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MANEJO INTEGRAL DE LA
BARTONELLOSIS
Dr Manuel Montoya
Infectologo- Medicina Tropical
Aspectos terapéuticos
en bartonellosis aguda
Dr Manuel Montoya
Infectologo- Medicina Tropical
Era pre antibiótica
Sdt 387 ( acido arsenico+ antimonio) ( Rocha)
Quinina, Atabrina , preparados glicerina
Transfusion sanguinea
(Odriozola De Vant)
Era Antibiótica :
Penicilina 1944 ( Merino , Aldana)
Estreptomicina: bactericida y bacterostatico
Tetraciclinas , Eritromicina (Larrea)
(Batistini 1948)
PNC en formas de proliferación rápida
Estreptomicina terapia prolongada masde 9 dias
Cloramfenicol también se puede usar para Salmonella
(Urteaga 1955)
Corticoides
Oxigenoterapia
Terapias especificas para patologías asociadas
Estudios de susceptibilidad in vitro
Buena actividad de
Amoxicilina y cefalosporinas de 3ª generación
PNC poco efectiva en presencia de b lactamasas ,
acido diaminopinelico y acido muramico .
Macrolidos azitromicinas,
Aminoglucocidos gentamicina mas que amikacina
Quinolonas mas efectiva Ciprofloxacino
Poca actividad :
Vancomicina MIC 4mg/d
Clindamicina poca actividad
(Maurin 1993)
J. M. Rolain,1 P. Brouqui,1,2 J. E. Koehler,3 C. Maguina,4 M. J. Dolan,5 and D. Raoult1,2*
ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY, June 2004, p. 1921–1933 Vol. 48, No. 6
Recommendations for Treatment of Human Infections Caused by Bartonella Species
ESQUEMAS DE
TRATAMIENTO
Fluxograma de manejo de anemia aguda y fiebre
Emergencia
Consultorio Externo
Epidemiología: - Ficha para reporte Región salud
- Ficha Archivo
- Libro registro .
Hospitalización :
Laboratorio : A: Gota gruesa y frotis ( Giemsa) .
1- Seguimiento ( Ingreso, 3°, 7°, 14°,21°días)
.
2- Docencia
3- Archivo.
B: Cultivo : (preferente en pcte. sin Tto)
Medio Seneckie a 20°C
C: Suero: 3 ml por 2, tubos criopreservación
a -20°C.
Otros: Exámenes Auxiliares:
- Hcto. Hmgr.Grupo-factor,
- Aglutinaciones,Bilirrubinas , TGO, FA,
- Punción lumbar (en comp, neurologico)
Citoológico –Giemsa, Bioquimico
PISO
Enfermedad Aguda- No complicada
(anemia no sintomatica , fiebre, Lamina (+)
Cloramfenicol 50mg/Kg/d tid EV por 4 dias
25 mg/Kg/d tid VO completar 14d
UCI
Aguda complicada, grave, gestantes.
(Anemia sintomática Sepsis, comp: Neurológico, Hepático, coagulopatia. Lamina (+).
Cloramfenicol 50 mg/Kg/d tid EV mas
Penicilina G sódica 2 millones c/4 h EV
por 14 días
Dexametasona 4 mg c/8h EV (en compromiso Neurológico)
Transfusión de sangre (mantener Hcto > 20%)
Oxigeno FiO2 0.5 %.
Balance hídrico estricto.
Comunicar a Dr, Manuel Montoya L. Hospital Reg. Med A: Telfs : 231131- 272611.
T RAT AMIENTO DE LA BART ONELOSIS AGUDA NO COMPLICADA
MEDICAMENTO
Ciprofloxacino 1000 m g VO/ día Mayores 14 años
Ciprofloxacino 500 m g VO / día 7-14 años
10 m g/Kg/dia Menores 7 años
ESQUEMAS ALT ERNAT IVOS:
PRIMERA LINEA
ESQUEMA A:
ESQUEMA B:
ESQUEMA C:
DURACIÓN
10 días
10 días
10 días
Cloranfenicol. prim eros 3días 50 m g/kg/día, VO
14 días
A partir del 4to. día 25 m g/kg/día,VO hasta com pletar los 14
días.
