 37 1 Cesárea 23 1,5 0,9 2,5 0,090 1,6 0,9 2,8 0,106 Fórceps 3 1,0 0,3 2,9 0,934 1,3 0,4 4,4 0,699 Si 19 1 No 44 1,4 0,8 2,3 0,304 No 27 1 Si 36 1,1 0,6 1,8 0,786 No 25 1 Si 38 3,0 1,7 4,8 0,000 1 1 1 0,9 2,2 0,178 1,3 1 Cuida sola al bebé Diagnósticos previos de depresión 0,7 1,8 0,587 1,1 1 1,9 4,9 0,000 2,8 *Se omite por pocos casos 49 4.1.3.8. Calidad de vida de mujeres con y sin DPP Al comparar los resultados de la calidad de vida, se observa que existen diferencias significativas en todas las dimensiones, evidenciándose que todas las puntuaciones obtenidas son significativamente más bajas en las mujeres con diagnóstico de DPP, es decir, tienen una peor calidad de vida que su contraparte (Véase Tabla Nº29). Tabla Nº29: Calidad de vida de mujeres con DPP y sin DPP (total)* Escala Sin DPP Media (DE) Con DPP Prueba T Valor de p Media (DE) Funcionamiento físico 87,0 (16,0) 63,1 (26,7) 6,780 0,000 Funcionamiento social 84,8 (23,2) 42,1 (27,2) 12,528 0,000 Rol físico 90,8 (18,1) 63,8 (30,5) 6,746 0,000 Rol emocional 88,2 (21,0) 40,3 (26,8) 13,143 0,000 Salud mental 74,6 (20,4) 33,7(17,1) 14,612 0,000 Vitalidad 59,3 (21,4) 26,2 (12,5) 15,859 0,000 Dolor corporal 68,5 (27,0) 47,8 (26,8) 5,416 0,000 Percepción de salud general 76,1 (19,3) 48,3 (20,1) 10,118 0,000 Evolución de la salud 45,5 (23,4) 57,9 (26,5) -3,661 0,000 Índice corporal 52,0 (7,2) 47,0 (10,1) 3,712 0,000 Índice mental 49,5 (10,9) 24,4(10,6) 16,339 0,000 *Episodio depresivo confirmado según Módulo Episodio Depresivo Mayor de MINI 50 4.1.4. Descripción del seguimiento a una cohorte de mujeres con DPP 4.1.4.1. Descripción del seguimiento y pérdida de casos A los tres meses del diagnóstico basal, se realizó la evaluación de seguimiento a 56 beneficiarias de un total de 63 (88,9%) que tenían DPP en la evaluación basal. Una mujer rechazó seguir participando y seis participantes no pudieron ser ubicadas telefónicamente, ni en sus domicilios registrados (Tabla Nº30). Tabla Nº30: Seguimiento de mujeres con DPP, total y por centro Comuna Mujeres con DPP Mujeres contactadas en seguimiento (evaluación basal) N (%) N Quilicura 11 10 (90,9) Santiago 8 8 (100,0) Pudahuel 12 11 (91,6) Peñalolén 14 13 (92,9) San Bernardo 9 7 (77,8) Puente Alto 9 7 (77,8) Total 63 56 (88,9) 51 4.1.4.2. Descripción de factores involucrados en la detección y tratamiento de la DPP En el seguimiento a los tres meses de las mujeres con DPP, éstas obtuvieron una media de 13 puntos en el EPDS. Un 69,6% de éstas mantiene un EPDS positivo (Tabla Nº31). Tabla Nº31: Resultados EPDS total a los 3 meses de seguimiento Estadístico N 56 Media 13,0 Desviación estándar 7,5 EPDS Negativo N (%) 17 (30,4) EPDS Positivo N (%) 39 (69,6) 52 La Tabla Nº32 muestra el procedimiento del tamizaje en los consultorios. A un 48,2% de las mujeres en seguimiento, se les aplicó el cuestionario de tamizaje en su centro de salud. De este grupo de mujeres, un 63,0% mencionan que el profesional que las atendió le comunicó los resultados obtenidos en el EPDS. Un 55,6% reconoce que el tamizaje lo hizo un(a) enfermero(a) y un 44,4% señala a el/la matrón/a (Tabla Nº32). Tabla Nº32: Procedimiento de aplicación de EPDS en APS N (%) Sí 27 (48,2) No 29 (51,8) Sí 17 (63,0) No 10 (37,0) Enfermero (a) 15 (55,6) Matrón (a) 12 (44,4) Aplicación EPDS en APS Entrega de resultados Profesional que aplica EPDS 53 El 67,9% de los profesionales les entregaron algún tipo de indicación posterior a la aplicación del EPDS. Un 47,4% de las indicaciones correspondieron a derivaciones a psicólogo(a) y un 31,6% al equipo de salud mental (Tabla Nº33). Tabla Nº33: Indicaciones posterior a aplicación de EPDS en APS N (%) Indicaciones posteriores a EPDS Tipo de indicaciones Sí 19 (67,9) No 9 (32,1) Derivación al psicólogo(a) 9 (47,4) Derivación a Salud Mental 6 (31,6) Aconsejo ir a psicólogo(a) 1 (5,3) Derivación a sesiones grupales con psicólogo(a) 1 (5,3) Si aumentaban los síntomas que fuera a Salud Mental 1 (5,3) Dejó el tratamiento 1 (5,3) 54 Al indagar en el cumplimiento de las indicaciones y las dificultades que las mujeres señalaron para realizarlas, se observó que un 47,4% de éstas reconocen haber cumplido las indicaciones entregadas con posterioridad a la aplicación del EPDS. Los obstáculos más frecuentemente referidos fueron problemas con asignación de horas en APS (46,2%) y problemas con profesional/tratamiento (23,1%) (Tabla Nº34). Tabla Nº34: Cumplimiento de indicaciones, dificultades para el cumplimiento N (%) Cumplimiento indicaciones Tipo de dificultades de las Sí 9 (47,4) No 10 (52,6) Problemas con asignación de horas en APS 6 (46,2) Problemas con profesional/tratamiento 3 (23,1) Falta de tiempo 2 (15,4) Cuando se sintió mejor abandono 1 (7,7) No quiere seguir indicaciones 1 (7,7) 55 4.1.4.3. Descripción de factores involucrados en la preferencia de y adherencia a tratamiento, necesidad y uso de servicios Un 69,6% de las mujeres creen necesitar tratamiento psiquiátrico o psicológico, 17,5% esperaría recibir ayuda y un 12,5% experimentar algún tipo de mejoría (Tabla Nº35). Tabla Nº35: Necesidad percibida y expectativas de tratamiento psiquiátrico o psicológico N (%) Necesidad de tratamiento psiquiátrico Sí o psicológico No 39 (69,6) 17 (30,4) Ayuda 7 (17,5) Mejoría 5 (12,5) Apoyo 4 (10,0) Entender por qué pasa esto 4 (10,0) Orientación (sólo o con escucha, con medicamentos) 4 (10,0) Tranquilidad 3 (7,5) Lo esperado de un tratamiento Ver las cosas de otra manera psiquiátrico o psicológico Superación del problema 3 (7,5) 3 (7,5) Estar como antes 2 (5,0) Contención 1 (2,5) Desahogarme con alguien 1 (2,5) Poder conversar las cosas 1 (2,5) Quitar mis pensamientos negativos 1 (2,5) Que me dijeran si es normal lo que me pasa 1 (2,5) 56 Al ser consultadas por aquellos cambios que esperan como producto del tratamiento, 30,0% de las mujeres señala que debiese resultar en una forma distinta de afrontar o ver las cosas y un 27,5% cree que debiese influir positivamente en su estado anímico. Cuando se pregunta sobre los síntomas que debiesen mejorar producto del tratamiento, un 27,5% refiere que sus expectativas están puestas en un cambio positivo del estado de ánimo y 17,5% indica que la principal modificación se debería experimentar en la sensación de angustia (Tabla Nº36). Tabla Nº36: Percepción de consecuencias y cambios en sintomatología inducidos por tratamiento N (%) Cambio en forma de afrontar/ver las cosas 12 (30,0) Cambio positivo en estado anímico 11 (27,5) Ser como antes 3 (7,5) Recibir apoyo 2 (5,0) Estar más tranquila 2 (5,0) Todo 2 (5,0) Desahogo, sentirse más relajada Consecuencia de un tratamiento Disfrutar más a mi hija psiquiátrico o psicológico 1 (2,5) 1 (2,5) Dormir, descansar 1 (2,5) Más información sobre la salud pública 1 (2,5) Cambio no especificado en la sintomatología 1 (2,5) Mejorar forma de tomar las horas 1 (2,5) Mejoría 1 (2,5) Cambio en las atribuciones que hacen terceros sobre la persona (“estar loca”) 1 (2,5) 57 El ánimo y sentirse mejor 11 (27,5) La angustia 7 (17,5) La ansiedad y el ánimo 5 (12,5) El ánimo y las alteraciones del sueño 3 (7,5) Los sentimientos de culpa 2 (5,0) La ansiedad y las alteraciones del sueño 2 (5,0) Síntomas que debiesen mejorar La angustia y la irritabilidad con tratamiento Las alteraciones del sueño 2 (5,0) 1 (2,5) El apetito y las alteraciones del sueño 1 (2,5) La ansiedad y la autoestima 1 (2,5) La irritabilidad 1 (2,5) La autoestima y las alteraciones del sueño 1 (2,5) Otros 3 (7,5) La Tabla Nº37 muestra las preferencias de tratamiento. Los resultados indican que un 53,6% cree que su tratamiento debiera ser individual. Al ser consultadas por la opciones de tratamiento el 51,8% (29 de 56) rechaza la posibilidad de un tratamiento psicoterapéutico, mientras que un 66,1% (37 de 56) rechaza la alternativa de recibir tratamiento farmacológico. Tabla Nº37: Preferencias de tratamiento N (%) Sí 30 (53,6) No 26 (46,4) Sí 27 (48,2) No 29 (51,8) Sí 19 (33,9) No 37 (66,1) Tratamiento individual Psicoterapia Fármacos 58 Se observa que 67,9% de las entrevistadas indica que no ha consultado con profesional de salud durante los últimos tres meses y 16,1% ha consultado a médico general en el mismo período de tiempo. Un 7,1% (N=4) de las usuarias que participaron del seguimiento afirman que durante los tres últimos meses consumieron algún medicamento para tratar la depresión. De ellas, 2 mujeres señalan haber descontinuado el uso del fármaco por más de una semana. Los medicamentos prescritos fueron sertralina y clonazepam (Tabla Nº38). Tabla Nº38: Uso de servicios y adherencia a tratamiento N (%) Consultas durante los tres últimos meses No consulta 38 (67,9) Médico General 9 (16,1) Matrona 4 (7,1) Psicólogo 3 (5,4) Especialista 2 (3,6) Consumo de fármacos para la depresión durante los Sí tres últimos meses No 4 (7,1) 52 (92,9) Sí 2 (50,0) No 2 (50,0) Sí 2 (50,0) No 2 (50,0) Clonazepam 2 (50,0) Sertralina 2 (50,0) Toma el fármaco según indicaciones Descontinuación de fármaco por más de una semana Fármaco prescrito 59 4.1.4.4. Calidad de vida de mujeres con DPP en evaluación basal, según sospecha de DPP en seguimiento Al comparar los resultados de la encuesta de calidad de vida en las mujeres con y sin sospecha de DPP en la evaluación de seguimiento, se observa que hay diferencias significativas en la mayoría de las dimensiones. Sólo en las escalas de rol físico, dolor corporal e índice corporal, no hay diferencias estadísticamente significativas (Véase Tabla Nº39). Tabla Nº39: Calidad de vida de mujeres con sospecha de DPP y sin sospecha DPP (total)* Escala Sin sospecha de DPP Media (DE) Con sospecha de DPP Media (DE) Estadístico F Valor de p Funcionamiento físico 79,1 (17,5) 56,2 (18,3) 19,172 0,000 Funcionamiento social 73,5 (21,1) 56,4 (24,3) 6,328 0,015 Rol físico 62,1 (19,2) 51,6 (24,5) 2,471 0,122 Rol emocional 62,3 (22,3) 29,7 (25,9) 20,249 0,000 Salud mental 67,4 (19,0) 38,7 (16,5) 32,476 0,000 Vitalidad 58,5 (23,9) 30,0 (15,1) 29,241 0,000 Dolor corporal 71,1 (26,0) 61,0 (24,7) 1,913 0,172 Percepción de salud general 70,8 (18, 9) 44,2 (24,9) 15,377 0,000 Evolución de la salud 69,1 (25,8) 33,3 (27,1) 21,221 0,000 Índice corporal 49,7 (7,9) 45,7 (7,5) 3,166 0,081 Índice mental 43,0 (12,6) 26,5 (9,6) 28,680 0,000 *Sintomatología depresiva en el posparto según EPDS aplicado en el seguimiento 60 4.1.4.5. Evaluación comparativa en el diagnóstico basal y seguimiento de las mujeres con DPP En la Tabla Nº40 se muestra la evaluación comparativa en el EPDS y en las escalas de índice corporal e índice mental, del SF-36. Se observa una reducción de cuatro puntos en el EPDS (de 17,1 a 13,0), descenso estadísticamente significativo en la sintomatología depresiva. La variación en el factor índice corporal no es estadísticamente significativa (Tabla Nº40). Por otra parte, la escala índice mental refleja un aumento de 8,1 puntos durante el período observado en este subconjunto de usuarias, diferencia que es estadísticamente significativa (Tabla Nº40). Tabla Nº40: Resultados comparativos (basal-seguimiento) entre escalas Evaluación Basal %(DE) Seguimiento %(DE) Prueba T Valor de p EPDS total 17,1 (3,9) 13,0 (7,5) 3,995 0,000 Índice corporal 46,8 (10,3) 46,9 (7,8) -0,086 0,932 Índice mental 23,5 (10,4) 31,5 (12,9) -4,148 0,000 61 No existen diferencias significativa entre las puérperas con o sin de DPP actual, para el cumplimiento de las indicaciones posteriores y consumo de fármacos para la depresión durante los 3 últimos meses (Tabla Nº41). Tabla Nº41: Cumplimiento de indicaciones y consumo de fármacos en mujeres con y sin sospecha de DPP Sin sospecha N (%) Con sospecha N (%) Sí 2 (22,2) 7 (77,8) No 15 (31,9) 32 (68,1) Sí 2 (50,0) 2 (50,0) No 15 (28,8) 37 (71,2) DPP Cumplimiento de indicaciones Consumo de fármacos Estadístico Chi Valor de p 0,336 0,562 0,786 0,375 62 4.1.5. Conclusiones (Estudio Cuantitativo) En los centros estudiados la tasa de aplicación del tamizaje alcanza un 89,1%, según datos entregados por el MINSAL y un 64,9%, según las entrevistadas. La tasa de probable DPP es de 37,7% y la tasa de depresión posparto es de 20,7%. La presencia de DPP afecta de manera importante la calidad de vida de las mujeres. Los probables factores de riesgo para presentar DPP es vivir solas con sus hijos y haber presentado un episodio depresivo previamente. En cuanto a la sintomatología, a los 3 meses de seguimiento, un 69,6% de las mujeres aún presentaban sintomatología depresiva sugerente de DPP aunque ésta había disminuido en intensidad. Un 51,8% de estas mujeres declaró que no le habían aplicado el tamizaje en sus visitas a los consultorios. Las mujeres que reconocieron haber respondido el instrumento de tamizaje, declaran haber sido informadas de los resultados y haber recibido indicaciones de tratamiento. Estas indicaciones fueron en su mayoría derivaciones al psicólogo y al equipo de salud mental. La mayoría de las mujeres reconoce no haber cumplido las indicaciones, entregando razones relacionadas con los prestadores del servicio –sistema de asignación de horas y problemas con los profesionales o el tratamiento-. 