la Evidencia de cobertura

2013
Evidencia de
COBERTURA
UnitedHealthcare Dual Complete ™ (PPO SNP)
1-866-622-8054, TTY 711
8 a.m. a 8 p.m. hora local, los 7 días de la semana
Como alternativa, puede visitar el sitio de internet www.uhccommunityplan.com
para consultar los detalles adicionales
Y0066_H5424_005_2013S
Del 1 de enero al 31 de diciembre de 2013
Evidencia de Cobertura:
Su cobertura de Medicare, su cobertura de beneficios y servicios de salud, y su
cobertura de medicamentos recetados como miembro de nuestro plan
En este libro encontrará los detalles sobre su cobertura de atención de la salud de Medicare y de
su cobertura de medicamentos recetados del 1 de enero al 31 de diciembre del 2013. Aquí se
explica la manera de obtener cobertura de los servicios de atención de la salud y de medicamentos
recetados que usted necesita. Este es un documento legal importante. Guárdelo en un lugar
seguro.
UnitedHealthcare Insurance Company o una de sus compañías afiliadas ofrece este plan
UnitedHealthcare Dual Complete ™ (PPO SNP). (Cuando esta Evidencia de Cobertura indica
los términos “nosotros”, “de nosotros” o “nuestro”, quiere decir UNITEDHEALTHCARE
INSURANCE COMPANY. Cuando expresa los términos “plan” o “nuestro plan”, quiere decir
UnitedHealthcare Dual Complete ™ (PPO SNP).)
Los planes Medicare Advantage de UnitedHealthcare® están asegurados a través de
UnitedHealthcare Insurance Company y sus compañías afiliadas, un plan de cuidado coordinado
con un contrato de Medicare y un contrato con el programa estatal Medicaid.
Esta información está disponible gratuitamente en otros idiomas. Comuníquese con nuestro
Servicio al Cliente llamando al teléfono gratuito 1-866-622-8054 para pedir más detalles. (Los
usuarios de TTY/TDD deben llamar al 711). El horario de atención es de 8 a.m. a 8 p.m. hora
local, los 7 días de la semana. El Servicio al Cliente también ofrece servicios gratuitos de
interpretación para las personas que no hablan inglés.
Esta información está disponible sin costo en otros idiomas. Para obtener más información, por
favor comuníquese con Servicio al Cliente al 1-866-622-8054. (Usuarios TTY deben llamar 711).
Horario es de 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los 7 días de la semana. El Servicio al Cliente también
tiene disponible, de forma gratuita, servicios de interpretación para personas que no hablan inglés.
Puede obtener este documento en un formato alternativo, por ejemplo, en Braille, en letras
grandes o en cinta de audio. Comuníquese con el Servicio al Cliente llamando al teléfono 1-866622-8054, TTY/TDD: 711, 8 a.m. a 8 p.m. hora local, los 7 días de la semana, para pedir más
detalles.
Los beneficios, el formulario, la red de farmacias, la prima, el deducible, y/o los copagos o
coseguros pueden cambiar el 1 de enero del 2014.
Y0066_H5424_005_2013S
Servicios de interpretación en múltiples idiomas
English: We have free interpreter services to answer any questions you may have about our health
or drug plan. To get an interpreter, just call us at 1-866-622-8054. Someone who speaks English/
Language can help you. This is a free service.
Español: Tenemos servicios de interpretación gratuita para responder cualquier pregunta que
pueda tener sobre nuestro plan de salud o de medicamentos. Para hablar con un intérprete, llame
al 1-866-622-8054. Un representante hispanohablante le atenderá. Este es un servicio gratuito.
Chinese Mandarin: 我们提供免费的翻译服务，帮助您解答关于健康或药物保险的任何疑
问。如果您需要此翻译服务，请致电1-866-622-8054。我们的中文工作人员很乐意帮助
您。这是一项免费服务。
Chinese Cantonese: 您對我們的健康或藥物保險可能存有疑問，為此我們提供免費的翻譯服
務。如需翻譯服務，請致電1-866-622-8054。我們講中文的人員將樂意為您提供幫助。
這是一項免費服務。
Tagalog: Mayroon kaming libreng serbisyo sa pagsasaling-wika upang masagot ang anumang mga
katanungan ninyo hinggil sa aming planong pangkalusugan o panggamot. Upang makakuha ng
tagasaling-wika, tawagan lamang kami sa 1-866-622-8054. Maaari kayong tulungan ng isang
nakakapagsalita ng Tagalog. Ito ay libreng serbisyo.
French: Nous proposons des services gratuits d’interprétation pour répondre à toutes vos
questions relatives à notre régime de santé ou d’assurance-médicaments. Pour accéder au service
d’interprétation, il vous suffit de nous appeler au 1-866-622-8054. Un interlocuteur parlant
Français pourra vous aider. Ce service est gratuit.
Vietnamese: Chúng tôi có dịch vụ thông dịch miễn phí để trả lời các câu hỏi về chương sức khỏe
và chương trình thuốc men. Nếu quí vị cần thông dịch viên xin gọi 1-866-622-8054 sẽ có nhân
viên nói tiếng Việt giúp đỡ quí vị. Đây là dịch vụ miễn phí.
German: Unser kostenloser Dolmetscherservice beantwortet Ihren Fragen zu unserem
Gesundheits- und Arzneimittelplan. Unsere Dolmetscher erreichen Sie unter 1-866-622-8054.
Man wird Ihnen dort auf Deutsch weiterhelfen. Dieser Service ist kostenlos.
Korean: 당사는 의료 보험 또는 약품 보험에 관한 질문에 답해 드리고자 무료 통역
서비스를 제공하고 있습니다. 통역 서비스를 이용하려면 전화1-866-622-8054번으로
문의해 주십시오. 한국어를 하는 담당자가 도와 드릴 것입니다. 이 서비스는 무료로
운영됩니다.
Russian: Если у вас возникнут вопросы относительно страхового или медикаментного
плана, вы можете воспользоваться нашими бесплатными услугами переводчиков. Чтобы
воспользоваться услугами переводчика, позвоните нам по телефону 1-866-622-8054. Вам
окажет помощь сотрудник, который говорит по-pусски. Данная услуга бесплатная.
1-866-622-8054
Italian: È disponibile un servizio di interpretariato gratuito per rispondere a eventuali domande
sul nostro piano sanitario e farmaceutico. Per un interprete, contattare il numero
1-866-622-8054. Un nostro incaricato che parla Italianovi fornirà l’assistenza necessaria. È un
servizio gratuito.
Portugués: Dispomos de serviços de interpretação gratuitos para responder a qualquer questão que
tenha acerca do nosso plano de saúde ou de medicação. Para obter um intérprete, contacte-nos
através do número 1-866-622-8054. Irá encontrar alguém que fale o idioma Português para o
ajudar. Este serviço é gratuito.
French Creole: Nou genyen sèvis entèprèt gratis pou reponn tout kesyon ou ta genyen konsènan
plan medikal oswa dwòg nou an. Pou jwenn yon entèprèt, jis rele nou nan 1-866-622-8054. Yon
moun ki pale Kreyòl kapab ede w. Sa a se yon sèvis ki gratis.
Polish: Umożliwiamy bezpłatne skorzystanie z usług tłumacza ustnego, który pomoże w
uzyskaniu odpowiedzi na temat planu zdrowotnego lub dawkowania leków. Aby skorzystać z
pomocy tłumacza znającego język polski, należy zadzwonić pod numer 1-866-622-8054. Ta
usługa jest bezpłatna.
Hindi: हमारे स्वास्थ्य या दवा की योजना के बारे में आपके किसी भी प्रश्न के जवाब देने के
लिए हमारे पास मुफ्त दुभाषिया सेवाएँ उपलब्ध हैं. एक दुभाषिया प्राप्त करने के लिए, बस हमें
1-866-622-8054 पर फोन करें. कोई व्यक्ति जो हिन्दी बोलता है आपकी मदद कर सकता है.
यह एक मुफ्त सेवा है.
Japanese: 当社の健康 健康保険と薬品 処方薬プランに関するご質問にお答えするため
に、無料の通訳サービスがありますございます。通訳をご用命になるには、
1-866-622-8054にお電話ください。日本語を話す人 者 が支援いたします。これは無料
のサー ビスです。
2013 Evidencia de Cobertura del UnitedHealthcare Dual Complete ™ (PPO SNP)
Índice
Evidencia de Cobertura de 2013
Índice
Esta lista de capítulos y números de páginas es el punto de partida. Para obtener
más ayuda para encontrar la información que necesita, vaya a la primera página
de un capítulo. Encontrará una lista detallada de temas al comienzo de cada
capítulo.
Capítulo 1
Los primeros pasos como miembro .................................................................. 1-1
Aquí se explica qué significa ser miembro de un plan de salud de Medicare y cómo
usar este libro. Se explica el propósito de los materiales que le enviaremos, la prima
de su plan, su tarjeta de identificación de membresía en el plan y mantener
actualizado su registro de miembro.
Capítulo 2
Números de teléfono y recursos importantes ..................................................... 2-1
Se le explica cómo ponerse en contacto con (UnitedHealthcare Dual Complete
(PPO SNP)), y con otras organizaciones, entre otras, Medicare, el Programa
Estatal de Asistencia de Seguro de Salud (SHIP, por sus siglas en inglés), la
Organización de Mejoramiento de la Calidad, el Seguro Social, Medicaid (el
programa estatal de seguro de salud para personas con ingresos limitados),
programas que ayudan a las personas a pagar el costo de sus medicamentos
recetados, y la Junta de Retiro Ferroviario (RRB por sus siglas en inglés).
Capítulo 3
Cómo utilizar la cobertura del plan para sus servicios médicos ........................... 3-1
Se le explican cuestiones importantes que debe saber para obtener atención médica
como miembro de nuestro plan. Entre los temas tratados se incluyen el uso de
proveedores de la red del plan y cómo obtener atención en caso de emergencia.
Capítulo 4
Tabla de Beneficios Médicos (lo que se cubre y lo que usted paga) ...................... 4-1
Contiene los detalles de los tipos de atención médica que tienen cobertura y
aquellos que no la tienen en su caso como miembro de nuestro plan. Se le explica
cuánto le corresponde pagar como parte del costo de la atención médica cubierta.
Capítulo 5
Cómo usar la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la
Parte D ........................................................................................................... 5-1
2013 Evidencia de Cobertura del UnitedHealthcare Dual Complete ™ (PPO SNP)
Índice
Le explica las reglas que usted debe seguir cuando obtiene sus medicamentos de la
Parte D. Se le explica cómo usar la Lista de Medicamentos Cubiertos
(Formulario) para saber cuáles son los medicamentos que tienen cobertura. Se
explican los tipos de medicamentos que no tienen cobertura. Se explican los
diversos tipos de restricciones que se aplican a la cobertura de determinados
medicamentos. Le explica dónde puede surtir sus medicamentos recetados. Se
explican los programas del plan para la seguridad y administración de
medicamentos.
Capítulo 6
El costo que usted paga por sus medicamentos recetados de la Parte D ............... 6-1
Contiene información sobre las cuatro etapas de cobertura de medicamentos
(Etapa de Deducible, Etapa de Cobertura Inicial, Etapa de Período sin
Cobertura, Etapa de Cobertura de Gastos Médicos Mayores) ay cómo estas
etapas afectan el costo que usted paga por sus medicamentos.
Capítulo 7
Cómo pedir al plan el pago de lo que le corresponde de una factura que usted ha
recibido por servicios médicos cubiertos o por medicamentos cubiertos ............. 7-1
Se le explica cómo y cuando enviarnos una factura cuando desee pedirnos el
reembolso de nuestra parte del costo de sus servicios o medicamentos cubiertos.
Capítulo 8
Sus derechos y responsabilidades ..................................................................... 8-1
Se le explican los derechos y las responsabilidades que tiene como miembro de
nuestro plan. Tiene instrucciones sobre lo que puede hacer si cree que sus derechos
no son respetados.
Capítulo 9
Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones y
quejas) ............................................................................................................ 9-1
Le explica paso a paso qué hacer si usted tiene problemas o inquietudes como
miembro de nuestro plan.
● Se le explica cómo solicitar decisiones de cobertura y cómo presentar
apelaciones si tiene problemas para obtener la atención médica o los
medicamentos recetados que considera con cobertura conforme a nuestro
plan. Estas instrucciones también explican cómo pedirnos una excepción
a las normas o a restricciones adicionales de su cobertura para
medicamentos recetados y cómo pedirnos el mantenimiento de la
cobertura de su atención hospitalaria y de determinados tipos de servicios
médicos si cree que su cobertura va a terminar prematuramente.
● Se le explica cómo presentar una queja sobre la calidad de la atención, los
tiempos de espera, el servicio al cliente y otras inquietudes.
2013 Evidencia de Cobertura del UnitedHealthcare Dual Complete ™ (PPO SNP)
Índice
Capítulo 10
Cómo terminar su membresía en el plan ........................................................ 10-1
Se le explica cómo y cuándo puede terminar su membresía en el plan. Se explican
los casos en los que nuestro plan tiene la obligación de terminar su membresía.
Capítulo 11
Avisos legales ............................................................................................... 11-1
Aquí se incluyen avisos sobre la ley vigente y la antidiscriminación.
Capítulo 12
Definiciones de palabras importantes ............................................................ 12-1
Aquí se explican los términos clave usados en este libro.
2013 Evidencia de Cobertura del UnitedHealthcare Dual Complete ™ (PPO SNP)
Capítulo 1: Los primeros pasos como miembro
1-1
CAPÍTULO 1: Los primeros pasos como miembro
SECCIÓN 1 Introducción...................................................................................................... 2
Sección 1.1 Usted está inscrito en UnitedHealthcare Dual Complete (PPO SNP),
que es un plan Medicare Advantage especializado (Plan de Necesidades Especiales). 2
Sección 1.2 ¿De qué trata el libro Evidencia de Cobertura?............................................................2
Sección 1.3 ¿Qué le indica este capítulo?........................................................................................ 3
Sección 1.4 ¿Qué sucede si usted es un miembro nuevo del plan?.................................................. 3
Sección 1.5 Información legal sobre la Evidencia de Cobertura..................................................... 3
SECCIÓN 2 ¿Qué requisitos debe reunir para ser miembro del plan?........................................ 4
Sección 2.1 Los requisitos de elegibilidad....................................................................................... 4
Sección 2.2 ¿Qué son Medicare Parte A y Medicare Parte B?........................................................4
Sección 2.3 ¿Qué es Medicaid?....................................................................................................... 4
Sección 2.4 Esta es el área de servicio de UnitedHealthcare Dual Complete (PPO SNP)............. 5
SECCIÓN 3 ¿Qué otros materiales recibirá de nosotros?.......................................................... 5
Sección 3.1 Su tarjeta de identificación de miembro del plan – Úsela para recibir todos los
servicios con cobertura de cuidado médico y medicamentos recetados........................5
Sección 3.2 El Directorio de Proveedores: Su guía de todos los proveedores en la red del plan..... 6
Sección 3.3 El Directorio de Farmacias: Su guía de las farmacias en nuestra red........................... 6
Sección 3.4 La Lista de Medicamentos Cubiertos del plan (Formulario).......................................7
Sección 3.5 La Explicación de Beneficios (la “EOB”, por sus siglas en inglés): Informes con un
resumen de los pagos hechos por sus medicamentos recetados de la Parte D............. 7
SECCIÓN 4 Su prima mensual del plan...................................................................................8
Sección 4.1 ¿Cuánto cuesta la prima de su plan?.............................................................................8
Sección 4.2 ¿Podemos cambiar su prima mensual del plan durante el año?.................................... 9
SECCIÓN 5 Le recomendamos que mantenga su registro de membresía del plan al corriente..... 9
Sección 5.1 Cómo puede ayudarnos para que tengamos su información correcta...........................9
SECCIÓN 6 Protegemos la privacidad de su información médica personal.............................. 10
Sección 6.1 Nos aseguramos de proteger su información de salud................................................10
SECCIÓN 7 Cómo funcionan otros seguros con nuestro plan.................................................10
Sección 7.1 ¿Cuál plan de salud se responsabiliza de los pagos primero en caso de tener seguro
secundario?................................................................................................................ 10
2013 Evidencia de Cobertura del UnitedHealthcare Dual Complete ™ (PPO SNP)
Capítulo 1: Los primeros pasos como miembro
SECCIÓN 1
Sección 1.1
Usted está inscrito en UnitedHealthcare Dual Complete (PPO SNP),
Sección 1.1
1-2
Introducción
que es un plan Medicare Advantage especializado (Plan de Necesidades Especiales)
Usted está inscrito en UnitedHealthcare Dual Complete ™ (PPO SNP), que
es un plan Medicare Advantage especializado (Plan de Necesidades
Especiales)
Usted tiene cobertura tanto de Medicare como de Medicaid:
● Medicare es el programa federal de seguro de salud para personas de 65 años o más, para
algunas personas de menos de 65 años con determinadas discapacidades y para personas con
enfermedad renal en etapa terminal (insuficiencia renal).
● Medicaid es un programa gubernamental estatal y federal conjunto que ayuda con los costos
médicos a ciertas personas con ingresos y recursos limitados. La cobertura de Medicaid varía
según su estado de residencia y el tipo de plan de Medicaid que usted tenga. Algunas personas
que tienen Medicaid reciben asistencia para el pago de las primas de Medicare y para costear
otros gastos. Otras personas reciben además cobertura de servicios adicionales y medicamentos
que no tienen cobertura de Medicare.
Usted ha optado por recibir el cuidado médico de Medicare y la cobertura de medicamentos recetados a
través de nuestro plan, UnitedHealthcare Dual Complete ™ (PPO SNP).
Hay diferentes tipos de planes de cuidado médico Medicare. UnitedHealthcare Dual Complete ™
(PPO SNP) es un plan Medicare Advantage especializado (un “Plan de Necesidades Especiales” de
Medicare), lo que significa que sus beneficios fueron diseñados para las personas con necesidades
médicas especiales. UnitedHealthcare Dual Complete ™ (PPO SNP) está diseñado específicamente
para las personas que tienen Medicare y que tienen derecho a recibir asistencia de Medicaid.
Puesto que usted recibe asistencia de Medicaid, pagará menos para recibir algunos de los servicios
médicos de Medicare. Medicaid puede prestarle otros beneficios mediante la cobertura de servicios de
cuidado médico y la cobertura de medicamentos recetados que típicamente Medicare excluye de la
cobertura. También recibirá ayuda extra de Medicare para costear los gastos de los medicamentos
recetados de Medicare. UnitedHealthcare Dual Complete ™ (PPO SNP) participará en la
administración de todos estos beneficios a su favor para que usted pueda recibir los servicios de cuidado
médico y la asistencia de pagos a los que tiene derecho.
UnitedHealthcare Dual Complete ™ (PPO SNP) es administrado por una compañía privada. Al igual
que con todos los planes de Medicare Advantage, este Plan de Necesidades Especiales de Medicare
tiene la aprobación de Medicare. El plan también tiene un contrato con el programa Medicaid de
Hawaii para coordinar sus beneficios de Medicaid. Nos complace prestarle la cobertura de atención
médica de Medicare, incluida la cobertura de medicamentos recetados.
Sección 1.2
¿De qué trata el libro Evidencia de Cobertura?
Este libro Evidencia de Cobertura contiene instrucciones para obtener su cobertura de cuidado médico
de Medicare y la cobertura de medicamentos recetados a través de nuestro plan. Este libro explica sus
2013 Evidencia de Cobertura del UnitedHealthcare Dual Complete ™ (PPO SNP)
Capítulo 1: Los primeros pasos como miembro
1-3
derechos y responsabilidades, lo que cubre el plan y lo que usted paga como miembro del plan.
Este plan, UnitedHealthcare Dual Complete ™ (PPO SNP), se ofrece por UnitedHealthcare Insurance
Company o una de sus compañías afiliadas. (Cuando esta Evidencia de Cobertura dice “nosotros”, “de
nosotros” o “nuestro” se refiere a UnitedHealthcare Insurance Company o una de sus compañías
afiliadas. Cuando dice “plan” o “nuestro Plan”, se refiere a UnitedHealthcare Dual Complete ™ (PPO
SNP).)
Las palabras “cobertura” y “servicios cubiertos” se refieren a la atención y servicios médicos y a los
medicamentos recetados disponibles para usted como miembro del plan.
Sección 1.3
¿Qué le indica este capítulo?
Examine el Capítulo 1 de esta Evidencia de Cobertura para saber:
● ¿Qué requisitos debe reunir para ser miembro del plan?
● ¿Cuál es el área de servicio de su plan?
● ¿Qué materiales recibirá de nosotros?
● ¿Cuál es la prima de su plan y cómo puede pagarla?
● ¿Cómo mantiene actualizada la información en su registro de membresía?
Sección 1.4
¿Qué sucede si usted es un miembro nuevo del plan?
Si usted es un miembro nuevo, entonces es importante que se entere de las reglas del plan y los
servicios que están disponibles para usted. Le recomendamos que se tome un momento para examinar
este libro de Evidencia de Cobertura.
Si no comprende algo o si tiene alguna duda o pregunta, comuníquese con el Servicio al Cliente de
nuestro plan (los números de teléfono están impresos en la portada posterior de este libro).
Sección 1.5
Información legal sobre la Evidencia de Cobertura
Es parte de nuestro contrato con usted
Esta Evidencia de Cobertura es parte de nuestro contrato con usted y describe cómo el plan cubre su
atención. En otras secciones de este contrato se incluye el formulario de inscripción, la Lista de
Medicamentos Cubiertos (Formulario), y cualquier aviso que reciba de nosotros sobre los cambios de
cobertura o las condiciones que la afecten. Estas notificaciones a veces se denominan “cláusulas
adicionales” o “enmiendas”.
El contrato tiene vigencia en los meses de su inscripción en el plan entre el 1 de enero de 2013 y el 31
de diciembre de 2013.
Medicare debe aprobar nuestro plan cada año
Medicare (los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid) debe aprobar nuestro Plan cada año.
Usted puede continuar recibiendo la cobertura de Medicare como miembro de nuestro plan siempre y
cuando nosotros elijamos continuar ofreciendo el plan y Medicare renueve su aprobación del plan.
2013 Evidencia de Cobertura del UnitedHealthcare Dual Complete ™ (PPO SNP)
Capítulo 1: Los primeros pasos como miembro
SECCIÓN 2
¿Qué requisitos debe reunir para ser miembro del plan?
Sección 2.1
Los requisitos de elegibilidad
1-4
Es elegible para ser miembro de nuestro plan siempre y cuando:
● Viva en nuestra área geográfica de servicio (la Sección 2.4 abajo describe nuestra área de
servicio)
● -- y -- tenga además la Parte A y la Parte B de Medicare
● -- y -- no padezca de una enfermedad renal en etapa terminal (ESRD, por sus siglas en inglés),
con excepciones limitadas, por ejemplo, si desarrolla la enfermedad cuando ya es miembro de
un plan que ofrecemos o si era miembro de un plan diferente que se descontinuó.
● -- y -- cumpla con los requisitos de elegibilidad especiales que se describen a continuación.
Requisitos de elegibilidad especiales de nuestro plan
Nuestro plan está diseñado para satisfacer las necesidades de las personas que reciben ciertos beneficios
de Medicaid. (Medicaid es un programa gubernamental estatal y federal conjunto que ayuda con los
costos médicos a ciertas personas con ingresos y recursos limitados.) Para ser elegible y participar en
nuestro Plan, debe reunir los requisitos elegible para participar en el plan de Medicare y para recibir
todos los beneficios de Medicaid.
Sección 2.2
¿Qué son Medicare Parte A y Medicare Parte B?
Cuando usted se inscribió primeramente en Medicare recibió información sobre los servicios que están
cubiertos bajo la Parte A y la Parte B de Medicare. Recuerde:
● La Parte A de Medicare generalmente ayuda a cubrir los servicios prestados por proveedores
institucionales; por ejemplo, hospitales (en el caso de servicios como paciente hospitalizado),
instalaciones de enfermería especializada o agencias de salud a domicilio.
● Medicare Parte B corresponde a la mayoría de los demás servicios médicos (por ejemplo,
servicios de médicos y otros servicios para pacientes ambulatorios) y da cobertura de
determinados artículos, como equipo médico duradero y suministros médicos.
Sección 2.3
¿Qué es Medicaid?
Medicaid es un programa estatal y federal conjunto que ayuda con los costos médicos a ciertas personas
que tienen ingresos y recursos limitados. Cada estado decide cuáles son las fuentes de ingresos y
recursos que cuentan, la elegibilidad de los participantes, los servicios con cobertura y el costo de los
servicios. Además, los estados pueden determinar cómo administrar el programa siempre que se
observen las pautas federales.
Además, se ofrecen programas a través de Medicaid para asistir a los miembros de Medicare en el pago
de los costos de Medicare, tales como las primas de Medicare. Estos “Programas de Ahorro de
Medicare” ayudan a las personas con ingresos y recursos limitados a ahorrar dinero cada año:
Beneficiario Calificado de Medicare (QMB, por sus siglas en inglés): Asistencia con el pago de las
2013 Evidencia de Cobertura del UnitedHealthcare Dual Complete ™ (PPO SNP)
Capítulo 1: Los primeros pasos como miembro
1-5
primas de Medicare Partes A y B y con otros costos compartidos (deducibles, coseguros y copagos).
Algunas personas están inscritas en Medicaid y en uno de los Programas de Ahorro Medicare.
Sección 2.4
Esta es el área de servicio de UnitedHealthcare Dual Complete (PPO SNP)
Sección 2.4
Esta es el área de servicio de UnitedHealthcare Dual Complete ™ (PPO SNP)
Aunque Medicare es un programa federal, nuestro Plan está disponible sólo para personas que viven en
el área de servicio de nuestro plan. Para seguir siendo miembro de nuestro Plan, debe continuar
viviendo en esta área de servicio. El área de servicio se describe a continuación.
Nuestra área de servicio incluye estos condados en Hawaii: Honolulu.
Si planea mudarse del área de servicio, le pedimos que se comunique con el Servicio al Cliente de
nuestro plan (los números de teléfono están impresos en la portada posterior de este libro). Cuando se
mude, dispondrá de un Período de Inscripción Especial para cambiarse a Medicare Original o para
inscribirse en un plan médico o de medicamentos de Medicare disponible en su nueva localidad.
SECCIÓN 3
¿Qué otros materiales recibirá de nosotros?
Sección 3.1
Su tarjeta de identificación de miembro del plan – Úsela para recibir todos los
servicios con cobertura de cuidado médico y medicamentos recetados
Mientras sea miembro de nuestro Plan, debe usar su tarjeta de miembro de nuestro plan cada vez
que obtenga los servicios cubiertos por este plan y para los medicamentos recetados en las farmacias de
la red. IMPORTANTE - Si usted tiene Medicare y Department of Human Services (Medicaid),
asegúrese de mostrar su tarjeta de miembro y su tarjeta de identificación de Department of Human
Services (Medicaid) cada vez que obtenga servicios. Esto ayudará a su proveedor a facturar
correctamente. Esta es una tarjeta de identificación de muestra. La suya será parecida:
Mientras sea miembro de nuestro plan no debe usar la tarjeta roja, blanca y azul de Medicare para
obtener los servicios médicos cubiertos (salvo para estudios de investigación clínica y servicios de
hospicio rutinarios). Guarde su tarjeta roja, blanca y azul de Medicare en un lugar seguro por si la
necesita más adelante.
2013 Evidencia de Cobertura del UnitedHealthcare Dual Complete ™ (PPO SNP)
Capítulo 1: Los primeros pasos como miembro
1-6
Por qué esto es muy importante: Si obtiene servicios cubiertos por medio de su tarjeta roja, blanca y
azul de Medicare en lugar de utilizar su tarjeta de identificación de miembro del plan mientras es
miembro del plan, es posible que tenga que pagar el costo completo usted mismo.
Si su tarjeta de identificación del plan se daña, se le pierde o se la roban, llame inmediatamente a
nuestro Servicio al Cliente y le enviaremos una nueva. (Los números de teléfono del Servicio al Cliente
están impresos en la portada posterior de este libro.)
Sección 3.2
El Directorio de Proveedores: Su guía de todos los proveedores en la red del
plan
Este directorio también puede identificar a los proveedores que participan en Department of Human
Services (Medicaid). Probablemente vea los proveedores de servicios con cobertura del plan en el
directorio, aun si no participan en Department of Human Services (Medicaid). Para más información
acerca de Department of Human Services (Medicaid) para más información acerca de los proveedores
participantes de Department of Human Services (Medicaid).
¿Qué es “proveedores de la red”?
Los Proveedores de la red son los doctores y otros profesionales de la atención médica, grupos
médicos, hospitales y otros centros de atención médica que tienen un contrato con nosotros para
aceptar nuestro pago y cualquier costo compartido del plan como pago total. Hemos llegado a un
acuerdo para que estos proveedores brinden los servicios cubiertos a los miembros de nuestro plan.
¿Por qué necesita saber qué proveedores son parte de nuestra red?
Como miembro de nuestro plan, puede optar por recibir atención de proveedores fuera de la red.
Nuestro plan cubrirá los servicios de proveedores dentro de la red y fuera de la red, siempre y cuando
los servicios sean beneficios cubiertos y médicamente necesarios. Sin embargo, si usa un proveedor
fuera de la red, su costo compartido por los servicios cubiertos podría ser más alto. Vea el Capítulo 3
(Cómo usar la cobertura del plan para sus servicios médicos) para información más específica.
Si no tiene una copia del Directorio de Proveedores, puede solicitar una copia de nuestro Servicio al
Cliente (los números de teléfono están impresos en la portada posterior de este libro). También puede
solicitar al Servicio al Cliente más información con respecto a los proveedores de la red, incluyendo sus
certificaciones. También puede buscar información de los proveedores en nuestro sitio de internet.
Tanto el Servicio al Cliente como el sitio de internet le pueden brindar la información más reciente con
respecto a cambios en los proveedores de nuestra red. (Puede encontrar nuestro sitio de internet y el
número de teléfono en el Capítulo 2 de este libro.)
Sección 3.3
El Directorio de Farmacias: Su guía de las farmacias en nuestra red
¿Qué es “farmacias de la red”?
Nuestro Directorio de Farmacias le proporciona una lista de nuestra red de farmacias – lo que indica
todas las farmacias que han acordado surtir las recetas cubiertas para nuestros miembros.
¿Por qué necesita saber sobre las farmacias de la red?
2013 Evidencia de Cobertura del UnitedHealthcare Dual Complete ™ (PPO SNP)
Capítulo 1: Los primeros pasos como miembro
1-7
Puede usar el Directorio de Farmacias para encontrar farmacias de la red que quiera usar. También
incluye una lista de cadenas de farmacias nacionales que están en nuestra red. Esto es importante ya
que, salvo algunas excepciones, usted debe surtir sus recetas en una de nuestras farmacias de la red si
quiere que nuestro plan las cubra (le ayude a pagarlas).
Si no tiene el Directorio de Farmacias, puede adquirir una copia del Servicio al Cliente (los números
de teléfono están impresos en la portada posterior de este libro). En cualquier momento, puede llamar
al Servicio al Cliente para obtener la información más reciente con respecto a cambios en la red de
farmacias. También puede encontrar esta información en nuestro sitio de internet en
www.uhccommunityplan.com.
Sección 3.4
La Lista de Medicamentos Cubiertos del plan (Formulario)
El plan tiene una Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario). Nosotros simplemente la
denominamos “Lista de Medicamentos”. En ella se indican los medicamentos recetados de la Parte
D que están cubiertos por nuestro plan. Los medicamentos en esta lista han sido seleccionados por el
plan con la ayuda de un equipo de doctores y farmacéuticos. La lista debe cumplir las exigencias
establecidas por Medicare. Medicare ha aprobado la Lista de Medicamentos del plan.
Además de los medicamentos cubiertos por la Parte D, algunos medicamentos recetados están
cubiertos para usted bajo sus beneficios de Medicaid. Puede conocer más detalles sobre la cobertura de
medicamentos recetados conforme a sus beneficios de Medicaid si se pone en contacto con su plan de
salud de Medicaid o con Department of Human Services (Medicaid) según aparece en el Capítulo 2 de
este libro. Su plan de salud de Medicaid o Department of Human Services (Medicaid) posiblemente
puedan darle una Lista de Medicamentos de Medicaid que podrá informarle sobre los medicamentos
que tienen cobertura de Medicaid.
Además, la Lista de Medicamentos indica si hay reglas que limiten la cobertura de los medicamentos
para usted.
Le enviaremos una copia de la Lista de Medicamentos. La Lista de Medicamentos que reciba incluye
información de los medicamentos cubiertos que nuestros miembros usan con más frecuencia. Sin
embargo, damos cobertura de otros medicamentos no incluidos en la Lista de Medicamentos impresa.
Si uno de sus medicamentos no se encuentra en la Lista de Medicamentos, usted debería visitar nuestro
sitio de internet o comunicarse con el Servicio al Cliente para saber si la cubrimos. Para obtener la
información más detallada y actualizada de los medicamentos cubiertos, puede visitar el sitio de
internet del plan (www.uhccommunityplan.com) o puede llamar al Servicio al Cliente (los números de
teléfono están impresos en la portada posterior de este libro).
Sección 3.5
La Explicación de Beneficios (la “EOB”, por sus siglas en inglés): Informes
con un resumen de los pagos hechos por sus medicamentos recetados de la
Parte D
Cuando use sus beneficios de medicamentos recetados de Parte D, le enviaremos un informe con el
que entenderá y controlará los pagos hechos por dichos medicamentos. Este informe resumido se llama
Explicación de Beneficios (o “EOB”, por sus siglas en inglés).
2013 Evidencia de Cobertura del UnitedHealthcare Dual Complete ™ (PPO SNP)
Capítulo 1: Los primeros pasos como miembro
1-8
La Explicación de Beneficios le indica la cantidad total que ha gastado en medicamentos recetados de
Parte D y la cantidad total que hemos pagado por cada uno de los medicamentos recetados de Parte D
durante el mes. El Capítulo 6 (Lo que usted paga por sus medicamentos recetados de la Parte D) le
provee más información sobre la Explicación de Beneficios y cómo ésta puede ayudarle a llevar un
control de su cobertura de medicamentos.
También puede pedir un resumen de la Explicación de Beneficios. Para obtener una copia, llame al
Servicio al Cliente (los números de teléfono se encuentran impresos en la portada posterior de este
libro).
SECCIÓN 4
Su prima mensual del plan
Sección 4.1
¿Cuánto cuesta la prima de su plan?
Como miembro de nuestro plan, usted paga una prima mensual a menos que tenga derecho a recibir
Ayuda Extra para pagar los costos de sus medicamentos recetados. Usted no paga una prima mensual
del Plan (prima del plan para medicamentos recetados) si tiene derecho a Ayuda Extra. Las personas
con Medicare y Medicaid reciben derechos automáticamente para obtener Ayuda Extra. Para el 2013,
la prima mensual de nuestro plan es $33.30.
A algunos miembros se les exige que paguen otras primas de Medicare
Algunos miembros tienen la obligación de pagar otras primas de Medicare. Según lo explicado en la
Sección 2 anterior, para participar en nuestro plan usted debe mantener su elegibilidad para recibir
Department of Human Services (Medicaid) así como tener derecho a la Parte A de Medicare e
inscribirse en la Parte B de Medicare. En el caso de la mayoría de los miembros de UnitedHealthcare
Dual Complete ™ (PPO SNP), Department of Human Services (Medicaid) paga su prima de la Parte
A (en caso de no tener derecho a ella automáticamente) y su prima de la Parte B. Si usted recibe
beneficios de su Department of Human Services (Medicaid), quizás no tenga la obligación de pagar
ninguna prima de Medicare. Si no es elegible para recibir beneficios de Department of Human Services
(Medicaid), podrá ser responsable del pago de las primas de la Parte A y la Parte B. Si Medicaid no
paga sus primas de Medicare en su nombre, debe continuar pagándolas para seguir siendo miembro del
plan.
Algunas personas pagan una cantidad adicional por la Parte D debido a sus ingresos anuales. Si sus
ingresos suman $85,000 o más en caso de ser usted solo (o individuos casados que presentan una
declaración de impuestos por separado) o suman $170,000 o más en caso de parejas casadas, usted debe
pagar una cantidad adicional directamente al gobierno (no al plan de Medicare) para recibir cobertura
de la Parte D de Medicare.
● Si se le exige pagar la cantidad adicional y no la paga, será dado de baja. Seguirá recibiendo
cobertura de Parte D siempre que reciba la “Ayuda Extra” para costearse los medicamentos
recetados.
● Si tiene que pagar una cantidad adicional, recibirá una carta al respecto del Seguro Social (no
del plan de Medicare) indicándole cuál es la cantidad adicional. Si pasó por un evento que
alteró su vida y redujo sus ingresos, puede pedir al Seguro Social que reconsidere la decisión
2013 Evidencia de Cobertura del UnitedHealthcare Dual Complete ™ (PPO SNP)
Capítulo 1: Los primeros pasos como miembro
1-9
tomada.
● Para obtener más información referente a las primas de Parte D basadas en los ingresos,
consulte la Sección 10 del Capítulo 6 de este libro. También puede visitar el sitio de internet
http://www.medicare.gov o llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del
día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. O puede
llamar a la Oficina del Seguro Social al 1-800-772-1213. Los usuarios de TTY deben llamar al
1-800-325-0778.
Su copia del documento Medicare y Usted 2013 describe las primas de Medicare en la sección llamada
“Costos de Medicare 2013”. Allí se explica cómo las primas de la Parte B y la Parte D de Medicare se
diferencian para personas de distintos ingresos. Todos los miembros de Medicare reciben una copia de
Medicare y Usted cada año en otoño. Los miembros nuevos de Medicare reciben la copia un mes
después de haberse inscrito. También puede descargar una copia de Medicare y Usted 2013 del sitio en
internet de Medicare (http://www.medicare.gov). O, puede solicitar una copia impresa llamando al
1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de
TTY deben llamar al 1-877-486-2048.
Sección 4.2
¿Podemos cambiar su prima mensual del plan durante el año?
No. No tenemos permitido cambiar la cantidad que cobramos por la prima mensual del plan durante el
año. Si la prima mensual del plan cambiara para el próximo año, le avisaremos en septiembre y el
cambio entrará en vigencia el 1 de enero.
SECCIÓN 5
Le recomendamos que mantenga su registro de membresía del plan al
corriente
Sección 5.1
Cómo puede ayudarnos para que tengamos su información correcta
Su registro de membresía tiene la información de su formulario de inscripción, que incluye su
dirección y número de teléfono. Indica la cobertura específica del plan incluyendo el Proveedor de
Atención Primaria.
Los médicos, hospitales, farmacéuticos, y otros proveedores de la red del plan necesitan tener su
información correcta. Estos proveedores de la red utilizan su registro de membresía para saber qué
servicios y medicamentos tienen cobertura para usted y las cantidades de su costo compartido. Por
esta razón, es muy importante que nos ayude a mantener su información al corriente.
Infórmenos de estos cambios:
● Cambios de nombre, dirección o número de teléfono
● Cambios en cualquier cobertura de seguro de salud que tenga (por ejemplo, de su empleador,
del empleador de su cónyuge, del seguro de compensación de trabajadores o Medicaid)
● Si tiene cualquier reclamo por responsabilidad civil, por ejemplo, reclamos debido a un
accidente en automóvil
● Si ha sido admitido en un asilo de convalecencia
2013 Evidencia de Cobertura del UnitedHealthcare Dual Complete ™ (PPO SNP)
Capítulo 1: Los primeros pasos como miembro
1-10
● Si recibe atención en un hospital o en una sala de emergencias fuera del área o fuera de la red
● Si ha cambiado de parte designada responsable (por ejemplo, su cuidador)
● Si está participando en un estudio de investigación clínica
Si cambian algunos de estos datos, le pedimos que nos lo comunique llamando al Servicio al Cliente
(los números de teléfono están impresos en la portada posterior de este libro).
Lea detenidamente la información que le enviemos acerca de cualquier otra cobertura de seguro que
tenga
Medicare nos exige que consigamos su información relacionada con cualquier otra cobertura de seguro
de salud o de medicamentos que tenga. Esto es porque debemos coordinar cualquier otra cobertura que
tenga con sus beneficios bajo nuestro plan. Consulte la Sección 7 en este capítulo para obtener más
información sobre el funcionamiento de nuestra cobertura en caso de que usted tenga un seguro médico
secundario.
Una vez al año, le enviaremos una carta donde se indicará cualquier otra cobertura de seguro de salud o
de medicamentos que nosotros sepamos. Le pedimos que lea esta información detenidamente. Si es
correcta, no tiene que hacer nada. Si la información es incorrecta, o si tiene otra cobertura que no está
en la lista, sírvase llamar al Servicio al Cliente (los números de teléfono están impresos en la portada
posterior de este libro).
SECCIÓN 6
Protegemos la privacidad de su información médica personal
Sección 6.1
Nos aseguramos de proteger su información de salud
Las leyes federales y estatales protegen la privacidad de sus registros médicos y su información médica
personal. Protegemos su información médica personal según lo exigido por estas leyes.
Si desea más información sobre la manera en que protegemos su información médica personal, consulte
el Capítulo 8, Sección 1.4 de este libro.
SECCIÓN 7
Cómo funcionan otros seguros con nuestro plan
Sección 7.1
¿Cuál plan de salud se responsabiliza de los pagos primero en caso de tener
seguro secundario?
Si usted tiene un seguro médico secundario (como la cobertura médica de grupo por parte de su
empleador), Medicare ha establecido reglas para decidir cuál de los dos seguros hace los pagos primero.
El seguro que pague los costos primero se llama el “pagador principal” y se responsabiliza hasta cubrir
los límites de la cobertura correspondiente. El seguro que paga en segundo lugar, llamado el “pagador
secundario,” solo paga los costos que la cobertura primaria no cubra. El pagador secundario
probablemente no pague todos los costos sin cobertura.
Estas reglas se aplican en el caso de cobertura de plan de salud del empleador o del sindicato:
2013 Evidencia de Cobertura del UnitedHealthcare Dual Complete ™ (PPO SNP)
Capítulo 1: Los primeros pasos como miembro
1-11
● Medicare es el pagador principal si usted tiene cobertura de jubilación.
● Si la cobertura del plan de salud de grupo se basa en el empleo actual suyo o de un miembro de
su familia, el pagador principal dependerá de su edad, del tamaño de la compañía que actúa de
empleador y del hecho de que usted tenga Medicare según su edad, discapacidad o si sufre
Enfermedad Renal en Etapa Terminal (ESRD, por sus siglas en inglés):
○ Si usted tiene menos de 65 años y sufre discapacidad y si todavía usted o el miembro de su
familia trabajan, su plan es el pagador principal si el empleador tiene 100 empleados o más,
o si al menos uno de los empleadores de un plan de más de un empleador tiene más de 100
empleados.
○ Si usted tiene más de 65 años o si su cónyuge todavía trabaja, el plan es el pagador principal
si el empleador tiene 20 empleados o más, o si al menos uno de los empleadores de un plan
de más de un empleador tiene más de 20 empleados.
● Si tiene Medicare porque sufre ESRD, su plan de salud de grupo será el pagador principal
durante los primeros 30 meses a partir de la fecha en que usted sea elegible para recibir servicios
de Medicare.
Por lo general, estos tipos de cobertura son los pagadores principales de los servicios relacionados a
cada uno de estos tipos:
● Seguro de responsabilidad objetiva (incluido el seguro de automóvil)
● Responsabilidad civil (incluido el seguro de automóvil)
● Beneficios por antracosis
● Seguro de Compensación para Trabajadores
Ni Department of Human Services (Medicaid) ni TRICARE son pagadores principales de los
servicios con cobertura de Medicare, con excepción de los casos en que Medicare, los planes de salud de
grupo del empleador o Medigap hayan sido pagadores principales.
Avise al médico, hospital y farmacia si tiene otro seguro. Si tiene preguntas con respecto a quién es el
pagador principal, o si necesita actualizar la información de su seguro secundario, llame al Servicio al
Cliente (los números de teléfono están impresos en la portada posterior de este libro). Quizás sea
necesario que informe a las otras aseguradoras (luego de confirmar la identidad de ellas) del número de
identificación de miembro del plan para asegurar el pago correcto y puntual de sus facturas.
2013 Evidencia de Cobertura del UnitedHealthcare Dual Complete ™ (PPO SNP)
Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes
2-1
CAPÍTULO 2: Números de teléfono y recursos importantes
SECCIÓN 1 UnitedHealthcare Dual Complete (PPO SNP) Contactos (cómo comunicarse con
nosotros y con el Servicio al Cliente del plan).......................................................... 2
SECCIÓN 2 Medicare (cómo obtener ayuda e información directamente del programa federal
Medicare)............................................................................................................. 9
SECCIÓN 3 Programa estatal de asistencia de seguro de salud (ayuda, información y respuestas
gratuitas a sus preguntas sobre Medicare)..............................................................11
SECCIÓN 4 Organización para el Mejoramiento de la Calidad (pagada por Medicare para
verificar la calidad de la atención de las personas con Medicare)............................. 11
SECCIÓN 5 Seguro Social...................................................................................................... 12
SECCIÓN 6 Medicaid (un programa estatal y federal conjunto que ayuda con los costos
médicos a algunas personas con ingresos y recursos limitados)................................13
SECCIÓN 7 Información sobre programas que ayudan a las personas a pagar sus medicamentos
recetados............................................................................................................. 16
SECCIÓN 8 Cómo comunicarse con la Junta de Retiro Ferroviario (RRB, por sus siglas en
inglés)................................................................................................................. 18
SECCIÓN 9 ¿Tiene “seguro grupal” o un seguro de salud de un empleador?...............................18
2013 Evidencia de Cobertura del UnitedHealthcare Dual Complete ™ (PPO SNP)
Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes
SECCIÓN 1
2-2
UnitedHealthcare Dual Complete (PPO SNP) Contactos (cómo comunicarse con nosotros y con el Servicio al Cliente del plan)
UnitedHealthcare Dual Complete ™ (PPO SNP) Contactos
(cómo comunicarse con nosotros y con el Servicio al Cliente del plan)
SECCIÓN 1
Cómo comunicarse con el Servicio al Cliente de nuestro plan
Para obtener asistencia con respecto a reclamos, facturación o tarjetas de identificación de miembros,
llame o escriba al Servicio al Cliente de nuestro plan. Estaremos encantados de poder ayudarlo.
Servicio al Cliente
LLAME AL 1-866-622-8054
Las llamadas a este número son gratuitas.
Horario de Atención: 8 a.m. a 8 p.m. hora local, los 7 días de la semana
El Servicio al Cliente presta también servicios gratuitos de interpretación para
quienes no hablan inglés.
TTY/TDD
711
Este número requiere un equipo telefónico especial y está habilitado sólo para
personas con dificultades para oír o hablar.
Las llamadas a este número son gratuitas.
Horario de Atención: 8 a.m. a 8 p.m. hora local, los 7 días de la semana
ESCRIBA A UnitedHealthcare Customer Service Department
PO Box 29675, Hot Springs, AR 71903-9675
SITIO DE
www.uhccommunityplan.com
INTERNET
Cómo comunicarse con nosotros para preguntar sobre una decisión de cobertura relacionada con su
cuidado médico
Una decisión de cobertura es una decisión que tomamos con respecto a sus beneficios y cobertura, o
con respecto a la cantidad que pagaremos por sus servicios médicos. Para más información con respecto
a cómo preguntar por decisiones de cobertura relacionadas con su atención médica, consulte el
Capítulo 9 (Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones,
quejas)).
Puede llamarnos si tiene preguntas con respecto a nuestro proceso de decisiones de cobertura.
2013 Evidencia de Cobertura del UnitedHealthcare Dual Complete ™ (PPO SNP)
Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes
2-3
Decisiones de cobertura relacionadas con su cuidado médico
LLAME AL 1-866-622-8054
Las llamadas a este número son gratuitas.
Horario de Atención: 8 a.m. a 8 p.m. hora local, los 7 días de la semana
TTY/TDD
711
Este número requiere un equipo telefónico especial y está habilitado sólo para
personas con dificultades para oír o hablar.
Las llamadas a este número son gratuitas.
Horario de Atención: 8 a.m. a 8 p.m. hora local, los 7 días de la semana
ESCRIBA A UnitedHealthcare Customer Service Department (Organization Determinations)
PO Box 29675, Hot Springs, AR 71903-9675
SITIO DE
www.uhccommunityplan.com
INTERNET
Cómo comunicarse con nosotros si desea presentar una apelación con respecto a su cuidado médico
Una apelación es el mecanismo formal de pedirnos que revisemos y cambiemos una decisión de
cobertura que hemos tomado. Para más información con respecto a cómo presentar una apelación,
consulte el Capítulo 9 (Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura,
apelaciones, quejas)).
Apelaciones relacionadas con la atención médica
LLAME AL 1-866-622-8054
Las llamadas a este número son gratuitas.
Horario de Atención: 8 a.m. a 8 p.m. hora local, los 7 días de la semana
En caso de apelaciones de tramitación rápida/expedita sobre el cuidado médico:
1-877-262-9203
Horario de Atención: 8 a.m. a 8 p.m. hora local, los 7 días de la semana
TTY/TDD
711
2013 Evidencia de Cobertura del UnitedHealthcare Dual Complete ™ (PPO SNP)
Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes
2-4
Apelaciones relacionadas con la atención médica
Este número requiere un equipo telefónico especial y está habilitado sólo para
personas con dificultades para oír o hablar.
Las llamadas a este número son gratuitas.
Horario de Atención: 8 a.m. a 8 p.m. hora local, los 7 días de la semana
ENVÍE UN
FAX AL
Sólo para apelaciones de tramitación rápida:
1-866-373-1081
ESCRIBA A UnitedHealthcare Appeals and Grievances Department
PO Box 6106, MS CA124-0157, Cypress, CA 90630
SITIO DE
www.uhccommunityplan.com
INTERNET
Cómo comunicarse con nosotros si desea presentar una queja con respecto a su cuidado médico
Usted puede presentar una queja acerca de nosotros o de uno de nuestros proveedores de la red,
incluyendo quejas sobre la calidad del cuidado médico recibido. Este tipo de queja no tiene que ver con
cobertura ni disputas de pago. (Si su problema tiene que ver con la cobertura o los pagos del plan,
consulte la sección anterior sobre cómo presentar una apelación.) Para más información con respecto a
cómo presentar una apelación sobre su cuidado médico, consulte el Capítulo 9 (Qué debe hacer si
tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)).
Quejas relacionadas con el cuidado médico
LLAME AL 1-866-622-8054
Las llamadas a este número son gratuitas.
Horario de Atención: 8 a.m. a 8 p.m. hora local, los 7 días de la semana
En caso de quejas de tramitación rápida/expedita sobre el cuidado médico:
1-877-262-9203
Horario de Atención: 8 a.m. a 8 p.m. hora local, los 7 días de la semana
TTY/TDD
711
Este número requiere un equipo telefónico especial y está habilitado sólo para
2013 Evidencia de Cobertura del UnitedHealthcare Dual Complete ™ (PPO SNP)
Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes
2-5
Quejas relacionadas con el cuidado médico
personas con dificultades para oír o hablar.
Las llamadas a este número son gratuitas.
Horario de Atención: 8 a.m. a 8 p.m. hora local, los 7 días de la semana
ENVÍE UN
FAX AL
Sólo para quejas de tramitación rápida:
1-866-373-1081
ESCRIBA A UnitedHealthcare Appeals and Grievances Department
PO Box 6106, MS CA124-0157, Cypress, CA 90630
SITIO DE
Puede presentar su queja sobre UnitedHealthcare Dual Complete ™ (PPO SNP)
INTERNET directamente a Medicare. Para presentar una queja en línea a Medicare, vaya a
DE
www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx.
MEDICARE
Cómo comunicarse con nosotros para preguntar sobre una decisión de cobertura relacionada con
sus medicamentos recetados de la Parte D
Una decisión de cobertura es una decisión que tomamos con respecto a sus beneficios y cobertura, o
con respecto a la cantidad que pagaremos por sus medicamentos recetados de la Parte D. Para más
información con respecto a cómo preguntar por decisiones de cobertura relacionadas con sus
medicamentos recetados de la Parte D, consulte el Capítulo 9 (Qué debe hacer si tiene un problema o
una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)).
Decisiones de cobertura relacionadas con los medicamentos recetados de la Parte D
LLAME AL 1-866-622-8054
Las llamadas a este número son gratuitas.
Horario de Atención: 8 a.m. a 8 p.m. hora local, los 7 días de la semana
TTY/TDD
711
Este número requiere un equipo telefónico especial y está habilitado sólo para
personas con dificultades para oír o hablar.
Las llamadas a este número son gratuitas.
Horario de Atención: 8 a.m. a 8 p.m. hora local, los 7 días de la semana
2013 Evidencia de Cobertura del UnitedHealthcare Dual Complete ™ (PPO SNP)
Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes
2-6
Decisiones de cobertura relacionadas con los medicamentos recetados de la Parte D
ESCRIBA A UnitedHealthcare Part D Coverage Determinations Department
PO Box 31350, Salt Lake City, UT 84131-0350
SITIO DE
www.uhccommunityplan.com
INTERNET
Cómo comunicarse con nosotros si desea presentar una apelación con respecto a sus medicamentos
recetados de la Parte D
Una apelación es el mecanismo formal de pedirnos que revisemos y cambiemos una decisión de
cobertura que hemos tomado. Para más información con respecto a cómo presentar una apelación
relacionada con sus medicamentos recetados de la Parte D, consulte el Capítulo 9 (Qué debe hacer si
tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)).
Apelaciones relacionadas con los medicamentos recetados de la Parte D
LLAME AL 1-866-622-8054
Las llamadas a este número son gratuitas.
Horario de Atención: 8 a.m. a 8 p.m. hora local, los 7 días de la semana
En caso de apelaciones de tramitación rápida sobre medicamentos recetados de la
Parte D:
1-800-595-9532
Horario de Atención: 8 a.m. a 8 p.m. hora local, los 7 días de la semana
TTY/TDD
711
Este número requiere un equipo telefónico especial y está habilitado sólo para
personas con dificultades para oír o hablar.
Las llamadas a este número son gratuitas.
Horario de Atención: 8 a.m. a 8 p.m. hora local, los 7 días de la semana
ENVÍE UN
FAX AL
Para apelaciones de tramitación estándar de medicamentos recetados de la Parte
D:
1-866-308-6294
2013 Evidencia de Cobertura del UnitedHealthcare Dual Complete ™ (PPO SNP)
Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes
2-7
Apelaciones relacionadas con los medicamentos recetados de la Parte D
Para apelaciones de tramitación rápida/expedita de medicamentos recetados de la
Parte D:
1-866-308-6296
ESCRIBA A UnitedHealthcare Part D Appeal and Grievance Department
PO Box 6106, MS CA124-0197, Cypress, CA 90630-9948
SITIO DE
www.uhccommunityplan.com
INTERNET
Cómo comunicarse con nosotros si desea presentar una queja con respecto a sus medicamentos
recetados de la Parte D
Usted puede presentar una queja acerca de nosotros o de una de nuestras farmacias de la red,
incluyendo quejas sobre la calidad de la atención médica recibida. Este tipo de queja no tiene que ver
con cobertura ni disputas de pago. (Si su problema tiene que ver con la cobertura o los pagos del plan,
consulte la sección anterior sobre cómo presentar una apelación.) Para más información con respecto a
cómo presentar una queja relacionada con sus medicamentos recetados de la Parte D, consulte el
Capítulo 9 (Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones,
quejas)).
Quejas relacionadas con los medicamentos recetados de la Parte D
LLAME AL 1-866-622-8054
Las llamadas a este número son gratuitas.
Horario de Atención: 8 a.m. a 8 p.m. hora local, los 7 días de la semana
En caso de quejas de tramitación rápida sobre medicamentos recetados de la Parte
D:
1-800-595-9532
Horario de Atención: 8 a.m. a 8 p.m. hora local, los 7 días de la semana
TTY/TDD
711
Este número requiere un equipo telefónico especial y está habilitado sólo para
personas con dificultades para oír o hablar.
Las llamadas a este número son gratuitas.
2013 Evidencia de Cobertura del UnitedHealthcare Dual Complete ™ (PPO SNP)
Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes
2-8
Quejas relacionadas con los medicamentos recetados de la Parte D
Horario de Atención: 8 a.m. a 8 p.m. hora local, los 7 días de la semana
ENVÍE UN
FAX AL
Para quejas de tramitación estándar de medicamentos recetados de la Parte D:
1-866-308-6294
Para quejas de tramitación rápida/expedita de medicamentos recetados de la Parte
D:
1-866-308-6296
ESCRIBA A UnitedHealthcare Part D Appeal and Grievance Department
PO Box 6106, MS CA124-0197, Cypress, CA 90630-9948
SITIO DE
Puede presentar su queja sobre UnitedHealthcare Dual Complete ™ (PPO SNP)
INTERNET directamente a Medicare. Para presentar una queja en línea a Medicare, vaya a
DE
www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx.
MEDICARE
Dónde enviar una solicitud para pedirnos que paguemos nuestra parte de los costos del cuidado
médico o de un medicamento que ha recibido
Si desea más información sobre los casos en que quizás necesite pedirnos el reembolso o el pago de una
factura que haya recibido de un proveedor, consulte el Capítulo 7 (Cómo pedirnos el pago una factura
que ha recibido por servicios médicos cubiertos o medicamentos).
Tenga presente lo siguiente: Si nos envía una solicitud de pago y negamos alguna parte de su solicitud,
puede apelar nuestra decisión. Consulte el Capítulo 9 (Qué debe hacer si tiene un problema o una
queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)) para más información.
Solicitudes de pagos
LLAME AL Solicitudes de pago de medicamentos con receta de la Parte D:
1-866-622-8054
Las llamadas a este número son gratuitas.
Horario de Atención: 8 a.m. a 8 p.m. hora local, los 7 días de la semana
Solicitudes de reclamos médicos: 1-866-622-8054
Las llamadas a este número son gratuitas.
Horario de Atención: 8 a.m. a 8 p.m. hora local, los 7 días de la semana
2013 Evidencia de Cobertura del UnitedHealthcare Dual Complete ™ (PPO SNP)
Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes
2-9
Solicitudes de pagos
TTY/TDD
711
Este número requiere un equipo telefónico especial y está habilitado sólo para
personas con dificultades para oír o hablar.
Las llamadas a este número son gratuitas.
Horario de Atención: 8 a.m. a 8 p.m. hora local, los 7 días de la semana
ESCRIBA A UnitedHealthcare
PO Box 31350, Salt Lake City, UT 84131-0350
SITIO DE
www.uhccommunityplan.com
INTERNET
SECCIÓN 2
Medicare (cómo obtener ayuda e información directamente del programa federal Medicare)
SECCIÓN 2
Medicare
(cómo obtener ayuda e información directamente del programa federal
Medicare)
Medicare es el programa federal de seguro de salud para personas de 65 años o mayores, para algunas
personas menores de 65 años con discapacidades y para personas con enfermedad renal en etapa
terminal (insuficiencia renal permanente que requiere diálisis o un trasplante de riñón).
La agencia federal a cargo de Medicare es “Centros de Servicios de Medicare y Medicaid” (a veces
llamada “CMS” por sus siglas en inglés). Esta agencia tiene contratos con organizaciones Medicare
Advantage como nosotros.
Medicare
LLAME AL 1-800-MEDICARE, ó 1-800-633-4227
Las llamadas a este número son gratuitas.
Las 24 horas del día, los 7 días de la semana.
TTY/TDD
1-877-486-2048
Este número requiere un equipo telefónico especial y está habilitado sólo para
personas con dificultades para oír o hablar.
2013 Evidencia de Cobertura del UnitedHealthcare Dual Complete ™ (PPO SNP)
Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes
2-10
Medicare
Las llamadas a este número son gratuitas.
SITIO DE
http://www.medicare.gov
INTERNET
Este es el sitio de internet oficial de Medicare. Este sitio le brinda información al
día sobre Medicare y los asuntos corrientes de Medicare. También tiene
información sobre hospitales, asilos de ancianos, médicos, agencias de salud a
domicilio y centros de diálisis. Incluye folletos que usted puede imprimir
directamente de su computadora. También puede encontrar contactos de
Medicare en su estado.
El sitio de internet de Medicare contiene también detalles sobre su elegibilidad
para recibir Medicare y opciones de inscripción con las siguientes herramientas:
● Herramienta de elegibilidad para recibir Medicare: da información sobre
el estado de elegibilidad para recibir Medicare.
● Buscador de planes de Medicare: da información personalizada sobre los
planes de medicamentos recetados y planes de atención médica de
Medicare, así como de las pólizas del seguro Medigap (Seguro
suplementario de Medicare) en el área donde usted vive. Estas
herramientas le dan una estimación de lo que serían sus costos de
desembolso personal en planes Medicare diferentes.
También puede usar el sitio de internet para informar a Medicare las quejas que
pueda tener relacionadas con UnitedHealthcare Dual Complete ™ (PPO SNP):
● Informe a Medicare su queja: Puede presentar su queja sobre
UnitedHealthcare Dual Complete ™ (PPO SNP) directamente a
Medicare. Para presentar una queja a Medicare, vaya a
www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx. Medicare
considera sus quejas con seriedad y utilizará esta información para mejorar
los servicios del programa de Medicare.
Si no tiene una computadora, la biblioteca y el centro para personas de la tercera
edad de su localidad pueden ayudarlo para que visite este sitio de internet
utilizando sus computadoras. O, puede llamar a Medicare al número dado
anteriormente y explicar qué información está buscando. Ellos encontrarán la
información en el sitio de internet, la imprimirán y se la enviarán por correo.
(Puede llamar a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas
del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al
1-877-486-2048.)
2013 Evidencia de Cobertura del UnitedHealthcare Dual Complete ™ (PPO SNP)
Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes
SECCIÓN 3
SECCIÓN 3
2-11
Programa estatal de asistencia de seguro de salud
(ayuda, información y respuestas gratuitas a sus preguntas sobre Medicare)
Programa estatal de asistencia de seguro de salud (ayuda, información y respuestas gratuitas a sus preguntas sobre Medicare)
El Programa Estatal de Asistencia de Seguro de Salud (SHIP, por sus siglas en inglés) es un programa
de ayuda del gobierno con asesores capacitados en todos los estados. En su estado, el SHIP se llama
Sage PLUS Program, Executive Office on Aging.
El SHIP es independiente (no está relacionado con ninguna compañía de seguros ni con ningún plan
de salud). Es un programa estatal que obtiene dinero del gobierno federal para proporcionar
asesoramiento gratuito del seguro de salud local a las personas con Medicare.
Los asesores del programa SHIP pueden ayudarlo a responder sus preguntas o resolver sus problemas
relacionados con Medicare. Pueden ayudarlo de manera tal que usted entienda sus derechos de
Medicare, pueden ayudarlo a presentar quejas relacionadas con su cuidado médico o tratamientos
médicos, y pueden ayudarlo a resolver los problemas con sus facturas de Medicare. Los asesores del
programa SHIP también pueden ayudarlo a que entienda las opciones de su plan de Medicare, y
pueden responder preguntas sobre cómo cambiarse de plan.
Programa Estatal de Asistencia de Seguro de Salud (SHIP, por sus siglas en inglés)
Hawaii
Sage PLUS Program, Executive Office on Aging
LLAME AL 1-888-875-9229
TTY/TDD
1-866-810-4379
Este número requiere un equipo telefónico especial y está habilitado sólo para
personas con dificultades para oír o hablar.
ESCRIBA A No. 1 Capitol District, 250 South Hotel Street, Suite 406, Honolulu, HI 968132831
SITIO DE
www.hawaiiship.org
INTERNET
SECCIÓN 4
SECCIÓN 4
Organización para el Mejoramiento de la Calidad
(pagada por Medicare para verificar la calidad de la atención de las personas con
Medicare)
Organización para el Mejoramiento de la Calidad (pagada por Medicare para verificar la calidad de la atención de las personas con Medicare)
2013 Evidencia de Cobertura del UnitedHealthcare Dual Complete ™ (PPO SNP)
Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes
2-12
Existe una Organización para el Mejoramiento de la Calidad en cada estado. A continuación se lista la
Organización para el Mejoramiento de la Calidad de su estado.
La Organización para el Mejoramiento de la Calidad de su estado tiene un grupo de doctores y otros
profesionales de la atención médica pagados por el gobierno federal. Esta organización es pagada por
Medicare para verificar y mejorar la calidad de la atención médica recibida por las personas con
Medicare. La Organización para el Mejoramiento de la Calidad del estado es una organización
independiente, y no está relacionada con nuestro plan.
Deberá ponerse en contacto con la Organización para el Mejoramiento de la Calidad de su estado en
cualquiera de estos casos:
● Tiene una queja relacionada con la calidad de la atención médica que ha recibido.
● Cree que la cobertura de su hospitalización termina demasiado pronto.
● Cree que la cobertura de su cuidado de la salud a domicilio, cuidado en una instalación de
enfermería especializada o de los servicios en una Instalación para Rehabilitación Completa de
Pacientes Ambulatorios (CORF, por sus siglas en inglés) terminan demasiado pronto.
Organización para el Mejoramiento de la Calidad (QIO)
Hawaii
Mountain-Pacific Quality Health
LLAME AL 1-800-524-6550
TTY/TDD
711
Este número requiere un equipo telefónico especial y está habilitado sólo para
personas con dificultades para oír o hablar.
ESCRIBA A 1360 South Beretania, Suite 501, Honolulu, HI 96814
SITIO DE
www.mpqhf.org
INTERNET
SECCIÓN 5
Seguro Social
El Seguro Social es responsable de determinar la elegibilidad y la administración de la inscripción de
Medicare. Los ciudadanos estadounidenses de 65 años o mayores, o que tengan una discapacidad o
enfermedad renal en etapa terminal y cumplan ciertas condiciones, son elegibles para Medicare. Si
usted ya recibe cheques del Seguro Social, su inscripción en Medicare es automática. Si no recibe
cheques del Seguro Social, tiene que inscribirse en Medicare. El Seguro Social administra el proceso de
inscripción en Medicare. Para solicitar Medicare, puede llamar al Seguro Social o visite la oficina del
Seguro Social de su localidad.
2013 Evidencia de Cobertura del UnitedHealthcare Dual Complete ™ (PPO SNP)
Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes
2-13
El Seguro Social también es responsable de determinar quién tiene que pagar un monto adicional por
la cobertura de medicamentos de la Parte D debido a que tiene un ingreso más alto. Si recibió una carta
del Seguro Social donde se le indica que tiene que pagar el monto adicional y tiene preguntas con
respecto a la cantidad o si su ingreso se redujo debido a un evento que cambió su vida, puede llamar al
Seguro Social para pedir una reconsideración de la medida.
Administración del Seguro Social
LLAME AL 1-800-772-1213
Las llamadas a este número son gratuitas.
A su disposición de 7:00 a.m. a 7:00 p.m., de lunes a viernes.
Puede utilizar los servicios de teléfono automático del Seguro Social para obtener
información grabada y completar algunos trámites las 24 horas del día.
TTY/TDD
1-800-325-0778
Este número requiere un equipo telefónico especial y está habilitado sólo para
personas con dificultades para oír o hablar.
Las llamadas a este número son gratuitas.
A su disposición de 7:00 a.m. a 7:00 p.m., de lunes a viernes.
SITIO DE
http://www.ssa.gov
INTERNET
SECCIÓN 6
SECCIÓN 6
Medicaid
(un programa estatal y federal conjunto que ayuda con los costos médicos a
algunas personas con ingresos y recursos limitados)
Medicaid (un programa estatal y federal conjunto que ayuda con los costos
médicos a algunas personas con ingresos y recursos limitados)
Medicaid es un programa estatal y federal conjunto que ayuda con los costos médicos a ciertas personas
con ingresos y recursos limitados. Como miembro de este plan, usted tiene derecho a recibir Medicare
y Medicaid. Según su estado y elegibilidad, Medicaid puede pagar los servicios de tareas domésticas,
cuidados personales y otros servicios que Medicare no paga.
Además, se ofrecen programas a través de Medicaid para asistir a los miembros de Medicare en el pago
de los costos de Medicare, tales como las primas de Medicare. Estos “Programas de Ahorro de
Medicare” ayudan a las personas con ingresos y recursos limitados a ahorrar dinero cada año:
● Beneficiario Calificado de Medicare (QMB, por sus siglas en inglés): Asistencia con el pago
2013 Evidencia de Cobertura del UnitedHealthcare Dual Complete ™ (PPO SNP)
Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes
2-14
de las primas de Medicare Partes A y B y con otros costos compartidos (deducibles, coseguros y
copagos). (Algunas personas con QMB también son elegibles para beneficios completos de
Medicaid (QMB+).)
● Beneficiario de Medicare especificado con bajos ingresos (SLMB, por sus siglas en inglés):
asistencia para pagar las primas de la Parte B. (Algunas personas con SLMB también son
elegibles para beneficios completos de Medicaid (SLMB+).)
● Individuo Calificado (QI): asistencia para pagar las primas de la Parte B.
● Individuo calificado como discapacitado que trabaja (QDWI, por sus siglas en inglés):
asistencia para pagar las primas de la Parte A.
Para recibir más información acerca de Medicaid y sus programas, comuníquese con Department of
Human Services (Medicaid).
HI
Department of Human Services
LLAME AL 1-800-316-8005
TTY/TDD
1-800-603-1201
Este número requiere un equipo telefónico especial y está habilitado sólo para
personas con dificultades para oír o hablar.
ESCRIBA A 1390 Miller Street Room 209, Honolulu, HI 96813
SITIO DE
www.med-quest.us
INTERNET
HI
Departamento de Servicios Humanos
División Med-QUEST – Oficina de Elegibilidad (para obtener información sobre elegibilidad)
CALL
Kauai: 1-808-241-3575
Maui and Lanai: 1-808-243-5780
Molokai: 1-808-553-1758
Oahu: 1-808-587-3521
Hilo (este de Hawaii): 1-808-933-0339
Kona (oeste Hawaii): 1-808-327-4970
TTY/TDD
1-866-928-1958
Este número requiere un equipo telefónico especial y está habilitado sólo para
personas con dificultades para oír o hablar.
2013 Evidencia de Cobertura del UnitedHealthcare Dual Complete ™ (PPO SNP)
Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes
2-15
HI
Departamento de Servicios Humanos
División Med-QUEST – Oficina de Elegibilidad (para obtener información sobre elegibilidad)
ESCRIBA A PO Box 700190
Kapolei, HI 96709-0190
SITIO DE
www.qexa.org
INTERNET
Hawaii
Department of Human Services Med-QUEST - Health Care Services Branch (para obtener
información sobre cobertura y servicios)
LLAME AL 1-866-928-1959
TTY/TDD
1-866-928-1958
Este número requiere un equipo telefónico especial y está habilitado sólo para
personas con dificultades para oír o hablar.
ESCRIBA A PO Box 700190, Kapolei, HI 96709-0190
SITIO DE
www.qexa.org
INTERNET
El Defensor del pueblo del programa ayuda a las personas inscritas en Medicaid con los problemas de
servicio o de facturación. Ellos pueden ayudarle a presentar quejas formales o apelaciones ante el plan.
HI
Hiloppa’a Family to Family Health Information Center
CALL
Oahu: 1-808-791-3467
Hawaii: 1-808-333-3053
Maui & Lanai: 1-808-270-1536
Molokai: 1-808-660-0063
Kauai: 1-808-240-0485
ESCRIBA A PO Box 700190
Kapolei, HI 96709-0190
SITIO DE
www.hilopaa.org
INTERNET
2013 Evidencia de Cobertura del UnitedHealthcare Dual Complete ™ (PPO SNP)
Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes
2-16
El Defensor del pueblo a largo plazo ayuda a estas personas a obtener información sobre asilos de
convalecencia. También les asiste en la resolución de problemas que surgen entre los asilos de
convalecencia y sus residentes o sus familias.
Hawaii
State LTC Ombudsman Executive Office on Aging No. 1 Capitol District
LLAME AL 1-808-586-0100
TTY/TDD
711
Este número requiere un equipo telefónico especial y está habilitado sólo para
personas con dificultades para oír o hablar.
ESCRIBA A 250 South Hotel Street, Suite 406, Honolulu, HI 96813-2831
SITIO DE
www.hawaii.gov/health/eoa/index.html
INTERNET
SECCIÓN 7
Información sobre programas que ayudan a las personas a pagar sus
medicamentos recetados
Programa “Ayuda Extra” de Medicare
Debido a que usted califica para Department of Human Services (Medicaid), tiene derecho a recibir
“Ayuda Extra” de Medicare para los costos de su plan de medicamentos recetados. No necesita hacer
nada más para recibir esta Ayuda Extra.
Si tiene preguntas sobre Ayuda Extra, llame al:
● 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al
1-877-486-2048, las 24 horas del día, los 7 días de la semana.
● También puede llamar a la Oficina del Seguro Social al 1-800-772-1213, entre las 7 a.m. y las 7
p.m., de lunes a viernes. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-800-325-0778; o
● A la oficina de Medicaid de su estado. (Consulte la Sección 6 de este capítulo para obtener la
información de contacto.)
Si cree que está pagando una cantidad incorrecta de costo compartido cuando surte su receta en una
farmacia, nuestro plan ha establecido un proceso que le permite solicitar asistencia para obtener prueba
de su nivel de copago correcto, o, si ya tiene la prueba, para que nos provea dicha prueba.
● Llame al número del Servicio al Cliente que se encuentra en la Sección 1 del Capítulo 2. Los
representantes de nuestro Servicio al Cliente pueden ayudarlo y hacer que se corrija el monto de
2013 Evidencia de Cobertura del UnitedHealthcare Dual Complete ™ (PPO SNP)
Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes
2-17
su copago.
● Cuando recibamos la prueba que muestra su nivel de copago, actualizaremos nuestro sistema de
manera que usted pueda pagar el copago correcto cuando surta su próxima receta en la farmacia.
Si paga más de lo que se debería de copago, le reembolsaremos la diferencia. Le enviaremos un
cheque por el monto del sobrepago o reduciremos dicha cantidad de los copagos futuros. Si la
farmacia no ha recaudado su copago y pasa el copago como un monto que usted adeuda, es
posible que hagamos el pago directamente a la farmacia. Si un estado paga en nombre suyo, es
posible que hagamos el pago directamente al estado. Si tiene preguntas, llame al Departamento
de Servicio al Cliente (los números de teléfono se encuentran impresos en la portada posterior
de este libro).
Programa de Descuento para el Período sin Cobertura de Medicare
Debido a que usted recibe “Ayuda Extra” de Medicare para pagar los costos del plan de medicamentos
recetados, el Programa de Descuento para el Período sin Cobertura de Medicare no se aplica en su
caso. A través del programa Ayuda Extra, ya cuenta con cobertura de medicamentos recetados durante
el período sin cobertura.
Para las personas que no reciben Ayuda Extra, el Programa de Descuento para el Período sin
Cobertura de Medicare proveerá descuentos del fabricante para medicamentos de marca a los afiliados
de la Parte D que hayan alcanzado el período sin cobertura. Además, estos afiliados reciben algo de
cobertura en el caso de los medicamentos genéricos. Si tiene preguntas con respecto al Programa de
Descuento para el Período sin Cobertura de Medicare, llame al Servicio al Cliente (los números de
teléfono se encuentran impresos en la portada posterior de este libro).
¿Qué sucede si recibe Ayuda Extra de Medicare para pagar el costo de los medicamentos recetados?
¿Podrá obtener los descuentos?
La mayoría de nuestros miembros reciben “Ayuda Extra” de Medicare para pagar los costos del plan de
medicamentos recetados. Si usted recibe “Ayuda Extra”, el Programa de Descuento para el Período sin
Cobertura de Medicare no se aplica en su caso. Si usted recibe Ayuda Extra, ya tiene cobertura para
costear los medicamentos recetados durante el período sin cobertura.
