5º Congreso Argentino de Pediatría Ambulatoria Ciudad de Buenos Aires. 17 al 20 de Noviembre 2010 INTOXICACIONES EN PEDIATRÍA. Las Viejas y Las Nuevas. Mesa Redonda LAS VIEJAS INTOXICACIONES ANALIZADAS DESDE LA EVIDENCIA ACTUAL y Eugenio Castagnaro. Médico Pediatra. Hospital del Niño Jesús. San Miguel de Tucumán GENERALIDADES Poca Evidencia Científica. La Mayoría Clase C En General: Contacto accidental con Sustancias Mínimamente Tóxicas. Más Probabilidad de Intoxicación Futura. USA: 2 millones de exposiciones/año: Morbilidad: 0,18% Mortalidad:0,007% Informe Anual Asociación Americana Centro de Control Intoxicaciones 2003 SUSTANCIAS MINIMAMENTE TÓXICAS y Un solo producto claramente identificado y Poca Cantidad y Asintomático y Etiqueta Sin Señal de Peligro y Fácil Acceso a Servicio de Salud SUSTANCIAS ALTAMENTE TÓXICAS • Extremadamente Tóxicas: Letal a dosis de 5 a 50 mg/kg • Supertóxica: Letal a dosis menores de 5 mg/kg Antidepresivos Tricíclicos, Alcanfor, Olanzapina, Bloqueantes Cálcicos, Salicilato de Metilo, Imipramina, Cloroquina, Benzocaína • Corresponden al 1,1% del total de intoxicaciones EPIDEMIOLOGÍA EPIDEMIOLOGIA MENORES DE 5 AÑOS MAYORES DE 5 años ADOLESCENTES y 85 A 90% y En el hogar y Accidentales y Consulta Precoz y Tóxico Conocido y Buen Pronostico y 10 a 15% y Fuera del Hogar y Intencional y Consulta Tardía y No siempre y Mas complejo EPIDEMIOLOGIA y FRECUENCIA VARIA EN FUNCIÓN DE LA EDAD. Globalmente: -FARMACOS 56% -PRODUCTOS DEL HOGAR -ETANOL / MONOXIDO CARBONO 5% Grupo de Trabajo Soc. Española de Urgencias. 2ª Edición 2008 PRODUCTOS DEL HOGAR • Generalmente Poco Peligrosos • ALERTA ANTE: -Limpia hornos / Baño -Lavavajillas /Destapa cañerías -Amoniaco (mas 3% de concentración) -Detergentes Industriales -Pulidores -Quitamanchas -Lavandina (mas 5% de concentración) VIAS DE INTOXICACIÓN Oral: 76% Cutanea: 7,7% Inhalatoria/nasal: 5,9% Ocular: 5,25 Resto: ~5% Watson et al. Am J Emerg Med 2004 LO MAS IMPORTANTE!!! y Anamnesis Detallada: cuál es el tóxico, vía, cuanto tomó, tiempo transcurrido, tratamiento en el hogar. y Examen Físico Exhaustivo y Tener Alto Índice de Sospecha Situaciones en las que Debemos Sospechar Intoxicación Ante cuadro Brusco y Sin Causa aparente de: -Alteración de la Conciencia/Conducta -Convulsiones, -Arritmias, Colapso CV, -Cianosis, -Decaimiento – Nauseas - Vómitos ORIENTACIÓN DIAGNOSTICA y CLINICA: TOXINDROMES y otros ALIENTO CARACTERISTICO CAMBIOS COLOR ORINA y EKG y Rx y LABORATORIO LABORATORIO y Generalmente no disponible al Inicio y Para Confirmar la Sospecha Clínica y Drogas de Abuso: Screning Toxicológico (No excluyente) y Rutina: F. Hepática, Renal, Medio Interno, Glucemia, Calcio y Pocas situaciones fundamental para decidir tratamiento Situaciones definidas por Laboratorio y MetaHb y › 30% = Azul Met. y Paracetamol y Acetilcisteína y Salicilatos y Eliminación Forzada y CarboxiHb y O2 100% y Metales Pesados y Quelantes y Metanol y Etanol Datos Útiles de Laboratorio y Acidosis Metabólica Con: GAP Bajo: Litio, Bromuro, Iodo y Calcio GAP Alto: MUDPILES y HiperKalemia: Digoxina, Litio, Flúor, Cloroquina y HipoKalemia: Diuréticos, Cafeína, Bario, Teofilina y Hiperglucemia: Salicilatos, Cafeína, Hierro, Teofilina TRATAMIENTO y Estabilización y A: vía aérea y B: buena respiración y C: circulación y D: déficit neurológico (AVPU/GLASGOW/PUPILAS) y E: exposición ETAPAS DEL TRATAMIENTO TRATAR AL PACIENTE NO AL TÓXICO!!! 