PHA`S EMPOWERED PATIENT

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INFORMACIÓN MÉDICA
cada
3
meses .
Actualizada el:
Información Crítica
/
/
ESTA PERSONA PADECE DE HIPERTENSIÓN PULMONAR.
NO cambie los medicamentos sin hablar con la especialista de HP de este paciente.
INFORMACIÓN PARA LOS PARAMÉDICOS:
PERFIL DEL PACIENTE
Correo
electrónico
móvil
Nombre
Tel.
ALLERGIAS
INFORMACIÓN PARA LAS EMERGENCIAS
EMERGENCIA:
(ej. (9-1-1)
Médico especializado en HP
HOSPITAL
FARMACÍA
MÉDICO PRIMARIO
HOSPITAL
CONTACTO DE EMERGENCIA
Número de teléfono de los paramédicos (directo):
Tel. (Médico):
Tel. (Hospital):
Tel. (Farmacía)
Tel. (Médico)
Tel. (Hospital)
Tel. (Contacto)
PROBLEMAS DE SALUD
Hipertensión Arterial Pulmonar
Condición de Salud:
Condición:
Fecha de diagnóstico (dx):
Fecha dx:
Fecha dx:
Condición:
Condición:
Condición:
Fecha dx:
Fecha dx:
Fecha dx:
MEDICAMENTOS
Receta (Rx):
Rx:
Rx:
Dosis (ej. mg)/Veces al día:
Dosis/Veces al día:
Dosis/Veces al día:
Rx:
Rx:
Rx:
Dosis/Veces al día:
Dosis/Veces al día:
Dosis/Veces al día:
CIRUGÍAS
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DOCUMENTOS IMPORTANTES
A ctualice
ONLINE
TOOLKIT
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ONLINE
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LISTA PARA LAS EMERGENCIAS
Lista de contactos de emergencia
Nota de su médico especializado en HP dirigida a los paramédicos
Lista de recetas/prescripciones
Medicamentos
Suministros médicos (bombas, inhaladores, jeringas, agujas, pilas, válvulas, tubos,
almohadilla con alcohol, y otros artículos de higiene)
…… Termómetro
…… Tensiómetro
…… Móvil con su contacto de emergencia etiquetado
……
……
……
……
……
……
Mochila con:
…… Artículos de cuidado personal
…… Ropa cómoda
…… Pijamas
…… Zapatillas/zapatos cómodos
Otras cosas:
…… ________________________________________________
…… ________________________________________________
…… ________________________________________________
…… ________________________________________________
…… ________________________________________________
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Si usa una medicina subcutáneo o intravenoso:
…… Repuesto de bomba
…… Suministros para su sitio del catéter (guantes, máscaras, almohadillas con alcohol,
bata, apósitos, cinta adhesiva, etc.)
…… Suministros para ayudar con el dolor del sitio
…… Nevera portátil (si la necesita para su medicina)
…… Compresas de hielo (si las necesita para su medicina)
Si usa oxígeno:
…… Información del oxígeno
…… Repuestos de tanques de oxígeno
…… Regulador del oxígeno
…… Heramientas para el tanque de oxígeno
…… Carro para el oxígeno
…… Cánula nasal
…… Oxígeno líquido portátil
…… Concentrador portátil de oxígeno
…… Apparato de PPCVR y PPVR binivel
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DOCUMENTOS
DOCUMENTS
IMPORTANTES
Por favor hable con su médico, enfermera, y farmacólogo para asegurarse que tiene todo lo que necesitará en una emergencia.
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LISTA DE MEDICAMENTOS
DOSIS (Concentración)
NÚMERO
FRECUENCIA
PROFESSIONAL DE SALUD
Fecha en que
empezó
Fecha en que
terminó
Ejemplo: Amoxicillin
250 mg
1 pastilla
3 veces al día
Dr. Gomez
555-225-5565
3/5/2011
17/5/2011
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DOCUMENTOS
DOCUMENTS
IMPORTANTES
NOMBRE
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CONTACTOS MÉDICOS
Tipo de cuidado
Hipertensión Pulmonar
Nombre
Dirección
Teléfono
Fax
Correo electrónico
Hospital
Nombre del contacto
Dirección
Línea de Ayuda
Teléfono
Fax
Correo electrónico
Médico:
Enfermera:
Atención Primaria
Atención Especializada
Atención Especializada
Atención Especializada
Atención Especializada
OTROS CONTACTOS
Farmacia
Vendedor de oxígeno
Laboratorio
Equipo médico
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IMPORTANT
DOCUMENTOS
DOCUMENTS
IMPORTANTES
INFORMACIÓN DE CONTACTO DE SUS MÉDICOS
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INFORMACIÓN DE SEGURO MÉDICO
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DOCUMENTOS
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IMPORTANTES
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REGISTRO DE SÍNTOMAS
Dé seguimiento a sus síntomas con este registro. Tome nota de sus síntomas o cambios de peso entre citas con su médico. Puede usar este registro también para
dar seguimiento a lo que come, toma, y a su retención de liquidos (un problema por muchos pacientes que padecen de HP).
