PRESENTACION DE CASO CLINICO CURSO BIMENSUAL DE RESIDENTES DE CARDIOLOGIA – SETIEMBRE 2013 MR3 ARTURO LAMAS NIZAMA – HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS PRESENTACION DE CASO CLINICO CIV POST INFARTO – A PROPOSITO DE UN CASO, HNERM 2013. MR3 ARTURO LAMAS NIZAMA – HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS CASO CLINICO PACIENTE MUJER DE 62 AÑOS, NATURAL DE CHINCHA: ANTECEDENTES HTA+. DLP+. ARTRITIS REUMATOIDE (DESDE HACE 14ª). NIEGA DMII, TABACO, IMA PREVIO. NO ANTECEDENTE DE ANGOR O DISNEA PREVIOS. ARRITMIA VENTRICULAR? (HACE 14ª). MH: PREDNISONA 10MG QD, ATENOLOL 50MG QD, CLOROQUINA 1TB QD, IBUPROFENO 400MG QD. RAM: NIEGA CASO CLINICO ANAMNESIS: TE: 72 horas. 7/6/13 19:00 HORAS, INICIA CON DT OPRESIVO IRRADIADO A MSI + SNV. ACUDE A ESSALUD CHINCHA, CURSO CON EPISODIOS RECURRENTES QUE CEDIERON CON MEDICACIÓN, PRIMER EKG DEL 08/06/13, 00:28 HRS. 11/6/13 01:00HRS, PRESENTA NUEVAMENTE EPISODIO DE DOLOR RETROESTERNAL EVA 4/10, POR LO CUAL ES REFERIDA A LAS 16:00HRS CON DX IMA ANTERIOR. 11/6/13 20:57HRS, INGRESO A EMG HNERM NO DT, PERO CURSA CON TAQUICARDIA. CASO CLINICO ANAMNESIS: EN EMERGENCIA HNERM SE LE ENCUENTRA CON PA: 128/78MMHG, FC: 110, FR: 16, SATO2: 95%, FIO2: 0.21. EKG: RS, STE II, III, AVF, V1 – V5. EKG2: RS, rS V1-V2, QS V3 – V4, Qr II – III – AVF. DESPUES DE HALLAZGOS DE EXAMEN FISICO, INGRESA A SALA DE HEMODINAMICA PARA REALIZAR CATETERISMO CARDIACO + COLOCACION DE BCIAO. CASO CLINICO EXAMEN FISICO: REG, REH, LOTEP, IY (-). PA: 130/80MMHG FR: 22X’ TYP: MV DISMINUIDO EN BASES, CRÉPITOS ESCASOS EN FC: 118X’ SO2: 97% (FIO 0:21%) BASES. CV: RCR SS III/VI RUDO PARAESTERNAL IZQUIERDO. RESTO NO CONTRIBUTORIO. EKG EKG EKG EKG RX DE TÓRAX CASO CLINICO DIAGNOSTICOS: IMA Q APICAL KKII (96 HRS DE EVOLUCION). CIV APICAL POST INFARTO. ARTRITIS REUMATOIDEA (ANTECEDENTE). CASO CLINICO ECOCARDIOGRAMA: SIV: 16MM VEL E: 91 CM/SEG VID: 41 MM VEL A: 117 CM/SEG VIS: 28 MM TDE: 263 M/SEG PPVI: 13 RAIZ DE AORTA: 35 MM FE: 48% (SIMPSON). VD – AD: 22 MMHG PSAP: 32MMHG CASO CLINICO ECOCARDIOGRAMA: CONCLUSIONES: 11/6: FE 45%, ACINESIA APICAL, CIV SHUNT IZQ A DER X ROTURA. 16/06: FE 48%, DD I, HIPOCINESIA MEDIAL SEPTAL ANTERIOR, ANTERIOR E INFERIOR, ACINESIA LATERAL APICAL, ANTERIOR APICAL, REGION SEPTAL POSTERIOR E INFERIOR APICALES ANEURISMATICAS. CIV AMPLIO MEDIO APICAL CON SHUNT IZQ A DER DE 20MM, GC 2,8L/MIN, IC 1,9L/M2. CASO CLINICO ECOCARDIOGRAMA: CONCLUSIONES: 21/6: FE 48%, CIV AMPLIO 24MM EN DIÁSTOLE A NIVEL MEDIO APICAL DE SIV. 24/6: FE 45% DD I, ACINESIA ANTERIOR E HIPOCINESIA SEPTAL, DEFECTO SEPTAL CORREGIDO. ECOCARDIOGRAMA ECOCARDIOGRAMA ECOCARDIOGRAMA ECOCARDIOGRAMA ECOCARDIOGRAMA ECOCARDIOGRAMA