63 Las mujeres con DPP reconocen la necesidad de recibir un tratamiento psiquiátrico o psicológico y esperan recibir ayuda y obtener mejoría de su sintomatología ansiosa y depresiva a través de un cambio en la forma de enfrentar las cosas. La exploración de las preferencias de tratamiento indica resistencias a la psicoterapia y a la farmacoterapia. A pesar que las usuarias se mantienen deprimidas a los 3 meses, el uso de servicios de salud del consultorio es bajo. 64 4.2. ESTUDIO CUALITATIVO 4.2.1. Estudio cuasi-etnográfico A continuación se presentan los resultados del trabajo de campo que comprendió la recolección de datos entre los meses de Enero y Marzo de 2013, en los distintos centros y en horarios variables, tendiendo a focalizarse las acciones en el consultorio de la comuna de Santiago. A partir del análisis interpretativo del material se identificaron tres tópicos recurrentes, referentes a: Una caracterización del consultorio como espacio relacional Atribuciones que las mujeres-madres realizan respecto del uso del establecimiento La relación específica entre prestadores y beneficiarias (mujeresmadres). 65 4.2.1.1. El consultorio como espacio de sociabilidad Esta categoría hace referencia a una revalorización de la utilización de los espacios del establecimiento de salud, no como un lugar de tránsito, ni tampoco como un lugar caracterizado por la relación prestadorbeneficiario, sino que poblado por un conjunto humano heterogéneo que establece interacciones que preceden a, son paralelas a, y son posteriores a la situación de consulta, complejizando la búsqueda de ayuda para las mujeres-madres al situarlas en un entramado relacional que en el plano simbólico excede a la demanda para posicionarlas en una red de intercambio cultural que da cuenta de códigos comunes manejados en una cotidianidad externa, pero no ajena, al centro de salud. Esto es la zona geográfica y su contexto socio-cultural, en los que está inmersa dicha edificación, y que se revelan en las atribuciones y presunciones que se vislumbran en la interacción entre los actores, específicamente, en el rol que les tocaría cumplir a las mujeres-madres. No obstante, es necesario señalar que el diseño del recinto de atención primaria, con sitios orientados a ciertas poblaciones objetivo bien definidas, resultan factores que encausan la sociabilidad, de tal modo que los sectores más frecuentados por las mujeres-madres, ya sea en el consultorio o en el centro de salud familiar, son el Vacunatorio o la oficina destinada al retiro de alimentos. Por otra parte, la particular estructuración del consultorio posibilita la saturación de ciertas zonas con usuarias mujeresmadres (por ejemplo: Salud Sexual y Reproductiva, y Controles Infantiles de 66 rutina o por morbilidad), en cambio, la delimitación sectorizada de los centros de salud familiar supone un encuentro en sala de espera con diversos grupos poblacionales pertenecientes a una circunscripción territorial acotada. Si se toma este elemento como punto de partida, se verá que tiene implicancias importantes para los intercambios entre los actores. En un caso lo compartido está determinado por lo íntimo (el cuidado, de sí misma o de un infante), una esfera de lo privado se convierte en público, en lugar común. Así, una beneficiaria comenta sobre la interacción con otras mujeres-madres que parecen estar „en la misma‟, dando cuenta de cierta complicidad: “Cuando hablo con otra mamá, me gusta, de repente… es como, compartir cosas… sirve harto…”. En cambio, hay situaciones en que la diversidad provoca un vuelco de lo público sobre lo privado, como un observatorio social en que las conductas y cuidados del binomio madre-hijo son puestos a prueba, intervenidos y tensionados desde fuera (mediante gestos, comentarios, sugerencias, intromisiones), lo que se convierte para la mujermadre en un elemento ansiógeno: “Las señoras… las más viejas… como que se sienten con el derecho de decirte que “el niño tiene chanchitos, que tiene hambre…”. Una se siente presionada…”. En estos casos pareciera ser que la ejecución del cuidado materno no fuera valorado, sino que resulta asumido como una labor natural que forma parte del sentido común, al respecto otra beneficiaria comenta sobre este „saber ser madre: “Parece que todos saben [cómo cuidar un bebé]… hasta el guardia… y todos opinan, eso incomoda…”. 67 4.2.1.2. El circuito de la mujer-madre Este tópico emerge de la observación del itinerario frecuentado por las mujeres-madres al interior del centro de salud, develándose un circuito habitual que gira en torno al encuentro en que son provistos los cuidados materno-infantiles de salud formales (“Hora con la enfermera, por la niña, después voy a retirar la leche, después al vacunatorio… y si me pidieron algún examen, a sacar hora…”). Si bien este encuentro entre proveedorusuaria parece ser el objetivo de la asistencia al establecimiento, en la antesala y a la salida de cada prestación las beneficiarias se ven envueltas en un elemento recursivo y determinante en su vivencia como pacientes, el traslado de un lugar a otro al interior del consultorio se caracteriza por la permanencia durante un tiempo variable en sala de espera, lugares donde se aprecian cambios en la actividad del infante, alteraciones que evocan el potencial interés de terceros, suscitando las interacciones especificadas en el apartado anterior. Esta usual ejecución de tareas está acompañada de un comportamiento marcado por la prisa, el apuro, gestos de nerviosismo y cansancio. Es común comentar el resultado de la atención con un tercero o con su acompañante (generalmente de sexo femenino), posicionándolas en el contexto de su cotidianidad, mencionando una lista de prioridades diarias en que el cuidado de su salud no figura (“Hace falta tiempo, se va todo… pido permiso para venir… y tengo que estar apurada… todo el rato 68 pensando en ello: la niña, la casa, vender”; “Cansa un poco… no, a veces harto… tienes que estar en todas”). Especial interés evoca un grupo de mujeres ausentes, que parecen „escapar‟ del alcance de la provisión de cuidados en el consultorio, en cuyo reemplazo se presentan generalmente figuras femeninas (las cuidadoras: abuelas, hermanas, tías, sobrinas), lo que es producto de un acontecimiento crucial: las labores remuneradas (La abuela de un lactante dice: “Mi hija no puede venir [a los controles de niño sano], ella trabaja… o sea, sí, viene, a veces, pero tiene que pedir permiso… [ella] me dice que eso es complicado”). El circuito detallado, revela el lugar que el centro de salud ocupa en la cotidianidad de estas mujeres-madres, visualizándolo como un sitio problemático, inserto en la rutina como una responsabilidad más que asumir, coartando sus grados de libertad y acotando el tiempo disponible para la ejecución de tareas (“Sólo en las noches me pueden pillar… trabajo en la mañana, en la tarde estudio… y tengo que ver a mis hijos… casi no tengo tiempo para venir…”). Se constata que la conducta al interior del recinto está determinada por los múltiples roles que estas beneficiarias ejecutan: trabajadora, dueña de casa y labores de cuidado. Antecedentes que tensionan la relación entre las mujeres-madres y el equipo de salud. 69 4.2.1.3. Tensiones en la relación mujeres y equipos de salud Esta categoría parece comprender una síntesis de la interacción de los elementos ya mencionados, es decir, la conceptualización del consultorio como un espacio „colonizado‟ por la cotidianidad de los y las usuarias, en que la tensión operante sobre la mujer-madre como cuidadora, y la paradójica „espera‟ en el contexto de la vivencia de los múltiples roles padecidos por estas como „falta de tiempo‟, son terreno fértil para el desencuentro entre prestadores-beneficiarias, más aún cuando el objeto de la atención es la salud materno-infantil, pudiendo tornarse especialmente complejo hacer recomendaciones o efectuar comentarios respecto de la diada madre-hijo(a) (Un enfermero señala: “Me tengo que andar con cuidado… de repente me han llegado quejas: “que las miraste mal, que les hablaste muy alto, que esto y lo otro”… resulta complicado, porque no te das cuenta ni tampoco te lo dicen”). Desde la perspectiva de los profesionales de salud esta „conquista‟ del establecimiento por lo mundano es interpretada como poca o nula adecuación y apego de las consultantes por las reglas y las formalidades operantes en el centro, notando „atisbos‟, síntomas, del itinerario de las mujeres-madres, pero reportándolo de manera individualizada, mirándolo desde un marco analítico „aséptico‟, que no logra dar cuenta de los factores contextuales que subyacen a la conducta observada. En este sentido, resulta ilustrativo el testimonio de una matrona, graficando lo que ella percibe en las beneficiarias: “Siempre nerviosas… como apuradas, 70 ansiosas… llegan tarde, corren al mesón… en la consulta se quieren ir rápido”. Por su parte, las usuarias delatan que si bien la falta de tiempo, a causa de sus múltiples labores, ya es un gran impedimento, notan una escasa adecuación contextual de algunas indicaciones entregadas por los profesionales, lo que redunda en una escasa motivación para asistir al establecimiento (Mujeres-madres comentando de su percepción del cuidado e indicación otorgados: “Te dicen consejos… cosas… a veces es difícil hacerlo, casi siempre, como que viene muy de afuera… como que no saben muy bien por lo que una pasa…”; “Es simpática… pero tengo tantas cosas que hacer… que venir acá para que te digan: “mire, usted tiene esto y tiene que hacer esto”… pero si no tengo tiempo”). 71 4.2.1.4. Conclusiones (Estudio cuasi-etnográfico) Los análisis realizados sugieren la presencia de tres categorías recurrentes en las que se identifican barreras para la detección de la depresión posparto en un encuadre (controles materno-infantiles en la atención primaria de salud) en que se instala la sospecha del cuadro, a saber: desvalorización/cuestionamiento de la adecuación de las mujeres a un rol materno idealizado, multiplicidad de roles y desencuentros en la relación entre profesional y mujer-madre. Cabe destacar que estos tópicos se encuentran fuertemente mediados por factores contextuales de carácter sociocultural que son reproducidos y escenificados al interior de los establecimientos, con cierto paralelismo a la prestación de salud (ocurren antes, durante y después de la consulta). Al respecto, se concluye que la implementación de mejoras no ha de pasar sólo por la provisión de un servicio de calidad, sino que se han de tomar en cuenta estos factores contextuales que condicionan el uso que las beneficiarias pueden hacer de los consultorios. En este sentido, lograr una atención equitativa no es sinónimo de brindar un servicio igualitario, estandarizado y homogéneo a todas las usuarias, sino que implica tomar en cuenta las necesidades específicas de cada población, empezando el camino para el abordaje de estas barreras. En concordancia con lo anterior, si se observa el centro de salud como un espacio de sociabilidad inserto en la cotidianidad de las mujeresmadres, se amplía el campo de estudio para problematizar la carga que 72 significa para las usuarias la ejecución de múltiples roles, pudiendo interrogarse, para el caso de los establecimientos de salud, sobre las presunciones de género bajo las que se distribuye y operan desigualmente las labores de cuidado. Resulta un punto problemático, sobre el que es menester reparar, el grado de integración que actualmente alcanza el trabajo femenino remunerado con las tareas de cuidado, aspecto determinante al momento de acceder al sistema formal de salud, constatándose la existencia de un grupo de mujeres excluidas sistemáticamente de la atención. Por otra parte, esta multiplicidad de exigencias torna invisible la preocupación por la salud de la mujer-madre, sobre todo, y paradójicamente, para aquellas que lo padecen en su propia carne. Es comprensible, entonces, la existencia de tensiones entre los profesionales de la salud de los centros APS y las mujeres-madres-usuarias, ya que (las beneficiarias) al lidiar con los elementos mencionados, el uso de los servicios de salud adquiere cierta informalidad e inconsistencia. 73 4.2.2. Estudio basado en la teoría fundamentada A continuación se presentan los resultados derivados del análisis de las entrevistas a 20 mujeres con diagnóstico de DPP, con y sin tratamiento, y a 18 profesionales de APS. De la codificación de las entrevistas emergieron siete categorías centrales de relevancia para el objetivo de estudio. Éstas son: Narración de la DPP La solicitud de ayuda Diagnóstico/tamizaje La atención El tratamiento Razones suspensión/no adherencia al tratamiento Redes de apoyo A continuación se describen estas categorías y se presentan sus esquemas de clasificación jerárquica. 