¿Qué sucede si usted no obtiene un descuento cuando cree que debería recibirlo?
Si piensa que ha alcanzado el período sin cobertura y no recibió un descuento al pagar el medicamento
de marca, debería examinar el siguiente aviso de Explicación de Beneficios (EOB). Si el descuento no
aparece en la Explicación de Beneficios, debe comunicarse con nosotros para confirmar que los
registros de sus medicamentos estén correctos y actualizados. Si no estamos de acuerdo en que le
debemos un descuento, usted puede presentar una apelación. Si necesita ayuda para presentar una
apelación del Programa Estatal de Asistencia de Seguro de Salud (SHIP, por sus siglas en inglés),
llame a los números de teléfonos que aparecen en la Sección 3 de este capítulo o llame al
1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de
TTY/TDD deben llamar al 1-877-486-2048.
2013 Evidencia de Cobertura del UnitedHealthcare Dual Complete ™ (PPO SNP)
Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes
SECCIÓN 8
2-18
Cómo comunicarse con la Junta de Retiro Ferroviario (RRB, por sus siglas en
inglés)
La Junta de Retiro Ferroviario (RRB, por sus siglas en inglés) es una agencia federal independiente que
administra programas de beneficios completos para los trabajadores ferroviarios del país y sus familias.
Si tiene preguntas con respecto a los beneficios de la Junta de Retiro Ferroviario (RRB, por sus siglas
en inglés), póngase con contacto con la agencia.
Junta de Retiro Ferroviario (RRB, por sus siglas en inglés)
LLAME AL 1-877-772-5772
Las llamadas a este número son gratuitas.
A su disposición de 9:00 a.m. a 3:30 p.m., de lunes a viernes
Si tiene un teléfono de botones, hay disponible información grabada y servicios
automatizados las 24 horas del día, los siete días de la semana, incluso los fines de
semana y días feriados.
TTY/TDD
1-312-751-4701
Este número requiere un equipo telefónico especial y está habilitado sólo para
personas con dificultades para oír o hablar.
Las llamadas a este número no son gratuitas.
SITIO DE
http://www.rrb.gov
INTERNET
SECCIÓN 9
¿Tiene “seguro grupal” o un seguro de salud de un empleador?
Si usted (o su cónyuge) tiene beneficios de su empleador (o del empleador de su cónyuge) o grupo de
jubilados, llame al administrador de beneficios del empleador/sindicato o al Servicio al Cliente si tiene
alguna pregunta. Puede preguntar sobre los beneficios del seguro de salud de su empleador (o del
empleador de su cónyuge) o grupo de jubilados, las primas o el período de inscripción. Los números de
teléfono del Servicio al Cliente están impresos en la portada posterior de este libro.
Si tiene otra cobertura de medicamentos recetados a través de su empleador (o del empleador de su
cónyuge) o grupo de jubilados, sírvase comunicarse con el administrador de beneficios de ese grupo.
2013 Evidencia de Cobertura del UnitedHealthcare Dual Complete ™ (PPO SNP)
Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes
2-19
El administrador de beneficios puede ayudarle a determinar cómo su cobertura actual de medicamentos
recetados funcionará con nuestro plan.
2013 Evidencia de Cobertura del UnitedHealthcare Dual Complete ™ (PPO SNP)
Capítulo 3: Cómo usar la cobertura del plan para sus servicios médicos
3-1
CAPÍTULO 3: Cómo usar la cobertura del plan para sus servicios médicos
SECCIÓN 1 Lo que debe saber para obtener la cobertura de atención médica como miembro de
nuestro plan.......................................................................................................... 2
Sección 1.1 ¿Cuáles son los “proveedores de la red” y los “servicios cubiertos”?................................ 2
Sección 1.2 Reglas básicas para obtener la cobertura de cuidado médico bajo el plan.......................2
SECCIÓN 2 Utilice de proveedores de la red y fuera de la red para obtener cuidado médico.......... 3
Sección 2.1 Usted debe elegir un Médico de Atención Primaria (PCP, por sus siglas en
inglés) para que provea y supervise su cuidado médico..................................................3
Sección 2.2 Cómo obtener atención de especialistas y de otros proveedores de la red...................... 4
Sección 2.3 Cómo obtener cuidados médicos de proveedores fuera de la red................................... 5
SECCIÓN 3 Cómo obtener servicios cubiertos cuando tiene una emergencia o necesidad urgente
de cuidado médico................................................................................................. 6
Sección 3.1 Obtención de atención si tiene una emergencia médica.................................................6
Sección 3.2 Cómo obtener cuidado cuando tiene una necesidad urgente de cuidado médico...........7
SECCIÓN 4 ¿Qué pasa si le facturan directamente por el costo total de sus servicios cubiertos?.... 7
Sección 4.1 Puede pedirnos que paguemos la parte que nos corresponde del costo de los servicios
cubiertos........................................................................................................................ 8
Sección 4.2 ¿Qué debería hacer usted si nuestro plan no cubre los servicios?....................................8
SECCIÓN 5 ¿Hasta qué punto están cubiertos sus servicios médicos cuando participa en un
“estudio de investigación clínica”?.......................................................................... 8
Sección 5.1 ¿Qué es un “estudio de investigación clínica”?............................................................... 9
Sección 5.2 Cuando participa en un estudio de investigación clínica, ¿quién paga qué?................... 9
SECCIÓN 6 Reglas para obtener cuidados cubiertos en una “Institución Religiosa no Médica para
Servicios de Salud”.............................................................................................. 10
Sección 6.1 ¿Qué es una Institución Religiosa no Médica para Servicios de Salud?....................... 11
Sección 6.2 ¿Qué atención de una Institución Religiosa no Médica para Servicios de Salud está
cubierta por nuestro plan?........................................................................................... 11
SECCIÓN 7 Reglas de propiedad del equipo médico duradero.................................................. 12
Sección 7.1 ¿Será usted el propietario del equipo médico duradero luego de hacer una cantidad
determinada de pagos bajo nuestro plan? ................................................................... 12
2013 Evidencia de Cobertura del UnitedHealthcare Dual Complete ™ (PPO SNP)
Capítulo 3: Cómo usar la cobertura del plan para sus servicios médicos
SECCIÓN 1
3-2
Lo que debe saber para obtener la cobertura de atención médica como
miembro de nuestro plan
Este capítulo le explica lo que necesita saber para obtener la cobertura de cuidado médico que le brinda
el plan. Da definiciones de términos y explica las reglas que necesitará seguir para obtener los
tratamientos, servicios médicos y otros cuidados médicos que están cubiertos por el plan.
Para los detalles sobre qué cuidado médico está cubierto por nuestro plan y cuánto paga cuando obtiene
este cuidado, use la tabla de beneficios en el capítulo siguiente, Capítulo 4 (Tabla de Beneficios
Médicos, lo que está cubierto y lo que usted paga).
Sección 1.1
¿Cuáles son los “proveedores de la red” y los “servicios cubiertos”?
Éstas son algunas definiciones que pueden ayudarle a entender cómo obtener la atención y los servicios
médicos a los cuales tiene derecho como miembro de nuestro plan:
● “Proveedores” son doctores y otros profesionales médicos que el estado certifica para proveer
atención y servicios médicos. El término “proveedores” también incluye hospitales y otras
instalaciones de cuidados médicos.
● “Proveedores de la red” son los doctores y otros profesionales médicos, grupos médicos,
hospitales y otras instalaciones de cuidados médicos que tienen un acuerdo con nosotros para
aceptar nuestro pago y su cantidad del costo compartido como el pago total. Hemos llegado a
un acuerdo para que estos proveedores brinden los servicios cubiertos a los miembros de nuestro
plan. Los proveedores en nuestra red generalmente nos facturan directamente por los servicios
que le prestan. Cuando usted opta por los servicios de un proveedor de la red, normalmente
sólo paga el costo compartido que le corresponde por sus servicios.
● Los “Servicios cubiertos” incluyen todos los cuidados médicos, los servicios de atención
médica, los suministros y los equipos que están cubiertos bajo nuestro plan. Sus servicios
cubiertos de cuidados médicos se listan en la tabla de beneficios que aparece en el Capítulo 4.
Sección 1.2
Reglas básicas para obtener la cobertura de cuidado médico bajo el plan
Como plan de salud de Medicare, UnitedHealthcare Dual Complete ™ (PPO SNP) debe dar cobertura
a todos los servicios cubiertos por Medicare Original y debe observar el reglamento de cobertura de
Medicare Original.
El plan generalmente cubrirá sus cuidados médicos siempre y cuando:
● La atención que reciba esté incluida en la Tabla de Beneficios Médicos del plan (esta tabla se
encuentra en el Capítulo 4 de este libro).
● La atención que reciba se considere médicamente necesaria. La frase “médicamente
necesario” significa que los servicios, suministros o medicamentos son necesarios para la
prevención, el diagnóstico o el tratamiento de sus padecimientos médicos y satisfacen las
normas aceptadas del ejercicio de la medicina.
● Usted reciba su atención de un proveedor que participe en Medicare. Como miembro de
2013 Evidencia de Cobertura del UnitedHealthcare Dual Complete ™ (PPO SNP)
Capítulo 3: Cómo usar la cobertura del plan para sus servicios médicos
3-3
nuestro plan, puede recibir la atención de un proveedor de la red o de un proveedor fuera de la
red (para más detalles al respecto, vea la Sección 2 de este capítulo).
○ Los proveedores de nuestra red se listan en el Directorio de Proveedores.
○ Si va a ver a un proveedor fuera de la red, su costo compartido por los servicios cubiertos
puede ser más alto.
○ Tenga presente lo siguiente: a pesar de que puede obtener atención de un proveedor fuera
de la red, el proveedor debe ser elegible para participar en Medicare. No podemos pagar a
un proveedor que no sea elegible para participar en Medicare. Si va a ver a un proveedor que
no es elegible para participar en Medicare, usted será responsable del costo total de los
servicios que reciba. Antes de recibir servicios del proveedor, confirme que éste es elegible
para participar en Medicare.
SECCIÓN 2
Utilice de proveedores de la red y fuera de la red para obtener cuidado médico
Sección 2.1
Usted debe elegir un Médico de Atención Primaria (PCP, por sus siglas en
inglés) para que provea y supervise su cuidado médico
¿Qué es un “PCP” y qué hace el PCP por usted?
¿Qué es un PCP?
Un Médico de Atención Primaria (PCP, por sus siglas en inglés) es un médico de la red elegido por
usted para que provea y coordine sus servicios cubiertos.
¿Qué tipos de proveedores pueden actuar como un PCP?
Por lo general, los PCP son médicos que se especializan en Medicina Interna, Medicina Familiar o en
Medicina General.
¿ Cuál es la función de mi PCP?
La relación con su PCP es importante ya que él es responsable de la coordinación de su cuidado
médico y también es el responsable de sus necesidades de atención médica rutinaria. Es posible que
quiera pedirle ayuda a su PCP para elegir a un especialista de la red, y fije una cita de seguimiento con
su PCP después de cualquier visita a un especialista. Es importante que desarrolle y mantenga una
relación con su PCP.
¿Cómo elige a su PCP?
Usted debe elegir un PCP del Directorio de Proveedores al momento de su inscripción. Sin embargo,
puede visitar al proveedor de red que prefiera.
Para obtener una copia del Directorio de Proveedores, más reciente, o para ayuda en la elección de un
PCP, llame al Servicio al Cliente o visite el sitio de internet indicado en el capítulo 2 de este libro. Así
obtendrá la información más reciente de los proveedores de nuestra red.
Si no elige un PCP al momento de inscripción, elegiremos uno por usted. Usted puede cambiar de
PCP en cualquier momento. Para ello, consulte el siguiente apartado titulado “Cómo cambiar su
PCP”.
2013 Evidencia de Cobertura del UnitedHealthcare Dual Complete ™ (PPO SNP)
Capítulo 3: Cómo usar la cobertura del plan para sus servicios médicos
3-4
Cómo cambiar su PCP
Puede cambiar su PCP por cualquier motivo, en cualquier momento. Además, es posible que su PCP
abandone la red de proveedores de nuestro plan. En tal caso, usted tendrá que buscar a un PCP nuevo
o tendrá que pagar más para recibir los servicios cubiertos.
Si quiere cambiar su PCP, llame al Servicio al Cliente. Si el PCP está recibiendo miembros adicionales
del plan, el cambio entrará en vigencia el primer día del mes siguiente. Recibirá una nueva tarjeta de
identificación de miembro que mostrará este cambio.
Sección 2.2
Cómo obtener atención de especialistas y de otros proveedores de la red
Un especialista es un doctor que provee servicios de cuidados médicos para una enfermedad o parte del
cuerpo específica. Hay varios tipos de especialistas. Estos son algunos ejemplos:
● Los oncólogos se preocupan de los pacientes con cáncer.
● Los cardiólogos se preocupan de los pacientes con enfermedades cardíacas.
● Los ortopedistas se preocupan de los pacientes con ciertos trastornos de los huesos, las
articulaciones o los músculos.
Si ve a un proveedor fuera de la red, la cantidad que pague por el costo compartido de los servicios
cubiertos aparecerá en la Tabla de Beneficios en el Capítulo 4, bajo el título “Fuera de la red.” Usted
paga el costo compartido que le corresponde por servicios fuera de la red, aun si recibió una referencia
para dichos servicios o si nos pidió una decisión de cobertura previa a su visita. Sin embargo, en caso de
no haber proveedores de red contratados, puede pedir el acceso a la atención prestada por un proveedor
fuera de la red con el pago del costo compartido correspondiente a servicios dentro de la red. Llame al
Servicio al Cliente para avisarnos que necesita ver a un proveedor fuera de la red, o para obtener ayuda
en la búsqueda de un proveedor dentro de la red. (Los números de teléfono del Servicio al Cliente están
impresos en la portada posterior de este libro.)
A pesar de que su PCP está capacitado para tratar la mayoría de las necesidades comunes de cuidados
médicos, es posible que exista la posibilidad de que usted considere que debe ver a un especialista de la
red. No necesita una referencia de su PCP para ver a un especialista de la red o a un proveedor
especializado en salud mental. Aunque no necesita una referencia de su PCP para ver a un especialista
de la red, su PCP puede recomendarle un especialista de la red adecuado para su condición médica,
responder a preguntas que pueda tener con respecto al plan de tratamiento del especialista de la red y
proveer la atención de seguimiento necesaria. Para lograr una mejor coordinación de su atención, le
recomendamos que notifique a su PCP cuando vea a un especialista de la red.
Por favor refiérase al Directorio de Proveedores para ver el listado de especialistas del plan disponibles
a través de su red, o si prefiere consulte el Directorio de Proveedores en línea en el sitio de internet
listado en el Capítulo 2 de este libro.
¿Qué pasa si un especialista u otro proveedor de la red deja nuestro plan?
A veces, es posible que un especialista, una clínica, un hospital u otro proveedor de la red que usted usa
normalmente se retire del plan. De ser éste el caso, usted tendrá que cambiar a otro proveedor que es
parte de nuestro plan o usted pagará más por los servicios cubiertos. Intentaremos notificarlo tan
pronto como sea posible si un proveedor de la red, que usted usa, se retira de nuestro plan. Nosotros le
2013 Evidencia de Cobertura del UnitedHealthcare Dual Complete ™ (PPO SNP)
Capítulo 3: Cómo usar la cobertura del plan para sus servicios médicos
3-5
daremos información para que pueda encontrar a otro proveedor. Puede llamar al Servicio al Cliente al
número listado en el Capítulo 2 de este libro y ellos le ayudarán a encontrar y elegir a otro proveedor.
Sección 2.3
Cómo obtener cuidados médicos de proveedores fuera de la red
Como miembro de nuestro plan, puede optar por recibir atención de proveedores fuera de la red.
Nuestro plan cubrirá los servicios de proveedores dentro de la red y fuera de la red, siempre y cuando
los servicios sean beneficios cubiertos y sean médicamente necesarios. Sin embargo, si usa un
proveedor fuera de la red, su costo compartido por los servicios cubiertos podría ser más alto. Estas
son otras cosas importantes que necesita saber con respecto al uso de proveedores fuera de la red:
● Puede obtener atención de un proveedor fuera de la red, sin embargo, dicho proveedor debe
reunir los requisitos para participar en Medicare. No podemos pagar a un proveedor que no sea
elegible para participar en Medicare. Si recibe atención de un proveedor que no es elegible para
participar en Medicare, usted será responsable del costo total de los servicios que reciba. Antes
de recibir servicios del proveedor, confirme que éste es elegible para participar en Medicare.
● Cuando obtiene servicios fuera de la red, pagaremos los servicios cubiertos de acuerdo con las
reglas de Medicare Original. Bajo Medicare Original, los proveedores pueden elegir si aceptar o
no la asignación de Medicare. Asignación significa que el doctor, proveedor o suministrador ha
firmado un contrato con Medicare para aceptar la cantidad aprobada por Medicare como el
pago total por los servicios cubiertos. La mayoría de los doctores, proveedores y suministradores
aceptan asignaciones, pero usted siempre debe verificar para asegurarse. También sería
recomendable que averiguara cuánto tiene que pagar por cada servicio o suministro antes de
obtenerlo. Para determinar si los médicos o proveedores fuera de la red aceptan asignaciones (es
decir, participan en Medicare), comuníquese con Medicare (vea el Capítulo 2, Sección 2 de esta
Evidencia de Cobertura).
Si obtiene servicios de un doctor o proveedor que no acepta asignaciones, usted será responsable
del costo compartido correspondiente al servicio cubierto bajo nuestro plan, más la diferencia de
costo entre la cantidad que nosotros pagamos al proveedor y el cobro límite de Medicare. Por
cobro límite se entiende que el proveedor solamente puede cobrarle un sobrecargo máximo del
15% de la cantidad aprobada por Medicare.
● Usted no necesita obtener una referencia o autorización previa cuando obtiene atención de
proveedores fuera de la red. Sin embargo, antes de obtener servicios de proveedores fuera de la
red, sería aconsejable que pidiera una decisión de cobertura previa a la consulta para confirmar
que los servicios que va a obtener están cubiertos y son médicamente necesarios. (Consulte el
Capítulo 9, Sección 5 para obtener información sobre cómo solicitar decisiones de cobertura.)
Esto es importante ya que:
○ Sin una decisión de cobertura previa a la visita, si más adelante determinamos que los
servicios no están cubiertos o no eran médicamente necesarios, podemos negar la cobertura
y usted será responsable de todos los costos. Si le informamos que no cubriremos sus
servicios, tiene derecho a apelar nuestra decisión de no cubrir su atención. Consulte el
Capítulo 9 (Qué debe hacer si tiene un problema o una queja) y entérese de cómo
presentar una apelación.
● Es mejor pedir a un proveedor fuera de la red que facture al plan primero. Pero, si usted ya ha
pagado por los servicios cubiertos, le reembolsaremos la parte correspondiente a nuestro costo
2013 Evidencia de Cobertura del UnitedHealthcare Dual Complete ™ (PPO SNP)
Capítulo 3: Cómo usar la cobertura del plan para sus servicios médicos
3-6
compartido de los servicios cubiertos. O si un proveedor fuera de la red le envía una factura que
usted piensa que nosotros debemos pagar, puede enviarnos dicha factura para hacer el pago.
Consulte el Capítulo 7 (Cómo pedirnos que paguemos nuestra parte de una factura que ha
recibido por servicios médicos cubiertos o medicamentos) para saber qué hacer si recibe una
factura o si necesita solicitar un reembolso.
● Si va a utilizar a un proveedor fuera de la red para cuidado de emergencia, cuidado requerido de
urgencia o diálisis fuera del área, es posible que no tenga que pagar un costo compartido más
alto. Vea la Sección 3 para obtener más información con respecto a estas situaciones.
SECCIÓN 3
Cómo obtener servicios cubiertos cuando tiene una emergencia o necesidad
urgente de cuidado médico
Sección 3.1
Obtención de atención si tiene una emergencia médica
¿Qué es una “emergencia médica” y qué debe hacer si tiene una?
Se entiende por “emergencia médica” el caso en que usted o cualquier otra persona prudente con un
conocimiento común de salud y medicina, cree que usted tiene síntomas médicos que requieren
cuidados médicos inmediatos para prevenir la muerte o la pérdida de una extremidad o de la función de
una extremidad. Los síntomas médicos pueden ser una enfermedad, una lesión, un dolor grave o un
padecimiento médico que rápidamente empeora.
Si tiene una emergencia médica:
● Obtenga ayuda lo más pronto posible. Llame al 911 o vaya a la sala de emergencias u hospital
más cercano. Llame a una ambulancia si la necesita. No necesita obtener aprobación ni obtener
primero la aprobación o una referencia de su PCP.
● Tan pronto sea posible, asegúrese de que nuestro plan haya sido informado de su
emergencia. Tenemos que estar al corriente de su cuidado de emergencia. Usted u otra persona
deben llamar para informarnos sobre su cuidado de emergencia, normalmente dentro de un
plazo de 48 horas llamando al número del Servicio al Cliente que se encuentra en el Capítulo 2
de este libro.
¿Qué está cubierto si tiene una emergencia médica?
Podrá recibir cuidados médicos de emergencia con cobertura cuando los necesite, dondequiera que se
encuentre en el mundo. Nuestro plan cubre los servicios de ambulancia en situaciones donde llegar a la
sala de emergencias de cualquier otra forma podría poner en peligro su salud. Para más información,
vea la Tabla de Beneficios Médicos en el Capítulo 4 de este libro.
Si tiene una emergencia, hablaremos con los doctores que le den el cuidado de emergencia para ayudar
en el manejo y seguimiento de su atención. Los doctores que le den el cuidado de emergencia decidirán
cuándo su condición es estable y el momento en que la emergencia médica deja de serlo.
Después que termina la emergencia tiene derecho a un cuidado de seguimiento para confirmar que su
condición continúa estable. El cuidado de seguimiento estará cubierto por nuestro plan. Si recibe
cuidado de seguimiento de proveedores fuera de la red, usted pagará el costo compartido más elevado
2013 Evidencia de Cobertura del UnitedHealthcare Dual Complete ™ (PPO SNP)
Capítulo 3: Cómo usar la cobertura del plan para sus servicios médicos
3-7
que corresponda a servicios fuera de la red.
¿Qué pasa si no era una emergencia médica?
A veces es difícil saber si tiene una emergencia médica. Por ejemplo, usted podría acudir en busca de
cuidado de emergencia, porque piensa que su salud está en grave peligro, y el doctor determina que no
era una emergencia médica después de todo. Si resulta que no era una emergencia, siempre y cuando
usted haya pensado razonablemente que su salud estaba en grave peligro, cubriremos su atención.
Sin embargo, después de que el doctor ha determinado que no era una emergencia, la cantidad del
costo compartido que usted paga dependerá de si obtiene los cuidados de proveedores de la red o de
proveedores fuera de la red. Si obtiene el cuidado de proveedores de la red, su parte de los costos por lo
general será más reducida que si obtuviera la atención de proveedores fuera de la red.
Sección 3.2
Cómo obtener cuidado cuando tiene una necesidad urgente de cuidado
médico
¿Qué es “cuidado requerido de urgencia”?
El “cuidado requerido de urgencia” es el cuidado prestado para tratar una enfermedad, lesión o
problema de salud no previsto, que no es de emergencia, y que requiere cuidado médico inmediato. La
atención requerida de urgencia puede ser prestada por proveedores dentro de la red o por proveedores
fuera de la red, si los proveedores de la red están temporalmente indisponibles o inaccesibles. Por
ejemplo, la condición imprevista podría ser la reagudización imprevista de una enfermedad conocida
que usted padece.
¿Qué pasa si está en el área de servicio del plan cuando tiene una necesidad urgente de cuidados
médicos?
En la mayoría de las situaciones, si está en el área de servicio del plan y usa un proveedor fuera de la
red, usted pagará un costo compartido más alto por su atención. Sin embargo, si las circunstancias son
poco comunes o extraordinarias, y los proveedores de la red no se encuentran disponibles en el
momento o están inaccesibles, nuestro plan le permitirá obtener los servicios cubiertos de un proveedor
fuera de la red a un costo compartido igual como si fuera dentro de la red.
¿Qué pasa si está fuera del área de servicio del plan cuando tiene una necesidad urgente de cuidados
médicos?
Si está fuera del área de servicio y no puede obtener cuidados de un proveedor de la red, nuestro plan
cubrirá la atención necesaria urgentemente que obtenga de cualquier proveedor.
Nuestro Plan no cubre el cuidado requerido de urgencia ni ninguna otra atención no de emergencia si
recibe dicha atención en el extranjero.
SECCIÓN 4
¿Qué pasa si le facturan directamente por el costo total de sus servicios
cubiertos?
2013 Evidencia de Cobertura del UnitedHealthcare Dual Complete ™ (PPO SNP)
Capítulo 3: Cómo usar la cobertura del plan para sus servicios médicos
Sección 4.1
3-8
Puede pedirnos que paguemos la parte que nos corresponde del costo de los
servicios cubiertos
Si ha pagado más que su parte del costo compartido por los servicios cubiertos, o si ha recibido una
factura por el costo total de los servicios médicos cubiertos, proceda al Capítulo 7 (Cómo pedir al plan
que pague la parte que le corresponde de una factura que usted ha recibido por servicios médicos o
medicamentos) para la información respecto a qué hacer.
Sección 4.2
¿Qué debería hacer usted si nuestro plan no cubre los servicios?
Nuestro plan cubre todos los servicios médicos médicamente necesarios, que aparecen en la Tabla de
Beneficios Médicos del plan (la tabla se encuentra en el Capítulo 4 de este libro) y que se obtienen de
conformidad con las reglas del plan. Por lo general, usted es responsable del pago del costo total de los
servicios que no tienen cobertura de nuestro plan, ya sea porque no son servicios cubiertos del plan, o
porque no se siguieron las normas del plan. Sin embargo, antes de pagar el costo del servicio,
comuníquese con Department of Human Services (Medicaid) para verificar la cobertura del servicio en
cuestión.
Si tiene alguna pregunta con respecto a si pagaremos algún servicio o cuidados médicos que está
considerando, antes de obtenerlos tiene derecho a preguntarnos si cubriremos dicho servicio. Si
declaramos que no cubriremos sus servicios, tiene derecho a apelar nuestra decisión de no cubrir su
atención.
Capítulo 9 (Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones y
quejas)) tiene más información referente a qué hacer si quiere una decisión de cobertura de nuestra
parte o si quiere apelar una decisión que ya hemos tomado. También puede llamar al Servicio al
Cliente para obtener más información sobre cómo hacer esto (los números de teléfono están impresos
en la portada posterior de este libro).
Para los servicios cubiertos que tienen un límite de beneficio, usted paga el costo total de cualquier
servicio que obtenga después que haya usado todo su beneficio para ese tipo de servicio cubierto. Por
ejemplo, si nuestro plan cubre un examen físico de rutina por año y si usted lo recibe pero opta por
tener un segundo examen físico de rutina en el mismo año, usted debe pagar el costo total del segundo
examen. Las cantidades que usted paga luego de haber alcanzado el límite del beneficio no se tienen en
cuenta en el cálculo del máximo de desembolso anual. (Consulte la información adicional sobre el
máximo del desembolso de nuestro plan en el Capítulo 4). Puede llamar al Servicio al Cliente cuando
quiera saber cuánto ha usado hasta la fecha de su límite de beneficio.
SECCIÓN 5
¿Hasta qué punto están cubiertos sus servicios médicos cuando participa en
un “estudio de investigación clínica”?
2013 Evidencia de Cobertura del UnitedHealthcare Dual Complete ™ (PPO SNP)
Capítulo 3: Cómo usar la cobertura del plan para sus servicios médicos
Sección 5.1
3-9
¿Qué es un “estudio de investigación clínica”?
Un estudio de investigación clínica (también denominado “ensayo clínico”) es un método que tienen
los doctores y científicos para probar nuevas formas de cuidados médicos, como por ejemplo qué tan
bien funciona un nuevo medicamento contra el cáncer. Para ello solicitan voluntarios para que
participen en un estudio con el fin de probar los nuevos procedimientos de cuidados médicos o
medicamentos. Este tipo de estudio es una de las etapas finales de un proceso de investigación que
ayuda a médicos y científicos a determinar si el nuevo método funciona y si es seguro.
No todos los estudios de investigación clínica están abiertos a los miembros de nuestro plan. Medicare
primero necesita aprobar el estudio de investigación. Si participa en un estudio que Medicare no ha
aprobado, será responsable de pagar todos los costos de su participación en el estudio.
Una vez que Medicare aprueba el estudio, una persona que trabaja en el estudio se pondrá en contacto
con usted para explicarle con más detalles el estudio y determinar si usted reúne los requisitos
establecidos por los científicos encargados del estudio. Puede participar en el estudio siempre y cuando
reúna los requisitos para ello y tenga un total entendimiento y aceptación de lo que esto involucra si
participa en el estudio.
Si participa en un estudio aprobado por Medicare, Medicare Original pagará la mayoría de los costos
de los servicios cubiertos que reciba como parte del estudio. Si participa en un estudio de investigación
clínica, puede seguir afiliado a nuestro plan y continuar obteniendo el resto de la atención (la atención
que no está relacionada con el estudio) a través de nuestro plan.
Si quiere participar en un estudio de investigación clínica aprobado por Medicare, no necesita obtener
aprobación de nosotros. Los proveedores que prestan sus servicios como parte del estudio de
investigación clínica no necesitan formar parte de la red de proveedores de nuestro plan.
Aunque no necesita obtener permiso de nuestro plan para participar en un estudio de investigación
clínica, sí necesita notificarnos antes de empezar a participar en un estudio de investigación clínica.
Por qué necesita notificarnos:
1. Podemos indicarle si el estudio está aprobado por Medicare.
2. Podemos indicarle qué servicios obtendrá de los proveedores del estudio de investigación clínica
en lugar de obtenerlos de nuestro plan.
Si planea participar en un estudio de investigación clínica, le pedimos que se comunique con el Servicio
al Cliente (los números de teléfono están impresos en la portada posterior de este libro).
Sección 5.2
Cuando participa en un estudio de investigación clínica, ¿quién paga qué?
Una vez que se une a un estudio de investigación clínica aprobado por Medicare, está cubierto en
cuanto a artículos y servicios rutinarios que reciba como parte del estudio, incluyendo:
● Alojamiento y manutención por una hospitalización que Medicare pagaría incluso si no
estuviera en un estudio.
● Una operación u otro procedimiento médico si es parte del estudio de investigación.
● Tratamiento de efectos colaterales y complicaciones como consecuencia de la nueva atención.
Medicare Original paga la mayoría de los costos de los servicios cubiertos que recibe como parte del
2013 Evidencia de Cobertura del UnitedHealthcare Dual Complete ™ (PPO SNP)
Capítulo 3: Cómo usar la cobertura del plan para sus servicios médicos
3-10
estudio. Después de que Medicare ha pagado su parte de los costos de estos servicios, nuestro plan
también pagará parte de los costos. Pagaremos la diferencia entre el costo compartido de Medicare
Original y su costo compartido como miembro de nuestro plan. En otras palabras, usted pagará la
misma cantidad para recibir los servicios como parte del estudio que en el caso de recibirlos de nuestro
plan.
Ejemplo del funcionamiento de los costos compartidos: digamos que le hacen una prueba de
laboratorio como parte del estudio de investigación. Esta prueba cuesta $100. Supongamos también
que el costo compartido que le corresponde pagar por esta prueba es $20 según el plan Medicare
Original. Conforme a los beneficios de nuestro plan, sin embargo, esta prueba sería sólo $10. En este
caso, Medicare Original pagaría $80 por la prueba y nosotros pagaríamos $10 adicionales. Esto
significa que usted pagaría $10, que es la misma cantidad que usted pagaría bajo los beneficios de
nuestro plan.
Para que nosotros paguemos el costo compartido que nos corresponde, usted necesitará presentar una
solicitud de pago. Con esta solicitud, necesitará enviarnos una copia de los Avisos del Resumen de
Medicare u otros documentos. En estos documentos deben constar los servicios recibidos como parte
del estudio y la parte que usted adeuda. Consulte Capítulo 7 para obtener más información sobre cómo
presentar las solicitudes de pago.
Cuando participa en un estudio de investigación clínica, ni Medicare ni nuestro plan pagarán lo
siguiente:
● Por lo general, Medicare no pagará el nuevo artículo o servicio bajo prueba en el estudio, a
menos que Medicare cubriera dicho artículo o servicio incluso si usted no participara en un
estudio.
● Artículos y servicios que el estudio le da a usted o a cualquier participante de forma gratuita.
● Artículos o servicios provistos sólo para recopilar datos, y no utilizados en sus cuidados médicos
directos. Por ejemplo, Medicare no pagaría las tomografías computarizadas (CT, por sus siglas
en inglés) mensuales hechas como parte del estudio, si su condición médica normalmente
requeriría sólo una CT.
¿Quiere saber más?
Puede obtener más información referente a cómo participar en un estudio de investigación clínica si lee
la publicación “Medicare y los Estudios de Investigación Clínica” en el sitio de internet de Medicare
(http://www.medicare.gov). También puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24
horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.
SECCIÓN 6
Reglas para obtener cuidados cubiertos en una “Institución Religiosa no
Médica para Servicios de Salud”
2013 Evidencia de Cobertura del UnitedHealthcare Dual Complete ™ (PPO SNP)
Capítulo 3: Cómo usar la cobertura del plan para sus servicios médicos
Sección 6.1
3-11
¿Qué es una Institución Religiosa no Médica para Servicios de Salud?
Una Institución Religiosa no Médica para Servicios de Salud es un centro que provee cuidados para
una enfermedad que normalmente sería tratada en un hospital o centro de enfermería especializada. Si
la
obtención de atención en un hospital o centro de enfermería especializada va en contra de las creencias
religiosas de un miembro, en su lugar proveeremos cobertura para recibir atención en una Institución
Religiosa no Médica para Servicios de Salud. Usted puede optar por continuar los cuidados médicos en
cualquier momento y por cualquier motivo. Este servicio sólo se provee para pacientes hospitalizados
de la Parte A (servicios de atención de salud no médica). Medicare pagará solamente los servicios de
cuidados no médicos de la salud provistos por Instituciones de Salud no Médicas para Servicios de
Salud.
Sección 6.2
¿Qué atención de una Institución Religiosa no Médica para Servicios de
Salud está cubierta por nuestro plan?
Para obtener atención de una institución de cuidado de salud no médica, debe firmar un documento
legal que declara que usted a conciencia se opone a tener un tratamiento médico que es “no excluyente”.
● Cuidados médicos o tratamiento médico “no excluyente” es cualquier atención médica o
tratamiento médico que es voluntario y no requerido por ninguna ley federal, estatal o local.
● Tratamiento médico “excluyente” es un cuidado médico o tratamiento médico que usted
obtiene que no es voluntario o que es requerido bajo la ley federal, estatal o local.
Para estar cubierto por nuestro plan, el cuidado que obtiene de una Institución Religiosa no Médica
para Servicios de Salud debe cumplir las siguientes condiciones:
● La instalación que provee el cuidado debe estar certificada por Medicare.
● La cobertura de servicios que recibe de nuestro plan se limita a los aspectos de cuidados no
religiosos.
● Si recibe servicios de esta institución provistos en su domicilio, nuestro plan cubrirá estos
servicios sólo si su condición ordinariamente cumpliera las condiciones de cobertura de servicios
dadas por las agencias de salud a domicilio que no son Instituciones de Salud no Médicas para
Servicios de Salud.
● Si recibe servicios de esta institución prestados en un centro, se aplican las siguientes
condiciones:
○ Debe tener una condición médica que le permita recibir servicios cubiertos en un hospital o
en un centro de enfermería especializada como paciente hospitalizado.
○ y, debe obtener la aprobación anticipada de nuestro plan antes de ser admitido en la
instalación, de lo contrario, su estadía no estará cubierta.
Usted tiene cobertura por un número ilimitado de días en el hospital, siempre que su hospitalización
cumpla las pautas de cobertura de Medicare. Los límites de cobertura se describen bajo Cuidados para
Pacientes Hospitalizados en la Tabla de Beneficios Médicos que aparece en el Capítulo 4.
2013 Evidencia de Cobertura del UnitedHealthcare Dual Complete ™ (PPO SNP)
Capítulo 3: Cómo usar la cobertura del plan para sus servicios médicos
SECCIÓN 7
Reglas de propiedad del equipo médico duradero
Sección 7.1
¿Será usted el propietario del equipo médico duradero luego de hacer una
cantidad determinada de pagos bajo nuestro plan?
3-12
El equipo médico duradero incluye artículos como equipo de oxígeno y suministros afines, sillas de
ruedas, caminadores y camas de hospital solicitadas por el proveedor para su uso en el hogar. Ciertos
aparatos, tales como las prótesis, son siempre propiedad del miembro. Se explicarán en esta sección
otros tipos de equipo médico duradero que deben alquilarse.
En Medicare Original, los miembros pueden alquilar determinados tipos de equipos médicos
duraderos. En este caso, son dueños del equipo luego de pagar los copagos por los artículos durante un
período de 13 meses. Sin embargo, como miembro de nuestro plan, por lo general no será dueño del
equipo médico duradero alquilado, sin importar la cantidad de copagos que haga por el artículo como
miembro de nuestro plan. En ciertas circunstancias limitadas, transferiremos la propiedad del equipo
médico duradero. Llame al Servicio al Cliente para averiguar los requisitos a cumplir y la
documentación que necesita presentar (los números telefónicos están impresos en la portada posterior
de este libro).
¿Qué sucede con los pagos que usted haya hecho por concepto del equipo médico duradero si se
cambia a Medicare Original?
En caso de cambiarse a Medicare Original luego de haber sido miembro de nuestro plan: Si no fue
dueño del equipo médico duradero durante su membresía en nuestro plan, tendrá que hacer 13 nuevos
pagos consecutivos a cuenta del artículo mientras pertenezca a Medicare Original. De esta manera, será
propietario del artículo. Los pagos anteriores que haya hecho mientras estaba en nuestro plan no
cuentan en el cálculo de estos 13 pagos consecutivos.
Si usted hizo pagos a cuenta del equipo médico duradero bajo Medicare Original antes de haberse
inscrito en nuestro plan, tampoco cuentan estos pagos previos a Medicare Original en el cálculo de los
13 pagos consecutivos. Usted tiene que hacer 13 pagos consecutivos por el artículo bajo Medicare
Original para poder adquirir propiedad. Esta pauta no admite excepciones si usted vuelve a Medicare
Original.
2013 Evidencia de Cobertura del UnitedHealthcare Dual Complete ™ (PPO SNP)
Capítulo 4: Tabla de Beneficios Médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga)
4-1
CAPÍTULO 4: Tabla de Beneficios Médicos
(lo que está cubierto y lo que usted paga)
SECCIÓN 1 Cómo entender sus costos de desembolso para servicios cubiertos............................2
Sección 1.1 Tipos de desembolsos que podría pagar por sus servicios cubiertos............................... 2
Sección 1.2 ¿Cuánto es lo máximo que pagará por los servicios médicos cubiertos Medicare Parte
A y Parte B?.................................................................................................................. 3
SECCIÓN 2 Utilice la Tabla de Beneficios Médicos para saber lo que se cubre para usted y cuánto
pagará................................................................................................................... 4
Sección 2.1 Sus beneficios médicos y costos como miembro del plan...............................................4
SECCIÓN 3 ¿Qué beneficios no están cubiertos por el plan?..................................................... 55
Sección 3.1 Beneficios que no cubrimos (exclusiones).................................................................... 55
2013 Evidencia de Cobertura del UnitedHealthcare Dual Complete ™ (PPO SNP)
Capítulo 4: Tabla de Beneficios Médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga)
SECCIÓN 1
4-2
Cómo entender sus costos de desembolso para servicios cubiertos
Este capítulo se enfoca en sus servicios cubiertos y en lo que usted paga por sus beneficios médicos.
Incluye una Tabla de Beneficios Médicos que muestra una lista de sus servicios cubiertos e indica
cuánto pagará usted como miembro por cada servicio cubierto UnitedHealthcare Dual Complete ™
(PPO SNP). Más adelante en este capítulo, podrá encontrar información sobre los servicios médicos
que no están cubiertos. También explica los límites de algunos servicios.
Sección 1.1
Tipos de desembolsos que podría pagar por sus servicios cubiertos
Para entender la información de los pagos que le mostramos en este capítulo, necesita conocer los tipos
de costos de desembolso que podría pagar por sus servicios cubiertos.
● El “deducible” es la cantidad que debe pagar por los servicios médicos antes de que nuestro
plan empiece a pagar su parte.
● El “copago” es la cantidad fija que usted paga cada vez que recibe un determinado servicio
médico. Usted paga un copago en el momento que obtiene un servicio médico. (La tabla de
beneficios médicos de la sección 2 le provee más información sobre los copagos).
● El “coseguro” es el porcentaje que usted paga del costo total de ciertos servicios médicos. Usted
paga un coseguro en el momento que obtiene el servicio médico. (La Tabla de Beneficios
Médicos de la Sección 2 le provee más información sobre el coseguro).
Miembros QMB - usted no tiene ningún costo, excepto los copagos por recetas si está inscrito en
Medicare como Beneficiario Calificado de Medicare (QMB, por sus siglas en inglés) y Department of
Human Services (Medicaid). Su coseguro, los deducibles y los copagos (excepto por medicamentos
recetados de la Parte D) los paga Department of Human Services (Medicaid).
Muestre su tarjeta de identificación de miembro del plan y la tarjeta de identificación de miembro de
Department of Human Services (Medicaid) cuando reciba los servicios de cuidado médico. Estas
tarjetas ayudarán a los proveedores de atención médica a coordinar los pagos.
Sírvase llamar al Servicio al Cliente al número de teléfono que se encuentra en el capítulo 2 de este
libro si:
● se le pide que pague por servicios cubiertos,
● el proveedor no lo atenderá o
● tiene otras preguntas
Si recibe una notificación que le indica que su cobertura de Department of Human Services (Medicaid)
ha vencido, por favor llame a la oficina de Medicaid inmediatamente para que pueda volver a aplicar a
dicho programa de asistencia. El número de teléfono de su Agencia de Medicaid se encuentra en el
Capítulo 2 de este libro. Si tiene preguntas, sírvase llamar al Servicio al Cliente al número que se
encuentra en el Capítulo 2 de este libro.
Período de Gracia
Miembros de QMB - si usted pierde su Department of Human Services (Medicaid) elegibilidad, usted
2013 Evidencia de Cobertura del UnitedHealthcare Dual Complete ™ (PPO SNP)
Capítulo 4: Tabla de Beneficios Médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga)
4-3
puede permanecer inscrito en este plan de Medicare hasta 6 meses. Debe volver a inscribirse en
Medicaid antes de que finalice el período de los 6 meses para mantener los beneficios de Medicare a
través de este plan. Durante el período de 6 meses, usted no tendrá ninguna responsabilidad de costos
compartidos, excepto por las primas o los copagos de sus medicamentos recetados.
Durante este período de 6 meses, si recibe facturas de su proveedor, sírvase llamar al Servicio al Cliente
al número de teléfono que se encuentra en el Capítulo 2 de este libro. No debe pagar estas facturas.
Sólo debe pagar el copago por los medicamentos recetados. Si usted ha pagado copagos, deducibles o
coseguro durante el período de 6 meses, sírvase llamar al Servicio al Cliente para solicitar un reembolso.
Guarde la información siguiente en el caso de cualquier atención que reciba durante el período de 6
meses:
● copias de sus facturas y recibos
● carta o documentación acerca de su pérdida de elegibilidad de Department of Human Services
(Medicaid)
Si usted no se reinscribe en Department of Human Services (Medicaid) durante el período de 6 meses,
usted será dado de baja de nuestro plan. Usted será inscrito en Medicare Original.
Sección 1.2
¿Cuánto es lo máximo que pagará por los servicios médicos cubiertos
Medicare Parte A y Parte B?
Nota: Debido a que nuestros miembros también obtienen asistencia de Department of Human
Services (Medicaid), muy pocos miembros alguna vez alcanzan este desembolso máximo.
Bajo nuestro plan, hay dos límites diferentes con respecto a lo que tiene que pagar de desembolso por
servicios médicos cubiertos:
● Su monto de desembolso máximo dentro de la red es $6,400. Esto es lo máximo que usted
paga durante el año calendario por los servicios cubiertos de la Parte A y la Parte B de Medicare
recibidos de proveedores dentro de la red. Los montos que usted paga por deducibles, copagos y
coseguros por servicios cubiertos de proveedores dentro de la red se consideran para este monto
de desembolso máximo dentro de la red. Los montos que usted paga por la prima del plan, y
medicamentos recetados de la Parte D y servicios de proveedores de fuera de la red no se
consideran para su monto máximo de desembolso dentro de la red. Además, los montos que
usted paga por algunos servicios no se consideran para su monto de desembolso máximo dentro
de la red. Estos servicios están marcados con un asterisco en la Tabla de Beneficios Médicos).
Si ha pagado $6,400 por servicios cubiertos de la Parte A y la Parte B recibidos de proveedores
dentro de la red, usted no tendrá ningún costo de desembolso por el resto del año cuando vea a
nuestros proveedores de la red. Sin embargo, debe seguir pagando la prima de su plan y la prima
de la Parte B de Medicare (a menos que la prima de su Parte B se la pague Department of
Human Services (Medicaid) o terceros).
● Su monto de desembolso máximo combinado es $10,000. Esto es lo máximo que usted paga
durante el año calendario por los servicios cubiertos de la Parte A y la Parte B de Medicare
recibidos de proveedores de dentro y de fuera de la red. Los montos que usted paga por
deducibles, copagos y coseguro por servicios cubiertos se consideran para este monto de
2013 Evidencia de Cobertura del UnitedHealthcare Dual Complete ™ (PPO SNP)
Capítulo 4: Tabla de Beneficios Médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga)
4-4
desembolso máximo combinado. (Los montos que usted paga por la prima del plan y sus
medicamentos recetados de la Parte D no se consideran para su desembolso máximo
combinado. Además, los montos que usted paga por algunos servicios no se consideran para su
monto de desembolso máximo combinado. Estos servicios están marcados con un asterisco en
la Tabla de Beneficios Médicos). Si usted ha pagado $10,000 por servicios cubiertos, usted
tendrá 100% de cobertura y no tendrá ningún costo de desembolso por el resto del año por los
servicios cubiertos de la Parte A y la Parte B. Sin embargo, usted debe seguir pagando la prima
de su plan y la prima de la Parte B de Medicare (a menos que la prima de su Parte B se la pague
Department of Human Services (Medicaid) o terceros).
Como miembro de UnitedHealthcare Dual Complete ™ (PPO SNP), una protección importante para
usted es que sólo debe pagar la cantidad del costo compartido del plan cuando utiliza proveedores de la
red para obtener los servicios cubiertos por nuestro plan. No permitimos que proveedores de la red le
“facturen el saldo excedente”. Incluso si pagamos menos de los cargos del proveedor por un servicio, el
proveedor de la red no puede facturarle el saldo excedente. El proveedor de la red le puede cobrar
solamente el monto del costo compartido del plan y no le puede cargar ni facturar más por los servicios
cubiertos.
En algunos casos, los proveedores fuera de la red pueden facturarle el saldo excedente por los servicios
cubiertos. Si obtiene servicios cubiertos de un proveedor fuera de la red que no acepta asignaciones de
Medicare, usted será responsable del costo compartido del plan, más la diferencia que haya entre la
cantidad que pagamos al proveedor y el cargo límite de Medicare. Estos servicios están marcados con
un signo más (+) en la tabla de beneficios médicos.
SECCIÓN 2
Utilice la Tabla de Beneficios Médicos para saber lo que se cubre para usted y
cuánto pagará
Sección 2.1
Sus beneficios médicos y costos como miembro del plan
La Tabla de Beneficios Médicos en las páginas siguientes muestran los servicios que UnitedHealthcare
Dual Complete ™ (PPO SNP) cubre y lo que usted paga de desembolso por cada servicio. Los servicios
listados en la Tabla de Beneficios Médicos se cubren sólo cuando se satisfacen los siguientes requisitos
de cobertura:
● Los servicios cubiertos por Medicare y Medicaid se deben proveer de acuerdo con la pautas de
cobertura establecidas por Medicare y Medicaid.
● Los servicios (que incluyen cuidado, servicios, suministros y equipos médicos) deben ser
médicamente necesarios. “Médicamente necesarios” significa que los servicios, suministros o
medicamentos se necesitan para la prevención, el diagnóstico o el tratamiento de su
padecimiento médico y cumplen los criterios aceptados de la práctica médica.
● Usted tiene un proveedor de atención primaria (PCP, por sus siglas en inglés) que provee y
supervisa su atención médica.
● En el caso de beneficios donde su costo compartido es un porcentaje de coseguro, el monto que
usted paga depende del tipo de proveedor de quien recibió los servicios:
○ Si recibe los servicios cubiertos de un proveedor de la red, usted paga el porcentaje de
2013 Evidencia de Cobertura del UnitedHealthcare Dual Complete ™ (PPO SNP)
Capítulo 4: Tabla de Beneficios Médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga)
4-5
coseguro multiplicado por el valor de reembolso del plan (según lo determinado en el
contrato entre el proveedor y el plan),
○ Si recibe los servicios cubiertos de un proveedor fuera de la red que acepta Medicare, usted
paga el porcentaje de coseguro multiplicado por el valor de pago de Medicare para
proveedores participantes,
○ Si recibe los servicios cubiertos de un proveedor fuera de la red que no acepta Medicare,
pagará el porcentaje de coseguro multiplicado por la cantidad permitida de Medicare más la
diferencia entre la Cantidad Permitida de Medicare y el Cargo Límite de Medicare
Original.
● En el caso de todos los servicios preventivos que están cubiertos sin costo bajo Medicare
Original, también cubrimos el servicio sin costo para usted. Sin embargo, si también es tratado
o monitoreado por un padecimiento médico existente durante la visita cuando recibe el servicio
preventivo, se aplicará un copago por la atención recibida por el padecimiento médico existente.
● A veces, Medicare añade la cobertura bajo el Medicare Original para los servicios nuevos
durante el año. Si Medicare añade cobertura para cualquiera de los servicios durante el 2013, ya
sea Medicare o nuestro plan cubrirá esos servicios.
Usted verá esta manzana al lado de los servicios preventivos en la tabla de beneficios.
2013 Evidencia de Cobertura del UnitedHealthcare Dual Complete ™ (PPO SNP)
Capítulo 4: Tabla de Beneficios Médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga)
4-6
Tabla de Beneficios Médicos
Servicios Cubiertos
Evaluación de aneurisma aórtico
abdominal
Lo que debe pagar cuando
obtiene servicios dentro de
la red
Lo que debe pagar cuando
obtiene servicios
fuera de la red
$0 de copago por cada
evaluación cubierta por
Medicare.
30% de coseguro por cada
evaluación cubierta por
Medicare.+
Una ecografía de evaluación única para
personas con riesgo. El plan sólo cubre
esta evaluación si es referido para ella
como resultado de la consulta preventiva
“Bienvenido a Medicare”.
Servicios de Ambulancia
● Los servicios de ambulancia
cubiertos incluyen: servicios de
ambulancia de ala fija, de ala
giratoria y terrestres, al centro
apropiado más cercano que pueda
proveer atención si son provistos a
un miembro cuya condición
médica es tal que otros medios de
transporte estarían
contraindicados (podrían poner en
riesgo la salud de la persona) o si
están autorizados por el plan.
● El transporte en ambulancia en
caso de que no sea una
emergencia es apropiado si se
documenta que la condición del
miembro es tal que otros medios
de transporte estarían
contraindicados (podrían poner en
riesgo la salud de la persona) y
que el transporte en ambulancia es
médicamente requerido.
Usted paga estas
cantidades hasta que
alcanza el máximo de
desembolso.
$0 de copago por cada
viaje de ida cubierto por
Medicare.
30% de coseguro por cada
viaje de ida cubierto por
Medicare.
Usted paga estas
cantidades hasta que
alcanza el máximo de
desembolso.
Usted paga estas
cantidades hasta que
alcanza el máximo de
desembolso.
2013 Evidencia de Cobertura del UnitedHealthcare Dual Complete ™ (PPO SNP)
Capítulo 4: Tabla de Beneficios Médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga)
Servicios Cubiertos
Consulta de Bienestar Anual
Si ha tenido la Parte B por más de 12
meses, puede recibir una consulta de
bienestar anual para desarrollar o
actualizar un plan de prevención
personalizado basado en su salud actual y
en los factores de riesgo. Esto se cubre
una vez cada 12 meses.
4-7
Lo que debe pagar cuando
obtiene servicios dentro de
la red
Lo que debe pagar cuando
obtiene servicios
fuera de la red
No hay coseguro, copago,
ni deducible para la
consulta anual de
bienestar.
30% de coseguro por cada
examen cubierto por
Medicare.+
Usted paga estas
cantidades hasta que
alcanza el máximo de
desembolso.
Nota: Su primera consulta anual de
bienestar no puede hacerse antes de 12
meses desde su examen de prevención
“Bienvenido a Medicare.” Sin embargo,
no es necesario que haya tenido un
examen “Bienvenido a Medicare” para
que sus consultas anuales de bienestar
tengan cobertura después de que ha
tenido la Parte B por 12 meses.
Medición de densidad ósea
Para personas calificadas (generalmente,
esto significa personas con riesgo de
perder densidad ósea o con riesgo de
osteoporosis), los siguientes servicios
están cubiertos cada 24 meses o con
mayor frecuencia si son médicamente
necesarios: procedimientos para
identificar la densidad ósea, detectar la
pérdida ósea o determinar la calidad ósea,
incluyendo la interpretación del médico
de los resultados.
$0 de copago por cada
evaluación cubierta por
Medicare.
30% de coseguro por cada
evaluación cubierta por
Medicare.+
Usted paga estas
cantidades hasta que
alcanza el máximo de
desembolso.
2013 Evidencia de Cobertura del UnitedHealthcare Dual Complete ™ (PPO SNP)
Capítulo 4: Tabla de Beneficios Médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga)
Servicios Cubiertos
Examen de Detección de Cáncer de
seno (Mamografías)
4-8
Lo que debe pagar cuando
obtiene servicios dentro de
la red
Lo que debe pagar cuando
obtiene servicios
fuera de la red
$0 de copago por cada
evaluación cubierta por
Medicare.
30% de coseguro por cada
evaluación cubierta por
Medicare.+
Los servicios cubiertos incluyen:
● Una mamografía de línea de base
para mujeres entre los 35 y 39
años de edad
● Una mamografía de evaluación
cada 12 meses para mujeres de 40
años de edad o mayores
● Exámenes clínicos de los senos
una vez cada 24 meses
Usted paga estas
cantidades hasta que
alcanza el máximo de
desembolso.
Las mamografías de evaluación se utilizan
para la detección temprana del cáncer de
seno en mujeres que no tienen señales o
síntomas de la enfermedad. Una vez
establecido un historial de cáncer de seno,
y hasta que no hayan más señales o
síntomas del cáncer de seno, las
mamografías siguientes se consideran
como un diagnóstico y están sujetas al
costo compartido descrito en la tabla de
Pruebas de diagnóstico y servicios
terapéuticos y suministros para pacientes
ambulatorios. Por lo tanto, el beneficio
anual de evaluación de mamografía no
está disponible para miembros que
muestran señales o síntomas de cáncer de
seno.
Servicios de rehabilitación cardíaca
Los programas completos de
rehabilitación cardíaca que incluyen
ejercicio, educación y asesoramiento están
$0 de copago por cada
consulta de rehabilitación
cardíaca cubierta por
Medicare.
30% de coseguro por cada
consulta de rehabilitación
cardíaca cubierta por
Medicare.+
2013 Evidencia de Cobertura del UnitedHealthcare Dual Complete ™ (PPO SNP)
Capítulo 4: Tabla de Beneficios Médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga)
4-9
Servicios Cubiertos
Lo que debe pagar cuando
obtiene servicios dentro de
la red
Lo que debe pagar cuando
obtiene servicios
fuera de la red
cubiertos para los miembros que reúnen
ciertas condiciones con una orden del
médico. El plan también cubre programas
intensivos de rehabilitación cardíaca que
generalmente son más rigurosos o más
intensos que los programas de
rehabilitación cardíaca.
Usted paga estas
cantidades hasta que
alcanza el máximo de
desembolso.
Usted paga estas
cantidades hasta que
alcanza el máximo de
desembolso.
$0 de copago por
beneficios cubiertos por
Medicare.
30% de coseguro por
beneficios cubiertos por
Medicare.+
Consulta de reducción de riesgo de
enfermedad cardiovascular (terapia
para enfermedad cardiovascular)
Usted paga estas
cantidades hasta que
alcanza el máximo de
desembolso.
Cubrimos 1 consulta por año con su
médico de atención primaria para
ayudarle a reducir su riesgo de
enfermedad cardiovascular. Durante esta
consulta, su médico puede plantear el uso
de aspirina (si fuera pertinente), revisar su
presión sanguínea y darle sugerencias
para asegurarse de que coma bien.
Pruebas de detección de
enfermedades cardiovasculares
$0 de copago por cada
prueba cubierta por
Medicare.
Los análisis de sangre para la detección
de enfermedades cardiovasculares (o
anormalidades asociadas con un elevado
riesgo de enfermedades cardiovasculares)
están cubiertos una vez cada 5 años (60
meses).
Evaluaciones de detección de
cáncer del cuello uterino y de la
vagina
30% de coseguro por cada
evaluación cubierta por
Medicare.
Usted paga estas
cantidades hasta que
alcanza el máximo de
desembolso.
$0 de copago por cada
prueba o examen cubierto
por Medicare.
30% de coseguro por cada
evaluación cubierta por
Medicare.+
2013 Evidencia de Cobertura del UnitedHealthcare Dual Complete ™ (PPO SNP)
Capítulo 4: Tabla de Beneficios Médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga)
Servicios Cubiertos
Lo que debe pagar cuando
obtiene servicios dentro de
la red
Los servicios cubiertos incluyen:
● Para todas las mujeres: Pruebas de
Papanicolau y exploraciones
ginecológicas cubiertas una vez
cada 24 meses
● Si tiene un alto riesgo de padecer
de cáncer del cuello uterino o ha
tenido una prueba de Papanicolau
anormal y está en edad de
procrear: una prueba de
Papanicolau cada 12 meses
Servicios de quiropráctica
Los servicios cubiertos incluyen:
● Sólo cubrimos la manipulación de
la columna vertebral para corregir
una subluxación
Examen de detección de cáncer
colorrectal
Para personas de 50 años y mayores, los
servicios siguientes están cubiertos:
● Sigmoidoscopia flexible (o enema
de bario como una alternativa)
cada 48 meses
● Análisis de sangre oculta en la
materia fecal, cada 12 meses
Para personas que tienen un alto riesgo
de padecer cáncer colorrectal, cubrimos:
4-10
Lo que debe pagar cuando
obtiene servicios
fuera de la red
Usted paga estas
cantidades hasta que
alcanza el máximo de
desembolso.
$0 de copago por cada
consulta cubierta por
Medicare.
30% de coseguro por cada
visita cubierta por
Medicare.+
Usted paga estas
cantidades hasta que
alcanza el máximo de
desembolso.
Usted paga estas
cantidades hasta que
alcanza el máximo de
desembolso.
$0 de copago por cada
evaluación cubierta por
Medicare
30% de coseguro por cada
evaluación cubierta por
Medicare.+
Una colonoscopia o
sigmoidoscopia que
incluye la extirpación de
pólipos o una biopsia es
un procedimiento
quirúrgico sujeto al costo
compartido de cirugía para
pacientes ambulatorios
descrito a continuación en
Usted paga estas
cantidades hasta que
alcanza el máximo de
desembolso.
Una colonoscopia o
sigmoidoscopia que
incluye la extirpación de
pólipos o una biopsia es
2013 Evidencia de Cobertura del UnitedHealthcare Dual Complete ™ (PPO SNP)
Capítulo 4: Tabla de Beneficios Médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga)
Servicios Cubiertos
● Colonoscopia (o enema de bario
como una alternativa) cada 24
meses
Para personas que no tienen un alto
riesgo de padecer cáncer colorrectal,
cubrimos:
● Colonoscopia cada 10 años (120
meses), pero no dentro de un
lapso de 48 meses después de una
sigmoidoscopia
Servicios dentales
En general, los beneficios dentales
preventivos (como limpieza, exámenes
dentales rutinarios y radiografías
dentales) no están cubiertos por Medicare
Original. Cubrimos:
Servicios dentales preventivos:
● Exámenes orales y limpiezas
rutinarias una vez cada 6 meses al
año.
● Una serie de radiografías de aleta
de mordida rutinarias completas o
de aleta horizontal (mientras no
sean parte de la serie completa de
radiografías rutinarias) tal como lo
indique su dentista de la red dos
veces cada año.
● Radiografía panorámica, una vez
cada 3 años.
Atención dental completa:
4-11
Lo que debe pagar cuando
obtiene servicios dentro de
la red
Lo que debe pagar cuando
obtiene servicios
fuera de la red
esta tabla.
un procedimiento
quirúrgico sujeto al costo
compartido de cirugía para
pacientes ambulatorios
descrito a continuación en
esta tabla.
Provisto por:
$0 de copago
®
UnitedHealthcare Dental
$0 de copago
2013 Evidencia de Cobertura del UnitedHealthcare Dual Complete ™ (PPO SNP)
Capítulo 4: Tabla de Beneficios Médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga)
Servicios Cubiertos
4-12
Lo que debe pagar cuando
obtiene servicios dentro de
la red
Lo que debe pagar cuando
obtiene servicios
fuera de la red
$0 de copago por
beneficios cubiertos por
Medicare.
30% de coseguro por
beneficios cubiertos por
Medicare.+
● Servicios restaurativos
○ Empastes para restauraciones
de amalgama de compuesto
con base de resina
○ Coronas
● Periodoncia
○ Raspado periodontal y alisado
radicular
○ Desbridamiento de boca
completa
○ Mantenimiento periodontal
● Extracciones
● Cirugías orales/maxilofaciales
● Servicios no rutinarios
○ Tratamiento paliativo (de
emergencia) del dolor dental –
procedimientos menores
Los servicios dentales cubiertos no
pueden superar los $1,000 cada año,
combinados dentro y fuera de la red.
Se aplican Limitaciones y Exclusiones
para todos los servicios antes listados.
Sírvase consultar la “Lista de Contactos
de Beneficios Adicionales” en su
Directorio de Proveedores para obtener la
información de los proveedores
contratados.
Evaluación de depresión
Cubrimos 1 evaluación diagnóstica de
depresión por año. La evaluación debe
hacerse en una instalación de atención
Usted paga estas
2013 Evidencia de Cobertura del UnitedHealthcare Dual Complete ™ (PPO SNP)
Capítulo 4: Tabla de Beneficios Médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga)
Servicios Cubiertos
Lo que debe pagar cuando
obtiene servicios dentro de
la red
primaria que pueda proveer tratamiento
de seguimiento y referencias.
Evaluación de diabetes
Cubrimos esta evaluación (incluidas las
pruebas de glucemia en ayunas) si tiene
alguno de los siguientes factores de
riesgo: presión sanguínea alta
(hipertensión), antecedentes de niveles
anormales de colesterol y triglicéridos
(dislipidemia), obesidad o antecedentes
de un alto nivel de glucosa en sangre
(hiperglicemia). Es posible que las
pruebas también tengan cobertura si
usted reúne otros requisitos, como por
ejemplo, tener exceso de peso o
antecedentes familiares de diabetes.
4-13
Lo que debe pagar cuando
obtiene servicios
fuera de la red
cantidades hasta que
alcanza el máximo de
desembolso.
$0 de copago por cada
evaluación cubierta por
Medicare.
30% de coseguro por cada
evaluación cubierta por
Medicare.+
Usted paga estas
cantidades hasta que
alcanza el máximo de
desembolso.
Basado en los resultados de estas pruebas,
usted puede ser elegible para un máximo
de dos evaluaciones anuales de la diabetes
cada 12 meses.
Capacitación para el autocontrol de la
diabetes, servicios y suministros
diabéticos
Para todas las personas que padecen de
diabetes (insulinodependientes o no). Los
servicios cubiertos incluyen:
● Suministros para controlar su
glucosa en sangre: Medidor de
$0 de copago por cada
suministro de control de la
30% de coseguro por cada
suministro de control de la
2013 Evidencia de Cobertura del UnitedHealthcare Dual Complete ™ (PPO SNP)
Capítulo 4: Tabla de Beneficios Médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga)
Servicios Cubiertos
4-14
Lo que debe pagar cuando
obtiene servicios dentro de
la red
Lo que debe pagar cuando
obtiene servicios
fuera de la red
diabetes cubierto por
Medicare.
diabetes cubierto por
Medicare.
Para el costo compartido
correspondiente a la
insulina y las jeringas, vea
el capítulo 6 - Lo que
usted paga por sus
medicamentos recetados
de la Parte D
Usted paga estas
cantidades hasta que
alcanza el máximo de
desembolso.
● Para las personas con diabetes que
tengan una afección grave de pie
diabético: Un par por año
calendario de zapatos terapéuticos
moldeados a la medida
(incluyendo los insertos provistos
con tales zapatos) y dos pares de
insertos adicionales, o un par de
zapatos profundos y tres pares de
insertos (sin incluir los insertos
extraíbles estándar provistos con
dichos zapatos). La cobertura
incluye el ajuste.
$0 de copago por cada par
de zapatos terapéuticos
cubiertos por Medicare.
30% de coseguro por cada
par de zapatos
terapéuticos cubiertos por
Medicare.
● La capacitación para el
autocontrol de la diabetes está
cubierta bajo ciertas condiciones
$0 de copago por
beneficios cubiertos por
Medicare.
glucosa en sangre, tiras reactivas
de glucosa en sangre, dispositivos
de lancetas y lancetas, y soluciones
de control de la glucosa para
comprobar la precisión de las tiras
reactivas y los medidores
Usted paga estas
cantidades hasta que
alcanza el máximo de
desembolso.
Para el costo compartido
correspondiente a la
insulina y las jeringas, vea
el capítulo 6 - Lo que
usted paga por sus
medicamentos recetados
de la Parte D.
Usted paga estas
cantidades hasta que
alcanza el máximo de
desembolso.
30% de coseguro por
beneficios cubiertos por
Medicare.+
Usted paga estas
2013 Evidencia de Cobertura del UnitedHealthcare Dual Complete ™ (PPO SNP)
Capítulo 4: Tabla de Beneficios Médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga)
Servicios Cubiertos
Lo que debe pagar cuando
obtiene servicios dentro de
la red
4-15
Lo que debe pagar cuando
obtiene servicios
fuera de la red
cantidades hasta que
alcanza el máximo de
desembolso.
Equipo médico duradero y suministros
relacionados
(Para una definición de “equipo médico
duradero” consulte el Capítulo 12 de este
libro).
Los artículos cubiertos incluyen, pero no
están limitados a: sillas de ruedas,
muletas, cama hospitalaria, bomba de
infusión intravenosa (IV, por sus siglas en
inglés), equipo de oxígeno, nebulizador y
andador.
$0 de copago por
beneficios cubiertos por
Medicare.
30% de coseguro por
beneficios cubiertos por
Medicare.
Usted paga estas
cantidades hasta que
alcanza el máximo de
desembolso.
Usted paga estas
cantidades hasta que
alcanza el máximo de
desembolso.
Cubrimos todo equipo médico duradero
medicamente necesario y cubierto por
Medicare Original. Si nuestro
suministrador en su área no representa
una marca o fabricante específicos, puede
preguntarle si haría un pedido especial
para usted.
Atención de emergencia
$0 de copago por cada visita a la sala de emergencias.
La atención de emergencia se refiere a los
servicios que son:
Usted no paga esta cantidad si es hospitalizado dentro
de un plazo de 24 horas por la misma condición.
● Prestados por un proveedor
calificado para prestar servicios de
emergencia; y
● Necesarios para evaluar o
$65 de copago por cobertura a nivel mundial de
servicios en departamentos de emergencias.
Usted no paga esta cantidad si es hospitalizado dentro
2013 Evidencia de Cobertura del UnitedHealthcare Dual Complete ™ (PPO SNP)
Capítulo 4: Tabla de Beneficios Médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga)
Servicios Cubiertos
estabilizar una condición médica
de emergencia.
Se entiende por emergencia médica
cuando usted o cualquier otra persona
prudente con un conocimiento común de
salud y medicina cree que usted tiene
síntomas médicos que requieren atención
médica inmediata para prevenir la
muerte, la pérdida de una extremidad o
de la función de una extremidad. Los
síntomas médicos pueden ser una
enfermedad, una lesión, un dolor grave o
un problema de salud que rápidamente
empeora.
Lo que debe pagar cuando
obtiene servicios dentro de
la red
Lo que debe pagar cuando
obtiene servicios
fuera de la red
de un plazo de 24 horas por la misma condición.
Si recibe atención de emergencia en un hospital fuera
de la red y necesita atención como paciente
hospitalizado después de la estabilización de su
condición de emergencia, debe cambiarse a un hospital
de la red para pagar la cantidad de costo compartido
dentro la red por la parte de su estadía después de la
estabilización. Si permanece en el hospital fuera de la
red, su estadía estará cubierta pero usted pagará la
cantidad del costo compartido fuera de la red por la
parte de su estadía después de la estabilización.
Usted paga estas cantidades hasta que alcanza el
máximo de desembolso.
Cobertura a nivel mundial por servicios
en departamentos de emergencia.
Beneficio de productos de salud
Usted recibirá un crédito trimestral
(enero, abril, julio y octubre) que le
permitirá comprar productos para la salud
personal del catálogo Beneficio de
Productos para Salud catalog. Este
catálogo contiene muchos productos de
uso diario, de venta libre, que le serán
enviados por correo. El crédito trimestral
puede prorrogarse de un mes a otro pero
tiene que usarse antes del 31 de diciembre
de 2013.
Sírvase consultar la “Lista de Contactos
de Beneficios Adicionales” en su
Directorio de Proveedores para obtener la
4-16
Provisto por: FirstLine Medical®
● El crédito trimestral es de $100
2013 Evidencia de Cobertura del UnitedHealthcare Dual Complete ™ (PPO SNP)
Capítulo 4: Tabla de Beneficios Médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga)
Servicios Cubiertos
4-17
Lo que debe pagar cuando
obtiene servicios dentro de
la red
Lo que debe pagar cuando
obtiene servicios
fuera de la red
$0 de copago por cada
examen cubierto por
Medicare.
30% de coseguro por cada
examen cubierto por
Medicare.+
Usted paga estas
cantidades hasta que
alcanza el máximo de
desembolso.
Usted paga estas
cantidades hasta que
alcanza el máximo de
desembolso.
información de los proveedores
contratados.
Servicios de audición
Las evaluaciones diagnósticas de la
audición y del equilibrio realizadas por su
proveedor para determinar si necesita
tratamiento médico están cubiertas como
atención ambulatoria si las provee su
médico, audiólogo u otro proveedor
calificado.
$0 de copago por cada
evaluación cubierta por
Para las personas que solicitan una prueba Medicare.
de detección del VIH o que están en alto
riesgo de infección del VIH, cubrimos:
● Una evaluación cada 12 meses
Para las mujeres que están embarazadas,
cubrimos:
● Hasta tres exámenes de
evaluación durante un embarazo
30% de coseguro por cada
evaluación cubierta por
Medicare.+
Agencia de cuidado de la salud a
domicilio
30% de coseguro por todas
las visitas de salud a
domicilio provistas por
una agencia de salud a
domicilio cuando se
cumplen los criterios de
Medicare.
Evaluación de VIH
Antes de recibir servicios de cuidado de
salud a domicilio, un médico debe
certificar que usted necesita los servicios
de cuidado de la salud a domicilio y
ordenará dichos servicios para que sean
provistos por una agencia de cuidado de
la salud a domicilio. Usted debe estar
$0 de copago por todas las
visitas de salud a domicilio
provistas por una agencia
de salud a domicilio de la
red cuando se cumplen los
criterios de Medicare.
Es posible que se apliquen
otros copagos o coseguros
(sírvase ver Equipo
Usted paga estas
cantidades hasta que
alcanza el máximo de
desembolso.
Es posible que se apliquen
otros copagos o coseguros
2013 Evidencia de Cobertura del UnitedHealthcare Dual Complete ™ (PPO SNP)
Capítulo 4: Tabla de Beneficios Médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga)
4-18
Servicios Cubiertos
Lo que debe pagar cuando
obtiene servicios dentro de
la red
Lo que debe pagar cuando
obtiene servicios
fuera de la red
confinado en la casa, lo que significa que
salir de casa es un esfuerzo mayor.
Médico Duradero y
Suministros Relacionados
para los copagos o
coseguros aplicables).
(sírvase ver Equipo
Médico Duradero y
Suministros Relacionados
para los copagos o
coseguros aplicables).
Los servicios cubiertos incluyen, entre
otros:
● Servicios de tiempo parcial o
intermitentes de enfermería
especializada y de un auxiliar del
cuidado de la salud a domicilio
(para estar cubiertos bajo el
beneficio de cuidado de la salud a
domicilio, sus servicios
combinados de enfermería
especializada y auxiliar del
cuidado de la salud a domicilio
deben totalizar menos de 8 horas
por día y 35 horas por semana)
● Terapia física, terapia ocupacional
y terapia del habla
● Servicios médicos y sociales
● Equipo médico y suministros
Cuidados de hospicio
Puede recibir cuidados de cualquier
programa de hospicio certificado por
Medicare. Su médico del hospicio puede
ser un proveedor de la red o un proveedor
fuera de la red.
Los servicios cubiertos incluyen:
● Medicamentos para el control de
síntomas y alivio del dolor
● Atención de corto plazo a fin de
aliviar la carga a los familiares
● Cuidado a domicilio
Usted paga estas
cantidades hasta que
alcanza el máximo de
desembolso.
Cuando se inscribe en un programa de hospicio
certificado por Medicare, sus servicios de hospicio y sus
servicios de la Parte A y la Parte B relacionados con su
enfermedad terminal los paga Medicare Original, y no
UnitedHealthcare Dual Complete ™ (PPO SNP).
2013 Evidencia de Cobertura del UnitedHealthcare Dual Complete ™ (PPO SNP)
Capítulo 4: Tabla de Beneficios Médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga)
Servicios Cubiertos
Para los servicios de hospicio y los
servicios que están cubiertos por la Parte
A y la Parte B de Medicare y que están
relacionados con su enfermedad terminal:
Medicare Original (en vez de nuestro
plan) pagará sus servicios de hospicio y
cualquier otro servicio de la Parte A y la
Parte B relacionado con su enfermedad
terminal. Mientras usted se encuentre en
el programa de hospicio, su proveedor de
servicios de hospicio facturará a Medicare
Original los servicios que son pagados por
Medicare Original.
Para los servicios que están cubiertos por
la Parte A y la Parte B de Medicare y que
no están relacionados con su enfermedad
terminal: Si usted necesita servicios que
no son de emergencia ni son requeridos
urgentemente que están cubiertos bajo la
Parte A o la Parte B de Medicare y que
no están relacionados con su enfermedad
terminal, su costo por estos servicios
depende de si usted usa un proveedor de
la red de nuestro plan:
● Si obtiene los servicios cubiertos
de un proveedor de la red, usted
sólo paga la cantidad del costo
compartido del plan
correspondiente a servicios dentro
de la red.