Am oxicilina/ ácido clavulánico 2 g/ dia
14 días
Niños 30 m g/kg
Sulfam etoxazol/Trim etoprim a de1600/320 m g /dia
14 días
Niños 10 m g/Kl/dia
T RAT AMIENTO DE BART ONELOSIS AGUDA COMPLICADA NO GEST ANT ES:
CIPROFLOXACINO / CEFTRIAXONA:
Ciprofloxacino prim eros 2 ó 3 días a dosis de 800 mg/dia
Luego se reducirá a 400 m g/dia EV
Ceftriaxona 2 a 4 gr/dia EV
TRATAMIENTO
CIPROFLOXACINO / CEFTAZIDIMA
ALTERNATIVO
Ciprofloxacino prim eros 2 ó 3 días a dosis de 800 m g/dia
Luego se reducirá a 400 m g/dia EV
Ceftazidim a 3 a 6 gr/dia EV
En Pacientes m uy críticos que no respondan al tratam iento
anterior: Usar algunas com binaciones (Im ipenen o
Meropenem m ás Am ikacina o Cefepim e m ás Aztreonam .)
T RAT AMIENTO DE LA BART ONELOSIS AGUDA COMPLICADA GEST ANT ES
PRIMERA LINEA:
.
Penicilina G Sódica 12 m illones de UI,/dia EV cada 4 horas
m ás
Cloranfenicol Succinato, 3 gr/dia EV 7 días; luego continuar
con Cloranfenicol a dosis de 3 gr/dia VO 7 días m ás.
Si
al
reevaluar a)AMOXICILINA / ACIDO CLAVULÁNICO :
persiste
el
frotis 2 g/dia VO por 7 días m ás hasta com pletar 21 días de
positivo y el feto está tratam iento.
viable,
b)SULFAMETOXAZOL/TRIMETOPRIMA 1600/320 m g /dia por
7 días m ás hasta com pletar 21 días de tratam iento.
Si el feto no está
viable o lo perdió entra
al esquem a de adulto
10 días.
7 días
10 días.
7 días
PRIMERA LINEA:
7dias
7 días
Hasta com pletar 21
días de tratam iento.
Hasta completar 21
días de tratam iento
FACTORES DE RIESGO EN MANEJO
PENICILINA MAS CLORAMFENICOL MENOR
MORTALIDAD
RR 2.14 ( IC 1.2-3.8)
PERMANECÍAN MENOS DE 10 DIAS
RR 6.5 (IC 3.3-13.0)
MODIFICAR LA TERAPIA
RR 2.5 (IC 1.4-4.5
RESISTENCIA ANTIBIOTICA
PERSISTENCIA DE B. BACILLIFORMIS
POST-TRATAMIENTO
Estudio realizado entre junio-dicembre 2003
70 pacientes con bartonelosis aguda cultivo +
68 Cloranfenicol (34 persistencia)
4 Ciprofloxacino (2 persistencia)
4 Cotrimoxazol (2 persistencia)
50% persistia con bacteremia (cultivo + o lesion
eruptiva)
PREMISAS
1. Bartonellosis se comporta como septicemia a gérmenes Gram.
negativos.
2. Bartonellosis se complica con infecciones sobreagregadas
que deben ser adecuadamante enfocadas y tratadas.
3. Bartonellosis aguda complicada, requiere manejo de soporte
integral por sistemas u organos afectados.
4. Bartonellosis puede producir síndrome de reconstitución
inmune.
5. Se evidencia clínicamente RESISTENCIA ANTIBIÓTICA en
especial de formas cocoides a drogas estándar.