74 4.2.2.1. Narración de la DPP Esta categoría (Figuras Nº1 y Nº2) se refiere a cómo las mujeres organizan temporalmente su problema de salud mental en un relato que lo hace comprensible. Si bien los y las profesionales de los centros APS efectúan tal ejercicio cronológico, tienden a focalizarse en aspectos como la etiología de la DPP y mencionan un pronóstico que depende de la adherencia a tratamiento. Las entrevistadas dan cuenta de antecedentes asociados al padecer anímico que experimentan en la actualidad, señalando que en el pasado sufrieron episodios depresivos y presentaron disforia en partos anteriores. También reconocen haber tenido ideaciones e intentos suicidas. Respecto a la caracterización del período de embarazo, se distinguen tres elementos. Uno relacionado a la emocionalidad, que involucra sentimientos de ambivalencia, anhelo de felicidad y tranquilidad, incertidumbre, labilidad emocional, llanto y mucha tristeza. Otro que hace referencia al imaginario del estado de gravidez como proceso no fue “bonito”, pero en el cual no se puede estar triste. Y una relación con los otros en que emergen conflictos con el padre del hijo que esperan, destacándose episodios de abandono, violencia y maltrato. La caracterización del posparto adquiere gran intensidad en las participantes, identificándolo como momento actual, independiente de encontrarse o no en tratamiento. Se destacan los mismos componentes mencionados con anterioridad. La emocionalidad, en esta etapa, es 75 retratada como la presencia de incertidumbre, desgano, irritación, labilidad emocional, disforia y llanto. En cuanto al imaginario del posparto, es reiterada la idea de que sentirse deprimida es equivalente a ser mala mamá. Por otra parte, parece haber un deterioro en la relación con los otros que se ha extendido a la familia y a otros cercanos, quienes se presentan como incrédulos o dudosos respecto a la DPP en la mujer. A estos elementos, se les suma una nueva conceptualización marcada por una relación consigo misma y con el propio cuerpo bastante negativa, dando cuenta de dificultades en el establecimiento de una relación de apego con el hijo, una evaluación negativa de su imagen corporal, falta de preocupación por el propio cuerpo y malnutrición. La mención que las mujeres entrevistadas hacen sobre las consecuencias de la depresión posparto revelan cómo la patología anímica interfiere en la vida cotidiana, particularmente en la realización de las tareas que demanda la crianza, y también, con la posibilidad de transmitirle la emocionalidad negativa asociada a la depresión al hijo recién nacido. Con respecto a la etiología y conceptualización que las mujeres entrevistadas hacen de la DPP, es posible distinguir aquella relacionada con atribuciones como, por ejemplo, que la gente débil o floja presentaría la enfermedad, que la DPP es algo malo o que la depresión le pasa a todas las personas. También, hacen mención de explicaciones relacionadas con el embarazo, como por ejemplo el presentar un embarazo no deseado y el miedo a ser rechazadas o criticadas por el embarazo. Esta causalidad es 76 igualmente referida por algunos de los profesionales de la salud. Otra explicación que presentan las mujeres es la que sugiere un nexo entre la depresión con eventos o factores estresantes, entre estos variadas condiciones de riesgo social, conflicto con la pareja, dificultades con el cuidado y salud de los hijos, muerte de algún familiar u otro significativo, la sensación de haber hecho un sobreesfuerzo para hacer frente a la vida y la presencia de violencia intrafamiliar. Este último factor estresante es también señalado por los profesionales entrevistados. Finalmente, las mujeres indican que los antecedentes de salud mental serían causados por otros problemas psíquicos (depresiones previas) o por historias infantiles en que las dificultades y abandonos son elementos comunes. Finalmente, en relación a la evolución de la DPP, los profesionales entrevistados señalan que si es tratada presenta una buena evolución y que sin tratamiento empeora. Por su parte, alguna de las mujeres plantea que la falta de tratamiento o de su continuidad podría explicar un incremento de su malestar, sin embargo, otras entrevistadas reflexionan sobre la posibilidad que la depresión pueda mejorar sin tratamiento. 77 Figura Nº1: Esquema de Clasificación Jerárquico de la Categoría “Narración de la DPP” 78 Figura Nº2: Esquema de Clasificación Jerárquico de la Categoría “Narración de la DPP” 79 4.2.2.2. La solicitud de ayuda Esta categoría (Figura Nº3) hace referencia a los aspectos que, desde la perspectiva de las mujeres y de los profesionales de la salud, pueden constituir una barrera o un facilitador para que las primeras acudan al consultorio a pedir ayuda para enfrentar su problema de salud mental. Entre las barreras para pedir ayuda, las mujeres distinguen aquellas que le dificultan pedirla a otras personas de las que les hacen más difícil acudir al consultorio. Las primeras tienen que ver con la dificultad de definir como enfermedad el malestar psicológico, la falta de red de apoyo y el miedo a ser catalogada de “loca”. Por su parte, las barreras para pedir ayuda al consultorio pueden ser clasificas en cuatro tipos: a) asociadas a creencias en torno a la depresión, la maternidad y la atención psicológica, como por ejemplo la creencia que la depresión se supera con fuerza de voluntad, creencias negativas asociadas a la DPP y la maternidad, y la representación de la atención psicológica como para personas “locas”; b) asociadas a la sintomatología, que retrata la dificultad de identificar su malestar con una enfermedad, la falta de energía para buscar ayuda y la presencia de otros problemas de salud mental y violencia intrafamiliar; c) asociadas a emociones negativas, como miedo al rechazo por parte de la familia o miedo a que le “quiten la guagua” y vergüenza de aceptar el rechazo que sienten hacia el hijo. Este tipo de barrera también es identificado por algunos de los profesionales entrevistados; d) y, asociadas al consultorio, en que se conjugan el sub-diagnóstico de la DPP, mencionado principalmente por los 80 profesionales de la salud, y la falta de confianza en ellos, según las mujeres entrevistadas. Entre los facilitadores para pedir ayuda, es posible distinguir entre aquellos relacionados con el consultorio, relacionados con la red de apoyo y relacionados con la DPP. Los relacionados con el consultorio, mencionados por las mujeres y por los profesionales, son la confianza en el personal de salud del consultorio, la evaluación positiva de la atención recibida en el consultorio, la facilitación del acceso por parte del consultorio respecto a horas y tratamientos, y la sensación de contención en el momento de recibir el diagnóstico de DPP. Por su parte, los facilitadores relacionados con la red de apoyo que mencionan las mujeres entrevistadas son contar con el apoyo de figuras cercanas significativas, recibir retroalimentación e indicaciones de los otros respecto de su estado anímico, y que un familiar cercano (madre, hermano/a) le sugiera pedir ayuda. Finalmente, los facilitadores relacionado con la DPP son una detección de la necesidad de ayuda facilitada por haber padecido episodios depresivos previos y haber asistido a tratamientos, y la motivación de estar bien por el bienestar del hijo/a y la sensación de malestar psicológico. 81 Figura Nº3: Esquema de Clasificación Jerárquico de la Categoría “La Solicitud de ayuda” 82 4.2.2.3. Diagnóstico/Tamizaje Esta categoría (Figura Nº4) hace referencia al momento en que las mujeres son evaluadas y en el que se dictamina que padece de una DPP. En esta categoría dos son las principales propiedades que definen quién es el que hace el diagnóstico o tamizaje y cuáles son los indicadores considerados. Tanto en las entrevistas de los profesionales como en las de las mujeres el diagnóstico y su comunicación aparecen como un aspecto central para la adherencia al tratamiento. Más aún, la comunicación clara del diagnóstico de DPP es presentado por algunos de los profesionales como una posibilidad de intervención en sí misma, toda vez que pareciera liberar a las mujeres de prejuicios negativos en torno a la sintomatología depresiva y la calidad de la maternidad. Respecto a quién hace el diagnóstico los profesionales entrevistados son claros al señalar que el tamizaje es realizado por una matrona o enfermera y que es ratificado por un médico o un psicólogo. Sin embargo, las mujeres además de referir a los ya mencionados, identifican a la asistente social o a médicos de especialidades como profesionales que participan en la realización del diagnóstico. Con respecto a los indicadores considerados en el momento del diagnóstico, prácticamente todos los profesionales mencionan la Escala de Edimburgo (no obstante algunos presentan objeciones sobre su uso) y algunos agregan algunos indicadores clínicos (por ejemplo, basados en el CIE-10) además de la observación del estado de la díada y la presencia de un vínculo negativo entre la mamá y su hijo/a. 83 Figura Nº4: Esquema de Clasificación Jerárquico de la Categoría “Diagnóstico/Tamizaje” 84 4.2.2.4. La atención Esta categoría (Figura Nº5) hace referencia a los procedimientos que preceden u ocurren a continuación del diagnóstico/tamizaje y que son mencionados principalmente por los profesionales entrevistados. La primera atención –identificada como tal en términos de la visita al consultorio en la que la DPP es sospechada o detectada-, es descrita tanto por las mujeres como por los profesionales de la salud en términos de quién la realiza, por qué razón y hacía quién es derivada la mujer. Con respecto a quien realiza la primera atención son mencionadas por algunas entrevistadas la asistente social y la ginecóloga. Sin embargo el profesional más mencionado por todos los entrevistados es la matrona o en su defecto la enfermera. Se le reconoce la experiencia y se plantea que puede ser un instrumento de intervención privilegiado porque acompaña a las mujeres durante todo el embarazo. Por su parte, desde la perspectiva de los profesionales la sospecha de DPP se instala ante un Edimburgo alterado o positivo y ante la presencia de suicidabilidad. La derivación, mencionada tanto por los profesionales como por las mujeres es al psicólogo/a o al médico. En casos graves, algunos de los profesionales de la salud señalan la posibilidad de derivación a la atención secundaria. Finalmente, otro aspecto de la atención que mencionan ambos tipos de entrevistados dice relación con la estrategia de rescate. Al respecto se señala que no siempre es efectiva y que demanda la consideración de más recursos. 85 Figura Nº5: Esquema de Clasificación Jerárquico de la Categoría “La atención” 86 4.2.2.5. El tratamiento Esta categoría (Figura Nº6) organiza las menciones tanto de las mujeres como de los profesionales en relación a los aspectos considerados en el tratamiento de la DPP. En primer lugar, se identifica el personal de salud que de manera directa o indirecta participa de la intervención que el consultorio provee. El personal mencionado son el médico o el psiquiatra, el psicólogo, la matrona, el asistente social y los paramédicos. Con respecto al tratamiento de la DPP son mencionados el tratamiento farmacológico y la psicoterapia tanto por profesionales como por las mujeres entrevistadas. Los profesionales identifican el “programa” Chile Crece Contigo y el protocolo AUGE para depresión leve y moderada. Finalmente, algunas de las mujeres entrevistadas mencionan otros elementos del tratamiento como exámenes de sangre, medicamentos tranquilizantes e inductores de sueño y Flores de Bach. 87 Figura Nº6: Esquema de Clasificación Jerárquico de la Categoría “El tratamiento” 88 4.2.2.6. Razones suspensión/no adherencia al tratamiento Esta categoría (Figura Nº7) hace referencia tanto a las reflexiones de los profesionales como de las mujeres entrevistadas respecto a las explicaciones que se hallan a la base del no seguimiento o suspensión del tratamiento de la DPP por parte de estas últimas. Estas razones se organizan según se encuentran relacionadas con características del consultorio y el equipo de salud, con el tratamiento o con las mujeres. Las relacionadas con el consultorio que fueron mencionadas son el escaso tiempo para la atención y para garantizar la continuidad del tratamiento, la falta de articulación del equipo de salud en la derivación, la falta de consideración por parte del equipo de salud de las condiciones de riesgo de sus pacientes, la falta de un programa de salud mental y la dificultad para establecer un vínculo positivo y de confianza con el personal de salud. Específicamente, con respecto a la dificultad en la articulación en la derivación, en el discurso de algunos de los médicos entrevistados se observa cierta tensión en el diagnóstico de DPP al momento de realizar un diagnóstico diferencial respecto a fenómenos "normales" del posparto (cambios metabólicos, hormonales, disforia puerperal). Respecto a las razones relacionadas con el tratamiento, estas son mencionadas por las mujeres y dicen relación con la experimentación de alivio sintomático, la presencia de temor al efecto de los fármacos en la salud del hijo lactante y, la percepción de ineficacia del tratamiento. Esto último es especialmente relevante para el caso de la psicoterapia, pues varias de las mujeres 89 entrevistadas se quejan de no entender el sentido de la intervención (“solo conversar”) y de no contar con resultados concretos o visibles. Por último, entre las razones relacionadas con las mujeres se encuentran las demandas de la vida cotidiana que se ven amplificadas por ciertas condiciones de riesgo social, las demandas del trabajo, la falta de apoyo por parte de la familia, el hecho que la prioridad está en el cuidado del niño y la falta de motivación. Respecto a las demandas de la vida cotidiana, unas de las razones mencionadas por todas las mujeres entrevistadas, es importante señalar que estas (por ejemplo, cuidado de los hijos) compiten con la necesidad de ir temprano al consultorio a pedir hora, asistir a control médico o a la sesión de psicoterapia. 