ECOCARDIOGRAMA ECOCARDIOGRAMA ECOCARDIOGRAMA ECOCARDIOGRAMA ECOCARDIOGRAMA IMA APICAL CON ROTURA DE SEPTUM VENTRICULAR IMA APICAL CON ROTURA DE SEPTUM VENTRICULAR EXAMENES DE LABORATORIO 12/06/13 13/06/2013 15/06/2013 21/06/2013 HEMOGLOBINA 9.70 10.5 10.4 10.2 LEUCOCITOS 12880 9250 8010 10 330 ABASTONADOS 3% 0% 0% 4% PLAQUETAS 269 000 242 000 225 000 376 000 CREATININA 0.92 0.74 0.73 0.78 UREA 29 62 56 61 EXAMENES DE LABORATORIO 11/06/13 13/06/2013 15/06/2013 CPK - MB 102 8.40 4.30 TNT 1.56 2.01 1.30 COLESTEROL 288 HDL - C 73 TRIGLICERIDOS 204 LDL – C 189 PCR 1.97 MG/DL CATETERISMO CARDIACO Y COLOCACION DE BALON INTRAAORTICO CATETERISMO CARDIACO Y COLOCACION DE BALON INTRAAORTICO CATETERISMO CARDIACO Y COLOCACION DE BALON INTRAAORTICO CATETERISMO CARDIACO Y COLOCACION DE BALON INTRAAORTICO CATETERISMO CARDIACO Y COLOCACION DE BALON INTRAAORTICO CATETERISMO CARDIACO Y COLOCACION DE BALON INTRAAORTICO CATETERISMO CARDIACO Y COLOCACION DE BALON INTRAAORTICO CATETERISMO CARDIACO Y COLOCACION DE BALON INTRAAORTICO CALCULOS HEMODINAMICOS 12/06/13 13/06/13 14/06/13 21/06/13 AD 9 8 4 14 PCP 10 10 12 26 PAPM 22 24 18 36 PAS MEDIA 76 80 80 80 GC 2.56 2.4 3.33 4.2 IC 1.85 1.7 2.22 2.7 RVS 2144 2400 1849 1352 RVP 384 466 144 480 CALCULOS HEMODINAMICOS 12/06/13 13/06/13 14/06/13 21/06/13 SATO2AD 54 50 68.2 64 SATO2 VI 96 94.2 98.1 94 SATO2AP 82/81 73.7 85.9 81 HB 10.5 10.5 11 10.4 QP/QS 2.8 2.1 2.3 2.7 CASO CLINICO DIAGNOSTICOS: IMA Q APICAL KKII (96 HRS DE EVOLUCION). CIV APICAL POST INFARTO. TERAPEUTICA INICIAL 11/06/2013 NPO. NACL 0.9% 1000CC: 20CC/HR ENOXAPARINA 60MG SC C/ 12 HORAS. BCIAO 1:1. FUROSEMIDA 20MG 1 AMP EV C/12 HORAS. ASPIRINA 100MG 1 TB QD. ATORVASTATINA 10MG 4 TAB QD. OBJETIVOS DE TRATAMIENTO Mantener adecuado gasto cardiaco indexado. PCP: menor de 18 mmHg. Presión arterial media entre 65 – 80mmHg. Diuresis > 0.5 ml/kg/ hora. Lactato sérico < 2 mmol/L. SatO2 > 94%. EVOLUCION PACIENTE INGRESA A UCICOR POST CATETERISMO CON PA: 120/57, FC: 87, FR: 20X MINUTO, SATO2: 96%, FIO2: 0.21, NO CREPITOS, TOLERANDO DECUBITO. DENTRO DE SUS EXAMENES DE RUTINA SE ENCONTRO EXAMEN DE ORINA PATOLOGICO (E COLI SENSIBLE A CEFTRIAXONA, 13/06/2013), CON SINTOMAS URINARIOS BAJOS, FEBRICULA, POR LO CUAL SE INICIO CEFTRIAXONA 2GR EV CADA 24 HORAS. EVOLUCION LA PACIENTE SE MANTUVO SIN SIGNOS CLINICOS DE CONGESTION PULMONAR, MANTENIENDO DIURESIS ADECUADA, ADEMÁS NO PRESENTÓ DOLOR TORACICO. EL DIA 21/06/2013 CURSA CON SIGNOS DE CONGESTION PULMONAR, PA: 110/50, FC: 78, FR: 21, IY+, CUADRO QUE RESPONDE A TERAPIA CON DIURETICOS EV. DEBIDO A FALTA DE INSUMOS PARA REALIZAR CIRUGIA DE CIERRE DE CIV + BY PASS AO – CO A DA A LA BREVEDAD SE CONTINUO