OJO: Si sube o baja de peso o sus síntomas empeoran inesperadamente, contacte a su médico immediatemente.
Día
/
/
Síntomas (hinchazón, falta de aire, etc.)
¿Cuánto le ha molestado estos síntomas?
¿Qué ha comido hoy?
¿Qué ha tomado hoy?
Peso
Lunes
Martes
Miércoles
Jueves
Viernes
Sábado
Domingo
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PREGUNTAS Y NOTAS
Semana:
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PREGUNTAS PARA SUS MÉDICOS
PARA LOS MÉDICOS QUE TIENE EN CONSIDERACIÓN PARA EL TRATAMIENTO DE HP
¿Hace cuánto trata pacientes con HP?
…… ¿Cuántos pacientes con HP trata actualmente?
…… ¿Tiene usted por lo menos una enfermera que trabaje con pacientes con medicación específica para HP?
…… ¿Solicita usted a todos los pacientes cateterismo de corazón derecho con prueba de vasodilatación para prescribir el tratamiento para HP (si está disponible en su país)?
…… ¿Qué tratamientos para la HP prescribe, y cuántos pacientes tienen prescrita prostaciclina intravenosa (si está disponible en su país)?
…… ¿Dirige estudios clínicos de medicación para HP?
…… ¿Ha remitido pacientes para trasplante de pulmón o pulmón-corazón (si está disponible en su país)?
…… ¿Ha remitido pacientes para tromboendartectomía pulmonar (si está disponible en su país)?
…… ¿En qué reuniones académicas sobre HP ha participado en los últimos dos años?
……
¿Con qué frecuencia debo consultar?
…… ¿Con qué frecuencia necesito el cateterismo de corazón derecho?
…… ¿Cuáles son los efectos secundarios de la medicina?
…… (Si necesita una bomba de infusión intravenosa) ¿Qué debo hacer si tiene fuga o se sale?
…… ¿A quién debo contactar en el caso de una emergencia fuera del horario de atención?
…… ¿Qué cambios en el estilo de vida (nutrición, ejercicio, etc.) debo realizar?
……
ANTES DE EXÁMENES, PROCEDIMIENTOS, Y CAMBIOS EN SU TRATAMIENTO
¿Qué es este exámen, procedimiento, o medicamento?
…… ¿Por qué lo necesito?
…… Por favor expliqueme qué va a pasar en el exámen/procedimiento.
…… ¿Cómo cambiaría mi tratamiento por los resultados de este exámen?
…… ¿Cuántas veces necesitaré hacer el exámen?
…… ¿Cuáles son los efectos secundarios?
……
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PREGUNTAS Y NOTAS
EN SU PRIMERA CITA
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OTRAS PREGUNTAS
ESTA SECCIÓN ES PARA LAS PREGUNTAS QUE TIENE ENTRE CITAS. DEJAMOS ESTE ESPACIO ADICIONAL PARA APUNTAR LAS RESPUESTAS DE LOS MÉDICOS.
Pregunta: _______________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Pregunta: _______________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Respuesta: ______________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Pregunta: _______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Respuesta: ______________________________________________________________________________
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CUÁNDO TIENE DUDAS, CONTACTE A SU MÉDICO IMMEDIATEMENTE.
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PREGUNTAS Y NOTAS
Respuesta: ______________________________________________________________________________
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PREPARÁNDOSE PARA SU CITA CON EL MÉDICO
¿Hay preguntas que no fueron resueltas en la última cita?
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¿Cómo se ha sentido desde su última cita? ¿Qué síntomas y efectos secundarios ha experimentado desde su última cita?
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¿Hay otros eventos o cambios que quiera contar a su médico?
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PREGUNTAS Y NOTAS
¿Tiene nuevas preguntas?
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DESPUÉS DE LA CITA CON SU MÉDICO
LLENE ESTE REGISTRO DESPUÉS DE CADA CITA PARA ASEGURARSE QUE ENTIENDE LAS INSTRUCCIONES Y CAMBIOS A SU PLAN DE TRATAMIENTOS. COMPARTA CON SUS OTROS MÉDICOS.