90 Figura Nº7: Esquema de Clasificación Jerárquico de la Categoría “Razón suspensión/no adherencia al tratamiento” 91 4.2.2.7. Red de apoyo Esta categoría (Figura Nº8) organiza las menciones que las mujeres entrevistadas hacen de las características y composición de su red de soporte. Si bien esta categoría presenta poca densidad –no presenta diversidad de propiedades- tiene alta saturación. En otras palabras, las características de la red, del apoyo, y su composición fueron similares en prácticamente todas las mujeres entrevistadas. Con respecto a las características de la red, las mujeres manifestaron sistemáticamente el contar con poca red de apoyo. En cuanto a las características de este escaso apoyo, se señaló en algunos casos la provisión de cuidado, de apoyo psicológico y emocional y el contar con información. Finalmente, respecto a la composición de la red de apoyo, las entrevistadas mencionaron la familia nuclear, la familia paterna, hermanas/os y la madre. Respecto de esto último, llama la atención la prácticamente nula mención a miembros no familiares en las redes de apoyo. 92 Figura Nº8: Esquema de Clasificación Jerárquico de la Categoría “Red de apoyo” 93 4.2.2.8. Conclusiones (Estudio basado en la teoría fundamentada) Del análisis descriptivo a las entrevistas a mujeres con diagnóstico con DPP (con y sin tratamiento) y a los profesionales de la APS, emergieron siete categorías centrales que, en conjunto, dan cuenta de aspectos percibidos como barreras y facilitadores en el proceso de atención de estas mujeres. Con respecto al proceso de detección de la DPP en las mujeres, las entrevistadas dan cuenta a lo largo de su narración, de la capacidad de detectar un malestar y de interpretarlo en un contexto psicológico. Algunas de ellas reconocen antecedentes de problemas de salud mental, incluso previos al embarazo e, indican en términos generales, un ánimo emocionalmente alterado tanto en el embarazo como en el posparto. En este marco, los conflictos con el padre del hijo/a, el hecho que el embarazo no sea deseado y la sobrecarga de trabajo productivo y reproductivo son mencionados como los principales estresores y posibles causas de la DPP. En relación al proceso de detección de mujeres con DPP, tanto a juicio de los profesionales como de las entrevistadas en el tamizaje y el diagnóstico, resulta central la manera como se comunica la posibilidad de una depresión. La comunicación clara del diagnóstico de DPP puede ser considerada como una intervención que alivia a las mujeres y que contribuye a su futura adherencia al tratamiento. Cuando se considera la derivación a tratamiento de las mujeres a las que se les ha detectado una DPP, los profesionales y mujeres entrevistadas 94 son bastantes consistentes en mencionar que el tratamiento es realizados por psicólogos y/o médicos psiquiatras. En este marco, un aspecto importante señalado por ambos tipos de entrevistados, es la estrategia de rescate, todas vez que, en parte, se atribuye a ésta la posibilidad de que la derivación sea efectiva. Respecto a las percepciones y opiniones de mujeres con DPP respecto a la enfermedad y su tratamiento, las entrevistadas plantean de manera reiterada la idea de que sentirse deprimidas es equivalente a ser una mala madre. Adicionalmente, y a diferencia de lo planteado por los profesionales, algunas de ellas señalan que sería posible que la depresión mejorase sin tratamiento. Finalmente, con respecto a las barreras y facilitadores en el acceso a la atención de las mujeres con DPP, quizás las barreras más importantes, tanto por la frecuencia en que fueron mencionadas como por su efecto directo en la inhibición en la búsqueda de ayuda, son las asociadas a las creencias en torno a la depresión, como por ejemplo que esta enfermedad se supera con fuerza de voluntad o que la atención psicológica es para personas locas. Otra barrera importante dice relación con la dificultad de las mujeres de identificar su malestar como una enfermedad. Por su parte, entre los facilitadores mencionados por las entrevistadas, destacan los relacionados con el consultorio como la confianza y el establecimiento de un vínculo positivo con el personal de salud y la facilitación por parte del centro de salud a la toma de horas y acceso al tratamiento. Con respecto a la 95 adherencia al tratamiento, además de las razones relacionadas con características del consultorio y el equipo de salud, y con las mujeres, aparece como relevante una vinculada con el tratamiento: La percepción de ineficacia es especialmente relevante para el caso de la psicoterapia, pues varias de las mujeres entrevistadas se quejan de no entender el sentido de la intervención (“solo conversar”) y de no contar con resultados. 96 4.3. AUDITORÍA ADMINISTRATIVA 4.3.1.1. Aplicación de pauta estandarizada Los resultados de la aplicación de la pauta estandarizada indican que en los seis centros seleccionados, el tamizaje a los 2 meses alcanza un nivel de cumplimiento total. Al respecto, el establecimiento ubicado en la comuna de Pudahuel es el único que precisa que con un nivel de cumplimiento “Total” se refiere a una cobertura que alcanza a más del 80% de la población bajo control. Similar resultado se observa al evaluar el grado de aplicación del EPDS a los 6 meses, en donde dos consultorios (San Bernardo y Puente Alto) indican que dicho estándar se realiza en forma “Parcial” (Tabla Nº42). Tabla Nº42: Nivel de cumplimiento de estándares para el tratamiento de DPP en APS Comuna A las puérperas se les administra el EPDS a los 2 meses posteriores al parto A las puérperas se les administra el EPDS a los 6 meses posteriores al parto Quilicura Total Total Santiago Total Total Pudahuel Total Total Peñalolén Total Total San Bernardo Total Parcial Puente Alto Total Parcial 97 Si el puntaje del EPDS se encuentra alterado, la totalidad de las mujeres, según reportan los establecimientos, son informadas de estos resultados. No obstante, al reparar en la comunicación de dicho puntaje al equipo de salud y la derivación de estos casos para evaluación médica y psicológica, se exhiben niveles de cumplimiento variables (Tabla Nº43). En el caso del consultorio seleccionado en la comuna de San Bernardo dichos estándares no son observados, ya que el profesional encargado de responder la pauta estandarizada señala que las pacientes con EPDS positivo para DPP son derivadas a equipo psicosocial y evaluadas por asistente social, posterior a estas instancias se decide el ingreso al programa de depresión (Tabla Nº43). El mayor nivel de cumplimiento (Total) respecto a la comunicación y derivación a profesional pertinente, se observa en el centro APS de la comuna de Santiago, respecto del resto de los consultorios se aprecian resultados bastante heterogéneos (Tabla Nº43). En el centro de salud de la comuna de Puente Alto, el grado de comunicación de los resultados a la matrona no pueden ser estimados (“No consignado”), ya que la información queda en la Ficha del Niño, pudiendo consultarla para las consultas de Planificación Familiar. 98 Tabla Nº43: Nivel de cumplimiento de estándares para el tratamiento de DPP en APS Cuando el EPDS es positivo: Comuna Las mujeres son informadas de este resultado El pediatra es informado de este resultado La matrona es informada de este resultado Las mujeres son derivadas a una entrevista con un-a médico-a quién evaluará si está deprimida Quilicura Total Nada Nada Parcial Total Santiago Total Total Total Total Total Pudahuel Total Parcial Parcial Total Total Peñalolén Total Escaso Parcial Total Total San Bernardo Total Nada Nada Nada Nada Puente Alto Total Parcial No consignado Escaso Total Las mujeres son derivadas a una entrevista con un-a psicólogo-a quién evaluará si está deprimida 99 Los centros seleccionados de las comunas de Quilicura, Santiago, Peñalolén y San Bernardo señalan como “Total” el grado de cumplimiento al ser interrogados por la prestación de psicoeducación a puérperas con EPDS alterado, en los consultorios de Pudahuel y Puente Alto se observa una ejecución “Parcial” de dicha acción (Tabla Nº44). Por otra parte, en los establecimientos de Quilicura, Pudahuel y San Bernardo, señalan que a la mayoría (nivel de cumplimiento: Total) de las mujeres las citan a una segunda evaluación con el EPDS, si se sospecha de DPP tras la primera aplicación del instrumento, en cambio, dicho grado de ejecución se considera como “Parcial” en Peñalolén y Puente Alto, y “Nada” en Santiago (Tabla Nº44). Tabla Nº44: Nivel de cumplimiento de estándares para el tratamiento de DPP en APS Cuando el EPDS es positivo: Comuna Las mujeres reciben psicoeducación Las mujeres son recitadas a una segunda evaluación con el instrumento Quilicura Total Total Santiago Total Nada Pudahuel Parcial Total Peñalolén Total Parcial San Bernardo Total Total Parcial Parcial Puente Alto 100 Respecto a la comunicación de los resultados del EPDS al equipo del programa de depresión de cada centro APS, los establecimientos ubicados en Santiago, Pudahuel, San Bernardo y Puente Alto, señalan que el cumplimiento de esta indicación es “Total”, en cambio, en Quilicura y Peñalolén se observa que el grado de realización de esta acción es “Parcial” (Tabla Nº45). Tabla Nº45: Nivel de cumplimiento de estándares para el tratamiento de DPP en APS Comuna El equipo de programa de depresión es informado de los resultados del EPDS Quilicura Parcial Santiago Total Pudahuel Total Peñalolén Parcial San Bernardo Total Puente Alto Total 101 4.3.1.2. Conclusiones (Auditoría Administrativa) Los resultados sugieren que la aplicación del EPDS se lleva a cabo a los 2 y 6 meses con un alto grado de cumplimiento, lo que apunta a la realización de tamizaje universal en los establecimientos. Si bien las mujeres son informadas de los resultados obtenidos en la escala, la comunicación al equipo de salud es inconsistente, alcanzando grados variables de cumplimiento. Llama la atención que algunos centros emplean estrategias no contempladas en los estándares, lo que podría indicar la falta de la existencia de un protocolo claro y compartido para la derivación de los casos en los que se sospecha de DPP y la articulación de las redes. En este sentido, el recurso más utilizado cuando se levanta la sospecha de DPP es la derivación a entrevista psicológica para la confirmación diagnóstica, tarea que es en menor medida realizada por un médico. No obstante, un aspecto positivo es que el equipo del programa de depresión es, generalmente, informado de esta sospecha. En los centros se reporta que a las beneficiarias con EPDS alterado usualmente se les otorga psicoeducación, sin embargo, la re-evaluación con el instrumento parece ser un recurso que no es utilizado frecuentemente. La aplicación de esta pauta estandarizada tuvo algunas limitaciones. En primer lugar, qué se entiende por grado de cumplimiento alcanzado quedó al arbitrio de los profesionales que contestaron la encuesta, no 102 existiendo consenso en torno a ello, tan sólo en un caso se reportó que con un nivel de cumplimiento Total se hacía referencia a “más del 80% de la población bajo control”. Quienes respondieron esta encuesta fueron profesionales de la salud, generalmente encargados o jefes de programas materno-infantiles, no hubo forma de contrastar toda la información suministrada por estos haciendo uso de otro instrumento, ni mediante métodos observacionales. A pesar de lo anterior, se puede concluir que algunas barreras importantes para el manejo de usuarias con DPP son el trabajo coordinado entre los profesionales de la salud que habitualmente establecen contacto con las madres, la falta de procedimientos compartidos y específicos para estos casos, y el grado parcial de re-evaluación al que son sometidas las mujeres con sospecha de DPP. 103 4.3.2.1. Revisión de fichas Se revisaron las fichas de las pacientes que fueron diagnosticadas con DPP, de acuerdo a los datos obtenidos en la evaluación basal. La muestra de fichas revisadas quedó compuesta por 58 fichas de usuarias con DPP que corresponde al 92,1% del total. Un 7,9% de las fichas han sido consignadas como perdidas, ya que no hay registro de estas mujeres en los centros de salud (Tabla Nº46). Tabla Nº46: Fichas revisadas por centro Comuna Usuarias con DPP (Evaluación Basal) Fichas revisadas N (%) Sin registro en establecimiento N (%) Quilicura 11 10 (90,9) 1 (9,1) Santiago 8 8 (100,0) 0 (0,0) Pudahuel 12 11 (91,7) 1 (8,3) Peñalolén 14 13 (92,9) 1 (7,1) San Bernardo 9 8 (88,9) 1 (11,1) Puente Alto 9 8 (88,9) 1 (11,1) TOTAL 63 58 (92,1) 5 (7,9) 104 Tras la revisión de las fichas, se observa que la tasa de acceso a tratamiento total señalada en los registros es de un 22,4%, no obstante, en el establecimiento de la comuna de Santiago se constata el mayor porcentaje de mujeres que acceden a ser tratadas por DPP (37,5%), mientras que el porcentaje menor se evidencia en el consultorio de la comuna de Pudahuel (9,1%) (Tabla Nº47). Tabla Nº47: Acceso a tratamiento de usuarias con DPP Comuna N (%) Quilicura 3 (30,0) Santiago 3 (37,5) Pudahuel 1 (9,1) Peñalolén 3 (23,1) San Bernardo 1 (12,5) Puente Alto 2 (25,0) TOTAL 13 (22,4) 105 Al momento