Información del Cliente CHILDREN FIRST Nombre del Niño(a): ___________________________ Fecha de hoy: ______________ Dirección: _____________________________________________________________________________ Dirección Número de Apartamento sí ¿Se puede enviar información a esta dirección? Edad: ________ Ciudad Estado Código Postal no Fecha de nacimiento: ____________________ Género: __________ Raza/Etnia: ___________________________ Religión / Creencias Espirituales: ______________________ Nombre de Escuela: ____________________________ Grado: _______ Maestro(a): _____________ Información de Padres/Guardián: 1. Nombre: ________________________________________ Relación hacía el niño(a): _____________ Dirección:_________________________________________________________________ Dirección Número de Apartamento Ciudad Estado Código Postal números de teléfono: __________________ _______________________ ¿Está bien para mí dejar mensajes para usted en el número arriba? sí no 2. Nombre: ________________________________________ Relación hacía el niño(a): _____________ Dirección:_________________________________________________________________ Dirección Número de Apartamento Ciudad Estado Código Postal números de teléfono: __________________ _______________________ ¿Está bien para mí dejar mensajes para usted en el número arriba? ¿Los padres legales del cliente residen juntos? 08/15 sí sí no no 11.2 Si no, por favor describa el acuerdo de custodia legal (por ejemplo, la proporción de custodia compartida, custodia exclusiva) e incluyen la responsabilidad de tomar decisiones médicas : __________________________________________ _________________________________________________________________________________ Miembros de la familia/otros que viven en la Casa (utilice el reverso del formulario si es necesario): Nombre Edad Sexo Relación hacía el niño _________________________________________ ____ ____ ________________________ _________________________________________ ____ ____ ________________________ _________________________________________ ____ ____ ________________________ _________________________________________ ____ ____ ________________________ Condiciones Médicas (pasada o presente): ______________________________________________ _________________________________________________________________________________ Medicamentos por Prescripción Actual (el nombre del medicamento y el propósito): ______________ _______________________________________________________________________________________________________________ Hospitalizaciones (por favor indique las fechas y la razón): _______________________________ ________________________________________________________________________________ Consejería Anterior (por favor indique las fechas y la razón) : ___________________________________ _________________________________________________________________________________ Razón para buscar asesoramiento: ________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ Otra información que puede ser útil saber: : ______________________________________________ _________________________________________________________________________________ Contacto de emergencia (Nombre, relación y número de teléfono): _________________________ _________________________________________________________________________________ ¿Quién hizo esta referencia para el sesoramiento?________________________________________ Certifico que la información anterior es verdadera y correcta a lo mejor de mi conocimiento ________________________________________________ Firma del Cliente o Padres/Guardian 08/15 ___________________ Fecha 11.2