6. La antibiticoterapia en Bartonellosis aguda complicada debe
indivualizarse
•
Para formas bacilares debe disminuir al 50 % la
carga bacilar en 48 horas y desaparición total de
sangre periférica a los 5 días.
• Para formas cocoides debe disminuir al 35% la carga
bacilar en 48 horas y desaparición total de sangre
periférica en 7 días.
En caso de persistir la gravedad del paciente sea
con compromiso sistémico o por aparatos, debe
ubicarse el foco y el agente etiológico de dicha
complicación.
RESISTENCIA ANTIBIÓTICA
En bartonelosis aguda debe considerarse como un
hecho la resistencia a betalactamicos (diferencia de
sensibilidad entre amoxicilina y amoxicilana/clavulanico), quinolonas,
aminoglucosidos, lo cual depende de las cepas y del
manejo previo de drogas ya sea a nivel poblacional o
individual, generados por
.Plasmidos,
.Transposones
.Secuencias de inserción o elementos de
integración al ADN bacteriano.
MECANISMOS DE RESISTENCIA BACTERIANA
1Inhibición enzimática (B-Lactamasas, Resistencia a
aminoglucósidos por modificación enzimática)
§
2 Alteraciones en la membrana bacteriana .
§
3 “Expulsión del Antibiótico”
§
4 Alteración de sitios blanco en Ribosomas (MLS)
§
5 Alteración de blancos en la pared bacteriana
§
§
los
6 Alteración de los blancos Enzimáticos(B-Lactamicos Sulfas,
Quinolonas)
7 Desviación de la Inhibición Antibiótica
TABLA Nª 1
PROTOCOLO DE CALIFICACIÓN DE RESISTENCIA DE BATONELLOSIS AGUDA
(Basado en Clinical and parasitologial classifications according to the W HO test protocol
for malaria 1996)
Clasificación de bacteriemia
Clasificación de falla de tratamiento
SENSIBLE
RESPUESTA CLINICA ADECUADA (RCA)
Desaparición de bacterias de sangre periférica
(i) Ausencia de bacteriemia en 14avo día,
después del tratamiento sin el recrudecimiento
evolución clínica
adecuada, sin
criterios
subsecuente dentro de un período definido
previamente para
Fracaso Temprano de
Tratamiento RI o Fracaso Tardío de Tratamiento
RII.
RI Fracaso bacteriológico
Fracaso del tratamiento temprano
Desaparición inicial de bacterias en Lamina (i) Signos de alarma de mala evolución para
periférica seguido por el recrudecimiento bartonellosis aguda complicada en días 1, 2, o 3
después de día 5 en cualquier porcentaje
(ii) Persistencia de signos y síntomas en día 3 y
bacteriemia es mayor que al ingreso
(iii) Reaparición de síntomas o signos en especial
fiebre.
RII Fracaso bacteriológico
Fracaso del tratamiento tardío
La reducción de bacteriemia 3er día es menor (i) Signos de alarma de mala evolución para
del 50% para formas bacilares y 35% para bartonellosis aguda complicada en días 5,7,14
formas cocoides, o no desaparece en lamina (ii) Bacteriemia en cualquier día de sde el 5
periférica en algún momento hasta el día 5
RIII Fracaso bacteriológico
Ninguna reducción de bacteriemia en cualquier
momento
del
tratamiento.