de realizada la evaluación, se constata que las mujeres que se encontraban actualmente en tratamiento asistieron con igual frecuencia a una o a dos sesiones, 5 pacientes para cada caso, registrándose el máximo de sesiones concurridas (cuatro) en un solo caso (Tabla Nº48) Tabla Nº48: Asistencia a tratamiento por DPP Número de sesiones N (%) 0 1 (7,7) 1 5 (38,5) 2 5 (38,5) 3 1 (7,7) 4 1 (7,7) TOTAL 13 (100,0) 106 Al examinar los antecedentes previos de depresión, se constató que en el 24,1% de las fichas revisadas se registró que las usuarias asistieron alguna vez a tratamiento por depresión previo al último parto. Se observa que la mayor tasa de mujeres con antecedentes de tratamientos previos por depresión se encuentra en el establecimiento de la comuna de Quilicura (50,0%), en cambio, en el consultorio ubicado en la municipalidad de Peñalolén se encuentra el menor porcentaje (7,7%) (Tabla Nº49). Tabla Nº49: Antecedentes de tratamientos de depresión previo al último parto Comuna Fichas Revisadas N Fichas que consignan antecedentes de tratamiento de depresión N (%) Quilicura 10 5 (50,0) Santiago 8 2 (25,0) Pudahuel 11 3 (27,3) Peñalolén 13 1 (7,7) San Bernardo 8 2 (25,0) Puente Alto 8 1 (12,5) TOTAL 58 14 (24,1) 107 Al examinar los antecedentes previos de depresión en las fichas, se encontró que el 35,7% de las mujeres que estuvieron en tratamiento por depresión antes de su último parto se encuentran actualmente en tratamiento por DPP y que un 64,3% de las mujeres con este historial no se encuentra en tratamiento por DPP. En cambio, de aquellas mujeres en las que no se reportaban antecedentes previos de tratamiento por depresión, un 18,2% recibe actualmente tratamiento por DPP, mientras que el 81,8% no lo recibía (Tabla Nº50). Tabla Nº50: Antecedentes de tratamientos de depresión previo al último parto en mujeres con y sin tratamiento por DPP Con tratamiento por DPP N (%) Sin tratamiento por DPP N (%) Total Con antecedentes previos de tratamiento por depresión 5 (35,7) 9 (64,3) 14 (100,0) Sin antecedentes previos de tratamiento por depresión 8 (18,2) 36 (81,8) 44 (100,0) Respecto de los profesionales que atienden a aquellas pacientes que son diagnosticadas en su consultorio con DPP, el 46,2% son atendidas por un psicólogo y un médico, y un 38,5% son atendidas sólo por psicólogo (Tabla Nº51). Tabla Nº51: Profesionales que atienden a mujeres por DPP N (%) Psicólogo y Médico 6 (46,2) Psicólogo 5 (38,5) Asistente Social y Médico 1 (7,7) No reportado 1 (7,7) TOTAL 13 (100,0) 108 En cuanto al tipo de tratamiento recibido por estas pacientes, se observa que las intervenciones más frecuentes son psicoterapia con fármacos (46,2%) y con un 38,5%, sólo psicoterapia (Tabla Nº52). Tabla Nº52: Tipo de tratamiento que reciben las pacientes de DPP N (%) Psicoterapia y Fármacos 6 (46,2) Psicoterapia 5 (38,5) Flores de Bach 1 (7,7) No reportado 1 (7,7) TOTAL 13 (100,0) Al efectuar la revisión de los fármacos utilizados, se constata que el más utilizado es la sertralina (Tabla Nº53). Tabla Nº53: Tipo de fármaco utilizado para el tratamiento de DPP N (%) Sertralina 3 (50,0) Clonazepam y Sertralina 1 (16,7) Fluoxetina 1 (16,7) Diazepam 1 (16,7) TOTAL 6 (100,0) 109 4.3.2.2. Conclusiones (Revisión de fichas) Los datos recabados sugieren que casi 25 % de la muestra registra antecedentes de tratamiento por episodios depresivos antes del parto, que poco más de un quinto de las mujeres con DPP acceden a tratamiento por esta patología, y que estas pacientes generalmente acuden a una o dos sesiones, siendo los tratamientos más frecuentes psicoterapia y medicamentos, y sólo psicoterapia. Algunos registros indican que posterior a la sospecha del cuadro las participantes habían sido diagnosticadas con otra patología (p. ejemplo: trastorno ansioso y trastorno adaptativo), o bien que se encontraba ya en tratamiento previo por otro trastorno (p. ejemplo: abuso de alcohol), o que las usuarias simplemente no habían sido atendidas por salud mental o que estaban „sanas‟. Estos datos pudiesen evidenciar la presencia de ciertas barreras en la confirmación diagnóstica, en la identificación y reconocimiento de la DPP. Las pocas sesiones asistidas (una o dos) por las pacientes no deben ser tomadas en cuenta como una escasa adherencia a tratamiento, ya que, si bien esta ocurrió, se registró en la menor parte de los casos, siendo señalada en las fichas con la inasistencia de la beneficiaria a la hora asignada. Más bien parece constatar la operación de otras barreras, como los largos tiempos de espera para la obtención de ayuda o la detección tardía del cuadro, sin embargo, resulta pertinente señalar que una limitante mayor a la hora de evaluar los registros de las fichas clínicas fue que 110 algunas de estas no se encontraban actualizadas, consignando atenciones que habían ocurrido meses atrás. Otra limitación importante fue que personal del mismo consultorio, en algunos casos, llevaron a cabo la revisión de fichas, esto debido a la implementación de fichas electrónicas en que la atención está registrada por códigos, siendo difícil para personal no familiarizado con dicho formato encontrar y leer el material. En un establecimiento de salud no se pudo acceder a las fichas, para este caso se recurrió a contactar a las participantes del estudio y se les preguntó directamente, si bien este reporte puede estar sesgado por varios factores, permite corroborar de otra fuente que un obstáculo mayor para la asistencia son los tiempos de espera prolongados para obtener ayuda. Por último, no se pudieron rescatar las fichas de cinco mujeres, ya que éstas no tenían registro en el centro de salud. Se concluye que, a pesar de las limitaciones encontradas, el manejo de las fichas al interior del consultorio resulta un medio de comunicación crucial entre los profesionales, por lo que una buena mantención de ésta y su fácil acceso pueden llevar a evitar la pérdida de información importante para el manejo de los casos. Por otra parte, resulta necesario desarrollar competencias en la identificación y reconocimiento de la DPP, así como en su diagnóstico diferencial, para solventar las barreras en la confirmación diagnóstica. Los largos tiempos de espera, parecen ser un impedimento mayor para la búsqueda de ayuda. 111 5. DISCUSIÓN DE DATOS E INFORMACIÓN RECOPILADA Este es el primer estudio que describe y analiza las barreras de acceso a tratamiento de la DPP a nivel nacional, centrándose específicamente a nivel de la atención primaria en salud. Como en otros estudios chilenos referidos a la DPP (12, 16), se debe destacar la completa disposición a colaborar que tuvieron tanto los centros de atención primaria invitados a participar en éste estudio, como las madres a las que se les ofreció ser incluidas en el mismo. Esto se compara favorablemente con lo reportado en estudios extranjeros, los cuales comunican niveles de participación de los centros de salud (48) o de las pacientes estudiadas (49) considerablemente más bajos. Según los datos del MINSAL, en los consultorios la tasa promedio de aplicación del EPDS en el segundo mes posparto (89.1%) es alta, equivalente a la descrita en un estudio nacional (88%) (16). Estos mismos datos revelan una prevalencia promedio de DPP, según el EPDS, de 24,1%, similar a la reportada por Castañón y Pinto en un CESFAM de la comuna de La Pintana (26,4%) (11). Si bien se observa una importante dispersión en la prevalencia de DPP según consultorio, la cifra más alta (49,1%) es muy cercana a la encontrada en dos estudios nacionales anteriores (14, 15). En lo que concierne a la muestra estudiada, los factores sociodemográficos y perinatales son, en general, similares a los referidos por otros estudios nacionales (11, 15, 16, 17). 112 El hallazgo de que un 37,7% de la muestra obtiene puntajes sugerentes de DPP es coincidente con la cifra de 36,7% (12), estimación de prevalencia de DPP que algunos autores han considerado la más representativa en Chile para población general (15), cuando se utilizan instrumentos de tamizaje. Difiere, sin embargo, de la cifra de 14% de madres con probable DPP que se encontró recientemente en EEUU, en el estudio de tamizaje con el EPDS que incluyó a la población más numerosa evaluada hasta ahora (10.000 puérperas). La diferencia pudiese ser explicada porque la prevalencia de DPP es mayor (hasta tres veces más alta) en los países emergentes que en los países desarrollados (18). Si bien el 88.9% de las madres contestó negativamente la pregunta “Se me ha ocurrido la idea de hacerme daño”, cabe señalar que alrededor del 11% reconoció haber tenido ideas de esa naturaleza en la semana previa a la evaluación. Este porcentaje es mucho más alto que el reportado previamente en países desarrollados (5,5% en el Reino Unido (50); 0,5% a 3,7% en Canadá (50), 5,3% en EEUU (50); y 2,7% en Italia (51) pero comparable a las cifras (9% y 8,5%) halladas en poblaciones con deprivación socioeconómica (52, 53), de esos mismos países. Naturalmente, se trata de un resultado que debiera ser motivo de preocupación a nivel nacional. Aunque se ha descrito que las tasas de suicidio consumado en las puérperas son menores que en la población general, estudios en países desarrollados muestran que se trata de la segunda causa de muerte materna en este grupo de edad (54). 113 Pese a que, según las pacientes, en la mayoría de ellas (64,9%) se realizó el tamizaje menos de un tercio (27,8%) recibió algún tipo de indicación al respecto por parte del enfermero(a), o matrón(a). Esta decisión de los profesionales puede sugerir la presencia de una barrera en la continuidad del flujo de provisión de servicios, clausurando la posibilidad de acceso a tratamiento por esta vía. Sólo el 29,1% de las mujeres que recibieron indicaciones posteriores a la aplicación del EPDS, reconocen haberlas cumplido, lo que apunta a un problema más complejo, en donde las propias madres podrían experimentar barreras que obstaculizan la continuidad en el uso de servicios. A la mayoría de las mujeres que obtuvieron puntajes sugerentes de DPP en la evaluación basal, se les aplicó la encuesta de tamizaje en su centro de salud (57,4%) y más de la mitad de éstas recibieron algún tipo de indicación al respecto (56,1%). Esto confirma la existencia de una brecha importante en la atención, ya que hay un número no menor de usuarias que no son evaluadas o que siendo objeto de una sospecha de DPP, no reciben indicaciones a posteriori. No obstante esta barrera, aproximadamente el 90% de las indicaciones cursadas corresponden a derivaciones a prestaciones de salud mental (56,8% de las indicaciones son referencias a psicólogo, 29,7% al equipo de salud mental y 2,7% a COSAM). La aplicación del MINI reveló que un 20,7% de las mujeres cumplían con criterios DSM-IV y CIE-10 para Depresión. La cifra es similar a la 114 encontrada por autores nacionales (20,5%), en mujeres del área sur de Santiago (11). Cuando se analizan las respuestas a las preguntas específicas del MINI, llama la atención la alta frecuencia con que las madres responden que casi todos los días se sienten la mayor parte del tiempo fatigadas o sin energía (66,1%) o con dificultad para concentrarse o tomar decisiones (60,2%). Si bien muchas de estas pacientes probablemente no alcancen el nivel umbral para ser diagnosticadas como portadoras de patología, este hallazgo sugiere la necesidad de que todas las puérperas, debiesen recibir a lo menos algún tipo de psicoeducación. Si dos tercios de ellas se sienten, casi todos los días, la mayor parte del tiempo, fatigadas, sin energía y con dificultades para concentrarse, se hace evidente que hay un problema no atribuible al estado psíquico posparto de algunas de ellas, o a una fragilidad individual, sino que trasciende las características personales y probablemente se relaciona con las exigencias asociada a la maternidad, impuestas en la actualidad por la sociedad, al menos en el grupo de mujeres consultantes en la atención primaria. En lo sustancial no se encontraron diferencias significativas en las características sociodemográficas y obstétricas entre las mujeres con y sin DPP. Solo se evidencia que las mujeres portadoras de DPP planifican menos frecuentemente su embarazo. Este hallazgo es coincidente con resultados encontrados en un estudio anterior, llevado a cabo por parte del 115 grupo investigador, que mostró que la mayoría de las mujeres con DPP (62,5%) no habían planificado su embarazo (18). Al constatar que el 95,2% de las madres con episodios depresivos mayores, de acuerdo al MINI, fueron identificadas por el EPDS como probables casos y que sólo en el 4,8% de los casos eso no ocurrió, muestra la alta sensibilidad de detección del instrumento. Investigadores chilenos han encontrado que la tasa de detección espontánea de la DPP alcanza a apenas el 4,6% y que se incrementa a un 26,4% cuando se utiliza el EPDS en un grupo comparable de mujeres (16). Si consideramos, además, que la tasa de aceptación de el EPDS en las mujeres chilenas es de un 100% (16), se hace evidente que se trata de un instrumento psicométrico de gran utilidad. Sin embargo, con el objeto de disminuir los falsos positivos, se ha sugerido no aplicar la escala antes de las 8 semanas, de manera de asegurar que han disminuido los síntomas propios de un período adaptativo