1. DECONTAMINACIÓN: Disminuir Absorción 2. AUMENTAR ELIMINACIÓN 3. ANULAR LOS EFECTOS DEL TOXICO: Antídotos 4. PREVENIR SECUELAS 1. DECONTAMINACION y CUTANEA. y OCULAR. y GASTRICA: Emesis: DESACONSEJADO Lavado Gástrico: DISCUTIDO Carbón Activado: RECOMENDADO Irrigación Intestinal: Muy eventual. Roger Textbook of Pediatric Intensive Care. 4ª Edition, 2008 CARBÓN ACTIVADO y AAPCC y EAPCCT: Beneficioso hasta los 60 min. en la mayoría de las Intoxicaciones y Antes : Antídoto Universal y Dosis: 0,5 – 1 gr/kg (‹ 1 año), luego 1gr/kg (Max 25 – 50gr) Adolesc: 25 a 100 gr y No con Catárticos y Puede anular acción N acetíl cisteína (dar EV) NO ADSORBE y Metales Pesados ( litio, sales de hierro) y Hidrocarburos y Etanol – Metanol y Ácidos y Álcalis Minerales y Solventes (la mayoría) y Cianuro y DDT - Malatión C. A.: DOSIS REPETIDAS y Efecto de “Diálisis Intestinal” 0.25 – 0,5 gr/kg c/2 a 6hs. y Liberación Retardada (CBZ, dapsona, FNB, quinina, teofilina) y Circulación Entero Hepática activa (CBZ, ADTC, indometacina) y Dudoso: salicilatos, amitriptilina, dextropropoxifeno, digoxina, fenitoína, piroxicam C. A. ASOCIADO a LAVADO GASTRICO y Intoxicación con riesgo vital y Convulsiones o alto riesgo de presentarlas (antipalúdicos – teofilina – Isoniazida) y Paciente en coma Previa TET 2. AUMENTAR ELIMINACIÓN y Hemodialisis: Poli intoxicaciones graves, sin antídoto y Hemoperfusión: Menos eficaz y Diálisis Peritoneal: No recomendada y Diuresis Forzada: No recomendada y Alcalinización Orina: Salicilatos, FNB, MTX, clorpromazina, herbicidas 3. ANULAR LOS EFECTOS y ANTIDOTOS: 2ª línea. AAPCC: 1,8% Naloxona N Acetíl Cisteína 20% Calcio Flumazenil Atropina Anti-venenos Azul de Metileno 1%. Bicarbonato TOXINDROMES y Constelación de S y S asociado a un grupo de sustancias y Para Agilizar Diagnostico y Optimizar Tratamiento y Exhaustiva Evaluación: sensorio, signos vitales, pupilas, RHA, piel, tono muscular, temblores COLINERGICO y AGENTES Agonistas Colinérgicos: Organofosforados, insecticidas, Nicotina y Efectos Muscarínicos, Nicotinícos. Inhibición Colinesterasa y TX: Atropina Pralidoxima? (Cochrane 2005) BZD. Sulfato Mg. Plasma Fresco COLINERGICO y Miosis, lagrimeo y Taquicardia y Taquipnea, Broncorrea y Coma, Fasciculaciones, Parálisis, Agitación y Incontinencia Urinaria y Sialorrea y Diarrea - Vómitos ANTICOLINERGICO • AGENTES: Antihistamínicos, atropina, CBZ, ADTC, Oxibutinina, Hioschina • Efectos Anti Muscarínicos • Similar a Simpaticomimético • TX: BZD Fisiostigmina (NO en ADTC) ANTICOLINERGICO • • • • • • • • Midriasis Piel seca, roja, caliente Taquicardia. HTA FR Aumentada agitación, alucinaciones Retención Urinaria. Fiebre Íleo Mucosas Secas SIMPATICOMIMETICO y AGENTES: anfetaminas, cocaína, teofilina, cafeína, efedrina, ketamina, metanfetaminas y Depende de efectos alfa/betta agonistas y Aumento de Actividad Metabólica. y Evitar Beta bloqueantes y Sí Benzodiacepinas SIMPATICOMIMETICO y Midriasis y Diaforesis y Taquicardia. HTA y Taquipnea. y Agitación, temblor, alucinaciones, convulsiones, hiperrreflexia y Fiebre. Frio. Pálido OPIOIDE y AGENTES: Narcóticos, derivados de la Morfina. Clonidina? y Meperidina: midriasis y convulsiones y TX: Naloxona y Miosis y Depresión respiratoria y Coma y Bradicardia y HipoTA y Íleo y Hipotermia HEMOGLOBINOPATIA y AGENTES: CO, sulfhemoglobina, metahemoglobina (anilinas, etc.) y TX. (COHb): : 100% de O2 o Cámara Hiperbárica (MetHb) : Azul de Metileno 1% y Cianosis (MetHb) y Rubicundez (COHb) y Cefalea, Desorientación, coma, síncope y Taquicardia y Taquipnea y Gastroenteritis SALICILATOS y AGENTES: AAS, y Diaforesis Subsalicilato de Bismuto y Taquipnea y Tx: Eliminación Forzada según Valores “tranquila” y Tinnitus, agitación, coma y Fiebre y Acidosis/Alcalosis CONCLUSIONES y Más Frecuente en Niños Pequeños y Alto Índice de Sospecha y Anamnesis. Examen Físico. Toxindromes y Laboratorio de Sostén y Carbón Activado y Antídotos poco usados y Prevención Preguntas?