CONSENTIMIENTO INFORMADO Tratamiento autólogo de factores de crecimiento D/Dña. __________________________________________ mayor de edad, con DNI _______________ MANIFIESTO: Que he sido informado/a por el Dr/a. ____________________________________________, en fecha ____/____/______ del procedimiento del tratamiento con un complejo autólogo de factores de crecimiento, de los beneficios que se esperan y del tipo de riesgos que comporta su realización (complicaciones más frecuentes), así como de las posibles alternativas a este procedimiento. He sido informado/a de que la bioestimulación con factores de crecimiento es un tratamiento de regeneración celular, basado en la aplicación/infiltración de un complejo que contiene factores de crecimiento obtenidos de la sangre del propio paciente. Es un tratamiento que pretende restablecer la normalidad del metabolismo y funcionalidad a través de la activación biológica de las funciones anabólicas celulares. En los tratamientos infiltrables: Las inyecciones son de bajo riesgo aunque pueden producir edemas o hematomas secundarios a las infiltraciones, que se suelen reabsorber espontáneamente en la primera semana tras el tratamiento. En los tratamientos de gama estética y capilar es conveniente aplicar frío durante las primeras horas sobre la zona tratada para minimizar su aparición. La infección después del tratamiento es muy rara. Si ocurre una infección, puede ser necesario tratamiento adicional, incluyendo antibióticos y agentes antiinflamatorios. Al ser un producto autólogo (de la propia persona), no existe riesgo de alergia o de reacción grave anafiláctica; en caso de sospecha de reacción adversa, se lo comunicaré al médico prescriptor. La extracción de sangre se realiza en Echevarne y la muestra de sangre se envía a Regennia. El tratamiento se elabora siguiendo un estricto protocolo que garantiza la calidad y seguridad del mismo. Este tratamiento no se recomienda a personas que presenten o tengan antecedentes neoplásicos en la zona a tratar o que presenten urticaria autoinmune. El uso de este tipo de tratamientos no está autorizado, según Real Decreto 1088/2005 del 16 de septiembre, en pacientes con: Enfermedad cardiaca grave, dependiendo de las circunstancias clínicas en el momento de la extracción. Hepatitis B, Hepatitis C, VIH o sífilis. Pacientes con historia de transfusión previa o embarazo, que presenten anticuerpos irregulares antieritrocitarios. Infección bacteriana activa en el momento de la extracción y/o aplicación del tratamiento. Portadores de otros agentes infecciosos en determinados donantes por sus circunstancias epidemiológicas concretas. He sido informado de que en caso de no disponer de una analítica negativa respecto a las serologías de Hepatitis B, Hepatitis C, VIH y sífilis, será necesario realizar una prueba analítica confirmatoria. En tal caso, autorizo a realizar dicha prueba cuyo coste no está incluido en el tratamiento solicitado. He comprendido toda la información que se me ha proporcionado y mis dudas han sido aclaradas satisfactoriamente. Me han informado de los riesgos posibles y remotos, así como los riesgos en relación con mis circunstancias personales y la conveniencia del tratamiento. Se me ha informado de otras alternativas posibles, así como de los posibles riesgos de su no realización. He recibido respuesta a todas mis preguntas. He comprendido todo lo anteriormente expuesto y que la decisión que tomo es libre y voluntaria. También comprendo que, en cualquier momento anterior a la extracción de sangre y sin necesidad de dar ninguna explicación, puedo revocar el consentimiento que ahora presto. Autorizo que el excedente generado en la producción podrá ser utilizado en proyectos de investigación. Por tanto DOY MI CONSENTIMIENTO a la práctica del procedimiento que se me propone. Usted tiene derecho a recibir información acerca del tratamiento, y decidir aceptar el mismo después de conocer los beneficios esperados y posibles riesgos que conlleva. Esta información no pretende asustarle; simplemente es una información ampliada para que libremente acepte o no el programa de tratamiento. Página 1 de 2 F-1758-00 CONSENTIMIENTO INFORMADO Tratamiento autólogo de factores de crecimiento El firmante del presente consentimiento informado autoriza que, con la finalidad de poder desarrollar la relación negocial consistente en prestarle el tratamiento indicado, Laboratorio Dr. F. Echevarne Analisis S.A. acceda a sus datos personales, junto con los que se obtengan durante el desarrollo del tratamiento, en los términos establecidos en el Artículo 12 de la Ley Orgánica 15/1999 de 13 de diciembre, de protección de datos de carácter personal. Igualmente, el firmante autoriza a que sus datos sean cedidos a terceros cuando así lo requiera la realización del tratamiento, con la finalidad de prestarle los servicios necesarios para la efectiva ejecución del tratamiento indicado. En su condición de titular de los datos, en cualquier momento podrá ejercer sus derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición dirigiéndose por escrito al responsable del fichero. Firma del médico informante Nº Colegiado: ________________ Firma del paciente informado DNI: ___________________ Anexo I: Con la firma de este documento, el médico informante confirma que ha verificado que el paciente no presenta ninguna de las enfermedades anteriormente mencionadas que contraindican o desautorizan el uso de este tratamiento. En caso de no disponer de dichos datos, solicitará las pruebas analíticas necesarias. Tratamiento solicitado: REGENNIA PLUS REGENNIA TWIN REGENNIA FACIAL REGENNIA CAPILAR REGEN-TRAUMA REGEN-TRAUMA 2 LESIONES REGEN-TRAUMA + FIBRINA REGEN-ULCERS REGEN-OPHTALMICS Dirección de envío del tratamiento: Persona de contacto para informar del envío: Tel. Usted tiene derecho a recibir información acerca del tratamiento, y decidir aceptar el mismo después de conocer los beneficios esperados y posibles riesgos que conlleva. Esta información no pretende asustarle; simplemente es una información ampliada para que libremente acepte o no el programa de tratamiento. Página 2 de 2 F-1758-00