postparto (16). Como en numerosos otros estudios, nacionales (11, 17) y extranjeros (6, 55), se observó que las mujeres con el antecedente de diagnóstico previo de depresión presentan un riesgo incrementado (en este estudio tres veces mayor) de desarrollar una DPP, en comparación a las mujeres sin este antecedente. En vista de que este dato es uno de los mejores predictores de DPP, ello subraya la necesidad de indagar sistemáticamente acerca de este antecedente en los controles prenatales de las gestantes, con el objeto de evaluar la conveniencia de instaurar 116 tratamientos preventivos en las mujeres con mayor riesgo. Además se debe considerar que todos los índices de calidad de vida de las mujeres con DPP son más bajos que los de sus contrapartes (38). Un número alto de mujeres con DPP (88,9%) pudieron ser seguidas tres meses después de hacer el diagnóstico, mostrando casi el 70% de ellas persistencia de sintomatología depresiva según el EPDS. A menos de la mitad (48,2%) de las usuarias se les aplicó la encuesta de tamizaje en su consultorio, a diferencia de lo informado en los datos del MINSAL, que indican una cobertura promedio (aplicación del EPDS) de 89,1% a los dos meses. Sólo el 67,9% de los profesionales que aplicaron la escala de tamizaje, según lo declarado por las entrevistadas, entregaron algún tipo de indicación posterior a la administración del instrumento. Este hecho insinúa la existencia de una brecha, en términos de información que se debe entregar a las pacientes, que se debe procurar disminuir. Más de la mitad de las mujeres señaló no cumplir las indicaciones, independiente de si tenían depresión o no, situación que resulta preocupante. El 70% de los casos que no siguen las indicaciones de los profesionales, está relacionado con el sistema (problemas con la asignación de horas y problemas con el profesional/tratamiento) y no con las usuarias. Aunque la muestra es pequeña (13 pacientes) llama la atención que si bien casi el70% de las mujeres deprimidas reconoce la necesidad de tratamiento psiquiátrico o psicológico, sólo un tercio muestra preferencia por 117 usar fármacos y poco menos de la mitad por la psicoterapia. De aquellas con indicación de antidepresivos (7,1%), sólo la mitad siguieron las indicaciones según fueron prescritas. Lo que podría indicar cierta desinformación acerca de los tratamientos disponibles y del subtratamiento en estas mujeres. Esto coincide con lo comunicado por autores extranjeros quienes encontraron que en el período perinatal, incluso en mujeres diagnosticadas con patología psiquiátrica, a menudo las pacientes no se tratan o los tratamientos son incompletos (56). Si bien los datos cuantitativos señalan la presencia de barreras en los prestadores de salud, siendo necesario mejorar el proceso de tamizaje de la DPP y la derivación a tratamiento de las mujeres deprimidas, también se confirman obstáculos en las beneficiarias para consultar y adherir a tratamiento, por ello es necesario acceder a la vivencia de las mujeres y a la percepción que éstas y profesionales de la salud pueden tener respecto de barreras involucradas en la detección y acceso a tratamiento del cuadro. Los resultados de nuestros estudios cualitativos sugieren que al revalorizar el establecimiento de salud como un lugar poblado por la cotidianidad de sus usuarios, se evidencian elementos que exceden a la situación específica de consulta, pero que pueden afectar igualmente a las puérperas en control. Se trata de factores de carácter sociocultural que podrían verse involucrados en el acceso a los servicios de salud y que son puestos en juego en la sala de espera por usuarios, funcionarios y profesionales de la salud. 118 Otorgar una mirada polifacética al padecimiento de la sintomatología depresiva en puérperas que se atienden en centros de atención primaria en Chile, puede ayudar a distinguir elementos implicados en el desarrollo de la DPP y las barreras que experimentan las entrevistadas para reconocer la necesidad de ayuda, buscarla y recibirla, que para el caso de las usuarias estudiadas parecen estar asentados en una perspectiva relacional que se imbrica con elementos socioculturales y psicosociales. Fenómeno similar al hallado en estudios en países desarrollados, que abordan la búsqueda de ayuda en mujeres deprimidas en el posparto pertenecientes a grupos vulnerables (minorías étnicas y de escaso nivel socioeconómico), sugiriendo que dicho proceso no obedecería a una decisión individual ni racional (57, 58), sino que estaría mediada por elementos socioculturales que actúan como un contexto en que la información es digerida y las acciones negociadas, lugar en que los sujetos buscan y reciben confirmación de sus sentimientos o síntomas, propiciando o desincentivando el uso de los servicios de salud (58, 59). Según un estudio australiano en usuarias de programas comunitarios para el tratamiento de la DPP (60), uno de esos componentes culturales sería una construcción idealizada de la maternidad, que desde el sentido común es identificado como un evento natural ejecutado sin dificultades. En reciprocidad con este hallazgo, nuestro estudio cuasietnográfico identifica pre-concepciones del „ser madre‟ que son actuadas por usuarios y funcionarios en la sala de espera al dirigirse a las puérperas, 119 luego de observar las conductas y cuidados del binomio madre-hijo, intervenciones „ansiógenas‟ que quizá coarten la expresión de afectos negativos o la validación de sentimientos de desajuste con la maternidad por temor a no cumplir satisfactoriamente con el rol materno (61, 62). Esta definición de la mujer como madre, rol prescrito estrechamente ligado a su función reproductiva, junto al papel central de ésta en la salud familiar y materno-infantil en Chile (63, 64), dan cuenta de una construcción patriarcal de la feminidad y la maternidad, relevando el género como un factor determinante en la búsqueda de ayuda, inequidad que se solapa a otras formas de diferencia social (65, 66), siendo concordante con los hallazgos de nuestros estudios y viéndose reflejado en el itinerario efectuado por las puérperas al interior del recinto de salud, advirtiéndose de la conjugación de múltiples exigencias que éstas han de enfrentar en su cotidianidad, tales como el balance entre el trabajo doméstico, la crianza y el cuidado de niños, y las labores remuneradas afuera del hogar. Barreras para el uso de servicios de salud mental que han sido descritas en literatura internacional cuya población en estudio correspondía a mujeres con DPP pertenecientes a bajo nivel socioeconómico y/o minorías étnicas (59, 66, 67), tendencia también observada en países en vías de desarrollo, en donde la necesidad de la participación en la fuerza de trabajo supone un estrés adicional para la mujer (68). Esta sobrecarga puede desalentar el cuidado de la propia salud, ya sea por priorizar la salud del infante, como por verse impedidas de asistir a 120 los controles materno-infantiles a causa del trabajo. A semejantes conclusiones arribaron dos ensayos clínicos controlados para el tratamiento de la DPP, uno realizado en EEUU evidenció marcadas complicaciones durante el seguimiento una vez que las madres se reintegraban a trabajar (69), y el único estudio de este tipo hecho en Chile sugiere que la carga de las tareas cotidianas habría sido decisiva para explicar el deterioro clínico entre el tercer y sexto mes en el grupo experimental (29). Constatamos que los factores mencionados (naturalización e idealización del rol materno, y ejecución de múltiples roles) podrían coludirse para propiciar el desencuentro entre prestadores y beneficiarias, aumentando la brecha al percibir los primeros actitudes poco facilitadoras e irregulares en el uso de servicio, y al reportar, su contraparte, una escasa adecuación de las indicaciones entregadas y poca confianza en el personal. Estas tensiones han sido examinadas por autores británicos al indagar en las percepciones que tienen mujeres con DPP respecto de la labor profesional en la detección y manejo del cuadro (62, 70, 71), cuyos resultados sugieren que las madres son reluctantes a la comunicación de problemas emocionales al percibir que la prestación no tomaba en cuenta sus necesidades, ya que guardaba un marcado énfasis en la salud infantil y sin disponer de tiempo suficiente para escuchar la vivencia de la mujer. Estos antecedentes han de ser tomados en cuenta, ya que la detección de la DPP en Chile es llevada a cabo en el contexto de los controles del niño sano. 121 Por lo demás, es necesario señalar que en Chile la APS es el principal recurso de cuidados de la salud para los pobres (72), y que la literatura chilena en DPP señala una plétora de factores de riesgo psicosocial asociados con bajo estrato socioeconómico, tales como un mayor estrés debido a la pobreza, escaso apoyo social, mayores conflictos maritales y relaciones inestables, elementos que podrían llevar a percibir el embarazo como un evento negativo en la vida (72). Esto refleja a las puérperas de la muestra, quienes refieren la falta de apoyo familiar y de la pareja como cardinales en la etiología del padecimiento, graficados en situaciones que van desde la percepción de rechazo hacia el embarazo, pasando por episodios de violencia y malos tratos, hasta concluir en el posparto con una escasa validación de la sintomatología depresiva. En este sentido, llama la atención la semejanza con las conclusiones a las que llegaron autores canadienses en un estudio en mujeres inmigrantes con patología anímica en el posparto (65), en que el cuadro se tiende a describir en el contexto de factores externos y dificultades interpersonales vividas durante el período perinatal, manifestando la importancia que el apoyo social, práctico y emocional, en particular de la familia y la pareja, tiene como contribuyente al desarrollo de la DPP. Esta percepción de la problemática da razón a diversas investigaciones que destacan la elaboración de un modelo social explicativo de la DPP, en que los sentimientos han de reconstruirse en síntomas que requieren atención y validación externa (58). Por lo tanto, al chocar con un 122 entorno familiar en que se desconoce dicho padecimiento, obstaculizándose y desincentivado el acceso a los servicios de salud, se oculta la DPP al interior del círculo familiar (73), pudiendo ser este un factor que, en parte, explique la recurrencia y cronicidad del cuadro en estas mujeres (37). Parte de este modelo emergente del sentido común establece que la DPP es una reacción social ante un cambio vital, en que se percibe una realidad que no satisface las expectativas de la nueva madre (70), por lo que identificar el malestar psíquico como algo patológico puede ser una labor compleja al carecer de un discurso social sobre la enfermedad mental (58), tal como lo reportaron las entrevistadas en el estudio basado en la teoría fundamentada al mencionar una dificultad para dar cuenta de la patología anímica, aparejada y solapada junto a otras barreras para conceptualizarla como „tratable‟ en la APS, como un entorno reluctante a reconocer la necesidad de ayuda y la expectativa que el cuadro remitiera sin intervención. Finalmente, estos obstáculos para la búsqueda de ayuda se revisten de un importante componente ya mencionado –la construcción de un ideal de maternidad-, pero que, según las mujeres en nuestro estudio, da cuenta del cariz punitivo que esta expectativa puede albergar, ya que al ser contrastada con la realidad del ser madre pueden emergen sentimientos de miedo al rechazo, temor al estigma e impresión de haber fallado en su rol materno (60, 61, 65, 66). 