● Si obtiene los servicios cubiertos
de un proveedor fuera de la red,
usted paga el costo compartido
del plan correspondiente a
Lo que debe pagar cuando
obtiene servicios dentro de
la red
4-19
Lo que debe pagar cuando
obtiene servicios
fuera de la red
2013 Evidencia de Cobertura del UnitedHealthcare Dual Complete ™ (PPO SNP)
Capítulo 4: Tabla de Beneficios Médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga)
Servicios Cubiertos
4-20
Lo que debe pagar cuando
obtiene servicios dentro de
la red
Lo que debe pagar cuando
obtiene servicios
fuera de la red
$0 de copago por cada
vacuna contra la gripe y la
neumonía cubierta por
Medicare.
$0 de copago por cada
vacuna contra la gripe y la
neumonía cubierta por
Medicare.
$0 de copago por vacuna
$0 copayment por la
servicios fuera de la red.
Para los servicios cubiertos por
UnitedHealthcare Dual Complete ™
(PPO SNP) pero que carecen de
cobertura de Medicare Parte A o B:
UnitedHealthcare Dual Complete ™
(PPO SNP) continuará cubriendo los
servicios con cobertura del plan que no
estén cubiertos por la Parte A o B, ya sea
que estén relacionados o no con su
enfermedad terminal. Usted paga el costo
compartido del plan que le corresponde
por estos servicios.
Nota: Si usted necesita cuidado que no
sea de hospicio (cuidado que no esté
relacionado con su enfermedad terminal),
debe comunicarse con nosotros para
concertar los servicios. Recibir sus
cuidados que no son de hospicio a través
de nuestros proveedores de la red reducirá
su parte de los costos por dichos servicios.
Nuestro plan cubre servicios de
consultoría de hospicio (una vez
solamente) para una persona enferma
terminal que no ha elegido el beneficio de
hospicio.
Vacunas
Los servicios cubiertos por la Parte B de
Medicare incluyen:
● Vacuna contra la neumonía
2013 Evidencia de Cobertura del UnitedHealthcare Dual Complete ™ (PPO SNP)
Capítulo 4: Tabla de Beneficios Médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga)
Servicios Cubiertos
● Vacuna contra la gripe, una vez al
año en otoño o invierno
● Vacuna contra la hepatitis B si
tiene un riesgo alto o moderado
de contraer la hepatitis B
● Otras vacunas si se encuentra en
riesgo y éstas cumplen las reglas
de cobertura de la Parte B de
Medicare
4-21
Lo que debe pagar cuando
obtiene servicios dentro de
la red
Lo que debe pagar cuando
obtiene servicios
fuera de la red
contra la hepatitis B.
vacuna contra la hepatitis
B.
$0 de copago por todas las
otras vacunas cubiertas por
Medicare.
$0 de copago para todas
las demás vacunas
cubiertas por Medicare.
También cubrimos algunas vacunas bajo
nuestro beneficio de medicamentos
recetados de la Parte D. Vea el capítulo 6
para más información sobre la cobertura y
el costo compartido correspondiente.
Atención para pacientes hospitalizados
Los servicios cubiertos incluyen, entre
otros:
● Cuarto semiprivado (o cuarto
privado si es médicamente
necesario)
● Comidas que incluyen dietas
especiales
● Servicios de enfermería normales
● Costos de unidades de cuidados
especiales (tales como, unidades
de cuidados intensivos o
coronarios)
● Fármacos y medicamentos
● Análisis de laboratorio
● Radiografías y otros servicios
radiológicos
● Suministros quirúrgicos y médicos
necesarios
Por cada estadía en un
hospital cubierta por
Medicare:
$0 cuando sea admitido.
$0 después de ello por días
ilimitados por cada
período de beneficios.
Usted paga estas
cantidades hasta que
alcanza el máximo de
desembolso.
Se aplican los períodos de
beneficios de Medicare.
Un período de beneficios
comienza el primer día
que usted ingresa como
paciente hospitalizado a
30% de coseguro por cada
hospitalización cubierta
por Medicare.
Usted paga estas
cantidades hasta que
alcanza el máximo de
desembolso.
No se aplican los períodos
de beneficios de
hospitalización de
Medicare. (Vea la
definición de períodos de
beneficios en el capítulo
titulado Definiciones de
palabras importantes.) En
el caso de atención para
pacientes hospitalizados,
se aplica el costo
2013 Evidencia de Cobertura del UnitedHealthcare Dual Complete ™ (PPO SNP)
Capítulo 4: Tabla de Beneficios Médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga)
Servicios Cubiertos
● Uso de aparatos, como sillas de
ruedas
● Costos de quirófano y cuarto de
recuperación
● Terapias física, ocupacional y del
habla
● Bajo ciertas condiciones, los
siguientes tipos de trasplantes
están cubiertos: de córnea, riñón,
renal-pancreático, de corazón,
hígado, pulmón, corazón/pulmón,
médula ósea, célula troncal e
intestinal/multivisceral. Si
necesita un trasplante, haremos
las gestiones para que un centro
de trasplantes, aprobado por
Medicare, revise su caso y decida
si usted es un candidato para un
trasplante. Los proveedores de
trasplantes pueden ser locales o de
fuera del área de servicio. Si
proveedores locales de trasplantes
deciden aceptar la tarifa de
Medicare Original, entonces
usted podrá decidir obtener sus
servicios de trasplantes localmente
o en otra ubicación distante
ofrecida por el plan. Si
UnitedHealthcare Dual
Complete ™ (PPO SNP) provee
servicios de trasplantes en una
ubicación lejana (fuera del área de
servicio) y usted decide recibir
trasplantes en esta ubicación
lejana, haremos los arreglos o
pagaremos por el alojamiento y
4-22
Lo que debe pagar cuando
obtiene servicios dentro de
la red
Lo que debe pagar cuando
obtiene servicios
fuera de la red
un hospital o a una
instalación de enfermería
especializada cubierta por
Medicare. El período de
beneficios termina cuando
usted no ha estado como
paciente hospitalizado en
un hospital o SNF por 60
días consecutivos. Si usted
va al hospital (o SNF)
después de que ha
terminado un período de
beneficios, se inicia un
nuevo período de
beneficios. No existe
límite en el número de
períodos de beneficios que
usted puede tener.
compartido descrito
anteriormente cada vez
que es admitido en el
hospital. Por cada
hospitalización, usted está
cubierto por días
ilimitados siempre y
cuando la hospitalización
esté cubierta de acuerdo
con las reglas del plan.
Si obtiene atención
autorizada para paciente
hospitalizado en un
hospital fuera de la red
después de que se
estabiliza su condición de
emergencia, su costo es el
costo compartido que
usted pagaría en un
hospital de la red.
2013 Evidencia de Cobertura del UnitedHealthcare Dual Complete ™ (PPO SNP)
Capítulo 4: Tabla de Beneficios Médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga)
Servicios Cubiertos
4-23
Lo que debe pagar cuando
obtiene servicios dentro de
la red
Lo que debe pagar cuando
obtiene servicios
fuera de la red
Los costos compartidos
para paciente ambulatorio
en observación se explican
en Cirugía de Paciente
Ambulatorio, Incluyendo
los Servicios Provistos en
Hospitales como Paciente
Ambulatorio y Centros de
Cirugía Ambulatoria
Los costos compartidos
para paciente ambulatorio
en observación se explican
en Cirugía de Paciente
Ambulatorio, Incluyendo
los Servicios Provistos en
Hospitales como Paciente
Ambulatorio y Centros de
Cirugía Ambulatoria
transporte adecuados para usted y
un acompañante.
● Sangre - incluyendo el
almacenamiento y la
administración. La cobertura
comienza con la primera pinta de
sangre que necesite.
● Servicios de un médico
Nota: Para ser un paciente hospitalizado,
su proveedor debe emitir una orden por
escrito para el ingreso del paciente en un
hospital. Incluso si se queda en el hospital
por una noche, tal vez pueda considerarse
un “paciente ambulatorio.” Esto se
denomina estadía de “Paciente
Ambulatorio en Observación”. Si usted
no está seguro si es un paciente
hospitalizado o ambulatorio, debe
preguntárselo al personal del hospital o a
su médico.
También puede obtener más información
en la hoja de datos de Medicare titulada
“¿Es usted un paciente hospitalizado o
ambulatorio? Si tiene Medicare,
¡pregunte!” Esta hoja de datos está
disponible en el sitio de internet
http://www.medicare.gov/Publications/
Pubs/pdf/11435.pdf o llamando al 1800-MEDICARE (1-800-633-4227).
Los usuarios de TTY deben llamar al 1877-486-2048. Puede llamar estos
números las 24 horas del día, los 7 días de
la semana.
2013 Evidencia de Cobertura del UnitedHealthcare Dual Complete ™ (PPO SNP)
Capítulo 4: Tabla de Beneficios Médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga)
4-24
Servicios Cubiertos
Lo que debe pagar cuando
obtiene servicios dentro de
la red
Lo que debe pagar cuando
obtiene servicios
fuera de la red
Atención de salud mental para paciente
hospitalizado
Por cada estadía en un
hospital cubierta por
Medicare:
$0 de deducible por los
días del 1 al 60. $0 de copago cada día por los días
del 61 al 90.
$0 de copago cada día por
los días del 91 al 150 (días
de reserva vitalicia).
30% de coseguro por cada
estadía en un hospital
cubierta por Medicare,
hasta 90 días.
Los servicios cubiertos incluyen:
● Servicios de atención de salud
mental que requieren una
hospitalización. Hay un límite
vitalicio de 190 días para los
servicios como paciente
hospitalizado en un hospital
psiquiátrico. El límite de 190 días
no se aplica a los servicios de salud
mental provistos en una unidad
psiquiátrica de un hospital
general.
● Servicios para pacientes
hospitalizados por abuso de
sustancias
Usted paga estas
cantidades hasta que
alcanza el máximo de
desembolso.
Se aplican los períodos de
beneficios de Medicare.
Un período de beneficios
comienza el primer día
que usted ingresa como
paciente hospitalizado a
un hospital o a una
instalación de enfermería
especializada cubierta por
Medicare. El período de
beneficios termina cuando
usted no ha estado como
paciente hospitalizado en
un hospital o SNF por 60
días consecutivos. Si usted
va al hospital (o SNF)
después de que ha
terminado un período de
beneficios, se inicia un
nuevo período de
Usted paga estas
cantidades hasta que
alcanza el máximo de
desembolso.
Los períodos de beneficios
hospitalarios de Medicare
se usan para determinar el
número total de días
cubiertos para atención de
salud mental para paciente
hospitalizado. (Vea la
definición de períodos de
beneficios en el capítulo
titulado Definiciones de
palabras importantes.) Sin
embargo, el costo
compartido descrito
anteriormente se aplica
cada vez que sea admitido
en el hospital, incluso si a
usted lo admiten varias
veces dentro de un período
de beneficios.
2013 Evidencia de Cobertura del UnitedHealthcare Dual Complete ™ (PPO SNP)
Capítulo 4: Tabla de Beneficios Médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga)
Servicios Cubiertos
Lo que debe pagar cuando
obtiene servicios dentro de
la red
4-25
Lo que debe pagar cuando
obtiene servicios
fuera de la red
beneficios. No existe
límite en el número de
períodos de beneficios que
usted puede tener.
Servicios para paciente hospitalizado
cubiertos durante una hospitalización
no cubierta
Cuando su estadía deja de
estar cubierta, estos
servicios estarán cubiertos
según se describen en las
secciones siguientes:
Cuando su estadía deja de
estar cubierta, estos
servicios estarán cubiertos
según se describen en las
secciones siguientes:
Sírvase consultar más
abajo, Servicios de
Médicos/Facultativos,
Incluyendo Visitas al
Consultorio del Médico
Sírvase consultar más
abajo, Servicios de
Médicos/Facultativos,
Incluyendo Visitas al
Consultorio del Médico
● Exámenes de diagnóstico (como
análisis de laboratorio)
Sírvase consultar más
abajo, Pruebas de
Diagnóstico y Servicios
Terapéuticos y
Suministros para
Pacientes Ambulatorios.
Sírvase consultar más
abajo, Pruebas de
Diagnóstico y Servicios
Terapéuticos y
Suministros para
Pacientes Ambulatorios.
● Terapia con radiografías, radio e
isótopos incluyendo materiales y
Sírvase consultar más
abajo, Pruebas de
Sírvase consultar más
abajo, Pruebas de
Si usted ha agotado sus beneficios de
hospitalización, o si la hospitalización no
es razonable ni necesaria, no cubriremos
su estadía como paciente hospitalizado.
Sin embargo, en algunas ocasiones,
cubriremos ciertos servicios que usted
recibe mientras está en un hospital o en
una instalación de enfermería
especializada (SNF). Los servicios
cubiertos incluyen, entre otros:
● Servicios de médicos
2013 Evidencia de Cobertura del UnitedHealthcare Dual Complete ™ (PPO SNP)
Capítulo 4: Tabla de Beneficios Médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga)
Servicios Cubiertos
4-26
Lo que debe pagar cuando
obtiene servicios dentro de
la red
Lo que debe pagar cuando
obtiene servicios
fuera de la red
Diagnóstico y Servicios
Terapéuticos y
Suministros para
Pacientes Ambulatorios.
Diagnóstico y Servicios
Terapéuticos y
Suministros para
Pacientes Ambulatorios.
● Apósitos quirúrgicos
● Tablillas, enyesados y otros
dispositivos utilizados para reducir
fracturas y dislocaciones
Sírvase consultar más
abajo, Pruebas de
Diagnóstico y Servicios
Terapéuticos y
Suministros para
Pacientes Ambulatorios.
Sírvase consultar más
abajo, Pruebas de
Diagnóstico y Servicios
Terapéuticos y
Suministros para
Pacientes Ambulatorios.
● Aparatos protésicos y ortóticos
(que no sean dentales) que
reemplazan todo o parte de un
órgano corporal interno (incluido
el tejido adyacente), o todo o
parte de la función de un órgano
corporal interno
permanentemente inoperante o
averiado, incluyendo el reemplazo
o las reparaciones de dichos
aparatos
Sírvase consultar más
abajo, Aparatos Protésicos
y Suministros
Relacionados.
Sírvase consultar más
abajo, Aparatos Protésicos
y Suministros
Relacionados.
● Soportes de pierna, brazo, espalda
y cuello; bragueros, y piernas,
brazos y ojos artificiales,
incluyendo los ajustes, las
reparaciones y los reemplazos
requeridos debido a rotura,
desgaste, pérdida o cambio en la
condición física del paciente
Sírvase consultar más
abajo, Aparatos Protésicos
y Suministros
Relacionados.
Sírvase consultar más
abajo, Aparatos Protésicos
y Suministros
Relacionados.
● Terapia física, terapia del habla y
del lenguaje, y terapia ocupacional
Sírvase consultar más
abajo, Servicios de
Rehabilitación para
Sírvase consultar más
abajo, Servicios de
Rehabilitación para
servicios técnicos
2013 Evidencia de Cobertura del UnitedHealthcare Dual Complete ™ (PPO SNP)
Capítulo 4: Tabla de Beneficios Médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga)
Servicios Cubiertos
Terapia de nutrición médica
Este beneficio es para las personas con
diabetes, enfermedad renal (del riñón,
pero no con diálisis), o después de un
trasplante de riñón cuando es ordenado
por su médico.
4-27
Lo que debe pagar cuando
obtiene servicios dentro de
la red
Lo que debe pagar cuando
obtiene servicios
fuera de la red
Pacientes Ambulatorios
Pacientes Ambulatorios
$0 de copago por
beneficios cubiertos por
Medicare.
30% de coseguro por
beneficios cubiertos por
Medicare.+
Usted paga estas
cantidades hasta que
alcanza el máximo de
desembolso.
Cubrimos 3 horas de servicios personales
de asesoramiento durante el primer año
que usted recibe servicios de terapia de
nutrición médica bajo Medicare (esto
incluye nuestro plan, cualquier otro plan
Medicare Advantage o Medicare
Original), y después de eso 2 horas cada
año. Si su condición, tratamiento o
diagnóstico cambia, podría recibir más
horas de tratamiento con la ordenado de
un médico. Un médico deberá pedir estos
servicios y renovar su ordenado cada año
si su tratamiento sigue siendo necesario al
siguiente año calendario.
Medicare Deductible
Usted debe pagar la cantidad del
deducible de su propio bolsillo antes de
que el Plan comience la cobertura de los
siguientes servicios cubiertos por
Medicare:
● Médico de Atención Primaria
(PCP, por sus siglas en inglés)
● Especialista
Este plan tiene un deducible de $0 combinado dentro y
fuera de la red de Medicare.
Éstas son las cantidades de 2012 y pueden cambiar para
el 2013.
2013 Evidencia de Cobertura del UnitedHealthcare Dual Complete ™ (PPO SNP)
Capítulo 4: Tabla de Beneficios Médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga)
Servicios Cubiertos
● Exámenes de audición y equilibrio
cubiertos por Medicare
● Cuidado dental no rutinario
cubierto por Medicare
● Otro profesional de atención
médica
● Servicios de un quiropráctico
● Servicios de podiatría
● Especialista en salud mental
(médico y no médico)
● Hospitalización parcial
● Pruebas de diagnóstico para
pacientes ambulatorios - pruebas
de diagnóstico no radiológicas y
de laboratorios
● Servicios ambulatorios para abuso
de sustancias
● Servicios hospitalarios para
pacientes ambulatorios
● Centro de cirugía ambulatoria
(ASC, por sus siglas en inglés)
● Servicios de ambulancia
● Servicios de rehabilitación para
pacientes ambulatorios
● Equipo médico durable (DME,
por sus siglas en inglés)
● Aparatos protésicos/suministros
médicos
● Suministros y servicios para la
diabetes
● Radiografías/terapia de radiación/
servicios de diagnóstico
radiológicos
● Exámenes de la vista cubiertos por
Medicare
● Diálisis (riñón)
Lo que debe pagar cuando
obtiene servicios dentro de
la red
4-28
Lo que debe pagar cuando
obtiene servicios
fuera de la red
2013 Evidencia de Cobertura del UnitedHealthcare Dual Complete ™ (PPO SNP)
Capítulo 4: Tabla de Beneficios Médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga)
Servicios Cubiertos
4-29
Lo que debe pagar cuando
obtiene servicios dentro de
la red
Lo que debe pagar cuando
obtiene servicios
fuera de la red
$0 de copago por cada
medicamento de la Parte
B cubierto por Medicare.
20% de coseguro por cada
medicamento de la Parte
B cubierto por Medicare.
● Medicamentos recetados de la
Parte B
● Servicios de rehabilitación
cardíaca
● Servicios de rehabilitación
pulmonar
● Artículos de óptica cubiertos por
Medicare
● Sangre
● Cuidado para pacientes
hospitalizados (sólo fuera de la
red)
● Atención de salud mental para
pacientes hospitalizados (sólo
fuera de la red)
● Cuidado en una instalación de
enfermería especializada (SNF,
por sus siglas en inglés; sólo fuera
de la red)
● Agencia de cuidado de la salud a
domicilio (sólo fuera de la red)
● Servicios educativos sobre la
enfermedad renal (sólo fuera de la
red)
● Servicios educativos para la
diabetes (sólo fuera de la red)
Una vez que usted paga el deducible del
plan, usted pagará el copago o el coseguro
listado en la Tabla de Beneficios por los
anteriores servicios cubiertos.
Medicamentos recetados de la Parte B
de Medicare
Estos medicamentos están cubiertos bajo
2013 Evidencia de Cobertura del UnitedHealthcare Dual Complete ™ (PPO SNP)
Capítulo 4: Tabla de Beneficios Médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga)
4-30
Servicios Cubiertos
Lo que debe pagar cuando
obtiene servicios dentro de
la red
Lo que debe pagar cuando
obtiene servicios
fuera de la red
la Parte B de Medicare Original. Los
miembros de nuestro plan reciben la
cobertura de estos medicamentos a través
de nuestro plan. Los medicamentos
cubiertos incluyen:
● Medicamentos que generalmente
no son administrados por el
mismo paciente y que son
inyectados o infundidos mientras
usted recibe servicios de un
médico, de hospitalización
ambulatoria, o en un centro de
cirugía ambulatoria
● Medicamentos que usted toma
con el uso de equipo médico
duradero (como nebulizadores)
autorizado por el plan
● Factores de coagulación que usted
mismo se administra por medio
de inyección si tiene hemofilia
● Inmunosupresores, si usted estaba
inscrito en la Parte A de Medicare
cuando recibió el trasplante de
órgano
● Medicamentos inyectables para la
osteoporosis, si está confinado en
casa, tiene una fractura de hueso
que su médico certifica que estuvo
relacionada con la osteoporosis
posmenopáusica, y no puede
administrarse el medicamento
usted mismo
● Antígenos
● Algunos medicamentos orales
contra el cáncer y contra las
nauseas
Usted paga estas
cantidades hasta que
alcanza el máximo de
desembolso.
Usted paga estas
cantidades hasta que
alcanza el máximo de
desembolso.
$0 de copago por cada
medicamento de
quimioterapia cubierto por
Medicare y la
administración del mismo.
20% de coseguro por cada
medicamento de
quimioterapia cubierto por
Medicare y la
administración del mismo.
Usted paga estas
cantidades hasta que
alcanza el máximo de
desembolso.
Usted paga estas
cantidades hasta que
alcanza el máximo de
desembolso.
2013 Evidencia de Cobertura del UnitedHealthcare Dual Complete ™ (PPO SNP)
Capítulo 4: Tabla de Beneficios Médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga)
Servicios Cubiertos
4-31
Lo que debe pagar cuando
obtiene servicios dentro de
la red
Lo que debe pagar cuando
obtiene servicios
fuera de la red
$0 de copago por
beneficios cubiertos por
Medicare.
30% de coseguro por
beneficios cubiertos por
Medicare.+
● Algunos medicamentos para
diálisis en casa, incluyendo
heparina, el antídoto para la
heparina cuando sea medicamente
necesario, anestésicos tópicos y
agentes estimulantes de la
producción de glóbulos rojos
(tales como Epogen®, Procrit®,
Epoetina Alfa, Aranesp® o
Darbepoetina Alfa)
● Inmunoglobulina intravenosa para
el tratamiento en casa de
inmunodeficiencias primarias
● Medicamentos de quimioterapia y
la administración de
medicamentos de quimioterapia
El capítulo 5 explica el beneficio de los
medicamentos recetados de la Parte D,
incluyendo las reglas que debe seguir para
que sus recetas tengan cobertura. El
capítulo 6 explica lo que usted paga por
los medicamentos recetados de la Parte D
a través de nuestro plan.
Evaluación diagnóstica de la
obesidad y terapia para promover la
pérdida de peso sostenida
Si usted tiene un índice de masa corporal
de 30 o más, cubrimos el asesoramiento
intensivo para ayudarle a perder peso.
Este asesoramiento está cubierto si lo
obtiene en una instalación de atención
primaria, donde pueda coordinarse con su
plan de prevención integral. Hable con su
Usted paga estas
cantidades hasta que
alcanza el máximo de
desembolso.
2013 Evidencia de Cobertura del UnitedHealthcare Dual Complete ™ (PPO SNP)
Capítulo 4: Tabla de Beneficios Médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga)
Servicios Cubiertos
4-32
Lo que debe pagar cuando
obtiene servicios dentro de
la red
Lo que debe pagar cuando
obtiene servicios
fuera de la red
$0 de copago por cada
servicio de radiografía
estándar cubierto por
Medicare.
30% de coseguro por cada
servicio de radiografía
estándar cubierto por
Medicare.+
Usted paga estas
cantidades hasta que
alcanza el máximo de
desembolso.
Usted paga estas
cantidades hasta que
alcanza el máximo de
desembolso.
$0 de copago por cada
servicio de terapia de
radiación cubierto por
Medicare.
30% de coseguro por cada
servicio de terapia de
radiación cubierto por
Medicare.+
Usted paga estas
cantidades hasta que
alcanza el máximo de
desembolso.
Usted paga estas
cantidades hasta que
alcanza el máximo de
desembolso.
$0 de copago por cada
suministro médico
cubierto por Medicare.
30% de coseguro por cada
suministro médico
cubierto por Medicare.
médico de atención primaria o con un
facultativo para informarse más.
Pruebas de diagnóstico y servicios
terapéuticos y suministros para
pacientes ambulatorios
Los servicios cubiertos incluyen, entre
otros:
● Radiografías
● Terapia de radiación (radio e
isótopos) incluyendo materiales y
suministros técnicos
● Suministros quirúrgicos, como
apósitos quirúrgicos
● Tablillas, enyesados y otros
dispositivos utilizados para
2013 Evidencia de Cobertura del UnitedHealthcare Dual Complete ™ (PPO SNP)
Capítulo 4: Tabla de Beneficios Médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga)
Servicios Cubiertos
4-33
Lo que debe pagar cuando
obtiene servicios dentro de
la red
Lo que debe pagar cuando
obtiene servicios
fuera de la red
Usted paga estas
cantidades hasta que
alcanza el máximo de
desembolso.
Usted paga estas
cantidades hasta que
alcanza el máximo de
desembolso.
● Analisis de laboratorio
$0 de copago por servicios
de laboratorio cubiertos
por Medicare.
$0 de copago por servicios
de laboratorio cubiertos
por Medicare.
● Sangre, se incluye su
almacenamiento y
administración. La cobertura
comienza con la primera pinta de
sangre que necesite.
$0 de copago por servicios
de sangre cubiertos por
Medicare.
30% de coseguro por
servicios de sangre
cubiertos por Medicare.
Usted paga estas
cantidades hasta que
alcanza el máximo de
desembolso.
Usted paga estas
cantidades hasta que
alcanza el máximo de
desembolso.
● Otras pruebas de diagnóstico para
pacientes ambulatorios - Servicios
de diagnóstico no radiológicos
$0 de copago por servicios
diagnósticos no
radiológicos cubiertos por
Medicare.
30% de coseguro por
servicios de diagnóstico no
radiológicos cubiertos por
Medicare.+
Los ejemplos incluyen,
entre otros,
electrocardiogramas
(EKG, por sus siglas en
inglés), pruebas de
funcionamiento pulmonar,
estudios del sueño y
pruebas de estrés en cinta
rodante.
Los ejemplos incluyen,
entre otros,
electrocardiogramas
(EKG, por sus siglas en
inglés), pruebas de
funcionamiento pulmonar,
estudios del sueño y
pruebas de estrés en cinta
rodante.
reducir fracturas y dislocaciones
2013 Evidencia de Cobertura del UnitedHealthcare Dual Complete ™ (PPO SNP)
Capítulo 4: Tabla de Beneficios Médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga)
Servicios Cubiertos
● Otras pruebas de diagnóstico para
pacientes ambulatorios - Servicios
de diagnóstico radiológicos, sin
incluir radiografías.
4-34
Lo que debe pagar cuando
obtiene servicios dentro de
la red
Lo que debe pagar cuando
obtiene servicios
fuera de la red
Usted paga estas
cantidades hasta que
alcanza el máximo de
desembolso.
Usted paga estas
cantidades hasta que
alcanza el máximo de
desembolso.
$0 de copago por cada
servicio radiológico de
diagnóstico cubierto por
Medicare, sin incluir
radiografías, realizado en
un consultorio médico o
en un centro autónomo
(como en un centro de
radiología o clínica
médica).
30% de coseguro por cada
servicio radiológico de
diagnóstico cubierto por
Medicare, sin incluir
radiografías, realizado en
un consultorio médico o
en un centro autónomo
(como en un centro de
radiología o clínica
médica).+
Usted paga estas
cantidades hasta que
alcanza el máximo de
desembolso.
Usted paga estas
cantidades hasta que
alcanza el máximo de
desembolso.
Los servicios radiológicos
de diagnóstico requieren
equipo especializado
además del equipo de
radiología estándar y
deben ser efectuados por
personal especializado y
certificado. Los ejemplos
incluyen, entre otros,
exploraciones
especializadas, tomografía
axial computarizada (CT,
por sus siglas en inglés),
tomografía computarizada
Los servicios radiológicos
de diagnóstico requieren
equipo especializado
además del equipo de
radiología estándar y
deben ser efectuados por
personal especializado y
certificado. Los ejemplos
incluyen, entre otros,
exploraciones
especializadas, tomografía
axial computarizada (CT,
por sus siglas en inglés),
tomografía computarizada
2013 Evidencia de Cobertura del UnitedHealthcare Dual Complete ™ (PPO SNP)
Capítulo 4: Tabla de Beneficios Médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga)
Servicios Cubiertos
Lo que debe pagar cuando
obtiene servicios dentro de
la red
Lo que debe pagar cuando
obtiene servicios
fuera de la red
por emisión de fotones
individuales (SPECT, por
sus siglas en inglés),
tomografía por emisión de
positrones (PET, por sus
siglas en inglés),
resonancia magnética
(MRI, por sus siglas en
inglés), angiorresonancia
magnética (MRA, por sus
siglas en inglés), estudios
nucleares, ecografías,
mamografías de
diagnóstico y
procedimientos
radiológicos de
intervención
(mielogramas, cistografías,
angiogramas y análisis con
bario).
por emisión de fotones
individuales (SPECT, por
sus siglas en inglés),
tomografía por emisión de
positrones (PET, por sus
siglas en inglés),
resonancia magnética
(MRI, por sus siglas en
inglés), angiorresonancia
magnética (MRA, por sus
siglas en inglés), estudios
nucleares, ecografías,
mamografías de
diagnóstico y
procedimientos
radiológicos de
intervención
(mielogramas, cistografías,
angiogramas y análisis con
bario).
Refiérase a Cuidado de
Emergencia
Refiérase a Cuidado de
Emergencia
Servicios hospitalarios para pacientes
ambulatorios
Cubrimos los servicios de diagnóstico o
tratamiento de una enfermedad o lesión,
médicamente necesarios, que usted recibe
en el departamento de un hospital como
paciente ambulatorio.
Los servicios cubiertos incluyen, entre
otros:
● Servicios en un departamento de
emergencia
4-35
2013 Evidencia de Cobertura del UnitedHealthcare Dual Complete ™ (PPO SNP)
Capítulo 4: Tabla de Beneficios Médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga)
Servicios Cubiertos
4-36
Lo que debe pagar cuando
obtiene servicios dentro de
la red
Lo que debe pagar cuando
obtiene servicios
fuera de la red
● Pruebas de laboratorio y
diagnóstico facturadas por el
hospital
Sírvase consultar Pruebas
de Diagnóstico y Servicios
Terapéuticos y
Suministros para
Pacientes Ambulatorios.
Sírvase consultar Pruebas
de Diagnóstico y Servicios
Terapéuticos y
Suministros para
Pacientes Ambulatorios.
● Cuidado de Salud Mental,
incluyendo cuidados en un
programa de hospitalización
parcial, si un médico certifica la
necesidad del tratamiento como
paciente hospitalizado sin ello
Refiérase a Cuidado de
Salud Mental para
Paciente Ambulatorio
Refiérase a Cuidado de
Salud Mental para
Paciente Ambulatorio
● Radiografías y otros servicios
radiológicos facturados por el
hospital
Sírvase consultar Pruebas
de Diagnóstico y Servicios
Terapéuticos y
Suministros para
Pacientes Ambulatorios.
Sírvase consultar Pruebas
de Diagnóstico y Servicios
Terapéuticos y
Suministros para
Pacientes Ambulatorios.
● Suministros médicos tales como
tablillas y enyesados
Sírvase consultar Pruebas
de Diagnóstico y Servicios
Terapéuticos y
Suministros para
Pacientes Ambulatorios.
Sírvase consultar Pruebas
de Diagnóstico y Servicios
Terapéuticos y
Suministros para
Pacientes Ambulatorios.
● Ciertas evaluaciones y servicios
preventivos
Refiérase a los beneficios
precedidos por el símbolo
de una “Manzana”.
Refiérase a los beneficios
precedidos por el símbolo
de una “Manzana”.
● Algunos medicamentos y
productos biológicos que usted no
puede administrarse a sí mismo
Refiérase a Medicamentos
Recetados de la Parte B de
Medicare
Refiérase a Medicamentos
Recetados de la Parte B de
Medicare
● Servicios realizados en una clínica
para pacientes ambulatorios
Refiérase a Servicios
Médicos o Quirúrgicos
Refiérase a Servicios
Médicos o Quirúrgicos
2013 Evidencia de Cobertura del UnitedHealthcare Dual Complete ™ (PPO SNP)
Capítulo 4: Tabla de Beneficios Médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga)
Servicios Cubiertos
4-37
Lo que debe pagar cuando
obtiene servicios dentro de
la red
Lo que debe pagar cuando
obtiene servicios
fuera de la red
Médicamente Necesarios
Suministrados en el
Consultorio de un Médico
Médicamente Necesarios
Suministrados en el
Consultorio de un Médico
● Servicios realizados en un hospital Refiérase a Cirugía de
para pacientes ambulatorios,
Paciente Ambulatorio,
incluyendo cirugía ambulatoria
Incluyendo los Servicios
Provistos en Hospitales
como Paciente
Ambulatorio y Centros de
Cirugía Ambulatoria
Refiérase a Cirugía de
Paciente Ambulatorio,
Incluyendo los Servicios
Provistos en Hospitales
como Paciente
Ambulatorio y Centros de
Cirugía Ambulatoria
Nota: A no ser que el proveedor haya
emitido una orden para admitirlo como
paciente hospitalizado en un hospital,
usted será un paciente ambulatorio y
pagará las cantidades de costo
compartido por los servicios hospitalarios
como paciente ambulatorio. Incluso si se
queda en el hospital por una noche, tal
vez pueda considerarse un “paciente
ambulatorio.” Esto se denomina estadía
de “Paciente Ambulatorio en
Observación”. Si usted no está seguro si
es un paciente ambulatorio, debe
preguntar al personal del hospital.
También puede obtener más información
en la hoja de datos de Medicare titulada
“¿Es usted un paciente hospitalizado o
ambulatorio? Si tiene Medicare,
¡pregunte!” Esta hoja de datos está
disponible en el sitio de internet
http://www.medicare.gov/Publications/
Pubs/pdf/11435.pdf o llamando al 1800-MEDICARE (1-800-633-4227).
Los costos compartidos
para paciente ambulatorio
en observación se explican
en Cirugía de Paciente
Ambulatorio, Incluyendo
los Servicios Provistos en
Hospitales como Paciente
Ambulatorio y Centros de
Cirugía Ambulatoria
Los costos compartidos
para paciente ambulatorio
en observación se explican
en Cirugía de Paciente
Ambulatorio, Incluyendo
los Servicios Provistos en
Hospitales como Paciente
Ambulatorio y Centros de
Cirugía Ambulatoria
2013 Evidencia de Cobertura del UnitedHealthcare Dual Complete ™ (PPO SNP)
Capítulo 4: Tabla de Beneficios Médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga)
Servicios Cubiertos
4-38
Lo que debe pagar cuando
obtiene servicios dentro de
la red
Lo que debe pagar cuando
obtiene servicios
fuera de la red
$0 de copago por cada
sesión de terapia
individual cubierta por
Medicare.
30% de coseguro por cada
sesión de terapia
individual cubierta por
Medicare.+
Servicios de salud mental provistos por
un psiquiatra o doctor, psicólogo clínico,
trabajador social clínico, enfermera
especialista clínica, enfermera practicante,
asistente médico u otro profesional del
cuidado de la salud mental con licencia
del estado y aprobado por Medicare,
según lo permitan las leyes estatales
correspondientes.
$0 de copago por cada
sesión de terapia grupal
cubierta por Medicare.
30% de coseguro por cada
sesión de terapia grupal
cubierta por Medicare.+
Usted paga estas
cantidades hasta que
alcanza el máximo de
desembolso.
Usted paga estas
cantidades hasta que
alcanza el máximo de
desembolso.
Servicios de rehabilitación para
pacientes ambulatorios
$0 de copago por cada
visita de terapia física y
terapia del habla y del
lenguaje cubierta por
Medicare.
30% de coseguro por cada
visita para terapia física y
terapia del habla cubierta
por Medicare.+
Los usuarios de TTY deben llamar al 1877-486-2048. Puede llamar estos
números las 24 horas del día, los 7 días
de la semana.
Atención de salud mental para paciente
ambulatorio
Los servicios cubiertos incluyen:
Los servicios cubiertos incluyen: terapia
física, terapia ocupacional y terapia del
habla y del lenguaje.
Los servicios de rehabilitación para
pacientes ambulatorios se proveen en
varias instalaciones para pacientes
ambulatorios, tales como departamentos
para pacientes ambulatorios en hospitales,
oficinas de terapeutas independientes e
Instalaciones de Rehabilitación Completa
para Pacientes Ambulatorios (CORF,
por sus siglas en inglés).
Usted paga estas
cantidades hasta que
alcanza el máximo de
desembolso.
$0 de copago por cada
visita de terapia
ocupacional cubierta por
Medicare.
Usted paga estas
cantidades hasta que
alcanza el máximo de
desembolso.
30% de coseguro por cada
visita de terapia
ocupacional cubierta por
Medicare.+
Usted paga estas
2013 Evidencia de Cobertura del UnitedHealthcare Dual Complete ™ (PPO SNP)
Capítulo 4: Tabla de Beneficios Médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga)
Servicios Cubiertos
Servicios ambulatorios para el abuso de
sustancias
Cirugía Ambulatoria, Incluyendo los
Servicios Provistos en Instalaciones
Hospitalarias para Pacientes
Ambulatorios y Centros de Cirugía
Ambulatoria
Nota: Si va a tener una cirugía en una
instalación hospitalaria, debe verificar con
su proveedor para ver si usted será un
paciente hospitalizado o ambulatorio. A
no ser que el proveedor emita una orden
para admitirlo como paciente
hospitalizado, usted será un paciente
ambulatorio y pagará las cantidades del
costo compartido correspondiente a
cirugía para pacientes ambulatorios.
Incluso si se queda en el hospital por una
4-39
Lo que debe pagar cuando
obtiene servicios dentro de
la red
Lo que debe pagar cuando
obtiene servicios
fuera de la red
Usted paga estas
cantidades hasta que
alcanza el máximo de
desembolso.
cantidades hasta que
alcanza el máximo de
desembolso.
$0 de copago por cada
sesión de terapia
individual cubierta por
Medicare.
30% de coseguro por cada
sesión de terapia
individual cubierta por
Medicare.+
$0 de copago por cada
sesión de terapia grupal
cubierta por Medicare.
30% de coseguro por cada
sesión de terapia grupal
cubierta por Medicare.+
Usted paga estas
cantidades hasta que
alcanza el máximo de
desembolso.
Usted paga estas
cantidades hasta que
alcanza el máximo de
desembolso.
$0 de copago por servicios
cubiertos por Medicare
provistos a usted en un
centro de cirugía
ambulatoria, incluyendo,
entre otros, costos de
hospital u otro centro,
costos de médicos o
cirugías.
30% del costo total por
servicios cubiertos por
Medicare provistos a usted
en un centro de cirugía
ambulatoria; incluyendo,
entre otros, costos de
hospital u otro centro,
costos de médicos o
cirugías.+
Usted paga estas
cantidades hasta que
alcanza el máximo de
desembolso.
Usted paga estas
cantidades hasta que
alcanza el máximo de
desembolso.
$0 de copago por servicios
cubiertos por Medicare
30% del costo total por
servicios cubiertos por
2013 Evidencia de Cobertura del UnitedHealthcare Dual Complete ™ (PPO SNP)
Capítulo 4: Tabla de Beneficios Médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga)
4-40
Servicios Cubiertos
Lo que debe pagar cuando
obtiene servicios dentro de
la red
Lo que debe pagar cuando
obtiene servicios
fuera de la red
noche, tal vez pueda considerarse un
“paciente ambulatorio.” Esto se
denomina estadía de “Paciente
Ambulatorio en Observación”. Si usted
no está seguro si es un paciente
ambulatorio, debe preguntárselo al
personal del hospital o a su médico.
provistos a usted en un
centro de cirugía
ambulatoria; incluyendo,
entre otros, costos de
hospital u otro centro,
costos de médicos o
cirugías.
Medicare provistos a usted
en un centro de cirugía
ambulatoria; incluyendo,
entre otros, costos de
hospital u otro centro,
costos de médicos o
cirugías.+
Usted paga estas
cantidades hasta que
alcanza el máximo de
desembolso.
Usted paga estas
cantidades hasta que
alcanza el máximo de
desembolso.
$0 de copago cada día por
beneficios cubiertos por
Medicare.
30% de coseguro cada día
por beneficios cubiertos
por Medicare.+
Usted paga estas
cantidades hasta que
alcanza el máximo de
desembolso.
Usted paga estas
cantidades hasta que
alcanza el máximo de
desembolso.
$0 de copago por servicios
obtenidos de un médico
de atención primaria o en
ciertas circunstancias,
tratamiento por parte de
30% de coseguro por
servicios obtenidos de un
médico de atención
primaria o en ciertas
circunstancias, tratamiento
Servicios de hospitalización parcial
“Hospitalización parcial” es un programa
estructurado de tratamiento psiquiátrico
activo provisto en una instalación
hospitalaria como paciente ambulatorio o
en un centro de salud mental de la
comunidad, que es más intenso que los
cuidados recibidos en el consultorio de su
médico o terapeuta, y es una alternativa a
la hospitalización.
Servicios de médicos/facultativos,
incluyendo las visitas al consultorio
médico
Los servicios cubiertos incluyen:
● Servicios médicos o quirúrgicos
médicamente necesarios
suministrados en el consultorio de
un médico
2013 Evidencia de Cobertura del UnitedHealthcare Dual Complete ™ (PPO SNP)
Capítulo 4: Tabla de Beneficios Médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga)
Servicios Cubiertos
4-41
Lo que debe pagar cuando
obtiene servicios dentro de
la red
Lo que debe pagar cuando
obtiene servicios
fuera de la red
una enfermera practicante
o asistente del médico u
otros profesionales no
médicos del cuidado de la
salud en el consultorio de
un médico de atención
primaria (según lo
permiten las reglas de
Medicare).
por parte de una
enfermera practicante o
asistente del médico u
otros profesionales no
médicos para la atención
de la salud en el
consultorio de un médico
de atención primaria
(según lo permitan las
reglas de Medicare).+
Usted paga estas
cantidades hasta que
alcanza el máximo de
desembolso.
Usted paga estas
cantidades hasta que
alcanza el máximo de
desembolso.
● Servicios médicos o de cirugía
médicamente necesarios
suministrados en un centro de
cirugía ambulatoria certificado o
en un departamento para
pacientes ambulatorios en un
hospital
Vea “Cirugía para
pacientes ambulatorios”
anteriormente en esta
tabla para ver las
cantidades aplicables de
copago o coseguro por
visitas a un centro de
cirugía ambulatoria o a un
hospital como paciente
ambulatorio.
Vea “Cirugía para
pacientes ambulatorios”
anteriormente en esta
tabla para ver las
cantidades aplicables de
copago o coseguro por
visitas a un centro de
cirugía ambulatoria o a un
hospital como paciente
ambulatorio.
● Consulta, diagnóstico y
tratamiento por parte de un
especialista
● Otros profesionales de atención
médica
$0 de copago por servicios
obtenidos de un
especialista, o en ciertas
circunstancias, tratamiento
por parte de una
enfermera practicante o
asistente del médico u
otros profesionales no
médicos para la atención
30% de coseguro por
servicios obtenidos de un
especiallista, o en ciertas
circunstancias, tratamiento
por parte de una
enfermera practicante o
asistente del médico u
otros profesionales no
médicos para la atención
2013 Evidencia de Cobertura del UnitedHealthcare Dual Complete ™ (PPO SNP)
Capítulo 4: Tabla de Beneficios Médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga)
Servicios Cubiertos
4-42
Lo que debe pagar cuando
obtiene servicios dentro de
la red
Lo que debe pagar cuando
obtiene servicios
fuera de la red
de la salud en el
consultorio de un
especialista (según lo
permitan las reglas de
Medicare).
de la salud en el
consultorio de un
especialista (según lo
permitan las reglas de
Medicare).+
Usted paga estas
cantidades hasta que
alcanza el máximo de
desembolso.
Usted paga estas
cantidades hasta que
alcanza el máximo de
desembolso.
● Exámenes de audición y
equilibrio, realizados por su
especialista, si su doctor lo ordena
para ver si necesita tratamiento
médico.
$0 de copago por cada
examen cubierto por
Medicare.
30% de coseguro por cada
examen cubierto por
Medicare.+
Usted paga estas
cantidades hasta que
alcanza el máximo de
desembolso.
Usted paga estas
cantidades hasta que
alcanza el máximo de
desembolso.
● Algunos servicios de telesalud
incluyendo consultas, control,
diagnóstico y tratamiento por un
médico o practicante para
pacientes and algunas áreas
rurales u otras ubicaciones
aprobadas por Medicare
● Segunda opinión por otro
proveedor antes de la cirugía
● Atención dental no rutinaria (los
servicios cubiertos están limitados
a cirugía de la mandíbula o
estructuras relacionadas,
reparación de fracturas de la
mandíbula o huesos faciales,
$0 de copago por cada
visita.
30% de coseguro por cada
visita.+
Usted paga estas
cantidades hasta que
alcanza el máximo de
desembolso.
Usted paga estas
cantidades hasta que
alcanza el máximo de
desembolso.
$0 de copago for por cada
visita cubierta por
Medicare.
30% de coseguro por cada
beneficio cubierto por
Medicare.+
Usted paga estas
cantidades hasta que
Usted paga estas
cantidades hasta que
2013 Evidencia de Cobertura del UnitedHealthcare Dual Complete ™ (PPO SNP)
Capítulo 4: Tabla de Beneficios Médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga)
Servicios Cubiertos
extracción de dientes para
preparar la mandíbula para
tratamientos de radiación de
enfermedad cancerosa neoplásica,
o servicios que estarían cubiertos
si los provee un médico)
● Servicios de control en un
consultorio médico o centro
hospitalario ambulatorio si está
tomando anticoagulantes, tales
como Coumadina, Heparina o
Warfarina (a estos servicios
también se les denomina servicios
de ‘Clínica de Coumadina’)
Servicios de podiatría
4-43
Lo que debe pagar cuando
obtiene servicios dentro de
la red
Lo que debe pagar cuando
obtiene servicios
fuera de la red
alcanza el máximo de
desembolso.
alcanza el máximo de
desembolso.
Usted pagará el costo
compartido aplicable a los
servicios de un médico de
atención primaria, los
servicios de un
especialista, o los servicios
de un centro hospitalario
ambulatorio (como se
describe en “Servicios
Médicos, Incluyendo
Visitas al Consultorio” o
“Servicios Hospitalarios
Ambulatorios” en esta
tabla de beneficios)
dependiendo de dónde
reciba los servicios.
Usted pagará el costo
compartido aplicable a los
servicios de un médico de
atención primaria, los
servicios de un
especialista, o los servicios
de un centro hospitalario
ambulatorio (como se
describe en “Servicios
Médicos, Incluyendo
Visitas al Consultorio” o
“Servicios Hospitalarios
Ambulatorios” en esta
tabla de beneficios)
dependiendo de dónde
reciba los servicios. +
Usted paga estas
cantidades hasta que
alcanza el máximo de
desembolso.
Usted paga estas
cantidades hasta que
alcanza el máximo de
desembolso.
$0 de copago por cada
visita cubierta por
Medicare.
30% de coseguro por cada
visita cubierta por
Medicare.+
Los servicios cubiertos incluyen:
● Diagnóstico y tratamiento médico
Usted paga estas
o quirúrgico de lesiones y
cantidades hasta que
enfermedades de los pies (tales
como, dedo de martillo o espolón alcanza el máximo de
Usted paga estas
cantidades hasta que
alcanza el máximo de
2013 Evidencia de Cobertura del UnitedHealthcare Dual Complete ™ (PPO SNP)
Capítulo 4: Tabla de Beneficios Médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga)
Servicios Cubiertos
calcáneo).
● Cuidados rutinarios de los pies
para miembros con ciertas
condiciones médicas que afectan
las extremidades inferiores.
Atención Rutinaria Adicional de Los
Pies
4-44
Lo que debe pagar cuando
obtiene servicios dentro de
la red
Lo que debe pagar cuando
obtiene servicios
fuera de la red
desembolso.
desembolso.
$0 de copago por cada
visita rutinaria hasta 4
visitas cada año.
30% de coseguro por cada
visita rutiaria hasta 4
visitas cada año.*
$0 de copago por cada
examen rectal digital
cubierto por Medicare.
30% de coseguro por cada
examen rectal digital
cubierto por Medicare.+
Usted paga estas
cantidades hasta que
alcanza el máximo de
desembolso.
Usted paga estas
cantidades hasta que
alcanza el máximo de
desembolso.
$0 de copago por cada
prueba PSA cubierta por
Medicare.
30% de coseguro por cada
prueba PSA cubierta por
Medicare.
Tratamiento de los pies que
generalmente se considera preventivo, es
decir, corte o extirpación de callos,
verrugas, callosidades y uñas.
El beneficio es combinado dentro y fuera
de la red.
Exámenes para detección del cáncer de
próstata
Para hombres a partir de los 50 años, los
servicios cubiertos incluyen los siguientes
– una vez cada 12 meses:
● Examen rectal digital
● Prueba de antígeno específico
prostático (PSA, por sus siglas en
inglés)
Usted paga estas
cantidades hasta que
alcanza el máximo de
desembolso.
2013 Evidencia de Cobertura del UnitedHealthcare Dual Complete ™ (PPO SNP)
Capítulo 4: Tabla de Beneficios Médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga)
4-45
Servicios Cubiertos
Lo que debe pagar cuando
obtiene servicios dentro de
la red
Lo que debe pagar cuando
obtiene servicios
fuera de la red
Aparatos protésicos y suministros
relacionados
$0 de copago por cada
aparato protésico u
ortótico cubierto por
Medicare, incluyendo el
reemplazo y las
reparaciones de dichos
aparatos y suministros.
30% de coseguro por cada
aparato protésico u
ortótico cubierto por
Medicare, incluyendo el
reemplazo y las
reparaciones de dichos
aparatos y suministros.
$0 de copago por
suministros cubiertos por
Medicare.
30% de coseguro por
suministros cubiertos por
Medicare.
Usted paga estas
cantidades hasta que
alcanza el máximo de
desembolso.
Usted paga estas
cantidades hasta que
alcanza el máximo de
desembolso.
$0 de copago por cada
30% de coseguro por cada
Aparatos (por separado de los dentales)
que reemplazan todo o una parte de una
parte o función del cuerpo. Éstos
incluyen, pero no están limitados a:
bolsas de colostomía y suministros
directamente relacionados con el cuidado
de una colostomía, marcapasos, soportes,
zapatos protésicos, extremidades
artificiales y prótesis de senos (se incluye
un sostén quirúrgico después de una
mastectomía). Incluye ciertos suministros
relacionados con los aparatos protésicos, y
la reparación y/o el reemplazo de los
aparatos protésicos. Además incluye algo
de cobertura después de una extirpación u
operación de cataratas; vea “Atención de
la vista” más adelante en esta sección para
más detalles.
No hay cargos por separado por
suministros médicos usados
rutinariamente en el curso de una visita al
consultorio e incluidos en los cargos del
proveedor por la consulta (tales como
vendajes, torundas de algodón y otros
suministros rutinarios.) Sin embargo, los
suministros por los cuales los proveedores
hacen el respectivo cargo por separado
(tal como, agentes químicos utilizados en
ciertos procedimientos de diagnóstico)
están sujetos a costo compartido, como se
indica.
Servicios de rehabilitación pulmonar
2013 Evidencia de Cobertura del UnitedHealthcare Dual Complete ™ (PPO SNP)
Capítulo 4: Tabla de Beneficios Médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga)
Servicios Cubiertos
Los programas completos de
rehabilitación pulmonar están cubiertos
para miembros que padecen de
enfermedad pulmonar obstructiva crónica
(COPD, por sus siglas en inglés) de
moderada a muy severa y tienen una
orden para la rehabilitación pulmonar del
médico que trata su enfermedad
respiratoria crónica.
Evaluación y asesoramiento para
reducir el uso indebido de alcohol
4-46
Lo que debe pagar cuando
obtiene servicios dentro de
la red
Lo que debe pagar cuando
obtiene servicios
fuera de la red
visita de rehabilitación
pulmonar cubierta por
Medicare.
consulta de rehabilitación
cardíaca cubierta por
Medicare.+
Usted paga estas
cantidades hasta que
alcanza el máximo de
desembolso.
Usted paga estas
cantidades hasta que
alcanza el máximo de
desembolso.
$0 de copago por
beneficios cubiertos por
Medicare.
30% de coseguro por
beneficios cubiertos por
Medicare.+
Cubrimos una evaluación de uso indebido
de alcohol en el caso de adultos con
Medicare (se incluye a las mujeres
embarazadas) con problemas de uso
indebido de alcohol, pero que no son
dependientes del alcohol.
Usted paga estas
cantidades hasta que
alcanza el máximo de
desembolso.
Si su evaluación es positiva por el uso
indebido de alcohol, usted puede recibir
hasta 4 sesiones personales de
asesoramiento por año (si se encuentra
apto y alerta durante las sesiones)
provistas por un médico de atención
primaria o facultativo calificado en una
instalación de atención primaria.
Evaluación para la detección de
infecciones de transmisión sexual
(STI, por sus siglas en inglés) y
asesoramiento para prevenirlas
$0 de copago por
beneficios cubiertos por
Medicare.
30% de coseguro por
beneficios cubiertos por
Medicare.+
Usted paga estas
cantidades hasta que
2013 Evidencia de Cobertura del UnitedHealthcare Dual Complete ™ (PPO SNP)
Capítulo 4: Tabla de Beneficios Médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga)
Servicios Cubiertos
Lo que debe pagar cuando
obtiene servicios dentro de
la red
Cubrimos las evaluaciones para la
detección de infecciones de transmisión
sexual como clamidia, gonorrea, sífilis y
hepatitis B. Estas evaluaciones están
cubiertas para mujeres embarazadas y
para ciertas personas que tienen un alto
riesgo de contraer una infección de
transmisión sexual cuando un proveedor
de atención primaria ordena las pruebas.
Cubrimos estas pruebas una vez cada 12
meses o en ciertas ocasiones durante el
embarazo.
4-47
Lo que debe pagar cuando
obtiene servicios
fuera de la red
alcanza el máximo de
desembolso.
También cubrimos, cada año, hasta 2
sesiones personales de 20 a 30 minutos de
asesoramiento de alta intensidad para
adultos sexualmente activos y con alto
riesgo de contraer una STI. Sólo
cubriremos estas sesiones de
asesoramiento como servicio preventivo si
las facilita un proveedor de atención
primaria y tienen lugar en un entorno de
atención primaria, como un consultorio
médico.
Servicios para tratar enfermedades y
padecimientos del riñón
Los servicios cubiertos incluyen:
● Servicios educativos sobre la
enfermedad renal para enseñar el
cuidado de los riñones y ayudar a
los miembros a tomar decisiones
bien informadas sobre su cuidado.
Para miembros con enfermedad
renal crónica en etapa IV, cuando
$0 de copago por
beneficios cubiertos por
Medicare.
30% de coseguro por
beneficios cubiertos por
Medicare.+
Usted paga estas
cantidades hasta que
alcanza el máximo de
2013 Evidencia de Cobertura del UnitedHealthcare Dual Complete ™ (PPO SNP)
Capítulo 4: Tabla de Beneficios Médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga)
Servicios Cubiertos
Lo que debe pagar cuando
obtiene servicios dentro de
la red
son referidos por sus médicos,
cubrimos hasta seis sesiones de
por vida de servicios educativos
sobre la enfermedad renal.
● Tratamientos de diálisis para
paciente ambulatorio (incluyendo
tratamientos de diálisis cuando
está temporalmente fuera del área
de servicio, como se describe en el
capítulo 3 de este libro)
4-48
Lo que debe pagar cuando
obtiene servicios
fuera de la red
desembolso.
$0 de copago por
beneficios cubiertos por
Medicare.
20% de coseguro por
beneficios cubiertos por
Medicare.+
Usted paga estas
cantidades hasta que
alcanza el máximo de
desembolso.
Usted paga estas
cantidades hasta que
alcanza el máximo de
desembolso.
Estos servicios estarán
cubiertos según se
describen en las secciones
siguientes: Sírvase
consultar Atención para
Pacientes Hospitalizados.
Estos servicios estarán
cubiertos según se
describen en las secciones
siguientes: Sírvase
consultar Atención para
Pacientes Hospitalizados.
● Capacitación en autodiálisis
(incluye capacitación para usted y
cualquier otra persona que le
ayude con los tratamientos de
diálisis en su casa)
Sírvase consultar Agencia
de Cuidado de la Salud a
Domicilio.
Sírvase consultar Agencia
de Cuidado de la Salud a
Domicilio.
● Equipos y suministros para
diálisis en casa
Sírvase consultar Equipo
Médico Duradero y
Suministros Relacionados
Sírvase consultar Equipo
Médico Duradero y
Suministros Relacionados
● Ciertos servicios de apoyo en casa
(por ejemplo, cuando sea
necesario, visitas de especialistas
Sírvase consultar Agencia
de Cuidado de la Salud a
Domicilio.
Sírvase consultar Agencia
de Cuidado de la Salud a
Domicilio.
● Tratamientos de diálisis para
paciente hospitalizado (si es
hospitalizado para recibir
cuidados especiales)
2013 Evidencia de Cobertura del UnitedHealthcare Dual Complete ™ (PPO SNP)
Capítulo 4: Tabla de Beneficios Médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga)
Servicios Cubiertos
4-49
Lo que debe pagar cuando
obtiene servicios dentro de
la red
Lo que debe pagar cuando
obtiene servicios
fuera de la red
$0 de copago cada día por
los días del 1 al 20 por
cada estadía en una
instalación de enfermería
especializada cubierta por
Medicare.
30% de coseguro por cada
estadía en una SNF
cubierta por Medicare,
hasta 100 días.
en diálisis para verificar su
autodiálisis, y para ayudarle en
casos de emergencia, y para
revisar su equipo de diálisis y
abastecimiento de agua)
Ciertos medicamentos para diálisis están
cubiertos bajo su beneficio de
medicamentos de la Parte B de Medicare.
Para información acerca de la cobertura
de Medicamentos de la Parte B, vaya a la
sección anterior, “Medicamentos
Recetados de la Parte B de Medicare”.
Atención en una instalación de
enfermería especializada (SNF, por sus
siglas en inglés
(Para una definición de “atención en una
instalación de enfermería especializada”,
vea Capítulo 12 en este libro.
Instalaciones de enfermería especializada,
a veces se denominan “SNF”.)
Los servicios cubiertos incluyen, entre
otros:
● Cuarto semiprivado (o un cuarto
privado si es médicamente
necesario)
● Comidas, incluyendo las dietas
especiales
● Servicios especializados de
enfermería
● Terapia física, terapia ocupacional
y terapia del habla
$0 de copago cada día por
los días del 21 al 100 por
cada estadía en una
instalación de enfermería
especializada cubierta por
Medicare.
Usted paga estas
cantidades hasta que
alcanza el máximo de
desembolso.
Usted tiene cobertura
hasta 100 días durante
cada período de beneficios
por servicios de
Éstas son las cantidades de hospitalización en una
2012 y pueden cambiar
SNF, de acuerdo con las
para el 2013.
pautas de Medicare.
Usted paga estas
cantidades hasta que
alcanza el máximo de
desembolso.
Un período de beneficios
comienza el primer día
que usted ingresa como
paciente hospitalizado a
2013 Evidencia de Cobertura del UnitedHealthcare Dual Complete ™ (PPO SNP)
Capítulo 4: Tabla de Beneficios Médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga)
Servicios Cubiertos
● Medicamentos administrados a
usted como parte de su plan de
cuidados (Esto incluye las
sustancias que están naturalmente
presentes en el organismo, tales
como los factores de coagulación
de la sangre)
● Sangre - incluyendo el
almacenamiento y la
administración. La cobertura
comienza con la primera pinta de
sangre que necesite.
● Suministros médicos y quirúrgicos
proporcionados comúnmente por
las SNF
● Análisis de laboratorio
proporcionados comúnmente por
las SNF
● Radiografías y otros servicios
radiológicos proporcionados
comúnmente por las SNF
● Uso de aparatos, como sillas de
ruedas, proporcionados
comúnmente por las SNF
● Servicios de médicos/facultativos
No es necesaria una hospitalización
previa de 3 días.
Generalmente, recibirá su atención de
SNF en instalaciones de la red. Sin
embargo, ciertas condiciones que se
mencionan a continuación, es posible que
pueda obtener su atención de una
instalación que no es un proveedor de la
red, si la instalación acepta las cantidades
Lo que debe pagar cuando
obtiene servicios dentro de
la red
Usted tiene cobertura
hasta 100 días durante
cada período de beneficios
por servicios de
hospitalización en una
SNF, de acuerdo con las
pautas de Medicare.
Un período de beneficios
comienza el primer día
que usted ingresa como
paciente hospitalizado a
un hospital o a una
instalación de enfermería
especializada cubierta por
Medicare. El período de
beneficios termina cuando
usted no ha estado como
paciente hospitalizado en
un hospital o SNF por 60
días consecutivos. Si usted
va al hospital (o SNF)
después de que ha
terminado un período de
beneficios, se inicia un
nuevo período de
beneficios. No existe
límite en el número de
períodos de beneficios que
usted puede tener.
4-50
Lo que debe pagar cuando
obtiene servicios
fuera de la red
un hospital o a una
instalación de enfermería
especializada cubierta por
Medicare. El período de
beneficios termina cuando
usted no ha estado como
paciente hospitalizado en
un hospital o SNF por 60
días consecutivos. Si usted
va al hospital (o SNF)
después de que ha
terminado un período de
beneficios, se inicia un
nuevo período de
beneficios. No existe
límite en el número de
períodos de beneficios que
usted puede tener.
2013 Evidencia de Cobertura del UnitedHealthcare Dual Complete ™ (PPO SNP)
Capítulo 4: Tabla de Beneficios Médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga)
Servicios Cubiertos
4-51
Lo que debe pagar cuando
obtiene servicios dentro de
la red
Lo que debe pagar cuando
obtiene servicios
fuera de la red
$0 de copago si usted no
ha sido diagnosticado con
una enfermedad causada o
complicada por el uso de
tabaco.
30% de coseguro si usted
no ha sido diagnosticado
con una enfermedad
causada o complicada por
el uso de tabaco.+
$0 de copago si usted ha
sido diagnosticado con
una enfermedad causada o
complicada por el uso del
tabaco, o usted toma
medicamentos que pueden
verse afectados por el uso
de tabaco.
30% de coseguro si usted
ha sido diagnosticado con
una enfermedad causada o
complicada por el uso del
tabaco, o usted toma
medicamentos que pueden
verse afectados por el uso
de tabaco.+
de pago de nuestro plan.
● Un asilo de convalecencia o una
comunidad de atención continua
para jubilados en la que estaba
viviendo antes de ir al hospital
(siempre que proporcione
atención en instalación de
enfermería especializada).
● Una SNF en la que su cónyuge
esté viviendo en el momento en
que usted sale del hospital.
Tratamiento del tabaquismo
(asesoramiento para dejar de fumar
o usar tabaco)
Si usted usa tabaco pero no tiene señales
ni síntomas de alguna enfermedad
relacionada con el tabaco: como un
servicio preventivo sin costo para usted,
cubrimos dos asesoramientos dentro de
un período de 12 meses para que intente
dejar el tabaco. Cada intento de
asesoramiento incluye hasta cuatro
consultas personales.
Si usted usa tabaco y ha sido
diagnosticado con una enfermedad
relacionada con el tabaco o está tomando
medicamentos que pueden verse
afectados por el tabaco: Cubrimos los
servicios de asesoramiento para el
tratamiento del tabaquismo. Cubrimos
dos asesoramientos dentro de un período
de 12 meses para que intente dejar el
tabaco, sin embargo, usted deberá pagar
Usted paga estas
cantidades hasta que
alcanza el máximo de
desembolso.
2013 Evidencia de Cobertura del UnitedHealthcare Dual Complete ™ (PPO SNP)
Capítulo 4: Tabla de Beneficios Médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga)
Servicios Cubiertos
Lo que debe pagar cuando
obtiene servicios dentro de
la red
4-52
Lo que debe pagar cuando
obtiene servicios
fuera de la red
el costo compartido según corresponda.
Cada intento de asesoramiento incluye
hasta cuatro consultas personales.
Cuidado requerido de urgencia
$0 de copago por cada visita.
El cuidado requerido de urgencia es el
cuidado prestado para tratar una
enfermedad, lesión o padecimiento
médico no previsto, que no es de
emergencia, y que requiere atención
médica inmediata. La atención requerida
de urgencia puede ser prestada por
proveedores dentro de la red o por
proveedores fuera de la red, si los
proveedores de la red están
temporalmente indisponibles o
inaccesibles.
Usted paga estas cantidades hasta que alcanza el
máximo de desembolso.
La atención requerida de urgencia se
provee dentro de los Estados Unidos de
acuerdo con las pautas de cobertura de
Medicare.
Atención de la vista
Los servicios cubiertos incluyen:
● Servicios ambulatorios de un
médico para el diagnóstico y
tratamiento de enfermedades y
lesiones de los ojos; se incluye el
tratamiento de la degeneración
macular senil. Medicare Original
no cubre los exámenes rutinarios
de la vista (refracciones del ojo)
para anteojos/lentes de contacto.
$0 de copago por cada
consulta cubierta por
Medicare.
30% de coseguro por cada
visita cubierta por
Medicare.+
$0 de copago por
evaluación de glaucoma
cubierta por Medicare.
30% de coseguro por cada
evaluación de glaucoma
cubierta por Medicare.+
Usted paga estas
Usted paga estas
2013 Evidencia de Cobertura del UnitedHealthcare Dual Complete ™ (PPO SNP)
Capítulo 4: Tabla de Beneficios Médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga)
Servicios Cubiertos
4-53
Lo que debe pagar cuando
obtiene servicios dentro de
la red
Lo que debe pagar cuando
obtiene servicios
fuera de la red
● Para las personas con alto riesgo
de glaucoma, tales como personas
con un historial familiar de
glaucoma, personas con diabetes y
afroamericanos a partir de los 50
años: una evaluación de
glaucoma una vez por año.
cantidades hasta que
alcanza el máximo de
desembolso.
cantidades hasta que
alcanza el máximo de
desembolso.
● Un par de anteojos o lentes de
contacto después de cada
operación de cataratas que incluye
la inserción de un lente
intraocular. (Si usted tiene dos
operaciones de cataratas, no
puede reservar el beneficio
después de la primera operación y
comprar dos anteojos después de
la segunda operación). Lentes de
corrección de la vista/marcos (y
reemplazos) necesarios después de
una extirpación de cataratas sin
un implante de lente.
$0 de copago por un par
de anteojos o lentes de
contacto estándar
cubiertos por Medicare
después de una operación
de cataratas.
$0 de copago por un par
de anteojos o lentes de
contacto estándar
cubiertos por Medicare
después de una operación
de cataratas.+
Consulta preventiva “Bienvenido a
Medicare”
No hay coseguro, copago
ni deducible para el
examen Bienvenido a
Medicare.
30% de coseguro por cada
examen cubierto por
Medicare.+
El plan cubre la consulta preventiva
“Bienvenido a Medicare” sólo una vez. La
consulta incluye una revisión de su salud,
así como educación y asesoramiento con
respecto a los servicios preventivos que
usted necesita (incluyendo algunas
evaluaciones y vacunas), y referencias a
otros cuidados si los necesitara.
Importante: Cubrimos la consulta
Usted paga estas
cantidades hasta que
alcanza el máximo de
desembolso.
2013 Evidencia de Cobertura del UnitedHealthcare Dual Complete ™ (PPO SNP)
Capítulo 4: Tabla de Beneficios Médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga)
Servicios Cubiertos
Lo que debe pagar cuando
obtiene servicios dentro de
la red
4-54
Lo que debe pagar cuando
obtiene servicios
fuera de la red
preventiva “Bienvenido a Medicare”
solamente si es dentro de los primeros 12
meses de tener la Parte B de Medicare.
Cuando haga su cita, informe al
consultorio médico que le gustaría
programar su consulta preventiva
“Bienvenido a Medicare”.
+Si obtiene servicios cubiertos de un médico o proveedor fuera de la red que no acepta asignaciones
de Medicare, usted será responsable del costo compartido indicado anteriormente, más cualquier
diferencia entre la cantidad que pagamos al proveedor y el cargo límite de Medicare. Si usted
obtiene equipos médicos duraderos (DME, por sus siglas en inglés) de un suministrador fuera de la
red que no acepta asignaciones de Medicare, el plan pagará basado en la cantidad facturada y usted
será responsable del costo compartido indicado anteriormente.
Usted puede obtener atención de un proveedor fuera de la red. Sin embargo, dicho proveedor debe
reunir los requisitos para participar en Medicare. No podemos pagar a un proveedor que no sea
elegible para participar en Medicare. Usted será responsable del costo total de los servicios que
reciba. Consulte con su proveedor antes de recibir servicios para confirmar que participa en
Medicare.
* Servicios cubiertos que no se consideran para su cantidad de desembolso máximo.
2013 Evidencia de Cobertura del UnitedHealthcare Dual Complete ™ (PPO SNP)
Capítulo 4: Tabla de Beneficios Médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga)
SECCIÓN 3
¿Qué beneficios no están cubiertos por el plan?
Sección 3.1
Beneficios que no cubrimos (exclusiones)
4-55
Esta sección le indica qué tipos de beneficios están “excluidos”. “Excluidos” significa que el plan no
cubre estos beneficios. En algunos casos, cubrimos artículos o servicios excluidos por Medicare bajo los
beneficios de Medicaid de nuestro plan. Para más información acerca de los beneficios de Department
of Human Services (Medicaid), llame al Servicio al Cliente (los números de teléfono están impresos en
la portada posterior de este libro).
La lista de abajo describe algunos servicios y artículos que no están cubiertos por el plan bajo ninguna
condición y algunos que están excluidos por Medicare sólo bajo ciertas condiciones.
No pagaremos por los beneficios médicos excluidos mostrados en esta sección (o en cualquier otro sitio
en este libro). Tampoco lo hará Medicare Original Medicaid. La única excepción: Si después de una
apelación se encuentra que un beneficio en la lista de exclusiones es un beneficio médico que
deberíamos haber pagado o cubierto debido a su situación específica. (Si desea saber cómo apelar la
decisión de no cubrir un servicio médico, consulte el Capítulo 9, Sección 6.3 en este libro.)
Además de cualquier exclusión o limitación descrita en la Tabla de Beneficios , o en cualquier otra
parte en esta Evidencia de Cobertura, los artículos y servicios siguientes no están cubiertos por
Medicare Original ni por nuestro plan:
● Servicios considerados como no razonables y necesarios, de acuerdo con las normas de
Medicare Original, a no ser que estos servicios estén listados como servicios cubiertos por
nuestro plan.
● Procedimientos médicos y quirúrgicos experimentales, equipos y medicamentos, a menos que
estén cubiertos por Medicare Original o bajo un estudio de investigación clínica aprobado por
Medicare o por nuestro plan. (Vea el Capítulo 3, Sección 5, para más información sobre
estudios de investigación clínica.) Los procedimientos y artículos experimentales son aquellos
artículos y procedimientos que nuestro plan y Medicare Original han determinado como
generalmente no aceptados por la comunidad médica.
● El tratamiento quirúrgico por obesidad mórbida, excepto cuando se considera médicamente
necesario y está cubierto por Medicare Original.
● Habitación privada en un hospital, excepto cuando se considere médicamente necesaria.
● Enfermeras de atención privada.
● Artículos personales en su habitación del hospital o en una instalación de enfermería
especializada, tal como teléfono o televisor.
● Cuidado de enfermería a domicilio a tiempo completo.
● Cuidado de custodia es el cuidado provisto en un asilo de convalecencia, hospicio u otra
instalación cuando usted no necesita atención médica especializada o atención de enfermería
especializada. Cuidado de custodia es el cuidado personal que no requiere la atención constante
de personal médico o paramédico capacitado, tal como el cuidado que le ayuda con las
actividades diarias, como bañarse o vestirse.
2013 Evidencia de Cobertura del UnitedHealthcare Dual Complete ™ (PPO SNP)
Capítulo 4: Tabla de Beneficios Médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga)
4-56
● Los servicios de tareas domésticas incluyen ayuda en cuestiones básicas como la limpieza liviana
o la preparación sencilla de comidas.
● Honorarios cobrados por familiares cercanos o miembros del núcleo familiar.
● Comidas enviadas a su casa.
● Procedimientos o servicios de mejoramiento electivos o voluntarios (incluyendo pérdida de
peso, crecimiento del cabello, desempeño sexual, rendimiento atlético, propósitos cosméticos,
antienvejecimiento y desempeño mental), excepto cuando son médicamente necesarios.
● Procedimientos o cirugía cosmética, a menos que sea debido a una lesión accidental o para
mejorar una parte del cuerpo malformada, incluyendo, entre otros, perforación de orejas u otras
partes del cuerpo. Sin embargo, se cubren todas las etapas de reconstrucción de un seno después
de una mastectomía, al igual que para el seno no afectado para producir una apariencia
simétrica.
● Cuidado dental rutinario, como limpiezas, tapaduras o dentaduras postizas, excepto como se
describe específicamente en la Tabla de Beneficios Médicos de este capítulo. No obstante, el
cuidado dental no rutinario requerido para tratar una enfermedad o lesión podría estar cubierto
como atención médica para pacientes hospitalizados o ambulatorios.
● Cuidado quiropráctico, aparte de la manipulación manual de la columna de acuerdo con las
pautas de cobertura de Medicare, excepto como se describe específicamente en la Tabla de
Beneficios Médicos de este capítulo.
● Cuidado rutinario de los pies, a excepción de la cobertura limitada provista de acuerdo con las
pautas de Medicare, excepto como se describe específicamente en la Tabla de Beneficios
Médicos de este capítulo.
● Zapatos ortopédicos, a menos que los zapatos sean parte de un soporte ortopédico y estén
incluidos en el costo del soporte o que los zapatos sean para una persona con pie diabético,
excepto como se describe específicamente en en la Tabla de Beneficios Médicos de este
capítulo.
● Aparatos de soporte para los pies, a excepción de zapatos ortopédicos o terapéuticos para
personas con pie diabético.
● Exámenes rutinarios de audición, aparatos auditivos, o exámenes para instalar los aparatos
auditivos, excepto como se describe específicamente en la Tabla de Beneficios Médicos de este
capítulo.
● Anteojos, exámenes rutinarios de la vista (excepto como se describe específicamente en la Tabla
de Beneficios Médicos de este capítulo), queratotomía radial, cirugía LASIK, terapia para la
visión y otros aparatos de ayuda para la baja visión. Sin embargo, los anteojos están cubiertos
para personas después de una operación de cataratas.
● Reversión de procedimientos de esterilización, operaciones de cambio de sexo, y suministros
anticonceptivos no recetados.
● Acupuntura, excepto como se describe específicamente en la Tabla de Beneficios Médicos de
este capítulo.
● Servicios de naturopatía (uso de tratamientos naturales o alternativos), excepto como se describe
específicamente en la Tabla de Beneficios Médicos de este capítulo.
● Servicios provistos a veteranos en instalaciones para Asuntos de Veteranos (VA, por sus siglas
en inglés). No obstante, cuando se reciben servicios de emergencia en un hospital de VA y el
costo compartido de VA es mayor que el costo compartido de nuestro plan, reembolsaremos a
2013 Evidencia de Cobertura del UnitedHealthcare Dual Complete ™ (PPO SNP)
Capítulo 4: Tabla de Beneficios Médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga)
●
●
●
●
●
●
●
4-57
los veteranos la diferencia. Los miembros aún son responsables de nuestras cantidades de costos
compartidos.