CON MANEJO MEDICO HASTA EL DIA 22/06/2013, DIA EN QUE LA PACIENTE INGRESO A SOP. TERAPEUTICA 21/06/2013 ASPIRINA 100MG 1TB C/ 24 HORAS. ENALAPRIL 20MG ½ TAB BID. ENOXAPARINA 60MG SC C/12 HORAS. FUROSEMIDA 20MG 1 AMP C/ 8 HORAS. ATORVASTATINA 10MG 4 TAB C/ 24 HORAS BISOPROLOL 5MG ½ TAB DIA. BCIAO 3:1 REPORTE OPERATORIO (22/06/13) DX PRE - QX: ROTURA DE SIV APICAL POST IMA + ECOC QX: REPARACIÓN DE ROTURA DE SIV C/PPB + BPAC AO-DA C/VSAF C/ CEC. TCEC: 2H13M TC. AO: 2H6M TQX: 3H HALLAZGOS: • DEFECTO SEPTAL POST IMA DE APROX 2X2CM APICAL. • ÁREA NECRÓTICA DE 4X3CM APICAL, PARED LIBRE DELGADA COMPLICACIONES: • NINGUNA, SALE DE BOMBA CON LATIDO ESPONTÁNEO Y APOYO DE DOBUTAMINA. EVOLUCION POST CIRUGIA AUN EN VM, SE RETIRA APOYO CON BCIAO EL DIA 22/06/13 A LAS 22:00HRS, MANTENIENDO ADECUADA PAM. DESTETADA DE VM EL DIA 24/06/2013, CON MODO CPAP DESDE EL DIA PREVIO, CURSA CON LEVE CONGESTION PULMONAR, ES TRANSFERIDA A UCICOR EL DIA 25/06/2013, CON EVOLUCION FAVORABLE, HASTA EL DIA DE ALTA 01/07/2013. ECO CONTROL: FE: 45%, NO DEFECTO RESIDUAL (CIV). EXAMENES DE LABORATORIO 22/06/13 23/06/2013 25/06/2013 26/06/2013 HEMOGLOBINA 10.80 12.1 11.4 13.8 LEUCOCITOS 13552 9410 15770 11770 ABASTONADOS 18% 6% 4% 4% PLAQUETAS 151 000 159 000 174 000 189 000 CREATININA 0.69 0.85 0.71 0.63 UREA 49 67 60 49 EXAMENES DE LABORATORIO 22/06/13 25/06/2013 26/06/2013 CPK - MB 26.70 3.40 3.30 TNT 0.571 0.293 0.260 TERAPEUTICA 01/07/2013 ASPIRINA 100MG 1 TAB VO C/ 24 HORAS. ATORVASTATINA 40MG 1 TAB QD. IRBESARTAN 150MG 1 TAB BID. AMLODIPINO 10MG ½ TAB DIA. FUROSEMIDA 40MG ½ TAB DIA. ESPIRONOLACTONA 25MG 1 TAB DIA. BISOPROLOL 5MG 1 TAB DIA. CONTROL POST QX CONTROL POST QX CONTROL POST QX CONTROL POST QX CONTROL POST QX CONTROL POST QX CIV POST INFARTO CONCLUSIONES LOS CUADROS DE CIV POST INFARTO DEBEN SOSPECHARSE TRAS INFARTOS ANTERIORES O INFERIO POSTERIORES (Y/O LATERALES) CON O SIN EVIDENCIA DE COMPROMISO HEMODINAMICO Y LA PRESENCIA DE UN SOPLO SISTOLICO RUDO PARAESTERNAL. TRAS ESTA PRESENTACIÓN, LA REALIZACION DE UNA ECOCARDIOGRAFIA DE FORMA URGENTE ES MANDATORIA. CONCLUSIONES EL TRATAMIENTO QUIRURGICO DE UN CIV POST INFARTO DEBE REALIZARSE DE MANERA URGENTE, A PESAR DEL ALTO RIESGO QUIRURGICO, DEBIDO A LA POSIBILIDAD LATENTE DE PROGRESIÓN DEL DEFECTO Y MAYOR DETERIORO HEMODINAMICO DEL PACIENTE. CONCLUSIONES EL TRATAMIENTO PERCUTÁNEO DEL CIV POST INFARTO SE MANTIENE AUN COMO ALTERNATIVA AL TRATAMIENTO QUIRURGICO INICIAL, CON MEJORES RESULTADOS EN AQUELLOS PACIENTES SIN SHOCK CARDIOGENICO. DEBERA AUN ESTABLECERSE SU PAPEL EN EL CIERRE PRIMARIO DE CIV, CIERRE DE DEFECTOS RESIDUALES POST QX Y COMO PUENTE A TRATAMIENTO QUIRURGICO DEFINITIVO. MUCHAS GRACIAS