123 6. PROPUESTA DE MODELO DE INTERVENCIÓN Para la elaboración de la propuesta de modelo de intervención con base en Atención Primaria en Salud para mejorar el acceso y la calidad de los servicios, se realizaron talleres en la Clínica Psiquiátrica Universitaria y en la Escuela de Salud Pública de la Universidad de Chile, donde se presentaron y discutieron los resultados obtenidos para explorar posibles soluciones al problema. Además, se discutieron los resultados con personajes claves del mundo académico en eventos internacionales a los cuales acudieron algunos de los investigadores durante el desarrollo de este estudio. Entre los eventos internacionales destacamos el 5º Congreso Mundial de Salud de la Mujer, y dos Encuentros de Salud Mental Global realizados en la Universidad de Columbia y en el Instituto de Salud Mental de los Estados Unidos. En primer lugar, se debe resaltar que estar próximos a alcanzar tamizaje universal y tener posibilidad de acceso universal al tratamiento son logros que merecen ser destacados y mantenidos, todas vez que se trata de avances importante cuando se compara a nivel mundial. Sin embargo, deben existir mejoras en el procedimiento y facilitar el acceso a tratamiento de las mujeres con DPP, de modo de mejorar sus parámetros clínicos y calidad de vida. 124 ¿Cómo se puede avanzar en ese sentido? Tal como lo señalamos en las conclusiones de la revisión bibliográfica, los programas de tamizaje exitosos integran la detección en una práctica clínica, capacitan al personal, educan a las usuarias, entregan apoyo para el diagnóstico y el manejo de los casos, lo que implica la introducción de cambios importantes en las conductas del personal de salud y en el funcionamiento de las instituciones de salud. Respecto al tamizaje: éste se está llevando a cabo, alcanzando una cobertura importante, pero falta ajustar los procedimientos. Se requiere de la confección y aplicación de un protocolo que debe incluir la información que se le entrega a la usuaria antes y después del tamizaje. Este procedimiento debiese ir acompañado de entrenamiento del personal. Sugerimos que las mujeres con tamizaje positivo sean entrevistadas en el plazo de una semana para llevar a cabo el proceso diagnóstico y para motivarlas a iniciar un tratamiento, en caso de que efectivamente presenten una DPP. ¿Qué se puede hacer mejor en las mujeres con EPDS positivo? Entre el tamizaje y el acceso a tratamiento por DPP hay barreras que deben ser abordadas. El camino entre el tamizaje, la entrevista y el acceso a tratamiento debiera ser automatizado. Si una mujer presenta EPDS positivo, inmediatamente debiera realizarse una entrevista diagnóstica, lo más estandarizada posible, para confirmar la sospecha. El método utilizado debiera incluir aspectos de las entrevistas motivacionales. Este diagnóstico 125 debe ser multiaxial e incluir la determinación de los problemas psicosociales de la usuaria. Hay que resaltar que este estudio muestra que el EPDS tiene un muy buen valor predictivo negativo (98,4%), pero un regular valor predictivo positivo (52,2%) (Tabla Nº25). Esto implica que cerca de la mitad de los casos el EPDS resulta ser un falso positivo, por lo que una sugerencia sería tener a lo menos una entrevista con las usuarias a quienes se les aplica el tamizaje, dado las implicancias clínicas y éticas, derivadas del sobrediagnóstico de casos. Debiera mejorarse la comunicación entre el Programa de Control del Niño Sano, el Programa Nacional de Diagnóstico y Tratamiento de la Depresión, y el Subsistema de protección integral a la infancia Chile Crece Contigo, estableciéndose nexos permanentes entre ellos en varios puntos. Como medida general, se debe tener presente que se desaconseja que una mujer que haya tenido una DPP se embarace muy pronto, después del episodio. A su vez, las mujeres que han estado en tratamiento por depresión y se embarazan debieran ser monitorizadas en forma estricta por el riesgo de sufrir una DPP. En la evaluación de las gestantes, se debe considerar en forma prioritaria el antecedente de depresiones previas. En caso que hayan tenido más de un episodio depresivo, se debe iniciar un tratamiento preventivo en el posparto inmediato. Por otro lado, las mujeres que presentan EPDS positivo debieran estar identificadas por el equipo del Subsistema de protección integral a la infancia Chile Crece Contigo, para 126 que este hecho sea abordado en las visitas domiciliarias, tal como éste lo estipula. Sin embargo, según las fuentes de información de este estudio –las fichas clínicas y las declaraciones de las mujeres- no es posible concluir que esto se cumpla. Los resultados del EPDS debieran estar en conocimiento del equipo a cargo del cuidado del niño sano, para que apoye en el proceso diagnóstico y de tratamiento de la madre. ¿Qué tratamiento debiera ser ofrecido a las mujeres con DPP? Las mujeres con DPP debieran acceder a un tratamiento específico, escalonado, con un primer componente psicoeducativo que explique las características de la DPP, las opciones de tratamiento y que tenga un enfoque comunitario, fortaleciendo las redes de apoyo social. La psicoeducación puede ser individual, en pareja o grupal y puede tener distintas formas; puede ser presencial o no presencial, puede incorporar modelos de educación interactiva vía web, puede realizarse a través de folletos, carteles, etc. Este componente puede estar a cargo de cualquier profesional de la salud entrenado. Otra alternativa puede ser el fomento de la creación de grupo de pares, entrenados para tales efectos. Un segundo componente es la intervención psicoterapéutica enfocada a la resolución de problemas psicosociales a cargo de psicólogo entrenado en estas técnicas; y un tercer componente es la farmacoterapia estructurada que puede ser indicada por médicos generales. Un elemento que debiera estar presente en todo momento es la monitorización del caso para facilitar los trámites 127 administrativos y para reforzar la adherencia al tratamiento. Esta monitorización puede ser telefónica y estar a cargo de personal entrenado. Otras formas pueden ser recordatorios a través de mensajerías de texto dada la alta penetración que tiene la telefonía móvil en nuestro país. Además, es necesario, implementar sistemas de rescate con visitas domiciliarias para las mujeres que interrumpan sus tratamientos. Este procedimiento puede ser llevado a cabo por funcionarios del consultorio, por voluntarios de salud o por pares. La oferta de tratamiento debe considerar que las mujeres con DPP en porcentaje importante trabajan y que el centro de salud debe ofrecer cuidado de los hijos mientras las mujeres están en el consultorio. Todo el proceso, desde el tamizaje hasta el tratamiento, debiera contar con personal entrenado y con procedimientos estandarizados. En definitiva, se requiere organizar un Programa de detección, diagnóstico y tratamiento de la DPP que coloque a la mujer en el centro de éste, que incluya las recomendaciones de la Guía Clínica del MINSAL para el Tratamiento de Personas con Depresión, del Manual de Atención Personalizada en el Proceso Reproductivo, y del Manual para el apoyo y seguimiento del desarrollo psicosocial de los niños y niñas de 0 a 6 años, organizándolas en un conjunto de procedimientos. Se trata de generar una red integral en torno al programa con equipos identificados con él que se puedan reunir periódicamente para intercambiar experiencias de mejoría de la calidad de la atención. 128 Este programa debe ser evaluado periódicamente para medir su grado de cumplimiento, las barreras de implementación, y el efecto que tiene en las usuarias. Debe ser apoyado en su ejecución por un programa de entrenamiento del equipo de salud en competencias acordes con las exigencias del programa. El entrenamiento debe ser local, ir acompañado de ejercicios para detectar las barreras de implementación y debe mantenerse en el tiempo con un programa de supervisión que tiene como objetivo acompañar al equipo y resolver casos complejos. La supervisión puede ser similar a la implementada en salud mental y que se conoce con el nombre de consultoría psiquiátrica, la que se puede realizar en línea cuando las distancias sean importantes o no existan especialistas disponibles. Si se implementa un programa específico para DPP, éste debe ser evaluado una vez que se haya puesto en marcha en forma similar a como se hizo con el Programa para la Detección, Diagnóstico y Tratamiento de la Depresión en Atención Primaria. Esta evaluación permitiría medir la efectividad del programa, la relación costo-efectividad e identificar las barreras que aún persistan. Si bien la revisión bibliográfica llevada a cabo señala que existe una controversia acerca de la efectividad de los programas de tamizaje para la detección de la DPP, el grupo de expertos considera que, dada su elevada frecuencia y riesgos para la salud mental de la madre y el niño, es preferible mantener el sistema de tamizaje, mejorando la precisión diagnóstica, la derivación y motivación a tratamiento y la adherencia posterior a éste. 129 REFERENCIAS 1. Ministerio Servicio Nacional de la Mujer. Salud Mental en el Gran Santiago, 2002. 2. Rojas G, Araya R, Lewis G. Comparing sex inequalities in common affective disorders among countries: Great Britain and Chile. Soc Sci Med 2005; 60 (8): 1693-703. 3. Patel V, Araya R, Ludemir A, Todd C, Lima M. Women, poverty and common mental disorders in four restructuring societies. Soc Sci Med 1999; 49: 1461-71. 4. Araya R, Rojas G, Fritsch R, Acuña J, Lewis G. 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ANEXO 1 Flujograma Nº1 Reclutamiento a mujeres en control de niño sano del 2º y 6º mes (N = 305) Primera entrevista estructurada (BASAL) Antecedentes sociodemográficos, ginecoobstétricos, MINI, EPDS, SF36, proceso de tamizaje (N = 305) Estudio cuantitativo DPP – DPP + (N = 242) (N = 63) Estudio Etnográfico (cualitativo) 3 meses + Auditoría Administrativa* Segunda entrevista (SEGUIMIENTO) EPDS, SF-36, proceso de tamizaje, uso de servicios (N = 6 centros) (N = 56) Con tratamiento Sin tratamiento (N = 13)** (N = 45)** Entrevista en profundidad a 18 usuarias con y sin tratamiento Entrevista en profundidad a 20 profesionales o funcionarios de los centros Estudio basado en la teoría fundamentada (cualitativo) * Aplicación de pauta estandarizada y Revisión de fichas de mujeres con DPP ** Datos extraídos de la revisión de 58 fichas clínicas con registro en los consultorios ANEXO 2 CONSENTIMIENTO INFORMADO PACIENTES COHORTE Proyecto: Análisis de la situación de uso de servicios y acceso a tratamiento de la depresión post parto en Centros APS de la Región Metropolitana Soy la Dra. María Graciela Rojas Castillo, investigadora del Hospital Clínico de la Universidad de Chile. Estamos realizando un estudio en consultorios de atención primaria en Santiago y queremos invitarle a participar como paciente. A continuación le explicaremos en qué consiste. Responderemos todas las preguntas que tenga. No es necesario que se decida en este momento. Puede pensarlo y consultarlo con otras personas si desea. Luego que yo le entregue información sobre este estudio usted puede decidir si participa o no. Hemos notado que algunas ocasiones las mujeres que han tenido un hijo se sienten mal emocionalmente. Algunas de ellas reciben ayuda por parte de los profesionales de los consultorios y otras no. Queremos saber qué cosas influyen en que reciban esta ayuda para poder entregar esta información al Ministerio de Salud y así poder mejorar el servicio que brindan los consultorios. Este estudio consistirá en que las personas que se atienden nos contesten unas preguntas acerca de cómo se han estado sintiendo, además de alguna otra información sobre su guagua y el trabajo que le significa esto. Después de 3 meses la llamaremos por teléfono para saber cómo se ha seguido sintiendo Sólo en la primera entrevista necesitamos que llene los cuestionarios personalmente, después de que la hayan atendido. Esto le tomará aproximadamente 45 minutos. La segunda entrevista será telefónica y la llamada no representará ningún costo para usted. La participación suya en este estudio solo contempla que le hagamos preguntas habituales sobre usted y su salud. Toda la información que obtengamos en esta investigación será de uso exclusivo de los investigadores responsables del estudio lo que garantiza la confidencialidad de la información. Se me ha dicho y entiendo que Mi participación en este estudio es voluntaria. Si yo decido NO participar o retirarme luego de haber aceptado participar, NO tendré ningún inconveniente y me aseguran que seguiré recibiendo el tratamiento habitual. Se me ha dicho y entiendo que en este momento y en cualquier momento, puedo efectuar todas las preguntas que estime conveniente. Además se me ha dicho y asegurado que TODA la información acerca de mí son confidenciales y solo puede ser consultada por el equipo de investigación, el equipo de salud tratante y por el Comité de ética de investigación en seres humanos de la Facultad de Medicina de la Universidad de Chile. De lo leído anteriormente Yo entiendo y acepto que si Yo acepto participar en este estudio, seré evaluada tres veces. La primera evaluación será inmediatamente después que yo firme el consentimiento informado y luego a los 3 y a los 6 meses vía telefónica. Además Yo entiendo y acepto que, los investigadores responsables me contacten telefónicamente a los 3 y 6 meses luego de la primera entrevista. Yo entiendo y acepto que los profesionales de la Universidad de Chile accedan a una base de datos para saber la evolución de mi depresión. Nombre Paciente o Cuidador: Nombre persona que toma el CI: Teléfono de Contacto Firma persona que toma el CI: : Firma Paciente o Cuidador: Nombre Ministro de Fe o Delegado: Firma Ministro de Fe o Delegado: En caso de algún problema duda o consulta contactar a la Dra. Graciela Rojas al Teléfono 02-9788601 investigadora responsable. CONSENTIMIENTO INFORMADO EQUIPO DE SALUD ATENCION PRIMARIA ESTUDIO CUALITATIVO Proyecto: Análisis de la situación de uso de servicios y acceso a tratamiento de la depresión post parto en Centros APS de la Región Metropolitana Soy la Dra. María Graciela Rojas Castillo, investigadora del Hospital Clínico de la Universidad de Chile. Estamos realizando un estudio en consultorios de atención primaria en Santiago y queremos invitarle a participar como miembro del Equipo de APS. A continuación le explicaremos en qué consiste. Responderemos todas las preguntas que tenga. No es necesario que se decida en este momento. Puede pensarlo y consultarlo con otras personas si desea. Luego que yo le entregue información sobre este estudio usted puede decidir si participa o no. Hemos notado que algunas veces las mujeres que han tenido un hijo pueden presentar Depresión Post Parto. En ocasiones, algunas de ellas reciben ayuda por parte de los profesionales de los consultorios y otras no. Queremos saber