Servicios de Laboratorio o Radiología ejercidos con el propósito de examinar o si no existe
enfermedad ni síntomas, excepto como se describe específicamente en la Tabla de Beneficios
Médicos de este capítulo.
Servicio de intercepción paramédica (soporte vital avanzado provisto por una entidad de
servicios de emergencia, como una unidad de servicios paramédicos, que no provee transporte
en ambulancia), excepto cuando se cumplen los criterios de Medicare.
Características o accesorios opcionales, adicionales, o de lujo para equipo médico duradero,
aparatos correctivos o prostéticos que son primordialmente para la comodidad o conveniencia
del miembro, o para la deambulación sobre todo en la comunidad, incluyendo, entre otros, la
readecuación de la casa y el automóvil y equipos para el ejercicio.
Vacunas para fines de viajes al extranjero.
Desintoxicación y rehabilitación por abuso de sustancias, excepto cuando se cubre de acuerdo
con las pautas de Medicare.
Si está solicitando que el plan pague su parte de los costos por medicamentos cubiertos, debe
enviarnos su solicitud de pago dentro de un plazo de 90 días a partir de la fecha que surtió su
receta.
Cualquier cuidado que no sea de emergencia recibido fuera de los Estados Unidos y de sus
Territorios.
Exclusiones y Limitaciones de Servicios Dentales
Los códigos dentales aplicables de los beneficios completos son:
D2140, D2150, D2160, D2161, D2330, D2331, D2332, D2335, D2390, D2391, D2392,
D2393, D2394, D2710, D2740, D2750, D2751, D2752, D2791, D2792, D2920, D2930,
D2931, D2940, D2950, D2954, D4341, D4342, D4355, D4910, D7111, D7140, D7210,
D7250, D7310, D7311, D9110
El plan no cubre:
● Servicios dentales a no ser que el plan los determine como razonables, clínicamente apropiados
y médicamente necesarios.
● Costos hospitalarios y costos de otros centros.
● Trabajo cosmético.
● Trabajo reconstructivo.
● Implantes dentales.
● Trabajo no relacionado con enfermedad dental.
● Cargos de instalación por trabajo no hecho en consultorio dental.
● Régimen o trabajo experimental. (Esto incluye trabajo no aceptado por la ADA).
● Trabajo cubierto por el Seguro de Compensación para Trabajadores. Trabajo cubierto por otras
leyes empresariales. Trabajo sin costo llevado a cabo por el gobierno. (Esto no significa
Medicaid o Medicare).
● Trabajo cubierto por seguros de automóvil, médico u otros.
● Trabajo comenzado antes de la fecha de inicio del plan.
● Corona u otro trabajo comenzado antes de la fecha de inicio del plan.
2013 Evidencia de Cobertura del UnitedHealthcare Dual Complete ™ (PPO SNP)
Capítulo 4: Tabla de Beneficios Médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga)
4-58
● Trabajo hecho después que termina la póliza.
● Trabajo realizado por alguien con la misma dirección que el asegurado. Trabajo hecho por
familiares. (Esto significa cónyuge, hermanos, padres o hijos).
● Costos por perder una cita.
● Códigos de procedimientos dentales completos no incluidos en la lista de arriba de beneficios
completos.
Los límites del plan incluyen:
● El límite de cambio de coronas es una vez cada tres años.
● Los procedimientos en encías se limitan a 1 procedimiento por cuadrante cada 24 meses.
● El asegurado debe pagar los costos sobre el máximo anual.
● El plan cubre lo más barato de dos opciones de tratamiento. Si se usa la otra opción, el
proveedor podrá facturar la diferencia al asegurado.
Regularmente revisamos procedimientos, dispositivos y medicamentos nuevos para determinar si los
mismos son o no seguros y eficaces para los miembros. Los nuevos procedimientos y tecnologías que
demuestran ser seguros y eficaces son elegibles para ser servicios cubiertos. Si la tecnología llega a ser
un servicio cubierto, estará sujeta a todos los otros términos y condiciones del plan, incluyendo la
necesidad médica y cualesquier copagos, coseguro, deducibles u otras contribuciones de pago.
Para determinar si cubrimos un servicio, utilizamos pautas de tecnología exclusiva para revisar los
dispositivos, procedimientos y medicamentos nuevos, incluyendo aquellos relacionados con la salud del
comportamiento. Cuando la necesidad clínica exige una determinación rápida de la seguridad y eficacia
de una tecnología nueva o aplicación nueva de una tecnología existente para un miembro, uno de
nuestros directores médicos toma una determinación de necesidad médica basado en la documentación
médica del miembro, la revisión de evidencia científica publicada, y, cuando es pertinente, la opinión
profesional de la especialidad relevante de una persona con experticia en la tecnología.
El plan no cubrirá los servicios excluidos listados anteriormente. Incluso si usted recibe los servicios en
una instalación de emergencia, los servicios excluidos siguen sin cobertura.
2013 Evidencia de Cobertura del UnitedHealthcare Dual Complete ™ (PPO SNP)
Capítulo 5: Cómo usar la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D
5-1
CAPÍTULO 5: Cómo usar la cobertura del plan para sus medicamentos
recetados de la Parte D
SECCIÓN 1 Introducción.........................................................................................................3
Sección 1.1 Este capítulo describe su cobertura de medicamentos de la Parte D............................. 3
Sección 1.2 Normas básicas de la cobertura del plan de medicamentos de la Parte D..................... 4
SECCIÓN 2 Cómo surtir sus recetas en una farmacia de la red o a través del servicio de
medicamentos por correo del plan.......................................................................... 4
Sección 2.1 Para que su receta tenga cobertura, use una farmacia de la red......................................4
Sección 2.2 Cómo buscar farmacias de la red...................................................................................4
Sección 2.3 Uso del servicio de medicamentos por correo del plan................................................. 5
Sección 2.4 ¿Cómo puede obtener un suministro de medicamentos a largo plazo?..........................6
Sección 2.5 ¿Cuándo puede usar una farmacia que no está en la red del plan?.................................6
SECCIÓN 3 Sus medicamentos necesitan estar en la “Lista de Medicamentos” del plan............... 7
Sección 3.1 La “Lista de Medicamentos” le indica qué medicamentos de la Parte D están
cubiertos........................................................................................................................ 7
Sección 3.2 ¿Cómo puede averiguar si un medicamento específico está en la Lista de
Medicamentos?............................................................................................................. 9
SECCIÓN 4 Existen restricciones en la cobertura de algunos medicamentos................................9
Sección 4.1 ¿Por qué algunos medicamentos tienen restricciones?...................................................9
Sección 4.2 ¿Qué tipos de restricciones hay?.................................................................................... 9
Sección 4.3 ¿Algunas de estas restricciones se aplican a sus medicamentos?.................................. 10
SECCIÓN 5 ¿Qué pasa si uno de sus medicamentos no está cubierto de la forma que usted
prefiere?.............................................................................................................. 11
Sección 5.1 Hay cosas que puede hacer si su medicamento no tiene la
cobertura que usted prefiere........................................................................................ 11
Sección 5.2 ¿Qué puede hacer si su medicamento no está en la Lista de Medicamentos o si tiene
restricciones de algún tipo?..........................................................................................11
SECCIÓN 6 ¿Qué pasa si su cobertura cambia para uno de sus medicamentos?.......................... 13
Sección 6.1 La Lista de Medicamentos puede cambiar durante el año.......................................... 13
Sección 6.2 ¿Qué pasa si la cobertura cambia para un medicamento que está tomando?............... 14
SECCIÓN 7 ¿Qué tipos de medicamentos no tienen cobertura en el plan?................................. 15
Sección 7.1 Tipos de medicamentos que no cubrimos................................................................... 15
SECCIÓN 8 Muestre su tarjeta de identificación de miembro cuando surta una receta...............16
Sección 8.1 Muestre su tarjeta de identificación de miembro su tarjeta......................................... 16
Sección 8.2 ¿Qué pasa si no tiene su tarjeta de identificación de miembro?...................................16
SECCIÓN 9 Cobertura de medicamentos de la Parte D en situaciones especiales....................... 16
Sección 9.1 ¿Qué pasa si se encuentra en un hospital o instalación de enfermería especializada por
una hospitalización que está cubierta por el plan?....................................................... 16
2013 Evidencia de Cobertura del UnitedHealthcare Dual Complete ™ (PPO SNP)
Capítulo 5: Cómo usar la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D
5-2
Sección 9.2 ¿Qué pasa si es un residente en una instalación de cuidados a largo plazo?................. 17
Sección 9.3 ¿Qué pasa si también obtiene cobertura de medicamentos a través de un plan
grupal de jubilados del empleador?..............................................................................17
SECCIÓN 10 Programas sobre la seguridad de los medicamentos y el manejo de la medicación...18
Sección 10.1 Programas para ayudar a los miembros con el uso de medicamentos de
manera segura............................................................................................................18
Sección 10.2 Programas para ayudar a los miembros con el manejo de los medicamentos.............18
2013 Evidencia de Cobertura del UnitedHealthcare Dual Complete ™ (PPO SNP)
Capítulo 5: Cómo usar la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D
5-3
¿Cómo puede obtener información sobre los costos de sus medicamentos?
Debido a que usted es elegible para Department of Human Services (Medicaid),
reúne los requisitos y recibe “Ayuda Extra” de Medicare para pagar los costos de su
plan de medicamentos recetados. Puesto que usted está en el programa de Ayuda
Extra, quizás parte de la información contenida en esta Evidencia de Cobertura
sobre el costo de medicamentos recetados de la Parte D no tenga validez en su
caso.
Le enviaremos un documento aparte, denominado “Cláusula Adicional de Evidencia
de Cobertura para Personas que Reciben Ayuda Extra para Pagar sus Medicamentos
Recetados” (también llamado “Cláusula Adicional de Subsidio para Personas de
Bajos Ingresos” o “Cláusula Adicional LIS”), que contiene información sobre su
cobertura de medicamentos. Si no tiene este documento, llame al Servicio al Cliente
y solicite la “Cláusula Adicional LIS”. (Los números de teléfono del Servicio al
Cliente están impresos en la portada posterior de este libro.)
SECCIÓN 1
Introducción
Sección 1.1
Este capítulo describe su cobertura de medicamentos de la Parte D
Este capítulo explica las normas para usar su cobertura de medicamentos de la Parte D. El próximo
capítulo le explica lo que usted paga por medicamentos de la Parte D (Capítulo 6, Lo que usted paga
por sus medicamentos recetados de la Parte D).
Además de su cobertura de medicamentos de la Parte D, el plan también cubre algunos medicamentos
bajo los beneficios médicos del plan:
● El plan cubre los medicamentos que se le administran durante las estadías cubiertas en un
hospital o en una instalación de enfermería especializada. El Capítulo 4 (Tabla de Beneficios
Médicos, lo que se cubre y lo que usted paga) le da a conocer los beneficios y costos de los
medicamentos durante una estadía cubierta en un hospital o instalación de enfermería
especializada.
● Medicare Parte B también provee beneficios que cubren algunos medicamentos. Los
medicamentos de la Parte B incluyen ciertos medicamentos de quimioterapia, ciertas
inyecciones de medicamentos que se le administran durante sus visitas al consultorio, y los
medicamentos que se le administran en un centro de diálisis. El Capítulo 4 (Tabla de
Beneficios Médicos, lo que se cubre y lo que usted paga) le da a conocer sus beneficios y
costos de los medicamentos de la Parte B.
Además de los medicamentos cubiertos por Medicare, algunos medicamentos recetados están cubiertos
2013 Evidencia de Cobertura del UnitedHealthcare Dual Complete ™ (PPO SNP)
Capítulo 5: Cómo usar la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D
5-4
para usted bajo sus beneficios de Medicaid. Puede aprender más acerca de la cobertura de
medicamentos recetados bajo los beneficios de Medicaid contactando a su plan de salud de Medicaid o
Department of Human Services (Medicaid) mostrado en el capítulo 2 de este libro. Su plan de salud de
Medicaid o Department of Human Services (Medicaid) también puede proveerle una Lista de
Medicamentos de Medicaid que le mostrará cómo saber si sus medicamentos están cubiertos por
Medicaid.
Sección 1.2
Normas básicas de la cobertura del plan de medicamentos de la Parte D
El plan generalmente cubrirá sus medicamentos siempre y cuando siga estas reglas básicas:
● Usted debe hacer que un proveedor (un médico u otro profesional emisor de recetas) le emita
una receta.
● Debe usar una farmacia de la red para surtir sus recetas. (Vea la Sección 2, Cómo surtir sus
recetas en una farmacia de la red o a través del servicio de medicamentos por correo del
plan.)
● Su medicamento debe estar en la Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario) del plan
(nosotros la denominamos de forma breve “Lista de medicamentos”). (Vea la Sección 3, Sus
medicamentos necesitan estar en la “Lista de Medicamentos” del plan).
● Su medicamento debe usarse para una indicación médicamente aceptable. Una “indicación
médicamente aceptable” es un uso del medicamento que esté aprobado por la Administración
de Alimentos y Medicamentos o respaldado por libros de referencia específicos. (Vea la Sección
3 para más información sobre una indicación médicamente aceptable).
SECCIÓN 2
Cómo surtir sus recetas en una farmacia de la red o a través del servicio de
medicamentos por correo del plan
Sección 2.1
Para que su receta tenga cobertura, use una farmacia de la red
En la mayoría de los casos, sus recetas tienen cobertura sólo si se surten en las farmacias de la red del
plan. (Consulte la información contenida en la Sección 2.5 sobre los períodos en que daríamos
cobertura a las recetas surtidas en farmacias fuera de la red).
Una farmacia de la red es una farmacia que tiene un contrato con el plan para proveer sus
medicamentos recetados cubiertos. El término “medicamentos cubiertos” quiere decir todos los
medicamentos recetados de la Parte D que están cubiertos en la Lista de Medicamentos del plan.
Sección 2.2
Cómo buscar farmacias de la red
¿Cómo puede encontrar una farmacia de la red en su área?
Para encontrar una farmacia de la red, usted puede ver su Directorio de Farmacias, visitar nuestro sitio
2013 Evidencia de Cobertura del UnitedHealthcare Dual Complete ™ (PPO SNP)
Capítulo 5: Cómo usar la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D
5-5
de internet (www.uhccommunityplan.com) o llamar al Servicio al Cliente (los números de teléfono
están impresos en la portada posterior de este libro). Elija lo que sea más fácil para usted.
Puede ir a cualquiera de las farmacias de nuestra red. Si se cambia de una farmacia de la red a otra, y
necesita volver a surtir un medicamento que está tomando, puede pedir a su proveedor que le emita una
nueva receta o hacer que le transfieran la receta a su nueva farmacia de la red.
¿Qué pasa si la farmacia que está usando se retira de la red?
Si la farmacia que ha estado usando se retira de la red del plan, tendrá que encontrar una nueva
farmacia que esté en la red. Para encontrar otra farmacia de la red en su área, puede pedir ayuda al
Servicio al Cliente (los números de teléfono están impresos en la portada posterior de este libro) o
utilice el Directorio de Farmacias.
¿Qué pasa si necesita una farmacia especializada?
A veces las recetas deben surtirse en una farmacia especializada. Entre las farmacias especializadas se
incluyen:
● Farmacias que suministran medicamentos para terapia de infusión en el hogar.
● Farmacias que suministran medicamentos para residentes de una instalación de cuidados a largo
plazo. Usualmente, una instalación de cuidados a largo plazo (por ejemplo, un asilo de
convalecencia) tiene su propia farmacia. Los residentes pueden obtener los medicamentos
recetados a través de la farmacia de la instalación siempre que ésta sea parte de nuestra red. Si su
farmacia de atención a largo plazo no está en nuestra red, le pedimos que se comunique con el
Servicio al Cliente.
● Las farmacias que prestan servicio al programa federal de salud de Indígenas/Tribales/Urbanos
del Indian Health Service (no disponible en Puerto Rico). Excepto en emergencias, sólo los
indígenas americanos o de Alaska tienen acceso a estas farmacias de nuestra red.
● Las farmacias que surten ciertos medicamentos que están restringidos por la FDA a ciertos
lugares, o que requieren un manejo extraordinario, coordinación de los proveedores o educación
en su uso. (Nota: Esta situación debería darse rara vez).
Para encontrar una farmacia especializada, usted puede ver su Directorio de Farmacias o llame al
Servicio al Cliente (los números de teléfono están impresos en la portada posterior de este libro).
Sección 2.3
Uso del servicio de medicamentos por correo del plan
El servicio de medicamentos por correo de nuestro plan le exige pedir un suministro para 90-días.
Para obtener formularios de pedido e información para surtir sus recetas por correo comuníquese con
nuestra farmacia de medicamentos por correo, OptumRx™. Podrá comunicarse con OptumRx
llamando al
1-877-889-6358, o para personas con problemas auditivos, (TTY/TDD) 1-866-394-7218, las 24 horas
del día, los 7 días de la semana. Si usa una farmacia de servicio por correo que no está en la red del
plan, su receta no estará cubierta.
Para obtener formularios de pedido e información para surtir sus recetas por correo, consulte su
Directorio de Farmacias para encontrar las farmacias de servicios por correo en nuestra red. Si usa una
2013 Evidencia de Cobertura del UnitedHealthcare Dual Complete ™ (PPO SNP)
Capítulo 5: Cómo usar la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D
5-6
farmacia de servicio de medicamentos por correo que no está en la red del plan, su receta no estará
cubierta.
Generalmente una orden de una farmacia de pedido por correo le llegará en menos de 7 días. Sin
embargo, a veces su pedido por correo podría retrasarse. Si su pedido por correo se retrasa, siga estos
pasos:
Si su receta está en el registro de su farmacia local, vaya a su farmacia para surtir la receta. Si su receta
retrasada no está en el registro de su farmacia local, entonces pida a su doctor que llame a su
farmacéutico y autorice una nueva receta. O bien, su farmacéutico puede llamar al consultorio de su
doctor para solicitar la receta por usted. Su farmacéutico puede llamar al Servicio de Ayuda para
Farmacias al 1-800-443-8197, (TTY/TDD) 711, las 24 horas del día, los 7 días de la semana si él/ella
tiene algún problema, pregunta, preocupación o necesita cancelar un reclamo por una receta retrasada.
Sección 2.4
¿Cómo puede obtener un suministro de medicamentos a largo plazo?
Cuando obtiene un suministro de medicamentos a largo plazo, su costo compartido puede ser más
bajo. El plan ofrece dos formas de obtener un suministro a largo plazo de medicamentos de
“mantenimiento” en nuestra Lista de Medicamentos del plan. (Los medicamentos de mantenimiento
son medicamentos que usted toma regularmente debido a un padecimiento médico crónico o
prolongado).
1. Algunas farmacias minoristas de nuestra red le permiten obtener un suministro a largo plazo
de medicamentos de mantenimiento. Algunas de estas farmacias minoristas pueden aceptar la
cantidad del costo compartido del pedido por correo por un suministro a largo plazo de
medicamentos de mantenimiento. Otras farmacias minoristas puede que no acepten la cantidad
del costo compartido del pedido por correo por un suministro a largo plazo de medicamentos de
mantenimiento. En este caso, usted será responsable de la diferencia en el precio. Su Directorio
de Farmacias le indica qué farmacias de nuestra red le pueden surtir un suministro a largo plazo
de medicamentos de mantenimiento. Si desea más información, también puede llamar al
Servicio al Cliente (los números de teléfono están impresos en la portada posterior de este
libro).
2. Para ciertos medicamentos, puede usar los servicios de medicamentos por correo de la red del
plan. Nuestro plan de pedido por correo requiere que usted ordene un suministro para 90-días.
Vea la Sección 2.3 para más información sobre cómo usar nuestros servicios de medicamentos
por correo.
Sección 2.5
¿Cuándo puede usar una farmacia que no está en la red del plan?
Es posible que su receta esté cubierta en ciertas situaciones
Tenemos farmacias de la red fuera de nuestra área de servicio donde usted puede surtir sus recetas
como miembro de nuestro plan. Generalmente, cubrimos los medicamentos surtidos en una farmacia
fuera de la red sólo si no puede ir a una farmacia de la red. Cubriríamos sus recetas surtidas en una
farmacia fuera de la red en estas circunstancias:
● Recetas en caso de una Emergencia Médica
2013 Evidencia de Cobertura del UnitedHealthcare Dual Complete ™ (PPO SNP)
Capítulo 5: Cómo usar la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D
●
●
●
●
5-7
Cubriremos las recetas que se surten en una farmacia fuera de la red si las recetas están
relacionadas con una atención debido a una emergencia médica o a un cuidado requerido de
urgencia, se incluyen en nuestro Formulario sin restricciones y no están excluidas de la
cobertura de Medicare Parte D.
Cobertura en caso de viaje o al estar fuera del área de servicio
Si usted toma un medicamento recetado de forma regular y se va a ir de viaje, asegúrese de
comprobar su suministro del medicamento antes de viajar. Cuando sea posible, lleve consigo
toda la cantidad del medicamento que necesitará. Tal vez pueda surtir sus medicamentos
recetados con antelación a través de nuestra farmacia de medicamentos por correo preferente de
la red o a través de otras farmacias nuestras de la red. Comuníquese con el Servicio al Cliente
acerca de cómo surtir sus medicamentos recetados con antelación.
Si viaja dentro de los Estados Unidos y enfermara o se le terminaran o perdiera sus
medicamentos recetados, cubriremos las recetas que se surtan en una farmacia fuera de la red si
sigue las demás normas de cobertura.
Si no puede obtener un medicamento cubierto de manera oportuna dentro del área de servicio
debido a que una farmacia de la red, que provee servicio las 24 horas del día, no está dentro de
una distancia razonable de manejo.
Si trata de surtir un medicamento recetado que regularmente no está en existencia en una
farmacia minorista o de medicamentos por correo preferente de la red (incluyendo los
medicamentos únicos y de alto costo).
Si necesita una receta mientras es un paciente en un departamento de emergencia, en una
clínica de un proveedor, en caso de cirugía ambulatoria o en cualquier otra situación como
paciente ambulatorio.
En estas situaciones, le pedimos que primero verifique con el Servicio al Cliente para ver si hay una
farmacia de la red cercana. (Los números de teléfono del Servicio al Cliente están impresos en la
portada posterior de este libro.)
¿Cómo solicitar al plan un reembolso?
Si debe usar una farmacia fuera de la red, generalmente tendrá que pagar el costo total (en lugar de
pagar su parte normal del costo) cuando surta su receta. Puede pedirnos que le reembolsemos nuestra
parte del costo. (El Capítulo 7, Sección 2.1 explica cómo pedirle al plan el reembolso).
SECCIÓN 3
Sus medicamentos necesitan estar en la “Lista de Medicamentos” del plan
Sección 3.1
La “Lista de Medicamentos” le indica qué medicamentos de la Parte D están
cubiertos
El plan tiene una “Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario)”. En esta Evidencia de
Cobertura, de forma breve la llamamos “Lista de Medicamentos”.
Los medicamentos en esta lista han sido seleccionados por el plan con la ayuda de un equipo de
doctores y farmacéuticos. La lista debe cumplir las exigencias establecidas por Medicare. Medicare ha
aprobado la Lista de Medicamentos del plan.
2013 Evidencia de Cobertura del UnitedHealthcare Dual Complete ™ (PPO SNP)
Capítulo 5: Cómo usar la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D
5-8
Los medicamentos mostrados en la Lista de Medicamentos sólo son aquellos cubiertos bajo Medicare
Parte D (antes en este capítulo, la Sección 1.1 explica los medicamentos de la Parte D). Además de los
medicamentos cubiertos por la Parte D, algunos medicamentos recetados están cubiertos para usted
bajo sus beneficios de Medicaid. Puede aprender más acerca de la cobertura de medicamentos recetados
bajo los beneficios de Medicaid contactando a su plan de salud de Medicaid o Department of Human
Services (Medicaid) mostrado en el capítulo 2 de este libro. Su plan de salud de Medicaid o
Department of Human Services (Medicaid) también puede proveerle una Lista de Medicamentos de
Medicaid que le mostrará cómo saber si sus medicamentos están cubiertos por Medicaid.
Generalmente cubriremos un medicamento en la Lista de Medicamentos del plan siempre y cuando
siga las demás normas de cobertura descritas en este capítulo y el uso del medicamento sea de
indicación médicamente aceptada. La “indicación médicamente aceptada” significa que el uso del
medicamento está ya sea:
● aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos. (Eso quiere decir, que la
Administración de Alimentos y Medicamentos ha aprobado el medicamento para el
diagnóstico o el padecimiento para el cual ha sido recetado.)
● o -- respaldado por libros de referencia específicos. (Estos libros de referencia son: la
Información de Medicamentos del Servicio de Formularios de Hospitales de los Estados
Unidos (American Hospital Formulary Service Drug Information), el Sistema de Información
DRUGDEX y el USPDI o su sucesor.)
La Lista de Medicamentos incluye los medicamentos de marca y genéricos
Un medicamento genérico es un medicamento recetado que tiene el mismo principio activo que un
medicamento de marca. Generalmente funciona tal cual lo hace un medicamento de marca, pero
normalmente cuesta menos. Hay medicamentos genéricos sustitutos disponibles de muchos
medicamentos de marca.
Nuestro plan también cubre algunos medicamentos de venta sin receta. Algunos medicamentos de
venta sin receta son más baratos que los medicamentos recetados y son igualmente eficaces. Si desea
más información, llame al Servicio al Cliente (los números de teléfono están impresos en la portada
posterior de este libro).
¿Qué medicamentos no están en la Lista de Medicamentos?
El plan no cubre todos los medicamentos recetados.
● En algunos casos, la ley no permite que un plan de Medicare cubra ciertos tipos de
medicamentos (para más detalles al respecto, vea la Sección 7.1 en este capítulo).
● En otros casos, hemos decidido no incluir un medicamento específico en la Lista de
Medicamentos.
● Department of Human Services medicamentos cubiertos por (Medicaid) tal vez no se
encuentren en la Lista de Medicamentos de este plan. Si este plan no cubre un medicamento
específico, consulte su lista de Medicamentos de Department of Human Services (Medicaid)
para ver si su medicamento está cubierto.
2013 Evidencia de Cobertura del UnitedHealthcare Dual Complete ™ (PPO SNP)
Capítulo 5: Cómo usar la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D
Sección 3.2
5-9
¿Cómo puede averiguar si un medicamento específico está en la Lista de
Medicamentos?
Tiene tres formas de averiguar:
1. Revise la Lista de Medicamentos más reciente que le enviamos por correo.
2. Visite el sitio de internet del plan (www.uhccommunityplan.com). La Lista de Medicamentos
que se encuentra en el sitio de internet es siempre la más actualizada.
3. Llame al Servicio al Cliente para averiguar si un medicamento específico está en la Lista de
Medicamentos del plan o para solicitar una copia de la lista. (Los números de teléfono del
Servicio al Cliente están impresos en la portada posterior de este libro.)
SECCIÓN 4
Existen restricciones en la cobertura de algunos medicamentos
Sección 4.1
¿Por qué algunos medicamentos tienen restricciones?
En el caso de ciertos medicamentos recetados, hay normas especiales que determinan cómo y cuándo el
plan debe cubrirlos. Un equipo de doctores y farmacéuticos preparó estas normas para que nuestros
miembros puedan usar estos medicamentos de la forma más efectiva. Estas normas especiales también
ayudan a controlar los costos generales de los medicamentos, lo cual mantiene su cobertura de
medicamentos a un nivel más económico.
En general, nuestras normas alientan la compra de medicamentos efectivos para tratar su padecimiento
médico de una manera segura y eficaz. Siempre que un medicamento seguro y de menor costo actúa
médicamente tan bien como uno de mayor costo, las normas del plan están diseñadas para alentar la
opción de menor costo, tanto para usted como para su proveedor. También debemos cumplir con las
reglas y normas de Medicare en cuanto a cobertura de medicamentos y costos compartidos.
Si existe una restricción para su medicamento, generalmente quiere decir que usted o su proveedor
tendrá que tomar medidas adicionales para que podamos cubrir el medicamento. Si quiere estar
exento de la restricción, usted deberá usar el proceso formal de apelaciones y solicitar de nosotros una
excepción. Quizás estemos de acuerdo en exceptuar la restricción en su caso, o quizás no. (Vea el
Capítulo 9, Sección 7.4 para información acerca de cómo solicitar excepciones.)
Sección 4.2
¿Qué tipos de restricciones hay?
Nuestro plan emplea diferentes tipos de restricciones para ayudar a nuestros miembros a usar los
medicamentos de la forma más efectiva. Las secciones siguientes presentan más detalles con respecto a
los tipos de restricciones que empleamos para ciertos medicamentos.
Restricciones a medicamentos de marca cuando hay disponible una versión genérica
Generalmente, un medicamento “genérico” actúa igual que un medicamento de marca, pero
usualmente cuesta menos. Si hay disponible una versión genérica de un medicamento de marca, las
farmacias de nuestra red le proveerán la versión genérica. Generalmente no cubriremos el
medicamento de marca si hay disponible una versión genérica. Sin embargo, si su proveedor nos ha
2013 Evidencia de Cobertura del UnitedHealthcare Dual Complete ™ (PPO SNP)
Capítulo 5: Cómo usar la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D
5-10
comunicado las razones médicas de la falta de eficacia del medicamento genérico O ha impreso “No
substitutions (Sin sustituciones)” en la receta de un medicamento de marca O nos ha comunicado las
razones médicas por las que ni el medicamento genérico ni el medicamento cubierto que tratan la
misma afección no tendrán el mismo grado de eficacia en su caso, cubriremos el medicamento de
marca. Su costo compartido es más alto en el caso de un medicamento de marca que en el caso de un
medicamento genérico.
Cómo obtener una aprobación anticipada del plan
En el caso de ciertos medicamentos, usted y su proveedor necesitan obtener una aprobación del plan
antes de que aceptemos cubrir el medicamento para usted. Este paso se llama “autorización previa”. A
veces la exigencia de obtener una aprobación anticipada ayuda a orientar en el uso correcto de ciertos
medicamentos. Si no obtiene esta aprobación, es probable que el plan no cubra el costo de su
medicamento.
Prueba de un medicamento diferente primero
Este requisito tiene por objeto alentar el uso de medicamentos de menor costo pero igualmente seguros
y eficaces antes de que el plan cubra otro medicamento. Por ejemplo, si el Medicamento A y el
Medicamento B tratan el mismo padecimiento médico, el plan puede requerir que trate el
Medicamento A primero. Si el Medicamento A no funciona en su caso, el plan cubrirá entonces el
Medicamento B. Este requisito de tratar un medicamento diferente primero se llama “terapia
escalonada”.
Límites de cantidad
En el caso de ciertos medicamentos, limitamos la cantidad de medicamento que puede tener. Por
ejemplo, el plan podría limitar la cantidad de veces que puede volver a surtir una receta, o la cantidad
de medicamento que puede obtener cada vez que surte una receta. Por ejemplo, si normalmente se
considera seguro que tome una tableta por día de un medicamento determinado, podemos limitar la
cobertura de su receta a nada más que una tableta por día.
Sección 4.3
¿Algunas de estas restricciones se aplican a sus medicamentos?
La Lista de Medicamentos del plan incluye información sobre las restricciones descritas anteriormente.
Para averiguar si algunas de estas restricciones se aplican a un medicamento que usted toma o quiere
tomar, revise la Lista de Medicamentos. Para obtener la información más reciente, llame al Servicio al
Cliente (los números de teléfono están impresos en la portada posterior de este libro) o visite nuestro
sitio de internet (www.uhccommunityplan.com).
Si existe una restricción para su medicamento, generalmente quiere decir que usted o su proveedor
tendrá que tomar medidas adicionales para que podamos cubrir el medicamento. Si el medicamento
que quiere tomar tiene restricciones, llame al Servicio al Cliente para averiguar lo que usted o su
proveedor deben hacer para obtener la cobertura del medicamento. Si quiere estar exento de la
restricción, usted deberá usar el proceso formal de apelaciones y solicitar de nosotros una excepción.
Quizás estemos de acuerdo en exceptuar la restricción en su caso, o quizás no. (Vea el Capítulo 9,
Sección 7.4 para información acerca de cómo solicitar excepciones).
2013 Evidencia de Cobertura del UnitedHealthcare Dual Complete ™ (PPO SNP)
Capítulo 5: Cómo usar la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D
5-11
SECCIÓN 5
¿Qué pasa si uno de sus medicamentos no está cubierto de la forma que usted
prefiere?
Sección 5.1
Hay cosas que puede hacer si su medicamento no tiene la
cobertura que usted prefiere
Suponga que hay un medicamento recetado que usted toma actualmente, o uno que usted y su
proveedor piensan que debería tomar. Nosotros tenemos la esperanza de que su cobertura de
medicamentos funcionará bien en su caso, pero es posible que pueda tener algún problema. Por
ejemplo:
● ¿Qué pasa si el medicamento que quiere tomar no está cubierto por el plan? Por ejemplo, tal
vez el medicamento no esté cubierto en absoluto. O puede ser que una versión genérica del
medicamento esté cubierta, pero no la versión de marca que usted quiere tomar.
● ¿Qué pasa si el medicamento está cubierto, pero hay normas o restricciones adicionales para
ese medicamento? Como se explica en la Sección 4, algunos de los medicamentos cubiertos por
el plan tienen normas adicionales para restringir su uso. Por ejemplo, tal vez se le requiera que
primero pruebe un medicamento diferente, para ver si le va a funcionar adecuadamente, antes
que el medicamento que quiere tomar le sea cubierto. O puede que haya límites en la cantidad
del medicamento (número de tabletas, etc.) durante un período de tiempo en particular. En
algunos casos, usted tal vez quiera que le demos una exención a la restricción que tiene. Por
ejemplo, usted tal vez quiera que le cubramos cierto medicamento sin tener que probar el
medicamento anteriormente. Por otro lado, quizás usted prefiera una mayor cobertura de un
medicamento (cantidad de tabletas, etc.) comparada con la cobertura normal que damos.
Hay cosas que puede hacer si su medicamento no tiene la cobertura que usted prefiere.
● Si su medicamento no está en la Lista de Medicamentos o si tiene restricciones, proceda a la
Sección 5.2 para enterarse de lo que puede hacer.
Sección 5.2
¿Qué puede hacer si su medicamento no está en la Lista de Medicamentos o
si tiene restricciones de algún tipo?
Si su medicamento no está en la Lista de Medicamentos o tiene restricciones, esto es lo que puede
hacer:
● Es posible que obtenga un suministro temporal del medicamento (sólo miembros en ciertas
situaciones pueden obtener un suministro temporal). Esto le dará a usted y a su proveedor
tiempo para cambiar a otro medicamento o para solicitar la cobertura del medicamento.
● Puede cambiar a otro medicamento.
● Puede solicitar una excepción y pedirle al plan que cubra el medicamento o que elimine las
restricciones vigentes para el medicamento.
Es posible que obtenga un suministro temporal
Bajo ciertas circunstancias, el plan puede ofrecerle un suministro temporal de un medicamento si dicho
medicamento no está en la Lista de Medicamentos o tiene restricciones de algún tipo. Hacer esto le da
2013 Evidencia de Cobertura del UnitedHealthcare Dual Complete ™ (PPO SNP)
Capítulo 5: Cómo usar la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D
5-12
tiempo para conversar con su proveedor con respecto al cambio de cobertura y pensar en qué hacer.
Para ser elegible para un suministro temporal, debe reunir los dos requisitos siguientes:
1. El cambio a su cobertura de medicamentos debe ser uno de los siguientes tipos de cambios:
● El medicamento que está tomando ya no está en la Lista de Medicamentos del plan.
● Por otra parte, el medicamento que ha estado tomando ahora tiene una restricción de algún
tipo (las restricciones se explican en la Sección 4 de este capítulo).
2. Usted debe estar en una de las situaciones descritas a continuación:
● Para aquellos miembros que estaban en el plan el año pasado y que no están en una
instalación de cuidados a largo plazo:
Cubriremos un suministro temporal de su medicamento solamente una vez durante los
primeros 90 días del año calendario. Este suministro temporal será por un máximo de 31 días,
o por un período más breve si su receta se emite por menos días. La receta debe surtirse en una
farmacia de la red.
● Para aquellos miembros que son nuevos en el plan y que no están en una instalación de
cuidados a largo plazo:
Cubriremos un suministro temporal de su medicamento solamente una vez durante los
primeros 90 días de su membresía en el plan. Este suministro temporal será por un máximo de
31 días, o por un período más breve si su receta se emite por menos días. La receta debe surtirse
en una farmacia de la red.
● Para aquellos miembros que son nuevos en el plan y que residen en una instalación de
cuidados a largo plazo:
Cubriremos un suministro temporal de su medicamento durante los primeros 90 días de su
membresía en el plan. El primer suministro será por un máximo de 31 días, o por un período
más breve si su receta se emite por menos días. Si es necesario, cubriremos surtidos adicionales
de la receta durante sus primeros 90 días en el plan.
● Para aquellos miembros que han estado en el plan por más de 90 días y son residentes de una
instalación de cuidados a largo plazo y necesitan un suministro de inmediato:
Cubriremos un suministro de 31 días, o por un período más breve si su receta se emite por
menos días. Este es un suministro adicional al del suministro de transición anterior para
cuidados a largo plazo.
● Para aquellos miembros actuales con cambios en el nivel de atención:
Puede que hayan transiciones no planificadas, como altas de hospitales o cambios en el nivel de
atención que ocurran después de los primeros 90 días de su inscripción en nuestro plan. Si le
recetan un medicamento que no está en nuestro formulario o su habilidad para obtener sus
medicamentos es limitada, se requiere que use el proceso de excepción del plan. Puede solicitar
un suministro de emergencia de 31 días como máximo por una sola vez para que tenga tiempo
de conversar las alternativas de tratamiento con su doctor o para solicitar una excepción de
formulario.
Para solicitar un suministro temporal, llame al Servicio al Cliente (los números de teléfono están
impresos en la portada posterior de este libro).
Durante el tiempo que obtiene un suministro temporal de un medicamento, debe conversar con su
proveedor para decidir qué hacer cuando se termine su suministro temporal. Usted puede cambiar a un
2013 Evidencia de Cobertura del UnitedHealthcare Dual Complete ™ (PPO SNP)
Capítulo 5: Cómo usar la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D
5-13
medicamento diferente cubierto por el plan o solicitar que el plan haga una excepción para usted o
cubra su medicamento actual. Encontrará más detalles sobre estas opciones en las siguientes secciones.
Puede cambiar a otro medicamento
Comience por conversar con su proveedor. Quizás el plan cubre un medicamento diferente que podría
tener un grado igual de eficacia en su caso. Puede llamar al Servicio al Cliente para solicitar una lista de
medicamentos cubiertos que tratan el mismo padecimiento médico. Esta lista puede ayudar a su
proveedor a encontrar un medicamento cubierto que podría servirle a usted. (Los números de teléfono
del Servicio al Cliente están impresos en la portada posterior de este libro).
Puede solicitar una excepción
Usted y su proveedor pueden pedir al plan una excepción en su caso para cubrir el medicamento de la
forma que usted prefiera. Si su proveedor determina que usted tiene razones médicas que justifican
solicitarnos una excepción, su proveedor puede ayudarle a solicitar una excepción a la regla. Por
ejemplo, puede pedirle al plan que cubra un medicamento aunque no se incluya en la Lista de
Medicamentos del plan. O puede pedirle al plan que haga una excepción y cubra el medicamento sin
restricciones.
Si es un miembro vigente y el medicamento que está tomando será eliminado del formulario o será
restringido de alguna forma para el próximo año, le permitiremos que solicite una excepción de
formulario anticipada para el próximo año. Le indicaremos cualquier cambio en la cobertura del
medicamento para el próximo año. Entonces puede pedirnos una excepción y que cubramos el
medicamento de la forma que le gustaría que estuviera cubierto para el próximo año. Le daremos
respuesta a su solicitud de una excepción antes de que el cambio entre en vigencia.
Si usted y su proveedor quieren pedir una excepción, el Capítulo 9, Sección 7.4 le indica qué hacer.
Explica los procedimientos y fechas límites establecidos por Medicare para asegurarse de que su
solicitud tenga un trato oportuno y justo.
SECCIÓN 6
¿Qué pasa si su cobertura cambia para uno de sus medicamentos?
Sección 6.1
La Lista de Medicamentos puede cambiar durante el año
La mayoría de los cambios en la cobertura de medicamentos ocurre al principio de cada año (1 de
enero). Sin embargo, durante el año, el plan podría hacer varios tipos de cambios a la Lista de
Medicamentos. Por ejemplo, el plan podría:
● Añadir o quitar medicamentos de la Lista de Medicamentos. Poner a disposición nuevos
medicamentos, incluidos nuevos medicamentos genéricos. Tal vez el gobierno ha dado
aprobación a un nuevo uso de un medicamento existente. A veces se retira un medicamento del
mercado y nosotros decidimos no cubrirlo. O nosotros podríamos quitar un medicamento de la
lista debido a que se ha encontrado que es ineficaz.
● Añadir o quitar una restricción a la cobertura de un medicamento (para más información con
respecto a las restricciones de la cobertura, vea la Sección 4 de este capítulo).
● Reemplazar un medicamento de marca por un medicamento genérico.
2013 Evidencia de Cobertura del UnitedHealthcare Dual Complete ™ (PPO SNP)
Capítulo 5: Cómo usar la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D
5-14
En casi todos los casos, debemos obtener la aprobación de Medicare para los cambios que hacemos a la
Lista de Medicamentos del plan.
Sección 6.2
¿Qué pasa si la cobertura cambia para un medicamento que está tomando?
¿Cómo sabrá si la cobertura de su medicamento ha cambiado?
Si hay un cambio en la cobertura de un medicamento que está tomando, el plan le enviará una
notificación. Normalmente, le daremos a conocer esta situación por lo menos con 60 días de
anticipación.
De vez en cuando, se retira repentinamente del mercado un medicamento porque se ha descubierto
que presenta riesgos o por otras razones. En este caso, el plan excluirá el medicamento de la Lista de
Medicamentos de inmediato. Le daremos a conocer este cambio enseguida. Su proveedor también
sabrá de este cambio, y puede junto con usted encontrar otro medicamento para su condición.
¿Los cambios a su cobertura de medicamentos le afectan inmediatamente?
Si los siguientes tipos de cambios involucran el medicamento que está tomando, el cambio no le
afectará hasta el 1 de enero del año próximo si usted permanece en el plan:
● Si ponemos una nueva restricción a su uso del medicamento.
● Si quitamos su medicamento de la Lista de Medicamentos, pero no debido a un retiro
repentino por razones de seguridad ni porque un medicamento genérico lo ha reemplazado.
Si ocurre alguno de estos cambios en el caso de uno de los medicamentos que está tomando, el cambio
no afectará su uso o lo que usted paga de costo compartido hasta el 1 de enero del año próximo. Hasta
esa fecha, probablemente no vea ningún aumento en sus pagos ni ninguna restricción al uso del
medicamento. Sin embargo, el 1 de enero del próximo año, los cambios le afectarán.
En algunos casos, el cambio de cobertura le afectará antes del 1 de enero:
● Si un medicamento de marca que usted está tomando es reemplazado por un nuevo
medicamento genérico, el plan debe darle un aviso por lo menos con 60 días de anticipación o
darle una receta para un suministro de 60 días de su medicamento de marca en una farmacia de
la red.
○ Durante este período de 60 días, usted debe acordar con su médico sobre el cambio a un
medicamento genérico o a uno diferente al que cubrimos.
○ O usted y su proveedor pueden pedirle al plan que haga una excepción y continúe cubriendo
su medicamento de marca. Si desea información para pedir una excepción, vea el Capítulo 9
titulado (Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura,
apelaciones, quejas)).
● Repetimos que si el medicamento se retira del mercado repentinamente porque se ha
descubierto que presenta riesgos o por otras razones, el plan excluirá el medicamento de la Lista
de Medicamentos de inmediato. Le daremos a conocer este cambio inmediatamente.
○ Su proveedor también sabrá de este cambio, y puede junto con usted encontrar otro
medicamento para su condición.
2013 Evidencia de Cobertura del UnitedHealthcare Dual Complete ™ (PPO SNP)
Capítulo 5: Cómo usar la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D
SECCIÓN 7
¿Qué tipos de medicamentos no tienen cobertura en el plan?
Sección 7.1
Tipos de medicamentos que no cubrimos
5-15
Esta sección le indica qué tipos de medicamentos recetados están “excluidos”. Esto quiere decir que
Medicare no paga ninguno de estos medicamentos.
Si obtiene medicamentos que están excluidos por ambos, Medicare y Department of Human Services
(Medicaid), debe pagar por ellos usted mismo. No pagaremos los medicamentos incluidos en esta
sección. La única excepción: Luego de la apelación, si se descubre que el medicamento solicitado no
está excluido conforme a la Parte D y que nosotros deberíamos haberlo pagado o cubierto debido a su
situación específica. (Si desea saber cómo apelar una decisión de no cubrir un medicamento, consulte el
Capítulo 9, Sección 7.5 en este libro).
Estas son tres reglas generales con respecto a los medicamentos que los planes de medicamentos de
Medicare no cubrirán bajo la Parte D:
● La cobertura de medicamentos de la Parte D de nuestro plan no puede cubrir un medicamento
que normalmente estaría cubierto bajo Medicare Parte A o Parte B
● Nuestro plan no puede cubrir un medicamento comprado fuera de los Estados Unidos y sus
territorios.
● Nuestro plan usualmente no puede cubrir usos para indicaciones no autorizadas. “Usos para
indicaciones no autorizadas” son cualesquiera usos del medicamento distintos a los indicados en
la etiqueta del medicamento como aprobados por la FDA.
○ Generalmente, se permite la cobertura de “usos para indicaciones no autorizadas” solamente
cuando el uso tiene el respaldo de libros de referencia específicos. Estos libros de referencia
específicos son: la Información de Medicamentos del Servicio de Formularios de Hospitales
de los Estados Unidos (American Hospital Formulary Service Drug Information), el
Sistema de Información DRUGDEX y el USPDI o su sucesor. Si el uso no está respaldado
por uno de estos libros de referencia, entonces nuestro plan no puede cubrir sus “usos para
indicaciones no autorizadas”
Además, según la ley, los medicamentos incluidos en estas categorías no tienen cobertura de los planes
de medicamentos de Medicare. Sin embargo, algunos de estos medicamentos podrían tener cobertura
en su caso conforme a su cobertura de Department of Human Services (Medicaid). Revise su lista de
medicamentos de Department of Human Services (Medicaid) para ver si algunos de los medicamentos
indicados a continuación están cubiertos:
Medicamentos no recetados (también denominados medicamentos de venta sin receta)
Medicamentos que se usan para promover la fertilidad
Medicamentos para el alivio de síntomas de tos o resfrío
Medicamentos que se usan para fines cosméticos o para estimular el crecimiento del cabello
Vitaminas recetadas y productos minerales, excepto vitaminas prenatales y preparaciones de
fluoruro
● Medicamentos que se usan para el tratamiento de la disfunción sexual o eréctil, por ejemplo,
Viagra, Cialis, Levitra y Caverject
●
●
●
●
●
2013 Evidencia de Cobertura del UnitedHealthcare Dual Complete ™ (PPO SNP)
Capítulo 5: Cómo usar la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D
5-16
● Medicamentos que se usan para el tratamiento de la anorexia, la pérdida de peso o el aumento
de peso
● Medicamentos para pacientes ambulatorios por los cuales el fabricante intenta exigir que se
adquieran pruebas asociadas o servicios de monitoreo exclusivamente del fabricante como
condición de venta
● Barbitúricos, salvo cuando se usan para tratar la epilepsia, el cáncer o un trastorno crónico de
salud mental
SECCIÓN 8
Muestre su tarjeta de identificación de miembro cuando surta una receta
Sección 8.1
Muestre su tarjeta de identificación de miembro su tarjeta
Para surtir su receta, muestre su tarjeta de identificación su tarjeta de miembro en la farmacia de la red
que usted elija. Cuando muestra su tarjeta de su tarjeta identificación de miembro, la farmacia de la red
automáticamente facturará al plan nuestra parte de su costo del medicamento recetado cubierto.
Necesitará pagar a la farmacia su parte del costo cuando recoja su receta.
Sección 8.2
¿Qué pasa si no tiene su tarjeta de identificación de miembro?
Si no tiene su tarjeta de identificación de miembro cuando surta su receta, pida a la farmacia que llame
al plan para obtener la información necesaria.
Si la farmacia no puede obtener la información necesaria, es posible que tenga que pagar el costo total
de la receta cuando la recoja. (Luego usted puede pedirnos que le reembolsemos su parte del costo.
Consulte la información para pedir al plan el reembolso de su parte en la Sección 2.1 del Capítulo 7).
SECCIÓN 9
Cobertura de medicamentos de la Parte D en situaciones especiales
Sección 9.1
¿Qué pasa si se encuentra en un hospital o instalación de enfermería
especializada por una hospitalización que está cubierta por el plan?
Si es admitido en un hospital o instalación de enfermería especializada para una hospitalización
cubierta por el plan, generalmente cubriremos el costo de sus medicamentos recetados durante su
hospitalización. Una vez que le dan el alta del hospital o instalación de enfermería especializada, el plan
cubrirá sus medicamentos siempre y cuando reúna todas nuestras normas de cobertura. Vea las partes
anteriores de esta sección que indican las normas para obtener cobertura de medicamentos. El Capítulo
6 (Lo que paga por sus medicamentos recetados de la Parte D) le da más información sobre la
cobertura de medicamentos y lo que usted paga.
2013 Evidencia de Cobertura del UnitedHealthcare Dual Complete ™ (PPO SNP)
Capítulo 5: Cómo usar la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D
Sección 9.2
5-17
¿Qué pasa si es un residente en una instalación de cuidados a largo plazo?
Usualmente, una instalación de cuidados a largo plazo (por ejemplo, un asilo de ancianos) tiene su
propia farmacia, o una farmacia que suministra los medicamentos a todos sus residentes. Si es un
residente de una instalación de cuidados a largo plazo, puede obtener sus medicamentos recetados a
través de la farmacia de la instalación siempre y cuando la misma sea parte de nuestra red.
Consulte su Directorio de Farmacias para averiguar si la farmacia de su instalación de cuidados a largo
plazo es parte de nuestra red. Si no es así, o si necesita más información, llame al Servicio al Cliente
(los números de teléfono están impresos en la portada posterior de este libro).
¿Qué pasa si es un residente de una instalación de cuidados a largo plazo y se convierte en un nuevo
miembro del plan?
Si necesita un medicamento que no está en nuestra Lista de Medicamentos o que tiene una restricción
de algún tipo, el plan cubrirá un suministro temporal de su medicamento durante los primeros 90 días
de su membresía. El primer suministro será por un máximo de 31 días, o por un período más breve si
su receta se emite por menos días. Si es necesario, cubriremos surtidos adicionales de la receta durante
sus primeros 90 días en el plan.
Si ha sido un miembro del plan por más de 90 días y necesita un medicamento que no está en nuestra
Lista de Medicamentos o si el plan tiene alguna restricción en la cobertura del medicamento,
cubriremos un suministro de 31 días, o por un período más breve si su receta se emite por menos días.
Durante el tiempo que obtiene un suministro temporal de un medicamento, debe conversar con su
proveedor para decidir qué hacer cuando se termine su suministro temporal. Quizás el plan cubre un
medicamento diferente que podría tener un grado igual de eficacia en su caso. Como alternativa, usted
y su proveedor pueden pedir al plan una excepción en su caso para cubrir el medicamento de la forma
que usted prefiera. Si usted y su proveedor quieren pedir una excepción, el Capítulo 9, Sección 7.4 le
indica qué hacer.
Sección 9.3
¿Qué pasa si también obtiene cobertura de medicamentos a través de un plan
grupal de jubilados del empleador?
¿Tiene actualmente otra cobertura de medicamentos recetados a través de su empleador (o el de su
cónyuge), o plan grupal de jubilados? De ser así, le pedimos que se comunique con el administrador
de beneficios de ese plan grupal. Él o ella puede ayudarle a determinar cómo su cobertura actual de
medicamentos recetados funcionará con nuestro plan.
En general, si actualmente está empleado, la cobertura de medicamentos recetados que obtiene de
nosotros será secundaria a la cobertura de su plan grupal del empleador o de jubilados. Eso significa
que la cobertura del grupo pagaría primero.
Una nota especial sobre ‘cobertura acreditable’:
Cada año su empleador o plan grupal de jubilados debe enviarle una notificación que indica si su
cobertura de medicamentos recetados para el próximo año calendario es “acreditable” y las opciones
que tiene de cobertura de medicamentos.
2013 Evidencia de Cobertura del UnitedHealthcare Dual Complete ™ (PPO SNP)
Capítulo 5: Cómo usar la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D
5-18
Si la cobertura del plan del grupo es “acreditable”, quiere decir que el plan tiene cobertura de
medicamentos que deberá pagar, como promedio, al menos tanto como la cobertura de medicamentos
estándar de Medicare.
Guarde estas notificaciones sobre cobertura acreditable, ya que podría necesitarlas más adelante. Si
se inscribe en un plan de Medicare que incluye cobertura de medicamentos de la Parte D, puede que
necesite estas notificaciones para demostrar que ha mantenido una cobertura acreditable. Si no recibió
una notificación referente a la cobertura acreditable de plan del grupo de empleadores o jubilados,
puede obtener una copia del del administrador de beneficios del grupo de empleadores o jubilados, o
del empleador, o del sindicato.
SECCIÓN 10
Programas sobre la seguridad de los medicamentos y el manejo de la
medicación
Sección 10.1
Programas para ayudar a los miembros con el uso de medicamentos de
manera segura
Llevamos a cabo revisiones sobre el uso de los medicamentos de nuestros miembros para asegurarnos
de que dichos miembros reciban un cuidado seguro y apropiado. Estas revisiones son especialmente
importantes para los miembros que tienen más de un proveedor que receta sus medicamentos.
Hacemos una revisión cada vez que surte una receta. También revisamos nuestros registros de forma
regular. Durante estas revisiones, tratamos de detectar problemas potenciales, como por ejemplo:
● Posibles errores de medicamentos.
● Medicamentos que podrían no ser necesarios ya que está tomando otro medicamento para tratar
el mismo padecimiento médico.
● Los medicamentos podrían no ser seguros o adecuados para su edad o sexo.
● Ciertas combinaciones de medicamentos que podrían causar daño si se toman al mismo tiempo.
● Recetas emitidas para medicamentos que tienen ingredientes a los cuales es alérgico.
● Posibles errores en la cantidad (dosis) de un medicamento que está tomando.
Si notamos un posible problema en su uso de los medicamentos, consultaremos con su proveedor para
corregir el problema.
Sección 10.2
Programas para ayudar a los miembros con el manejo de los medicamentos
Tenemos programas que pueden ayudar a nuestros miembros con situaciones especiales. Por ejemplo,
algunos miembros tienen varios padecimientos médicos complejos o es posible que necesiten tomar
varios medicamentos al mismo tiempo, o tal vez tengan costos de medicamentos muy altos.
Estos programas son gratuitos para los miembros y de participación voluntaria. Un equipo de
farmacéuticos y doctores desarrollaron estos programas para nosotros. Con estos programas, podemos
asegurar que nuestros miembros usen los medicamentos que tengan el mejor grado de eficacia para
tratar sus afecciones médicas e identificar posibles errores en los medicamentos.
2013 Evidencia de Cobertura del UnitedHealthcare Dual Complete ™ (PPO SNP)
Capítulo 5: Cómo usar la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D
5-19
Si tenemos un programa que se ajusta a sus necesidades, automáticamente lo inscribiremos en el
programa y le enviaremos información al respecto. Si decide no participar, infórmenos sobre su
decisión y lo retiraremos del programa. Si tiene alguna pregunta con respecto a estos programas, llame
al Servicio al Cliente (los números de teléfono están impresos en la portada posterior de este libro).
2013 Evidencia de Cobertura del UnitedHealthcare Dual Complete ™ (PPO SNP)
Capítulo 6: Lo que usted paga por sus medicamentos recetados de la Parte D
6-1
CAPÍTULO 6: Lo que usted paga por sus medicamentos recetados de la Parte D
SECCIÓN 1 Introducción.........................................................................................................3
Sección 1.1 Use este capítulo junto con otros materiales que explican su cobertura de
medicamentos................................................................................................................3
SECCIÓN 2 Lo que paga por un medicamento depende de la “etapa de pago de medicamento” en
la cual se encuentra cuando obtiene el medicamento................................................4
Sección 2.1 ¿Cuáles son los niveles de pagos de medicamentos para los miembros de
nuestro plan?................................................................................................................. 4
SECCIÓN 3 Le enviamos informes que le explican los pagos de sus medicamentos y en qué etapa
de pago se encuentra.............................................................................................. 5
Sección 3.1 Le enviamos un informe mensual llamado “Explicación de Beneficios” (el “EOB” por
sus siglas en inglés)........................................................................................................6
Sección 3.2 Ayúdenos a mantener al día la información de sus pagos de medicamentos.................. 6
SECCIÓN 4 Durante la Etapa del Deducible, usted paga el total del costo de los
medicamentos....................................................................................................... 7
Sección 4.1 Usted permanece en la Etapa del Deducible hasta haber pagado $325 por los
medicamentos................................................................................................................7
SECCIÓN 5 Durante la Etapa de Cobertura Inicial, el plan paga la parte que le
corresponde de los costos de sus medicamentos y usted paga su parte........................7
Sección 5.1 Lo que usted paga por un medicamento depende del medicamento y de
dónde surte su receta..................................................................................................... 8
Sección 5.2 Tabla de los costos del suministro para un mes de un medicamento............................. 8
Sección 5.3 Tabla de los costos de un suministro a largo plazo (hasta 90 días) de un
medicamento................................................................................................................. 9
Sección 5.4 Usted permanece en la Etapa de Cobertura Inicial hasta que los costos totales de los
medicamentos correspondientes al año en curso lleguen a $2,970...............................10
SECCIÓN 6 Durante la Etapa del Período sin Cobertura, usted recibirá un descuento para los
medicamentos de marca y no pagará más del 79% del costo de los medicamentos
genéricos.............................................................................................................10
Sección 6.1 Usted permanece en la Etapa de Período sin Cobertura hasta que sus costos de
desembolso personal alcancen un total de $4,750........................................................11
Sección 6.2 ¿Cómo calcula Medicare sus costos de desembolso de los medicamentos
recetados?.................................................................................................................... 11
SECCIÓN 7 Durante la Etapa de Cobertura de Gastos Médicos Mayores, el plan paga la mayor
parte del costo de sus medicamentos..................................................................... 14
Sección 7.1 Una vez que está en la Etapa de Cobertura de Gastos Médicos Mayores,
permanecerá en esta etapa hasta el final del año.......................................................... 14
SECCIÓN 8 Información de beneficios adicionales.................................................................. 14
2013 Evidencia de Cobertura del UnitedHealthcare Dual Complete ™ (PPO SNP)
Capítulo 6: Lo que usted paga por sus medicamentos recetados de la Parte D
6-2
Sección 8.1 Nuestro plan tiene límites de beneficios.......................................................................14
SECCIÓN 9 Lo que paga por las vacunas cubiertas por la Parte D depende de cómo y cuándo las
obtiene................................................................................................................14
Sección 9.1 Nuestro plan tiene cobertura separada para el medicamento en sí de la vacuna de la
Parte D y por el costo de administrarle la inyección de dicha vacuna..........................15
Sección 9.2 Sería recomendable que llame al Servicio al Cliente antes de obtener una vacuna.......16
SECCIÓN 10 ¿Tiene que pagar una cantidad adicional por su Parte D debido a sus ingresos?..... 17
Sección 10.1 ¿Quién paga una cantidad extra por la Parte D debido a sus ingresos?....................... 17
Sección 10.2 ¿Cuál es la cantidad extra de la Parte D?.....................................................................17
Sección 10.3 ¿Qué puede hacer si no está de acuerdo en pagar una cantidad extra por la
Parte D?...................................................................................................................... 18
Sección 10.4 ¿Qué pasa si no paga la cantidad adicional de la Parte D?.......................................... 18
2013 Evidencia de Cobertura del UnitedHealthcare Dual Complete ™ (PPO SNP)
Capítulo 6: Lo que usted paga por sus medicamentos recetados de la Parte D
6-3
¿Cómo puede obtener información sobre los costos de sus
medicamentos?
Debido a que usted califica para Department of Human Services
(Medicaid), tiene derecho a recibir “Ayuda Extra” de Medicare para pagar
los costos de su plan de medicamentos recetados. Debido a que usted está
en el programa de Ayuda Extra, quizás parte de la información
contenida en esta Evidencia de Cobertura sobre el costo de
medicamentos recetados de la Parte D no tenga validez en su caso.
Le enviaremos por separado un inserto llamado “Cláusula Adicional de
Evidencia de Cobertura para Personas que Reciben Ayuda Extra para
Pagar los Medicamentos Recetados” (Cláusula Adicional LIS), que
describe su cobertura de medicamentos. Si no tiene este documento, llame
al Servicio al Cliente y solicite la “Cláusula Adicional de Evidencia de
Cobertura para Personas que Reciben Ayuda Extra para Pagar sus
Medicamentos Recetados” (Cláusula LIS). (Los números de teléfono del
Servicio al Cliente están impresos en la portada posterior de este libro.)
SECCIÓN 1
Introducción
Sección 1.1
Use este capítulo junto con otros materiales que explican su cobertura de
medicamentos
Este capítulo se enfoca en lo que usted paga por sus medicamentos recetados de la Parte D. Para
hacerlo simple, en este capítulo usamos el término “medicamento” para significar un medicamento
recetado de la Parte D. Según se explicó en el Capítulo 5, no todos los medicamentos se consideran
medicamentos de Parte D: algunos tienen cobertura de Parte A o Parte B de Medicare or under
Department of Human Services (Medicaid) y otros medicamentos están excluidos de la cobertura de
Medicare por ley.
Para entender la información de pago que le damos en este capítulo, necesita saber esencialmente qué
medicamentos están cubiertos, dónde surtir sus recetas y qué reglas debe seguir para obtener sus
medicamentos cubiertos. Los siguientes materiales explican estos aspectos esenciales:
● La Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario) del plan. Para hacerlo simple, nosotros la
denominamos “Lista de Medicamentos”.
○ Esta Lista de Medicamentos señala qué medicamentos están cubiertos en su caso.
○ Si necesita una copia de la Lista de Medicamentos, llame al Servicio al Cliente (los números
de teléfono están impresos en la portada posterior de este libro). También puede encontrar
la Lista de Medicamentos en nuestro sitio de internet (www.uhccommunityplan.com). La
Lista de Medicamentos que se encuentra en el sitio de internet es siempre la más
actualizada.
2013 Evidencia de Cobertura del UnitedHealthcare Dual Complete ™ (PPO SNP)
Capítulo 6: Lo que usted paga por sus medicamentos recetados de la Parte D
6-4
● Capítulo 5 de este libro. Capítulo 5 contiene los detalles de su cobertura de medicamentos
recetados, incluidas las normas que necesita seguir para obtener los medicamentos cubiertos. El
Capítulo 5 también tiene instrucciones sobre los tipos de medicamentos recetados excluidos de
la cobertura del plan.
● Directorio de Farmacias del plan. En la mayoría de los casos, debe acudir a una farmacia de la
red para comprar los medicamentos recetados (consulte los detalles correspondientes en el
Capítulo 5). El Directorio de Farmacias contiene una lista de las farmacias de la red del plan.
También le indica qué farmacias en nuestra red pueden ofrecerle un suministro a largo plazo de
un medicamento (por ejemplo, cómo surtir una receta con un suministro para tres meses).
SECCIÓN 2
Lo que paga por un medicamento depende de la “etapa de pago de
medicamento” en la cual se encuentra cuando obtiene el medicamento
Sección 2.1
¿Cuáles son los niveles de pagos de medicamentos para los miembros de
nuestro plan?
Como se muestra en la tabla siguiente, hay “etapas de pagos de medicamentos” para su
cobertura de medicamentos recetados bajo nuestro plan. El costo que paga por un medicamento
depende de la etapa en que se encuentra al momento que surte o renueva una receta.
2013 Evidencia de Cobertura del UnitedHealthcare Dual Complete ™ (PPO SNP)
Capítulo 6: Lo que usted paga por sus medicamentos recetados de la Parte D
6-5
Etapa 1
Etapa 2
"costos totales de
medicamentos"
Etapa 4
Etapa de Deducible
Anual
Etapa de Cobertura
Inicial
Etapa de Período
sin Cobertura
Etapa de Cobertura
de Gastos Médicos
Mayores
Si recibe ayuda
extra para pagar los
medicamentos
recetados, esta
etapa de pago no
corresponde en su
caso.
Durante esta etapa,
el plan paga la
parte del costo
compartido de sus
medicamentos y
Si no recibe ayuda
extra, usted comienza
esta etapa de pago
cuando surte su
primera receta del
año.
Usted permanece
en esta etapa hasta
que sus “costos
Durante esta etapa,
usted paga el
47.5% del costo
(además del cargo
de suministro) por
medicamentos de
marca y el 79% del
precio por
medicamentos
genéricos.
Durante esta etapa
usted paga el costo
total de sus
medicamentos.
usted paga su parte
del precio.
totales de
medicamentos”
hasta la fecha (sus
pagos más
cualquier pago del
plan de la Pare D)
totalicen $2,970.
Usted permanece
en esta etapa hasta
que sus “costos de
desembolso
personal” (sus
pagos) alcancen un
total de $4,750.
($325 es la cantidad
de su deducible).
Esta cantidad y las
reglas para
considerar los costos
como parte de esta
cantidad han sido
establecidas por
Medicare.
(La sección 4 de este
capítulo contiene los
detalles)
(La sección 6 de este
capítulo contiene los
detalles).
Usted permanece
en esta etapa hasta
que ha pagado $325
SECCIÓN 3
(Los detalles se
encuentran en la
sección 5 de este
capítulo.)
Durante esta etapa,
el plan pagará la
mayoría del precio de
sus medicamentos
por lo que resta del
año calendario
(hasta el 31 de
diciembre de 2013).
(La sección 7 de este
capítulo contiene los
detalles).
Le enviamos informes que le explican los pagos de sus medicamentos y en qué
etapa de pago se encuentra
2013 Evidencia de Cobertura del UnitedHealthcare Dual Complete ™ (PPO SNP)
Capítulo 6: Lo que usted paga por sus medicamentos recetados de la Parte D
Sección 3.1
6-6
Le enviamos un informe mensual llamado “Explicación de Beneficios” (el
“EOB” por sus siglas en inglés)
Nuestro plan mantiene un control de los costos de sus medicamentos recetados y de los pagos que ha
hecho cuando surte o renueva una receta en la farmacia. De este modo, podemos indicarle cuando
pasa de una etapa de pago a la otra. En concreto, hay dos tipos de costos que controlamos:
● Mantenemos un control de cuánto ha pagado. Esta cantidad se llama costo de “desembolso”.
● Mantenemos un control del “costo total de los medicamentos”. Esta es la cantidad que usted
paga de desembolso personal o que otros pagan a nombre suyo más la cantidad pagada por el
plan.
Nuestro plan preparará un informe escrito llamado Explicación de Beneficios (a veces llamado “EOB”
por sus siglas en inglés) si ha surtido una o más recetas a través del plan durante el mes anterior. Este
incluye:
● Información de ese mes. Este informe provee los detalles de pago de las recetas que ha surtido
durante el mes anterior. Muestra los costos totales de los medicamentos, lo que pagó el plan, y
lo que usted y otros a nombre suyo pagaron.
● Totales acumulados en el año desde el 1 de enero. Esto se llama información de “total
acumulado del año a la fecha”. Le muestra los costos totales de los medicamentos y los pagos
totales por sus medicamentos desde el inicio del año.
Sección 3.2
Ayúdenos a mantener al día la información de sus pagos de medicamentos
Para mantener un control de los costos de sus medicamentos y de los pagos que hace por sus
medicamentos, utilizamos registros que obtenemos de las farmacias. Nos puede ayudar a mantener su
información correcta y al día de la siguiente manera:
● Muestre su tarjeta de identificación de membresía cuando surta una receta. Para asegurarse
de que nos enteremos de las recetas que surte y de lo que paga por ellas, muestre su tarjeta de
identificación de membresía del plan cada vez que surte una receta.
● Asegúrese de entregarnos la información que necesitamos. En muchas ocasiones usted tal vez
pague por medicamentos recetados cuando no nos llegará la información que necesitamos
automáticamente tenemos que saber sus costos de desembolso. Para que nos ayude a mantener
un control de sus costos de desembolso, puede entregarnos copias de recibos de los
medicamentos que ha comprado. (Si le facturan un medicamento cubierto, puede pedir a
nuestro plan que pague nuestra parte del costo. Consulte las instrucciones para hacerlo en la
Sección 2 del Capítulo 7, de este libro.) Estos son algunos tipos de situaciones en que usted
querrá darnos copias de sus recibos de medicamentos para asegurarse de que tenemos un
registro completo de lo que ha gastado en sus medicamentos:
○ Cuando compra un medicamento cubierto en una farmacia de la red a un precio especial o
utilizando una tarjeta de descuento que no es parte del beneficio de nuestro plan.
○ Cuando hace un copago por los medicamentos que se proveen bajo un programa de
asistencia a pacientes del fabricante de medicamentos.
○ Cada vez que haya comprado medicamentos cubiertos en farmacias fuera de la red u otras
2013 Evidencia de Cobertura del UnitedHealthcare Dual Complete ™ (PPO SNP)
Capítulo 6: Lo que usted paga por sus medicamentos recetados de la Parte D
6-7
veces que haya pagado el precio total de un medicamento cubierto en circunstancias
especiales.
● Envíenos la información de los pagos que otros han hecho por usted. Los pagos hechos por
ciertas personas y organizaciones también cuentan como parte de sus costos de desembolso
personal y sirven para que pueda calificar para cobertura de gastos médicos mayores. Por
ejemplo, los pagos efectuados por un programa de asistencia de medicamentos para el SIDA, el
programa federal Indian Health Service, y por la mayoría de las instituciones benéficas cuentan
como parte de sus costos de desembolso. Debe mantener un registro de estos pagos y enviarnos
copias de los mismos, de manera que podamos mantener un control de sus costos.
● Revise el informe escrito que le enviamos. Cuando reciba la Explicación de Beneficios o
EOB por correo, examínela para asegurarse de que la información esté completa y sea correcta.
Si cree que algo falta en el informe, o si tiene alguna pregunta, llámenos al Servicio al Cliente
(los números de teléfono están impresos en la portada posterior de este libro). Asegúrese de
guardar estos informes. Son un registro importante de sus gastos en medicamentos.
SECCIÓN 4
Durante la Etapa del Deducible, usted paga el total del costo de los
medicamentos
Sección 4.1
Usted permanece en la Etapa del Deducible hasta haber pagado $325 por los
medicamentos
Debido a que muchos de nuestros miembros reciben Ayuda Extra con los costos de sus medicamentos
recetados, la Etapa del Deducible no aplica a la mayoría de los miembros. Si recibe Ayuda Extra, esta
etapa de pago no es aplicable a usted.
Si usted no recibe Ayuda Extra, la Etapa Deducible es la primera etapa de pago de su cobertura de
medicamentos. Esta etapa empieza cuando surte su primera receta en el año. Cuando está en esta etapa
de pago, debe pagar el costo total de sus medicamentos hasta que alcanza la cantidad deducible del
plan, que es $325 para el 2013.
● Su “costo total” es generalmente menor que el precio total normal del medicamento, puesto
que nuestro plan ha negociado costos menores para la mayoría de los medicamentos.
● El “deducible” es la cantidad que debe pagar por los medicamentos recetados de la Parte D
antes que el plan empiece a pagar su parte.
Una vez que ha pagado $325 por sus medicamentos, sale de la Etapa de Deducible y pasa a la etapa
siguiente de pago de medicamentos, que es la Etapa de Cobertura Inicial.
SECCIÓN 5
Durante la Etapa de Cobertura Inicial, el plan paga la parte que le
corresponde de los costos de sus medicamentos y usted paga su parte
2013 Evidencia de Cobertura del UnitedHealthcare Dual Complete ™ (PPO SNP)
Capítulo 6: Lo que usted paga por sus medicamentos recetados de la Parte D
Sección 5.1
6-8
Lo que usted paga por un medicamento depende del medicamento y de
dónde surte su receta
Durante la Etapa de Cobertura Inicial, el plan paga la parte que le corresponde de los costos de sus
medicamentos recetados cubiertos, y usted paga su parte (la cantidad de su copago o coseguro). Su
parte del costo variará dependiendo del medicamento y del sitio en que surta su receta.
Sus opciones de farmacias
El costo que paga por un medicamento depende de si el sitio en que lo obtiene es o no:
● Una farmacia minorista que está en la red de nuestro plan
● Una farmacia que no está en la red del plan
● La farmacia de pedido por correo del plan
Consulte más detalles sobre estas farmacias y el surtido de recetads en el Capítulo 5 de este libro y en el
Directorio de Farmacias del plan.
Sección 5.2
Tabla de los costos del suministro para un mes de un medicamento
Durante la Etapa de Cobertura Inicial, su parte del costo de un medicamento cubierto será ya sea un
copago o un coseguro.
● “Copago” quiere decir que usted paga una cantidad fija cada vez que surte una receta.
● “Coseguro” quiere decir que usted paga un porcentaje del costo total del medicamento cada vez
que surte una receta.
● Cubrimos recetas surtidas en farmacias fuera de la red sólo en situaciones limitadas. Consulte la
información sobre los casos en que cubriremos una receta surtida en una farmacia fuera de la red
en la Sección 2.5 del Capítulo 5.
Si califica para “ayuda extra” de Medicare para pagar sus costos de los medicamentos recetados, sus
costos por los medicamentos recetados de la Parte D de Medicare serán menores que las cantidades
listadas en la tabla de abajo. Si tiene Medicare y Department of Human Services (Medicaid),
califica automáticamente para recibir Ayuda Extra. Los miembros con los ingresos y recursos más
bajos son elegibles para el máximo de Ayuda Extra. (Consulte los detalles adicionales sobre los
costos reales de los medicamentos en el apartado titulado Información de Subsidio para Personas
de Bajos Ingresos).
Para los miembros que califican para recibir “Ayuda Extra”:
Para medicamentos genéricos (incluidos medicamentos tratados como genéricos):
●
●
●
●
$0
$1.15
$2.65
15%
Para todos los demás medicamentos
● $0
2013 Evidencia de Cobertura del UnitedHealthcare Dual Complete ™ (PPO SNP)
Capítulo 6: Lo que usted paga por sus medicamentos recetados de la Parte D
6-9
● $3.50
● $6.60
● 15%
Usted pagará lo siguiente por sus medicamentos recetados cubiertos si NO CALIFICA para recibir
“Ayuda Extra” de Medicare a fin de pagar sus costos de los medicamentos recetados:
Su parte del costo cuando obtiene un suministro de un mes (31 días) (o menos) de un
medicamento recetado cubierto de la Parte D:
Farmacia de la red
Costo compartido de
medicamentos cubiertos
Sección 5.3
25% de coseguro
Servicio de medicamentos por
correo del plan
25% de coseguro
Tabla de los costos de un suministro a largo plazo (hasta 90 días) de un
medicamento
En el caso de algunos medicamentos, puede obtener un suministro a largo plazo (también llamado
“suministro extendido”) cuando surte su receta. Un suministro a largo plazo es un suministro de
hasta 90 días. (Consulte los detalles sobre cómo y dónde obtener suministros a largo plazo de un
medicamento en el Capítulo 5).