o
incremento
sostenido al nivel de ingreso
LAS ALTERNATIVAS EN EL USO DE ANTIBIÓTICOS
1: Incremento a dosis máximas
De los fármacos sugeridas para el manejo
como lo recomendado por la literatura en
caso de infecciones severas, los riesgos son
de seleccionar cepas resistentes con
monoterapia , tolerancia
y reacciones
adversas con mas frecuencia
LAS ALTERNATIVAS EN EL USO DE ANTIBIÓTICOS
TABLA Nº 4
DOSIS MÁXIMAS DE ANTIMICROBIANOS PARA INFECCIONES SEVERAS POR
Bartonella bacilliformis
ANTIMICROBIANO
DOSIS
Amoxicilina clavulanico
1.5 g dosis diaria
Penicilina G
24 millones de unidades dosis diaria
Ceftriaxona
4 gramos dosis diaria
Ceftazidime
6 gramos diarios
Azitromicina
0.5 gramos diario
Clindamicina
2.7 gramos ev diario
Cloramfenicol
4 gramos diario
Triemtropin/sulfametoxazol
1.2 gr EV
Ciprofloxacino
1.5 g VO o 1.2 EV diario
Rifampicina
0.6 g VO diarios
Estreptomicina
1g Im diario
Fuente : Mandell, Douglas and Bennett’s Principles and Practice of Infectious Diseases Fifth
edition 2000 Churchill Livingstone
LAS ALTERNATIVAS EN EL USO DE ANTIBIÓTICOS
2- Ampliación de tiempo de esquemas de
tratamiento . :
Regularmente se plantean de 7 a 21 días de
terapia según la condición clínica , es de
esperarse la presencia de RI
en dichos
pacientes por lo que se sugiere que todos
los esquemas se prolonguen a 14 días , del
esquema clásico.
LAS ALTERNATIVAS EN EL USO DE ANTIBIÓTICOS
3- Rotación de antibióticos :
Consiste en aplicar en pacientes oligosintomàticos
con resistencia tipo III es decir que a pesar del
tratamiento continúan positivos el siguiente
esquema que tiende a disminuir la proliferación
bacteriana manteniendo cargas bacilares
pequeñas , que tiendan a la desaparición el esquema
se iniciaría con los esquemas de primera línea
ciprofloxaciono, continuando con los alternativos
como cloramfenicol, amoxicilina clavulanico,
azitromicina, pudiendo combinarse en cualquier
caso rifampicina
LAS ALTERNATIVAS EN EL USO DE ANTIBIÓTICOS
4 – Combinación de Fármacos :
• El aspecto mas importante por las
características de Bartonella bacilliformis en
especial cuando se tiene la presencia de
resistencia sea R I R II o RIII , esta
combinación debe seguir los criterios
farmacológicos de uso de combinaciones
a. Impedir o retrasar la aparición de resistencias.
•Mutantes resistentes espontáneas:
•Concentración en suero próxima a la CIM
b.
Aumentar el espectro de cobertura en infecciones
polimicrobianas o en pacientes con infección grave sin
orientación etiológica precisa. Con certeza o sospecha.
c. Búsqueda de efecto
• Aditivo (actividad equivalente a la suma de sus actividades por
separado)
• Sinérgico (actividad superior a la suma de las individuales).
d. Disminuir la toxicidad.
•Reducir la dosis de uno o varios de los fármacos utilizados para
minimizar su toxicidad
TABLA Nº 5
ASOCIACIONES FACTIBLES DE ANTIMICROBIANOS CON MIC OPTIMOS
PARA Bartonella bacilliformis SEGÚN SU FARMACODINAMIA Y
FARMACOCINETICA
Rif. T+S Tia Cip. Dox. Erit. Rox. Cla. Azi. Cefo Ceftx
Rifampicina
Trim + sulfa
Tianfenicol*
Ciprofloxacino
Doxiciclina
Eritromicina
Roxitromicina
Claritromicina
Azitromicina
Cefotaxima
Ceftiaxona
Ceftazidima
Ticarcilina
Penicilina
Amoxilina Clavulanico
AmxCftz Tic. Pen. Cl
X
+
+
+
+
+
+
+
-
+
X
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
X
+
-
+
+
X
+
+
+
+
+
+
+
+
X
+
+
+
+
-
+
+
+
X
X
X
X
-
+
+
+
X
X
X
X
-
+
+
+
X
X
X
X
-
+
+
+
X
X
X
X
-
+
+
X
X
X
-
+
+
X
X
X
-
+
+
+
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+
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Gracias
manuelmontoya@telser.com
montoyamanuel@hotmail.com
Web:www.abmcusco.org