qué cosas influyen en que reciban esta ayuda para poder entregar esta información al Ministerio de Salud y así poder mejorar el servicio que brindan los consultorios. Este estudio consistirá en que a miembros del equipo de salud del consultorio de atención primaria de salud (APS) se les realizará una entrevista que será grabada. Esta entrevista tiene como objetivo explorar e indagar percepciones, opiniones y otros aspectos que puedan incidir en la entrega de servicios para determinar posibles barreras de acceso de las personas a la atención de salud. Su participación en este estudio solo contempla que le hagamos una entrevista. Y usted tiene el derecho tanto de participar o no, o bien retirarse en cualquier momento sin que ello implique sanciones por parte de las autoridades del lugar donde usted trabaja. Al participar en esta investigación, usted debería estar dispuesto/a a acceder a una entrevista realizada por un profesional capacitado del equipo de investigación quien grabará todo lo que se converse. Esta entrevista debería durar entre 45 y 60 minutos. De todos modos usted puede dar por terminada la entrevista en el momento en que usted quiera. Toda la información que obtengamos en esta investigación será de uso exclusivo de los investigadores responsables del estudio lo que garantiza la confidencialidad de la información. Se me ha dicho y entiendo que Mi participación en este estudio es voluntaria. Si yo decido NO participar o retirarme luego de haber aceptado participar, NO tendré ningún inconveniente y me aseguran que no habrá sanciones por parte de las autoridades del establecimiento donde yo trabajo. Se me ha dicho y entiendo que en este momento y en cualquier momento, puedo efectuar todas las preguntas que estime conveniente. Además se me ha dicho y asegurado que TODA la información acerca de mí son confidenciales y solo puede ser consultada por el equipo de investigación, el equipo de salud tratante y por el Comité de ética de investigación en seres humanos de la Facultad de Medicina de la Universidad de Chile. De lo leído anteriormente Yo entiendo y acepto que si Yo acepto participar en este estudio, seré entrevistada y que esta entrevista será grabada. Yo entiendo que puedo y tengo el derecho de terminar la entrevista en el momento en que yo lo estime conveniente. Yo entiendo y acepto que los profesionales de la Universidad de Chile accedan a una base de datos para saber la evolución de mi depresión. Nombre participante Equipo de Salud Nombre persona que toma el CI: Teléfono de Contacto: Firma persona que toma el CI: Nombre Ministro de Fe o Delegado: Firma Ministro de Fe o Delegado: En caso de algún problema duda o consulta contactar a la Dra. Graciela Rojas al Teléfono 02-9788601 investigadora responsable. CONSENTIMIENTO INFORMADO PACIENTES ESTUDIO CUALITATIVO Proyecto: Análisis de la situación de uso de servicios y acceso a tratamiento de la depresión post parto en Centros APS de la Región Metropolitana Soy la Dra. Maria Graciela Rojas Castillo, investigadora del Hospital Clínico de la Universidad de Chile. Estamos realizando un estudio en consultorios de atención primaria en Santiago y queremos invitarle a participar como paciente. A continuación le explicaremos en qué consiste. Responderemos todas las preguntas que tenga. No es necesario que se decida en este momento. Puede pensarlo y consultarlo con otras personas si desea. Luego que yo le entregue información sobre este estudio usted puede decidir si participa o no. Hemos notado que algunas veces las mujeres que han tenido un hijo en el último tiempo se sienten mal emocionalmente. Algunas de ellas reciben ayuda por parte de los profesionales de los consultorios y otras no. Queremos saber qué cosas influyen en que reciban esta ayuda para poder entregar esta información al Ministerio de Salud y así poder mejorar el servicio que brindan los consultorios. Este estudio consistirá en que las mujeres que se atienden en el consultorio de atención primaria de salud (APS) se le realizará una entrevista a mujeres con diagnóstico de Depresión Post Parto (DPP), la cual será grabada y que tiene como objetivo explorar e indagar percepciones, opiniones y otros aspectos de la vida de mujeres con DPP que puedan incidir en la decisión del acceso a los servicios y para determinar posibles barreras de acceso a la atención de salud. Ud. No correrá ningún tipo de riesgo al participar en este estudio pues solo contempla que le una entrevista. Al participar en esta investigación, usted debería estar dispuesta a acceder a una entrevista realizada por un profesional capacitado del equipo de investigación quien grabará todo lo que conversemos. Esta entrevista debería durar entre 45 y 60 minutos. De todos modos usted puede dar por terminada la entrevista en el momento en que usted quiera. Toda la información que obtengamos en esta investigación será de uso exclusivo de los investigadores responsables del estudio lo que garantiza la confidencialidad de la información. Se me ha dicho y entiendo que Mi participación en este estudio es voluntaria. Si yo decido NO participar o retirarme luego de haber aceptado participar, NO tendré ningún inconveniente y me aseguran que seguiré recibiendo el tratamiento habitual. Se me ha dicho y entiendo que en este momento y en cualquier momento, puedo efectuar todas las preguntas que estime conveniente. Además se me ha dicho y asegurado que TODA la información acerca de mí son confidenciales y solo puede ser consultada por el equipo de investigación, el equipo de salud tratante y por el Comité de ética de investigación en seres humanos de la Facultad de Medicina de la Universidad de Chile. De lo leído anteriormente Yo entiendo y acepto que si Yo acepto participar en este estudio, seré entrevistada y que esta entrevista será grabada. Yo entiendo que puedo y tengo el derecho de terminar la entrevista en el momento en que yo lo estime conveniente. Yo entiendo y acepto que los profesionales de la Universidad de Chile accedan a una base de datos para saber la evolución de mi depresión. Nombre Paciente o Cuidador: Nombre persona que toma el CI: Teléfono de Contacto Firma persona que toma el CI: : Firma Paciente o Cuidador: Nombre Ministro de Fe o Delegado: Firma Ministro de Fe o Delegado: En caso de algún problema duda o consulta contactar a la Dra. Graciela Rojas al Teléfono 02-9788601 investigadora responsable. ANEXO 3 EDAD FECHA DE PARTO FECHA DE NACIMIENTO LUGAR DEL PARTO ESTADO CIVIL TIPO DE PARTO ESCOLARIDAD SEMANAS DE EMBARAZO AL MOMENTO DEL PARTO OCUPACIÓN ACTUAL PRINCIPAL DÍAS DE HOSPITALIZACIÓN POR EL PARTO OCUPACIÓN ACTUAL SECUNDARIA EMBARAZO PLANIFICADO OCUP. PRINCIPAL PREVIA AL EMBARAZO CUIDA SOLA AL BEBÉ OCUP. SECUNDARIA PREVIA AL EMBARAZO AYUDA EN EL CUIDADO DEL BEBÉ VIVE EN EL MISMO HOGAR CON AYUDA EN EL CUIDADO DEL BEBÉ: OTROS NÚMERO DE HIJOS VIVOS PECHO EXCLUSIVO NÚMERO DE EMBARAZOS EDAD DE TÉRMINO DEL PECHO EXCLUSIVO: MESES ALIMENTACIÓN ACTUAL MINI A. EPISODIO DEPRESIVO MAYOR A1 ¿En las últimas 2 semanas, se ha sentido deprimido o decaído la mayor parte del día, casi todos los días? A2 ¿En las últimas 2 semanas, ha perdido el interés en la mayoría de las cosas o ha disfrutado menos de las cosas que usualmente le agradaban? A3 En las últimas 2 semanas, cuando se sentía deprimida o sin interés en las cosas: a ¿Disminuyó o aumentó su apetito casi todos los días? ¿Perdió o ganó peso sin intentarlo (p. ej., variaciones en el último mes de ± 5% de su peso corporal ó ± 3,5 kg,para una persona de 70 kg)? b ¿Tenía dificultad para dormir casi todas las noches (dificultad para quedarse dormida,se despertaba a media noche, se despertaba temprano en la mañana) o dormía excesivamente? c ¿Casi todos los días, hablaba o se movía usted más lento de lo usual, o estaba inquieta o tenía dificultades para permanecer tranquila? d ¿Casi todos los días, se sentía la mayor parte del tiempo fatigada o sin energía? e ¿Casi todos los días, se sentía culpable o inútil? f ¿Casi todos los días, tenía dificultad para concentrarse o tomar decisiones? g ¿En varias ocasiones, deseó hacerse daño, se sintió suicida, o deseó estar muerta? DIAGNÓSTICOS PREVIOS DE DEPRESIÓN TRATAMIENTOS PREVIOS DE DEPRESIÓN EPDS Como Usted hace poco tuvo un bebé nos gustaría saber como se ha estado sintiendo. Por favor digame la respuesta que más se acerca a cómo se ha sentido en los últimos 7 días. 1. He sido capaz de reírme y ver el lado divertido de las cosas. 2. He disfrutado mirar hacia delante. 3. Cuando las cosas han salido mal me he culpado a mí misma innecesariamente. 4. He estado nerviosa o inquieta sin tener motivo. 5. He sentido miedo o he estado asustadiza sin tener motivo. 6. Las cosas me han estado abrumando. 7. Me he sentido tan desdichada que he tenido dificultades para dormir. 8. Me he sentido triste o desgraciada. 9. Me he sentido tan desdichada que he estado llorando. 10. Se me ha ocurrido la idea de hacerme daño. ¿Le hicieron estas preguntas en el consultorio? ¿quién se las hizo? ¿Le dijeron el resultado? ¿Le dieron alguna indicación? ¿Qué indicación le dieron? ¿Las cumplió? ¿Qué dificultades tuvo para cumplirlas? ESTADO DE SALUD CUESTIONARIO SF-36 v.2 TM ########################################################################### 1.- En general, diría Ud. que su Salud es: 2.- Comparando su Salud con la de un año atrás, Como diría Ud. que en general, está su Salud ahora? 3.- Las siguientes actividades son las que haría Ud. en un día normal. ¿ Su estado de Salud actual lo limita para realizar estas actividades? Si es así. Cuanto lo limita? Marque el círculo que corresponda. a) Esfuerzo intensos; correr, levantar objetos pesados, o participación en deportes que requieren gran esfuerzo. b) Esfuerzos moderados; mover una mesa, barrer,usar la aspiradora, caminar más de 1 hora c) Levantar o acarrear bolsa de las compras d) Subir varios pisos por las escaleras e) Subir un solo piso por la escalera. f) Agacharse, arrodillarse o inclinarse. g) Caminar más de 10 cuadras (1 Km). h) Caminar varias cuadras. i) caminar una sola cuadra. j) Bañarse o vestirse. 4.- Durante el último mes ¿ Ha tenido Ud. alguno de los siguientes problemas en su trabajo o en el desempeño de sus actividades diarias a causa de su salud física? Redujo la cantidad de tiempo dedicada a su trabajo u otra actividad Hizo menos de lo que le hubiera gustado hacer. Estuvo limitado en su trabajo u otra actividad. Tuvo dificultad para realizar su trabajo u otra actividad. 5.-Durante el último mes ¿ Ha tenido Ud. alguno de estos problemas en su trabajo o en el desempeño de sus actividades diarias como resultado de problemas emocionales (sentirse deprimido o con ansiedad) ? Ha reducido el tiempo dedicado su trabajo u otra actividad. Ha logrado hacer menos de lo que hubiera querido. Hizo su trabajo u otra actividad con menos cuidado que el de siempre. 6.- Durante el último mes, ¿ En que medida su salud física o sus problemas emocionales han dificultado sus actividades sociales normales con la familia, amigos o su grupo social? 7.-¿ Tuvo dolor en alguna parte del cuerpo en el último mes? 8.- Durante el último mes ¿ Hasta que punto el dolor ha interferido con sus tareas normales (incluido el trabajo dentro y fuera de la casa) ? 9.- Las siguientes preguntas se refieren a como se ha sentido Ud. durante el último mes. Responda todas las preguntas con la respuesta que mejor indique su estado de ánimo. Cuanto tiempo durante el último mes: Se sintió muy animoso? Estuvo muy nervioso? Estuvo muy decaído que nada lo anima? Se sintió tranquilo y calmado? Se sintió con mucha energía? Se sintió desanimado y triste? Se sintió agotado? Se ha sentido una persona feliz? Se sintió cansado? 10.- Durante el último mes ¿Cuánto de su tiempo su salud física o problemas emocionales han dificultado sus actividades sociales, como por ejemplo; visitar amigos o familiares. 11.- Para Ud. Que tan cierto o falso son estas afirmaciones respecto a su Salud? Me enfermo con más facilidad que otras personas. Estoy tan saludable como cualquiera persona. Creo que mi salud va a empeorar. Mi salud es excelente. EVALUACIÓN DE ESTÁNDARES PARA EL TAMIZAJE DE DPP EN APS Nombre del centro APS ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..Fecha………………………………………… Nombre de los evaluadores …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Estándares 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. A las mujeres puérperas se les administra el EPDS a los dos meses posteriores al parto A las mujeres puérperas se les administra el EPDS a los seis meses posteriores al parto Si el EPDS es positivo ,las mujeres son informadas de este resultado Si el EPDS es positivo ,el pediatra es informado de este resultado Si el EPDS es positivo ,la matrona es informada de este resultado Si el EPDS es positivo , las mujeres son derivadas a una entrevista con un-a médico-a quién evaluará si está deprimida Si el EPDS es positivo , las mujeres son derivadas a una entrevista con un psicólogo-a quién evaluará si está deprimida Si el EPDS es positivo , las mujeres reciben psi coeducación Si el EPDS es positivo , las mujeres son recitadas para una segunda evaluación con el instrumento El equipo de programa de depresión es informado de los resultados del EPDS Observaciones Nivel de cumplimiento Nada Escaso Parcial Total