Si califica para “ayuda extra” de Medicare para pagar sus costos de los medicamentos recetados, sus
costos por los medicamentos recetados de la Parte D de Medicare serán menores que las cantidades
listadas en la tabla de abajo. Si tiene Medicare y Department of Human Services (Medicaid),
califica automáticamente para recibir Ayuda Extra. Los miembros con los ingresos y recursos más
bajos son elegibles para el máximo de Ayuda Extra. (Consulte los detalles adicionales sobre los
costos reales de los medicamentos en el apartado titulado Información de Subsidio para Personas
de Bajos Ingresos).
Para los miembros que califican para recibir “Ayuda Extra”:
Para medicamentos genéricos (incluidos medicamentos tratados como genéricos):
●
●
●
●
$0
$1.15
$2.65
15%
Para todos los demás medicamentos
●
●
●
●
$0
$3.50
$6.60
15%
Usted pagará lo siguiente por sus medicamentos recetados cubiertos si NO califica para recibir
2013 Evidencia de Cobertura del UnitedHealthcare Dual Complete ™ (PPO SNP)
Capítulo 6: Lo que usted paga por sus medicamentos recetados de la Parte D
6-10
“Ayuda Extra” de Medicare para pagar sus costos de los medicamentos recetados:
Su parte del costo cuando obtiene un suministro a largo plazo de un medicamento recetado
cubierto de la Parte D de:
Farmacia de la red
(suministro de hasta 90 días)
Costo compartido de
medicamentos cubiertos
Sección 5.4
25% de coseguro
Servicio de medicamentos por
correo del plan
(suministro de hasta 90 días)
25% de coseguro
Usted permanece en la Etapa de Cobertura Inicial hasta que los costos totales
de los medicamentos correspondientes al año en curso lleguen a $2,970
Usted permanece en la Etapa de Cobertura Inicial hasta que la cantidad total de los
medicamentos recetados que haya surtido o vuelto a surtir llegue al límite de $2,970 de la Etapa
de Cobertura Inicial.
El costo total de los medicamentos es la suma de lo que usted ha pagado y lo que cualquier otro plan de
la Parte D ha pagado:
● Lo que usted ha pagado por todos los medicamentos cubiertos que ha obtenido desde que
empezó con su primera compra del año (Consulte la sección 6.2 para ver más detalles sobre
cómo Medicare calcula el costo de desembolso suyo). Esto incluye:
○ La cantidad de $325 que usted pagó mientras estaba en la Etapa de Deducible.
○ El total que pagó como su parte del costo por sus medicamemtos durante la Etapa de
Cobertura Inicial.
● Lo que el plan ha pagado como su parte del costo por sus medicamentos durante la Etapa de
Cobertura Inicial. (Si usted estaba inscrito en un plan diferente de Parte D en cualquier
momento durante 2013, la cantidad pagada durante la Etapa Inicial de Cobertura también
aplica hacia costos de sus medicamentos.)
La Explicación de Beneficios (EOB, por sus siglas en inglés) que le enviamos le ayudará a mantener
un control de lo que usted y el plan han gastado en la compra de sus medicamentos durante el año.
Muchas personas no llegan al límite de $2,970 en el año.
Le avisaremos si usted alcanza la cantidad de $2,970. Si efectivamente llega a esta cantidad, pasará de
la Etapa de Cobertura Inicial a la Etapa de Período sin Cobertura.
SECCIÓN 6
Durante la Etapa del Período sin Cobertura, usted recibirá un descuento para
los medicamentos de marca y no pagará más del 79% del costo de los
medicamentos genéricos
2013 Evidencia de Cobertura del UnitedHealthcare Dual Complete ™ (PPO SNP)
Capítulo 6: Lo que usted paga por sus medicamentos recetados de la Parte D
Sección 6.1
6-11
Usted permanece en la Etapa de Período sin Cobertura hasta que sus costos
de desembolso personal alcancen un total de $4,750
Cuando está en la Etapa de Período sin Cobertura, el Programa de Descuentos para el Período sin
Cobertura de Medicare provee descuentos de fabricantes de medicamentos de marca. Usted paga el
47.5% del precio negociado (con exclusión del cargo de suministro y del cargo de administración de
vacunas, si los hubiere) por medicamentos de marca. La cantidad que usted paga y la cantidad
descontada por el fabricante se consideran como parte de sus costos de desembolso como si los hubiera
pagado y lo pasa al período sin cobertura.
Usted también recibirá algo de cobertura en el caso de los medicamentos genéricos. Usted no paga más
del 79% del costo de medicamentos genéricos y el plan paga el resto. En el caso de los medicamentos
genéricos, la cantidad pagada por el plan (21%) no se considera para los costos de desembolso.
Solamente la cantidad que usted paga se considera y le permite avanzar por el período sin cobertura.
Usted continúa pagando el precio descontado por los medicamentos de marca y el 79% de los costos de
los medicamentos genéricos hasta que sus pagos de desembolso anual alcanzan la cantidad máxima
establecida por Medicare. En 2013, la cantidad correspondiente es $4,750.
Medicare se rige por normas para determinar lo que cuenta y lo que no cuenta como sus costos de
desembolso. Cuando usted llegue al límite de desembolso de $4,750, saldrá de la Etapa de Período sin
Cobertura y pasará a la Etapa de Cobertura de Gastos Médicos Mayores.
Sección 6.2
¿Cómo calcula Medicare sus costos de desembolso de los medicamentos
recetados?
Estas son las reglas de Medicare que debemos seguir si mantenemos un control de sus costos de
desembolso de sus medicamentos.
2013 Evidencia de Cobertura del UnitedHealthcare Dual Complete ™ (PPO SNP)
Capítulo 6: Lo que usted paga por sus medicamentos recetados de la Parte D
Estos pagos están incluidos en sus
costos de desembolso
Cuando suma sus costos de desembolso, puede incluir los pagos abajo indicados, siempre
que correspondan a los medicamentos cubiertos de la Parte D y que usted haya observado
las normas de cobertura de medicamentos detalladas en el Capítulo 5 de este libro):
● La cantidad que paga por los medicamentos cuando se encuentra en cualquiera de las
siguientes etapas de pago de medicamentos:
○ La Etapa de Deducible.
○ La Etapa de Cobertura Inicial.
○ La Etapa de Período sin Cobertura.
● Los pagos que haya hecho durante este año calendario como miembro de otro plan
de medicamentos recetados de Medicare antes de inscribirse en nuestro plan.
Es importante quien paga:
● Si hace estos pagos usted mismo, se incluyen en sus costos de desembolso.
● Estos pagos también se incluyen si otros individuos u organizaciones
determinadas los hacen en su nombre. Entre estos pagos se incluyen los pagos de
sus medicamentos hechos por un amigo o familiar, por casi todas las instituciones
benéficas o por programas de asistencia para medicamentos del SIDA, o por el
programa Indian Health Service. También se incluyen los pagos hechos por el
Programa “Ayuda Extra” de Medicare.
● Algunos de los pagos hechos por el Programa de Descuento del Período sin
Cobertura de Medicare están incluidos. Se incluye la cantidad que el fabricante paga
por sus medicamentos de marca. Pero la cantidad que el plan paga por sus
medicamentos genéricos no está incluido.
Cómo pasa a la Etapa de Cobertura de Gastos Médicos Mayores:
Cuando usted (o los terceros que hicieron pagos en su nombre) ha gastado un total de
$4,750 en costos de desembolso dentro del año calendario pasará de la Etapa de Período sin
Cobertura a la Etapa de Cobertura de Gastos Médicos Mayores.
6-12
2013 Evidencia de Cobertura del UnitedHealthcare Dual Complete ™ (PPO SNP)
Capítulo 6: Lo que usted paga por sus medicamentos recetados de la Parte D
6-13
Estos pagos no están incluidos en sus
costos de desembolso
Cuando suma los costos de desembolso, no se le permite incluir ninguno de estos tipos de
pagos correspondientes a medicamentos recetados:
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
La cantidad que usted paga en primas mensuales.
Medicamentos que compra fuera de los Estados Unidos y sus territorios.
Medicamentos que no están cubiertos por nuestro plan.
Medicamentos que obtiene en una farmacia fuera de la red que no cumplen los
requisitos del plan en cuanto a cobertura fuera de la red.
Sólo los medicamentos con cobertura de Department of Human Services (Medicaid)
Medicamentos que no son de la Parte D, incluyendo los medicamentos recetados
cubiertos por la Parte A o la Parte B y otros medicamentos excluidos de cobertura
por Medicare.
Pagos que hace para cubrir el costo de medicamentos recetados no cubiertos
normalmente en un plan de medicamentos recetados de Medicare.
Pagos hechos por el plan por sus medicamentos genéricos mientras estaba en el
Período sin Cobertura.
Pagos de medicamentos que hacen los planes de salud de grupos, incluyendo los
planes de salud de empleadores.
Pagos de sus medicamentos hechos por los planes de seguros y programas de salud
financiados por el gobierno, por ejemplo, TRICARE y el de la Administración de
Veteranos.
Pagos de sus medicamentos hechos por terceros con obligación legal de pagar los
costos de sus recetas (por ejemplo, el Seguro de Compensación de Trabajadores).
Recordatorio: Si cualquiera otra organización, tal como las indicadas anteriormente, paga
parte o todo el costo de desembolso personal de sus medicamentos, se le exige que informe
esto a nuestro plan. Llame al Servicio al Cliente para informarnos (los números de teléfono
están impresos en la portada posterior de este libro).
¿Cómo puede mantener un control de sus pagos totales de desembolso?
● Le ayudaremos. El informe de Explicación de Beneficios (EOB) que le enviamos incluye la
cantidad actual de sus costos de desembolso (la sección 3 en este capítulo describe este
informe). Cuando alcance un total de $4,750 en costos de desembolso correspondientes al año
en curso, este informe le indicará si ha pasado de la Etapa de Período sin Cobertura a la Etapa
de Cobertura de Gastos Médicos Mayores.
● Asegúrese de entregarnos la información que necesitamos. La sección 3.2 anterior indica lo
que puede hacer para ayudar a asegurar que nuestros registros de lo que ha gastado están
completos y al día.
2013 Evidencia de Cobertura del UnitedHealthcare Dual Complete ™ (PPO SNP)
Capítulo 6: Lo que usted paga por sus medicamentos recetados de la Parte D
6-14
SECCIÓN 7
Durante la Etapa de Cobertura de Gastos Médicos Mayores, el plan paga la
mayor parte del costo de sus medicamentos
Sección 7.1
Una vez que está en la Etapa de Cobertura de Gastos Médicos Mayores,
permanecerá en esta etapa hasta el final del año
Usted reúne los requisitos para pasar a la Etapa de Cobertura de Gastos Médicos Mayores cuando sus
costos de desembolso hayan llegado al límite de $4,750 del año calendario. Una vez que está en la
Etapa de Cobertura de Gastos Médicos Mayores, permanecerá en esta etapa de pago hasta el final del
año calendario.
Durante esta etapa, el plan pagará la mayor parte del costo de sus medicamentos.
● Su parte del costo de un medicamento cubierto será un coseguro o un copago, la cantidad que
sea la mayor de los siguientes:
○ – Por un lado, un coseguro del 5% del costo del medicamento
○ – Por otro lado – $2.65 de copago por un medicamento genérico o por un médicamento que
se considera tal. O bien $6.60 de copago por los demás medicamentos.
● Nuestro plan paga el resto del costo.
SECCIÓN 8
Información de beneficios adicionales
Sección 8.1
Nuestro plan tiene límites de beneficios
En esta sección del Capítulo 6 se analizan las limitaciones del plan.
1. Las renovaciones anticipadas por pérdida, robo o destrucción del medicamento no están
cubiertas, salvo durante una “Emergencia Nacional” declarada.
2. Las renovaciones anticipadas de un suministro por vacaciones se limitan a una sola renovación
de un suministro para 31 días como máximo por año calendario.
3. Los medicamentos no estarán cubiertos si son recetados por médicos u otros proveedores que
están excluidos del programa de Medicare.
4. Puede renovar una receta luego de haber consumido un mínimo del 75% de la cantidad según
los días del suministro.
SECCIÓN 9
Lo que paga por las vacunas cubiertas por la Parte D depende de cómo y
cuándo las obtiene
2013 Evidencia de Cobertura del UnitedHealthcare Dual Complete ™ (PPO SNP)
Capítulo 6: Lo que usted paga por sus medicamentos recetados de la Parte D
Sección 9.1
6-15
Nuestro plan tiene cobertura separada para el medicamento en sí de la vacuna
de la Parte D y por el costo de administrarle la inyección de dicha vacuna
Nuestro plan da cobertura para un número de vacunas de la Parte D. También damos cobertura para
las vacunas que se consideran beneficios médicos. Usted puede encontrar información acerca de estas
vacunas revisando la Tabla de Beneficios Médicos en el Capítulo 4, Sección 2.1.
Nuestra cobertura de las vacunas de la Parte D tiene dos componentes:
● El primer componente de la cobertura es el costo del medicamento mismo de la vacuna. La
vacuna es un medicamento recetado.
● El segundo componente de la cobertura es el costo de aplicarle la inyección de la vacuna. (A
esto a veces le llamamos “administración” de la vacuna).
¿Qué paga de una vacuna de la Parte D?
Lo que paga por una vacuna de la Parte D depende de tres cosas:
1. El tipo de vacuna (contra qué se le vacuna).
○ Algunas vacunas se consideran beneficios médicos. Puede averiguar sobre su cobertura de
estas vacunas en el Capítulo 4, titulado Tabla de Beneficios Médicos (lo que está cubierto
y lo que usted paga).
○ Otras vacunas se consideran medicamentos de la Parte D. Puede encontrar estas vacunas en
la Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario) del plan.
2. Dónde obtiene el medicamento de la vacuna.
3. Quién le aplica la inyección de la vacuna.
Lo que paga al momento que obtiene la vacuna de la Parte D puede variar dependiendo de las
circunstancias. Por ejemplo:
● A veces cuando recibe la inyección de la vacuna, tendrá que pagar el costo completo, es decir, el
medicamento de la vacuna y la aplicación de la inyección de la vacuna. Puede pedir a nuestro
plan que le reembolse nuestra parte del costo.
● Otras veces, cuando obtiene el medicamento de la vacuna o la inyección de la vacuna, pagará
solamente su parte del costo.
A manera de ejemplo, estas son tres formas posibles de obtener una inyección de la vacuna de la Parte
D. Recuerde que usted es responsable del pago de todos los costos relacionados con las vacunas
(incluida su administración) durante la Etapa de Deducible y Etapa del Período sin Cobertura de su
beneficio.
Situación 1: Usted compra la vacuna de la Parte D en la farmacia y le aplican la inyección de la
vacuna en la farmacia de dentro de la red. (Si tiene o no esta opción depende de
donde vive. Algunos estados no permiten a las farmacias administrar una vacuna.)
●
●
Tendrá que pagar a la farmacia la cantidad de su copago y/o coseguro por la
vacuna misma.
Nuestro plan pagará el costo de administrarle la inyección de la vacuna.
Situación 2: Usted obtiene la vacuna de la Parte D en el consultorio de su médico.
2013 Evidencia de Cobertura del UnitedHealthcare Dual Complete ™ (PPO SNP)
Capítulo 6: Lo que usted paga por sus medicamentos recetados de la Parte D
●
●
●
6-16
Cuando obtiene la vacuna, pagará el costo completo de la vacuna y su
administración.
Puede pedir a nuestro plan el pago de nuestra parte del costo. Para ello, use los
pasos descritos en el Capítulo 7 de este libro (Cómo pedirnos que paguemos
la parte que nos corresponde de una factura que usted ha recibido por
servicios médicos o medicamentos cubiertos).
Se le reembolsará la cantidad que pagó menos su copago y/o coseguro
normales por la vacuna (incluida la administración) menos cualquier diferencia
entre la cantidad que cobra el doctor y lo que nosotros pagamos normalmente.
(Si está recibiendo Ayuda Extra, le reembolsaremos esta diferencia.)
Situación 3: Usted compra la vacuna de la Parte D en su farmacia, y luego va al consultorio de
su médico dónde le aplican la inyección de la vacuna.
● Tendrá que pagar a la farmacia la cantidad de su copago y/o coseguro por la
vacuna misma.
● Cuando su doctor le aplica la inyección de la vacuna, usted pagará el costo
completo de este servicio. Puede pedir al plan el pago de nuestra parte del
costo. Para ello, use los pasos descritos en el Capítulo 7 de este libro.
● Le reembolsaremos la cantidad que le cobró su médico por la administración
de la vacuna menos la diferencia entre la cantidad que le cobró su médico y lo
que normalmente pagaríamos. (Si está recibiendo Ayuda Extra, le
reembolsaremos esta diferencia.)
Para obtener la mejor cobertura, nuestro plan le recomienda recibir las vacunas en una farmacia de la
red donde sea posible. Si el cargo de administración es menos de $20, solo tiene que pagar es el copago
o coseguro. No será necesario llenar un formulario para recibir reembolso. Por eso, le convendrá más
obtener la vacuna en una farmacia de la red en lugar de hacerlo en el consultorio de su médico. Si el
cargo de administración es más de $20, tendrá que pagar la diferencia entre los $20 y el cargo
administrativo que su médico le cobre. Consulte la lista de las farmacias de la red en el Directorio de
Farmacias.
Sección 9.2
Sería recomendable que llame al Servicio al Cliente antes de obtener una
vacuna
Las reglas de cobertura de las vacunas son complejas. Estamos aquí para ayudarlo. Le recomendamos
que llame primero al Servicio al Cliente cada vez que planee vacunarse. (Los números de teléfono del
Servicio al Cliente están impresos en la portada posterior de este libro).
● Le podemos indicar hasta que punto su vacuna está cubierta por nuestro plan y le explicaremos
su parte del costo.
● Podemos indicarle cómo mantener bajo su propio costo utilizando proveedores y farmacias de
nuestra red.
● Si no puede recurrir a un proveedor o farmacia de la red, podemos darle instrucciones para
pedirnos que le reembolsamos nuestra parte del costo.
2013 Evidencia de Cobertura del UnitedHealthcare Dual Complete ™ (PPO SNP)
Capítulo 6: Lo que usted paga por sus medicamentos recetados de la Parte D
SECCIÓN 10
¿Tiene que pagar una cantidad adicional por su Parte D debido a sus
ingresos?
Sección 10.1
¿Quién paga una cantidad extra por la Parte D debido a sus ingresos?
6-17
La mayoría de la gente paga la prima mensual estándar de la Parte D. Sin embargo, algunas personas
pagan una cantidad adicional debido a sus ingresos anuales. Si sus ingresos suman $85,000 o más en
caso de ser usted solo (o individuos casados que presentan una declaración de impuestos por separado)
o $170,000 o más en caso de parejas casadas, usted debe pagar una cantidad adicional directamente al
gobierno para recibir cobertura de la Parte D de Medicare.
Si tiene que pagar una cantidad adicional, el Seguro Social, y no su plan de Medicare, le mandará una
carta indicándole cuál será la cantidad adicional y cómo pagarla. La cantidad adicional será retenida de
su cheque de beneficios del Seguro Social, de la Junta de Retiro Ferroviario o de la Oficina de
Beneficios de Administración del Personal, no importa de qué manera usted paga su prima del plan, a
no ser que su beneficio mensual no sea suficiente para cubrir la cantidad adicional que se debe. Si su
cheque de beneficios no alcanza a cubrir la cantidad extra, usted recibirá una factura de Medicare. La
cantidad extra debe pagarse por separado y no puede pagarse con su prima mensual del plan.
Sección 10.2
¿Cuál es la cantidad extra de la Parte D?
Si su ingreso bruto ajustado modificado (MAGI, por sus siglas en inglés) según su declaración de
impuestos reportada al IRS es mayor que una cantidad determinada, usted pagará una cantidad extra
además de su prima mensual del plan.
La tabla siguiente muestra la cantidad extra basada en sus ingresos.
Si usted declara
individualmente y sus
ingresos en 2011
fueron:
Si usted es casado pero
declara por separado y
sus ingresos en 2011
fueron:
Si usted declara
impuestos en forma
conjunta y sus ingresos
en 2011 fueron:
Igual o menos de
$85,000
Más de $85,000 y
menos a $107,000
Igual o menos de
$85,000
Igual o menos de
$170,000
Más de $170,000 y
menos a $214,000
Más de $107,000 y
menos a $160,000
Más de $160,000 y
menos a $214,000
Más de $214,000
Más de $85,000 y
menos a $129,000
Más de $129,000
Más de $214,000 y
menos a $320,000
Más de $320,000 y
menos a $428,000
Más de $428,000
Este es el costo
mensual de su cantidad
adicional de la Parte D
(a pagar además de la
prima del plan)
$0
$11.60
$29.90
$48.30
$66.60
2013 Evidencia de Cobertura del UnitedHealthcare Dual Complete ™ (PPO SNP)
Capítulo 6: Lo que usted paga por sus medicamentos recetados de la Parte D
Sección 10.3
6-18
¿Qué puede hacer si no está de acuerdo en pagar una cantidad extra por la
Parte D?
Si no está de acuerdo en pagar una cantidad adicional debido a sus ingresos, puede pedir al Seguro
Social que revise la decisión. Para averiguar más sobre cómo hacer esto, llame al Seguro Social al
1-800-772-1213 (TTY 1-800-325-0778).
Sección 10.4
¿Qué pasa si no paga la cantidad adicional de la Parte D?
La cantidad adicional se paga directamente al gobierno (no a su plan de Medicare) por su cobertura de
la Parte D de Medicare. Si tiene la obligación de pagar la cantidad adicional y no lo hace, se le
dará de baja del plan. Seguirá recibiendo cobertura de Parte D siempre que reciba la “ayuda extra” para
costearse los medicamentos recetados.
2013 Evidencia de Cobertura del UnitedHealthcare Dual Complete ™ (PPO SNP)
Capítulo 7: Cómo pedir al plan que pague la parte que le corresponde de una factura
que usted ha recibido por servicios médicos cubiertos o medicamentos cubiertos
7-1
CAPÍTULO 7: Cómo pedir al plan que pague la parte que le corresponde
de una factura que usted ha recibido por servicios médicos cubiertos
o medicamentos cubiertos
SECCIÓN 1 Situaciones en las que debería pedirnos el pago de servicios o sus medicamentos
cubiertos.............................................................................................................. 2
Sección 1.1 Si usted paga por sus servicios cubiertos o medicamentos cubiertos, o si recibe una
factura, puede pedirnos el pago..................................................................................... 2
SECCIÓN 2 Cómo pedir un reembolso o el pago de una factura recibida..................................... 4
Sección 2.1 Cómo y dónde debe enviarnos su solicitud de pago.......................................................4
SECCIÓN 3 Consideraremos su solicitud de pago y le responderemos sí o no.............................. 5
Sección 3.1 Comprobaremos si nos corresponde o no cubrir el servicio o medicamento y cuál es la
parte que nos corresponde pagar................................................................................... 5
Sección 3.2 Si le comunicamos que no pagaremos la totalidad o una parte del costo del servicio
médico o del medicamento, puede presentar una apelación.......................................... 6
SECCIÓN 4 Otras situaciones en las cuales usted debe guardar sus comprobantes y enviarnos
copias...................................................................................................................6
Sección 4.1 En algunos casos, debería enviarnos copias de sus comprobantes para facilitar el
control de los costos de desembolso de sus medicamentos............................................ 6
2013 Evidencia de Cobertura del UnitedHealthcare Dual Complete ™ (PPO SNP)
Capítulo 7: Cómo pedir al plan que pague la parte que le corresponde de una factura
que usted ha recibido por servicios médicos cubiertos o medicamentos cubiertos
SECCIÓN 1
Situaciones en las que debería pedirnos el pago de servicios o sus
medicamentos cubiertos
Sección 1.1
Si usted paga por sus servicios cubiertos o medicamentos cubiertos, o si
recibe una factura, puede pedirnos el pago
7-2
Nuestros proveedores de la red facturan directamente al plan por sus servicios y medicamentos
cubiertos. Si recibe una factura por el costo total de la atención médica o los medicamentos que ha
recibido, debe enviarnos dicha factura a nosotros para que podamos pagarla. Cuando nos envíe la
factura, la revisaremos y decidiremos si los servicios deben tener cobertura. Si decidimos que deben
tener cobertura pagaremos al proveedor directamente.
Si ya ha pagado servicios o medicamentos cubiertos por el plan, puede pedir a nuestro plan el
reembolso del pago. Usted tiene derecho a recibir un reembolso de nuestro plan si pagó más de lo que
le correspondía por los servicios médicos o medicamentos que están cubiertos por nuestro plan.
Cuando nos envíe la factura que ya ha pagado, la revisaremos y decidiremos si los servicios o
medicamentos deben tener cobertura. Si decidimos que deben tener cobertura, le reembolsaremos el
pago de dichos servicios o medicamentos.
Estos son ejemplos de situaciones en las que usted puede pedir a nuestro plan el reembolso del pago o
el pago de una factura recibida:
A veces, cuando recibe atención médica o un medicamento recetado, quizás necesite pagar por su
cuenta el costo total al momento. En otras ocasiones, es posible que encuentre que ha pagado más de lo
esperado bajo las reglas de cobertura del plan. En cualquier caso, usted puede pedir a nuestro plan que
le devuelva (o como también se conoce, que le “reembolse”) el pago. Usted tiene derecho a que nuestro
plan le reembolse el costo si pagó más de lo que le correspondía del costo de los servicios médicos o
medicamentos o medicamentos que están cubiertos por nuestro plan.
También habrá ocasiones en que recibirá una factura de un proveedor por el costo total de la atención
médica que ha recibido. En muchas ocasiones, usted debería enviarnos la factura en vez de pagarla.
Estudiaremos la factura y decidiremos si los servicios deben tener cobertura. Si decidimos que deben
tener cobertura pagaremos al proveedor directamente.
Estos son ejemplos de situaciones en las que usted puede pedir a nuestro plan el reembolso del pago o
el pago de una factura recibida:
1. En caso de recibir atención médica de un proveedor no incluido en la red de nuestro plan
En caso de recibir atención de un proveedor no incluido en nuestra red, usted debería pedirle al
proveedor que facture al plan.
● Si al momento de recibir la atención médica pagó la cantidad total usted mismo, necesita
pedirnos que le reembolsemos su parte del costo. Envíenos la factura y adjunte documentación
de cualquier pago que haya hecho.
● A veces podría recibir una factura del proveedor pidiéndole el pago de algo que usted piensa que
no debe. Envíenos la factura y adjunte documentación de cualquier pago que usted ya haya
2013 Evidencia de Cobertura del UnitedHealthcare Dual Complete ™ (PPO SNP)
Capítulo 7: Cómo pedir al plan que pague la parte que le corresponde de una factura
que usted ha recibido por servicios médicos cubiertos o medicamentos cubiertos
7-3
hecho.
○ Si algo se le debe al proveedor, nosotros le pagaremos al proveedor directamente.
○ Si ya pagó más de lo que le corresponde del costo para servicio, determinaremos la cantidad
que usted debía y le reintegraremos nuestra parte del costo.
● Tenga en cuenta lo siguiente: a pesar de que puede obtener atención de un proveedor fuera de
la red, el proveedor debe ser elegible para participar en Medicare. No podemos pagar a un
proveedor que no sea elegible para participar en Medicare. Si el proveedor no es elegible para
participar en Medicare, usted será responsable de pagar el costo total de los servicios que reciba.
2. Cuando un proveedor de la red le envía una factura que usted cree que no debe pagar
Los proveedores de la red siempre deberían facturar directamente al plan. Sin embargo, a veces
cometen errores y le piden el pago de una cantidad en exceso de la parte que le corresponde del
costo.
● Usted sólo tiene que pagar la cantidad del costo compartido que le corresponde cuando obtiene
los servicios cubiertos por nuestro plan. No permitimos a los proveedores que añadan cargos
separados adicionales, lo cual se denomina “facturación del saldo”. Esta protección (que nunca
pague más de la cantidad del costo compartido que le corresponde) tiene validez incluso si
pagamos al proveedor menos de sus cargos facturados por un servicio, e incluso si hay una
disputa y no pagamos ciertos cargos del proveedor. Consulte la información adicional sobre la
coordinación de beneficios en la Sección 1.3 del Capítulo 4.
● Cuando le llegue una factura de un proveedor en la red que usted piense es de una cantidad
mayor a la que usted ha de pagar, envíenos la factura. Nos pondremos en contacto directamente
con el proveedor y solucionaremos el problema de facturación.
● Si usted ya pagó una factura a un proveedor de la red, pero piensa que pagó demasiado,
envíenos la factura con los comprobantes de los pagos que haya hecho. Debería pedirnos el
reembolso de la diferencia entre la cantidad que pagó y la cantidad que debía conforme al plan.
3. Si está inscrito de manera retroactiva en nuestro plan
A veces la inscripción de una persona en el plan es de manera retroactiva. (“De manera retroactiva”
quiere decir que el primer día de su inscripción ya ha pasado. Incluso la fecha de inscripción puede
haber ocurrido el año pasado).
Si se inscribió de manera retroactiva en nuestro plan e hizo un desembolso personal para pagar
algunos de los servicios o medicamentos con cobertura después de la fecha de inscripción, puede
pedirnos el reembolso de lo que pagó por nuestra parte de los costos. Necesitará enviarnos la
documentación para tramitar el reembolso.
● Contacte al Servicio al Cliente para que le instruyan cómo pedirnos el reembolso del pago y le
informen los plazos de presentación de la solicitud. (Los números de teléfono del Servicio al
Cliente están impresos en la portada posterior de este libro).
4. Cuando utilice una farmacia fuera de la red para surtir una receta
Si va a una farmacia fuera de la red y trata de usar su tarjeta identificación de miembro para surtir
una receta, es posible que la farmacia no pueda enviarnos el reclamo directamente a nosotros.
2013 Evidencia de Cobertura del UnitedHealthcare Dual Complete ™ (PPO SNP)
Capítulo 7: Cómo pedir al plan que pague la parte que le corresponde de una factura
que usted ha recibido por servicios médicos cubiertos o medicamentos cubiertos
7-4
Cuando eso suceda, usted deberá pagar el costo total de la receta. (Cubrimos recetas surtidas en
farmacias fuera de la red sólo en algunas situaciones especiales. Consulte el Capítulo 5, donde
encontrará más detalles en la Sección 2.5.
● Guarde su recibo y envíenos un copia cuando nos pida un reembolso por nuestra parte de los
costos compartidos.
5. Cuando usted paga el costo total de una receta porque no tiene consigo su tarjeta de
identificación de miembro del plan
Si no lleva consigo su tarjeta de identificación de miembro del plan, puede pedir a la farmacia que
llamen al plan o que busquen su información de inscripción en el plan. Sin embargo, si la farmacia
no puede obtener inmediatamente su información de inscripción, es posible que usted tenga que
pagar por su cuenta el costo total de la receta.
● Guarde su recibo y envíenos un copia cuando nos pida un reembolso por nuestra parte de los
costos compartidos.
6. Cuando usted paga el costo total de la receta en otras situaciones
Tal vez deba pagar el costo total de la receta porque, por alguna razón, el medicamento no está
cubierto.
Por ejemplo, tal vez el medicamento no está en la Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario)
del plan, o tal vez tiene un requisito o restricción que usted desconocía o que usted cree que no es
aplicable en su caso. Si decide obtener el medicamento inmediatamente, tal vez tenga que pagar el
costo total del mismo.
● Guarde su recibo y envíenos una copia cuando nos pida el reembolso. En algunos casos, quizá
sea necesario que obtengamos más información de su médico para reembolsarle nuestra parte
del costo compartido del medicamento.
Si nos envía una solicitud de pago, la revisaremos y decidiremos si el servicio o el medicamento tienen
cobertura. Esto se denomina tomar una “decisión de cobertura”. Si decidimos que tiene cobertura,
pagaremos nuestra parte del costo del servicio o del medicamento. Si negamos su solicitud de pago,
puede apelar nuestra decisión. El Capítulo 9 de este libro, titulado Qué hacer si tiene un problema o
una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas), tiene más instrucciones para presentar una
apelación.
SECCIÓN 2
Cómo pedir un reembolso o el pago de una factura recibida
Sección 2.1
Cómo y dónde debe enviarnos su solicitud de pago
Envíenos su solicitud de pago con su factura y los comprobantes de los pagos que haya hecho. Es una
buena idea hacer copias de la factura y los comprobantes para sus archivos.
Envíenos por correo su solicitud de pago con las facturas o los comprobantes que tenga a esta dirección:
2013 Evidencia de Cobertura del UnitedHealthcare Dual Complete ™ (PPO SNP)
Capítulo 7: Cómo pedir al plan que pague la parte que le corresponde de una factura
que usted ha recibido por servicios médicos cubiertos o medicamentos cubiertos
7-5
Solicitudes de pago de medicamentos recetados de la Parte D
UnitedHealthcare
Prescription Solutions
PO Box 31350
Salt Lake City, UT 84131-0350
Solicitudes de pago de reclamos médicos
UnitedHealthcare
PO Box 31350
Salt Lake City, UT 84131-0350
Debe enviar su reclamo (médico) de la Parte C dentro de 12 meses a partir de la fecha en que recibió
el servicio, artículo o el medicamento de la Parte B.
Debe enviarnos su reclamo (de medicamento recetado) de la Parte D dentro de 36 meses a partir de
la fecha en que haya recibido el servicio, artículo o medicamento.
Si tiene alguna pregunta, llame al Servicio al Cliente (los números de teléfono están impresos en la
portada posterior de este libro). Si desconoce lo que debería haber pagado, o si recibe facturas y no sabe
qué hacer con ellas, podemos ayudarle. También puede llamarnos si quiere darnos más información
sobre una solicitud de pago que ya nos ha enviado.
SECCIÓN 3
Consideraremos su solicitud de pago y le responderemos sí o no
Sección 3.1
Comprobaremos si nos corresponde o no cubrir el servicio o medicamento y
cuál es la parte que nos corresponde pagar
Cuando recibamos su solicitud de pago, le informaremos si necesitamos información adicional. De lo
contrario, consideraremos su solicitud y tomaremos una decisión de cobertura.
● Si decidimos que tiene cobertura la atención médica o el medicamento y confirmamos que
usted observó todas las normas para obtener la atención o el medicamento, pagaremos lo que
nos corresponde del costo del servicio. Si ya pagó el costo del servicio o el costo del
medicamento, le reintegraremos el equivalente a la parte que nos corresponde del costo. Si no
pagó el costo del servicio o el costo del medicamento aun así remitiremos el pago directamente
al proveedor. (El Capítulo 3 explica las reglas que usted debe seguir para recibir sus servicios
médicos cubiertos. El Capítulo 5 explica las normas que debe seguir para recibir los
medicamentos recetados cubiertos de Parte D.)
● Si decidimos que la atención médica o el medicamento no tiene cobertura, o si usted no
observó todas las normas correspondientes, no pagaremos la parte que nos corresponde del
costo de la atención médica o del medicamento. En lugar de ello, le enviaremos una carta
explicándole las razones por las que no se le está enviando el pago que solicitó y su derecho de
apelar esa decisión.
2013 Evidencia de Cobertura del UnitedHealthcare Dual Complete ™ (PPO SNP)
Capítulo 7: Cómo pedir al plan que pague la parte que le corresponde de una factura
que usted ha recibido por servicios médicos cubiertos o medicamentos cubiertos
Sección 3.2
7-6
Si le comunicamos que no pagaremos la totalidad o una parte del costo del
servicio médico o del medicamento, puede presentar una apelación
Si piensa que hemos cometido un error al rechazar su solicitud de pago o si no está de acuerdo con la
cantidad que pagaremos, puede presentar una apelación. Si presenta una apelación, significa que nos
está solicitando que cambiemos la decisión que tomamos cuando negamos su solicitud de pago.
Consulte los detalles para presentar esta apelación en el Capítulo 9 de este libro, titulado Qué debe
hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas). El proceso de
apelación es un proceso formal con procedimientos detallados y fechas límite importantes. Si es la
primera vez que va a presentar una apelación, le será útil comenzar a leer la Sección 5 del Capítulo 9.
La Sección 5 contiene una introducción donde se explica el trámite de las decisiones de coberturas y
apelaciones y se incluye un glosario de términos como “apelación”. Luego de haber leído la Sección 5,
puede pasar a la sección con instrucciones para saber cómo proceder en su caso, en el Capítulo 9:
● Si desea presentar una apelación para recibir un reembolso del costo de un servicio médico, pase
a la Sección 6.3 del Capítulo 9.
● Si desea presentar una apelación para recibir un reembolso del costo de un medicamento, pase a
la Sección 7.5 del Capítulo 9.
SECCIÓN 4
Otras situaciones en las cuales usted debe guardar sus comprobantes y
enviarnos copias
Sección 4.1
En algunos casos, debería enviarnos copias de sus comprobantes para
facilitar el control de los costos de desembolso de sus medicamentos
En algunos casos, debe notificarnos sobre los pagos que haya hecho para cubrir el costo de sus
medicamentos. En estas situaciones, usted no nos está solicitando un reembolso. Más bien, nos está
informando sobre sus pagos para que podamos calcular correctamente sus costos de desembolso. De
esta manera, puede calificar más rápidamente para participar en la Etapa de Cobertura de Gastos
Médicos Mayores.
A continuación tiene el ejemplo de una situación en la que debería enviarnos copias de los
comprobantes para saber qué pagos hizo por sus medicamentos:
Cuando recibe un medicamento a través de un programa de asistencia al paciente ofrecido por una
compañía farmacéutica
Algunos miembros están inscritos en programas de asistencia al paciente, ofrecidos por compañías
farmacéuticas, que están fuera de los beneficios del plan. Si recibe algún medicamento a través de un
programa ofrecido por una compañía farmacéutica, es posible que pague un copago al programa de
asistencia al paciente.
● Guarde su recibo y envíenos una copia para que podamos contabilizar sus gastos de desembolso
2013 Evidencia de Cobertura del UnitedHealthcare Dual Complete ™ (PPO SNP)
Capítulo 7: Cómo pedir al plan que pague la parte que le corresponde de una factura
que usted ha recibido por servicios médicos cubiertos o medicamentos cubiertos
7-7
y determinar si reúne los requisitos para participar en la Etapa de Cobertura de Gastos Médicos
Mayores.
● Tenga presente lo siguiente: Debido a que obtiene su medicamento a través de un programa
de asistencia al paciente y no a través de los beneficios del plan, no pagaremos la parte que nos
corresponde del costo de dicho medicamento. Pero si nos envía una copia del comprobante,
podemos calcular correctamente sus costos de desembolso. De esta manera, usted podría reunir
más pronto los requisitos para participar en la Etapa de Cobertura de Gastos Médicos Mayores.
Puesto que usted no solicita un pago en el caso expuesto anteriormente, esta situación no se considera
como una decisión de cobertura. Por lo tanto, no puede presentar una apelación si no está de acuerdo
con nuestra decisión.
2013 Evidencia de Cobertura del UnitedHealthcare Dual Complete ™ (PPO SNP)
Capítulo 8: Sus derechos y responsabilidades
8-1
CAPÍTULO 8: Sus derechos y responsabilidades
SECCIÓN 1 Nuestro plan debe respetar sus derechos de miembro del plan..................................2
Sección 1.1 Usted tiene derecho a recibir información sobre la organización, sus servicios, sus
practicantes y proveedores, y sobre los derechos y las responsibilidades de los
miembros. Debemos darle la información de manera que le resulte útil (en idiomas
extranjeros, en Braille, en formato de letras grandes o en formatos alternativos).......... 2
Sección 1.1 Usted tiene derecho a recibir información sobre la organización, sus servicios, sus
practicantes y proveedores, y sobre los derechos y las responsabilidades de los
miembros. Debemos proveer la información de una forma que sea
adecuada para usted en idiomas diferentes al inglés, en formato de letras
grandes (en inglés solamente) o en otros formatos alternativos..................................... 2
Sección 1.2 Usted tiene derecho a un trato respetuoso, digno y confidencial. Debemos
tratarlo con ecuanimidad y respeto todo el tiempo........................................................ 3
Sección 1.3 Debemos asegurarnos de que tiene un acceso oportuno a los servicios cubiertos y
medicamentos cubiertos................................................................................................ 3
Sección 1.4 Debemos proteger la privacidad de su información médica personal.............................3
Sección 1.5 Tenemos la obligación de informarle sobre el plan, su red de proveedores, y sobre los
servicios cubiertos........................................................................................................14
Sección 1.6 Tiene derecho a participar con los profesionales médicos en la toma de decisiones
sobre su atención médica. Debemos apoyar su derecho a tomar
decisiones acerca de su atención y a una conversación sincera de las opciones de
tratamiento adecuadas o médicamente necesarias para sus afecciones,
independientemente del costo o de la cobertura de beneficios.................................... 16
Sección 1.7 Tiene derecho a expresar quejas o apelaciones con respecto a la organización o a la
atención que proveen. Tiene derecho a presentar quejas y a solicitarnos que
reconsideremos las decisiones que hemos tomado.......................................................17
Sección 1.8 ¿Qué puede hacer si considera que está siendo tratado de manera injusta o que no se
han respetado sus derechos?........................................................................................ 18
Sección 1.9 Tiene derecho a hacer recomendaciones con respecto a la política de derechos y
responsabilidades de los miembros de la organización. Cómo
obtener más información sobre sus derechos...............................................................18
SECCIÓN 2 Usted tiene algunas responsabilidades como miembro del plan.............................. 19
Sección 2.1 ¿Cuáles son sus responsabilidades?.............................................................................. 19
2013 Evidencia de Cobertura del UnitedHealthcare Dual Complete ™ (PPO SNP)
Capítulo 8: Sus derechos y responsabilidades
8-2
SECCIÓN 1
Nuestro plan debe respetar sus derechos de miembro del plan
Sección 1.1
Usted tiene derecho a recibir información sobre la organización, sus
servicios, sus practicantes y proveedores, y sobre los derechos y las
responsibilidades de los miembros. Debemos darle la información de manera
que le resulte útil (en idiomas extranjeros, en Braille, en formato de letras
grandes o en formatos alternativos)
Para obtener información nuestra de una forma que le resulte conveniente, llame al Servicio al Cliente
(los números de teléfono están impresos en la portada posterior de este libro).
Nuestro plan tiene personas y servicios de interpretación disponibles de forma gratuita para responder a
las preguntas de los miembros que no hablan inglés. Se ofrece esta información en idiomas extranjeros
de forma gratuita. También podemos darle la información en Braille, en formato de letras grandes o en
formatos alternativos si es necesario. Si usted es elegible para Medicare debido a una discapacidad, se
nos exige que le brindemos la información con respecto a los beneficios del plan de forma accesible y
apropiada para usted.
Si tiene algún problema para obtener la información de nuestro plan debido a problemas relacionados
con el idioma o con discapacidades, llame a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las
24 horas del día, los 7 días de la semana, y dígales que quiere presentar una queja. Los usuarios de TTY
deben llamar al 1-877-486-2048.
Sección 1.1
Usted tiene derecho a recibir información sobre la organización, sus servicios,
sus practicantes y proveedores, y sobre los derechos y las responsabilidades de
los miembros. Debemos proveer la información de una forma que sea
adecuada para usted en idiomas diferentes al inglés, en formato de letras
grandes (en inglés solamente) o en otros formatos alternativos
Para obtener información de nosotros de una forma adecuada para usted, sírvase llamar a Servicio al
Cliente (los números de teléfono se encuentran impresos en la portada posterior de este libro).
Nuestro Plan tiene personal y servicios de traducción disponibles para responder a las preguntas de los
miembros que no hablan inglés. Esta información está disponible gratuitamente en otros idiomas.
También podemos brindarle la información en formato de letras grandes o en otros formatos
alternativos si lo necesita. Si usted es elegible para Medicare debido a una discapacidad, se nos exige
que le brindemos la información con respecto a los beneficios del plan de forma accesible y apropiada
para usted.
Si tiene algún problema para obtener la información de nuestro plan debido a problemas relacionados
con idioma o discapacidad, sírvase llamar a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24
horas del día, los 7 días de la semana, y dígales que quiere presentar una queja. Los usuarios de TTY
deben llamar al 1-877-486-2048.
2013 Evidencia de Cobertura del UnitedHealthcare Dual Complete ™ (PPO SNP)
Capítulo 8: Sus derechos y responsabilidades
Sección 1.2
8-3
Usted tiene derecho a un trato respetuoso, digno y confidencial. Debemos
tratarlo con ecuanimidad y respeto todo el tiempo
Nuestro plan debe acatar las leyes que lo protegen de un trato discriminatorio o desigual. No
discriminamos por razón de raza, origen étnico, nacionalidad, religión, sexo, edad, discapacidad
mental o física, estado de salud, historial de reclamos, historia clínica, información genética, evidencia
de asegurabilidad o ubicación geográfica dentro del área de servicio.
Si quiere más información o si tiene alguna preocupación por un trato discriminatorio o desigual, llame
a la Oficina de Derechos Civiles del Departamento de Salud y Servicios Humanos al 1-800-368-1019
(TTY/TDD 1-800-537-7697) o llame a la Oficina de Derechos Civiles de su localidad.
Si tiene una discapacidad y necesita ayuda para acceder a la atención médica, le pedimos que nos llame
al Servicio al Cliente (los números de teléfono están impresos en la portada posterior de este libro).. Si
tiene una queja, como por ejemplo, un problema de acceso para sillas de ruedas, el Servicio al Cliente
puede ayudarlo.
Sección 1.3
Debemos asegurarnos de que tiene un acceso oportuno a los servicios
cubiertos y medicamentos cubiertos
Usted tiene derecho a seleccionar un proveedor para recibir atención médica.
También tiene derecho a seleccionar un proveedor fuera de la red que participa en Medicare. Si usa un
proveedor fuera de la red, su costo compartido por los servicios cubiertos puede ser más alto. Llame al
teléfono de Servicio al Cliente impreso en la portada posterior de este libro y pida más detalles.
Como miembro del plan, tiene derecho a obtener citas y servicios cubiertos de sus proveedores, sin
obstáculos, en un plazo razonable. Esto incluye el derecho a obtener servicios de especialistas de
manera oportuna cuando necesita dicha atención. También tiene derecho a surtir o renovar sus recetas
en cualquiera de las farmacias de nuestra red sin esperas prolongadas.
Cómo recibir atención médica luego del horario normal de atención
Si desea hablar o ver a su Médico de Atención Primaria después que el consultorio se cerró para el día,
llame al consultorio de su Médico de Atención Primaria. El médico de turno le instruirá cómo
proceder cuando le devuelva la llamada.
Si cree que no recibe la atención médica o los medicamentos de Parte D en un plazo razonable, el
Capítulo 9, la Sección 11, de este libro contiene instrucciones para proceder. Si le hemos negado la
cobertura de su atención médica o de los medicamentos y si no está de acuerdo con nuestra decisión, el
Capítulo 9, la Sección 5 contiene instrucciones para proceder.
Sección 1.4
Debemos proteger la privacidad de su información médica personal
Las leyes federales y estatales protegen la privacidad de sus registros médicos y su información médica
personal. Protegemos su información médica personal según lo exigido por estas leyes.
● Su “información médica personal” incluye la información personal que nos dio cuando se
2013 Evidencia de Cobertura del UnitedHealthcare Dual Complete ™ (PPO SNP)
Capítulo 8: Sus derechos y responsabilidades
8-4
inscribió en este plan, al igual que sus registros médicos y otra información médica y de la salud.
● Las leyes que protegen su privacidad le otorgan derechos relacionados con la obtención de
información y el control de cómo se utiliza su información médica. Le damos un aviso escrito,
llamado “Aviso de Práctica de Privacidad”, que describe estos derechos y explica cómo
protegemos la privacidad de su información médica.
¿Cómo protegemos la privacidad de su información médica?
● Nos aseguramos que personas sin autorización no vean ni cambien sus registros.
● En la mayoría de los casos, antes de dar su información médica a terceros de quienes no recibe
atención médica ni paga la misma a nombre suyo, tenemos la obligación de pedirle primero un
permiso suyo por escrito. El permiso escrito puede darlo usted o su representante legal
autorizado para tomar decisiones por usted.
● Hay ciertas excepciones que no nos exigen obtener su permiso escrito primero. Estas
excepciones son permitidas o requeridas por ley.
○ Por ejemplo, se nos exige que entreguemos la información médica a las agencias
gubernamentales que verifican la calidad de la atención médica.
○ Debido a que usted es miembro de nuestro plan a través de Medicare, se nos exige dar a
Medicare su información médica incluida la información sobre sus medicamentos recetados
de la Parte D. Si Medicare divulga su información para una investigación u otros usos, esto
se hará de acuerdo con los estatutos y las reglas federales.
Usted puede ver la información en sus registros y saber cómo ésta ha sido compartida con otros
Tiene derecho a ver su historia clínica mantenida en el plan y a obtener una copia de la misma.
Tenemos permiso para cobrarle por las copias. También tiene derecho a pedirnos que agreguemos
datos o hagamos correcciones a sus registros médicos. Si usted nos pide que hagamos esto, nosotros
trabajaremos con su proveedor de atención médica para decidir si deberían hacerse los cambios.
Tiene derecho a saber cómo su información médica se ha compartido con otros por cualesquiera
motivos que no son rutinarios.
Si tiene preguntas o inquietudes sobre la privacidad de su información médica personal, llame al
Servicio al Cliente (los números de teléfono están impresos en la portada posterior de este libro).
AVISOS DE LAS PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD DEL PLAN DE SALUD
AVISO DE PRIVACIDAD DE LA INFORMACIÓN MÉDICA
ESTE AVISO DESCRIBE CÓMO LA INFORMACIÓN MÉDICA SOBRE USTED SE
PUEDE UTILIZAR Y DIVULGAR, Y CÓMO PUEDE TENER ACCESO A ESTA
INFORMACIÓN. SÍRVASE REVISAR LA INFORMACIÓN DETENIDAMENTE.
En vigencia a partir del 1 de enero del 2012
2013 Evidencia de Cobertura del UnitedHealthcare Dual Complete ™ (PPO SNP)
Capítulo 8: Sus derechos y responsabilidades
8-5
Se1 nos exige por ley proteger la privacidad de su información médica. También se nos exige que le
enviemos este aviso, que explica cómo podemos usar su información y cuándo podemos entregar o
“divulgar” dicha información a otros. Usted también tiene derechos con respecto a su información
1
Este Aviso de Prácticas de Privacidad de la Información Médica tiene validez para los siguientes
planes de salud afiliados con UnitedHealth Group: ACN Group of California, Inc., All Savers
Insurance Company; All Savers Life Insurance Company of California; American Medical Security
Life Insurance Company; AmeriChoice of Connecticut, Inc.; AmeriChoice of Georgia, Inc.;
AmeriChoice of New Jersey, Inc.; Arizona Physicians IPA, Inc.; Citrus Health Care, Inc.; Dental
Benefit Providers of California, Inc.; Dental Benefit Providers of Illinois, Inc.; Evercare of Arizona,
Inc.; Evercare of New Mexico, Inc.; Evercare of Texas, LLC; Golden Rule Insurance Company;
Health Plan of Nevada, Inc.; MAMSI Life and Health Insurance Company; MD - Individual Practice
Assocation, Inc.; Midwest Security Life Insurance Company; National Pacific Dental, Inc.;
Neighborhood Health Partnership, Inc.; Nevada Pacific Dental; Optimum Choice, Inc.; Oxford
Health Insurance, Inc.; Oxford Health Plans (CT), Inc.; Oxford Health Plans (NJ), Inc.; Oxford
Health Plans (NY), Inc.; PacifiCare Life and Health Insurance Company; PacifiCare Life Assurance
Company; Physicians Health Choice of Texas, LLC; Sierra Health & Life Insurance Co., Inc.; UHC
of California; U.S. Behavioral Health Plan, California; Unimerica Insurance Company; Unimerica
Life Insurance Company of New York; Unison Family Health Plan of Pennsylvania, Inc.; Unison
Health Plan of Delaware, Inc.; Unison Health Plan of Pennsylvania, Inc.; Unison Health Plan of
Tennessee, Inc.; Unison Health Plan of the Capital Area, Inc.; United Behavioral Health;
UnitedHealthcare Benefits of Texas, Inc.; UnitedHealthcare Community Plan of Ohio, Inc.;
UnitedHealthcare Insurance Company; UnitedHealthcare Insurance Company of Illinois;
UnitedHealthcare Insurance Company of New York; UnitedHealthcare Insurance Company of the
River Valley; UnitedHealthcare Insurance Company of Ohio; UnitedHealthcare of Alabama, Inc.;
UnitedHealthcare of Arizona, Inc.; UnitedHealthcare of Arkansas, Inc.; UnitedHealthcare of
Colorado, Inc.; UnitedHealthcare of Florida, Inc.; UnitedHealthcare of Georgia, Inc.;
UnitedHealthcare of Illinois, Inc.; UnitedHealthcare of Kentucky, Ltd.; UnitedHealthcare of
Louisiana, Inc.; UnitedHealthcare of Mid-Atlantic, Inc.; UnitedHealthcare of the Great Lakes Health
Plan, Inc.; UnitedHealthcare of the Midlands, Inc.; UnitedHealthcare of the Midwest, Inc.; United
HealthCare of Mississippi, Inc.; UnitedHealthcare of New England, Inc.; UnitedHealthcare of New
York, Inc.; UnitedHealthcare of North Carolina, Inc.; UnitedHealthcare of Ohio, Inc.;
UnitedHealthcare of Oklahoma, Inc.; UnitedHealthcare of Oregon, Inc.; UnitedHealthcare of
Pennsylvania, Inc.; UnitedHealthcare of South Carolina, Inc.; UnitedHealthcare of Texas, Inc.;
UnitedHealthcare of Utah, Inc.; UnitedHealthcare of Washington, Inc.; UnitedHealthcare of
Wisconsin, Inc.; UnitedHealthcare Plan of the River Valley, Inc.
2013 Evidencia de Cobertura del UnitedHealthcare Dual Complete ™ (PPO SNP)
Capítulo 8: Sus derechos y responsabilidades
8-6
médica que se describen en este aviso. Por ley tenemos que respetar los términos de este aviso.
Los términos “información” o “información médica” en este aviso incluyen cualquier información en
nuestro poder que de manera razonable se pueda utilizar para identificarlo y que tiene que ver con su
condición de salud física y mental, la atención médica que usted recibió o el pago por dicha atención
médica.
Tenemos derecho a cambiar nuestras prácticas de privacidad y los términos de este aviso. Si hacemos
cambios importantes a nuestras prácticas de privacidad, le avisaremos de los mismos por correo directo
o electrónicamente, según lo permitido por la ley vigente. En todos los casos, publicaremos el aviso
actualizado en el sitio de internet de su plan de salud, como www.uhccommunityplan.com. Nos
reservamos el derecho a poner en vigencia cualquier aviso revisado o cambiado de información que ya
tenemos o de información que recibamos en el futuro.
Cómo Usamos o Divulgamos la Información
Debemos usar y divulgar su información médica para dar dicha información:
● A usted o a alguien con derecho legal para actuar por usted (su representante personal) con el
fin de administrar sus derechos según lo descrito en este aviso; y
● Al Secretario del Departamento de Salud y Servicios Humanos, si es necesario, para asegurar
que su privacidad está protegida.
Tenemos derecho a usar y divulgar la información médica de su tratamiento, a pagar por su atención
médica y a administrar nuestra compañía. Por ejemplo, podemos usar y divulgar su información
médica:
● Para el Pago de las primas, para determinar su cobertura y para procesar los reclamos por los
servicios de atención médica que recibe, incluyendo la subrogación o coordinación de otros
beneficios que pueda tener. Por ejemplo, podemos indicarle a un doctor si usted es elegible para
cobertura y qué porcentaje de la factura podría estar cubierto.
● Para Tratamiento. Podemos usar o divulgar su información médica para ayudar en su
tratamiento o en la coordinación de su atención. Por ejemplo, podemos divulgar información a
sus médicos u hospitales para ayudarles en la provisión de la atención médica que usted
requiere.
● Para Operaciones de Atención Médica. Podemos usar o divulgar información médica según
sea necesario para operar y administrar las actividades de nuestra compañía relacionadas con la
provisión y administración de su cobertura de atención médica. Por ejemplo, podríamos hablar
con su médico para sugerir un tratamiento de su enfermedad o un programa de bienestar que
podría ayudar a mejorar su salud, o podríamos analizar datos para determinar cómo podemos
mejorar nuestros servicios.
● Para Proveerle Información sobre Programas o Productos relacionados con la Salud, tales
como tratamientos y programas médicos alternativos o sobre productos y servicios relacionados
con la salud, sujeto a los límites impuestos por la ley.
● Para los Patrocinadores del Plan. Si su cobertura es a través de un plan de salud grupal
patrocinado por un empleador, podemos compartir información médica resumida e información
de inscripción y desafiliación con el patrocinador del plan. Además, podemos compartir otra
información médica con el patrocinador del plan para la administración del plan, si el
patrocinador del plan acepta las restricciones especiales sobre su uso y divulgación de la
2013 Evidencia de Cobertura del UnitedHealthcare Dual Complete ™ (PPO SNP)
Capítulo 8: Sus derechos y responsabilidades
8-7
información de acuerdo con la ley federal.
● Para Recordatorios. Podemos usar o divulgar información médica para enviarle recordatorios
sobre sus beneficios o atenciones, por ejemplo, recordatorios de citas que tenga con sus
proveedores de atención médica.
Podemos usar o divulgar su información médica para los siguientes fines en circunstancias limitadas:
● Según lo Exigido por la Ley. Podemos divulgar información cuando la ley nos exija hacerlo.
● A las Personas Involucradas en su Atención. Podemos usar o divulgar su información médica
a una persona involucrada en su atención o que ayuda a pagar por su atención, por ejemplo, a un
miembro de la familia, cuando usted está incapacitado o en una emergencia, o cuando usted
acepta o no pone objeciones cuando se le da la oportunidad. Si no está disponible o no puede
poner objeciones, usaremos nuestro mejor criterio para decidir si la divulgación es lo mejor para
usted.
● Para Actividades de Salud Pública tales como informar o prevenir brotes de enfermedades.
● Para Informar de Víctimas de Abuso, Negligencia o Violencia Intrafamiliar a las autoridades
del gobierno que tienen autorización por ley para recibir dicha información, incluso a un
servicio social o una agencia de servicio de protección.
● Para Actividades de Supervisión de la Salud a una agencia de supervisión de la salud para
actividades autorizadas por ley, por ejemplo, certificaciones, auditorías de gobierno e
investigaciones de fraude y abuso.
● Para Procedimientos Judiciales o Administrativos, por ejemplo, en respuesta a una orden de
la corte, orden de allanamiento o citación judicial.
● Para Fines de Cumplimiento de la Ley. Podemos divulgar su información médica a un agente
del orden público para fines tales como dar información limitada para ubicar a una persona
desaparecida o para denunciar un delito.
● Para Prevenir una Amenaza Grave a la Salud o Seguridad para usted, terceros o el público,
como son el caso de divulgar información a agencias de salud pública o a autoridades del orden
público, o el caso de una emergencia o fuerza mayor.
● Para Funciones Gubernamentales Especializadas tales como actividades de militares y
veteranos, actividades de inteligencia y seguridad nacional, y a los servicios de protección del
Presidente y otros.
● Para el Seguro de Compensación para Trabajadores según lo autoricen las leyes estatales del
seguro de compensación de accidentes de trabajo que regulan las lesiones y enfermedades
laborales, o hasta el grado necesario para cumplirlas.
● Para Fines de Investigación tal como una investigación relacionada con la evaluación de ciertos
tratamientos o la prevención de una enfermedad o discapacidad, si el estudio de investigación
cumple con los requisitos legales de privacidad.
● Para Proveer Información Referente a Difuntos. Podemos divulgar información a un médico
forense o médico legista para identificar a una persona muerta, determinar una causa de muerte,
o según lo autorice la ley. Podemos divulgar información a directores de funerarias, según sea
necesario, para que lleven a cabo sus deberes.
● Para Fines de Obtención de Órganos. Podemos usar o divulgar información a entidades que
manejan la obtención, la acumulación o el trasplante de órganos, ojos o tejidos para facilitar la
donación y el proceso de trasplante.
● A Instituciones Correccionales o Agentes del Orden Público si usted es un recluso en una
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Capítulo 8: Sus derechos y responsabilidades
8-8
institución correccional o si está bajo la custodia de un agente del orden público, pero sólo si es
necesario 1) para que la institución le provea atención médica; 2) para proteger su salud y
seguridad o la salud y seguridad de terceros; o 3) para la seguridad y protección de la institución
correccional.
● A Socios Comerciales que realizan funciones a nombre nuestro o que nos proveen servicios, si
la información es necesaria para tales funciones o servicios. Nuestros socios comerciales tienen
la obligación, bajo contrato con nosotros, de proteger la privacidad de su información y no
pueden usar ni divulgar dicha información de manera distinta a la especificada en nuestro
contrato.
● Para Fines de Notificación de Filtración de Datos. Podemos usar su información de contacto
para proveer avisos legalmente requeridos de adquisición, acceso o divulgación no autorizada de
su información médica. Podemos enviar un aviso directamente a usted o proveer un aviso al
patrocinador del plan a través del cual recibe cobertura.
● Restricciones Adicionales sobre Uso y Divulgación. Ciertas leyes federales y estatales pueden
exigir protecciones especiales de privacidad que restringen el uso y la divulgación de cierta
información médica, incluyendo la información altamente confidencial sobre usted. La
“información altamente confidencial” puede incluir información confidencial conforme a las
leyes federales que regulan la información genética y la información sobre el uso indebido de
alcohol y drogas, al igual que leyes estatales que a menudo protegen los siguientes tipos de
información:
1. VIH/SIDA;
2. Salud mental;
3. Pruebas genéticas;
4. Uso indebido de alcohol y drogas;
5. Enfermedades transmitidas sexualmente e información de salud reproductiva; y
6. Abuso o negligencia de menores o adultos, incluyendo el abuso sexual.
Si el uso o divulgación de la información médica descrita anteriormente en este aviso está prohibido o
está considerablemente limitado por otras leyes que nos afectan, nuestra intención es satisfacer los
requisitos de la ley que sea más estricta. Adjunto a este aviso hay un Resumen de las Leyes Federales y
Estatales sobre Uso y Divulgación de Ciertos Tipos de Información Médica.
Salvo los usos y divulgaciones descritos y limitados como se establece en este aviso, usaremos y
divulgaremos su información médica solamente con una autorización escrita de usted. Una vez que nos
dé autorización para divulgar su información médica, no podemos garantizar que la persona a quién se
le entrega la información no divulgará dicha información. Puede retractarse o “revocar” su autorización
escrita en cualquier momento por escrito, salvo si ya hemos actuado basado en su autorización. Para
averiguar a dónde enviar su autorización escrita y cómo revocar una autorización, llame al número de
teléfono impreso en el dorso de su tarjeta de identificación.
Cuáles Son Sus Derechos
Los siguientes son sus derechos con respecto a su información médica:
● Tiene derecho a pedir que se restrinjan los usos o divulgaciones de su información de
tratamientos, pagos u operaciones de atención médica. También tiene derecho a pedir que se
restrinjan las divulgaciones de información a miembros de la familia o a otros que estén
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Capítulo 8: Sus derechos y responsabilidades
●
●
●
●
●
8-9
involucrados en su atención médica o en el pago de su atención médica. También podemos
tener reglas sobre acceso de dependientes que autorizan a sus dependientes a solicitar ciertas
restricciones. Tenga presente que a pesar de que intentaremos aceptar su solicitud y que
permitiremos solicitudes de manera consistente con nuestras políticas, no se nos exige que
nos comprometamos con ninguna restricción.
Usted tiene derecho a solicitar recibir cualquier comunicación confidencial de la información
de manera diferente o en un lugar diferente (por ejemplo, mediante el envío de la información a
una casilla postal en lugar de hacerlo a su domicilio). Daremos cabida a las solicitudes sensatas
donde la divulgación de todo o parte de su información médica de otra manera pudiera ponerlo
en peligro. Aceptaremos solicitudes verbales para recibir comunicación confidencial, pero las
solicitudes para modificar o cancelar una solicitud de comunicación confidencial previa deben
hacerse por escrito. Envíe por correo su solicitud a la dirección listada más abajo.
Tiene derecho a ver y a obtener una copia de la información médica que puede usarse para
tomar decisiones con respecto a usted, por ejemplo, reclamos y registros médicos o de
administración de caso. Usted también puede en algunos casos recibir un resumen de esta
información médica. Debe hacer una solicitud por escrito para inspeccionar y copiar su
información médica. Envíe por correo su solicitud a la dirección listada más abajo. En ciertas
circunstancias limitadas, podemos negar su solicitud para inspeccionar y copiar su información
médica. Podemos cobrar un cargo razonable por las copias. Si negamos su solicitud, tiene
derecho a hacer que se revise la negación. Si mantenemos un registro médico electrónico que
contiene su información médica, en el momento en que la ley nos exija, tendrá derecho a pedir
el envío de una copia en formato electrónico a usted o a un tercero que usted identifique.
Podremos cobrar un cargo módico por el envío de la copia electrónica de su información
médica.
Tiene derecho a solicitar que se enmiende la información que mantenemos de usted si cree
que su información médica es errónea o incompleta. Su solicitud debe hacerla por escrito y debe
contener las razones de la enmienda solicitada. Envíe por correo su solicitud a la dirección
listada más abajo. Si negamos su solicitud, es posible que pueda agregar una declaración de su
desacuerdo a su información médica.
Tiene derecho a recibir una explicación de ciertas divulgaciones de su información que hemos
hecho durante los seis años previos a su solicitud. Esta explicación no incluirá divulgaciones de
información hechas: i) antes del 14 de abril de 2003; ii) con fines de tratamiento, pago y
operaciones de atención médica; iii) a usted o conforme a su autorización; iv) a instituciones
correccionales o agentes del orden público; y v) otras divulgaciones por las cuales la ley federal
no nos exige la presentación de una explicación.
Tiene derecho a una copia impresa de este aviso. Puede solicitar una copia impresa de este
aviso en cualquier momento. Aun cuando haya consentido en recibir este aviso en formato
electrónico, igual tiene derecho a recibir una copia impresa del mismo. También puede obtener
una copia de este aviso publicada en el sitio de internet de su plan de salud, como
www.uhccommunityplan.com.
Cómo Ejercer Sus Derechos
● Cómo Comunicarse con su Plan de Salud. Si tiene preguntas sobre este aviso o si desea ejercer
algunos de sus derechos, llame al número de teléfono gratuito impreso en el dorso de su
2013 Evidencia de Cobertura del UnitedHealthcare Dual Complete ™ (PPO SNP)
Capítulo 8: Sus derechos y responsabilidades
8-10
tarjeta de identificación del plan de salud. Como alternativa, puede comunicarse con el Centro
de Llamadas de Servicio al Cliente de UnitedHealth Group al 1-866-633-2446.
● Cómo Presentar una Solicitud por Escrito. Envíenos sus solicitudes por escrito para modificar
o cancelar una comunicación confidencial, para obtener copias de sus registros o para solicitar
enmiendas a su registro, a la siguiente dirección:
UnitedHealthcare Government Programs Privacy Office
MN006-W800
P.O. Box 1459
Minneapolis, MN 55440
● Cómo Presentar una Queja. Si cree que sus derechos de privacidad han sido violados, puede
presentar una queja contra nosotros en la dirección listada anteriormente.
También puede notificar al Secretario del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los
Estados Unidos de su queja. No emprenderemos ninguna acción contra usted por haber presentado
una queja.
AVISO DE PRIVACIDAD DE LA INFORMACIÓN FINANCIERA
ESTE AVISO DESCRIBE CÓMO LA INFORMACIÓN FINANCIERA SOBRE USTED SE
PUEDE UTILIZAR Y DIVULGAR, Y CÓMO PUEDE TENER ACCESO A ESTA
INFORMACIÓN. SÍRVASE REVISAR LA INFORMACIÓN DETENIDAMENTE.
En vigencia a partir del 1 de enero del 2012
Estamos2 comprometidos a mantener la confidencialidad de su información financiera personal. A los
efectos de este aviso, la frase “información financiera personal” significa información sobre un afiliado o
un solicitante de cobertura de atención médica que identifica a la persona y que por lo general no está a
disposición del público y que se recaba de la persona o se obtiene en relación con la prestación de
cobertura de atención médica a la persona.
2
A los efectos de este Aviso de Privacidad de la Información Financiera, los términos “nosotros” o “de
nosotros” se refieren a las entidades identificadas en la nota de pie de página 1, que empieza en la
primera página del Aviso de Prácticas de Privacidad de los Planes de Salud, más las siguientes
compañías afiliadas de UnitedHealthcare: AmeriChoice Health Services, Inc.; DBP Services of New
York IPA, In.; DCG Resource Options, LLC; Dental Benefit Providers, Inc.; Dental Benefit
Providers of California, Inc.; Dental Benefit Providers of Illinois, Inc.; Disability Consulting Group,
LLC; HealthAllies, Inc.; MAMSI Insurance Resources, LLC; Managed Physical Network, Inc.; Mid
Atlantic Medical Services, LLC; National Pacific Dental, Inc.; Nevada Pacific Dental; OneNet PPO,
LLC; Oxford Benefit Management, Inc.; Oxford Health Plans LLC; PacifiCare Health Plan
Administrators, Inc.; ProcessWorks, Inc.; Spectera, Inc.; Spectera of New York, IPA, Inc.; UMR,
Inc.; Unimerica Insurance Company; Unimerica Life Insurance Company of New York; Unison
Administrative Services, LLC; United Behavioral Health of New York I.P.A., Inc.; United
HealthCare Services, Inc.; UnitedHealth Advisors, LLC; UnitedHealthcare Service LLC;
UnitedHealthcare Services Company of the River Valley, Inc.; UnitedHealthOne Agency, Inc. Este
Aviso de Privacidad de la Información Financiera tiene validez solamente donde lo exija la ley.
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Capítulo 8: Sus derechos y responsabilidades
8-11
Específicamente, no tiene validez en el caso de (1) productos de seguros de salud ofrecidos en Nevada
por Health Plan of Nevada, Inc. y Sierra Health and Life Insurance Company, Inc.; o (2) otros planes
de salud de UnitedHealth Group en estados que proveen excepciones para entidades o productos de
seguros de salud cubiertos por la ley HIPAA.
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Capítulo 8: Sus derechos y responsabilidades
8-12
La Información que Conseguimos
Conseguimos su información financiera personal de las siguientes fuentes:
● Información que nos envía en solicitudes o en otros formularios, por ejemplo, nombre,
dirección, edad, información médica y número de Seguro Social.
● Información sobre las transacciones que ha hecho con nosotros y con nuestras filiales o terceros,
como el pago de primas y el historial de reclamos.
● Datos provenientes de informes de consumidores.
Divulgación de la Información
No divulgamos a terceros la información financiera personal de nuestros afiliados o ex afiliados, salvo si
la ley así lo exige o permite. Por ejemplo, en el ejercicio de nuestra actividad en general podemos
divulgar cualquier dato de la información financiera personal que recojamos de usted, sin necesitar
autorización suya y según lo permite la ley, a los tipos de instituciones siguientes:
● Nuestras filiales corporativas, incluidos los proveedores de servicios financieros, como otras
aseguradoras, y compañías ajenas al ámbito financiero, como procesadoras de datos.
● Compañías no afiliadas para atender fines comerciales cotidianos, como la tramitación de sus
transacciones, el mantenimiento de sus cuentas o la respuesta a órdenes e investigaciones
judiciales
● Compañías no afiliadas que nos prestan servicios, entre otros, el envío de comunicaciones
promocionales en nuestro nombre.
Confidencialidad y Seguridad
Restringimos el acceso a su información financiera personal a nuestros empleados y proveedores de
servicios involucrados en administrar su cobertura de atención médica y proveer servicios a usted.
Mantenemos salvaguardas físicas, electrónicas y de procedimientos de acuerdo con las normas estatales
y federales para proteger su información financiera personal. Hacemos auditorías períodicas para
garantizar el manejo y el procesamiento adecuado y seguro de la información de nuestros miembros.
Preguntas sobre este Aviso
Si tiene preguntas sobre este aviso, llame al número de teléfono gratuito impreso en el dorso de su
tarjeta de identificación del plan de salud. Como alternativa, puede comunicarse con el Centro de
Llamadas de Servicio al Cliente de UnitedHealth Group al 1-866-633-2446.
UNITEDHEALTH GROUP
AVISO DE LAS PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD DEL PLAN DE SALUD:
ENMIENDAS FEDERALES Y ESTATALES
Revisado: 1 de enero del 2012
La primera parte de este Aviso, que provee nuestras prácticas de privacidad de la Información Médica
(páginas 1 - 5), describe cómo podemos usar y divulgar su información médica bajo las reglas federales
de privacidad. Existen otras leyes que pueden limitar nuestros derechos a usar y divulgar su información
médica más allá de lo que se nos permite hacer bajo las reglas federales de privacidad. El propósito de
las tablas siguientes es:
1. Mostrar las categorías de información médica que están sujetas a estas leyes más restrictivas.
2013 Evidencia de Cobertura del UnitedHealthcare Dual Complete ™ (PPO SNP)
Capítulo 8: Sus derechos y responsabilidades
8-13
2. Darle un resumen general de los casos en que podemos usar y divulgar su información médica
sin su consentimiento.
Si bajo las leyes más restrictivas se requiere su consentimiento escrito, el consentimiento debe satisfacer
las reglas particulares de la ley federal o estatal pertinente.
Resumen de las Leyes Federales
Información de Uso Indebido de Alcohol y Drogas
Se nos permite usar y divulgar la información de uso indebido de alcohol y drogas que está protegida
por la ley federal solamente (1) en ciertas circunstancias limitadas, y/o divulgar solamente (2) a
destinatarios específicos.
Información Genética
No se nos permite usar información genética para fines de suscripción.
Resumen de las Leyes Estatales
Información Médica General
Se nos permite divulgar la información médica general
CA, NE, PR, RI, VT, WA, WI
solamente 1) en ciertas circunstancias limitadas, y/o 2) a
destinatarios específicos.
Las HMO deben brindar a los afiliados una oportunidad
KY
para aprobar o rechazar las divulgaciones, sujeto a ciertas
excepciones.
Usted podrá restringir ciertas divulgaciones electrónicas de
NV
tal información médica.
No se nos permite usar la información médica para ciertos
CA
propósitos.
No usaremos ni divulgaremos la información sobre
MO, NJ, SD
determinados programas de asistencia pública, salvo con
fines específicos.
Recetas
Se nos permite divulgar la información relativa a las recetas
ID, NH, NV
solamente 1) en ciertas circunstancias limitadas, y/o (2) a
destinatarios específicos.
Enfermedades Contagiosas
Se nos permite divulgar la información de enfermedades
AZ, IN, KS, MI, NV, OK
contagiosas solamente 1) en ciertas circunstancias limitadas,
y/o 2) a destinatarios específicos.
Enfermedades Transmitidas Sexualmente y Salud Reproductiva
Se nos permite divulgar la información de enfermedades
CA, FL, HI, IN, KS, MI, MT, NJ,
transmitidas sexualmente y/o de salud reproductiva
NV, PR, WA, WY
solamente 1) en ciertas circunstancias limitadas, y/o 2) a
destinatarios específicos.
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Capítulo 8: Sus derechos y responsabilidades
8-14
Resumen de las Leyes Estatales
Uso Indebido de Alcohol y Drogas
Se nos permite usar y divulgar la información de uso
indebido de alcohol y drogas 1) en ciertas circunstancias
limitadas, y/o divulgar solamente 2) a destinatarios
específicos.
Las divulgaciones de la información de uso indebido de
alcohol y drogas pueden ser restringidas por la persona que
es el sujeto de la información.
Información Genética
No se nos permite divulgar la información genética sin su
consentimiento escrito.
Se nos permite divulgar la información genética solamente
1) en ciertas circunstancias limitadas y/o 2) a destinatarios
específicos.