Fecha: __________________________
Médico: __________________________
¿Hay cambios en su plan de tratamiento?  No  Sí (describa abajo)
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Otras notas importantes:
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Fecha de la próxima cita: ________________________________
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PREGUNTAS Y NOTAS
Razón de la cita:
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REGISTRO DE HISTORIA MÉDICO FAMILIAR
Nombre del paciente: _____________________________ Actualizada en:_________________________ Fecha de nacimiento: _____________________
Sexo: _______ Origen étnico: _____________________________
Ocupación: ______________________________________________________
Dirección: __________________________ Ciudad, Estado __________ Códico postal ____________ Número de teléfono: __________________________
Nombre del esposo ______________________ Fecha de nacimiento: ________________ Sexo: _______ Origen étnico: __________________________
Hermanos biológicos y sus hijos
Nombre del hermano
Fecha de Naciemiento Sexo
Salud
Hijos (edad y sexo)
__________
______
___________________________________
_________________________________________________
___________________
__________
______
___________________________________
_________________________________________________
___________________
__________
______
___________________________________
_________________________________________________
___________________
__________
______
___________________________________
_________________________________________________
Nombre de su madre biológica: _______________________________
Fecha y lugar de nacimiento: ________________________________
Origen étnico: _________________________
Salud/Problemas de salud: ______________________________________________________________________________________________
Si no está vivo, edad y causa del fallecimiento: ___________________________________________________________________________________
Hermanos de su madre y sus hijos:
Nombre del hermano
Fecha de nacimiento
Sexo
___________________
__________
______
___________________________________
_________________________________________________
___________________
__________
______
___________________________________
_________________________________________________
___________________
__________
______
___________________________________
_________________________________________________
___________________
__________
______
___________________________________
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Salud
Hijos (edad y sexo)
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EXPEDIENTES
___________________
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REGISTRO DE HISTORIA MÉDICA FAMILIAR II
Nombre de su abuelo materno: _______________________________
Fecha y lugar de nacimiento: ________________________________
Origen étnico: _________________________
Número de hermanos: _____
Número de hermanas:_____
Salud/Problemas de salud: ______________________________________________________________________________________________
Si no está vivo, edad y causa del fallecimiento: ___________________________________________________________________________________
Nombre de su abuela materna: _______________________________
Fecha y lugar de nacimiento: ________________________________
Origen étnico: _________________________
Número de hermanos: _____
Número de hermanas:_____
Salud/Problemas de salud: ______________________________________________________________________________________________
¿Hay otros problemas de salud en sus familiares maternos? ______________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________
Nombre de su padre biológico: _______________________________
Fecha y lugar de nacimiento: ________________________________
Origen étnico: _________________________
Salud/Problemas de salud: ______________________________________________________________________________________________
Si no está vivo, edad y causa del fallecimiento: ___________________________________________________________________________________
Los hermanos de su padre y sus hijos
Nombre del hermano
Fecha de nacimiento Sexo
Salud
Hijos (edad y sexo)
___________________
__________
______
___________________________________
_________________________________________________
___________________
__________
______
___________________________________
_________________________________________________
___________________
__________
______
___________________________________
_________________________________________________
___________________
__________
______
___________________________________
_________________________________________________
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EXPEDIENTES
Si no está viva, edad y causa del fallecimiento: _________________________________________________________________________________
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REGISTRO DE HISTORIA MÉDICA FAMILIAR III
Nombre de su abuelo paterno: _______________________________ Origen étnico: _________________________
Fecha y lugar de nacimiento: ________________________________
Númbero de hermanos: _____
Númbero de hermanas:_____
Salud/Problemas de salud: ______________________________________________________________________________________________
Si no está vivo, edad y causa del fallecimiento: ___________________________________________________________________________________
Nombre de su abuela paterna: _______________________________
Fecha y lugar de nacimiento: ________________________________
Origen étnico: _________________________
Número de hermanos: _____
Númbero de hermanas:_____
Salud/Problemas de salud: ______________________________________________________________________________________________
¿Hay otros problemas de salud en sus familiares paternos? ______________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
Otras notas: __________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________
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_________________________________________________________________________________________________________________
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EXPEDIENTES
Si no está viva, edad y causa del fallecimiento: _____________________________________________________________________________________
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REGISTRO DE HOSPITALIZACIONES Y PROCEDIMIENTOS
Fecha(s)
Hospital
Médico
Procedimiento/Razón
Notas
EXPEDIENTES
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VIAJE
Destino:____________________________________
INFORMACIÓN PARA UNA EMERGENCIA EN EL LUGAR DE DESTINO
Contacto
Nombre
Dirección
Tel.
Fax
Correo electrónico
Hospital
Centro de tratamiento HP
Farmacia local
Hospital
Paramédicos/ambulancia
VIAJES
Otro
Cuidado especializado
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NOTAS
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