Impreso Mantenimiento de Terceros

EXCMO. AYUNTAMIENTO DE BERJA
CIF: P-0402900-E
Plaza de la Constitución, 1- 04760 Berja (Almería)
Tlf.: 950490007 - Fax: 950490475 - Correo: informacion@berja.es
Sitio Web Oficial: www.berja.es
11-07 SOLICITUD
SOLICITUD DE MODIFICACIÓN DE DATOS EN EL PADRON MUNICIPAL DE HABITANTES
DATOS DEL SOLICITANTE
NOMBRE:
PRIMER APELLIDO:
SEGUNDO APELLIDO:
TELF.:
TIPO DE DOCUMENTO DE IDENTIFICACION:
NUMERO DE DOCUMENTO:
NOMBRE VÍA:
NÚMERO:
LETRA:
DATOS ACTUALES EN EL PADRON
NOMBRE:
PRIMER APELLIDO:
SEGUNDO APELLIDO:
SEXO:
FECHA NACIMIENTO:
PROVINCIA DE NACIMENTO:
MUNICIPIO DE NACIMENTO:
PAIS DE NACIMIENTO:
PAIS DE NACIONALIDAD:
TIPO DE DOCUMENTACIÓN:
DOCUMENTACIÓN DE IDENTIFICACIÓN:
NIVEL DE ESTUDIOS TERMINADOS:
CORRECCIÓN DE DATOS SOLICITADA
NOMBRE:
PRIMER APELLIDO:
SEGUNDO APELLIDO:
SEXO:
FECHA NACIMIENTO:
PROVINCIA DE NACIMENTO:
MUNICIPIO DE NACIMENTO:
PAIS DE NACIMIENTO:
PAIS DE NACIONALIDAD:
TIPO DE DOCUMENTACIÓN:
DOCUMENTACIÓN DE IDENTIFICACIÓN:
NIVEL DE ESTUDIOS TERMINADOS:
DOCUMENTACIÓN QUE ACOMPAÑA
FOTOCOPIA DNI/PASAPORTE/NIE
FOTOCOPIA LIBRO DE FAMILIA
FOTOCOPIA TITULACIÓN ACADÉMICA
OTROS
FECHA:
FIRMA:
ACUERDO DE CONFIDENCIALIDAD
De acuerdo con lo dispuesto en el artículo 5 de la Ley Orgánica 15/1999, de Protección de Datos de Carácter Personal, le informamos que los datos recogidos en el Padrón Municipal de Habitantes forman parte de los ficheros titularidad del
AYUNTAMIETO DE BERJA, con la finalidad de realizar las tareas propias de la gestión municipal en el ámbito de sus competencias. Dichos datos serán cedidos al Institudo Nacional de Estadística y a la Oficina del Censo Electoral, además de otras
cesiones previstas por la Ley.
Le comunicamos que puede ejercitar los derechos de acceso, rectificación y cancelación de sus datos comunicándolo por escrito al Ayuntamiento, en la dirección: PLAZA DE LA CONSTITUCIÓN Nº1, 04760, BERJA (ALMERÍA), adjuntando copia
de documento que acredite su identidad
SR. ALCALDE PRESIDENTE DEL ILMO. AYUNTAMIENTO DE BERJA