Se aplican restricciones a (1) el uso, y/o (2) la retención de la
información genética.
VIH/SIDA
Se nos permite divulgar la información relativa al VIH/
SIDA solamente 1) en ciertas circunstancias limitadas y/o 2)
a destinatarios específicos.
CT, GA, HI, KY, IL, IN, IA, LA,
NC, NH, WA, WI
WA
CA, CO, HI, IL, KS, KY, LA, NY,
RI, TN, WY
AK, AZ, FL, GA, IA, MD, MA,
MO, NJ, NV, NH, NM, OR, RI,
TX, UT, VT
FL, GA, IA, LA, MD, NM, OH,
UT, VA, VT
AZ, AR, CA, CT, DE, FL, GA,
HI, IA, IL, IN, KS, KY, ME, MI,
MO, MT, NY, NC, NH, NM, NV,
OR, PA, PR, RI, TX, VT, WV,
WA, WI, WY
Se aplican ciertas restricciones a las divulgaciones orales de la CT, FL
información relativa al VIH/SIDA.
Salud Mental
Se nos permite divulgar la información de salud mental
CA, CT, DC, HI, IA, IL, IN, KY,
solamente 1) en ciertas circunstancias limitadas y/o 2) a
MA, MI, NC, NM, PR, TN, WA,
destinatarios específicos.
WI
Las divulgaciones pueden ser restringidas por la persona que WA
es el sujeto de la información.
Copyright 2011 United HealthCare Services, Inc.
Sección 1.5
Tenemos la obligación de informarle sobre el plan, su red de proveedores, y
sobre los servicios cubiertos
Como miembro de nuestro plan, tiene derecho a obtener varios tipos de información de nosotros.
Como se explicó anteriormente en la Sección 1.1, tiene derecho a obtener información de nosotros de
una forma que sea adecuada para usted. Por ejemplo, puede obtener la información en idiomas
extranjeros, en formato de letras grandes o en formatos alternativos.
Si desea recibir alguno de los siguientes tipos de información, llame al Servicio al Cliente (los números
2013 Evidencia de Cobertura del UnitedHealthcare Dual Complete ™ (PPO SNP)
Capítulo 8: Sus derechos y responsabilidades
8-15
de teléfono están impresos en la portada posterior de este libro):
● Información acerca de nuestro plan. Esto incluye, por ejemplo, la información sobre el estado
financiero del plan. También incluye información sobre el número de apelaciones presentadas
por miembros y las evaluaciones de rendimiento del plan, entre otras, las evaluaciones de los
miembros del plan y una comparación con otros planes de salud de Medicare.
● Información sobre nuestra red de proveedores incluidas las farmacias de nuestra red.
○ Por ejemplo, tiene derecho a recibir de nosotros información sobre las aptitudes de los
proveedores y las farmacias de nuestra red y sobre la manera en que pagamos a los
proveedores de la red.
○ Consulte la lista de los proveedores de la red del plan en el Directorio de Proveedores.
○ Consulte la lista de las farmacias de la red del plan en el Directorio de Farmacias.
○ Si desea información más detallada sobre los proveedores o las farmacias, puede llamar al
Servicio al Cliente (los teléfonos están impresos en la portada posterior de este libro) o
visitar nuestro sitio de internet en www.uhccommunityplan.com.
● Información acerca de su cobertura y de las reglas que ha de seguir cuando use su cobertura.
○ En los Capítulos 3 y 4 de este libro se explican qué servicios médicos están cubiertos en su
caso, las restricciones de su cobertura y las normas que debe seguir para obtener sus servicios
médicos cubiertos.
○ Para obtener los detalles de la cobertura de medicamentos recetados de la Parte D, consulte
los Capítulos 5 y 6 de este libro, además de la Lista de Medicamentos Cubiertos
(Formulario). Los medicamentos que tienen cobertura, las normas que debe seguir y las
restricciones de cobertura en el caso de algunos medicamentos se explican en estos capítulos,
junto con la Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario).
○ Si tiene preguntas con respecto a las reglas o restricciones, llame al Servicio al Cliente (los
números de teléfono están impresos en la portada posterior de este libro).
● Información relativa a por qué algo no está cubierto y lo que puede hacer al respecto.
○ Si un servicio médico o medicamento de Parte D carece de cobertura en su caso, o si su
cobertura tiene alguna limitación, puede pedirnos una explicación por escrito al respecto.
Tiene derecho a esta explicación incluso si recibiera el servicio médico o el medicamento de
un proveedor fuera de la red o de una farmacia fuera de la red.
○ Si no está conforme o si no está de acuerdo con nuestra decisión sobre la cobertura de la
atención médica o de un medicamento de la Parte D en su caso, tiene el derecho de
pedirnos el cambio de esa decisión. Usted puede pedirnos que cambiemos nuestra decisión
con una apelación. Consulte los detalles para saber cómo proceder si algún servicio o
medicamento no tiene cobertura en su caso de la manera esperada en el Capítulo 9 de este
libro. Le da los detalles de cómo hacer una apelación si usted quiere que cambiemos nuestra
decisión. (El Capítulo 9 también le indica cómo presentar una queja con respecto a la
calidad de la atención, los tiempos de espera y otras inquietudes.)
○ Si desea pedir al plan el pago de lo que nos corresponde de una factura que haya recibido de
atención médica o de un medicamento recetado de la Parte D, consulte el Capítulo 7 de
este libro.
2013 Evidencia de Cobertura del UnitedHealthcare Dual Complete ™ (PPO SNP)
Capítulo 8: Sus derechos y responsabilidades
Sección 1.6
8-16
Tiene derecho a participar con los profesionales médicos en la toma de
decisiones sobre su atención médica. Debemos apoyar su derecho a tomar
decisiones acerca de su atención y a una conversación sincera de las opciones
de tratamiento adecuadas o médicamente necesarias para sus afecciones,
independientemente del costo o de la cobertura de beneficios.
Tiene derecho a saber sus opciones de tratamiento y a participar en las decisiones relativas a su
atención médica
Tiene derecho a obtener una información completa de sus doctores y otros proveedores de atención
médica cuando acuda a recibir atención médica. Sus proveedores deben explicarle su afección médica y
sus opciones de tratamiento de una manera que usted pueda entender.
También tiene derecho a participar plenamente en las decisiones sobre su atención médica. Para
ayudarlo a tomar decisiones con sus doctores sobre qué tratamiento es el mejor para usted, sus derechos
incluyen lo siguiente:
● Conocer todas sus opciones. Esto significa que tiene derecho a que se le informe sobre todas
las opciones de tratamiento que se recomiendan para su condición, sin que importe el costo o si
están cubiertas o no por nuestro plan. También significa informar a los miembros del plan sobre
los programas que pueden ayudarles a administrar sus medicamentos y a usarlos de manera
segura.
● Conocer los riesgos. Tiene derecho a que se le informe sobre cualesquier riesgos involucrados
en su atención médica. Se le debe informar anticipadamente si alguna atención médica o algún
tratamiento propuesto es parte de un experimento de investigación. Siempre tiene la opción de
rechazar cualquier tratamiento experimental.
● El derecho a decir “no.” Tiene derecho a rechazar cualquiera de los tratamientos
recomendados. Esto incluye el derecho a abandonar un hospital o otra instalación médica,
incluso si su doctor le aconseja que no lo haga. También tiene derecho a dejar de tomar su
medicamento. Desde luego, si rehúsa recibir tratamiento o si deja de tomar medicamentos,
usted asume plena responsabilidad de las consecuencias para su organismo.
● Recibir una explicación si se le niega cobertura médica. Tiene derecho a recibir una
explicación de nosotros si un proveedor le ha negado atención que usted cree que tiene derecho
a recibir. Para recibir esta explicación, necesitará pedirnos una decisión de cobertura. Capítulo 9
de este libro le indica cómo solicitar al plan una decisión de cobertura.
Tiene derecho a dar instrucciones sobre lo que se tiene que hacer si no es capaz de tomar decisiones
médicas por sí mismo
A veces las personas quedan incapacitadas para tomar decisiones por ellos mismos debido a accidentes
o enfermedades graves. Usted tiene derecho a expresar su voluntad sobre lo que desea que suceda si se
encuentra en una de estas situaciones. En otras palabras, si lo desea, puede:
● Completar un formulario escrito para dar a alguien la autoridad legal para tomar decisiones
por usted si alguna vez quedara incapacitado para tomar decisiones por cuenta propia.
● Dar a sus doctores instrucciones escritas de manejo de su atención médica si usted llegara a
quedar incapacitado para tomar decisiones por cuenta propia.
2013 Evidencia de Cobertura del UnitedHealthcare Dual Complete ™ (PPO SNP)
Capítulo 8: Sus derechos y responsabilidades
8-17
Los documentos legales que puede usar para incluir sus instrucciones en estos casos se llaman
“instrucciones anticipadas”. Hay diferentes tipos de instrucciones anticipadas y diferentes nombres
para ellas. Los documentos conocidos como “testamento vital” y “carta poder para atención médica”
son ejemplos de instrucciones anticipadas.
Si quiere usar “instrucciones anticipadas” para dar sus instrucciones, esto es lo que debe hacer:
● Obtenga el formulario. Si quiere preparar instrucciones anticipadas, puede obtener un
formulario de su abogado, de su trabajador social o de alguna tienda de artículos de oficina. A
veces puede obtener formularios de instrucciones anticipadas de organizaciones que dan a la
gente información sobre Medicare. También puede ponerse en contacto con el Servicio al
Cliente para solicitar los formularios (los números de teléfono están impresos en la portada
posterior de este libro).
● Complételo y fírmelo. Sin importar dónde obtiene este formulario, tenga presente que es un
documento legal. Tal vez quiera considerar que un abogado le ayude a preparar el formulario.
● Entregue copias a las personas apropiadas. Debe entregar una copia del formulario a su doctor
y a la persona que usted nombre en el formulario como la que tomará decisiones por usted si
usted no lo puede hacer. Además, quizás desee dar copias a amigos íntimos o a miembros de la
familia. Asegúrese de guardar una copia en su casa.
Si sabe con anticipación que lo van a hospitalizar y ha firmado instrucciones anticipadas, lleve una
copia consigo al hospital.
● Si es hospitalizado, le preguntarán si ha firmado un formulario de instrucciones anticipadas y si
lo tiene con usted.
● Si no ha firmado un formulario de instrucciones anticipadas, el hospital tiene formularios
disponibles y le preguntará si quiere firmar uno.
Recuerde, es decisión suya si quiere completar o no instrucciones anticipadas (incluso si quiere
firmar o no tales instrucciones si se encuentra en el hospital). De acuerdo con la ley, nadie puede
negarle atención médica ni discriminar contra usted basado en si ha firmado o no instrucciones
anticipadas.
¿Qué sucede si no se siguen sus instrucciones?
Si ha firmado instrucciones anticipadas y cree que un doctor o un hospital no las ha seguido, puede
presentar una queja ante la agencia del estado específico, por ejemplo, el Departamento de Salud de su
estado. Consulte la información de contacto de la agencia específica de su estado en la Sección 3 del
Capítulo 2.
Sección 1.7
Tiene derecho a expresar quejas o apelaciones con respecto a la organización
o a la atención que proveen. Tiene derecho a presentar quejas y a solicitarnos
que reconsideremos las decisiones que hemos tomado
Si tiene problemas o inquietudes sobre los servicios o la atención con cobertura, el Capítulo 9 de este
libro contiene instrucciones para proceder con problemas y quejas de todo tipo.
Según se explica en el Capítulo 9, la situación a mano dictará cómo proceder para hacer el seguimiento
de un problema o inquietud. Tal vez quiera pedir a nuestro plan que tome una decisión de cobertura en
2013 Evidencia de Cobertura del UnitedHealthcare Dual Complete ™ (PPO SNP)
Capítulo 8: Sus derechos y responsabilidades
8-18
su caso, presentarnos una apelación para cambiar una decisión de cobertura o presentar una queja.
Independientemente de lo que haga, ya sea pedir una decisión de cobertura, presentar una apelación o
una queja, tenemos la obligación de tratarle de una manera justa.
Tiene derecho a obtener un resumen de la información sobre las apelaciones y quejas que otros
miembros han presentado contra nuestro plan en el pasado. Para obtener esta información, llame al
Servicio al Cliente (los números de teléfono están impresos en la portada posterior de este libro).
Sección 1.8
¿Qué puede hacer si considera que está siendo tratado de manera injusta o
que no se han respetado sus derechos?
Si es acerca de discriminación, llame a la Oficina de Derechos Civiles
Si considera que ha sido tratado de manera injusta o que sus derechos no han sido respetados debido a
su raza, discapacidad, religión, sexo, salud, origen étnico, credo (creencias), edad u origen nacional,
debe llamar a la Oficina de Derechos Civiles del Departamento de Salud y Servicios Humanos al
1-800-368-1019 o TTY/TDD 1-800-537-7697, o llame a la Oficina de Derechos Civiles de su
localidad.
¿Es acerca de algo más?
Si considera que ha recibido un trato injusto o que sus derechos no han sido respetados, y tal situación
no tiene que ver con discriminación, puede obtener ayuda para resolver el problema:
● Puede llamar al Servicio al Cliente (los números de teléfono están impresos en la portada
posterior de este libro).
● Puede llamar al Programa Estatal de Asistencia de Seguro de Salud. Para detalles sobre esta
organización y cómo contactarla, vaya al Capítulo 2, Sección 3.
● Como alternativa, puede llamar a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24
horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.
Sección 1.9
Tiene derecho a hacer recomendaciones con respecto a la política de
derechos y responsabilidades de los miembros de la organización. Cómo
obtener más información sobre sus derechos
Hay varios lugares donde usted puede obtener más información con respecto a sus derechos:
● Puede llamar al Servicio al Cliente (los números de teléfono están impresos en la portada
posterior de este libro).
● Puede llamar al Programa Estatal de Asistencia de Seguro de Salud. Para detalles sobre esta
organización y cómo contactarla, vaya al Capítulo 2, Sección 3.
● Puede ponerse en contacto con Medicare.
○ Puede visitar el sitio de internet de Medicare para leer o bajar la publicación “Sus Derechos
y Protecciones de Medicare”. (Puede obtener una copia de esta publicación en este sitio de
internet: http://www.medicare.gov/Publications/Pubs/pdf/10112.pdf.)
○ O, puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días
de la semana. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-877-486-2048.
2013 Evidencia de Cobertura del UnitedHealthcare Dual Complete ™ (PPO SNP)
Capítulo 8: Sus derechos y responsabilidades
SECCIÓN 2
Usted tiene algunas responsabilidades como miembro del plan
Sección 2.1
¿Cuáles son sus responsabilidades?
8-19
A continuación se detallan las responsabilidades que tiene como miembro del plan. Si tiene alguna
pregunta, llame al Servicio al Cliente (los números de teléfono están impresos en la portada posterior
de este libro). Estamos para ayudarlo.
● Familiarícese con los servicios y con las normas que debe observar para recibir la cobertura
correspondiente de estos servicios. Consulte esta Evidencia de Cobertura para enterarse de
los servicios que tienen cobertura en su caso y de las normas que necesita cumplir para recibir la
cobertura correspondiente de los servicios.
○ Los Capítulos 3 y 4 describen los detalles de sus servicios médicos, incluyendo lo que está
cubierto, lo que no está cubierto, las normas a seguir y lo que usted paga.
○ Los Capítulos 5 y 6 contienen los detalles sobre la cobertura de los medicamentos recetados
de la Parte D.
● Si tiene una cobertura adicional de seguro de salud o cobertura de medicamentos recetados
aparte de la cobertura de nuestro plan, usted tiene la obligación de informarnos. Llame al
Servicio al Cliente para informarnos (los números de teléfono están impresos en la portada
posterior de este libro).
○ Tenemos la obligación de seguir las normas establecidas por Medicare y Medicaid para
asegurar de que usa la totalidad de su cobertura combinada con la que recibirá para los
servicios de nuestro plan. Esta combinación de coberturas se llama “coordinación de
beneficios” porque supone la coordinación de los beneficios de servicios médicos y
medicamentos que recibe de nuestro plan con los beneficios de servicios médicos y
medicamentos adicionales que tiene a su disposición. Le ayudaremos a coordinar sus
beneficios. (Para más información acerca de la coordinación de beneficios, vaya al Capítulo
1, Sección 7.)
● Avísele a su doctor y a demás proveedores de atención de la salud que está inscrito en nuestro
plan. Muestre su tarjeta de identificación de miembro del plan y su tarjeta de Medicaid cada
vez que obtenga atención médica o medicamentos recetados de la Parte D.
● Para ayudar a sus doctores y a otros proveedores, dé la información correspondiente, haga
preguntas y cumpla con todas las indicaciones de su atención médica.
○ Para ayudar a sus doctores y otros proveedores a darle la mejor atención, entérese tanto
como pueda de sus problemas de salud y de la información que necesitan sobre usted y su
salud. Siga los planes e instrucciones de tratamiento que usted y su doctor han convenido.
○ Asegúrese de que sus médicos sepan de todos los medicamentos que está tomando,
incluidos los medicamentos comprados sin receta, las vitaminas y los suplementos.
○ Si tiene preguntas, asegúrese de hacerlas. Sus doctores y proveedores de atención médica
deben explicar las cosas de una forma que usted pueda entender. Si hace una pregunta y no
entiende la respuesta que se le da, vuelva a preguntar.
● Sea respetuoso. Esperamos que todos nuestros miembros respeten los derechos de otros
2013 Evidencia de Cobertura del UnitedHealthcare Dual Complete ™ (PPO SNP)
Capítulo 8: Sus derechos y responsabilidades
8-20
pacientes. También esperamos que usted se comporte de un modo que permita el buen
funcionamiento del consultorio de su doctor, de los hospitales y de otras oficinas.
● Pague lo que deba. Como miembro del plan, usted es responsable de estos pagos:
○ A fin de ser elegible para participar en nuestro plan, debe tener las partes A y B de
Medicare. En el caso de la mayoría de los miembros del plan, Medicaid paga la prima de la
Parte A (en caso de reunir automáticamente los requisitos para ella) y la prima de la Parte
B. Si Medicaid no paga sus primas de Medicare en su nombre, debe continuar pagando
tales primas para seguir siendo miembro del plan.
○ En el caso de la mayoría de los servicios médicos o medicamentos cubiertos por el plan,
usted debe pagar lo que le corresponde del costo cuando recibe el servicio o medicamento en
cuestión. Este será un copago (una cantidad fija) o un coseguro (un porcentaje del costo
total). El Capítulo 4 le informa lo que debe pagar para recibir servicios médicos. El
Capítulo 6 le informa lo que debe de pagar para recibir medicamentos recetados de la Parte
D.
○ Si recibe servicios médicos o medicamentos sin cobertura de nuestro plan o sin cobertura de
seguros adicionales que usted pudiera tener, debe pagar el costo total.
● Si no está de acuerdo con la decisión de negarle la cobertura de un servicio o
medicamento, puede presentar una apelación. Consulte el Capítulo 9 de este libro,
donde encontrará las instrucciones para presentar una apelación.
○ Si tiene que pagar la cantidad extra para tener la Parte D debido a ingresos anuales más
altos (según conste en su declaración de impuestos más reciente), debe pagar la cantidad
extra directamente al gobierno para seguir siendo miembro del plan.
● Avísenos si se muda de casa. Si se va a mudar de casa, es importante que nos avise
inmediatamente. Llame al Servicio al Cliente (los números de teléfono están impresos en la
portada posterior de este libro).
○ Si se muda fuera del área de servicio de nuestro plan, no puede seguir siendo miembro
del mismo. (El Capítulo 1 le indica nuestra área de servicio.) Le podemos ayudar a
averiguar si se está mudando fuera de nuestra área de servicio. Si se va a mudar de nuestra
área de servicio, dispondrá de un Período de Inscripción Especial que le permitirá
inscribirse en cualquier plan de salud de Medicare que esté disponible en su nueva área.
Podemos informarle si tenemos un plan en su área nueva.
○ Si se muda dentro de nuestra área de servicio, todavía necesitamos saber esta
información para mantener su registro de membresía al día y saber cómo contactarlo.
● Si tiene preguntas o inquietudes, llame al Servicio al Cliente para pedir ayuda. También
agradecemos cualquier sugerencia que pueda tener para mejorar nuestro plan.
○ Los números de teléfono y el horario de atención del Servicio al Cliente están impresos en
la portada posterior de este libro.
○ Si desea más información para contactarnos, incluida nuestra dirección postal, consulte el
Capítulo 2.
2013 Evidencia de Cobertura del UnitedHealthcare Dual Complete ™ (PPO SNP)
Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o una queja
(decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)
9-1
CHAPTER 9: Qué hacer si tiene un problema o una queja
(decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)
ANTECEDENTES
SECCIÓN 1 Introducción ...................................................................................................... 4
Sección 1.1 Qué hacer si tiene un problema o una inquietud.........................................................4
Sección 1.2 ¿Qué pasa con los términos legales?............................................................................ 4
SECCIÓN 2 Puede obtener ayuda de organizaciones gubernamentales que no tienen ninguna
conexión con nosotros......................................................................................... 5
Sección 2.1 Dónde obtener más información y asistencia personalizada........................................5
SECCIÓN 3 Para tratar un problema, ¿qué proceso debe utilizar?.............................................. 5
Sección 3.1 ¿Debería usar el proceso para beneficios de Medicare o de Medicaid?........................6
PROBLEMAS SOBRE SUS BENEFICIOS DE MEDICARE
SECCIÓN 4 Cómo resolver problemas sobre sus beneficios de Medicare................................... 6
Sección 4.1 ¿Debería usar el proceso para decisiones de cobertura y apelaciones? ¿O
debería usar el proceso para presentar quejas?..............................................................6
SECCIÓN 5 Una guía de los aspectos esenciales de las decisiones de cobertura y de la
presentación de apelaciones................................................................................. 7
Sección 5.1 Cómo solicitar decisiones de cobertura y presentar apelaciones: la visión global.........7
Sección 5.2 Cómo obtener ayuda cuando solicita una decisión de cobertura o presenta una
apelación...................................................................................................................... 8
Sección 5.3 ¿Qué sección de este capítulo detalla su situación?......................................................9
SECCIÓN 6 Su atención médica: Cómo solicitar una decisión de cobertura o presentar una
apelación...........................................................................................................10
Sección 6.1 Esta sección contiene instrucciones en caso de tener problemas para obtener
cobertura de atención médica o si usted quiere que nosotros le paguemos nuestra
parte del costo de su atención.................................................................................... 10
Sección 6.2 Instrucciones paso a paso: Cómo solicitar una decisión de cobertura (cómo
solicitar a nuestro plan la autorización o prestación de la cobertura de atención
médica deseada)......................................................................................................... 11
Sección 6.3 Instrucciones paso a paso: Cómo presentar una apelación de Nivel 1 (cómo
solicitar una revisión de una decisión de cobertura de atención médica tomada por
nuestro plan).............................................................................................................. 14
Sección 6.4 Instrucciones paso a paso: Cómo presentar una Apelación de Nivel 2......................17
Sección 6.5 ¿Qué pasa si pide al plan que le pague o reembolse nuestra parte de una factura que
ha recibido por atención médica?...............................................................................18
SECCIÓN 7 Sus Medicamentos Recetados de la Parte D: Cómo solicitar una decisión de
2013 Evidencia de Cobertura del UnitedHealthcare Dual Complete ™ (PPO SNP)
Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o una queja
(decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)
9-2
cobertura o presentar una apelación.................................................................... 20
Section 7.1 Esta sección le indica qué hacer si tiene problemas para obtener un
medicamento de la Parte D o si quiere que nosotros le devolvamos un pago por un
medicamento de la Parte D....................................................................................... 20
Section 7.2 ¿Qué es una excepción?..............................................................................................22
Sección 7.3 Cosas importantes que debe saber en relación con la solicitud de excepciones..........23
Sección 7.4 Instrucciones paso a paso: Cómo solicitar una decisión de cobertura,
incluyendo una excepción.......................................................................................... 24
Sección 7.5 Instrucciones paso a paso: Cómo presentar una Apelación de Nivel 1
(cómo solicitar una revisión de una decisión de cobertura tomada por nuestro
plan)...........................................................................................................................27
Sección 7.6 Instrucciones paso a paso: Cómo presentar una Apelación de Nivel 2......................29
SECCIÓN 8 Cómo solicitarnos la cobertura de una hospitalización más prolongada si
usted cree que el doctor le da de alta prematuramente ..........................................31
Sección 8.1 Durante su hospitalización, usted recibirá un aviso escrito de Medicare con
información sobre sus derechos................................................................................. 31
Sección 8.2 Instrucciones paso a paso: Cómo presentar una Apelación de Nivel 1 para
cambiar su fecha de alta del hospital.......................................................................... 32
Sección 8.3 Instrucciones paso a paso: Cómo presentar una Apelación de Nivel 2 para
cambiar su fecha de alta del hospital.......................................................................... 35
Section 8.4 ¿Qué sucede si se le pasa la fecha límite para presentar una Apelación de Nivel 1?... 36
SECCIÓN 9 Cómo pedirnos que sigamos cubriendo ciertos servicios médicos si usted
piensa que su cobertura se está terminando demasiado pronto ............................. 39
Sección 9.1 En esta sección se detallan tres servicios solamente: Servicios de cuidado de
la salud a domicilio, cuidado en una instalación de enfermería especializada e
Instalación para Rehabilitación Completa de Pacientes Ambulatorios (CORF, por
sus siglas en inglés).................................................................................................... 39
Sección 9.2 Le informaremos con anticipación la fecha de término de su cobertura....................40
Sección 9.3 Instrucciones paso a paso: Cómo presentar una Apelación de Nivel 1 para
hacer que nuestro plan cubra su atención por un tiempo más prolongado.................40
Sección 9.4 Instrucciones paso a paso: Cómo presentar una Apelación de Nivel 2 para
hacer que nuestro plan cubra su atención por un tiempo más prolongado.................42
Sección 9.5 ¿Qué sucede si se le pasa la fecha límite para presentar una Apelación de Nivel 1?...44
SECCIÓN 10 Cómo llevar su apelación al Nivel 3 y posteriores................................................. 46
Sección 10.1 Niveles de Apelaciones 3, 4 y 5 en caso de Apelaciones por Servicios Médicos........ 46
Sección 10.2 Niveles de Apelaciones 3, 4 y 5 en caso de Apelaciones por Medicamentos de la
Parte D...................................................................................................................... 48
SECCIÓN 11 Cómo presentar una queja con respecto a calidad de la atención, tiempos de
espera, servicio al cliente u otras inquietudes....................................................... 49
Sección 11.1 ¿Qué tipos de problemas se abordan en el proceso de quejas?................................... 49
2013 Evidencia de Cobertura del UnitedHealthcare Dual Complete ™ (PPO SNP)
Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o una queja
(decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)
9-3
Sección 11.2 El nombre formal de “presentar una queja” es “presentar una queja formal”............. 51
Sección 11.3 Instrucciones paso a paso: Cómo presentar una queja............................................... 51
Sección 11.4 También puede presentar quejas con respecto a la calidad de la atención
médica a la Organización para el Mejoramiento de la Calidad..................................53
Sección 11.5 También puede informar a Medicare sobre su queja.................................................53
PROBLEMAS SOBRE SUS BENEFICIOS DE MEDICAID
SECCIÓN 12 Cómo resolver problemas sobre sus beneficios de Medicaid................................. 53
2013 Evidencia de Cobertura del UnitedHealthcare Dual Complete ™ (PPO SNP)
Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o una queja
(decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)
9-4
ANTECEDENTES
SECCIÓN 1
Introducción
Sección 1.1
Qué hacer si tiene un problema o una inquietud
Este capítulo explica los procesos para tratar problemas e inquietudes. El proceso que usted use para
tratar su problema depende de dos aspectos:
1. El problema supone los beneficios cubiertos por Medicare o Medicaid. Si necesita ayuda para
decidir si debe usar el proceso de Medicare o el proceso de Medicaid, o ambos, comuníquese
con el Servicio al Cliente. (los números de teléfono están impresos en la portada posterior de
este libro).
2. El tipo de problema que tenga:
○ Para algunos tipos de problemas, necesita utilizar el proceso para decisiones de cobertura y
presentación de apelaciones.
○ Para otros tipos de problemas, necesita utilizar el proceso para presentar quejas.
Estos procesos han sido aprobados por Medicare. Para asegurar una imparcialidad y un tratamiento
oportuno de sus problemas, cada proceso tiene un conjunto de reglas, procedimientos y fechas límites
que deben ser cumplidas por nosotros y por usted.
¿Cuál utiliza usted? La guía en la Sección 3 le ayudará a identificar el proceso correcto a utilizar.
Sección 1.2
¿Qué pasa con los términos legales?
Existen algunos términos legales técnicos para algunas de las reglas, procedimientos y tipos de fechas
límites que se explican en este capítulo. Muchos de estos términos son poco conocidos para la mayoría
de las personas y pueden ser difíciles de entender.
Para no complicar las cosas, este capítulo explica las reglas y los procedimientos legales con palabras
más comunes en lugar de usar ciertos términos legales. Por ejemplo, en este capítulo por lo general se
indica “presentar una queja” en vez de “presentar una queja formal”, “decisión de cobertura” en vez de
“determinación de la organización” o “determinación de cobertura” y “Organización de Revisión
Independiente” en lugar de “Entidad de Revisión Independiente”. También emplea abreviaturas en la
menor medida posible.
Sin embargo, puede ser útil – y a veces muy importante – para usted saber los términos legales correctos
para la situación en que se encuentra. Saber qué términos usar le ayudará a comunicarse de forma más
clara y precisa cuando tenga que tratar su problema y obtendrá la ayuda o información correcta para su
situación. Para ayudarle a saber qué términos usar, incluimos términos legales cuando damos los
detalles para tratar tipos de situaciones específicas.
2013 Evidencia de Cobertura del UnitedHealthcare Dual Complete ™ (PPO SNP)
Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o una queja
(decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)
SECCIÓN 2
Puede obtener ayuda de organizaciones gubernamentales que no tienen
ninguna conexión con nosotros
Sección 2.1
Dónde obtener más información y asistencia personalizada
9-5
A veces puede resultar confuso iniciar el proceso o darle seguimiento para tratar un problema. Esto
puede ser especialmente cierto si usted no se siente bien o tiene poca energía. Otras veces, es posible
que no tenga el conocimiento que se necesita para dar el siguiente paso.
Obtenga ayuda de una organización gubernamental independiente
Estamos siempre disponibles para ayudarlo. Es muy probable que en algunas situaciones también
quiera contar con ayuda u orientación de alguien que no esté relacionado con nosotros. Siempre puede
ponerse en contacto con el Programa Estatal de Asistencia de Seguro de Salud (SHIP, por sus siglas
en inglés). Este programa gubernamental tiene asesores capacitados en cada estado. El programa no
está relacionado con nuestro plan ni con ninguna compañía de seguros o plan de salud. Los asesores de
este programa pueden ayudarle a que entienda qué proceso debe utilizar para tratar un problema que
tenga. También pueden responder sus preguntas, darle más información y ofrecer algún tipo de
orientación sobre lo que debe hacer.
Los servicios de los asesores de SHIP son gratuitos. Encontrará los números de teléfono en el Capítulo
2, Sección 3 de este libro.
También puede obtener ayuda e información a través de Medicare
Para más información y ayuda referente a cómo tratar un problema, también puede comunicarse con
Medicare. A continuación le proveemos dos formas de obtener información directamente a través de
Medicare:
● Puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la
semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.
● Puede visitar el sitio de internet de Medicare (http://www.medicare.gov).
Puede obtener ayuda e información a través de Department of Human Services (Medicaid)
Si desea información adicional y ayuda para resolver un problema, puede comunicarse también con
Department of Human Services (Medicaid). A continuación le proveemos dos formas de obtener
información directamente a través de Department of Human Services (Medicaid):
● Puede llamar al 1-800-316-8005. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-603-1201.
● Puede visitar el sitio de internet de Department of Human Services (Medicaid) (www.medquest.us).
SECCIÓN 3
Para tratar un problema, ¿qué proceso debe utilizar?
2013 Evidencia de Cobertura del UnitedHealthcare Dual Complete ™ (PPO SNP)
Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o una queja
(decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)
Sección 3.1
9-6
¿Debería usar el proceso para beneficios de Medicare o de Medicaid?
Puesto que usted tiene Medicare y recibe asistencia de Medicaid, puede seguir procesos diferentes para
resolver el problema o la queja. El proceso que use dependerá de la naturaleza del problema, si es sobre
beneficios de Medicare o beneficios de Medicaid. Si el problema involucra algún beneficio cubierto por
Medicare, use el proceso de Medicare. Si el problema involucra algún beneficio cubierto por Medicaid,
use el proceso de Medicaid. Si necesita ayuda para decidir si debe usar el proceso de Medicare o el
proceso de Medicaid, comuníquese con el Servicio al Cliente. (Los números de teléfono están impresos
en la portada posterior de este libro).
Los procesos de Medicare y Medicaid se describen en secciones diferentes de este capítulo. Consulte el
siguiente cuadro para averiguar cuál sección debería leer.
COMIENCE AQUÍ para averiguar qué parte
de este capítulo tiene información para resolver
su problema o inquietud en particular.
¿Se relaciona su problema con los beneficios de Medicare o los beneficios de Medicaid?
(Si necesita ayuda para decidir si su problema tiene que ver con los beneficios de Medicare o
los beneficios de Medicaid, comuníquese con el Servicio al Cliente. Los números de teléfono
del Servicio al Cliente están impresos en la portada posterior de este libro.)
Mi problema tiene que ver con los
beneficios de Medicare.
Pase a la siguiente sección de este capítulo,
Sección 4, titulada “Cómo resolver
problemas sobre sus beneficios de
Medicare”.
Mi problema tiene que ver con los
beneficios de Medicaid.
Pase a la Sección 12 de este capítulo, titulada
“Cómo resolver problemas sobre sus beneficios
de Medicaid”.
PROBLEMAS SOBRE SUS BENEFICIOS DE MEDICARE
SECCIÓN 4
Cómo resolver problemas sobre sus beneficios de Medicare
Sección 4.1
¿Debería usar el proceso para decisiones de cobertura y apelaciones? ¿O
debería usar el proceso para presentar quejas?
Si tiene algún problema o inquietud, sólo necesita leer las partes de este capítulo que corresponden a su
situación. Si necesita ayuda con los problemas o las quejas sobre los beneficios cubiertos por
2013 Evidencia de Cobertura del UnitedHealthcare Dual Complete ™ (PPO SNP)
Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o una queja
(decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)
9-7
Medicare, guíese por el siguiente cuadro para encontrar la sección correcta de este capítulo.
Use este cuadro para averiguar la parte de este capítulo
que tiene información para resolver su problema o
inquietud sobre sus beneficios de Medicare.
¿Se relaciona su problema o inquietud con sus beneficios o con su cobertura?
(Por ejemplo, si algún tipo de atención médica o medicamento recetado en particular están
cubiertos o no, detalles de la cobertura y problemas relacionados con el pago de la atención
médica o de los medicamentos recetados.)
Sí.
Mi problema tiene que ver con beneficios
o con cobertura.
Proceda a la próxima sección de este
capítulo, la Sección 5, titulada “Guía de los
aspectos esenciales de las decisiones de
cobertura y para la presentación de
apelaciones”.
No.
Mi problema no tiene que ver con
beneficios ni con cobertura.
Proceda a la Sección 11 al final de este
capítulo: “Cómo presentar una queja con
respecto a calidad de la atención, tiempos de
espera, servicio al cliente u otras
inquietudes”.
SECCIÓN 5
Una guía de los aspectos esenciales de las decisiones de cobertura y de la
presentación de apelaciones
Sección 5.1
Cómo solicitar decisiones de cobertura y presentar apelaciones: la visión
global
El proceso de solicitar decisiones de cobertura y presentar apelaciones tiene que ver con la resolución de
problemas relacionados con sus beneficios y cobertura, incluyendo los problemas relacionados con los
pagos. Este es el proceso que usted usa para asuntos como por ejemplo si algo está cubierto o no, y la
forma en que algo está cubierto.
Cómo solicitar decisiones de cobertura
Una decisión de cobertura es la que tomamos con respecto a sus beneficios y cobertura, o sobre la
cantidad que pagaremos por sus servicios médicos o medicamentos. Tomamos una decisión de
cobertura cada vez que decidimos lo que está cubierto en su caso y cuánto pagamos por ello. Por
ejemplo, su médico de la red del plan toma una decisión de cobertura (favorable) en su nombre siempre
que reciba atención médica de dicho médico, o si su médico de la red lo refiere a un especialista
médico. Usted o su médico también pueden comunicarse con nosotros para pedir una decisión de
cobertura si su médico no está seguro si cubriremos un servicio médico en particular o si se niega a
2013 Evidencia de Cobertura del UnitedHealthcare Dual Complete ™ (PPO SNP)
Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o una queja
(decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)
9-8
prestarle atención médica que usted considera necesaria. En otras palabras, si quiere saber si cubriremos
un servicio médico antes de recibirlo, puede solicitarnos que tomemos una decisión de cobertura en su
caso.
En algunos casos, podríamos decidir que un servicio o medicamento no tiene cobertura, o que el
mismo ya no tiene cobertura de Medicare en su caso. Si no está de acuerdo con esta decisión de
cobertura, puede presentar una apelación.
Cómo presentar una apelación
Si tomamos una decisión de cobertura y usted no está conforme con esta decisión, puede “apelar” la
decisión. Una apelación es el mecanismo formal de pedirnos que revisemos y cambiemos una decisión
de cobertura que hemos tomado.
Cuando usted presenta una apelación, revisamos la decisión de cobertura que hemos tomado para
verificar si en ese momento seguimos todas las reglas debidamente. Los revisores que manejen su
apelación son distintos de los que tomaron la decisión desfavorable original. Cuando completamos la
revisión, le damos nuestra decisión.
Si decimos que no a todo o parte de su Apelación de Nivel 1, puede pasar a una Apelación de Nivel 2.
La Apelación de Nivel 2 la lleva a cabo una organización independiente que no está relacionada con
nosotros. (En algunos casos, su caso será enviado automáticamente a la organización independiente
para realizar una Apelación de Nivel 2). Si esto ocurre, le avisaremos. En otros casos, usted necesitará
pedir una Apelación de Nivel 2. Si no está conforme con la decisión tomada en el Nivel 2, es posible
seguir insistiendo a través de varios otros niveles de apelación.
Sección 5.2
Cómo obtener ayuda cuando solicita una decisión de cobertura o presenta
una apelación
¿Desearía recibir un poco de ayuda? Estos son recursos que tal vez quiera usar si decide solicitar
cualquier tipo de decisión de cobertura o si apela una decisión:
● Puede llamar al Servicio al Cliente (los números de teléfono están impresos en la portada
posterior de este libro).
● Para obtener ayuda gratuita de una organización independiente que no esté relacionada con
nuestro plan, comuníquese con el Programa Estatal de Asistencia de Seguro de Salud (vea la
Sección 2 de este capítulo).
● Para la atención médica, un médico puede hacer la solicitud por usted. Su doctor puede
solicitar una decisión de cobertura o una apelación de Nivel 1 en nombre suyo. Si se rechaza su
apelación en el Nivel 1, se enviará automáticamente al Nivel 2. Para solicitar una apelación
después del Nivel 2, su doctor debe estar designado como su representante.
● Por los medicamentos recetados de la Parte D, su doctor u otro proveedor pueden solicitar
una determinación de cobertura o una apelación al Nivel 1 o 2 en nombre suyo. Para solicitar
cualquier apelación después del Nivel 2, su doctor u otro proveedor debe estar designado como
su representante.
● Usted puede pedirle a alguien que actúe en nombre suyo. Si lo desea, puede nombrar a otra
2013 Evidencia de Cobertura del UnitedHealthcare Dual Complete ™ (PPO SNP)
Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o una queja
(decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)
9-9
persona para que actúe como su “representante” para solicitar una decisión de cobertura o
presentar una apelación.
○ Puede haber alguien que ya está legalmente autorizado para actuar como su representante
bajo la ley del Estado.
○ Si quiere que un amigo, un pariente, su médico u otro proveedor, o que otra persona sea su
representante, llame a Servicio al Cliente (los números de teléfono están impresos en la
portada posterior de este libro) y solicite el formulario “Designación de Representante”.
(También puede conseguir el formulario en el sitio de internet de Medicare:
http://www.cms.hhs.gov/cmsforms/downloads/cms1696.pdf.) El formulario le otorga a esa
persona permiso para actuar en nombre suyo. Debe ser firmado por usted y por la persona
que a usted le gustaría que actúe en nombre suyo. Usted debe entregar a nuestro plan una
copia del formulario firmado.
● Usted también tiene derecho a contratar a un abogado para actúe en nombre suyo. Usted
puede contactar a su propio abogado, u obtener el nombre de un abogado de la asociación local
de abogados o de otro servicio de referencia. También hay grupos que le darán servicios
jurídicos gratuitos si reúne los requisitos. Sin embargo, no está obligado a contratar a un
abogado para solicitar algún tipo de decisión de cobertura o para apelar una decisión.
Sección 5.3
¿Qué sección de este capítulo detalla su situación?
Hay cuatro tipos de situaciones diferentes que involucran decisiones de cobertura y apelaciones. Puesto
que se aplican reglas y plazos diferentes a cada caso, damos los detalles de cada una en una sección
aparte:
● Sección 6 de este capítulo: “Su atención médica: Cómo solicitar una decisión de cobertura o
presentar una apelación”
● Sección 7 de este capítulo: “Sus medicamentos recetados de la Parte D: Cómo solicitar una
decisión de cobertura o presentar una apelación”
● Sección 8 de este capítulo: “Cómo solicitarnos la cobertura de una hospitalización más
prolongada si usted cree que el doctor le da de alta prematuramente”
● Sección 9 de este capítulo: “Cómo pedirnos que sigamos cubriendo ciertos servicios médicos si
usted piensa que su cobertura está terminando demasiado pronto” (Tan sólo aplica a estos
servicios: servicios de cuidado de la salud a domicilio, cuidado en una instalación de enfermería
especializada e Instalación para Rehabilitación Completa de Pacientes Ambulatorios (CORF,
por sus siglas en inglés))
Si todavía no está seguro de qué sección debe utilizar, llame al Servicio al Cliente (los números de
teléfono están impresos en la portada posterior de este libro). También puede obtener ayuda o
información de organizaciones gubernamentales, como por ejemplo, el Programa Estatal de Asistencia
de Seguro de Salud (el Capítulo 2, Sección 3, de este libro tiene los números de teléfono de este
programa).
2013 Evidencia de Cobertura del UnitedHealthcare Dual Complete ™ (PPO SNP)
Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o una queja
(decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)
SECCIÓN 6
9-10
Su atención médica: Cómo solicitar una decisión de cobertura o presentar
una apelación
¿Ha leído la sección 5 de este capítulo (Una guía de “los aspectos esenciales” de las
decisiones de cobertura y apelaciones)? Si no lo ha hecho, sería recomendable que lo
leyera antes de empezar esta sección.
Sección 6.1
Esta sección contiene instrucciones en caso de tener problemas para obtener
cobertura de atención médica o si usted quiere que nosotros le paguemos
nuestra parte del costo de su atención.
En esta sección se explican sus beneficios de atención y servicios médicos (pero no cubre los
medicamentos de la Parte D. En tal caso, vea la Sección 6 para presentar las apelaciones
correspondientes). Estos beneficios se describen en el Capítulo 4 de este libro: Tabla de Beneficios
Médicos (lo que se cubre y lo que usted paga). Para no complicar las cosas, generalmente nos
referimos a “cobertura de atención médica” o “atención médica” en el resto de esta sección, en lugar de
repetir “atención, tratamiento o servicios médicos” cada vez.
Esta sección le indica lo que puede hacer si se encuentra en cualquiera de las cinco situaciones
siguientes:
1. Usted no está recibiendo la atención médica que desea, y considera que esta atención está cubierta
por nuestro plan.
2. Nuestro plan no aprueba la atención médica que su médico u otro proveedor médico quiere darle, y
usted cree que esta atención está cubierta por el plan.
3. Usted ha recibido atención médica o servicios que usted cree que deberían estar cubiertos por el
plan, pero hemos dicho que no pagaremos por esta atención.
4. Usted ha recibido y pagado por la atención médica o servicios que usted cree que deberían estar
cubiertos por el plan, y quiere pedirle al plan que le reembolse nuestra parte de dicha atención.
5. Se le ha dicho que la cobertura de cierta atención médica previamente aprobada que ha estado
recibiendo se reducirá o suspenderá, y usted cree que la reducción o suspensión de esta atención
podría perjudicar su salud.
● NOTA: Si la cobertura que se suspenderá es por servicios de atención hospitalaria, atención
de salud a domicilio, atención en una instalación de enfermería especializada o en una
Instalación para Rehabilitación Completa de Pacientes Ambulatorios (CORF, por sus siglas
en inglés), necesita leer una sección aparte de este capítulo que contiene reglas especiales que se
aplican a estos tipos de atención. Esto es lo que tiene que leer en dichas situaciones:
○ sección 8 del capítulo 9: Cómo solicitarnos la cobertura de una hospitalización más
prolongada si usted cree que el doctor le da de alta prematuramente.
○ sección 9 del capítulo 9: Cómo pedirnos que sigamos cubriendo ciertos servicios médicos
si usted piensa que su cobertura va a terminar prematuramente. Esta sección solamente
2013 Evidencia de Cobertura del UnitedHealthcare Dual Complete ™ (PPO SNP)
Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o una queja
(decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)
9-11
cubre tres tipos de servicios: servicios de cuidado de la salud a domicilio, cuidado en una
instalación de enfermería especializada e Instalación para Rehabilitación Completa de
Pacientes Ambulatorios (CORF, por sus siglas en inglés).
● Para todas las demás situaciones que implican que le han informado que la atención médica
que ha estado recibiendo se suspenderá, utilice esta sección (Sección 6) como su guía para saber
qué hacer.
¿En cuál de estas situaciones se encuentra usted?
Si se encuentra en esta situación:
Esto es lo que puede hacer:
¿Desea averiguar si cubriremos la
atención médica o los servicios que
usted quiere?
Puede pedirnos que tomemos una decisión de
cobertura.
¿Ya le hemos informado que no
cubriremos ni pagaremos un servicio
médico de la forma que usted quiere?
Puede presentar una apelación. (En otras
palabras, nos pide que reconsideremos la decisión
tomada.)
Consulte la sección siguiente de este capítulo,
sección 6.2.
Pase a la sección 6.3 de este capítulo.
¿Quiere pedirnos que le reembolsemos
el pago de la atención médica o de los
servicios que ya ha recibido y pagado?
Sección 6.2
Puede enviarnos la factura.
Pase a la sección 6.5 de este capítulo.
Instrucciones paso a paso: Cómo solicitar una decisión de cobertura (cómo
solicitar a nuestro plan la autorización o prestación de la cobertura de atención
médica deseada)
Cuando una decisión de cobertura implica su atención
Términos
médica, esta se denomina “determinación de la
legales
organización”.
2013 Evidencia de Cobertura del UnitedHealthcare Dual Complete ™ (PPO SNP)
Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o una queja
(decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)
Paso 1:
9-12
Usted pide a nuestro plan que tome una decisión de cobertura con
respecto a la atención médica que está solicitando. Si su salud
requiere una respuesta rápida, debe pedirnos que tomemos una
“decisión de cobertura rápida”.
Términos Una “decisión de cobertura rápida” se denomina una
legales “determinación de tramitación rápida”.
Cómo solicitar cobertura para la atención médica que usted quiere
● Comience llamando o enviando una carta a nuestro plan para pedirnos que demos cobertura de
la atención médica deseada. Usted, su médico o su representante puede hacer esto.
● Consulte los detalles para comunicarse con nosotros en la sección 1 del capítulo 2. Busque el
apartado titulado Cómo contactarnos para solicitar una decisión de cobertura relacionada
con su atención médica.
Generalmente utilizamos las fechas límites estándar para darle nuestra decisión
Cuando le demos nuestra decisión, utilizaremos las fechas límites “estándar” a menos que hayamos
acordado utilizar las fechas límites “rápidas”. Por decisión de cobertura estándar se entiende que le
daremos una respuesta dentro de un plazo de 14 días después de recibir su solicitud.
● Sin embargo, podemos tomar hasta 14 días calendario adicionales si nos pide más tiempo, o si
necesitamos información (por ejemplo, expedientes médicos de proveedores fuera de la red) que
pudieran beneficiarlo. Si decidimos tomar días adicionales para tomar la decisión, se lo
informaremos por escrito.
● Si usted cree que no deberíamos tomar días adicionales, puede presentar una “queja de
tramitación rápida” contra nuestra decisión de tomarnos días adicionales. Si presenta una queja
de tramitación rápida, le daremos respuesta a su queja dentro de un plazo de 24 horas. (El
proceso para presentar una queja es diferente al proceso relativo a decisiones de cobertura y
apelaciones. (Si desea información adicional sobre el proceso de presentación de quejas,
incluidas las quejas de tramitación rápida, vea la Sección 11 de este Capítulo.)
Si su salud lo requiere, pídanos que le demos una “decisión de cobertura rápida”
● Una decisión de cobertura rápida quiere decir que le responderemos dentro de 72 horas.
○ Sin embargo, podemos tomar hasta 14 días calendario más si encontramos que falta
información que podría beneficiarlo (por ejemplo, expedientes médicos de proveedores fuera
de la red), o si usted necesita tiempo para hacernos llegar la información para la revisión. Si
decidimos tomar días adicionales, se lo informaremos por escrito.
○ Si usted cree que no deberíamos tomar días adicionales, puede presentar una “queja de
tramitación rápida” contra nuestra decisión de tomarnos días adicionales. Si desea
información adicional sobre el proceso de presentación de quejas, incluidas las quejas de
tramitación rápida, vea la Sección 11 de este Capítulo. Lo llamarenos tan pronto como
tomemos la decisión.
● Para obtener una decisión de cobertura rápida, usted debe cumplir dos requisitos:
○ Puede obtener una decisión de cobertura rápida sólo si solicita cobertura para una atención
2013 Evidencia de Cobertura del UnitedHealthcare Dual Complete ™ (PPO SNP)
Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o una queja
(decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)
9-13
médica que aún no ha recibido. (No puede obtener una decisión de cobertura rápida si su
solicitud es relativa a un pago por atención médica que usted ya ha recibido.)
○ Puede obtener una decisión de cobertura rápida solamente si depender de los plazos
normales pudiera causar daño grave a su salud o perjudicar su habilidad para funcionar.
● Si su médico nos dice que su salud requiere una “decisión de cobertura rápida”,
automáticamente aceptaremos darle una decisión de cobertura rápida.
● Si solicita una decisión de cobertura rápida por su cuenta, sin el apoyo de su médico,
decidiremos si su salud requiere que le demos una decisión de cobertura rápida.
○ Si decidimos que su padecimiento médico no cumple con los requisitos para una decisión de
cobertura rápida, le enviaremos una carta que confirma esto (y utilizaremos las fechas límites
estándar en su lugar).
○ Esta carta le indicará que si su doctor solicita una decisión de cobertura rápida,
automáticamente le daremos una decisión de cobertura rápida.
○ La carta también le indicará cómo puede presentar una “queja de tramitación rápida” sobre
nuestra decisión de darle una decisión de cobertura estándar en lugar de la decisión de
cobertura rápida que solicitó. (Si desea información adicional sobre el proceso de
presentación de quejas, incluidas las quejas de tramitación rápida, vea la sección 11 de este
capítulo.)
Paso 2:
Consideraremos su solicitud de cobertura de atención médica y le
daremos nuestra respuesta.
Plazos para tomar una decisión de cobertura “rápida”
● Generalmente, para una decisión de cobertura rápida, le daremos nuestra respuesta dentro de
un plazo de 72 horas.
○ Como se explicó anteriormente, podemos tomar hasta 14 días calendario más en ciertas
circunstancias. Si decidimos tomar días adicionales para tomar la decisión de cobertura, se
lo informaremos por escrito.
○ Si usted cree que no deberíamos tomar días adicionales, puede presentar una “queja de
tramitación rápida” contra nuestra decisión de tomarnos días adicionales. Si presenta una
queja de tramitación rápida, le daremos respuesta a su queja dentro de un plazo de 24 horas.
Si desea información adicional sobre el proceso de presentación de quejas, incluidas las
quejas de tramitación rápida, vea la sección 11 de este capítulo.
○ Si no le damos nuestra respuesta dentro de un plazo de 72 horas (o si hay un período de
tiempo prolongado, al final de ese período), tiene derecho a apelar. Las instrucciones para
presentar una apelación se incluyen en la sección 6.3 siguiente.
● Si nuestra respuesta es sí a todo o parte de lo que solicitó, debemos autorizar o proveer la
cobertura de atención médica que hemos aceptado proveer dentro de un plazo de 72 horas
después de haber recibido su solicitud. Si prolongamos el tiempo necesario para tomar nuestra
decisión de cobertura, proveeremos la cobertura al final de ese período prolongado.
● Si nuestra respuesta es no a todo o parte de lo que solicitó, le enviaremos una explicación
escrita detallada de por qué tomamos tal decisión.
Plazos para tomar una decisión de cobertura “estándar”
2013 Evidencia de Cobertura del UnitedHealthcare Dual Complete ™ (PPO SNP)
Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o una queja
(decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)
9-14
● Generalmente, para una decisión de cobertura estándar, le daremos una respuesta dentro de un
plazo de 14 días después de haber recibido su solicitud.
○ Podemos tomar hasta 14 días calendario más (“un período prolongado”) en ciertas
circunstancias. Si decidimos tomar días adicionales para tomar la decisión de cobertura, se
lo informaremos por escrito.
○ Si usted cree que no deberíamos tomar días adicionales, puede presentar una “queja de
tramitación rápida” contra nuestra decisión de tomarnos días adicionales. Si presenta una
queja de tramitación rápida, le daremos respuesta a su queja dentro de un plazo de 24 horas.
Si desea información adicional sobre el proceso de presentación de quejas, incluidas las
quejas de tramitación rápida, vea la sección 11 de este capítulo.
○ Si no le damos nuestra respuesta dentro de un plazo de 14 días (o si hay un período de
tiempo prolongado, al final de ese período), tiene derecho a apelar. Las instrucciones para
presentar una apelación se incluyen en la sección 6.3 siguiente.
● Si nuestra respuesta es sí a todo o parte de lo que solicitó, debemos autorizar o proveer la
cobertura que hemos aceptado proveer dentro de un plazo de 14 días después de haber recibido
su solicitud. Si prolongamos el tiempo necesario para tomar nuestra decisión de cobertura,
proveeremos la cobertura al final de ese período prolongado.
● Si nuestra respuesta es no a todo o parte de lo que solicitó, le enviaremos una carta con las
razones de nuestra decisión.
Paso 3:
Si decimos que no a su solicitud de cobertura de atención médica,
usted decide si quiere presentar una apelación.
● Si decimos que no, usted tiene derecho a pedirnos que reconsideremos –y tal vez que
cambiemos– esta decisión mediante la presentación de una apelación. Presentar una apelación
significa hacer otro intento para obtener la cobertura de atención médica que desea.
● Si decide presentar una apelación, significa que pasa al Nivel 1 del proceso de apelación (vea la
sección 6.3 siguiente).
Sección 6.3
Instrucciones paso a paso: Cómo presentar una apelación de Nivel 1 (cómo
solicitar una revisión de una decisión de cobertura de atención médica tomada
por nuestro plan)
Términos Una apelación al plan por una decisión de cobertura de
legales
atención médica se llama “reconsideración” del plan.
Paso 1:
Usted se comunica con nuestro plan y presenta su apelación. Si
necesita una respuesta rápida por su estado de salud, debe pedir una
“apelación rápida”.
Qué hacer
● Para iniciar una apelación, usted, su médico o su representante debe contactarnos. Si desea
obtener más información para comunicarse con nosotros por cualquier motivo relacionado con
2013 Evidencia de Cobertura del UnitedHealthcare Dual Complete ™ (PPO SNP)
Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o una queja
(decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)
●
●
●
●
9-15
su apelación, vaya a la sección 1 del capítulo 2, titulada Cómo contactarnos si desea presentar
una apelación o queja con respecto a su atención médica.
Si solicita una apelación estándar, presente su solicitud por escrito y firmada.
○ Si una persona que no es su médico va a apelar nuestra decisión en su nombre, su apelación
debe incluir el formulario Designación de representante, donde autoriza a esta persona para
que lo represente. Para obtener el formulario, llame a Servicio al Cliente (los números de
teléfono están impresos en la portada posterior de este libro) y solicite el formulario
“Designación de Representante”. También puede conseguir el formulario en el sitio de
internet de Medicare: http://www.cms.hhs.gov/cmsforms/downloads/cms1696.pdf.
Aunque podemos aceptar una solicitud de apelación sin el formulario, no podemos terminar
la revisión hasta que la recibamos. Si no recibimos el formulario dentro de un plazo de 44
días luego de recibir la solicitud de apelación (el plazo para tomar la decisión sobre su
apelación), enviaremos la solicitud de apelación a la Organización de Revisión
Independiente para que sea rechazado.
Si solicita una apelación rápida, presente su apelación por escrito o llámenos al número de
teléfono indicado en la sección 1 (Cómo contactarnos si desea presentar una apelación o
queja con respecto a su atención médica) del capítulo 2.
Debe presentar su solicitud de apelación dentro de un plazo de 60 días calendario a partir de
la fecha que aparece en el aviso que le enviamos como respuesta a su solicitud de decisión de
cobertura. Si se le pasa esta fecha límite y tiene una buena razón para que esto haya ocurrido, es
posible que le demos más tiempo para presentar su apelación. Un ejemplo de un buen motivo
para dejar pasar el plazo: si sufría una enfermedad grave que le impidió contactarnos o si le
dimos información incorrecta o incompleta sobre el plazo para solicitar la apelación.
Usted puede pedir una copia de la información referente a su decisión médica y añadir más
información para respaldar su apelación.
○ Usted tiene derecho a pedir una copia de la información referente a su apelación.
○ Si lo desea, usted y su doctor pueden aportarnos información adicional para respaldar su
apelación.
Si su salud lo requiere, solicite una “apelación rápida” (puede hacerlo con una llamada telefónica)
Términos Una “apelación rápida” también se llama “apelación de
Legales tramitación rápida”.
● Si está apelando una decisión de nuestro plan sobre una cobertura de atención médica que aún
no ha recibido, usted y/o su doctor tendrán que decidir si usted necesita una “apelación rápida”.
● Los requisitos y procedimientos para obtener una “apelación rápida” son los mismos que
aquellos para obtener una “decisión de cobertura rápida”. Para solicitar una apelación rápida,
siga las instrucciones para solicitar una decisión de cobertura rápida. (Estas instrucciones se dan
anteriormente en esta sección.)
● Si su doctor nos dice que su salud requiere una “apelación rápida”, le daremos una apelación
rápida.
Paso 2:
Consideramos su apelación y le damos nuestra respuesta.
2013 Evidencia de Cobertura del UnitedHealthcare Dual Complete ™ (PPO SNP)
Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o una queja
(decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)
9-16
● Cuando nuestro plan revisa su apelación, damos otra mirada meticulosa a toda la información
sobre su solicitud de cobertura de atención médica. Revisamos para determinar si seguimos
todas las reglas cuando dijimos que no a su solicitud.
● Conseguiremos más información si la necesitamos. Podemos ponernos en contacto con usted o
con su doctor para conseguir más información.
Plazos para solicitar una apelación “rápida”
● En el caso de los plazos breves, debemos darle nuestra respuesta dentro de un plazo de 72 horas
después de recibir su apelación. Le daremos nuestra respuesta más pronto si su salud nos lo
exige hacerlo así.
○ Sin embargo, si nos pide más tiempo, o si necesitamos conseguir más información que
pudiera beneficiarlo, podemos tomarnos hasta 14 días calendario más. Si decidimos tomar
días adicionales para tomar la decisión, se lo informaremos por escrito.
○ Si no le damos una respuesta dentro de un plazo de 72 horas (o al final del período de
tiempo prolongado si tomamos días adicionales), se nos exige que automáticamente
enviemos su solicitud al Nivel 2 del proceso de apelación, donde será revisada por una
organización independiente. Más adelante en esta sección, le hablaremos de esta
organización y le explicaremos qué sucede en el Nivel 2 del proceso de apelación.
● Si nuestra respuesta es sí a todo o parte de lo que solicitó, debemos autorizar o proveer la
cobertura que hemos aceptado proveer dentro de un plazo de 72 horas después de haber
recibido su apelación.
● Si nuestra respuesta es no a todo o parte de lo que solicitó, le enviaremos un aviso de negación
escrito que le informará el envío automático de su apelación a la Organización de Revisión
Independiente para una apelación de Nivel 2.
Plazos para solicitar una apelación “estándar”
● En el caso de los plazos estándar, debemos darle nuestra respuesta dentro de un plazo de 30
días calendario después de recibir su apelación, si su apelación es por cobertura de servicios que
aún no ha recibido. Le daremos nuestra decisión más pronto si su condición de salud amerita
que así lo hagamos.
○ Sin embargo, si nos pide más tiempo, o si necesitamos conseguir más información que
pudiera beneficiarlo, podemos tomarnos hasta 14 días calendario más.
○ Si usted cree que no deberíamos tomar días adicionales, puede presentar una “queja de
tramitación rápida” contra nuestra decisión de tomarnos días adicionales. Si presenta una
queja de tramitación rápida, le daremos respuesta a su queja dentro de un plazo de 24 horas.
Si desea información adicional sobre el proceso de presentación de quejas, incluidas las
quejas de tramitación rápida, vea la sección 11 de este capítulo.
○ Si no le damos una respuesta en la fecha límite mencionada anteriormente (o al final del
período de tiempo prolongado si tomamos días adicionales), se nos exige que enviemos su
solicitud al Nivel 2 del proceso de apelación, donde será revisada por una organización
externa independiente. Más adelante en esta sección, le hablaremos de esta organización de
revisión y le explicaremos qué sucede en el Nivel 2 del proceso de apelación.
● Si nuestra respuesta es sí a todo o parte de lo que solicitó, debemos autorizar o proveer la
cobertura que hemos aceptado proveer dentro de un plazo de 30 días después de haber recibido
2013 Evidencia de Cobertura del UnitedHealthcare Dual Complete ™ (PPO SNP)
Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o una queja
(decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)
9-17
su apelación.
● Si nuestra respuesta es no a todo o parte de lo que solicitó, le enviaremos un aviso de negación
escrito que le informará el envío automático de su apelación a la Organización de Revisión
Independiente para una apelación de Nivel 2.
Paso 3:
Si nuestro plan dice no a todo o parte de su apelación, su caso será
enviado automáticamente al siguiente nivel del proceso de
apelación.
● Para asegurarnos de que seguimos todas las reglas cuando dijimos que no a su apelación,
nuestro plan tiene la obligación de enviar su apelación a la “Organización de Revisión
Independiente”. Cuando hacemos esto, significa que su apelación pasará al siguiente nivel del
proceso de apelación, que es el Nivel 2.
Sección 6.4
Instrucciones paso a paso: Cómo presentar una Apelación de Nivel 2
Si nuestro plan dice que no a su Apelación de Nivel 1, su caso será enviado automáticamente al
siguiente nivel del proceso de apelación. Durante la Apelación de Nivel 2, la Organización de
Revisión Independiente revisa la decisión tomada por nuestro plan cuando dijimos que no a su
primera apelación. Esta organización decide si la decisión que tomamos debería cambiarse.
Términos El nombre formal de la “Organización de Revisión
Legales Independiente” es “Entidad de Revisión Independiente”.
A veces llamada la “IRE” (por sus siglas en inglés).
Paso 1:
La Organización de Revisión Independiente revisa su apelación.
● La Organización de Revisión Independiente es una organización independiente, contratada
por Medicare. Esta organización no está relacionada con nuestro plan y no es una agencia
gubernamental. Esta organización es una compañía elegida por Medicare para hacer el trabajo
de la Organización de Revisión Independiente. Medicare supervisa su trabajo.
● Le enviaremos la información acerca de su apelación a esta organización. Esta información se
llama su “expediente”. Usted tiene derecho a pedirnos una copia de su expediente.
● Tiene derecho a darle a la Organización de Revisión Independiente información adicional para
respaldar su apelación.
● Los revisores en la Organización de Revisión Independiente harán una revisión minuciosa de
toda la información relacionada con su apelación.
Si tuvo una apelación “rápida” en el Nivel 1, también tendrá una apelación “rápida” en el Nivel 2
● Si tuvo una apelación “rápida” en el Nivel 1, automáticamente recibirá una apelación “rápida”
en el Nivel 2. La organización de revisión debe responder a su apelación de nivel 2 dentro de 72
horas de haberla recibido.
● Sin embargo, si la Organización de Revisión Independiente necesita conseguir información que
pudiera beneficiarlo, puede tomar hasta 14 días calendario más.
Si tuvo una apelación “estándar” en el Nivel 1, también tendrá una apelación “estándar” en el
2013 Evidencia de Cobertura del UnitedHealthcare Dual Complete ™ (PPO SNP)
Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o una queja
(decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)
9-18
Nivel 2
● Si tuvo una apelación estándar en el Nivel 1, automáticamente recibirá una apelación estándar
en el Nivel 2. La organización de revisión debe darle una respuesta a su Apelación de Nivel 2
dentro de un período de 30 días de haberse recibido la apelación.
● Sin embargo, si la Organización de Revisión Independiente necesita conseguir información que
pudiera beneficiarlo, puede tomar hasta 14 días calendario más.
Paso 2:
La Organización de Revisión Independiente le da su respuesta.
La Organización de Revisión Independiente le hará saber su decisión por escrito y le explicará las
razones para ello.
● Si la organización de revisión dice que sí a todo o parte de lo que solicitó, debemos autorizar
la cobertura de atención médica dentro de un plazo de 72 horas o proveer el servicio dentro de
un plazo de 14 días calendario después de recibir la decisión de la organización de revisión.
● Si esta organización dice que no a todo o parte de su apelación, significa que ellos están de
acuerdo con nuestro Plan en que su solicitud (o parte de su solicitud) de cobertura de atención
médica no debe aprobarse. (Esto se llama “Corroboración de la decisión”. También se llama
“declinación de su apelación”.)
○ El aviso que reciba de la Entidad Independiente de Revisión (IRE por sus siglas en inglés)
le indicará por escrito si su caso satisface los requisitos para continuar con el proceso de
apelación. Por ejemplo, para continuar y presentar otra apelación en el Nivel 3, el valor
monetario de la cobertura de atención médica que está solicitando debe cumplir con cierto
mínimo. Si el valor monetario de la cobertura que está solicitando es demasiado bajo, no
puede presentar otra apelación, lo que significa que la decisión del Nivel 2 es final.
Paso 3:
Si su caso cumple los requisitos, usted elige si quiere llevar su
apelación al siguiente nivel.
● Hay tres niveles adicionales en el proceso de apelación después del Nivel 2 (cinco niveles de
apelación en total).
● Si su Apelación de Nivel 2 es declinada y usted cumple los requisitos para continuar con el
proceso de apelación, debe decidir si quiere pasar al Nivel 3 y presentar una tercera apelación.
Los detalles sobre cómo proceder se encuentran en el aviso escrito que recibió después de su
Apelación de Nivel 2.
● La Apelación de Nivel 3 es tratada por un juez de derecho administrativo. Los detalles sobre los
niveles 3, 4 y 5 del proceso de apelación se incluyen en la sección 10 de este capítulo.
Sección 6.5
¿Qué pasa si pide al plan que le pague o reembolse nuestra parte de una
factura que ha recibido por atención médica?
Si quiere pedir a nuestro plan el pago de la atención médica, empiece por leer el capítulo 7 de este libro:
Cómo pedir al plan que pague la parte que le corresponde de una factura que usted ha recibido por
servicios médicos o medicamentos. El capítulo 7 describe los casos en que quizás necesite pedir un
2013 Evidencia de Cobertura del UnitedHealthcare Dual Complete ™ (PPO SNP)
Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o una queja
(decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)
9-19
reembolso o el pago de una factura que ha recibido de un proveedor. También le indica cómo enviarnos
la documentación que nos pide el pago.
Pedir un reembolso es pedir una decisión de cobertura a nuestro plan
Si nos envía la documentación que pide el reembolso, nos está pidiendo que tomemos una decisión de
cobertura (para más información con respecto a las decisiones de cobertura, vea la sección 5.1 de este
capítulo). Para tomar esta decisión de cobertura, revisaremos para ver si la atención médica que usted
pagó es un servicio cubierto (vea el Capítulo 4: Tabla de Beneficios Médicos (lo que se cubre y lo que
usted paga)). También revisaremos para ver si siguió todas las reglas para usar su cobertura de atención
médica (estas reglas se dan en el Capítulo 3 de este libro: Cómo usar la cobertura del plan para sus
servicios médicos).
Le daremos una respuesta afirmativa o negativa a su solicitud
● Si la atención médica que pagó está cubierta y usted siguió todas las reglas, le enviaremos el
pago de nuestra parte del costo de su atención médica dentro de un plazo de 60 días calendario
después de recibir su solicitud. O, si no ha pagado los servicios, le enviaremos el pago
directamente al proveedor. (Cuando enviamos el pago, es lo mismo que decir sí a su solicitud
por una decisión de cobertura.)
● Si la atención médica no está cubierta, o si no siguió todas las reglas, no enviaremos el pago.
En su lugar, le enviaremos una carta que dice que no pagaremos los servicios y las razones
detalladas del porqué. (Cuando declinamos su solicitud de pago, es lo mismo que decir no a su
pedido de decisión de cobertura.)
¿Qué pasa si solicita un pago y nosotros decimos que no pagaremos?
Si no está de acuerdo con nuestra decisión de declinar su solicitud, puede presentar una apelación. Si
presenta una apelación, significa que nos está solicitando que cambiemos la decisión de cobertura que
tomamos cuando declinamos su solicitud de pago.
Para presentar esta apelación, siga el proceso de apelaciones descrito en parte 6.3 de esta sección.
Vaya a esta parte para las instrucciones paso a paso. Cuando siga estas instrucciones, tenga presente lo
siguiente:
● Si presenta una apelación para un reembolso, debemos dar nuestra respuesta dentro de un plazo
de 60 días calendario después de recibir su apelación. (Si nos pide que le devolvamos el pago de
una atención médica que usted ya ha recibido y pagado usted mismo, no se le permite solicitar
una apelación rápida.)
● Si la Entidad Independiente de Revisión (IRE por sus siglas en inglés) anula nuestra decisión
de negar el pago, debemos enviar el pago que usted ha solicitado a usted o al proveedor dentro
de un plazo de 30 días calendario. Si la respuesta a su apelación es afirmativa en cualquier etapa
del proceso de apelación después del Nivel 2, debemos enviar el pago que ha solicitado a usted o
al proveedor dentro de un plazo de 60 días calendario.
2013 Evidencia de Cobertura del UnitedHealthcare Dual Complete ™ (PPO SNP)
Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o una queja
(decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)
SECCIÓN 7
9-20
Sus Medicamentos Recetados de la Parte D: Cómo solicitar una decisión de
cobertura o presentar una apelación
¿Ha leído la sección 5 de este capítulo (Una guía de “los aspectos esenciales” de las
decisiones de cobertura y apelaciones)? Si no lo ha hecho, sería recomendable que lo
leyera antes de empezar esta sección.
Section 7.1
Esta sección le indica qué hacer si tiene problemas para obtener un
medicamento de la Parte D o si quiere que nosotros le devolvamos un pago
por un medicamento de la Parte D
Sus beneficios como miembro de nuestro plan incluyen la cobertura de muchos medicamentos
recetados. Consulte la Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario) del plan. Para tener cobertura,
debe usar el medicamento conforme a una indicación médicamente aceptada. (La “indicación
médicamente aceptada” es el uso de un medicamento aprobado por la Administración de Alimentos y
Medicamentos o respaldado por ciertos libros de consulta. Consulte la información adicional sobre
indicaciones médicamente aceptadas en la Sección 4 del Capítulo 5.)
● Esta sección es acerca de sus medicamentos de la Parte D solamente. Para no complicar las
cosas, generalmente decimos “medicamento” en el resto de esta sección, en lugar de repetir cada
vez “medicamento recetado para pacientes ambulatorios cubierto” o “medicamento de la Parte
D”.
● Para más detalles sobre lo que queremos decir con medicamentos de la Parte D, la Lista de
Medicamentos Cubiertos (Formulario), las reglas y restricciones de cobertura, y la
información de los costos, vea el Capítulo 5 (Cómo usar la cobertura de nuestro plan para sus
medicamentos recetados de la Parte D) y el Capítulo 6 (Lo que usted paga por sus
medicamentos recetados de la Parte D).
Decisiones de cobertura y apelaciones de la Parte D
Como se comentó en la Sección 5 de este capítulo, una decisión de cobertura es una decisión que
nosotros tomamos sobre sus beneficios o sobre la cantidad que pagaremos por sus medicamentos.
Términos La decisión de cobertura inicial sobre sus medicamentos de
Legales la Parte D se llama “determinación de cobertura”.
Estos son ejemplos de decisiones de cobertura que usted nos pide que tomemos sobre sus
medicamentos de la Parte D:
● Usted nos pide que hagamos una excepción, incluyendo:
○ Pedirnos que cubramos un medicamento de la Parte D que no está en la Lista de
Medicamentos Cubiertos (Formulario) del plan
○ Pedirnos la exención de una restricción en la cobertura del plan de un medicamento (por
2013 Evidencia de Cobertura del UnitedHealthcare Dual Complete ™ (PPO SNP)
Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o una queja
(decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)
9-21
ejemplo, los límites en la cantidad de medicamento que puede obtener)
○ Pedirnos pagar un monto de costo compartido más bajo por un medicamento no preferente
cubierto
● Preguntarnos si un medicamento está cubierto en su caso y si usted cumple los requisitos de
cobertura. Por ejemplo, cuando su medicamento está en la Lista de Medicamentos Cubiertos
(Formulario) del plan, pero requerimos que usted obtenga nuestra aprobación antes de cubrir el
medicamento en su caso.
○ Tenga presente lo siguiente: Si su farmacia le informa que no puede surtir su receta como
está escrita, usted recibirá un aviso por escrito con instrucciones para comunicarse con
nosotros y pedirnos una decisión de cobertura.
● Nos pide pagar un medicamento recetado que usted ya compró. Esta es una solicitud de una
decisión de cobertura por un pago.
Si no está de acuerdo con una decisión de cobertura que hemos tomado, puede apelar nuestra decisión.
Esta sección le indica cómo solicitar decisiones de cobertura y cómo solicitar una apelación. Use la tabla
siguiente como ayuda para determinar qué parte tiene información para su situación:
2013 Evidencia de Cobertura del UnitedHealthcare Dual Complete ™ (PPO SNP)
Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o una queja
(decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)
9-22
¿En cuál de estas situaciones se encuentra
usted?
¿Necesita un
medicamento que
no está en nuestra
Lista de
Medicamentos o
necesita la
exención de una
regla o restricción
impuesta sobre un
medicamento que
cubrimos?
¿Quiere que
cubramos un
medicamento
incluido en nuestra
lista de
medicamentos y cree
que cumple todas las
reglas o limitaciones
del plan (como
aprobación previa)
impuestas al
medicamento que
necesita?
¿Quiere pedirnos que
le devolvamos el pago
de un medicamento
que usted ya recibió y
pagó?
¿Ya le informamos que
no cubriremos ni
pagaremos un
medicamento en la
forma en que usted
espera?
Puede pedirnos
que hagamos una
excepción.
(Es un tipo de
decisión de
cobertura.)
Puede pedirnos una
decisión de cobertura.
Puede pedirnos
que le devolvamos
un pago.
(Es un tipo de
decisión de
cobertura.)
Puede presentar una
apelación
(Esto significa que
nos está pidiendo
que reconsideremos
la decisión.)
Pase a la sección 7.4
de este capítulo.
Pase a la sección 7.5
de este capítulo.
Pase a la sección
7.4 de este
capítulo.
Comience con la
sección 7.2 de
este capítulo.
Section 7.2
¿Qué es una excepción?
Si un medicamento no está cubierto de la forma que a usted le gustaría que estuviera, puede pedirnos
que hagamos una “excepción”. Una excepción es un tipo de decisión de cobertura. Similar a otros tipos
de decisiones de cobertura, si declinamos su solicitud de una excepción, puede apelar nuestra decisión.
Cuando usted pide una excepción, su doctor u otro profesional emisor de recetas necesitará explicar las
razones médicas por las cuales usted necesita que se apruebe la excepción. Entonces consideraremos su
solicitud. Estos son dos ejemplos de excepciones que usted o su doctor o un profesional emisor de
recetas puede pedirnos que hagamos:
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Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o una queja
(decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)
9-23
1. Que cubramos un medicamento de la Parte D en su caso que no está en la Lista de
Medicamentos Cubiertos (formulario) de nuestro plan. (Nosotros simplemente la denominamos
“Lista de Medicamentos”.)
Términos El pedido de cobertura de un medicamento no incluido en
Legales la Lista de Medicamentos a veces se denomina pedir una
“excepción de formulario”.
● Si aceptamos hacer una excepción y cubrir un medicamento que no está en la Lista de
Medicamentos, necesitará pagar la cantidad del costo compartido que corresponde a los
medicamentos del Nivel cuatro. No puede pedir una excepción por el monto de copago o
coseguro que requerimos que usted pague por el medicamento.
2. Que eliminemos una restricción en la cobertura del plan de un medicamento cubierto. Hay
reglas o restricciones adicionales que se aplican a ciertos medicamentos en la Lista de
Medicamentos Cubiertos (Formulario) del plan (para más información, vaya al Capítulo 5 y
busque la Sección 5).
Términos Pedir la eliminación de una restricción en la cobertura de
Legales un medicamento a veces se denomina pedir una “excepción
de formulario”.
● Las reglas y restricciones adicionales en la cobertura de ciertos medicamentos incluyen:
○ Tener que usar la versión genérica de un medicamento en lugar del medicamento de
marca.
○ Obtener la aprobación del plan por adelantado antes de que aceptemos cubrir el
medicamento en su caso. (Este paso a veces se denomina “autorización previa”.)
○ Tener que probar un medicamento diferente primero antes de que aceptemos cubrir el
medicamento que pide. (Esto a veces se denomina “terapia escalonada”).
○ Límites de cantidad. En el caso de algunos medicamentos, hay restricciones en la cantidad
de medicamento que puede tener.
● Si nuestro plan acepta hacer una excepción y renunciar a una restricción en su caso, puede pedir
la excepción de la cantidad de copago o coseguro que requerimos que usted pague por el
medicamento.
Sección 7.3
Cosas importantes que debe saber en relación con la solicitud de excepciones
Su doctor debe explicarnos las razones médicas
Su doctor u otro profesional emisor de recetas debe entregarnos una declaración donde se expliquen las
razones médicas para solicitar la excepción. Para una decisión más rápida, incluya esta información
médica de su doctor u otro profesional emisor de recetas cuando solicite la excepción.
Comúnmente, nuestra Lista de Medicamentos incluye más de un medicamento para tratar una
afección en particular. Estas posibilidades diferentes se denominan medicamentos “alternativos”. Si un
medicamento alternativo fuera tan eficaz como el medicamento que está solicitando y no causara más
efectos colaterales u otros problemas de salud, generalmente no aprobaremos su solicitud de excepción.
2013 Evidencia de Cobertura del UnitedHealthcare Dual Complete ™ (PPO SNP)
Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o una queja
(decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)
9-24
Nuestro plan puede decir que sí o no a su solicitud
● Si aprobamos su solicitud de una excepción, nuestra aprobación normalmente es válida hasta el
final del año del plan. Esto es cierto siempre que su doctor le continúe recetando el
medicamento y que el medicamento continúe siendo seguro y eficaz para tratar su afección.
● Si decimos no a su solicitud de una excepción, puede pedir una revisión de nuestra decisión
presentando una apelación. En caso de recibir una respuesta negativa, las instrucciones para
presentar una apelación se incluyen en la sección 7.5.
La siguiente sección explica cómo pedir una decisión de cobertura, incluyendo una excepción.
Sección 7.4
Paso 1:
Instrucciones paso a paso: Cómo solicitar una decisión de cobertura,
incluyendo una excepción
Usted solicita a nuestro plan que tome una decisión de cobertura
sobre un medicamento o pago que necesita. Si necesita una
respuesta rápida por su estado de salud, debe pedirnos una “decisión
de cobertura rápida”. No puede solicitar una decisión de cobertura
rápida si nos está pidiendo que le devolvamos un pago de un
medicamento que usted ya compró.
Qué hacer
● Solicite el tipo de decisión de cobertura que quiere. Comience llamando o enviando una carta
a nuestro plan para presentar su solicitud. Usted, su representante o su doctor (u otro
profesional emisor de recetas) puede hacer esto. Para ver los detalles, vaya al Capítulo 2,
Sección 1 y busque la sección titulada Cómo contactarnos para solicitar una decisión de
cobertura relacionada con sus medicamentos recetados de la Parte D. O si nos pide que le
devolvamos el pago de un medicamento, vaya a la sección titulada Dónde enviar una solicitud
para pedirnos el pago de nuestra parte del costo de la atención médica o de un medicamento
que ha recibido.
● Usted o su doctor u otra persona que actúe a nombre suyo puede solicitar una decisión de
cobertura. La sección 5 de este capítulo explica cómo puede autorizar por escrito a otra persona
para que actúe de representante suyo. También puede tener a un abogado para que actúe a
nombre suyo.
● Si quiere pedir a nuestro plan que le devuelva el pago de un medicamento, empiece por leer el
Capítulo 7 de este libro: Cómo pedirnos el pago de la parte que nos corresponde de una
factura que ha recibido por servicios médicos o medicamentos cubiertos. El Capítulo 7
describe las situaciones en las cuales es posible que necesite solicitar un reembolso. También
explica cómo debe enviarnos la documentación que nos pide que le devolvamos el pago
correspondiente a nuestra parte del costo de un medicamento que usted ha pagado.
● Si solicita una excepción, adjunte la “declaración de respaldo”. Su doctor u otro profesional
emisor de recetas debe darnos las razones médicas de la excepción de medicamento que está
solicitando. A este paso le llamamos la “declaración de respaldo”. Su médico u otro profesional
emisor de recetas puede enviar por correo la declaración a nuestro plan. Como alternativa, su
2013 Evidencia de Cobertura del UnitedHealthcare Dual Complete ™ (PPO SNP)
Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o una queja
(decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)
9-25
médico u otro profesional emisor de recetas puede avisarnos por teléfono y luego enviar por
correo una carta si es necesario. Se incluyen instrucciones para solicitar excepciones en las
secciones 7.2 y 7.3.
Si su salud lo requiere, pídanos que le demos una “decisión de cobertura rápida”
Términos Una “decisión de cobertura rápida” se denomina una
Legales “determinación de cobertura de tramitación rápida”.
● Cuando le demos nuestra decisión, utilizaremos las fechas límites “estándar” a menos que
hayamos acordado utilizar las fechas límites “rápidas”. Una decisión de cobertura estándar
quiere decir que le daremos una respuesta dentro de un plazo de 72 horas después de recibir la
declaración de su médico. Una decisión de cobertura rápida quiere decir que le responderemos
dentro de 24 horas.
● Para obtener una decisión de cobertura rápida, usted debe cumplir dos requisitos:
○ Puede obtener una decisión de cobertura rápida solamente si solicita un medicamento que
aún no ha recibido. (No puede obtener una decisión de cobertura rápida si nos está
pidiendo que le devolvamos un pago de un medicamento que usted ya ha comprado.)
○ Puede obtener una decisión de cobertura rápida solamente si depender de los plazos
normales pudiera causar daño grave a su salud o perjudicar su habilidad para funcionar.
● Si su doctor u otro profesional emisor de recetas nos dice que su salud requiere una “decisión
de cobertura rápida”, automáticamente aceptaremos darle una decisión de cobertura rápida.
● Si solicita una decisión de cobertura rápida por su cuenta (sin el apoyo de su médico u otro
profesional emisor de recetas), nuestro plan decidirá si su salud requiere que le demos una
decisión de cobertura rápida.
○ Si decidimos que su padecimiento médico no cumple con los requisitos para una decisión de
cobertura rápida, le enviaremos una carta que confirma esto (y utilizaremos las fechas límites
estándar en su lugar).
○ Esta carta le indicará que si su médico u otro profesional emisor de recetas solicita una
decisión de cobertura rápida, automáticamente le daremos una decisión de cobertura rápida.
○ La carta también le indicará cómo puede presentar una queja sobre nuestra decisión de darle
una decisión de cobertura estándar en lugar de la decisión de cobertura rápida que solicitó.
Explica cómo presentar una queja “de tramitación rápida”, que significa qu usted obtendrá
una respuesta a su queja dentro de un plazo de 24 horas. (El proceso para presentar una
queja es diferente al proceso relativo a decisiones de cobertura y apelaciones. Puede
encontrar más detalles del proceso de presentación de quejas en la sección 11 de este
capítulo.)
Paso 2:
Consideramos su solicitud y le damos nuestra respuesta.
Plazos para tomar una decisión de cobertura “rápida”
● Si usamos fechas límites rápidas, debemos darle nuestra respuesta dentro de un plazo de 24
horas.
○ Generalmente, esto significa dentro de un plazo de 24 horas después de recibir su solicitud.
2013 Evidencia de Cobertura del UnitedHealthcare Dual Complete ™ (PPO SNP)
Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o una queja
(decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)
9-26
Si solicita una excepción, le daremos nuestra respuesta dentro de un plazo de 24 horas
después de recibir la declaración de su doctor que respalda su solicitud. Le daremos nuestra
respuesta más pronto si su salud amerita que así lo hagamos.
○ Si no cumplimos esta fecha límite, se nos exige que enviemos su solicitud al Nivel 2 del
proceso de apelación, donde será revisada por una organización externa independiente. Más
adelante en esta sección, le hablaremos de esta organización de revisión y le explicaremos
qué sucede en el Nivel 2 de Apelación.
● Si nuestra respuesta es sí a todo o parte de lo que solicitó, debemos proveer la cobertura que
hemos aceptado proveer dentro de un plazo de 24 horas después de haber recibido su solicitud o
la declaración del doctor para respaldar su solicitud.
● Si nuestra respuesta es no a todo o parte de lo que solicitó, le enviaremos una carta con las
razones de nuestra decisión.
Plazos para tomar una decisión de cobertura “estándar” respecto a un medicamento que todavía
no ha recibido
● Si usamos fechas límites estándar, debemos darle nuestra respuesta dentro de un plazo de 72
horas.
○ Generalmente, esto significa dentro de un plazo de 72 horas después de recibir su solicitud.
Si solicita una excepción, le daremos nuestra respuesta dentro de un plazo de 72 horas
después de recibir la declaración de su doctor que respalda su solicitud. Le daremos nuestra
respuesta más pronto si su salud amerita que así lo hagamos.
○ Si no cumplimos esta fecha límite, se nos exige que enviemos su solicitud al Nivel 2 del
proceso de apelación, donde será revisada por una organización independiente. Más
adelante en esta sección, le hablaremos de esta organización de revisión y le explicaremos
qué sucede en el Nivel 2 de Apelación.
● Si nuestra respuesta es sí a todo o parte de lo que usted solicitó –
○ Si aprobamos su solicitud de cobertura, debemos proveer la cobertura que hemos aceptado
proveer dentro de un plazo de 72 horas después de recibir su solicitud o la declaración del
doctor para respaldar su solicitud.
● Si nuestra respuesta es no a todo o parte de lo que solicitó, le enviaremos una carta con las
razones de nuestra decisión.
Plazos para tomar una decisión de cobertura “estándar” respecto al pago de un medicamento que
ya compró
● Debemos darle nuestra respuesta dentro de un plazo de 14 días calendario después de recibir
su solicitud.
○ Si no cumplimos esta fecha límite, se nos exige que enviemos su solicitud al Nivel 2 del
proceso de apelación, donde será revisada por una organización independiente. Más
adelante en esta sección, le hablaremos de esta organización de revisión y le explicaremos
qué sucede en el Nivel 2 de Apelación.
● Si nuestra respuesta es sí a todo o parte de lo que solicitó, también se nos exige que le
paguemos dentro de un plazo de 14 días calendario después de recibir su solicitud.
● Si nuestra respuesta es no a todo o parte de lo que solicitó, le enviaremos una carta con las
razones de nuestra decisión.
2013 Evidencia de Cobertura del UnitedHealthcare Dual Complete ™ (PPO SNP)
Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o una queja
(decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)
Paso 3:
9-27
Si decimos que no a su solicitud de cobertura, usted decide si quiere
presentar una apelación.
● Si decimos que no, tiene derecho a solicitar una apelación. Solicitar una apelación significa
pedirnos que reconsideremos –y que posiblemente cambiemos– la decisión que tomamos.
Sección 7.5
Instrucciones paso a paso: Cómo presentar una Apelación de Nivel 1
(cómo solicitar una revisión de una decisión de cobertura tomada por nuestro
plan)
Término
s
Legales
Paso 1:
Una apelación al plan por una decisión de cobertura de
medicamentos de la Parte D se denomina una
“redeterminación” del plan.
Usted debe contactarnos y presentar su Apelación de Nivel 1. Si
necesita una respuesta rápida por su estado de salud, debe pedir
una “apelación rápida”.
Qué hacer
● Para empezar su apelación, usted (o su representante, o su médico u otro facultativo) debe
contactarnos.
○ La sección 1 del capítulo 2 contiene los detalles para contactarnos por teléfono, fax, o correo
por cualquier asunto relacionado con su apelación. Busque la sección titulada Cómo
contactarnos si desea presentar una apelación o una queja con respecto a sus
medicamentos recetados de la Parte D.
● Si solicita una apelación estándar, presente su apelación mediante una solicitud escrita.
● Si solicita una apelación rápida, puede presentar su apelación por escrito o puede llamarnos
al número de teléfono que se indica en el Capítulo 2, Sección 1 (Cómo contactarnos si desea
presentar una apelación con respecto a sus medicamentos de la Parte D).
● Debe presentar su solicitud de apelación dentro de un plazo de 60 días calendario a partir de
la fecha que aparece en el aviso escrito que le enviamos como respuesta a su solicitud de
decisión de cobertura. Si se le pasa esta fecha límite y tiene una buena razón para que esto haya
ocurrido, es posible que le demos más tiempo para presentar su apelación. Un ejemplo de un
buen motivo para dejar pasar el plazo: si sufría una enfermedad grave que le impidió
contactarnos o si le dimos información incorrecta o incompleta sobre el plazo para solicitar la
apelación.
● Puede solicitar una copia de la información en su apelación y agregar más información.
○ Usted tiene derecho a pedir una copia de la información referente a su apelación.
○ Si lo desea, usted y su doctor u otro profesional emisor de recetas pueden aportarnos
información adicional para respaldar su apelación.
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Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o una queja
(decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)
9-28
Si su salud lo requiere, solicite una “apelación rápida”
Término Una “apelación rápida” también se llama “redeterminación
s
de tramitación rápida”.
Legales
● Si está apelando una decisión que tomamos sobre un medicamento que aún no ha recibido,
usted y su médico u otro profesional emisor de recetas tendrán que decidir si usted necesita una
“apelación rápida”.
● Los requisitos para obtener una “apelación rápida” son los mismos que aquellos para obtener
una “decisión rápida de cobertura” en la Sección 7.4 de este capítulo.
Paso 2:
Nuestro plan considera su apelación y le daremos nuestra respuesta.
● Cuando nuestro plan revisa su apelación, damos otra mirada meticulosa a toda la información
sobre su solicitud de cobertura. Revisamos para determinar si seguimos todas las reglas cuando
dijimos que no a su solicitud. Podemos ponernos en contacto con usted o con su doctor u otro
profesional emisor de recetas para conseguir más información.
Plazos para solicitar una apelación “rápida”
● Si usamos los plazos breves, debemos darle nuestra respuesta dentro de un plazo de 72 horas
después de recibir su apelación. Le daremos nuestra respuesta más pronto si su salud lo
requiere.
○ Si no le damos una respuesta dentro de un plazo de 72 horas, se nos exige que enviemos su
solicitud al Nivel 2 del proceso de apelación, donde será revisada por una Organización de
Revisión Independiente. Más adelante en esta sección, le hablaremos de esta organización
de revisión y le explicaremos qué sucede en el Nivel 2 del proceso de apelación.
● Si nuestra respuesta es sí a todo o parte de lo que solicitó, debemos proveer la cobertura que
hemos aceptado proveer dentro de un plazo de 72 horas después de haber recibido su apelación.
● Si nuestra respuesta es no a todo o parte de lo que solicitó, le enviaremos una declaración
escrita que explica por qué dijimos que no y cómo apelar nuestra decisión.
Plazos para solicitar una apelación “estándar”
● Si usamos las fechas límites estándar, debemos darle nuestra respuesta dentro de un plazo de 7
días calendario después de recibir su apelación. Le daremos nuestra decisión más pronto si
usted no ha recibido el medicamento todavía y su condición de salud requiere que lo hagamos.
Si piensa que su salud lo requiere, solicite una “apelación rápida”.
○ Si no le damos una decisión dentro de un plazo de 7 días calendario, se nos exige que
enviemos su solicitud al Nivel 2 del proceso de apelación, donde será revisada por una
Organización de Revisión Independiente. Más adelante en esta sección, le hablaremos de
esta organización de revisión y le explicaremos qué sucede en el Nivel 2 del proceso de
apelación.
● Si nuestra respuesta es sí a todo o parte de lo que usted solicitó –
○ Si aprobamos una solicitud de cobertura, debemos proveer la cobertura que hemos
2013 Evidencia de Cobertura del UnitedHealthcare Dual Complete ™ (PPO SNP)
Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o una queja
(decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)
9-29
aceptado proveer tan rápido como lo requiera su salud, pero en un plazo no mayor de 7 días
calendario después de recibir su apelación.
○ Si aprobamos una solicitud para devolverle el pago de un medicamento que ya compró, se
nos exige que le enviemos el pago dentro de un plazo de 30 días calendario después de
recibir su solicitud de apelación.
● Si nuestra respuesta es no a todo o parte de lo que solicitó, le enviaremos una declaración
escrita que explica por qué dijimos que no y cómo apelar nuestra decisión.
Paso 3:
Si decimos que no a su apelación, usted decide si quiere continuar
con el proceso de apelación y presentar otra apelación.
● Si nuestro plan dice que no a su apelación, entonces usted elige si acepta esta decisión o
continúa y presenta otra apelación.
● Si decide presentar otra apelación, eso significa que su apelación pasa al Nivel 2 del proceso de
apelación (vea a continuación).
Sección 7.6
Instrucciones paso a paso: Cómo presentar una Apelación de Nivel 2
Si nuestro plan dice que no a su apelación, entonces usted elige si acepta esta decisión o continúa y
presenta otra apelación. Si decide pasar a una Apelación de Nivel 2, la Organización de Revisión
Independiente revisa la decisión tomada por nuestro Plan cuando dijimos que no a su primera
apelación. Esta organización decide si la decisión que tomamos debería cambiarse.
Términos El nombre formal de la “Organización de Revisión
Legales Independiente” es “Entidad de Revisión Independiente”.
A veces llamada la “IRE” (por sus siglas en inglés).
Paso 1:
Para presentar una Apelación de Nivel 2, debe comunicarse con la
Organización de Revisión Independiente y solicitar una revisión
de su caso.
● Si nuestro Plan dice que no a su Apelación de Nivel 1, el aviso escrito que enviamos incluirá las
instrucciones para presentar una Apelación de Nivel 2 ante la Organización de Revisión
Independiente. Estas instrucciones indicarán quiénes pueden presentar una Apelación de Nivel
2, qué fechas límites debe seguir y cómo contactarse con la organización de revisión.
● Cuando usted presenta una apelación a la Organización de Revisión Independiente, enviaremos
la información que tenemos sobre su apelación a esta organización. Esta información se llama
su “expediente”. Usted tiene derecho a pedirnos una copia de su expediente.
● Tiene derecho a darle a la Organización de Revisión Independiente información adicional para
respaldar su apelación.
Paso 2:
La Organización de Revisión Independiente hace una revisión de
su caso y le da una respuesta.
● La Organización de Revisión Independiente es una organización independiente, contratada
2013 Evidencia de Cobertura del UnitedHealthcare Dual Complete ™ (PPO SNP)
Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o una queja
(decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)
9-30
por Medicare. Esta organización no está relacionada con nuestro plan y no es una agencia
gubernamental. Esta organización es una compañía elegida por Medicare para revisar nuestras
decisiones sobre sus beneficios de la Parte D de nuestro plan.
● Los revisores en la Organización de Revisión Independiente harán una revisión minuciosa de
toda la información relacionada con su apelación. La organización le hará saber su decisión por
escrito y le explicará las razones para ello.
Fechas límites para una apelación “rápida” de Nivel 2
● Si su salud lo requiere, solicite a la Organización de Revisión Independiente una “apelación
rápida”.
● Si la organización de revisión acepta tramitar una “apelación rápida”, recibirá una respuesta a su
Apelación de Nivel 2 en un plazo de 72 horas a partir de la fecha de recepción de su solicitud
de apelación.
● Si la Organización de Revisión Independiente dice que sí a todo o parte de lo que solicitó,
debemos proveer la cobertura de medicamento aprobada por la organización de revisión dentro
de un plazo de 24 horas después de recibamos de la decisión de la organización de revisión.
Plazos para pedir una apelación “estándar” de Nivel 2
● Si tiene una apelación estándar de Nivel 2, la organización de revisión debe darle una respuesta
a su Apelación de Nivel 2 dentro de un plazo de 7 días calendario después de recibir su
apelación.
● Si la Organización de Revisión Independiente dice que sí a todo o parte de lo que solicitó
○ Si la Organización de Revisión Independiente aprueba una solicitud de cobertura, debemos
proveer la cobertura de medicamento que fue aprobada por la organización de revisión
dentro de un plazo de 72 horas después que recibimos la decisión de la organización de
revisión.
○ Si la Organización de Revisión Independiente aprueba una solicitud para devolverle el pago
de un medicamento que ya compró, se nos exige que le enviemos el pago dentro de un
plazo de 30 días calendario después que recibimos la decisión de la organización de
revisión.
¿Qué pasa si la organización de revisión dice que no a su apelación?
Si esta organización dice que no a su apelación, eso significa que la organización está de acuerdo con
nuestra decisión de no aprobar su solicitud. (Esto se llama “Corroboración de la decisión”. También se
llama “declinación de su apelación”.)
Para continuar y presentar otra apelación en el Nivel 3, debe ajustarse a cierto mínimo el valor
monetario de la cobertura de medicamento que solicita. Si el valor monetario de la cobertura que está
solicitando es demasiado bajo, no puede presentar otra apelación y la decisión del Nivel 2 es final. El
aviso que recibe de la Organización de Revisión Independiente le indicará por escrito el valor
monetario que debe ser el centro de la disputa para continuar con el proceso de apelación.
Paso 3:
Si el valor monetario de la cobertura que solicita cumple el
requisito, usted elige si quiere llevar su apelación al siguiente nivel.
2013 Evidencia de Cobertura del UnitedHealthcare Dual Complete ™ (PPO SNP)
Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o una queja
(decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)
9-31
● Hay tres niveles adicionales en el proceso de apelación después del Nivel 2 (cinco niveles de
apelación en total).
● Si su Apelación de Nivel 2 es declinada y usted cumple los requisitos para continuar con el
proceso de apelación, debe decidir si quiere pasar al Nivel 3 y presentar una tercera apelación. Si
decide presentar una tercera apelación, los detalles sobre cómo hacerlo se encuentran en el aviso
escrito que recibió después de su segunda apelación.
● La Apelación de Nivel 3 es tratada por un juez de derecho administrativo. Se dan más detalles
sobre los niveles 3, 4 y 5 del proceso de apelaciones en la sección 10 de este capítulo.
SECCIÓN 8
Cómo solicitarnos la cobertura de una hospitalización más prolongada si
usted cree que el doctor le da de alta prematuramente
Cuando lo internan en un hospital, tiene derecho a obtener todos sus servicios hospitalarios cubiertos
que son necesarios para diagnosticar y tratar su enfermedad o lesión. Para más información sobre
nuestra cobertura de su atención hospitalaria, incluidas las limitaciones de esta cobertura, vea el
Capítulo 4 de este libro: Tabla de Beneficios Médicos (lo que se cubre y lo que usted paga).
Durante su hospitalización, su doctor y el personal del hospital consultarán con usted para prepararlo
para el día en que le den de alta del hospital. También le ayudarán a organizar la atención que pudiera
necesitar después de salir del hospital.
● El día que sale del hospital se llama su “fecha de alta”. La cobertura de nuestro plan de su
hospitalización termina en esta fecha.
● Cuando se haya decidido su fecha de alta, su doctor o el personal del hospital se lo hará saber.
● Si piensa que le dan de alta del hospital prematuramente, usted puede solicitar una
hospitalización más prolongada y su solicitud será considerada. Esta sección explica cómo hacer
esta solicitud.
Sección 8.1
Durante su hospitalización, usted recibirá un aviso escrito de Medicare con
información sobre sus derechos
Durante su hospitalización, se le dará un aviso escrito llamado Mensaje importante de Medicare sobre
sus derechos. Toda persona con Medicare recibe una copia de este aviso cada vez que se la interna en
un hospital. Un empleado del hospital (trabajador social o enfermera, por ejemplo) debe entregárselo
dentro de un plazo de dos días después de que lo internen. Si no recibe el aviso, pídaselo a cualquiera
de los empleados del hospital. Si necesita ayuda, llame al Servicio al Cliente (los números de teléfono
están impresos en la portada posterior de este libro). También puede llamar al 1-800-MEDICARE (1800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1877-486-2048.
1. Lea este aviso detenidamente y haga preguntas si no lo entiende. Este aviso le indica sus derechos
como paciente del hospital, incluyendo:
● Su derecho a recibir servicios cubiertos por Medicare durante y después de su hospitalización,
2013 Evidencia de Cobertura del UnitedHealthcare Dual Complete ™ (PPO SNP)
Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o una queja
(decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)
9-32
según lo ordene su doctor. Esto incluye el derecho a saber cuáles son estos servicios, quién
pagará por ellos y dónde los puede obtener.
● Su derecho a estar involucrado en las decisiones sobre su hospitalización y a saber quién pagará
por ello.
● Dónde reportar cualquier inquietud que tenga sobre la calidad de su atención hospitalaria.
● Su derecho a apelar la decisión de alta si piensa que el hospital le está dando de alta demasiado
pronto.
Términos El aviso escrito de Medicare le indica cómo puede “solicitar
Legales una revisión inmediata”. La solicitud de una revisión
inmediata es un modo formal y legal de solicitar un retraso en
su fecha de alta. De esta manera, cubriremos su atención
hospitalaria por un tiempo más prolongado. (Las
instrucciones para pedir una revisión inmediata se hallan en la
sección 8.2 siguiente.)
2. Usted debe firmar el aviso escrito para demostrar que lo recibió y que entiende sus derechos.
● Usted o alguien que actúe a nombre suyo debe firmar el aviso. (La sección 5 de este capítulo
explica cómo puede autorizar por escrito a otra persona para que actúe de representante suyo.)
● La firma de este aviso demuestra solamente que usted ha recibido la información sobre sus
derechos. El aviso no tiene su fecha de alta (su doctor o el personal del hospital le informará su
fecha de alta). La firma de este aviso no significa que usted acepta una fecha de alta.
3. Guarde una copia del aviso firmado de modo que pueda tener a mano la información sobre cómo
presentar una apelación (o cómo reportar una inquietud sobre la calidad de su atención) si fuere
necesario.
● Si firma el aviso con más de 2 días de anticipación al día que sale del hospital, recibirá otra
copia antes de su fecha de alta programada.
● Para ver una copia de este aviso con anticipación, puede llamar al Servicio al Cliente (los
números de teléfono están impresos en la portada posterior de este libro) o al 1-800
MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de
TTY deben llamar al 1-877-486-2048. También puede ver una copia en línea:
http://www.cms.gov/BNI/12_HospitalDischargeAppealNotices.asp.
Sección 8.2
Instrucciones paso a paso: Cómo presentar una Apelación de Nivel 1 para
cambiar su fecha de alta del hospital
Si quiere solicitar que sus servicios hospitalarios estén cubiertos por nuestro plan por un tiempo más
prolongado, necesitará utilizar el proceso de apelación para hacer esta solicitud. Antes de empezar,
entienda lo que necesita hacer y cuáles son las fechas límites.
● Siga el proceso. Más abajo se explica cada uno de los pasos de los dos primeros niveles del
proceso de apelación.
● Cumpla con las fechas límites. Las fechas límites son importantes. Asegúrese de entender y
seguir las fechas límites pertinentes a las cosas que debe hacer.
2013 Evidencia de Cobertura del UnitedHealthcare Dual Complete ™ (PPO SNP)
Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o una queja
(decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)
9-33
● Pida ayuda si la necesita. Si tiene preguntas o si necesita ayuda en cualquier momento, llame al
Servicio al Cliente (los números de teléfono están impresos en la portada posterior de este
libro). Como alternativa, llame al Programa Estatal de Asistencia con el Seguro de Salud, una
organización gubernamental que provee asistencia personalizada (vea la Sección 2 de este
capítulo).
Durante una Apelación de Nivel 1, la Organización para el Mejoramiento de la Calidad revisa su
apelación. Esta organización verifica si su fecha de alta es médicamente adecuada en su caso.
Paso 1:
Póngase en contacto con la Organización para el Mejoramiento de la
Calidad de su estado y solicite una “revisión rápida” de su alta del
hospital. Debe actuar rápidamente.
Términos Una “revisión rápida” también se llama “revisión
Legales inmediata.”
¿Qué es la Organización para el Mejoramiento de la Calidad?
● Esta organización es un grupo de doctores y otros profesionales de atención médica pagados por
el gobierno federal. Estos expertos no son parte de nuestro plan. Esta organización es pagada
por Medicare para verificar y mejorar la calidad de la atención médica recibida por las personas
con Medicare. Esto incluye revisar las fechas de alta del hospital de las personas con Medicare.
¿Cómo puede contactarse con esta organización?
● El aviso escrito que recibió (Mensaje importante de Medicare sobre sus derechos) le indica
cómo contactarse con esta organización. (O bien encuentre el nombre, la dirección y el número
de teléfono de la Organización para el Mejoramiento de la Calidad de su estado en el Capítulo
2, Sección 4, de este libro.)
Actúe rápidamente:
● Para presentar una apelación, debe contactarse con la Organización para el Mejoramiento de la
Calidad antes de salir del hospital y no después de su fecha de alta programada. (Su “fecha de
alta programada” es la fecha que ha sido fijada para que usted salga del hospital.)
○ Si cumple con este plazo, se le permite que siga hospitalizado después de la fecha de alta sin
que tenga que pagar por ello mientras espera la decisión de la Organización para el
Mejoramiento de la Calidad a su apelación.
○ Si no cumple con esta fecha límite, y decide seguir hospitalizado después de su fecha de alta
programada, es posible que tenga que pagar todos los costos de la atención hospitalaria
que reciba después de su fecha de alta programada.
● Si se vence la fecha límite para contactarse con la Organización para el Mejoramiento de la
Calidad para ver su apelación, puede presentar su apelación directamente a nuestro plan
también. Consulte los detalles de este método alternativo de apelación en la sección 8.4.
2013 Evidencia de Cobertura del UnitedHealthcare Dual Complete ™ (PPO SNP)
Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o una queja
(decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)
9-34
Solicite una “revisión rápida”:
● Debe solicitar a la Organización para el Mejoramiento de la Calidad una “revisión rápida” de
su alta. Solicitar una “revisión rápida” significa que le está pidiendo a la organización que use
las fechas límites “rápidas” para su apelación en lugar de las fechas límites estándar.
Términos Una “revisión rápida” también se denomina una “revisión
Legales inmediata” o una “revisión de tramitación rápida”.
Paso 2:
La Organización para el Mejoramiento de la Calidad lleva a cabo
una revisión independiente de su caso.
¿Qué pasa durante esta revisión?
● Profesionales de la salud en la Organización para el Mejoramiento de la Calidad (nosotros los
denominaremos “los revisores” de forma breve) le preguntarán a usted (o a su representante) por
qué cree que debería seguir operando la cobertura de los servicios. No tiene que preparar nada
por escrito, pero lo puede hacer si lo desea.
● Los revisores también examinarán su información médica, conversarán con su doctor y revisarán
la información que el hospital y nuestro plan le han entregado.
● Al mediodía del día después que los revisores informan a nuestro plan de su apelación, usted
también obtendrá un aviso escrito que incluye su fecha de alta programada y que explica las
razones por las cuales su médico, el hospital y nosotros pensamos que es correcto (médicamente
adecuado) que se le dé de alta en esa fecha.
Términos Esta explicación escrita se denomina el “Aviso Detallado
Legales del Alta”. Puede obtener una muestra de este aviso si llama
a Servicio al Cliente (los números de teléfono están
impresos en la portada posterior de este libro) o al 1-800
MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7
días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1877-486-2048. Como alternativa, puede ver una aviso en
línea en el sitio de internet http://www.cms.hhs.gov/BNI/
Paso 3:
Dentro de un plazo de un día entero, después que tiene toda la
información necesaria, la Organización para el Mejoramiento de la
Calidad le dará su respuesta a su apelación.
¿Qué pasa si la respuesta es afirmativa?
● Si la organización de revisión dice que sí a su apelación, nuestro plan debe seguir prestando los
servicios hospitalarios cubiertos durante todo el tiempo que dichos servicios sean
médicamente necesarios.
● Usted tendrá que seguir pagando su parte de los costos (es decir, los deducibles o copagos, si
correspondieran). Además, es posible que hayan límites impuestos a sus servicios hospitalarios
cubiertos. (Vea el Capítulo 4 de este libro.)
2013 Evidencia de Cobertura del UnitedHealthcare Dual Complete ™ (PPO SNP)
Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o una queja
(decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)
9-35
¿Qué pasa si la respuesta es negativa?
● Si la organización dice no a su apelación, significa que su fecha de alta programada es adecuada
según criterio médico. Si esto sucede, nuestra cobertura de sus servicios hospitalarios para
pacientes hospitalizados terminará al mediodía del día después que la Organización de
Mejoramiento de la Calidad responda a su apelación.
● Si la organización de revisión dice no a su apelación y usted decide seguir hospitalizado,
entonces quizás tenga que pagar el costo total de la atención hospitalaria que recibe pasado el
mediodía del día después que la Organización para el Mejoramiento de la Calidad responda a
su apelación.
Paso 4:
Si la respuesta a su Apelación de Nivel 1 es no, usted decide si
quiere presentar otra apelación.
● Si la Organización para el Mejoramiento de la Calidad ha declinado su apelación y usted sigue
hospitalizado después de su fecha de alta programada, entonces puede presentar otra apelación.
Presentar otra apelación significa que pasa al “Nivel 2” del proceso de apelación.
Sección 8.3
Instrucciones paso a paso: Cómo presentar una Apelación de Nivel 2 para
cambiar su fecha de alta del hospital
Si la Organización para el Mejoramiento de la Calidad ha declinado su apelación y usted sigue
hospitalizado después de su fecha de alta programada, entonces puede presentar una Apelación de
Nivel 2. Durante una Apelación de Nivel 2, usted solicita a la Organización para el Mejoramiento de la
Calidad que revise la decisión que tomaron en su primera apelación. Si rechazamos su apelación de
Nivel 2, posiblemente tenga que pagar el costo total de su hospitalización luego de la fecha planeada
del alta.
Estos son los pasos del Nivel 2 del proceso de apelación:
Paso 1:
Usted debe contactarse nuevamente con la Organización para el
Mejoramiento de la Calidad y solicitar otra revisión.
● Usted debe solicitar esta revisión dentro de un plazo de 60 días calendario después del día que
la Organización para el Mejoramiento de la Calidad dijo no a su Apelación de Nivel 1. Puede
solicitar esta revisión solamente si siguió hospitalizado después de la fecha de término de su
cobertura de atención.
Paso 2:
La Organización para el Mejoramiento de la Calidad hace una
segunda revisión de su situación.
● Los revisores en la Organización para el Mejoramiento de la Calidad harán otra revisión
minuciosa de toda la información relacionada con su apelación.
2013 Evidencia de Cobertura del UnitedHealthcare Dual Complete ™ (PPO SNP)
Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o una queja
(decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)
Paso 3:
9-36
Dentro de un plazo de 14 días calendario, los revisores de la
Organización para el Mejoramiento de la Calidad decidirán su
apelación y le darán a conocer su decisión.
Si la organización de revisión dice que sí:
● Debemos reembolsarle nuestra parte de los costos de la atención hospitalaria que ha recibido
desde el mediodía del día después de la fecha en que la Organización para el Mejoramiento de
la Calidad declinó su primera apelación. Debemos continuar dando cobertura de su atención
hospitalaria como paciente hospitalizado siempre y cuando sea médicamente necesaria.
● Debe continuar pagando su parte de los costos y es posible que se apliquen algunos límites.
Si la organización de revisión dice que no:
● Eso quiere decir que están de acuerdo con la decisión que tomamos de su Apelación de Nivel 1
y que no la cambiarán.
● El aviso que reciba le indicará por escrito lo que puede hacer si desea continuar con el proceso
de revisión. Le dará los detalles sobre cómo pasar al siguiente nivel de apelación, que es tratado
por un juez.
Paso 4:
Si la respuesta es no, necesitará decidir si desea llevar su apelación
al Nivel 3 subsiguiente.
● Hay tres niveles adicionales en el proceso de apelación después del Nivel 2 (cinco niveles de
apelación en total). Si la organización declina su Apelación de Nivel 2, puede decidir si acepta
dicha decisión o si pasa al Nivel 3 y presenta otra apelación. En el Nivel 3, su apelación es
revisada por un juez.
● Los detalles sobre los niveles 3, 4 y 5 del proceso de apelación se incluyen en la sección 10 de
este capítulo.
Section 8.4
¿Qué sucede si se le pasa la fecha límite para presentar una Apelación de
Nivel 1?
En lugar de eso puede hacer la apelación a nosotros
Tal como se ha explicado en la Sección 8.2, debe actuar rápidamente y contactar a la Organización de
Mejoramiento de la Calidad para iniciar la primera apelación de su alta del hospital. (“Rápidamente”
significa antes de que salga del hospital y en un plazo no mayor a la fecha de alta programada.) Si se le
pasa la fecha límite para contactarse con esta organización, existe otra forma para presentar su
apelación.
Si usa esta otra forma para presentar su apelación, los primeros dos niveles de apelación serán
diferentes.
Instrucciones paso a paso: Cómo presentar una Apelación Alternativa de Nivel 1
2013 Evidencia de Cobertura del UnitedHealthcare Dual Complete ™ (PPO SNP)
Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o una queja
(decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)
9-37
Si se le pasa la fecha límite para contactarse con la Organización para el Mejoramiento de la Calidad,
puede presentar una apelación a nuestro plan y solicitar una “revisión rápida”. Una revisión rápida es
una apelación que usa las fechas límites rápidas en lugar de las fechas límites estándar.
Términos Una revisión “rápida” (o apelación “rápida”) también se
Legales llama “apelación de tramitación rápida”.
Paso 1:
Contáctese con nuestro plan y solicite una “revisión rápida”.
● Consulte los detalles para contactarnos en la sección 1 del capítulo 2 y busque la sección titulada
Cómo contactarnos si desea presentar una apelación o queja con respecto a su atención
médica.
● Asegúrese de solicitar una “revisión rápida”. Esto significa que nos está pidiendo que le demos
una respuesta usando las fechas límites “rápidas” en lugar de las fechas límites “estándar”.
Paso 2:
Hacemos una revisión “rápida” de su fecha de alta programada para
ver si la fecha era médicamente adecuada.
● Durante esta revisión, nuestro plan examina toda la información referente a su hospitalización.
Revisamos para decidir si su fecha de alta programada era médicamente adecuada. Revisaremos
para determinar si la decisión relativa a cuándo debería salir del hospital fue justa y siguió todas
las reglas.
● En esta situación, utilizaremos las fechas límites “rápidas” en lugar de las fechas límites estándar
para darle la respuesta a este revisión.
Paso 3:
Nuestro plan le da nuestra decisión dentro de un plazo de 72 horas
después que solicita una “revisión rápida” (“apelación rápida”).
● Si nuestro plan contesta afirmativamente a su apelación rápida, quiere decir que estamos de
acuerdo con usted en que todavía necesita estar hospitalizado después de la fecha de alta, y
seguiremos prestando los servicios cubiertos como paciente hospitalizado siempre que estos
sean médicamente necesarios. También significa que aceptamos devolverle el pago de nuestra
parte de los costos de la atención que ha recibido desde la fecha en que dijimos que su cobertura
terminaría. (Debe pagar su parte de los costos y es posible que hayan ciertos límites de
cobertura.)
● Si nuestro plan contesta negativamente a su apelación rápida, indica que su fecha de alta
programada era médicamente adecuada. Nuestra cobertura de sus servicios hospitalarios como
paciente hospitalizado termina el día de terminación de su cobertura, según se lo avisamos.
○ Si siguió hospitalizado después de su fecha de alta programada, entonces es posible que
tenga que pagar el costo total de la atención hospitalaria que recibió después de la fecha de
alta programada.
Paso 4:
Si nuestro plan dice que no a su apelación rápida, su caso será
enviado automáticamente al siguiente nivel del proceso de
apelación.
2013 Evidencia de Cobertura del UnitedHealthcare Dual Complete ™ (PPO SNP)
Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o una queja
(decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)
9-38
● Para asegurarnos de que nuestra respuesta negativa a su apelación rápida obedeció a todas las
normas pertinentes, nuestro plan tiene la obligación de enviar su apelación a la
“Organización de Revisión Independiente”. Cuando hacemos esto, significa que usted pasa
automáticamente al Nivel 2 del proceso de apelación.
Instrucciones paso a paso: Cómo presentar una Apelación Alternativa de Nivel 2
Si nuestro plan dice que no a su Apelación de Nivel 1, su caso será enviado automáticamente al
siguiente nivel del proceso de apelación. Durante la Apelación de Nivel 2, la Organización de
Revisión Independiente revisa la decisión tomada por nuestro plan cuando dijimos que no a su
“apelación rápida”. Esta organización decide si la decisión que tomamos debería cambiarse.
Términos El nombre oficial de la “Organización de Revisión
Legales Independiente” es “Entidad de Revisión Independiente”.
A veces llamada la “IRE” (por sus siglas en inglés)
Paso 1:
Enviaremos automáticamente su caso a la Organización de
Revisión Independiente.
● Se nos exige que enviemos la información de su Apelación de Nivel 2 a la Organización de
Revisión Independiente dentro de un plazo de 24 horas desde el momento en que le
informamos que hemos dicho que no a su primera apelación. (Si piensa que no cumpliremos
con esta fecha límite u otras fechas límites, puede presentar una queja. El proceso de quejas es
diferente al proceso de apelación. Los pasos para presentar una queja se detallan en la sección
11 de este capítulo.)
Paso 2:
La Organización de Revisión Independiente hace una “revisión
rápida” de su apelación. Los revisores le dan una respuesta dentro
de un plazo de 72 horas.
● La Organización de Revisión Independiente es una organización independiente, contratada
por Medicare. Esta organización no está relacionada con nuestro plan y no es una agencia
gubernamental. Esta organización es una compañía elegida por Medicare para hacer el trabajo
de la Organización de Revisión Independiente. Medicare supervisa su trabajo.
● Los revisores en la Organización de Revisión Independiente harán una revisión minuciosa de
toda la información relacionada con su apelación de su alta del hospital.
● Si esta organización dice sí a su apelación, entonces nuestro plan debe reembolsarle (devolverle
el pago) de nuestra parte de los costos de la atención hospitalaria que haya recibido desde la
fecha de su alta programada. También debemos continuar la cobertura del plan de sus servicios
hospitalarios como paciente hospitalizado durante todo el tiempo que estos sean médicamente
necesarios. Usted debe continuar pagando su parte de los costos. Si existen límites de cobertura,
estos podrían limitar la cantidad que podríamos reembolsarle o el tiempo que podríamos
continuar cubriendo sus servicios.
● Si esta organización da una respuesta negativa a su apelación, quiere decir que está de acuerdo
con nuestro plan en que la fecha de alta programada del hospital era médicamente adecuada.
2013 Evidencia de Cobertura del UnitedHealthcare Dual Complete ™ (PPO SNP)
Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o una queja
(decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)
9-39
○ El aviso que reciba de la Organización de Revisión Independiente le indicará por escrito lo
que puede hacer si desea continuar con el proceso de revisión. Le dará los detalles sobre
cómo pasar a una Apelación de Nivel 3, que es tratada por un juez.
Paso 3:
Si la Organización de Revisión Independiente declina su
apelación, usted elige si quiere pasar su apelación al siguiente nivel.
● Hay tres niveles adicionales en el proceso de apelación después del Nivel 2 (cinco niveles de
apelación en total). Si los revisores dicen que no a su Apelación de Nivel 2, usted decide si
acepta la decisión o si pasa al Nivel 3 y presenta una tercera apelación.
● Los detalles sobre los niveles 3, 4 y 5 del proceso de apelación se incluyen en la sección 10de
este capítulo.
SECCIÓN 9
Cómo pedirnos que sigamos cubriendo ciertos servicios médicos si usted
piensa que su cobertura se está terminando demasiado pronto
Sección 9.1
En esta sección se detallan tres servicios solamente: Servicios de cuidado de
la salud a domicilio, cuidado en una instalación de enfermería especializada e
Instalación para Rehabilitación Completa de Pacientes Ambulatorios
(CORF, por sus siglas en inglés)
Esta sección abarca los siguientes tipos de atención solamente:
● Los servicios de cuidado de la salud a domicilio que recibe.
● La atención de enfermería especializada que está recibiendo como paciente en una instalación
de enfermería especializada. Para conocer los requisitos que definen una “instalación de
enfermería especializada”, vea el Capítulo 12, Definiciones de palabras importantes.)
● La atención de rehabilitación que recibe como paciente ambulatorio en una Instalación para
Rehabilitación Completa de Pacientes Ambulatorios (CORF, por sus siglas en inglés).
Comúnmente, esto significa que está recibiendo tratamiento debido a una enfermedad o
accidente, o que se está recuperando de una operación importante. (Consulte más detalles sobre
este tipo de centro en el capítulo 12, Definiciones de palabras importantes.)
Cuando recibe estos tipos de atención, tiene derecho a recibir sus servicios cubiertos de ese tipo de
atención durante todo el tiempo que dicha atención se necesita para diagnosticar y tratar su enfermedad
o lesión. Para más información sobre sus servicios cubiertos, incluyendo su parte del costo y
cualesquiera límites a la cobertura que pudieran corresponder, consulte el Capítulo 4 de este libro:
Tabla de Beneficios Médicos (lo que se cubre y lo que usted paga).
Si nuestro plan decide que es el momento de interrumpir la cobertura de cualesquiera de los tres tipos
de atención en su caso, se nos exige que se lo informemos con anticipación. Cuando su cobertura de esa
atención termine, nuestro Plan dejará de pagar la parte que le corresponde del costo de su atención.
Si piensa que vamos a terminar prematuramente la cobertura de su atención, puede apelar nuestra
decisión. Las instrucciones para solicitar una apelación se incluyen en esta sección.
2013 Evidencia de Cobertura del UnitedHealthcare Dual Complete ™ (PPO SNP)
Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o una queja
(decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)
Sección 9.2
9-40
Le informaremos con anticipación la fecha de término de su cobertura
1. Usted recibe un aviso por escrito. Por lo menos dos días antes de que nuestro plan vaya a
interrumpir la cobertura de su atención médica, la agencia o el centro proveedor de dicha atención
le dará una carta o un aviso.
● El aviso escrito le indica la fecha en que nuestro plan interrumpirá la cobertura de su atención.
● El aviso escrito también indica lo que puede hacer si quiere pedirle a nuestro plan que cambie
esta decisión de la fecha en que interrumpirá su atención, y que mantenga la cobertura de dicha
atención durante un tiempo más prolongado.
Términos Las instrucciones del aviso escrito indican cómo puede
Legales solicitar una “apelación de tramitación rápida”. La
presentación de una apelación de tramitación rápida es un
modo formal y legal de pedir el cambio de fecha de
terminación de su atención en nuestra decisión de
cobertura. Las instrucciones para pedir una apelación de
tramitación rápida se hallan en la sección 9.3 siguiente.
Términos El aviso escrito se llama “Aviso de exclusión de cobertura
Legales de Medicare”. Para obtener una copia de muestra, llame al
Servicio al Cliente (los números de teléfono están impresos
en la portada posterior de este libro) o al 1-800
MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7
días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1877-486-2048.) Por otra parte, puede ver una copia en
línea en esta dirección: http://www.cms.hhs.gov/BNI/
2. Debe firmar el aviso escrito para demostrar que lo recibió.
● Usted o alguien que actúe a nombre suyo debe firmar el aviso. (La sección 5 de este capítulo
explica cómo puede autorizar por escrito a otra persona para que actúe de representante suyo.)
● La firma de este aviso demuestra solamente que usted ha recibido la información sobre la fecha
de interrupción de su cobertura. Firmarlo no significa que está de acuerdo con el plan en que
es el momento de interrumpir la atención.
Sección 9.3
Instrucciones paso a paso: Cómo presentar una Apelación de Nivel 1 para
hacer que nuestro plan cubra su atención por un tiempo más prolongado
Si quiere pedirnos que cubramos su atención por un período de tiempo más prolongado, necesitará usar
el proceso de apelación para hacer esta solicitud. Antes de empezar, entienda lo que necesita hacer y
cuáles son las fechas límites.
● Siga el proceso. Más abajo se explica cada uno de los pasos de los dos primeros niveles del
proceso de apelación.
2013 Evidencia de Cobertura del UnitedHealthcare Dual Complete ™ (PPO SNP)
Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o una queja
(decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)
9-41
● Cumpla con las fechas límites. Las fechas límites son importantes. Asegúrese de entender y
seguir las fechas límites pertinentes a las cosas que debe hacer. También hay fechas límites que
nuestro plan debe seguir. (Si piensa que no cumpliremos con nuestras fechas límites, puede
presentar una queja. Los pasos para presentar una queja se detallan en la sección 11 de este
capítulo).
Pida ayuda si la necesita. Si tiene preguntas o si necesita ayuda en cualquier momento, llame al
Servicio al Cliente (los números de teléfono están impresos en la portada posterior de este libro). Como
alternativa, llame al Programa Estatal de Asistencia con el Seguro de Salud, una organización
gubernamental que provee asistencia personalizada (vea la Sección 2 de este capítulo).
Durante una Apelación de Nivel 1, la Organización para el Mejoramiento de la Calidad revisa su
apelación y decide si debe cambiar la decisión tomada por nuestro plan.
Paso 1:
Presente su Apelación de Nivel 1: comuníquese con la
Organización para el Mejoramiento de la Calidad de su estado y
solicite una revisión. Debe actuar rápidamente.
¿Qué es la Organización para el Mejoramiento de la Calidad?
● Esta organización es un grupo de doctores y otros expertos de atención médica pagados por el
gobierno federal. Estos expertos no son parte de nuestro plan. Ellos revisan la calidad de la
atención recibida por los miembros con Medicare y revisan las decisiones del plan sobre la fecha
en que se interrumpirá la cobertura de ciertos tipos de atención médica.
¿Cómo puede contactarse con esta organización?
● El aviso escrito que recibió le indica cómo contactar a esta organización. (O bien encuentre el
nombre, la dirección y el número de teléfono de la Organización para el Mejoramiento de la
Calidad de su estado en el Capítulo 2, Sección 4, de este libro.)
¿Qué debe solicitar?
● Solicite a esta organización que haga una revisión independiente con respecto a si es
médicamente adecuado que nuestro plan interrumpa la cobertura de sus servicios médicos.
Su fecha límite para contactarse con esta organización.
● Debe contactarse con la Organización para el Mejoramiento de la Calidad para empezar su
apelación en un plazo no mayor al mediodía del día después que recibe el aviso escrito que le
indica la fecha en que interrumpiremos la cobertura de su atención.
● Si se vence la fecha límite para contactarse con la Organización para el Mejoramiento de la
Calidad para ver su apelación, puede presentar su apelación directamente a nuestro plan
también. Consulte los detalles de este método alternativo de apelación en la sección 9.5.
Paso 2:
La Organización para el Mejoramiento de la Calidad lleva a cabo
una revisión independiente de su caso.
¿Qué pasa durante esta revisión?
● Profesionales de la salud en la Organización para el Mejoramiento de la Calidad (nosotros los
denominaremos “los revisores” de forma breve) le preguntarán a usted (o a su representante) por
2013 Evidencia de Cobertura del UnitedHealthcare Dual Complete ™ (PPO SNP)
Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o una queja
(decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)
9-42
qué cree que debería seguir operando la cobertura de los servicios. No tiene que preparar nada
por escrito, pero lo puede hacer si lo desea.
● La organización de revisión también examinará su información médica, conversará con su
médico y revisará la información que nuestro plan le ha entregado.
● Al final del día, los revisores le informan a nuestro plan de su apelación. Usted recibirá un aviso
escrito del plan donde se detallan las razones para terminar la cobertura de los servicios de
nuestro plan.
Términos Esta explicación escrita se denomina “Explicación
Legales detallada de Exclusión de Cobertura”.
Paso 3:
Dentro de un plazo de un día entero después de tener toda la
información que necesitan, los revisores le dirán su decisión.
¿Qué pasa si los revisores dicen que sí a su apelación?
● Si los revisores dicen que sí a su apelación, entonces nuestro plan debe seguir prestando los
servicios cubiertos durante todo el tiempo que dichos servicios sean médicamente
necesarios.
● Usted tendrá que seguir pagando su parte de los costos (es decir, los deducibles o copagos, si
correspondieran). Además, puede que existan límites en sus servicios cubiertos (vea el Capítulo
4 de este libro).
¿Qué pasa si los revisores dicen que no a su apelación?
● Si los revisores dicen que no a su apelación, su cobertura terminará en la fecha que le hemos
indicado. Nuestro plan dejará de pagar su parte de los costos de esta atención.
● Si decide seguir recibiendo servicios de cuidado de la salud a domicilio, o atención en una
instalación de enfermería especializada o en un centro de rehabilitación completa de pacientes
ambulatorios (CORF, por sus siglas en inglés) después de la fecha de terminación de su
cobertura, tendrá que pagar el costo total de esta atención.
Paso 4:
Si la respuesta a su Apelación de Nivel 1 es no, usted decide si
quiere presentar otra apelación.
● La primera apelación que presenta es el “Nivel 1” del proceso de apelación. Si los revisores dicen
que no a la Apelación de Nivel 1 –y usted elige seguir recibiendo atención después de que su
cobertura de la atención ha terminado– entonces puede presentar otra apelación.
● Presentar otra apelación significa que pasa al “Nivel 2” del proceso de apelación.
Sección 9.4
Instrucciones paso a paso: Cómo presentar una Apelación de Nivel 2 para
hacer que nuestro plan cubra su atención por un tiempo más prolongado
Si la Organización para el Mejoramiento de la Calidad ha declinado su apelación y usted elige seguir
recibiendo atención después de que su cobertura de la atención ha terminado, entonces puede presentar
una Apelación de Nivel 2. Durante una Apelación de Nivel 2, usted solicita a la Organización para el
Mejoramiento de la Calidad que revise la decisión que tomaron en su primera apelación. Si negamos su
2013 Evidencia de Cobertura del UnitedHealthcare Dual Complete ™ (PPO SNP)
Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o una queja
(decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)
9-43
Apelación de Nivel 2, quizás tenga que pagar el costo total de los servicios de cuidado de la salud a
domicilio o de atención en un instalación de enfermería especializada o en una Instalación para
Rehabilitación Completa de Pacientes Ambulatorios (CORF, por sus siglas en inglés) después de la
fecha en que dijimos que terminaba su cobertura.
Estos son los pasos del Nivel 2 del proceso de apelación:
Paso 1:
Usted debe contactarse nuevamente con la Organización para el
Mejoramiento de la Calidad y solicitar otra revisión.
● Usted debe solicitar esta revisión dentro de un plazo de 60 días después del día que la
Organización para el Mejoramiento de la Calidad dijo que no a su Apelación de Nivel 1. Puede
solicitar esta revisión solamente si siguió recibiendo atención después de la fecha de término de
su cobertura de atención.
Paso 2:
La Organización para el Mejoramiento de la Calidad hace una
segunda revisión de su situación.
● Los revisores en la Organización para el Mejoramiento de la Calidad harán otra revisión
minuciosa de toda la información relacionada con su apelación.
Paso 3:
Dentro de un plazo de 14 días, los revisores de la Organización
para el Mejoramiento de la Calidad decidirán su apelación y le
darán a conocer su decisión.
¿Qué pasa si la organización de revisión dice que sí a su apelación?
● Nuestro plan debe reembolsarle su pago de nuestra parte del costo de la atención que ha
recibido desde la fecha en que le dijimos que su cobertura terminaría. Nuestro plan debe
continuar la cobertura de la atención siempre y cuando esta última sea médicamente necesaria.
● Debe continuar pagando su parte de los costos y es posible que hayan ciertos límites de
cobertura.
¿Qué pasa si la organización de revisión dice que no?
● En otras palabras, están de acuerdo con la decisión que tomamos sobre su Apelación de Nivel 1
y no la cambiarán.
● El aviso que reciba le indicará por escrito lo que puede hacer si desea continuar con el proceso
de revisión. Le dará los detalles sobre cómo pasar al siguiente nivel de apelación, que es tratado
por un juez.
Paso 4:
Si la respuesta es no, necesitará decidir si desea llevar su apelación
al nivel subsiguiente.
● Hay tres niveles de apelación adicionales después del Nivel 2, es decir, un total de cinco niveles
de apelación. Si los revisores declinan su Apelación de Nivel 2, puede decidir si acepta dicha
decisión o si pasa al Nivel 3 y presenta otra apelación. En el Nivel 3, su apelación es revisada
por un juez.
● Los detalles sobre los niveles 3, 4 y 5 del proceso de apelación se incluyen en la sección 10 de
2013 Evidencia de Cobertura del UnitedHealthcare Dual Complete ™ (PPO SNP)
Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o una queja
(decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)
9-44
este capítulo.
Sección 9.5
¿Qué sucede si se le pasa la fecha límite para presentar una Apelación de
Nivel 1?
Puede apelar directamente a nuestro plan también
Tal como se ha explicado en la sección 9.3, debe actuar rápidamente para comunicarse con la
Organización para el Mejoramiento de la Calidad a fin de iniciar la primera apelación (en uno o dos
días como máximo). Si se le pasa la fecha límite para contactarse con esta organización, existe otra
forma para presentar su apelación. Si usa esta otra forma para presentar su apelación, los primeros dos
niveles de apelación serán diferentes.
Instrucciones paso a paso: Cómo presentar una Apelación Alternativa de Nivel 1
Si se le pasa la fecha límite para contactarse con la Organización para el Mejoramiento de la Calidad,
puede presentar una apelación a nuestro plan y solicitar una “revisión rápida”. Una revisión rápida es
una apelación que usa las fechas límites rápidas en lugar de las fechas límites estándar.
Estos son los pasos para una Apelación Alternativa de Nivel 1:
Términos Una revisión “rápida” (o apelación “rápida”) también se
Legales llama “apelación de tramitación rápida”.
Paso 1:
Contáctese con nuestro plan y solicite una “revisión rápida”.
● Consulte los detalles para contactarnos en la sección 1 del capítulo 2 y busque la sección titulada
Cómo contactarnos si desea presentar una apelación o queja con respecto a su atención
médica.
● Asegúrese de solicitar una “revisión rápida”. Esto significa que nos está pidiendo que le demos
una respuesta usando las fechas límites “rápidas” en lugar de las fechas límites “estándar”.
Paso 2:
Nuestro plan hace una revisión “rápida” de la decisión que
tomamos con respecto a la fecha en que terminaremos la cobertura
de sus servicios.
● Durante esta revisión, nuestro plan vuelve a examinar toda la información referente a su caso.
Hacemos una revisión para determinar si estabamos siguiendo todas las reglas cuando fijamos la
fecha de terminación de los servicios que recibía conforme a la cobertura del plan.
● Utilizaremos las fechas límites “rápidas” en lugar de las fechas límites estándar para darle la
respuesta a este revisión. (Comúnmente, si presenta una apelación a nuestro plan y solicita una
“revisión rápida”, se nos permite poder decidir si aceptamos su solicitud y le damos una
“revisión rápida”. Pero en esta situación, las reglas nos exigen que le demos una respuesta rápida
si usted lo solicita).
2013 Evidencia de Cobertura del UnitedHealthcare Dual Complete ™ (PPO SNP)
Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o una queja
(decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)
Paso 3:
9-45
Nuestro plan le da nuestra decisión dentro de un plazo de 72 horas
después que solicita una “revisión rápida” (“apelación rápida”).
● Si nuestro plan contesta afirmativamente a su apelación rápida, estamos de acuerdo con usted
en que necesita los servicios por un tiempo más prolongado, y seguiremos prestando los
servicios cubiertos siempre que estos sean médicamente necesarios. También significa que
aceptamos devolverle el pago de nuestra parte de los costos de la atención que ha recibido desde
la fecha en que dijimos que su cobertura terminaría. (Debe pagar su parte de los costos y es
posible que hayan ciertos límites de cobertura.)
● Si nuestro plan contesta negativamente a su apelación rápida, su cobertura terminará en la
fecha en que le hemos indicado y nuestro plan no hará ningún pago después de esta fecha.
Nuestro plan dejará de pagar su parte de los costos de esta atención.
● Si decide seguir recibiendo servicios de cuidado de la salud a domicilio, o atención en una
instalación de enfermería especializada o en un centro de rehabilitación completa para pacientes
ambulatorios (CORF, por sus siglas en inglés) después de la fecha de terminación de su
cobertura (según le dijimos), tendrá que pagar el costo total de esta atención.
Paso 4:
Si nuestro plan contesta negativamente a su apelación rápida, su
caso pasará automáticamente al siguiente nivel del proceso de
apelación.
● Para asegurarnos de que nuestra respuesta negativa a su apelación rápida obedeció a todas las
normas pertinentes, nuestro plan tiene la obligación de enviar su apelación a la
“Organización de Revisión Independiente”. Cuando hacemos esto, significa que usted pasa
automáticamente al Nivel 2 del proceso de apelación.
Instrucciones paso a paso: Cómo presentar una Apelación Alternativa de Nivel 2
Si nuestro plan dice que no a su Apelación de Nivel 1, su caso será enviado automáticamente al
siguiente nivel del proceso de apelación. Durante la Apelación de Nivel 2, la Organización de
Revisión Independiente revisa la decisión tomada por nuestro plan cuando dijimos que no a su
“apelación rápida”. Esta organización decide si la decisión que tomamos debería cambiarse.
Términos El nombre formal de la “Organización de Revisión
Legales Independiente” es “Entidad de Revisión Independiente”.
A veces llamada la “IRE” (por sus siglas en inglés).
Paso 1:
Enviaremos automáticamente su caso a la Organización de
Revisión Independiente.
● Se nos exige que enviemos la información de su Apelación de Nivel 2 a la Organización de
Revisión Independiente dentro de un plazo de 24 horas desde el momento en que le
informamos que hemos dicho que no a su primera apelación. (Si piensa que no cumpliremos
con esta fecha límite u otras fechas límites, puede presentar una queja. El proceso de quejas es
diferente al proceso de apelación. Los pasos para presentar una queja se detallan en la sección
11 de este capítulo.)
2013 Evidencia de Cobertura del UnitedHealthcare Dual Complete ™ (PPO SNP)
Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o una queja
(decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)
Paso 2:
9-46
La Organización de Revisión Independiente hace una “revisión
rápida” de su apelación. Los revisores le dan una respuesta dentro
de un plazo de 72 horas.
● La Organización de Revisión Independiente es una organización independiente, contratada
por Medicare. Esta organización no está relacionada con nuestro plan y no es una agencia
gubernamental. Esta organización es una compañía elegida por Medicare para hacer el trabajo
de la Organización de Revisión Independiente. Medicare supervisa su trabajo.
● Los revisores en la Organización de Revisión Independiente harán una revisión minuciosa de
toda la información relacionada con su apelación.
● Si esta organización dice sí a su apelación, entonces nuestro plan debe reembolsarle (devolverle
el pago) de nuestra parte de los costos de la atención que haya recibido desde la fecha en que
dijimos que su cobertura terminaría. Además debemos continuar cubriendo la atención durante
todo el tiempor que esta sea médicamente necesaria. Usted debe continuar pagando su parte de
los costos. Si existen límites de cobertura, estos podrían limitar la cantidad que podríamos
reembolsarle o el tiempo que podríamos continuar cubriendo sus servicios.
● Si esta organización dice que no a su apelación, están de acuerdo con la decisión que tomamos
en su primera apelación y que no la cambiará.
○ El aviso que reciba de la Organización de Revisión Independiente le indicará por escrito lo
que puede hacer si desea continuar con el proceso de revisión. Le dará los detalles sobre
cómo pasar a una Apelación de Nivel 3.
Paso 3:
Si la Organización de Revisión Independiente declina su
apelación, usted elige si quiere pasar su apelación al siguiente nivel.
● Hay tres niveles de apelación adicionales después del Nivel 2, es decir, un total de cinco niveles
de apelación. Si los revisores dicen que no a su Apelación de Nivel 2, puede decidir si acepta
dicha decisión o si pasa al Nivel 3 y presenta otra apelación. En el Nivel 3, su apelación es
revisada por un juez.
● Los detalles sobre los niveles 3, 4 y 5 del proceso de apelación se incluyen en la sección 10 de
este capítulo.
SECCIÓN 10
Cómo llevar su apelación al Nivel 3 y posteriores
Sección 10.1
Niveles de Apelaciones 3, 4 y 5 en caso de Apelaciones por Servicios Médicos
Esta sección es apropiada para usted si ha presentado una Apelación de Nivel 1 y una Apelación de
Nivel 2, y ambas han sido declinadas.
Si el valor monetario de un artículo o servicio médico que usted ha apelado cumple con ciertos niveles
mínimos, es posible que pueda pasar a niveles de apelación adicionales. Si el valor monetario es menor
que el nivel mínimo, no puede seguir apelando. Si el valor monetario es suficientemente alto, la
respuesta escrita que reciba a su Apelación de Nivel 2 le explicará con quién contactarse y qué hacer
2013 Evidencia de Cobertura del UnitedHealthcare Dual Complete ™ (PPO SNP)
Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o una queja
(decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)
9-47
para solicitar una Apelación de Nivel 3.
En la mayoría de las situaciones que implican apelaciones, los últimos tres niveles de apelación operan
casi del mismo modo. Estas son las personas que tratan la revisión de su apelación en cada uno de estos
niveles.
Apelación de Nivel 3
Un juez que trabaja para el gobierno federal
revisará su apelación y le dará una respuesta. Este
juez se llama “Juez de Derecho Administrativo”.
● Si el Juez de Derecho Administrativo dice que no a su apelación, el proceso de apelación
podría o no terminar allí. Nosotros decidiremos si vamos a apelar esta decisión para pasar al
Nivel 4. A diferencia de una decisión en el Nivel 2 (Organización de Revisión Independiente),
tenemos derecho a apelar una decisión de Nivel 3 que sea favorable a usted.
○ Si decidimos no apelar la decisión, debemos autorizar o proveerle el servicio dentro de un
plazo de 60 días después de recibir la decisión del juez.
○ Si decidimos apelar la decisión, le enviaremos una copia de la solicitud de una Apelación de
Nivel 4 con cualesquiera documentos acompañantes. Es probable que esperemos hasta la
decisión de la Apelación de Nivel 4 antes de autorizar y proveer el servicio en disputa.
● Si el Juez de Derecho Administrativo dice que no a su apelación, el proceso de apelación
podría o no terminar allí.
○ Si usted decide aceptar esta decisión que declina su apelación, el proceso de apelación se
termina.
○ Si no quiere aceptar la decisión, puede continuar al siguiente nivel del proceso de revisión.
Si el Juez de Derecho Administrativo dice que no a su apelación, el aviso que reciba le
indicará qué hacer si desea continuar con su apelación.
Apelación de Nivel 4
El Consejo de Apelaciones de Medicare revisará
su apelación y le dará una respuesta. El Consejo de
Apelaciones de Medicare trabaja para el gobierno
Federal.
● Si la respuesta es sí, o si el Consejo de Apelaciones de Medicare deniega nuestra solicitud de
revisar una decisión favorable de Apelación de Nivel 3, el proceso de apelación podría o no
terminar allí. Decidiremos si vamos a apelar esta decisión en el Nivel 5. A diferencia de una
decisión en el Nivel 2 (Organización de Revisión Independiente), tenemos derecho a apelar una
decisión de Nivel 4 que sea favorable a usted.
○ Si decidimos no apelar la decisión, debemos autorizar o proveerle el servicio dentro de un
plazo de 60 días después de recibir la decisión del Consejo de Apelaciones de Medicare.
○ Si decidimos apelar la decisión, se lo haremos saber por escrito.
● Si la respuesta es negativa o si el Consejo de Apelaciones de Medicare deniega la solicitud de
revisión, el proceso de apelación podría o no terminar allí.
○ Si usted decide aceptar esta decisión que declina su apelación, el proceso de apelación se
termina.
○ Si no quiere aceptar la decisión, todavía podría continuar al siguiente nivel del proceso de
2013 Evidencia de Cobertura del UnitedHealthcare Dual Complete ™ (PPO SNP)
Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o una queja
(decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)
9-48
revisión. Si el Consejo de Apelaciones de Medicare dice que no a su apelación, el aviso que
reciba le indicará si las reglas le permiten proceder a una Apelación de Nivel 5. Si las reglas
le permiten proceder al siguiente nivel, el aviso escrito le indicará con quién contactarse y
qué hacer si usted elige continuar con su apelación.
Apelación de Nivel 5
Un Juez del Tribunal del Distrito Federal revisará
su apelación.
● Este es el último paso del proceso de apelaciones administrativas.
Sección 10.2
Niveles de Apelaciones 3, 4 y 5 en caso de Apelaciones por Medicamentos de
la Parte D
Esta sección es apropiada para usted si ha presentado una Apelación de Nivel 1 y una Apelación de
Nivel 2, y ambas han sido declinadas.
Si el valor monetario del medicamento que usted ha apelado cumple con ciertos niveles mínimos, es
posible que pueda pasar a niveles de apelación adicionales. Si el valor monetario es menor que el nivel
mínimo, no puede seguir apelando. Si el valor monetario es suficientemente alto, la respuesta escrita
que reciba a su Apelación de Nivel 2 le explicará con quién contactarse y qué hacer para solicitar una
Apelación de Nivel 3.
En la mayoría de las situaciones que implican apelaciones, los últimos tres niveles de apelación operan
casi del mismo modo. Estas son las personas que tratan la revisión de su apelación en cada uno de estos
niveles.
Apelación de Nivel 3
Un juez que trabaja para el gobierno federal
revisará su apelación y le dará una respuesta. Este
juez se llama “Juez de Derecho Administrativo”.
● Si la respuesta es afirmativa, el proceso de apelación termina allí. Lo que usted ha solicitado
en la apelación ha sido aprobado. Debemos autorizar o dar la cobertura de medicamentos
aprobada por el Juez de Derecho Administrativo en un plazo de 72 horas (24 horas en el caso
de apelaciones de tramitación rápida) o efectuar el pago dentro de 30 días calendario a más
tardar luego de recibir la decisión.
● Si la respuesta es negativa, el proceso de apelación podría o no terminar allí.
○ Si usted decide aceptar esta decisión que declina su apelación, el proceso de apelación se
termina.
○ Si no quiere aceptar la decisión, puede continuar al siguiente nivel del proceso de revisión.
Si el Juez de Derecho Administrativo deniega su apelación, el aviso que reciba recibirá le
indicará cómo proceder si desea continuar con su apelación.
Apelación de Nivel 4
El Consejo de Apelaciones de Medicare revisará
su apelación y le dará una respuesta. El Consejo de
Apelaciones de Medicare trabaja para el gobierno
Federal.
2013 Evidencia de Cobertura del UnitedHealthcare Dual Complete ™ (PPO SNP)
Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o una queja
(decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)
9-49
● Si la respuesta es afirmativa, el proceso de apelación termina allí. Lo que usted ha solicitado
en la apelación ha sido aprobado. Debemos autorizar o dar la cobertura de medicamentos
aprobada por el Consejo de Apelaciones de Medicare en un plazo de 72 horas (24 horas en el
caso de apelaciones de tramitación rápida) o efectuar el pago dentro de 30 días calendario a
más tardar luego de recibir la decisión.
● Si la respuesta es negativa, el proceso de apelación podría o no terminar allí.
○ Si usted decide aceptar esta decisión que declina su apelación, el proceso de apelación se
termina.
○ Si no quiere aceptar la decisión, todavía podría continuar al siguiente nivel del proceso de
revisión. Si el Consejo de Apelaciones de Medicare dice que no a su apelación o deniega su
solicitud de revisión de la apelación, el aviso que reciba le indicará si las reglas le permiten
proceder a una Apelación de Nivel 5. Si las reglas le permiten proceder al siguiente nivel, el
aviso escrito le indicará con quién contactarse y qué hacer si usted elige continuar con su
apelación.
Apelación de Nivel 5
Un Juez del Tribunal del Distrito Federal revisará
su apelación.
● Este es el último paso del proceso de apelación.
SECCIÓN 11
Cómo presentar una queja con respecto a calidad de la atención, tiempos de
espera, servicio al cliente u otras inquietudes
Puede omitir la lectura de esta sección si su problema tiene que ver con las decisiones
sobre beneficios, cobertura o pagos. También debería usar el proceso para decisiones de
cobertura y apelaciones. Comience con la Sección 5 de este capítulo.
Sección 11.1
¿Qué tipos de problemas se abordan en el proceso de quejas?
Esta sección explica cómo usar el proceso para presentar quejas. El proceso de presentación de quejas se
usa solamente para ciertos tipos de problemas. Esto incluye problemas relacionados con la calidad de la
atención, los tiempos de espera y el servicio al cliente que usted recibe. Estos son ejemplos de tipos de
problemas que se tratan en el proceso de quejas.
2013 Evidencia de Cobertura del UnitedHealthcare Dual Complete ™ (PPO SNP)
Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o una queja
(decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)
9-50
Si tiene uno de estos problemas,
puede “presentar una queja”
Calidad de su atención médica
● ¿Está disconforme con la calidad de la atención que ha recibido (incluyendo la atención
en el hospital)?
El respeto de su privacidad
● ¿Cree que alguien no respetó su derecho a la privacidad de la información compartida
sobre usted que usted cree que debería ser confidencial?
Falta de respeto, servicio al cliente deficiente u otras conductas negativas
● ¿Alguien ha sido grosero o irrespetuoso con usted?
● ¿Está disconforme con la forma en que nuestro Servicio al Cliente lo ha tratado?
● ¿Se siente como si lo estuvieran instigando para que se retire del plan?
Tiempos de espera
● ¿Ha tenido problemas para hacer una cita últimamente? ¿Ha esperado demasiado
tiempo para obtenerla?
● ¿Ha estado esperando demasiado para que lo atienda su doctor, farmacéutico, u otro
profesional de atención médica? ¿O lo han hecho esperar el Servicio al Cliente u otro
personal de nuestro plan?
○ Algunos ejemplos son: demasiada espera en el teléfono, en la sala de espera, al
obtener una receta, o en la sala de examen.
Limpieza
● ¿Se siente disconforme con la limpieza o el estado de una clínica, hospital o consultorio
de doctor?
La información que recibe de nosotros
● ¿Cree que no le hemos dado un aviso que tenemos la obligación de dar?
● ¿Piensa que la información escrita que le hemos dado es difícil de entender?
La siguiente página tiene más ejemplos de
razones posibles para presentar una queja
2013 Evidencia de Cobertura del UnitedHealthcare Dual Complete ™ (PPO SNP)
Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o una queja
(decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)
9-51
Quejas posibles
(continúa)
Todos estos tipos de quejas están relacionados con la oportunidad de nuestras acciones
relacionadas con las decisiones de cobertura y las apelaciones
Los detalles del proceso de pedir una cobertura de decisión y de presentación apelaciones se
incluyen en las Secciones 5-10 de este capítulo. Si esta solicitando una decisión o presentando
una apelación, utilice ese proceso, no el proceso de quejas.
Sin embargo, si ya nos ha solicitado una decisión de cobertura o si ha presentado una
apelación y cree que no le respondemos de forma suficientemente rápida, también puede
presentar una queja por nuestra tardanza. Estos son algunos ejemplos:
● Si nos ha solicitado una “decisión de cobertura rápida” o una “apelación rápida”, y le
hemos dicho que no se la otorgaremos, usted puede presentar una queja.
● Si usted cree que nosotros no estamos cumpliendo con las fechas límites para darle una
decisión de cobertura o una respuesta a una apelación que ha presentado, usted puede
presentar una queja.
● Cuando se revisa una decisión de cobertura que hemos tomado y se nos indica que
debemos cubrir o reembolsarle el pago de ciertos servicios médicos o medicamentos,
hay plazos que debemos respetar. Si piensa que no estamos cumpliendo con estas
fechas límites, puede presentar una queja.
● Cuando no le damos una decisión a tiempo, se nos exige que enviemos su caso a la
Organización de Revisión Independiente. Si no hacemos eso dentro de la fecha límite
requerida, puede presentar una queja.
Sección 11.2
El nombre formal de “presentar una queja” es “presentar una queja formal”
Términos ● Lo que esta sección llama una “queja” también se
denomina “queja formal”.
Legales
● Otro término para indicar “presentar una queja” es
“presentar una queja formal”.
● Otra forma de decir “cómo usar el proceso de quejas”
es “cómo usar el proceso para presentar una queja
formal”.
Sección 11.3
Paso 1:
Instrucciones paso a paso: Cómo presentar una queja
Contáctese con nosotros inmediatamente, ya sea por teléfono o por
escrito.
2013 Evidencia de Cobertura del UnitedHealthcare Dual Complete ™ (PPO SNP)
Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o una queja
(decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)
9-52
● 1-866-622-8054, 711, 8 a.m. a 8 p.m. hora local, los 7 días de la semana. Generalmente, el
primer paso es llamar al Servicio al Cliente. Si hay algo más que necesita hacer, el Servicio al
Cliente se lo hará saber.
● Si no desea llamar (o si llamó y no quedó conforme), puede presentar una queja por escrito y
enviárnosla. Si presenta su queja por escrito, se la contestaremos por escrito.
● La queja se debe presentar dentro de un plazo de 60 días a partir del hecho o incidente. La
dirección para presentar quejas formales se encuentra en el Capítulo 2 bajo el título Cómo
contactarnos si desea presentar una queja con respecto a su atención médica o en el caso de
quejas de la Parte D bajo el título Cómo contactarnos si desea presentar una queja con
respecto a sus medicamentos recetados de la Parte D. Debemos atender su queja formal lo
más pronto que su caso lo requiera basado en su estado de salud, pero en un plazo no mayor de
30 días después de recibir su queja. Podemos ampliar el margen de tiempo hasta 14 días si nos
pide una extensión, o si nosotros justificamos la necesidad de contar con más información y que
la tardanza es para una mayor conveniencia para usted. Si negamos su queja formal total o
parcialmente, nuestra decisión escrita explicará las razones y contendrá cualquier opción de
resolución de disputa a su disposición.
● Ya sea que llame o escriba, debe contactarse con el Servicio al Cliente inmediatamente. La
queja debe presentarse dentro de un plazo de 60 días calendario a partir del día del problema
por el cual está presentando la queja.
● Si está presentando una queja porque denegamos su solicitud de una “decisión de cobertura
rápida” o de una “apelación rápida”, automáticamente le daremos una queja “de tramitación
rápida”. Si tiene una queja “de tramitación rápida”, significa que le daremos una
respuesta dentro de un plazo de 24 horas.
Términos Lo que en esta sección se llama una “queja de tramitación
Legales rápida” también se llama una “queja formal de tramitación
rápida”.
Paso 2:
Revisamos su queja y le damos nuestra respuesta.
● De ser posible, le daremos una respuesta inmediatamente. Si nos llama con una queja, es
posible que podamos darle una respuesta en la misma llamada telefónica. Si su condición de
salud nos exige responder rápidamente, haremos eso.
● La mayoría de las quejas se responden en un plazo no mayor de 30 días calendario. Si
necesitamos más información y la tardanza es para su conveniencia o si nos pide más tiempo,
podemos tomarnos hasta 14 días calendario más (44 días calendario en total) para responder a
su queja.
● Si no estamos de acuerdo con su queja, en todo o en parte, o si no asumimos la responsabilidad
del problema por el cual se está quejando, se lo haremos saber. Nuestra respuesta incluirá
nuestras razones para dar esa respuesta. Le responderemos, ya sea que estemos de acuerdo con
la queja o no.
2013 Evidencia de Cobertura del UnitedHealthcare Dual Complete ™ (PPO SNP)
Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o una queja
(decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)
Sección 11.4
9-53
También puede presentar quejas con respecto a la calidad de la atención
médica a la Organización para el Mejoramiento de la Calidad
Puede presentar su queja sobre la calidad de la atención médica que recibió a nuestro plan. Para ello use
el proceso paso a paso descrito anteriormente.
Cuando su queja es sobre la calidad de la atención médica, también tiene dos opciones adicionales:
● Puede presentar su queja ante la Organización para el Mejoramiento de la Calidad. Si
lo prefiere, puede presentar su queja con respecto a la calidad de la atención médica que
recibió directamente a esta organización (sin presentar la queja a nuestro plan).
○ La Organización para el Mejoramiento de la Calidad es un grupo de médicos activos y otros
expertos en atención médica que son pagados por el gobierno Federal para verificar y
mejorar la atención dada a pacientes de Medicare.
○ Para encontrar el nombre, la dirección y el número de teléfono de la Organización para el
Mejoramiento de la Calidad de su estado, revise el Capítulo 2, Sección 4, de este libro. Si
presenta una queja a esta organización, consultaremos con ellos para resolver su queja.
● Como alternativa, puede presentar su queja a ambas partes al mismo tiempo. Si lo desea,
puede presentar su queja con respecto a la calidad de la atención médica a nuestro plan y
también a la Organización para el Mejoramiento de la Calidad.
Sección 11.5
También puede informar a Medicare sobre su queja
Puede presentar una queja directamente a Medicare sobre UnitedHealthcare Dual Complete ™ (PPO
SNP). Para presentar una queja a Medicare, visite el sitio de internet www.medicare.gov/
MedicareComplaintForm/home.aspx. Medicare considera sus quejas con seriedad y utilizará esta
información para mejorar los servicios del programa de Medicare.
Si tiene otros comentarios o inquietudes, o si considera que el plan no está atendiendo su caso, llame al
1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY/TDD pueden llamar al
1-877-486-2048.
PROBLEMAS SOBRE SUS BENEFICIOS DE MEDICAID
SECCIÓN 12
Cómo resolver problemas sobre sus beneficios de Medicaid
Puede obtener ayuda e información a través de Department of Human Services (Medicaid)
Si desea información adicional y ayuda para resolver un problema, puede comunicarse también con
Department of Human Services (Medicaid).
2013 Evidencia de Cobertura del UnitedHealthcare Dual Complete ™ (PPO SNP)
Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o una queja
(decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)
9-54
Si tiene Medicare y Medicaid, algunos de los servicios de su plan también pueden tener cobertura del
programa de Department of Human Services (Medicaid) de su estado. Por lo tanto, si cree que le
negamos por error un servicio o pago por un servicio, también puede tener derecho a solicitar al
programa Department of Human Services (Medicaid) de su estado el pago del servicio en cuestión.
Usted posiblemente tenga apelaciones y quejas relacionadas con los servicios cubiertos por Medicaid.
Consulte los detalles adicionales en su Manual de Medicaid o comuníquese con la agencia Department
of Human Services (Medicaid) de su estado. Para ello, use los datos de contacto indicados en la
Sección 6 del Capítulo 2 de este libro.
2013 Evidencia de Cobertura del UnitedHealthcare Dual Complete ™ (PPO SNP)
Capítulo 10: Cómo terminar su membresía en el plan
10-1
CAPÍTULO 10: Cómo terminar su membresía en el plan
SECCIÓN 1 Introducción.........................................................................................................2
Sección 1.1 En este capítulo se estudia cómo terminar su membresía en nuestro plan.................... 2
SECCIÓN 2 ¿Cuándo puede terminar su membresía en nuestro plan?......................................... 2
Sección 2.1 Usted puede terminar su membresía durante el Período de Inscripción Anual.............2
Sección 2.2 ¿Dónde puede obtener más detalles para terminar su membresía?................................3
SECCIÓN 3 ¿Cómo puede terminar su membresía en nuestro plan?............................................ 3
Sección 3.1 Normalmente, usted termina su membresía al inscribirse en otro plan.........................3
SECCIÓN 4 Hasta el final de su membresía, debe seguir recibiendo sus
servicios médicos y medicamentos a través de nuestro plan......................................4
Sección 4.1 Hasta que termine su membresía, seguirá siendo miembro de nuestro plan................. 4
SECCIÓN 5 En ciertas situaciones debemos terminar su membresía en el plan............................ 5
Sección 5.1 ¿Cuándo debemos terminar su membresía en el plan?.................................................. 5
Sección 5.2 No podemos pedirle que se retire de nuestro plan por ninguna razón relacionada con
su salud..........................................................................................................................6
Sección 5.3 Tiene el derecho de presentar una queja si terminamos su membresía en
nuestro plan...................................................................................................................6
2013 Evidencia de Cobertura del UnitedHealthcare Dual Complete ™ (PPO SNP)
Capítulo 10: Cómo terminar su membresía en el plan
SECCIÓN 1
Introducción
Sección 1.1
En este capítulo se estudia cómo terminar su membresía en nuestro plan
10-2
Puede terminar su membresía en el plan de manera voluntaria (por decisión propia) o involuntaria
(usted no toma la decisión):
● Tal vez usted se vaya de nuestro plan porque decidió que quiere irse.
○ Puede terminar su membresía en el plan en cualquier momento. La Sección 2 le muestra los
tipos de planes en los que puede inscribirse y cuándo se iniciará su inscripción en la nueva
cobertura.
○ El proceso de terminar voluntariamente su membresía varía dependiendo del tipo de nueva
cobertura que elija. La Sección 3 le indica cómo puede finalizar su membresía en cada
situación.
● También existen situaciones limitadas en las que usted no decide irse, pero que estamos
obligados a terminar su membresía. La Sección 5 le indica situaciones en las que debemos
terminar su membresía.
Si se retira del plan, debe seguir recibiendo su atención médica a través de nuestro plan hasta la
cancelación de su membresía.
SECCIÓN 2
¿Cuándo puede terminar su membresía en nuestro plan?
Sección 2.1
Usted puede terminar su membresía durante el Período de Inscripción Anual
Puede terminar su membresía en nuestro plan en cualquier momento.
● ¿Cuándo puede terminar su membresía? La mayoría de la gente con Medicare puede terminar
su membresía sólo durante cierto períodos del año. Sin embargo, puesto que usted recibe
asistencia de Medicaid, puede terminar su membresía en nuestro plan cuando lo desee.
● A qué tipo de plan se puede cambiar? Si decide cambiarse a un nuevo plan, puede escoger
cualquiera de los siguientes tipos de planes de Medicare plans.
○ Otro plan de salud Medicare. (Puede elegir un plan con cobertura de medicamentos
recetados o uno sin cobertura de medicamentos recetados).
○ Medicare Original con un plan de medicamentos recetados de Medicare por separado.
● Si se cambia a Medicare Original y no se inscribe en un plan aparte de medicamentos
recetados de Medicare, Medicare puede inscribirlo en un plan de medicamentos a
menos que usted haya optado por no inscribirse automáticamente.
○ – o – Medicare Original sin un plan de medicamentos recetados de Medicare por separado.
Póngase en contacto con la Department of Human Services (Medicaid) de su Estado para
2013 Evidencia de Cobertura del UnitedHealthcare Dual Complete ™ (PPO SNP)
Capítulo 10: Cómo terminar su membresía en el plan
10-3
informarse sobre las opciones de planes de Medicaid (los números de teléfono se encuentran en
el Capítulo 2, Sección 6, de este libro).
● ¿Cuándo terminará su membresía? Por lo general, su membresía terminará el primer día del
mes luego de recibir su pedido de cambio de planes. Su inscripción en el nuevo plan también se
iniciará ese mismo día.
Sección 2.2
¿Dónde puede obtener más detalles para terminar su membresía?
Si tiene alguna pregunta o le gustaría tener más información sobre cuándo puede terminar su
membresía:
● Puede llamar al Servicio al Cliente (los números de teléfono están impresos en la portada
posterior de este libro).
● Puede encontrar la información en el manual Medicare y Usted 2013.
○ Cada miembro de Medicare recibe un ejemplar de Medicare y Usted cada otoño. Los
miembros nuevos de Medicare reciben la copia un mes después de haberse inscrito.
○ También puede descargar una copia del sitio de internet de Medicare
(http://www.medicare.gov). O puede pedir una copia impresa llamando a Medicare al
número siguiente.
● Puede llamar a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) las 24 horas del día, los 7
días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.
SECCIÓN 3
¿Cómo puede terminar su membresía en nuestro plan?
Sección 3.1
Normalmente, usted termina su membresía al inscribirse en otro plan
Normalmente, para terminar su membresía en nuestro plan, sencillamente inscríbase en otro plan de
Medicare. Sin embargo, si quiere cambiarse de nuestro plan a Medicare Original pero no ha
seleccionado un plan aparte de medicamentos recetados de Medicare, debe pedir que lo den de baja de
nuestro plan. Hay dos formas de pedir que lo den de baja del plan.
● Puede hacernos la solicitud por escrito. Comuníquese con el Servicio al Cliente si necesita más
información para hacerlo (los números de teléfono están impresos en la portada posterior de
este libro).
● Como alternativa, puede llamar a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) las 24
horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al
1-877-486-2048.
La tabla siguiente explica cómo debe terminar su membresía en nuestro plan.
2013 Evidencia de Cobertura del UnitedHealthcare Dual Complete ™ (PPO SNP)
Capítulo 10: Cómo terminar su membresía en el plan
Si desea cambiar de nuestro plan a:
● Otro plan de salud de Medicare.
10-4
Esto es lo que debe hacer:
● Inscríbase en el nuevo plan de salud de
Medicare.
Será dado de baja automáticamente de
nuestro plan cuando comience la cobertura
de su nuevo plan.
● Medicare Original con un plan de
medicamentos recetados de Medicare
por separado.
● Inscríbase en el nuevo plan de
medicamentos recetados de Medicare.
● Será dado de baja automáticamente de
nuestro plan cuando comience la
cobertura de su nuevo plan.
● Medicare Original sin un plan de
medicamentos recetados de Medicare
por separado.
○ Si se cambia a Medicare Original y
no se inscribe en un plan aparte de
medicamentos recetados de
Medicare, Medicare puede
inscribirlo en un plan de
medicamentos a menos que usted
haya optado por no inscribirse
automáticamente.
● Envíenos una carta para que lo demos de
baja. Comuníquese con el Servicio al
Cliente si necesita más información para
proceder (los números de teléfono están
impresos en la portada posterior de este
libro).
● Puede llamar a Medicare al
1-800-MEDICARE (1-800-633-4227)
las 24 horas del día, los 7 días de la
semana para pedir que lo den de baja del
plan. Los usuarios de TTY deben llamar
al 1-877-486-2048.
● Se le dará de baja de nuestro plan al inicio
de su cobertura en Medicare Original.
SECCIÓN 4
Hasta el final de su membresía, debe seguir recibiendo sus
servicios médicos y medicamentos a través de nuestro plan
Sección 4.1
Hasta que termine su membresía, seguirá siendo miembro de nuestro plan
Si se retira de nuestro plan es posible que pase un tiempo antes que termine su membresía y entre en
vigencia su nueva cobertura de Medicare. (Consulte la información sobre el comienzo de su nueva
cobertura en la Sección 2.) Hasta el final de su membresía, debe seguir recibiendo sus atención médica
y medicamentos recetados a través de nuestro plan.
2013 Evidencia de Cobertura del UnitedHealthcare Dual Complete ™ (PPO SNP)
Capítulo 10: Cómo terminar su membresía en el plan
10-5
● Para surtir sus recetas debe continuar usando las farmacias de nuestra red hasta que termine
su membresía en nuestro plan. Normalmente, sus medicamentos recetados sólo se cubren si se
surten en una farmacia de la red; se incluyen la farmacia de medicamentos por correo.
● Si lo hospitalizan el mismo día que termina su membresía, su hospitalización normalmente
estará cubierta por nuestro plan hasta que reciba el alta (incluso si recibe el alta después de
que comienza su nueva cobertura médica).
SECCIÓN 5
En ciertas situaciones debemos terminar su membresía en el plan
Sección 5.1
¿Cuándo debemos terminar su membresía en el plan?
Debemos terminar su membresía en el plan en cualquiera de estos casos:
● Si no conserva una inscripción continua en Medicare Parte A y Parte B.
● Si ya no es elegible para Medicaid. Según lo establecido en la Sección 2.1 del Capítulo 1,
nuestro Plan sirve a las personas elegibles para participar en ambos programas, Medicare y
Medicaid. Debemos notificarle por escrito que tiene un período de gracia de 6 meses para
recuperar su elegibilidad antes de que lo demos de baja del plan. Para más información sobre el
período de gracia y cómo esto podría afectar sus costos bajo este plan, vea el Capítulo 4, Sección
1.1.
● Si usted no paga su deducible médico, si corresponde.
● Si se muda del área de servicio.
● Si se ausenta de nuestra área de servicio por más de seis meses.
○ Si se muda o se va de viaje por un tiempo prolongado, debe llamar al Servicio al Cliente
para averiguar si el lugar al que se va a mudar o el destino de su viaje se encuentran en el
área de nuestro plan. (Los números de teléfono del Servicio al Cliente están impresos en la
portada posterior de este libro.)
● Si lo encarcelan (si va a la cárcel).
● Si miente o si no revela información sobre otro seguro que tiene que le provee cobertura de
medicamentos recetados.
● Si intencionalmente nos da información incorrecta cuando se inscribe en nuestro plan y si esa
información afecta su elegibilidad para participar en nuestro plan. (No podemos obligarlo a
retirarse de nuestro plan por esa razón, a menos que primero obtengamos permiso de
Medicare.)
● Si se comporta continuamente de tal manera que perjudica la prestación de la atención médica
tanto a usted como a otros miembros de nuestro plan. (No podemos obligarlo a retirarse de
nuestro plan por esa razón, a menos que primero obtengamos permiso de Medicare.)
● Si permite que terceros usen su tarjeta de identificación de membresía para obtener atención
médica. (No podemos obligarlo a retirarse de nuestro plan por esa razón, a menos que primero
obtengamos permiso de Medicare.)
○ Si terminamos su membresía debido a esa razón, Medicare podría hacer que el Inspector
General investigue su caso.
● Si tiene la obligación de pagar la cantidad adicional de la Parte D debido a su ingreso anual y
2013 Evidencia de Cobertura del UnitedHealthcare Dual Complete ™ (PPO SNP)
Capítulo 10: Cómo terminar su membresía en el plan
10-6
usted no lo paga, Medicare lo dará de baja de nuestro plan y perderá la cobertura de
medicamentos recetados.
¿Dónde puede obtener más información?
Si tiene alguna pregunta o si desea obtener más información sobre las fechas posibles de terminación de
su membresía:
● Si desea más información, puede llamar al Servicio al Cliente (los números de teléfono están
impresos en la portada posterior de este libro).
Sección 5.2
No podemos pedirle que se retire de nuestro plan por ninguna razón
relacionada con su salud
¿Qué debe hacer si esto ocurre?
Si piensa que le han pedido que se retire del plan por motivos relacionados con su salud, debería llamar
a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY deben llamar al
1-877-486-2048. Puede llamar las 24 horas del día, los 7 días de la semana.
Sección 5.3
Tiene el derecho de presentar una queja si terminamos su membresía en
nuestro plan
Si le damos de baja de nuestro plan, debemos darle las razones por escrito. También debemos explicarle
cómo puede presentar una queja con respecto a nuestra decisión de terminar su membresía. Además,
puede consultar la información para presentar quejas en la Sección 11 del Capítulo 9.
2013 Evidencia de Cobertura del UnitedHealthcare Dual Complete ™ (PPO SNP)
Capítulo 11: Avisos legales
11-1
CAPÍTULO 11: Avisos legales
SECCIÓN 1 Aviso sobre la legislación vigente........................................................................... 2
SECCIÓN 2 Aviso sobre la antidiscriminación...........................................................................2
SECCIÓN 3 Aviso sobre los derechos de subrogación del pagador secundario de Medicare.......... 2
SECCIÓN 4 Responsabilidad y subrogación de terceros............................................................. 2
SECCIÓN 5 Responsabilidad del miembro................................................................................3
SECCIÓN 6 Los servicios cubiertos por Medicare deben cumplir el requisito de razonable y
necesario...............................................................................................................4
SECCIÓN 7 Aviso oportuno para evitar la duplicación de beneficios por cobertura de seguro de
automóvil, contra accidentes o de responsabilidad civil............................................4
SECCIÓN 8 Hechos que escapan a nuestro control ................................................................... 4
SECCIÓN 9 Los proveedores médicos y hospitales de la red bajo contrato son contratistas
independientes......................................................................................................5
SECCIÓN 10 Nuestros acuerdos contractuales.......................................................................... 5
SECCIÓN 11 Procedimiento habitual de compensación de nuestros proveedores de la red........... 5
SECCIÓN 12 Evaluación de tecnologías....................................................................................6
SECCIÓN 13 Declaraciones del miembro..................................................................................7
SECCIÓN 14 Información disponible cuando se solicite............................................................ 7
SECCIÓN 15 2013 - Comunicación de Fraude y Abuso de un Afiliado........................................ 7
2013 Evidencia de Cobertura del UnitedHealthcare Dual Complete ™ (PPO SNP)
Capítulo 11: Avisos legales
SECCIÓN 1
11-2
Aviso sobre la legislación vigente
Hay varias leyes que tienen validez para esta Evidencia de Cobertura y es posible que se apliquen
disposiciones adicionales debido a exigencias de la ley. Esto podría repercutir en sus derechos y
responsabilidades incluso si las leyes no estuvieran incluidas o explicadas en este documento. La ley
principal que tiene validez para este documento es el Título XVIII de la Ley del Seguro Social y los
reglamentaciones creadas bajo la Ley del Seguro Social por los Centros de Servicios de Medicare y
Medicaid (o CMS, por sus siglas en inglés). Además, es posible que se apliquen otras leyes federales y,
bajo ciertas circunstancias, las leyes del estado donde usted vive.
SECCIÓN 2
Aviso sobre la antidiscriminación
No discriminamos por razón de raza, la discapacidad, la religión, el sexo, la salud, el origen étnico, el
credo religioso, la edad o el origen nacional de una persona. Todas las organizaciones que proveen
planes Medicare Advantage, de Medicare, como nuestro plan, deben cumplir las leyes federales contra
la discriminación, entre otras el Título VI de la Ley de Derechos Civiles de 1964, la Ley de
Rehabilitación de 1973, la Ley Contra la Discriminación por Edad de 1975, la Ley sobre
Estadounidenses con Discapacidades, todas las demás leyes pertinentes a organizaciones que reciben
fondos federales y demás leyes y normas que correspondan por cualquier otro motivo.
SECCIÓN 3
Aviso sobre los derechos de subrogación del pagador secundario de Medicare
Tenemos el derecho y la responsabilidad de cobrar los servicios de Medicare si éste no es la entidad
pagadora principal. Conforme con la normativa de CMS en las secciones 422.108 y 423.462 del Título
42 del CFR, nuestro plan, en calidad de Organización de Medicare Advantage, ejercerá los mismos
derechos de recuperación que el Secretario ejerce bajo las reglas de CMS en las subpartes B a D de la
parte 411 del Título 42 del CRF y las reglas establecidas en esta sección sustituyen a cualesquiera leyes
estatales.
SECCIÓN 4
Responsabilidad y subrogación de terceros
Si usted sufre una lesión o enfermedad por la cual un tercero es presuntamente responsable debido a un
acto u omisión negligente o intencional que le ocasiona una lesión o enfermedad, debe notificarnos
oportunamente de dicha lesión o enfermedad. Le enviaremos una declaración que establece las
cantidades que pagamos por los servicios provistos en relación con la lesión o enfermedad. Si usted
recobra cualquier suma de dinero de un tercero, nosotros debemos recibir un reembolso de ese recobro
2013 Evidencia de Cobertura del UnitedHealthcare Dual Complete ™ (PPO SNP)
Capítulo 11: Avisos legales
11-3
por lo pagos que hicimos en nombre suyo, sujeto a las limitaciones en los párrafos siguientes.
1)
Nuestros pagos son menores que la cantidad recobrada. Si nuestros pagos son menores que la
cantidad total recobrada de un tercero (la “cantidad recobrada”), entonces nuestro reembolso se
calcula de la siguiente manera:
a) Primero: Determine la proporción de costos de adquisición a cantidad recobrada (el
término “costos de adquisición” implica los honorarios del abogado y los gastos incurridos
para lograr un convenio o fallo judicial).
b) Segundo: Aplique la proporción calculada anteriormente a nuestro pago. El resultado es
nuestra porción de costos de adquisición.
c) Tercero: Reste nuestra porción de costos de adquisición de nuestros pagos. El remanente es
nuestra cantidad de reembolso.
2)
Nuestros pagos igualan o exceden la cantidad recobrada. Si nuestros pagos igualan o exceden
la cantidad recobrada, nuestra cantidad de reembolso es la catidad total recobrada menos los
costos totales de adquisición.
3)
Incurrimos en costos de adquisición debido a la oposición a nuestro reembolso. Si debemos
demandar a una parte que recibió la cantidad recobrada debido a que dicha parte se opuso a
nuestro reembolso, nuestra cantidad de reembolso es la menor de lo siguiente:
a) Nuestros pagos hechos en nombre suyo por los servicios; o
b) La cantidad recobrada, menos la cantidad total de adquisición de la parte.
Sujeto a las limitaciones establecidas anteriormente, usted acepta otorgarnos una asignación, y una
reclamación y un derecho de retención, de cualesquiera cantidades recobradas mediante un convenio,
fallo o veredicto judicial. Es posible que sea requerido por nosotros y usted acepta oficiar los
documentos y proporcionar la información necesaria para establecer la asignación, la reclamación o el
derecho de retención para confirmar nuestro derecho a reembolso.
SECCIÓN 5
Responsabilidad del miembro
Si no reembolsamos los cargos de un proveedor correspondientes a servicios cubiertos, usted no será
responsable de las sumas pendientes. Ni el plan ni Medicare pagarán el costo de servicios sin cobertura
salvo, en el caso de estos gastos elegibles:
● Servicios de emergencia
● Servicios requeridos de urgencia
● Diálisis rutinaria y fuera del área durante un viaje (debe recibirse en un Centro de Diálisis
Certificado por Medicare dentro de los Estados Unidos)
● Servicios de posestabilización
Si usted celebra un contrato privado con un proveedor, ni el plan ni Medicare pagarán el costo de esos
servicios.
2013 Evidencia de Cobertura del UnitedHealthcare Dual Complete ™ (PPO SNP)
Capítulo 11: Avisos legales
SECCIÓN 6
11-4
Los servicios cubiertos por Medicare deben cumplir el requisito de razonable
y necesario
Para determinar la cobertura, los servicios deben cumplir el requisito de razonable y necesario, de
acuerdo con los criterios de Medicare, para poder estar cubiertos bajo su plan, a menos que de otra
manera se estipulen como un servicio cubierto. Se considera servicio “razonable y necesario” en estos
casos:
● El servicio es seguro y eficaz;
● El servicio no tiene carácter experimental ni de investigación
● El servicio es apropiado, incluyendo la duración y la frecuencia que se considera adecuada para
el servicio, en términos de si el servicio es:
1. Provisto de acuerdo con estándares aceptados de práctica médica para el diagnóstico o
tratamiento de una condición del paciente o para mejorar la función de un miembro
corporal deformado;
2. Provisto en un entorno adecuado a las necesidades y condiciones médicas del paciente;
3. Solicitado y provisto por personal calificado;
4. Uno que satisface, pero no excede, la necesidad médica del paciente; y
5. Por lo menos igual de beneficioso que una alternativa médicamente adecuada existente y
disponible.
SECCIÓN 7
Aviso oportuno para evitar la duplicación de beneficios por cobertura de
seguro de automóvil, contra accidentes o de responsabilidad civil
Si usted recibe beneficios como resultado de otra cobertura de un seguro de automóvil, contra
accidentes o de responsabilidad civil, no duplicaremos esos beneficios. Es su responsabilidad realizar
cualquier gestión necesaria para recibir el pago amparado en el seguro de automóvil, contra accidentes o
de responsabilidad civil cuando se espera recibir justificadamente dichos pagos, y es su deber
notificarnos de la existencia de dicha cobertura. Si por casualidad duplicamos los beneficios a los cuales
tiene derecho bajo otro seguro de automóvil, contra accidentes o de responsabilidad civil, podemos
solicitar el reembolso del valor razonable de esos beneficios a usted, a su compañía de seguros o a su
proveedor de atención de salud en la medida que lo permita la ley estatal y/o federal. Proveeremos los
beneficios en exceso de otra cobertura de seguro de automóvil, de accidente o de responsabilidad contra
terceros si el costo de sus servicios de atención médica excede dicha cobertura. Se exige que coopere
con nosotros en la obtención del pago de su compañía de seguros de automóvil, contra accidentes o
de responsabilidad civil. Su falta de cooperación podría resultar en la terminación de su membresía
en el plan.
SECCIÓN 8
Hechos que escapan a nuestro control
2013 Evidencia de Cobertura del UnitedHealthcare Dual Complete ™ (PPO SNP)
Capítulo 11: Avisos legales
11-5
Si, debido a fuerza mayor, guerra, disturbio, insurrección civil, destrucción completa o parcial de una
instalación, ordenanza, ley o decreto de cualquier agencia gubernamental o cuasi gubernamental,
disputa laboral (cuando dicha disputa escapa a nuestro control), o cualquier otra emergencia o
acontecimiento similar que escape a nuestro control, es posible que proveedores no estén disponibles
para concertar o proveer servicios de salud conforme a esta Evidencia de Cobertura y Divulgación de
Información, entonces intentaremos concertar los servicios cubiertos en la medida que sea factible y de
acuerdo con nuestra mejor estimación. Ni nosotros ni ningún proveedor tendrá la responsabilidad ni la
obligación en caso de demora u omisión en la prestación o preparación de servicios cubiertos si dicha
demora es el resultado de alguna de las circunstancias ya descritas.
SECCIÓN 9
Los proveedores médicos y hospitales de la red bajo contrato son contratistas
independientes
La relación entre nosotros y nuestros proveedores y hospitales de la red es una relación de empresa y
contratista independiente. Ninguno de los proveedores de la red, hospitales de la red ni sus médicos o
empleados son empleados o agentes de UnitedHealthcare Insurance Company ni de sus compañías
afiliadas. Un agente sería cualquier persona autorizada para actuar en nuestro nombre. Ni nosotros ni
ninguno de los empleados de UnitedHealthcare Insurance Company ni de sus compañías afiliadas es
empleado o agente de los proveedores u hospitales de la red.
SECCIÓN 10
Nuestros acuerdos contractuales
Pagamos a nuestros proveedores mediante varios métodos, entre otros, capitación, viáticos, incentivos y
pagos por servicios con descuento. Capitación significa el pago de una cantidad en dólares acordada por
mes a cada miembro asignado al proveedor. Viático significa el pago de una cantidad en dólares fija por
día por todos los servicios prestados; por ejemplo, hospitalizaciones y estadías en una instalación de
enfermería especializada. Incentivo significa un pago basado en la gestión médica adecuada del
proveedor. Pago por servicio con descuento significa el pago de una tarifa acordada que es menor a la
tarifa que usual y habitualmente cobran los proveedores.
Tiene derecho a preguntar si tenemos acuerdos financieros especiales con los proveedores de la red que
pudieran incurrir en la decisión que lo refieran a especialistas y a otros servicios que pudiera necesitar.
Para obtener esta información llame al Servicio al Cliente al número de teléfono impreso en la portada
posterior de este libro y pida información sobre las formas de pago del proveedor de la red.
SECCIÓN 11
Procedimiento habitual de compensación de nuestros proveedores de la red
Lo que sigue es una breve descripción de cómo pagamos a nuestros proveedores de la red:
2013 Evidencia de Cobertura del UnitedHealthcare Dual Complete ™ (PPO SNP)
Capítulo 11: Avisos legales
11-6
Típicamente contratamos a médicos individuales y grupos médicos, que a menudo reciben el nombre
de Asociaciones de Médicos Independientes (“IPA”, por sus siglas en inglés), para prestar servicios
médicos, y contratamos a hospitales para que presten servicios a los miembros. Los grupos médicos
(IPA) contratados a su vez emplean o hacen contratos con médicos individuales.
La mayoría de los médicos individuales recibe sus pagos conforme a un acuerdo de pago por servicios
prestados. Además, algunos médicos reciben un pago mensual acordado de nuestra parte para proveer
servicios a los miembros. El pago mensual puede ser una cantidad en dólares fija por cada miembro, o
un porcentaje de la prima mensual del plan recibida por nosotros. El pago mensual típicamente cubre
los servicios profesionales provistos directamente por médicos individuales y también puede cubrir
ciertos servicios de referencia a un especialista.
La mayoría de los grupos médicos (IPA) contratados recibe un pago mensual acordado de nuestra parte
para proveer servicios a los miembros. El pago mensual puede ser una cantidad en dólares fija por cada
miembro o un porcentaje de la prima mensual del plan recibida por nosotros. El pago mensual
típicamente cubre los servicios profesionales provistos directamente por el grupo médico (IPA)
contratado, y también puede cubrir ciertos servicios de referencia a un especialista. Algunos de nuestros
hospitales de la red reciben pagos mensuales similares a cambio de concertar servicios hospitalarios para
los miembros. Otros hospitales reciben pagos basado en un acuerdo de pago por servicio con descuento
o un cargo fijo por día de hospitalización.
Cada año, nosotros y el grupo médico (IPA) contratado acordamos un presupuesto para el costo de los
servicios cubiertos bajo el programa de todos los miembros del plan tratados por el grupo médico
contratado. Al término del año, el costo real de los servicios prestados durante el año se compara con el
presupuesto acordado. Si el costo real de los servicios es menor que el presupuesto acordado, el grupo
médico (o IPA) contratado tiene participación en los ahorros. El hospital de la red y el grupo médico/
IPA contratado típicamente participan en programas por servicios hospitalarios similares a lo descrito
anteriormente.
El seguro contra pérdidas protege a los grupos médicos (IPA) y hospitales de la red contratados contra
pérdidas financieras excesivas y ayuda a los proveedores con recursos para cubrir el tratamiento
necesario. Proveemos protección contra pérdidas excesivas a los grupos médicos (IPA) y hospitales
contratados de la red que reciben pagos por capitación. Si alguno de los proveedores que reciben pagos
por capitación no obtiene protección contra pérdidas excesivas de nosotros, debe obtener dicho seguro
de una compañía de seguros aceptable según nuestro criterio. Puede obtener información adicional
sobre los acuerdos de compensación si se pone en contacto con el Servicio al Cliente o con su grupo
médico (IPA) contratado, sin embargo, los términos y pagos de compensación específicos son
confidenciales y no serán divulgados.
SECCIÓN 12
Evaluación de tecnologías
Regularmente revisamos procedimientos, dispositivos y medicamentos nuevos para determinar si los
mismos son o no seguros y eficaces para los miembros. Los nuevos procedimientos y tecnologías que
demuestran ser seguros y eficaces son elegibles para ser servicios cubiertos. Si la tecnología se convierte
en un servicio cubierto, quedará sujeta a todos los demas términos y condiciones del plan, incluida la
2013 Evidencia de Cobertura del UnitedHealthcare Dual Complete ™ (PPO SNP)
Capítulo 11: Avisos legales
11-7
necesidad médica y los copagos, coseguros, deducibles y otras contribuciones monetarias aplicables del
miembro.
Para determinar si vamos a cubrir un servicio, aplicamos pautas de tecnologías patentadas para revisar
dispositivos, procedimientos y medicamentos nuevos, incluidos los referentes a la salud mental.
Cuando la necesidad clínica exige una determinación rápida de la seguridad y eficacia de una tecnología
nueva o aplicación nueva de una tecnología existente para un Miembro individual, uno de nuestros
Directores médicos toma una determinación de necesidad médica basado en la documentación médica
del Miembro individual, la revisión de evidencia científica publicada, y, cuando es pertinente, la
opinión profesional de la especialidad pertinente de una persona con experticia en la tecnología.
SECCIÓN 13
Declaraciones del miembro
En ausencia de fraude, todas las declaraciones hechas por usted se considerarán declaraciones y no
garantías. Ninguna declaración anulará la cobertura ni reducirá los servicios con cobertura conforme a
esta Evidencia de Cobertura ni se la usará como defensa de causa judicial a menos que esté expresada
en una aplicación por escrito.
SECCIÓN 14
Información disponible cuando se solicite
Como miembro del plan, tiene derecho a solicitar información con respecto a:
● Cobertura general e información comparativa del plan
● Utilización de procedimientos de control
● Programas de mejoramiento de la calidad
● Datos estadísticos de quejas formales y apelaciones
● La situación financiera de UnitedHealthcare Insurance Company o de una de sus compañías
afiliadas
SECCIÓN 15
2013 - Comunicación de Fraude y Abuso de un Afiliado
2013 - Comunicación de Fraude y Abuso de un Afiliado
Como usted puede combatir el fraude en la atención médica
Nuestra compañía está comprometida a prevenir el fraude, el derroche y el abuso en los programas de
beneficios de Medicare, y le pedimos su ayuda. Si usted identifica un posible caso de fraude, le pedimos
que nos avise inmediatamente.
Estos son algunos ejemplos de casos potenciales de fraude a Medicare:
● Un proveedor de atención médica, por ejemplo, un médico, una farmacia o una compañía de
2013 Evidencia de Cobertura del UnitedHealthcare Dual Complete ™ (PPO SNP)
Capítulo 11: Avisos legales
●
●
●
●
●
11-8
dispositivos médicos, factura por servicios que nunca recibió.
Un proveedor factura por un equipo diferente al que recibió.
Alguien usa la tarjeta de Medicare de otra persona para obtener atención médica, recetas,
suministros o equipos.
Alguien factura por equipo de atención médica en el hogar después que el mismo ha sido
devuelto.
Una compañía ofrece un plan de salud o de medicamentos de Medicare que no ha sido
aprobado por Medicare.
Una compañía utiliza información falsa para inducirlo de manera engañosa a inscribirse en un
plan de salud o de medicamentos de Medicare.
Para denunciar un posible caso de fraude en un programa de beneficios de Medicare, llame al
UnitedHealthcare Dual Complete ™ (PPO SNP) Servicio al Cliente al 1-866-622-8054 (TTY/TDD
711), 8 a.m. a 8 p.m. hora local, los 7 días de la semana.
Esta línea directa le permite reportar casos de manera anónima y confidencial. Haremos todos los
esfuerzos por mantener su confidencialidad. Sin embargo, si una agencia del orden público necesita
involucrarse en la investigación, no podemos garantizar su confidencialidad. Queremos que sepa que
nuestra organización no tomará ninguna acción contra usted por reportar de buena fe un caso potencial
de fraude.
Asimismo, puede denunciar posibles casos de fraude en servicios médicos o de medicamentos recetados
ante MEDIC (Contratista para la protección de la Integridad de Medicamentos de Medicare) al
teléfono 1-877-7SafeRx (1-877-772-3379) o ante el programa Medicare llamando directamente al
teléfono 1-800-Medicare (1-800-633-4427). El número de fax de Medicare es 1-717-975-4442 y el
sitio de internet es www.medicare.gov.
Si desea más detalles para protegerse del fraude contra Medicare y conocer sugerencias para identificar
y denunciar fraude, visite el sitio de internet www.stopmedicarefraud.gov. También puede pedir la guía
titulada “Protecting Medicare and You from Fraud” (Protección de Medicare y del usuario contra el
fraude) llamando al teléfono 1-800-Medicare (1-800-633-4427) o visitando la sección “Fraud and
Abuse” (Fraude y abuso) en el sitio de internet www.medicare.gov. Los usuarios de TTY/TDD deben
llamar al 1-877-486-2048. Un representante del Servicio al Cliente lo atenderá para contestar sus
preguntas las 24 horas del día, los 7 días de la semana.
2013 Evidencia de Cobertura del UnitedHealthcare Dual Complete ™ (PPO SNP)
Capítulo 12: Definiciones de palabras importantes
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CAPÍTULO 12: Definiciones de palabras importantes
Centro de Cirugía Ambulatoria – Un Centro de Cirugía Ambulatoria es una entidad que opera
exclusivamente con el fin de suministrar servicios quirúrgicos ambulatorios a pacientes que no
requieren hospitalización y cuya estadía en el centro no excede de 24 horas.
Período de Inscripción Anual – Un período definido durante cada otoño cuando los miembros pueden
cambiar sus planes de salud o de medicamentos, o cambiarse a Medicare Original. El Período de
Inscripción Anual es del 15 de octubre hasta el 7 de diciembre de 2012.
Apelación – Una apelación es un recurso que usted utiliza si no está de acuerdo con nuestra decisión de
negar una solicitud de cobertura por servicios de cuidado médico o medicamentos recetados o pagos
por servicios o medicamentos que ya ha recibido. Usted también puede presentar una apelación si no
está de acuerdo con nuestra decisión de parar los servicios que está recibiendo. Por ejemplo, puede
solicitar una apelación si no pagamos por un medicamento, artículo o servicio que usted piensa debería
recibir. El Capítulo 9 explica las apelaciones, incluyendo el proceso implícito para presentar una
apelación.
Facturación del Saldo – Una situación en la cual un proveedor (tal como un médico u hospital) factura
a un paciente más de la cantidad del costo compartido del plan por los servicios. Como miembro del
UnitedHealthcare Dual Complete ™ (PPO SNP), sólo debe pagar la cantidad del costo compartido del
plan cuando obtiene los servicios cubiertos por nuestro plan. No permitimos que los proveedores de la
red le facturen el saldo excedente. En algunos casos, los proveedores fuera de la red pueden facturarle el
excedente correspondiente a servicios cubiertos. Si obtiene servicios cubiertos de un médico o
proveedor fuera de la red que no acepta asignaciones de Medicare, usted será responsable del costo
compartido, más cualquier diferencia entre la cantidad que pagamos al proveedor y el cargo límite de
Medicare. Consulte la información adicional sobre la facturación del excedente en la Sección 1.4 del
Capítulo 4.
Período de Beneficios – La forma en que Medicare Original mide su uso de los servicios de hospital y
de instalación de enfermería especializada (SNF, por sus siglas en inglés). Un período de beneficios
empieza el día que usted ingresa a un hospital o a una instalación de enfermería especializada. El
período de beneficios termina cuando usted no ha recibido ningún cuidado médico como paciente
hospitalizado en un hospital (o cuidado especializado en una SNF) por 60 días consecutivos. Si lo
internan en un hospital o en una instalación de enfermería especializada después de que ha terminado
un período de beneficios, comienza un nuevo período de beneficios. Debe pagar el deducible de
hospitalización para cada período de beneficios. No hay límite para la cantidad de períodos de
beneficios.
Medicamento de Marca – Medicamento recetado fabricado y vendido por una compañía farmacéutica
que en un principio lo investigó y desarrolló. Los medicamentos de marca tienen en la fórmula los
mismos principios activos que un medicamento genérico. Sin embargo, los medicamentos genéricos
son fabricados y vendidos por otros fabricantes de medicamentos y normalmente no están disponibles
hasta después que haya vencido la patente del medicamento de marca.
Etapa de Cobertura de Gastos Médicos Mayores – Etapa de los beneficios de medicamentos de Parte
2013 Evidencia de Cobertura del UnitedHealthcare Dual Complete ™ (PPO SNP)
Capítulo 12: Definiciones de palabras importantes
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D en la que usted paga el copago o coseguro de no correspondiente a los medicamentos luego que
usted o terceros calificados para representarlo hayan gastado $4,750 en la compra de medicamentos
cubiertos durante el año de cobertura.
Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS, por sus siglas en inglés) – La agencia federal
que administra Medicare. El Capítulo 2 explica cómo comunicarse con CMS.
Estudio de Investigación Clínica – Un estudio de investigación clínica es una forma que tienen los
doctores y científicos para probar nuevos tipos de cuidado médico, como los resultados de un
medicamento nuevo para el cáncer. Para ello solicitan voluntarios para que participen en un estudio con
el fin de probar los nuevos procedimientos de cuidado médico o medicamentos. Este tipo de estudio es
una de las etapas finales de un proceso de investigación que ayuda a médicos y científicos a determinar
si el nuevo método funciona y si es seguro.
Coseguro – Cantidad que posiblemente tenga que pagar como parte del costo de los servicios o
medicamentos recetados luego del pago de los deducibles. El coseguro generalmente es un porcentaje
(por ejemplo, 20%). El coseguro para servicios dentro de la red se basa en tarifas negociadas
contractualmente (cuando están disponibles para el servicio cubierto específico para el cual se aplica un
coseguro) o en el Costo Permitido de Medicare, dependiendo de nuestro acuerdo contractual por el
servicio.
Cantidad de Desembolso Máxima Combinada – Este es el máximo que pagará en un año por todos
los servicios Parte A y Parte B de proveedores (preferentes) de red y fuera de red (no preferentes).
Consulte la información sobre la cantidad de desembolso máxima combinada en la Sección 1.3 del
Capítulo 4.
Instalación para Rehabilitación Completa de Pacientes Ambulatorios (CORF, por sus siglas en
inglés) – Una instalación que principalmente provee servicios de rehabilitación después de una
enfermedad o lesión, y que provee una variedad de servicios incluyendo terapia física, servicios sociales
o psicológicos, terapia respiratoria, terapia ocupacional y patología del habla y del lenguaje, y servicios
de evaluación del ambiente en el hogar.
Copago - Cantidad que posiblemente tenga que pagar como parte del costo del servicio o suministro
médico, como la visita médica, visita ambulatoria de hospital o por un medicamento recetado
medicamento. Un copago generalmente es una cantidad fija, en lugar de un porcentaje. Por ejemplo,
quizás deba pagar $10 o $20 por una visita médica o medicamento recetado.
Costo compartido – Costo compartido se refiere a las cantidades que un miembro tiene que pagar
cuando se reciben servicios o medicamentos. El costo compartido incluye cualquier combinación de los
siguientes tres tipos de pagos: 1) cualquier cantidad de deducible que un plan puede imponer antes que
los servicios o medicamentos tengan cobertura; 2) cualquier cantidad de “copago” fijo que un plan
requiere cuando se recibe un servicio o medicamento específico; o 3) cualquier cantidad de “coseguro”,
un porcentaje de la cantidad total pagada por un servicio o medicamento, que un plan requiere cuando
se recibe un servicio o medicamento específico.
Determinación de Cobertura – Una decisión con respecto a si un medicamento recetado para usted
está cubierto por el plan y la cantidad, si la hay, que debe pagar por la receta. Por lo general, si usted
lleva su receta a una farmacia y la farmacia le dice que no hay cobertura para su prescripción bajo su
plan, eso no es determinación de cobertura. Usted debe llamar o escribir a su plan y solicitar una
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decisión formal acerca de su cobertura. Las determinaciones de cobertura se llaman “decisiones de
cobertura” en este libro. La forma de solicitar una decisión de cobertura se explica en el Capítulo 9.
Medicamentos cubiertos – El término que usamos para referirnos a todos los medicamentos recetados
cubiertos por nuestro plan.
Servicios Cubiertos – El término general que usamos en esta Evidencia de Cobertura para referirnos a
todos los servicios de cuidado médico y suministros que están cubiertos por nuestro plan.
Cobertura Acreditable de Medicamentos Recetados – La cobertura de medicamentos recetados (por
ejemplo, de un empleador o sindicato) que se espera que pague, como promedio, por lo menos tanto
como la cobertura estándar de medicamentos recetados de Medicare. Las personas que tienen este tipo
de cobertura, cuando cumplen los requisitos para Medicare generalmente mantienen esa cobertura sin
tener que pagar una multa, si más adelante deciden inscribirse en la cobertura de medicamentos
recetados de Medicare.
Cuidado de custodia – El cuidado personal prestado en un asilo de convalecencia, hospicio u otra
instalación cuando usted no necesita cuidado médico especializado o cuidado de enfermería
especializada. El cuidado de custodia es el cuidado personal prestado por personas sin experiencia ni
capacitación profesional, por ejemplo, ayuda en las actividades del diario vivir como bañarse, vestirse,
alimentarse, subir y bajar de una cama o silla, desplazarse y usar el baño. También puede incluir el tipo
de cuidados relacionados con la salud que la mayoría de las personas hacen ellos mismos, como usar
gotas para los ojos. Medicare no paga los cuidados de custodia.
Servicio al Cliente – Departamento dentro de nuestro Plan encargado de responder a sus preguntas
acerca de su membresía, beneficios, quejas, y apelaciones. Vea el Capítulo 2 para información acerca de
cómo comunicarse con el Servicio al Cliente.
Cancelación de inscripción – El proceso de terminar su membresía en nuestro plan. La cancelación de
inscripción puede ser voluntaria (su decisión personal) o involuntaria (no por decisión personal).
Cargo de suministro – Un cargo que se aplica cada vez que se surte un medicamento cubierto para
pagar el costo de surtir una receta. El cargo de suministro cubre costos como, por ejemplo, el tiempo
del farmacéutico para preparar y envasar la receta.
Personas con Doble Elegibilidad – Una persona que califica para recibir cobertura de Medicare y
Medicaid.
Equipo Médico Duradero – Cierto equipo médico solicitado por su doctor para usarlo en casa.
Ejemplos son andadores, sillas de ruedas o camas de hospital.
Cuidado de Emergencia – Servicios cubiertos que son: 1) prestados por un proveedor calificado para
prestar servicios de emergencia; y 2) necesarios para evaluar o estabilizar una condición médica de
emergencia.
Evidencia de Cobertura (EOC, por sus siglas en inglés) y Divulgación de Información – Este
documento, junto con su formulario de inscripción y cualquier otro documento adjunto, cláusulas
adicionales, u otra cobertura opcional seleccionada, explica su cobertura, nuestras responsabilidades, sus
derechos y sus responsabilidades como miembro de nuestro plan.
Excepción – Un tipo de determinación de cobertura que, si se aprueba, le permite obtener un
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Capítulo 12: Definiciones de palabras importantes
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medicamento que no está en el formulario del patrocinador del Plan (una excepción de formulario), u
obtener un medicamento no preferente a nivel de costo compartido preferente (una excepción de nivel).
Usted también puede solicitar una excepción si el patrocinador de su plan requiere que usted pruebe
otro medicamento antes de recibir el medicamento que está solicitando, o el plan limita la cantidad o
dosis del medicamento que está solicitando (una excepción de formulario).
Ayuda Extra – Un programa de Medicare para ayudar a que personas con ingresos y recursos limitados
paguen los costos del programa de medicamentos recetados de Medicare, como las primas, los
deducibles y el coseguro.
Medicamento Genérico – Un medicamento recetado que ha sido aprobado por la Administración de
Drogas y Alimentos de los Estados Unidos (FDA, por sus siglas en inglés), ya que contiene los mismos
principios activos que un medicamento de marca. Generalmente, un medicamento “genérico” funciona
de manera similar a un medicamento de marca, pero usualmente cuesta menos.
Queja formal - Un tipo de queja que usted presenta sobre nosotros o sobre uno de los proveedores o
farmacias, de nuestra red, incluidas las quejas sobre la calidad del cuidado médico recibido. Este tipo de
queja no tiene que ver con cobertura ni disputas de pago.
Auxiliar Para el Cuidado de Salud a Domicilio – Un auxiliar para el cuidado de salud a domicilio
provee servicios que no necesitan la especialidad de un terapeuta o una enfermera licenciada; por
ejemplo, ayuda con el cuidado personal (es decir, bañarse, usar el baño, vestirse, o llevar a cabo
ejercicios prescritos). Los auxiliares para el cuidado de salud a domicilio no tienen que tener una
licencia de enfermero(a) o proveer terapia.
Cuidado de la Salud a Domicilio – Cuidado de enfermería especializada y ciertos otros servicios de
cuidado médico que usted recibe en su domicilio para el tratamiento de una enfermedad o lesión. Los
servicios cubiertos se listan en la Tabla de Beneficios en el Capítulo 4, Sección 2.1 bajo el título
“Cuidado de la salud a domicilio”. Si necesita servicios de cuidado de la salud a domicilio, nuestro Plan
cubrirá dichos servicios para usted siempre y cuando se cumplan los requisitos de Medicare. El cuidado
de la salud a domicilio puede incluir los servicios de un auxiliar para el cuidado de la salud a domicilio
si los servicios son parte del plan de cuidado de la salud a domicilio para el cuidado de su enfermedad o
lesión. No están cubiertos a menos que usted también reciba un servicio de enfermería especializada.
Los servicios de cuidado de la salud a domicilio no incluyen los servicios de limpieza de la casa,
acuerdos de servicios de comidas o cuidado de enfermería a domicilio a jornada completa.
Cuidados de Hospicio – Forma especial de dar cuidado a pacientes con enfermedades terminales y de
proveer asesoramiento a sus familias. Los cuidados de hospicio (paliativos) son cuidados físicos y
asesorías dadas por un equipo de personas que son parte de una agencia pública o una compañía
privada certificada por Medicare. Según la situación, este cuidado puede darse a domicilio, en un
hospicio, hospital o asilo de convalecencia. El cuidado de un hospicio (centro de cuidados palativos)
tiene el propósito de ayudar a los pacientes durante los últimos meses de vida otorgando para ello
bienestar y alivio del dolor. El enfoque está en el cuidado, no en la mejoría total. Para obtener más
información acerca de los cuidados de hospicio (paliativos), visite el sitio de internet www.medicare.gov
y bajo “Search Tools” (Herramientas de Búsqueda) elija “Find a Medicare Publication” (Encontrar una
Publicación de Medicare) para ver o descargar la publicación “Medicare Hospice Benefits.” (Beneficios
de Hospicio de Medicare). Como alternativa, llame al teléfono 1-800-MEDICARE
(1-800-633-4227). Los usuarios deTTY/TDD deben llamar al teléfono 1-877-486-2048. Puede
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Capítulo 12: Definiciones de palabras importantes
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llamar las 24 horas del día, los 7 días de la semana.
Ingreso como paciente hospitalizado – Una hospitalización cuando ha sido internado formalmente en
el hospital para recibir servicios médicos especializados. Incluso si se queda en el hospital por una
noche, tal vez pueda considerarse un “paciente ambulatorio.”
Asociaciones de Médicos Independientes (IPA, por sus siglas en inglés) – médicos independientes y
grupos médicos contratados por el plan para proveer servicios médicos, y hospitales contratados para
proveer servicios a los miembros. Los grupos médicos (o IPA) contratados a su vez emplean o hacen
contratos con médicos individuales. (Consulte la Sección 10 del Capítulo 11)
Límite de Cobertura Inicial – El límite máximo de cobertura durante la Etapa de Cobertura Inicial.
Etapa de cobertura inicial – Etapa siguiente a la fecha de haber satisfecho el deducible y antes de
agotar el límite total de los gastos de medicamentos $2,970 incluidas las cantidades que usted haya
pagado y las que el plan haya pagado en su nombre.
Período de Inscripción Inicial – Cuando usted es elegible por primera vez para recibir Medicare, el
período cuando puede inscribirse para Medicare Parte B. Por ejemplo, si es elegible para la Parte B al
cumplir 65 años, su Período de Inscripción Inicial es el período de 7 meses que empieza 3 meses antes
del mes en que usted cumple 65 años, incluye el mes en que cumple 65 años, y termina 3 meses después
del mes en que cumple 65 años.
Cantidad máxima de desembolso en la red – La cantidad máxima que usted pagará a cambio de los
servicios cubiertos de Parte A y Parte B que reciba de los proveedores (preferentes) de la red. Después
de alcanzar este límite, no tendrá que pagar nada cuando obtenga servicios cubiertos de proveedores de
la red durante el resto del año del contrato. Sin embargo, hasta que alcance la cantidad de desembolso
máxima combinada, debe continuar pagando su costo compartido cuando acude en busca de cuidado
médico a un proveedor fuera de la red (no preferido). Consulte la información sobre la cantidad
máxima de desembolso en la red en la Sección 1.3 del Capítulo 4.
Plan Institucional de Necesidades Especiales (SNP) – Un plan de necesidades especiales que inscribe
a personas elegibles quienes residen continuamente o se espera que residan continuamente durante 90
días o más en una instalación de cuidados a largo plazo (LTC, por sus siglas en inglés). Estas
instalaciones LTC pueden incluir una instalación de enfermería especializada (SNF); un centro de
enfermería (NF); (SNF/NF); un centro de cuidado intermedio para los retrasados mentales (ICF/MR);
y/o un centro psiquiátrico para pacientes hospitalizados. Un Plan de Necesidades Especiales de una
institución para atender a residentes Medicare de instalaciones LTC debe tener un acuerdo contractual
con (o ser dueño y operar) la(s) instalación(es) LTC específica(s).
Plan Institucional de Necesidades Especiales (SNP) Equivalente – Un plan de necesidades especiales
de una institución que inscribe a personas elegibles que viven en la comunidad, pero que requieren un
nivel de cuidado institucional basado en una evaluación del Estado. La evaluación debe hacerse
utilizando la misma herramienta de evaluación de nivel de cuidado del Estado respectivo y debe ser
administrada por una entidad diferente a la organización que ofrece el plan. Este tipo de Plan de
Necesidades Especiales puede restringir la inscripción sólo para personas que residan en una residencia
asistida contratada (ALF) si fuera necesario asegurar la entrega uniforme de cuidados especializados.
Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario o “Lista de Medicamentos”) – Una lista de
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Capítulo 12: Definiciones de palabras importantes
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medicamentos recetados cubiertos por el plan. Los medicamentos en esta lista son seleccionados por el
plan con la ayuda de doctores y farmacéuticos. La lista incluye a los medicamentos de marca y
genéricos.
Subsidio para personas de bajos ingresos – Véase “Ayuda Extra”
Cargo Máximo (Cargo Límite) – En el plan Medicare Original, la cantidad más alta de dinero que
médicos y proveedores de cuidado médico que no aceptan asignaciones pueden cobrarle por un servicio
cubierto. El cargo límite es 15% más de la cantidad aprobada de Medicare. El cargo límite sólo se
aplica a ciertos servicios y no se aplica a suministros o equipos.
Cantidad de Desembolso Máxima – Lo máximo que usted paga de desembolso personal durante el
año por servicios cubiertos de la Parte A y la Parte B. Las cantidades que usted paga correspondientes a
las primas del plan, primas de Medicare Parte A y Parte B y medicamentos recetados no se consideran
parte de la cantidad de desembolso máxima. (Nota: Puesto que nuestros miembros también obtienen
asistencia de Medicaid, muy pocos miembros alguna vez alcanzan este desembolso máximo.) Consulte
la información sobre la cantidad máxima de desembolso fuera de la red en la Sección 1.3 del Capítulo
4.
Medicaid (o Asistencia Médica) – Programa estatal y federal unificado que ayuda con los costos
médicos a algunas personas con bajos ingresos y recursos limitados. Los programas de Medicaid varían
de un estado a otro, pero la mayoría de los costos de cuidado médico están cubiertos si usted califica
para Medicare y Medicaid. Vea el Capítulo 2, Sección 6, para información sobre cómo comunicarse
con Medicaid en su estado.
Emergencia Médica – Una emergencia médica es cuando usted, o cualquier otra persona no
profesional con un conocimiento mediano de salud y medicina, cree que usted tiene síntomas médicos
que requieren cuidado médico inmediato para impedir la pérdida de la vida, de una extremidad o de la
función de una extremidad. Los síntomas médicos pueden ser una enfermedad, una lesión, un dolor
grave o una condición médica que rápidamente empeora.
Indicación Médicamente Aceptada – Uso de un medicamento que está aprobado por la FDA o
respaldado por ciertos libros de consulta. Consulte la información adicional sobre indicaciones
médicamente aceptadas en Sección 4 del Capítulo 5.
Médicamente necesarios – Los servicios, suministros, medicamentos o suministros que se necesitan
para la prevención, el diagnóstico o el tratamiento de su problema de salud y que cumplen los criterios
aceptados de la profesión médica.
Medicare – Programa Federal de seguro de salud para personas de 65 años o más, para algunas
personas de menos de 65 años con ciertas discapacidades, y para personas con Enfermedad Renal en
Etapa Terminal (generalmente aquellos con insuficiencia renal permanente que requieren diálisis o un
trasplante de riñón). Las personas con Medicare pueden obtener su cobertura de salud a través de
Medicare Original o un Plan Medicare Advantage.
Plan Medicare Advantage (MA) – Algunas veces llamado Medicare Parte C. Plan ofrecido por una
compañía privada que tiene un contrato con Medicare para proveerle todos sus beneficios de Medicare
Parte A y Parte B. Un Plan Medicare Advantage puede ser un Plan HMO, PPO, POS, Privado de
Pago por Servicio (PFFS, por sus siglas en inglés), o un plan tipo Cuenta de Ahorro para Gastos
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Capítulo 12: Definiciones de palabras importantes
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Médicos de Medicare (MSA, por sus siglas en inglés). Cuando está inscrito en un Plan Medicare
Advantage, los servicios de Medicare están cubiertos a través de dicho plan, y no se pagan bajo
Medicare Original. En la mayoría de los casos, los planes Medicare Advantage también ofrecen
Medicare Parte D (cobertura de medicamentos recetados). Estos planes se llaman Planes Medicare
Advantage con Cobertura de Medicamentos Recetados. Cualquiera que tenga Medicare Parte A y
Parte B es elegible para inscribirse en cualquier plan de salud de Medicare que se ofrezca en su área,
excepto personas con Enfermedad Renal en Etapa Final (a no ser que se apliquen ciertas excepciones).
Costo permitido de Medicare – Precio máximo de un servicio para fines de reembolso conforme a
Medicare Original.
Programa de Descuento para el Período sin Cobertura de Medicare – Un programa que provee
descuentos –que abarcan a la mayoría de los medicamentos de marca cubiertos por la Parte D– a los
afiliados de la Parte D que han alcanzado la Etapa de Período sin Cobertura y que no reciben “Ayuda
Extra”. Los descuentos se basan en acuerdos entre el gobierno Federal y ciertas compañías
farmacéuticas. Por esta razón, gran parte, pero no todos, los medicamentos de marca tienen un
descuento.
Servicios con cobertura de Medicare – Servicios cubiertos por Partes A y B de Medicare. Todos los
planes de salud de Medicare, incluido el nuestro, deben cubrir todos los servicios que las Partes A y B
de Medicare cubren.
Plan de Salud Medicare – Ofrecido por una compañía privada que hace un contrato con Medicare
para proveer los beneficios de Parte A y Parte B a las personas con Medicare que se inscriben en el
plan. Esta expresión incluye todos los Planes Medicare Advantage, Planes Medicare Cost, Programas
de Demostración/Piloto y Programas de Cuidado Médico con Todo Incluido para Ancianos (PACE,
por sus siglas en inglés).
Cobertura de Medicamentos Recetados de Medicare (Medicare Parte D) – Seguro para ayudar a
pagar medicamentos recetados, vacunas, productos biológicos y algunos suministros no cubiertos por
Medicare Parte A o Parte B.
Póliza “Medigap” (Seguro Suplementario de Medicare) – Seguro suplementario de Medicare
vendido por compañías de seguros privadas para cubrir la falta de cobertura en Medicare Original. Las
pólizas de seguro Medigap sólo son válidas con Medicare Original. (Un plan Medicare Advantage no
es una póliza de seguro Medigap.)
Miembro (Miembro de nuestro Plan, o “Miembro del Plan”) – Persona con Medicare elegible para
obtener servicios cubiertos que se ha inscrito en nuestro Plan y cuya inscripción ha sido confirmada por
Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS, por sus siglas en inglés).
Red – Los médicos y otros profesionales de cuidado médico, grupos médicos, hospitales y otras
instalaciones o proveedores de cuidado médico que tienen un contrato con nosotros para proveer
servicios cubiertos a nuestros miembros y para aceptar nuestro pago y cualquier costo compartido del
plan como pago total. (Vea el Capítulo 1, Sección 3.2)
Farmacia de la red – Farmacia donde los miembros de nuestro plan pueden obtener sus medicamentos
recetados. Les llamamos “farmacias dentro de la red” porque tienen un contrato con nuestro plan. En la
mayoría de los casos, sus recetas está cubiertas solo si se surten en una de nuestras farmacias de la red.
2013 Evidencia de Cobertura del UnitedHealthcare Dual Complete ™ (PPO SNP)
Capítulo 12: Definiciones de palabras importantes
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Proveedor de la Red – “Proveedor” es el término general que usamos para médicos, otros profesionales
de cuidado médico, hospitales y otras instalaciones de cuidado médico con licencia o certificación de
Medicare y del estado para proveer servicios de cuidado médico. Les llamamos “proveedores de la red”
si tienen un acuerdo con nuestro plan para aceptar nuestros pagos como pago total, y en algunos casos
para coordinar así como para proveer servicios cubiertos a los miembros de nuestro plan. Nuestro plan
paga a los proveedores de la red basado en los acuerdos que tiene con los proveedores o si los
proveedores aceptan proveerle los servicios cubiertos por el plan. También nos referimos a los
proveedores de la red como “proveedores del plan”.
Determinación de la organización – La organización Medicare Advantage ha tomado una
determinación de organización cuando ésta toma una decisión con respecto a si los servicios están
cubiertos o cuánto tiene que pagar usted por suministros o los servicios cubiertos. La red de
proveedores o instalaciones de la organización de Medicare Advantage también ha tomado una
determinación cuando le proporciona con un suministro o servicio, o le refiere a un proveedor fuera de
la red para recibir ese suministro o servicio. Las determinaciones de la organización se llaman
“decisiones de cobertura” en este libro. Los pasos para solicitar una decisión de cobertura se explican en
el Capítulo 9.
Medicare Original (“Medicare Tradicional” o Medicare de “pago por servicio”) – El gobierno ofrece
Medicare Original, no un plan de salud privado como los planes Medicare Advantage y los planes de
medicamentos recetados. Bajo Medicare Original, los servicios de Medicare se cubren pagando a
doctores, hospitales y otros proveedores de cuidado médico cantidades de pago establecidas por el
Congreso. Usted puede acudir a cualquier médico, hospital u otro proveedor de cuidado médico que
acepte Medicare. Usted tiene que pagar el deducible. Medicare paga su parte de la cantidad aprobada
por Medicare, y usted paga su parte. Medicare Original tiene dos partes: Parte A (Seguro Hospitalario)
y Parte B (Seguro Médico) y está disponible en todas partes de los Estados Unidos.
Farmacia Fuera de la Red – Farmacia que no tiene un contrato con nuestro plan para coordinar o
proveer medicamentos cubiertos a miembros de nuestro plan. Como se explica en esta Evidencia de
Cobertura, la mayoría de los medicamentos obtenidos en farmacias fuera de la red no están cubiertos
por nuestro plan a no ser que se apliquen ciertas condiciones.
Proveedor Fuera de la Red o Instalación Fuera de la Red – Proveedor o centro con quién no hemos
acordado coordinar ni prestar los servicios cubiertos a los miembros de nuestro plan. Los proveedores
fuera de la red son proveedores que no están empleados, no son propiedad ni son operados por nuestro
plan o que no están bajo contrato para proveer los servicios cubiertos a usted. El uso de proveedores o
instalaciones fuera de la red se explica en este libro en el Capítulo 3.
Costos de Desembolso – Vea la definición de “costo compartido” indicada anteriormente. El requisito
que tiene el miembro de pagar una parte de los servicios o medicamentos recibidos también se llama
requisito de costo de “desembolso” del miembro.
Parte C – vea “Plan Medicare Advantage (MA)”
Parte D – El programa voluntario de medicamentos recetados de Medicare. (Para hacer más fácil la
referencia, nos referiremos al programa de beneficios de medicamentos recetados de Medicare como
Parte D.)
Medicamentos de la Parte D – Medicamentos que pueden estar cubiertos bajo la Parte D. Podemos
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Capítulo 12: Definiciones de palabras importantes
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ofrecer o no todos los medicamentos de la Parte D. (Vea su formulario para una lista específica de los
medicamentos cubiertos.) Ciertas categorías de medicamentos fueron específicamente excluidas por el
Congreso y no se cubren como medicamentos de la Parte D.
Plan de Organización de Proveedores Preferidos (PPO, por sus siglas en inglés) – Plan Medicare
Advantage que tiene una red de proveedores contratados que han acordado tratar a los miembros del
plan por una cantidad de pago específica. Un plan PPO tiene que cubrir todos los beneficios del plan ya
sea si se reciben de proveedores de la red o fuera de la red. Por lo general, el costo compartido del
miembro será más alto si recibe los beneficios del plan de proveedores fuera de la red. Los planes PPO
tienen un límite anual para sus costos de desembolso por servicios recibidos de proveedores de la red
(preferentes) y un límite más alto de costos totales de desembolsos combinados por servicios recibidos
de proveedores dentro de la red (preferentes) y fuera de la red (no preferentes).
Prima – El pago periódico a Medicare, a una compañía de seguros o a un plan de salud por cobertura
de salud o de medicamentos recetados.
Médico de Cuidado Primario (PCP, por sus siglas en inglés) – Su médico de cuidado primario es el
médico u otro proveedor que usted ve primero para la mayoría de sus problemas de salud. Él o ella se
asegura que usted reciba el cuidado médico que necesita para mantenerlo saludable. Él o ella puede
hablar con otros médicos y proveedores de cuidado médico sobre su salud y referirlo a especialistas. En
muchos planes de salud Medicare, usted debe ver a su médico de cuidado primario antes de ver a
cualquier otro proveedor de cuidado médico. Vea el Capítulo 3, Sección 2.1, para información sobre
Médicos de Cuidado Primario.
Proveedores – Médicos y otros profesionales de cuidado médico que el estado certifica para proveer
cuidado y servicios médicos. El término “proveedores” también incluye a hospitales y otras instalaciones
de cuidado médico.
Organización para el Mejoramiento de la Calidad (QIO, por sus siglas en inglés) – Grupo de
médicos en ejercicio de su profesión y de otros expertos en cuidado médico que reciben remuneración
del gobierno federal para verificar y mejorar el cuidado médico dado a los pacientes de Medicare. Vea
el Capítulo 2, Sección 4, para la información sobre cómo comunicarse con la QIO de su estado.
Límites de Cantidad – Herramienta administrativa diseñada para limitar el uso de medicamentos
seleccionados por calidad, seguridad o razón de uso. Los límites pueden ser en relación a la cantidad de
medicamento que cubrimos por cada receta o a un período de tiempo definido.
Servicios de Rehabilitación – Entre estos servicios se incluyen terapia física, terapia del habla y
lenguaje, y terapia ocupacional.
Área de servicio – Zona geográfica donde el plan de salud acepta miembros si limita la membresía
según el lugar de residencia de los miembros. En el caso de los planes que limita los médicos y
hospitales que usted puede visitar, por lo general es la zona donde puede recibir servicios de rutina (que
no son de urgencia). El plan puede darlo de baja si se muda fuera del área de servicio del plan.
Cuidado en Instalación de Enfermería Especializada (SNF) – Cuidado de enfermería especializada y
servicios de rehabilitación provistos de manera diaria y continua en una instalación de enfermería
especializada. Algunos ejemplos de cuidado en instalación de enfermería especializada incluyen terapia
física o inyecciones intravenosas que sólo pueden ser administradas por un médico o enfermera
2013 Evidencia de Cobertura del UnitedHealthcare Dual Complete ™ (PPO SNP)
Capítulo 12: Definiciones de palabras importantes
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licenciada.
Período de Inscripción Especial – Período definido cuando los miembros pueden cambiar sus planes
de salud o de medicamentos, o volver a cambiarse a Medicare Original. Algunos de los casos en los que
usted puede ser elegible para un Período de Inscripción Especial: si se muda fuera del área de servicio,
si recibe “Ayuda Extra” para sus costos de medicamentos recetados, si se muda a un asilo de
convalecencia o si no cumplimos nuestras obligaciones contractuales.
Plan de Necesidades Especiales – Un tipo especial de Plan Medicare Advantage que provee un
cuidado médico con mayor enfoque en grupos específicos de personas, como aquellos que tienen
Medicare y Medicaid, que residen en un asilo de convalecencia, o que tienen ciertas condiciones
médicas crónicas.
Terapia Escalonada – Herramienta de utilización con la que usted primero prueba otro medicamento
para tratar su condición médica antes de que recibir cobertura del medicamento recetado inicialmente
por su médico.
Seguro de Ingreso Complementario (SSI, por sus siglas en inglés) – Un beneficio mensual pagado
por la Administración del Seguro Social a personas con ingresos y recursos limitados que son
discapacitados, ciegos, o que tienen 65 años o más. Los beneficios de SSI no son los mismos que los
beneficios de Seguro Social.
Cuidado requerido de urgencia – El cuidado requerido de urgencia es el cuidado prestado para tratar
una enfermedad, lesión o problema de salud no previsto, que no es de emergencia, y que requiere
cuidado médico inmediato. El cuidado requerido de urgencia puede ser prestado por proveedores de la
red o por proveedores fuera de la red si los proveedores de la red están temporalmente indisponibles o
inaccesibles.
UnitedHealthcare Dual Complete ™ (PPO SNP) Servicio al Cliente:
Llame al 1-866-622-8054
Las llamadas a este número son gratuitas.
8 a.m. a 8 p.m. hora local, los 7 días de la
semana
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inglés.
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Las llamadas a este número son gratuitas.
8 a.m. a 8 p.m. hora local, los 7 días de la
semana
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Hot Springs, AR 71903-9675
Sitio de internet
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Programa estatal de asistencia con el seguro de salud
El Programa Estatal de Asistencia con el Seguro de Salud es un programa estatal que recibe fondos del
gobierno federal para dar asesoramiento gratuito sobre seguros de salud locales a los miembros de Medicare.
Puede llamar al programa SHIP de su estado al teléfono indicado en la Sección 3 del Capítulo 2 de la
Evidencia de Cobertura.
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